Sepsis Intraabdominal:

Respuesta Sistemica a la lesion

Sección I: Datos del escenario

Título del escenario: RESPUESTA SISTEMA A LA LESION

Fecha de realización: 23/09/2016
Grupo objetivo de aprendizaje: 10s 8s Todos los grupos 9 7 6 5

Sección II: Desarrollo del escenario

Autor del escenario(s): Patricio Ortiz

Afiliación/Institución(s): Universidad de las Américas
Contacto E-mail (opcional): ep.ortiz@udlanet,ec

Sección III: Integración del plan de estudios

Resultados de Aprendizaje
meta educacional: Manejo de un paciente con respuesta sistémica lesión.
RDA: 1) El estudiante debe actuar eficazmente como líder del equipo y ejercitar
técnicas de liderazgo no verbales
2) Iniciar investigaciones y manejo conforme con la campaña para sobrevivir a
la sepsis en 3-horas.
Objetivos Médicos: 1) Reconocer la presentación de un paciente séptico y garantizar
investigaciones adecuadas y tratamiento temprano.
2) Iniciar terapia con líquidos y vasopresores en el contexto de shock séptico.

Resumen del caso: Breve resumen del caso progresión y grandes Eventos
Paciente de 78 años de edad con cáncer de recto se somete a una resección anterior baja. La operación fue sin
complicaciones. El post-operatorio día 5, se vuelve febril 39°C. En el examen físico tiene una frecuencia respiratoria de 28
respiraciones / min, y la saturación de oxígeno de 92% en 2 litros de oxígeno. Ella está taquicàrdica a 110 latidos por
minuto y la presión arterial 100/54 mmHg. Su herida quirúrgica parece estar sanando bien y su abdomen es
moderadamente distendido y con dolor difuso. ¿Cuál es su enfoque para la evaluación de este paciente?

Referencias
- Sepsis and the systemic inflammatory response syndrome: Definitions, epidemiology, and prognosis –
Definition – Sepsis
- : Predictive scoring systems in the intensive care unit
- Evaluation and management of suspected sepsis and septic shock in adults

Surgery: Basic Science and Clinical Evidence, Ch. 15: Diagnostic Methods for Severe Shock/Septic Shock
Sepsis Intraabdominal:
Respuesta Sistemica a la lesion

Sección IV: Guion del escenario

A. Historia clínica: leer en voz alta al inicio del Caso

Usted está de turno en el servicio de Urgencias de Hospital UDLA. Se le entrega un caso clínico de una
paciente de 78 años, que cursa el 5 to día de postoperatorio con su abdomen moderadamente distendido y
con dolor difuso, con los siguientes signos vitales: Frecuencia cardíaca 110, presión arterial 100/54,
frecuencia respiratoria 28 x min, y la saturación de O2 del 92%, con 2 litros de O2 con catéter nasal
B. Requerimientos del monitor
ECG/cables sonda de Temperatura línea de Central Venoso central
Brazalete Presión No I Palas de Desfibrilador Capnografia
Oximetro de pulso Línea arterial Otros:
C. Equipos requeridos
Guantes Catéter nasal Bisturí
Estetoscopio Mascara de Venturi Kit de tubo torácico
Desfibrilador Mascara sin recirculación de aire Kit Cricotiroidotomia
SS 0.9%/E. venoclisis BVM Kit de Toracotomía
Medicamentos IV Laringoscopio Catéter venoso central
Tabletas PO Laringoscopia Video Asistida Kit Línea Arterial
Paquetes de sangre Tubos endotraqueales Otro:
Set Intraoseo Mascaras laríngeas Otros:
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Respuesta Sistemica a la lesion

Sección V: Datos del paciente y estado inicial

A. perfil del paciente e Historia clínica

Paciente Nombre: GLPM Edad:87 Peso: 90kg
Género: M F
Motivo de consulta: Dolor abdominal postoperatorio de Colectomia por Cáncer de color.
Presentación de la historia de la enfermedad: Paciente presenta al 5 dia de postoperatorio; su abdomen
moderadamente distendido y con dolor difuso, con los siguientes signos vitales: Frecuencia cardíaca 110,
presión arterial 100/54, frecuencia respiratoria 28 x min, y la saturación de O2 del 92%, con 2 litros de O2
con catéter nasal.
Historia Medica Pasada: HTA Medicación: Lisinopril 20mg PO Diaria
Hiperlipidemia Atorvastatin 20mg PO QHS
DMT2 Metformina 500mg PO BID

Alergias: Ninguna
Historia Social: fuma 20 unidades por día
Historia Familiar: Ninguna de importancia
Revisión de Sistemas: SNC: Normal
(información de la hija) COONG: Normal
CVS: Se siente el corazón acelerado
RESP: No tos
GI: Distensión moderada y dolor a la palpación en todo el abdomen
Nausea y vomito x 3 ocasiones en la mañana
GU: Normal
MES: Normal INT: Normal
B. estado y examen físico
Sin visualización del Monitor encendido, no muestran Monitor encendido pantalla
monitor los datos estándar
HR: 110/min TA: 100/54 FR: 28/min O2SAT: 92% (2 lts O2)
Ritmo: Sinusal T: 39. C
o Glucosa: 100mg/dl GCS: 14 (E3 V5 M6)
Estado general: Con dolor
CNS: Pupilas 2+ reactivas bilateralmente, mueve las 4 extremidades al dolor, no desórdenes
neurológicos funcionales (NDF), reflejos normales
COONG: Normal
CVS: Taquicardia, no ICC
RESP: Buena entrada de aire bilateral
ABDO: Sensibilidad dolorosa en FID-FII-Hipogastrio y flancos, con rebote e irritación peritoneal.
GU: Normal
MES: Normal PIEL: fría, extremidades húmedas, ictericia
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Respuesta Sistemica a la lesion

Sección VI: Progresión del Escenario

Estados del escenario, Modificadores y desencadenantes
Estado del paciente Estado del Acciones del alumno, modificadores y disparadores para mover al
paciente Estado Siguiente
1. Estado inicial Con dolor y Cuáles son sus indicaciones Respuesta del paciente
Ritmo: Sinusal distensión - Cambios de la condición del paciente en
FC: 110/min abdominal, - base a la acción del alumno
PA: 100/54 ECG: 14 - - Bolo de LR1 lts IV  FC: 115
FR: 28/min - TA :90/60
O2SAT: 92% -
T: 39.oC - Cambios en el estado del
- paciente
- Para la progresión al estado siguiente-
- 5 minutos  2. Deterioro

2. Deterioro confundida, Cuáles son sus indicaciones Respuesta del paciente

 FC de 140 ECG: 14 - Bolo  TA de 80/40
después de 20 (O2V2M4) -
segundos -
TA de 93/50 - Cambios en el estado del
- paciente.
- - 8 Minutes  Sat O2 85
- UCI
3.UCI Abdomen más Cuáles son sus indicaciones Qué respuesta espera con sus
 TA: 93/50 distendido, mas - indicaciones
 O2SAT: 85 confundida -
FC:140 -
Diuresis 5 ml/h - Cambios en el estado del
- paciente
(Frecuencia y ritmo - --------  4. Post resucitación
continúan - Más anurica  4. Post
resucitación

4. Post ECG: intubado= Cuáles son sus indicaciones Respuesta del paciente.
Resucitación con sedado+ - Postresuscitacion: FC:
250 ml/h distensión - 120/min TA: 80/40 FR: 16
 FC: 120/min abdominal -
 TA: 80/50 Rx: aire libre - Cambios en el estado del
 FR: 16 en subdiafragmati paciente: Tratamiento definitivo
ventilation mecanica co
 O2SAT: 95%
T°: 35
Anuria
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Respuesta Sistemica a la lesion

Sección VII: Documentos de respaldo, los resultados de laboratorio, y gabinete

Resultados de laboratorio
Na: 135 K: 4.9 Cl: 110 HCO3: 14 BUN: 10 Cr: 2,30 Glu: 100

GAV pH: 7,82 PCO2: 52 PO2: 68 HCO3: 17 Lactato:6.4

FiO2: 31%
Leucocitos:19.200 Hg: 12 Hct: 40% TP:22 INR: 2,7 Plt: 220.000/
90.000
ALT: 200 AST: 123 FA: 560 GGT: 765 Bili(t): 11,3 Bili(d): 10,3

Imágenes (ECGs, Rx Tórax, etc.)

RX de tórax EKG – taquicardia sinusal
http://cdn.lifeinthefastlane.com/wp-
content/uploads/2011/12/sinus-tachycardia.jpg
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Sección VIII: guía de retroalimentación

Plan General de retroalimentación

Individual Grupal con Video sin Video
Objetivos
Metas Educacionales : Manejo de un paciente con Respuesta sistémica a la lesion.
RDA: 1) El estudiante debe actuar eficazmente como líder del equipo y
ejercitar técnicas de liderazgo no verbales
2) Iniciar investigaciones y manejo conforme con la guía para la
sobrevivencia a la sepsis en 3-horas
Objetivos Médicos: 1) Reconocer la presentación de un paciente séptico y garantizar
investigaciones adecuadas y tratamiento temprano.
2) Iniciar terapia con líquidos y vasopresores en el contexto de shock
séptico
3) Resolución clínico-quirúrgico de la sepsis abdominal
Preguntas de reflexión o retroalimentación
Ejemplos de preguntas para reflexionar
Describir la literatura reciente sobre el cuidado protocolizado de la sepsis.
a. Cuál es la definición de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS).
b. Identificar cuáles son los factores de riesgo para el desarrollo de SIRS.
c. Describir las complicaciones asociadas con SIRS.
d. Describir la evidencia de la hipoperfusión tisular.
¿Cuáles son las posibles razones por las que este paciente se deterioró en una sepsis y choque?
e. ¿Cuál es la definición de la sepsis, sepsis grave y shock séptico?
f. Analizar los principios del manejo de la sepsis, sepsis grave y shock séptico
g. Describir el tratamiento no quirúrgico de la sepsis secundaria a una complicación postoperatoria de la cirugía de colon.
h. Discutir el papel de la terapia temprana dirigida por metas en el manejo de la sepsis. ¿Cómo se puede dar prioridad a los fluidos
frente a antibióticos por vía intravenosa?
i. Calcule el SAP II, Apache; SOFA, MPMII?
j. ¿Cuál es su enfoque a la terapia con vasopresores en la sepsis?
k. Describir los métodos para la identificación del origen de la sepsis presunta de fuga anastomótica después de la resección
anterior baja.
l. Discutir el papel de la terapia antimicrobiana principios de amplio espectro en el tratamiento de la sepsis y el shock séptico.
M. Discutir cuando se requiere una intervención quirúrgica en el tratamiento del shock séptico secundario a la fuga anastomótica.
n. Describa la intervención quirúrgica indicada a este paciente.
o. Cuando laparotomía de control de daños se considera adecuado para el control de la fuente en un paciente con shock séptico.
q. Describir la laparotomía de control de daños.
Momentos clave
Estudio diagnóstico de la sepsis
Hipotensión persistente
Decisión quirúrgica?
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Respuesta Sistemica a la lesion
ESTABLECIMIENTO NOMBRE APELLIDO CAMA SEXO(M-F) N° HOJA HISTORIA CLINICA

01

1. EVOLUCION 2 PRESCRIPCIONES FIRMAR AL PIE

DE CADA PRESCRIPCION
HORA NOTAS DE EVOLUCION FARMACOTERAPIA E INDICACIONES

FECHA (PARA ENFERMERIA Y OTRO PERSONAL)

(DIA/MES/AÑO)

7:00AM Problema: CIE10: A

P:

PACIENTE S historia D
DE :
AÑOS DE C
TA, FC, FR: T°, SO2
EDAD34 O Cardiaco: R1 R2:
Días Hosp:1 Pulmonar: . A
Neurológico:
Hematológico: V
Urinario: Ingesta: Excreta
RX, ECO, TAC, RMN, Rlaboratorio
A

Análisis

P E

L L
A
C
n
O
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Respuesta Sistemica a la lesion

Modelo propuesto del M.S.P que ha sido consignado con las siglas SOAP y que permite el registro sistemático y ordenado de la
información:

Subjetivo: Referido a los síntomas manifestados por el paciente durante su evaluación o la variabilidad de los mismos.

Objetivo: Referido a los signos que se evidencia al examinar al paciente. Además se incluirán reportes de laboratorio, imagen o
procedimientos especiales en este apartado.

Análisis: Referido al análisis lógico de la nueva información en el contexto de la previa, con una finalidad diagnóstica y pronostica.

Plan: Como corolario dinámico y lógico en las tres esferas previamente comentadas, planificación de las conductas a tomar:

- Plan diagnóstico: Se consignan pruebas solicitadas o que se solicitarán.

- Plan terapéutico: Indicaciones terapéuticas planteadas para la resolución de los problemas

- Plan de seguimiento: Planes ideados para controlar la evolución de cada problema

- Plan de educación: Breve descripción que se da al paciente acerca de su problema

Esto dependerá en cada caso, de la gravedad o de la relevancia de la nueva información y se elaborarán cuantas veces sean
necesarias. Las notas de indicaciones de hospitalización deberán seguir el modelo propuesto del consignado con las siglas
ADCAVANDIMELCO ya que permite el registro sistemático y ordenado de la información, a continuación se presentará el acrónimo y
un ejemplo:

A admisión: Servicio Hematología, Dr. NN (tratante), (solo el día de admisión)

D diagnóstico: CANCER DE COLON (No se acepta síntomas y basado en el CIE-10)

C condición: Buena (Estado general del paciente que puede ser: buena, de cuidado o crítica. El término estable no comunica
condición sino una situación comparativa respecto a algo)

A alergia: Penicilina (Si se desconoce se debe colocar “No conocidas”). Es responsabilidad de quien recibe y realiza la historia clínica,
rotular en la carpeta

V vitales: (Control de signos vitales) FC, TA, FR, T°, sat O2 ( se debe colocar la frecuencia o temporalidad con la que se debe tomar)

A actividad: Debe establecerse explícitamente por ejemplo: reposo absoluto, sentar en silla 3 horas la mañana y 3 horas la tarde etc.

N nursing (cuidados de enfermería): Control hídrico, peso diario, cuidado de sonda o drenajes, curva térmica etc.

D dieta: Líquida, blanda etc.

I infusiones intravenosas: Se recomienda utilizar ml/h, en fármacos es imprescindible indicar la dosis en ug/Kg/min, mg/min,
unidad/hora, dependiendo de la naturaleza de la droga.

M medicación: En nombre genérico, dosis, vía de administración, frecuencia, intervalo, días de administración. Se acepta la
nomenclatura internacional: PO, IM, IV, SC, SL, IR, QD, BID, TID, QUID, HS, PRN.

E exámenes de gabinete: Rx estándar de tórax

L exámenes de laboratorio: Biometría hemática, no se acepta el término Química sanguínea, se debe especificar lo solicitado.

C comunicar a residente: Si T° es mayor de 38.5°C, si FC es menor a 55 latidos por minuto etc. (Cada médico establecerá sus
parámetros en base al paciente) O otros: Interconsultas, terapia respiratoria, terapia física, curación de herida etc.
 Sepsis Intraabdominal:
Respuesta Sistemica a la lesion

Las notas de indicaciones de ALTA hospitalización son de responsabilidad del médico residente supervisado por el médico tratante o
médico tratante. Deberán seguir el modelo propuesto del consignado con las siglas

MADETSO ya que permite el registro sistemático y ordenado de la información, no se aceptará colocar únicamente “Alta con
indicaciones”:

M medicamentos

A actividad

D dieta

E educación especial

T tratamiento

S seguimiento

O otros (prótesis, sondas, curaciones, heridas etc.)

En toda documentación, deberá constar al inicio de la evaluación: nombre del servicio, fecha, hora, y al final del texto la f irma,
nombres y apellidos legibles y sello con número de código médico que incluya Libro, Folio y Numeración del M.S.P. del Ecuador,
del profesional que realiza la evaluación y/o procedimiento. Además todas las hojas de evolución utilizadas deben llevar nomb res
y apellidos del paciente, número de hoja, y número de historia clínica.