LEMBAR KERJA KUESIONER INDIVIDU NORDIC BODY MAP

PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya/Kami bermaksud melakukan penelitian tentang “Hubungan potur kerja dan keluhan
Musculoskeletal Disorders (MSDs) pada pekerja di …... PT/instansi terkait….........“ Penelitian
ini merupakan tugas akhir untuk memenuhi tugas praktikum analsis perancangan sistem kerja.
Responden diharapkan menjawab setiap pertanyaan dengan sejujur-jujurnya. Setiap jawaban
anda akan dijaga kerahasiaanya dari siapapun dan tidak akan mempengaruhi penilaian kinerja
anda, kemudian kuesioner akan disimpan oleh peneliti. Partisipasi responden bersifat sukarela,
responden dapat menolak untuk menjawab atau tidak melanjutkan wawancara. Untuk itu
dimohon kesediaan kepada karyawan PT/instansi terkait...........selaku responden untuk mengisi
kuesioner ini. Akhir kata, saya/kami mengucapkan terimakasih yang mendalam untuk kesediaan
anda menjadi respoden pada penelitian ini. Semoga bantuan dan kerjasama ini dapat
meningkatkan dalam bidang ilmu pengetahuan.

Salam. (………………………………..)
Peneliti Nama & Tandatangan responden
 LEMBAR KERJA KUESIONER INDIVIDU NORDIC BODY MAP
Hubungan postur kerja dan keluhan musculoskeletal disorders (MSDs) pada pekerja
PT/instansi terkait….
Data responden
1. Nama : …………………………
2. Usia (tahun) : …………………………
3. Jenis Kelamin : …………………………
4. Lama bekerja : …………………………
Petunjuk pengisian :
1. Mohon anda mengisi sesuai dengan keluhan anda saat ini
2. Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan memberikan tanda cek (√) pada jawaban
yang anda pilih
3. Isilah pertanyaan sesuai dengan kondisi anda saat ini
Keterangan :
Skor 0 : Tidak ada keluhan sama sekali
Skor 1 : Sedikit ada keluhan nyeri (agak sakit)
Skor 2 : Ada keluhan nyeri (sakit)
Skor 3 : Keluhan sangat nyeri (sangat sakit)
 LEMBAR KERJA KUESIONER INDIVIDU NORDIC BODY MAP
Otot Skeletal Skoring NBM
0 1 2 3 4
0 Leher
1 Tengkuk
2 Bahu kiri
3 Bahu kanan
4 Lengan atas kiri
5 Punggung
6 Lengan atas kanan
7 Pinggang
8 Pinggul
9 Pantat
10 Siku Kiri
11 Siku kanan
12 Legan bawah kiri
13 Lengan bawa kanan
14 Pergelangan tangan kiri
15 Pergelangan tangan kanan
16 Tangan kiri
17 Tangan kanan
18 Paha kiri
19 Paha kanan
20 Lutut kiri
21 Lutut kanan
22 Betis kiri
23 Betis kanan
24 Pergelangan kaki kiri
25 Pergelangan kaki kanan
26 Kaki kiri
27 Kaki kanan
Total skoring

LEMBAR KERJA KUESIONER INDIVIDU NORDIC BODY MAP

Keterangan Skoring Keterangan Tingkat Resiko Berdasarkan Skor Akhir

Skor 0 = Tidak sakit 0 – 20 = Rendah (belum dilakukan perbaikan)
Skor 1 = Agak sakit 21 - 41= Sedang (mungkin diperlukan perbaikan)
Skor 2 = Sakit 42 - 62= Tinggi (diperlukan tindakan segera)
Skor 3 = Sangat sakit 63 - 84= Sangat Tinggi (diperlukan tindakan sesegera mungkin)