Declaración de Importación Privada

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1. Año
4. Número de formulario

Lea cuidadosamente las instrucciones

5. Número de Identificación Tributaria (NIT) 6. DV. 11. Apellidos y nombres o razón social
Importador

13. Dirección 15. Teléfono 12. Cód. Dirección 16. Cód. 17. Cód. Ciudad/
seccional Dpto. Municipio

24. Número de Identificación Tributaria (NIT) 25. DV. 26. Razón social del declarante autorizado 27. Tipo 28. Cód. Usuario
Declarante

usuario

29. Número documento de identificación 30. Apellidos y nombres

31. Clase 32. Tipo declaración 33. Cód. 34. No. Formulario anterior 35. Año Mes Día 36. Cód. Direcc. 37. Declaración de exportación 38. Año Mes Día 39. Cód. Dirección
importador Seccional seccional
No.
40. Cód. Lugar ingreso 41. Cod. Depósito 42. Manifiesto de carga 43. Fecha de llegada 44. Documento de transporte 45. Año Mes Dia
de las mercancías
No. AAAA MM DD No.
46. Nombre exportador o proveedor en el exterior 47. Ciudad 48. Cód. País
exportador

49. Dirección exportador o proveedor en el exterior 50. E-mail

51. No. de factura 52. Año Mes Día 53. Cód. País 54. Cód. Modo 55. Código 56. Cód. destino 57. Empresa transportadora 58. Tasa de cambio $ cvs.
procedencia transporte de bandera mercancía

59. Subpartida arancelaria 60. Código 61. Código 62. Cód. Modalidad 63. No. Cuotas 64. Valor cuota USD 65. Periodicidad del 66. Cód. País 67. Cód. Acuerdo

S
68. Forma de pago 69. Tipo de
complementario

70. Cód.País
suplementario

71. Peso bruto kgs.

o meses

dcms. 72. Peso neto kgs. dcms. 73. Código

pago de la cuota origen

74. No. Bultos 75. Subpartidas 76. Cód. Unidad 77. Cantidad dcms.
de la importación importación compra embalaje física

78. Valor FOB USD 79. Valor fletes USD

Concepto % Base Total liquidado pesos ($) Total a pagar con esta Total liquidado dólares
declaración pesos ($) (USD)

80. Valor seguros USD 81. Valor otros gastos USD Arancel 92 93 94 95 96
Autoliquidación

I. V. A. 97 98 99 100 101
82. Sumatoria de fletes, 83. Ajuste valor USD Salvaguardia 102 103 104 105 106
seguros y otros gastos USD
Derechos 108 109 111
compensatorios 107 110
84. Valor aduana USD 85. Cód. Reg. 86. Número Derechos 112 113 114 115 116
o licencia antidumping
Sanción 117 118 119 120
87. Cód 88. Año 89. Programa No. 90. Cód. Interno Rescate 121 122 123 124
. oficina del producto
Total 125 126

91. Descripción de las mercancías (NO inicie la descripción de las mercancÍas a importar con lo señalado en el arancel de aduanas en la subpartida arancelaria - Incluya marcas, seriales y otros).
Si el campo es insuficiente, continúe al respaldo de este formulario.

127. Valor pagos anteriores 128. Recibo oficial de pago anterior No. 129. Fecha AAAA MM DD

130. Espacio reservado DIAN - Actuación aduanera 131. Espacio reservado uso exclusivo Ministerio de Relaciones Exteriores 132. No. Aceptación declaración

133. Fecha AAAA MM DD

134. Levante No. 135. Fecha Firma funcionario responsable 136. Nombre

AAAA MM DD 137. C.C. No.

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Firma declarante 997. Espacio exclusivo para el sello

de la entidad recaudadora
(Fecha efectiva de la transacción) 980. Pago total $

996. Espacio para el adhesivo de la entidad recaudadora

(Número del adhesivo)

Coloque el timbre de la máquina

registradora al dorso de este formulario