BAB I

LAPORAN PENDAHULUAN
ASKEP KEJANG DEMAM

A. PENGERTIAN
Kelang merupakan perubahan fungsi otak mendadak dan sementara
sebagai akibat dari aktivitas neuronal yang abnormal dan pelepasan listrik
serebral yang berlebihan.(betz & Sowden,2002)
Kejang demam ialah bangkitan kejang yang terjadi pada kenaikan suhu tubuh
( suhu rektal diatas 380 C) yang disebabkan oleh proses ekstrakranium.
Jadi kejang demam adalah kenaikan suhu tubuh yang menyebabkan
perubahan fungsi otak akibat perubahan potensial listrik serebral yang
berlebihan sehingga mengakibatkan renjatan berupa kejang.

B. ETIOLOGI
Infeksi ekstrakranial , misalnya OMA dan infeksi respiratorius bagian atas

C. PATOFISIOLOGI
Peningkatan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran
sel neuron dan dalam waktu singkat terjadi difusi ion kalium dan natrium
melalui membran tersebut dengan akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas
muatan listrik ini demikian besarnya sehingga dapat meluas keseluruh sel
maupun membran sel sekitarnya dengan bantuan bahan yang disebut
neurotransmiter dan terjadi kejang. Kejang demam yang terjadi singkat pada
umumnya tidak berbahaya dan tidak meninggalkan gejala sisa. Tetapi kejang
yang berlangsung lama ( lebih dari 15 menit ) biasanya disertai apnea,
meningkatnya kebutuhan oksigen dan energi untuk kontraksi otot skelet yang
akhirnya terjadi hipoksemia, hiperkapnia, asidosis laktat yang disebabkan oleh
metabolisme anaerobik, hipotensi arterial disertai denyut jantung yang tidak
teratur dan suhu tubuh makin meningkat yang disebabkan oleh makin
meningkatnya aktivitas otot, dan selanjutnya menyebabkan metabolisme otak
meningkat. Faktor terpenting adalah gangguan peredaran darah yang
mengakibatkan hipoksia sehingga meningkatkan permeabilitas kapiler dan
timbul edema otak yang mngakibatkan kerusakan sel neuron otak. Kerusakan
pada daerah medial lobus temporalis setelah mendapat serangan kejang yang
berlangsung lama dapat menjadi matang dikemudian hari sehingga terjadi
serangan epilepsi spontan, karena itu kejang demam yang berlangsung lama
dapat menyebabkan kelainan anatomis diotak hingga terjadi epilepsi.
 Pathway
Infeksi ekstrakranial : suhu tubuh

Gangguan keseimbangan membran sel neuron

Kurang informasi ttg
penyakit Difusi Na dan Ca berlebih
Depolarisasi membran dan lepas muatan listrik

kejang
Kurang
pengetahuan parsial umum

sederhana kompleks absens mioklonik Tonik atonik

klonik

Kesadaran Gg peredaran Aktivitas otot

darah

Resiko Reflek Metabolisme Suhu tubuh

injury menelan hipoksi makin
meningkat

Permeabilitas Keb. O2
aspirasi kapiler hipertermi

Sel neuron asfiksia

otak rusak
Risiko
kejang
berulang
D. MANIFESTASI KLINIK
1. Kejang parsial ( fokal, lokal )
a. Kejang parsial sederhana :
Kesadaran tidak terganggu, dapat mencakup satu atau lebih hal berikut
ini :
a) Tanda – tanda motoris, kedutan pada wajah, atau salah satu sisi
tubuh; umumnya gerakan setipa kejang sama.
b) Tanda atau gejala otonomik: muntah, berkeringat, muka merah,
dilatasi pupil.
c) Gejala somatosensoris atau sensoris khusus : mendengar musik,
merasa seakan ajtuh dari udara, parestesia.
d) Gejala psikis : dejavu, rasa takut, visi panoramik.

b. Kejang parsial kompleks

a) Terdapat gangguankesadaran, walaupun pada awalnya sebagai
kejang parsial simpleks
b) Dapat mencakup otomatisme atau gerakan otomatik : mengecap –
ngecapkan bibir,mengunyah, gerakan menongkel yang berulang –
ulang pada tangan dan gerakan tangan lainnya.
c) Dapat tanpa otomatisme : tatapan terpaku

2. Kejang umum ( konvulsi atau non konvulsi )

a. Kejang absens
a) Gangguan kewaspadaan dan responsivitas
b) Ditandai dengan tatapan terpaku yang umumnya berlangsung
kurang dari 15 detik
c) Awitan dan akhiran cepat, setelah itu kempali waspada dan
konsentrasi penuh
b. Kejang mioklonik
a) Kedutan – kedutan involunter pada otot atau sekelompok otot yang
terjadi secara mendadak.
b) Sering terlihat pada orang sehat selaam tidur tetapi bila patologik
berupa kedutan keduatn sinkron dari bahu, leher, lengan atas dan
kaki.
 c) Umumnya berlangsung kurang dari 5 detik dan terjadi dalam
kelompok
d) Kehilangan kesadaran hanya sesaat.

c. Kejang tonik klonik

a) Diawali dengan kehilangan kesadaran dan saat tonik, kaku umum
pada otot ekstremitas, batang tubuh dan wajah yang berlangsung
kurang dari 1 menit
b) Dapat disertai hilangnya kontrol usus dan kandung kemih
c) Saat tonik diikuti klonik pada ekstrenitas atas dan bawah.
d) Letargi, konvulsi, dan tidur dalam fase postictal

d. Kejang atonik
a) Hilngnya tonus secara mendadak sehingga dapat menyebabkan
kelopak mata turun, kepala menunduk,atau jatuh ke tanah.
b) Singkat dan terjadi tanpa peringatan.

E. KOMPLIKASI
1. Aspirasi
2. Asfiksia
3. Retardasi mental

F. UJI LABORATORIUM DAN DIAGNOSTIK

1. Elektroensefalogram ( EEG ) : dipakai unutk membantu menetapkan jenis
dan fokus dari kejang.
2. Pemindaian CT : menggunakan kajian sinar X yang lebih sensitif dri
biasanya untuk mendeteksi perbedaan kerapatan jaringan.
3. Magneti resonance imaging ( MRI ) : menghasilkan bayangan dengan
menggunakan lapanganmagnetik dan gelombang radio, berguna untuk
memperlihatkan daerah – daerah otak yang itdak jelas terliht bila
menggunakan pemindaian CT
4. Pemindaian positron emission tomography ( PET ) : untuk mengevaluasi
kejang yang membandel dan membantu menetapkan lokasi lesi, perubahan
metabolik atau alirann darah dalam otak
 5. Uji laboratorium
a. Pungsi lumbal : menganalisis cairan serebrovaskuler
b. Hitung darah lengkap : mengevaluasi trombosit dan hematokrit
c. Panel elektrolit
d. Skrining toksik dari serum dan urin
e. GDA
f. Kadar kalsium darah
g. Kadar natrium darah
h. Kadar magnesium darah

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
1. Memberantas kejang Secepat mungkin
Diberikan antikonvulsan secara intravena jika klien masih dalam keadaan
kejang, ditunggu selama 15 menit, bila masih terdapat kejang diulangi
suntikan kedua dengan dosis yang sama juga secara intravena. Setelah 15
menit suntikan ke 2 masih kejang diberikan suntikan ke 3 dengan dosis
yang sama tetapi melalui intramuskuler, diharapkan kejang akan berhenti.
Bila belum juga berhenti dapat diberikan fenobarbital atau paraldehid 4 %
secara intravena.
2. Pengobatan penunjang
Sebelum memberantas kejang tidak boleh Dilupakan perlunya pengobatan
penunjang
a. Semua pakaian ketat dibuka
b. Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung
c. Usahakan agar jalan nafas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen,
bila perlu dilakukan intubasi atau trakeostomi.
d. Penhisapan lendir harus dilakukan secara tertur dan diberikan oksigen.
3. Pengobatan rumat
a. Profilaksis intermiten
Untuk mencegah kejang berulang, diberikan obat campuran anti
konvulsan dan antipietika. Profilaksis ini diberikan sampai
kemungkinan sangat kecil anak mendapat kejang demam sederhana
yaitu kira - kira sampai anak umur 4 tahun.
 b. Profilaksis jangka panjang
Diberikan pada keadaan
a) Epilepsi yang diprovokasi oleh demam
b) Kejang demam yang mempunyai ciri :
- Terdapat gangguan perkembangan saraf seperti serebral palsi,
retardasi perkembangan dan mikrosefali
- Bila kejang berlangsung lebih dari 15 menit, berdifat fokal atau
diikiuti kelainan saraf yang sementara atau menetap
- Riwayat kejang tanpa demam yang bersifat genetik
- Kejang demam pada bayi berumur dibawah usia 1 bulan
4. Mencari dan mengobati penyebab

H. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian neurologik :
1) Tanda – tanda vital
a. Suhu
b. Pernapasan
c. Denyut jantung
d. Tekanan darah
e. Tekanan nadi
2) Hasil pemeriksaan kepala
a. Fontanel : menonjol, rata, cekung
b. Lingkar kepala : dibawah 2 tahun
c. Bentuk Umum
3) Reaksi pupil
a. Ukuran
b. Reaksi terhadap cahaya
c. Kesamaan respon
4) Tingkat kesadaran
a. Kewaspadaan : respon terhadap panggilan
b. Iritabilitas
c. Letargi dan rasa mengantuk
d. Orientasi terhadap diri sendiri dan orang lain
 5) Afek
a. Alam perasaan
b. Labilitas
6) Aktivitas kejang
a. Jenis
b. Lamanya
7) Fungsi sensoris
a. Reaksi terhadap nyeri
b. Reaksi terhadap suhu
8) Refleks
a. Refleks tendo superfisial
b. Reflek patologi
9) Kemampuan intelektual
a. Kemampuan menulis dan menggambar
b. Kemampuan membaca
2. Diagnosa keperawatan
1. hipertermi b/d dengan peningkatan metabolik
2. resti cidera b/d kelemahan, perubahan kesadaran, kehilangan koordinasi
otot.
3. risiko kejang berulang b/d peningkatan suhu tubuh
4. kurang pengetahuan keluarga b/d kurangnya informasi
3.Intervensia keperawatan
1. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolik.
Noc:
Suhu tubuh dalam batas normal
. Indikator:
Suhu tubuh 36 OC - 37 OC
Nic :
Fever treatment
 Monitor suhu sesering mungkin.
 Monitor warna dan suhu kulit.
 Monitor nadi dan RR.
 Lakukan tapid sponge.
 Berikan cairan intravena.
  Tingkatkan sirkulasi udara.
 Kolaborasikan pemberian antipiretik.
 Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
2. Risiko cedera berhubungan dengan fungsi regulatori biokimia (hipertermi
dan konvulsi
Noc :
Vital signs status:
 Temperatur dalam rentang normal.

Knowledge: personal safety

 Mampu menjelaskan langkah-langkah pencegahan risiko.
 Mampu menjelaskan langkah-langkah kedaruratan saat di rumah.
Nic :
Vital signs monitoring:
 Monitor adanya hipertermia.
 Catat tren dan fluktuasi peningkatan suhu.
 Monitor nadi dan respirasi.

Environment Management
 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan
fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien
 Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien.
 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

Discharge planning:
 Identifikasi pengetahuan keluarga.
 Diskusikan dengan keluarga tentang tatalaksana post
3. risiko kejang berulang b/d riwaat kejang dan peningkatan suhu tubuh
Noc :
Aktivitas kejang tidak berulang
indicator :
Kejang dapat dikontrol, suhu tubuh kembali normal
Nic :

 Kaji factor pencetus kejang.

 Libatkan keluarga dalam pemberian tindakan pada klien.

 Observasi tanda-tanda vital. Lindungi anak dari trauma.

 Berikan kompres dingin pada daerah dahi dan ketiak.

4 kurang pengetahuan keluarga b/d kurangnya informasi

Noc :

 Kowlwdge : disease process

 Kowledge : health Behavior

indikator :

 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit,

kondisi, prognosis dan program pengobatan
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
NIC :

Teaching : disease Process

 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang

proses penyakit yang spesifik
 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang
tepat
 Hindari harapan yang kosong
 Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan
cara yang tepat
 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
 Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
 Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang
tepat
 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan
cara yang tepat
 Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
 DAFTAR PUSTAKA

1. Arjatmo T.(2001). Keadaan Gawat Yang Mengancam Jiwa. Jakarta :

gaya baru
2. Betz Cecily L, Sowden Linda A. (2002). Buku Saku Keperawatan
Pediatri. Jakarta : EGC.
3. http://www.aidsinfonet.org/factsheet_detail.php?fsnumber=504

4. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000568.htm

5. Johnson, M., Maas, M., 2000. Nursing Outcome Classification (NOC)

2nd ed. Mosby, Inc. St. Louis, Missouri.
6. Kejang Pada Anak. www. Pediatrik.com/knal.php
7. Sacharin Rosa M. (1996). Prinsip Keperawatan Pediatrik. Alih bahasa :
Maulanny R.F. Jakarta : EGC.
 BAB II
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN An,R DENGAN KEJANG DEMAM
DI RUANG ANAK RS KERTHA HUSADA SINGARAJA

A. Identitas Klien

Nomor RM : 01-41-42-57
Tanggal Masuk RS : 12/9/2016
Nama Klien : An. RE
Tanggal Pengkajian : 12/9/2016
Nama Panggilan : An.R
Tempat Tanggal Lahir : Singaraja, 12/12/2015
Umur : 10 bulan.
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Bahasa yang Dimengerti : indonesia
Orang Tua/Wali
Nama Ayah/Ibu : Bp. M/Ibu R
Pekerjaan Ayah/Ibu : Swasta/Guru
Pendidikan : SLTA/PGSD
Alamat : Perumahan Asri Satelit Gg 1 No 10 A ,
Singaraja- Bali

B. Keluhan utama
Panas, suhu tubuh 38,2 °C.

C. Riwayat kesehatan saat ini

Satu hari Sebelum Mrs anak demam, tidak muntah, tidak batuk, tidak pilek,
kemudian diberi paracetamol ½ sendok teh tetapi demam masih tinggi.
Saat Mrs anak muntah 2 kali seperti yang dimakan tidak muncrat, BAB encer 1
kali, demam tinggi, tidak ada edema. Anak kejang saat di UGD selam 2 menit,
berhenti dengan diazepam 5 mg suspensi dan 2 kali dumin suspensi masuk.
D. Riwayat kesehatan masa lalu
1. Prenatal
Sebelumnya ibu KB suntik selama 9 bulan. Selama hamil ibu kontrol rutin setiap
4 minggu di dokter Sp.OG tiap bulan sejak usia kehamilan 2 bulan, tidak
imunisasi, USG, mendapat suplemen tambah darah dan vitamin. Selama hamil
tidak mengalami masalah, tidak mual muntah berlebihan, tidak demam, tidak ada
edema dan tidak mengalami hipertensi.

2. Perinatal dan Post Natal

Anak lahir spontan pervaginam di dokter Sp.OG pada usia kehamilan 9 bulan 10
hari, presentasi kepala, ketuban jernih, setelah lahir anak langsung menangis.
Gerak aktif, tidak biru dan tidak kuning. Berat badan lahir 3400 gr panjang badan
52 cm. Post natal anak kontrol dan mendapat imunisasi di Puskesmas
3. Penyakit yang pernah diderita : Sebelumnya anak belum pernah menderita
penyakit berat.

4. Hospitalisasi/operasi : Sebelumnya anak belum pernah dirawat di RS

atau mengalami tindakan operasi.

5. Injury : Anak belum pernah mengalami kecelakaan

sebelumnya.
6. Alergi : Tidak ada riwayat alergi.

7. Imunisasi : Hepatitis B 1 kali, BCG 1 kali pada usia 2

minggu, DPT 4 kali pada usia 2, 3, 4 bulan,
Polio 3 kali pada usia 2, 3, 4 bulan, campak
pada usia 9 bulan.

E. Riwayat Sosial
1. Pengasuh : Anak diasuh oleh kedua orang tuanya.
2. Hubungan dengan anggota keluarga : Hubungan anak dengan anggota
keluarga yang lain baik. Selama
dirawat di RS anak sering
dijengauk oleh saudara.
 3. Hubungan dengan teman sebaya : Oleh ibu anak sering diajak
bermain dengan teman
sebayanya.

F. Riwayat Keluarga
1. Sosial ekonomi : Anak tinggal dengan orang tua
dan saudara kandung di rumah
sendiri ayah bekerja dibidang
swasta dan ibu bekrja sebagai
guru TK. Pendapatan perbulan ±
Rp 1.000. 000,-
2. Lingkungan rumah : Anak menempati rumah dengan
dinding tembok, lantai tegel,
ventilasi dan penerangan cukup,
kamar mandi dan jamban sendiri,
sumber air minum dari sumur.
3. Penyakit keluarga :
a. Ayah dan ibu memiliki riwayat alergi makanan
b. Sepupu anak dari pihak ayah pernah mengalami kejang demam
c. Nenek dari ayah dan ibu memiliki riwayat hipertensi
Kakek dari ibu memiliki riwayat penyakit jantung
G. Tingkat Perkembangan Saat Ini (DDST-II)
1. Personal sosial
a. Anak dapat tersenyum mulai usia 2 bulan
b. Anak dapat mengenal orang tua muali usia 3 bulan
2. Adaptif motorik halus
a. Anak dapt menggenggam mulai usia 2 bulan
b. Anak dapat memindahkan benda mulai usia 5 bulan

3. Bahasa
a. Anak dapat mengoceh mulai usia 2 bulan
b. Anak dapat bicara 2 suku kata mulai usia 9 bulan

4. Motorik Kasar :
Anak dapat miring mulai usia 3 bulan, Anak dapat tengkurap muali usia 4 bulan,
Anak dapat merangkak mulai usia 6-7 bulan, Anak dapat duduk mulai usia 7
bulan, Anak dapat berdiri muali usia 7 bulan
Interpretasi : tingkat perkembangan sesuai dengan usia.

H. Pola Kesehatan Klien Saat Ini

1. Nutrisi : klien terpasang sonde, diet cair: energi
880 kkal/hari, protein 24 gram/hari.
Kemampuan mengisap bayi mulai
membaik. Berdasarkan z-score, status
nutrisi klien baik.

2. Cairan : ubun-ubun tidak cekung, kebutuhan

cairan 800 cc/hari. Cairan diberikan
perseonde, oral dan perinfus, muntah
1 kali.

3. Aktivitas : tidak ada batasan dalam beraktifitas.

4. Tidur dan istirahat : an. R tidur mulai jam 08.00 hingga
jam 06.00, kadang tertidur kembali.
Siang tidur 3-4 jam/hari.

5. Eliminasi : urine spontan, BAB lunak 1 kali.

Output ± 120 cc/hari

I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran : compos mentis
Nadi : 124 x/m
Suhu : 38,2 °C
RR : 30 x/m
BB : 8 kg
TB : 77 cm
LK : 45 cm

2. Kulit : turgor baik, tidak ada ptechie dan

diaperras
3. Kepala : bersih, ubun-ubun belum menutup.
4. Mata : tidak ada edema palpebra,
konjungtiva tidak pucat, scelera tidak
ikterik.
5. Telinga : kebersihan baik, tidak ada
pengeluaran cairan.
6. Hidung : terpasang sonde.
7. Mulut : mukosa lembab, tidak ada iritasi
mukosa.
8. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening.
9. Dada : Simetris, tidak ada ketinggalan gerak
10. Paru-paru : perkusi sonor, bunyi napas vesikular.
11. Jantung : Auskultasi S1 tunggal, S2 split tdk
konstan, tidak ada bising.
12. Abdomen : bentuk soepel, tidak ada distensi.
13. Anus dan rectum : tidak ada iritasi pada mukosa.
14. Muskuloskeletal : kekuatan otot baik, pergerakan tidak
terbatas.

J. Pemeriksaan Diagnostik

Tanggal Jenis Hasil Satuan Nilai Interpretasi

normal
12-9- Darah rutin
2016 WBC 13,37 103/µ L 4,8-10,8 Naik
RBC 5,1 106/µ L 4,2-5,4 Normal
HGB 12 g/dL 12-16 Normal
HCT 37,6 % 37-47 Normal
MCV 73,7 fL 79-99 Rendah
MCH 23,5 pg 27-31 Rendah
MCHC 31,9 g/dL 33-37 Rendah
PLT 219 103/µ L 150-450 Normal
Kimia darah
Na 133,5 mmol/L 137-145 Rendah
K 4,05 mmol/L 3,1-5 Normal
Cl 106,4 mmol/L 98-107 Normal
Ca 2,38 mmol/L 2,1-2,54 Normal
GDS 145 mg/dL 80-140 Tinggi
Cairan otak
Kejernihan Jernih
Jumlah sel 0
Eritrosit 0
Leukosit 0
berinti
polimorf 0
 Limfosit 0
Albumin 0
Percobaan 0
Pady 73 mg%
Kadar protein 139
Glukosa 122
13 sept Na
2016 Cl Kuning
Urin rutin keruh
Warna 1.010
BJ 7,0
pH Normal
uro -
Glukosa -
Protein -
Bilirubin -
Leukosit

K. Terapi Farmaka
1. Zinc 1 x 20 mg
2. Dialac 2 x 1 sachet
3. Paracetamol 10 mg/ kg BB k/p (3/4 cth).
4. Diazepam 0,3 mg/kg BB IV jika kejang (2,5 mg).
5. Diazepam 0,1 mg/kg BB per oral jika suhu > 38,5 °C (0,8 mg).
 ANALISA DATA
Tgl/Jam Data Senjang ETIOLOGI MASALAH
12/9 ‘16 DS: Peningkatan hipertermi
08.00 - Ibu klien mengatakan an. R metabolic
panas.
DO: Suhu tubuh
- Suhu axila 38,2 °C. meningkat
- Kulit merah.
- Kulit teraba hangat. suhu 38,2 °C >

hipertermi
12/9‘16 DS: Status Risiko kekurangan
08.00 Ibu klien mengatakan anak hipermetabolik volume cairan
muntah 1 x dan BAB lunak
1 x pagi ini. Peningkatan suhu
tubuh
DO:
Peningkatan suhu tubuh
Intake kurang
38,2 °C.

Output berlebih

Risiko kekurangan
volume cairan

12/9 ‘16 DS: Fungsi regulatori Risiko cedera

08.00 - biokimia
DO:
 Demam, suhu 38,2 °C. (hipertermi dan
 Riwayat kesehatan: Kejang konvulsi)
saat masuk rumah sakit.
Kesadaran

Risiko cedera
 RUMUSAN MASALAH
No Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan
1 12/9 ‘16
08.00 Hipertermi berhubungan dengan peningkatan metabolik.

2 08.00 Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan status

hipermetabolik dan kehilangan cairan melalui rute normal.

3 08.00 Risiko cedera berhubungan dengan fungsi regulatori biokimia

(hipertermi dan konvulsi).

RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl/Jam Keperawata Outcome[NOC] Intervensi [NIC]
n
12/9’16 Hipertermi Setelah dilakukan asuhan Fever treatment
08.00 berhubungan keperawatan selama1 x  Monitor suhu sesering
dengan 24 jam Thermoregulation: mungkin.
peningkatan Suhu tubuh dalam  Monitor warna dan suhu
metabolik. rentang normal. kulit.

Indikator:  Monitor nadi dan RR.

S suhu 36 OC - 37 OC  Lakukan tapid sponge.

 Berikan cairan intravena.
 Nadi dan RR dalam
 Tingkatkan sirkulasi udara.
rentang normal.
 Kolaborasikan pemberian
 Tidak ada perubahan
antipiretik.
 warna kulit.  Berikan pengobatan untuk
mengatasi penyebab
demam.
12/9 ‘16 Risiko Setelah dilakukan asuhan Fluid management:
08.00 kekurangan keperawatan selama 1 x  Timbang popok/pembalut
volume 24 jam kekurangan jika diperlukan..
cairan volume cairan tidak  Pertahankan catatan
berhubungan terjadi dgn criteria : intake dan output yang
dengan status Status nutrisi asupan akurat.
hipermetabol makanan dan cairan  Monitor status hidrasi
ik dan adekuat. (kelembaban membran
kehilangan  Mempertahankan urine mukosa, nadi adekuat).
cairan output sesuai dengan usia  Monitor vital sign.
melalui rute dan BB, BJ urine normal,
 Monitor masukan
normal. HT normal
makanan/cairan dan
 Tekanan darah, nadi, suhu hitung intake kalori
tubuh dalam batas normal harian.
 Tidak ada tanda-tanda  Lakukan terapi IV.
dehidrasi, Elastisitas
 Monitor status nutrisi.
turgor kulit baik,
 Berikan cairan.
membran mukosa lembab,
 Dorong masukan oral.
tidak ada rasa haus yang
 Berikan penggantian
berlebihan
nasogatrik sesuai output.
 Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan.
 Tawarkan snack (jus buah,
buah segar).
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl/Jam Outcome Intervensi
Keperawatan
12/9 ‘16 Risiko cedera Setelah dilakukan Vital signs monitoring:
08.00 berhubungan tindakan asuhan  Monitor adanya
dengan fungsi keperawatan selama 1 hipertermia.
regulatori x 24 jam pengendalian  Catat tren dan fluktuasi
biokimia risiko terpenuhi dgn peningkatan suhu.
(hipertermi dan criteria :  Monitor nadi dan
konvulsi). Vital signs status: respirasi.
 Temperatur dalam
rentang normal. Environment Management
 Sediakan lingkungan yang
Knowledge: personal aman untuk pasien
safety  Identifikasi kebutuhan
 Mampu menjelaskan keamanan pasien, sesuai
langkah-langkah dengan kondisi fisik dan
pencegahan risiko. fungsi kognitif pasien dan
 Mampu menjelaskan riwayat penyakit terdahulu
langkah-langkah pasien
kedaruratan saat di  Menganjurkan keluarga
rumah. untuk menemani pasien.
 Memindahkan barang-
barang yang dapat
membahayakan

Discharge planning:
 Identifikasi pengetahuan
keluarga.
 Diskusikan dengan
 keluarga tentang
tatalaksana post hospital.
 Diskusikan dengan
keluarga untuk melakukan
rujukan ke pelayanan
kesehatan sehubungan
perawatan klien.

CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam No. Catatan Keperawatan Evaluasi
DK
12/9’16 1  Memonitor tanda vital klien.
08.00  Memberikan tapid sponge. Suhu 38,2°C,rr 30
x/mt,nadi 160x/mt, kulit
 Mengelola pemberian tampak kemerahan
antipiretik paracetamol ¾ cth. Compres hangat [+]
Obat pct diminumkan

 Memotivasi ibu untuk tetap

Asi tetap diberikan
memberikan ASI atau cairan
peroral lainnya.

09.00
 Memonitor tanda vital klien: Suhu 37,6°C,RR 30x
/mt,nadi 124x/mt

11.00
 Memotivasi keluarga untuk Klg mengerti dan
melaksanakan saran
tetap memberikan tapid sponge. perawat
 Menganjurkan ibu untuk
 memasangkan pakaian tipis,
menyerap keringat dan
memudahkan sirkulasi udara

21.00 Memonitor tanda vital klien Suhu 37,3°C,rr

30x/mt,nadi 120x/mt

memberi obat antipiretik Obat pct 3/4 cth

.
12/9 ‘16 2  Memantau status hidrasi klien:  turgor kulit baik, klien
08.00 muntah dan BAB 1 x
.
 Mengaff infus: daerah insersi Infuse bengkak
flebitis.

09.00  Memberikan cairan/PASI cairan masuk 20 cc

personde

 Menghitung output urine ± urine 25cc

25cc.

11.00 15cc urine, 50cc faeces

 Menghitung output

Memberikan diet personde 60 cc 60 cc susu personde

21.00  Motivasi pemberian intake ASI tetap diberikan
peroral.
 CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl/Jam No. Catatan Keperawatan Evaluasi
DK
12/9 ‘16 3  Mendiskusikan dengan ibu Ibu klien mengatakan
09.30 klien tentang antisipasi demam sudah bisa melakukan
dan kejang. antisipasi demam dan
kejang.
 Menjelaskan kepada ibu Pengetahuan ibu
penyebab kejang terdahulu. meningkat.

 Mendiskusikan dengan ibu

penanganan di rumah bila anak Injuri tidak terjadi.

kembali demam tinggi serta

terjadi kejang.
 Memotivasi ibu untuk Ibu berjanji akan selalu

memanfaatkan fasilitas membawa anak ke fasilitas

kesehatan. kesehatan bila sakit .

.
 Catatan perkembangan
Tgl/Jam No. Catatan keperawatan Evaluasi
DK
13/9 ‘16 1  Memonitor tanda vital klien. Ibu klien mengatakan
0800 anak sudah tidak panas.
  Temperatur 37 °C.
 RR 32 x/m dan nadi 122
x/mt.

13/9‘16 2  Memantau status hidrasi klien Ibu klien menyatakan an. R

08.00 mau menetek. turgor kulit
baik, klien muntah tidak
ada dan BAB 1 kali.

09.00  Memberikan cairan/PASI   Intake hingga jam ± 155

Menghitung output urine ± cc.
 Output sore hingga jam
 Menghitung output urine 09.00 ± 120 cc.
 Mukosa mulut lembab.
.  Tidak ada diare.
.
 .

Tgl/Jam No. Catatan Keperawatan Evaluasi

DK
13/9 ‘16 3  Mendiskusikan dengan ibu Ibu klien mengatakan
09.30 klien tentang antisipasi demam sudah bisa melakukan
dan kejang. antisipasi demam dan
 Menjelaskan kepada ibu kejang.
penyebab kejang terdahulu. Pengetahuan ibu

 Mendiskusikan dengan ibu meningkat.

menanganan di rumah bila anak

kembali demam tinggi serta Injuri tidak terjadi.

terjadi kejang.
 Memotivasi ibu untuk
memanfaatkan fasilitas Ibu berjanji akan selalu

kesehatan. membawa anak ke fasilitas

kesehatan bila sakit .
 EVALUASI KEPERAWATAN

Tgl/Jam No. Evaluasi sumatif paraf

DK
13/9 ‘16 1 S : ibu pasien mengatakan anakna sudah .
09.30 tidak panas lagi

O : Suhu :37 °C, rr 32 x/m dan nadi 122

.
 Tidak ada kejang.
A: Hipertermi sudah teratasi.
P:  Monitor perubahan tanda vital ekstrim.
 pertahankan hidrasi

09.30 2 S : Ibu klien menyatakan an. R mau menetek.

O :  Intake ± 255 cc.

 Output ± 120 cc.

 Mukosa mulut lembab.
 Tidak ada diare.
A: Defisit cairan tidak terjadi.
P: Monitor input-output.
 Motivasi pemberian intake peroral.
09.45 3 S:
Ibu klien mengatakan sudah bisa melakukan
antisipasi demam dan kejang.
O:Pengetahuan ibu meningkat.
A:
Injuri tidak terjadi.
P:Monitor perubahan suhu.
 ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
PADA “AN.R” DENGAN KEJANG DEMAM
DI RS KERTHA HUSADA
SINGARAJA
TGL 12 S/D 13 SEPTEMBER 2016

Di Susun Oleh:
KOMANG SRI AYUNI
NIM.

PROGRAM PENDIDIKAN KEPERAWATAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BULELENG
TAHUN 2016/2017