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clinic FOCUS

La prothèse adjointe complète


supra-implantaire mandibulaire :
données actuelles et protocole de réalisation
Malgré la réduction de la perte des dents observée dans la plupart
des pays industrialisés, le nombre de patients édentés complets s’accroît
avec le vieillissement de la population. Le traitement de première intention reste,
en particulier au maxillaire, le recours à la prothèse adjointe complète.

L
a réhabilitation de l’édenté complet mandibu- Les quelques critiques que l’on peut émettre vis-à-
Dr Thomas TOQUET laire par une prothèse complète traditionnelle vis des PACSI sont le surcoût, l’allongement de la
Chirurgien dentiste
n est insatisfaisante lorsque l’on s’intéresse à durée de traitement, et la maintenance.
Ancien interne des
n la notion de « Service rendu ». Elle ne permet pas,
hôpitaux de Lyon entre autre, une réduction significative et prédictive Dans un premier temps, les facteurs décisionnels
nA
 ssistant hospitalo- de la morbidité associée à l’édentement complet. Les permettant de choisir parmi les différentes alterna-
universitaire derniers consensus d’experts internationaux plaident tives thérapeutiques face à l’édentement total man-
pour le recours, en complément de rétention, à un dibulaire, sont abordées. Dans un deuxième temps,
nombre réduit d’implants symphysaires. Cette alter- nous décrivons la démarche clinique à adopter pour
native a, en effet, montré son efficacité, avec un taux la réalisation d’une PACSI avec des attachements
élevé de survie implantaire et une satisfaction accrue axiaux ou une barre de conjonction. Pour conclure,
des patients. nous abordons la maintenance de ces systèmes et
les critères de décision entre attachements axiaux
Une PACSI est une prothèse adjointe complète et barres.
Dr Mathieu BRIOT recouvrant des implants. Les implants sont alors
nChirurgien dentiste utilisés pour améliorer la rétention, et la stabili- Généralités
Ancien interne des sation de la prothèse. Depuis le symposium de
n Différentes alternatives thérapeutiques
hôpitaux de Lyon McGill en mai 2002, la PACSI est considérée
comme la thérapeutique de référence dans le Face à un édentement complet mandibulaire plu-
traitement de l’édentement total mandibulaire sieurs solutions prothétiques sont envisageables :
(Fromentin O., 2003). - prothèse adjointe complète avec ou sans armature
métallique ;
Ce type de réhabilitation prothétique procure un - PACSI à complément de rétention : attachements
avantage : axiaux ou barres de conjonction ;
n Fonctionnel : phonation, mastication, qualité de - PACSI avec barre/contre-barre ;
Dr Patrick EXBRAYAT vie, - Prothèse fixée implanto-portée : bridge sur pilotis
n Psychologique : sécurisant transvissé et bridge complet scellé sur faux-moi-
n MCU-PH à la Faculté
d’Odontologie de LYON n Biologique : préservation osseuse gnons.
n Esthétique : compensation des anomalies squelet-
Tableau 1 : Les différentes alternatives tiques Ces différentes options ne peuvent pas être proposées
thérapeutiques face à un édentement
mandibulaire.
systématiquement à tous nos patients ; il convient de
mettre en évidence lors de l’examen clinique pré-
Tableau 1 PAC PACSI barre/ Prothèse fixée
PACSI implantaire un certain nombre de facteurs décision-
conventionnelle contre-barre implantoportée nels.
Confort
Les facteurs décisionnels (Tableau n°1)
Coût Selon la solution retenue, l’encombrement en bou-
che est très variable (présence ou non d’une prothèse
Hygiène complète, présence ou non d’une fausse gencive). La
bucco-dentaire notion d’encombrement s’applique aussi au système
de rétention choisi. La réalisation d’une barre de
Encombrement conjonction sur quatre implants nécessite un espace
prothétique plus important que pour les boutons pres-
Maintenance sions. Le non respect de ce critère aboutit à la réalisa-
professionnelle
tion d’une prothèse volumineuse et inconfortable.

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L’entretien de ces systèmes prothétiques supra-im- Fig. 1 :

plantaires peut parfois être difficile, notamment chez Réalisation PACSI Contrôle du parallélisme des
axes implantaires lors de la phase
des patients âgés dont la dextérité et l’acuité visuelle avec attachements axiaux chirurgicale.
Fig. 2 :
sont diminuées. Lorsque les attachements boules ont été retenus, Vue du site opératoire une fois
trois protocoles cliniques sont envisageables en fin la mise en place des fixtures
D’autres facteurs sont également à prendre en de période d’ostéointégration (Fig. 1 à 4). Le choix implantaires.
Fig. 3 : Orthopentomogramme de
compte : du protocole dépend du degré d’adaptation de la contrôle post-opératoire.
PAT : Fig. 4 :
1. Le décalage des bases osseuses : la gestion des Contrôle clinique à 4 mois post-

1. Si la prothèse est bien adaptée et si la solidari-


opératoire.
classe II et III de Ballard est facilitée par la mise
en place d’un minimum de deux implants permet- sation directe en bouche des parties femelles est Tableau 2 : Indications
tant un montage prothétique respectant le soutien envisageable : on parle de réfection partielle ; des attachements axiaux et
des barres de conjonction
des tissus labiaux et cohérent avec les tests de
phonation et de déglutition, mais à distance de la Tableau 2
crête osseuse ; Attachements axiaux Barres de conjonction
Critères
2. L’harmonie entre l’arcade supérieure et inférieure
doit être respectée : une prothèse complète maxil- Parallélisme des implants Stricte (tolérance 5 à 15°) Rattrapage d’axe possible
laire s’accorde mieux avec une PACSI mandibu-
laire ; Volume prothétique faible important
3. Pour des raisons biomécaniques, il est nécessaire Minimum 15 mm
de limiter l’alignement des implants supportant Distance inter-implant indifférente pour deux cavaliers
un bridge sur pilotis transvissé afin de créer un
arc de contention et de permettre des extensions Forme de l’arcade Indifférente Arcade antérieure rectiligne
distales.
IL/C/PM
Position implantaire Symétrique par rapport Plutôt inciso-canine
La PACSI à l’axe médian
Démarche clinique
La démarche clinique à adopter quelle que soit la Diagramme n° 1
solution prothétique retenue doit être standardisée
(Diagramme n°1).

Les attachements type boutons pression constituent


un standard privilégié par la plupart des praticiens
prothésistes. Ils représentent le meilleur rapport
coût/bénéfice/sécurité/simplicité. Ce complément de
rétention d’une PAT améliore grandement le confort
du patient, mais ne constitue qu’un double ancrage
pour une prothèse de quatorze dents.

Indications des attachements axiaux


et des barres
Différents critères sont à prendre en compte pour
choisir entre attachements axiaux et barres de
conjonction. Ces principaux facteurs sont regroupés
dans le tableau n°2.

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Fig. 5 :
Mise en place des parties
2. Si cette prothèse nécessite un renouvellement inté- n  ontrôler l’espacement
C
femelles des attachements gral de la base en résine, on réalise une suremprein- n Appliquer l’adhésif approprié au matériau d’empreinte
axiaux.
te permettant une solidarisation des parties femelles choisi
Fig. 6 :
Mise en place de carré au laboratoire et dans le même temps un rebasage n Réaliser la surempreinte (Fig. 9)
de digue pour limiter les de l’intrados : on parle de réfection totale ; n Repositionnent des analogues d’attachements dans
fusées de résine.
l’empreinte
3. Si cette prothèse est inadaptée, on réalise une n Envoyer au laboratoire pour le rebasage et la mise en
nouvelle prothèse ainsi que la solidarisation des place des parties femelles
parties femelles dans le même temps.
Réfection partielle de la base prothétique Réalisation d’une nouvelle prothèse complète mandi-
n Positionner les attachements boules (Fig. 5) puis bulaire
les parties femelles n Empreinte primaire, vis de cicatrisation en place
n Evider l’intrados prothétique n Confection d’un PEI fenestré
n Contrôler l’espacement pour éviter une solidarisa- n Choix de la hauteur transgingivale des parties mâles
tion sous contrainte (plateau supra-gingival de 1 mm)
n Positionner les carrés de digue (Fig. 6) n Empreinte secondaire en deux temps (empreinte ana-
n Solidariser avec une résine autopolymérisable tomo-fonctionnelle puis de position implantaire)
(Fig. 7) n Traitement de l’empreinte et réalisation d’une base
n Finition et pose de la prothèse (Fig. 8) d’occlusion transvissée
n RIM teinte et empreinte antagoniste
Ce protocole permet de plus de faire face à une désoli- n Montage en articulateur et montage esthétique
darisation accidentelle ou au changement d’une partie n Essayage primaire
femelle chez un patient déjà traité. Le principal incon- n Polymérisation parties femelles en place
vénient de cette technique est l’utilisation de résine n Pose et activation (Fig. 10)
chémopolymérisable dont les propriétés mécaniques
et la pérennité dans le temps sont limitées. Dans le cas où l’on souhaite réaliser une PACSI sur
barre, la démarche clinique est identique (Fig. 11).
Fig. 7 :
Solidarisation en Réfection totale de la base prothétique Cependant, l’empreinte direct implant est alors obli-
occlusion. n Positionner les attachements axiaux gatoire et l’ajustement de la barre doit être validé
Fig. 8 :
n Évider l’intrados prothétique et éliminer les surex- cliniquement (en bouche) lors d’une étape supplé-
Contrôle de l’intrados
prothétique. tensions périphériques mentaire.

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Fig. 9 :
Sur-empreinte réalisée à
l’IMPREGUM®. 9 10
Fig. 10 :
Activation des parties
femelles.

de mise en œuvre et d’entretien avec, pour le patient, un


Conclusion : synthèse des avantages coût réduit et une hygiène simple. Dans certaines condi-
et inconvénients des PACSI tions cliniques (aparallélisme implantaire), la barre de
PACSI sur attachements axiaux conjonction trouve encore des indications. u
Avantages
n Réalisation simple Bibliographie sélective
n Entretien simple pour le patient
1. Degorce T. Protocole de mise en charge précoce de prothèse implantaire chez
n Sustentation fibro-muqueuse préservée l’édenté total mandibulaire. Stratégie Prothétique 2004: 4: 245-61
n Maintenance professionnelle simple 2. Feine J., Thomason J.M. Prothèse fixées et amovibles à la mandibule édentée :
choix fondé sur la preuve. Réalités cliniques 2003: 14: 129-140
n Encombrement limité 3. Feine J.S., De Grandmont P., Boudriass P., Brien N., Lamarche C., Taché
Inconvénient : phase chirurgicale exigeante (parallé- R., Lund J.P. Within-subject comparisons of implant-supported mandibular
protheses: choice of prothesis. J Dent Res 1994: 73: 1105-11
lisme). 4. Fromentin O. Critères de choix des systèmes d’attachement en prothèse amo-
vible complète supra-implantaire (PACSI) : Réalités Cliniques 2003 : 14 :
161-71
PACSI sur barres de conjonction 5. Maman L., Lesclous P., Tramba P. Spécificité de l’intervention chirurgicale en
prothèse amovible supra-implantaire mandibulaire. Réalités Cliniques 2003 :
Avantage : phase chirurgicale tolérant des axes moins 14 : 187-98
6. Millet C., Chavrier C., Malquarti G. Prothèse mandibulaire à complément
parallèles. de rétention implantaire sur piliers attachements-boules. Implant 2007 : 13:
Inconvénients 101-10
7. Postaire M., Naser B., Prothèse complète mandibulaire supra-implantaire : un
n Encombrement
protocole de réalisation. Les cahiers de prothèse 1996: 95: 7-15
n Coût (métal précieux et laboratoire) 8. Postaire M., Rignon-Bret C., Daas M., Renouard F., Rignon-Bret JM. Concep-
n Maintenance patient tion des prothèses amovibles complètes supra-implantaires mandibulaires.
Réalités Cliniques 2003 : 14 : 199-212
n Perte de sustentation fibro-muqueuse inter-implan- 9. Renouard F., Rangert B. Prise de décision en pratique implantaire. Quintes-
taire sence International, Paris, 2005
10. Rignon-Bret C., Dass M., Bernaudin E., Jacquemin S. Perspectives en pro-
Pour conclure, si l’on compare une PACSI avec des atta- thèse amovible complète supra-implantaire mandibulaire. Réalités Cliniques
Fig. 11 : chements axiaux ou sur barre, nous observons que l’effi- 2003 : 14: 225-35
Vue intrabuccale d’une barre
de conjonction sur deux
cacité rétentive est équivalente mais que le système d’at- La bibliographie de cet article est disponible en ligne sur
implants. tachements axiaux offre pour le praticien une simplicité www.lefildentaire.com

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