TOPICOS

EN

DERMATOLOGIA
 CONTENIDO

 PSEUDOXANTOMA ELÁSTICO
 EPIDERMOLISIS AMPOLLOSA
 ACRODERMATITIS ENTEROPÁTICA
 SÍNDROME DE EHLER-DANLOS
 ICTIOSIS VULGAR.
 APLASIA CUTIS
 ICTIOSIS LAMELAR
 PARAQUERATOSIS DE MIBELLI
 INCONTINENCIA PIGMENTARIA
 ESCLEROSIS TUBEROSA - EPILOIA
 SÍNDROME DE STURGE WEBER
 NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1 -ENFERMEDAD DE VON
RECKLINGHAUSEN
 XANTELASMAS
 PSEUDOXANTOMA ELÁSTICO

DEFINICION

El pseudoxantoma elástico es una enfermedad hereditaria, cuya característica

sobresaliente es la fragmentación generalizada y calcificación progresiva del tejido
elástico en la dermis, los vasos sanguíneos y la membrana de Bruch del ojo que resulta
en laxitud de la piel, insuficiencia arterial y hemorragias retinianas.

Este padecimiento también se conoce con el nombre de elastorrexis generalizada o

sistémica, síndrome de Grönbland-Strandberg o síndrome de Darier-
GrönblandStrandberg (estos últimos se aplican cuando hay afección ocular).(1)

EPIDEMIOLOGIA

Suele afectar a personas mayores de 30 años de edad, pero puede aparecer en niños
o pacientes de mayor edad. Afecta por igual a hombres y mujeres. La prevalencia
estimada es de 1 en 70,000 a 100,000 casos.(2-4)

El pseudoxantoma se expresa por mutación del gen ABCC6 localizado en el cromosoma

16p13.1, principalmente en el hígado y el riñón. La mutación afecta el transporte de
péptidos aniónicos, lo que permite que algunos compuestos metabólicos se acumulen y
provoquen la calcificación progresiva de las fibras elásticas.(1) La enfermedad puede
heredarse de forma autosómica dominante o recesiva.

CLINICA

Desde el punto de vista topográfico, afecta las áreas de flexión, produce daño ocular
(disminución de la agudeza visual o ceguera), manifestaciones cardiovasculares
(insuficiencia vascular, hipertensión, sangrado del tubo digestivo) y lesiones en el
sistema nervioso central.2,4,5 Al inicio los sitios de flexión (cuello, axilas, pliegues
inguinales, antecubitales, poplíteos y área periumbilical) se observan de color grisáceo
o amarillo, con acentuación de las líneas; posteriormente, aparecen neoformaciones de
aspecto papular amarillentas y adoptan un aspecto de “empedrado”. La piel afectada
pierde elasticidad, aumenta su grosor y, al pasar el tiempo, se observa laxa y
redundante.(4,5) Entre los hallazgos clínicos destacan las estrías angioides en el fondo
de ojo esto se debe a fragmentación de la membrana de Bruch, lesiones en la mácula
con apariencia de “piel de naranja”. El signo retiniano más frecuente y al parecer el más
temprano es la hiperpigmentación moteada.

Las complicaciones más frecuentes son: reducción o ausencia de pulsos periféricos,

claudicación intermitente, hipertensión arterial, oclusión coronaria y hemorragias,
principalmente digestivas. Los hallazgos histopatológicos incluyen fragmentación y
mineralización de las fibras elásticas en la dermis reticular.(3)

Las fibras elásticas se observan tortuosas y “anudadas” (características con tinciones

específicas); su afinidad por el calcio comprende un marcador diagnóstico. Se expresan
cambios similares en el tejido conectivo de la media e íntima de los vasos sanguíneos,
la membrana de Bruch del ojo, el endocardio y el pericardio.

DIAGNOSTICO

Se establece cuando aparecen las lesiones cutáneas. En los pacientes sin éstas es
difícil establecerlo, por lo que se han sugerido los siguientes criterios diagnósticos.(6,7)

Criterios mayores:

a) Lesiones amarillentas con aspecto de “empedrado” en las zonas de flexión.

b) Imagen histopatológica característica de la piel afectada (se utilizan tinciones para

calcio y fibras elásticas, como la de van Gieson y von Kossa).

c) Estrías angioides en la retina.(7)

Criterios menores:

a) Cambios histopatológicos característicos en la piel aparentemente sana.

b) Antecedentes de pseudoxantoma elástico en familiares de primer grado.(7) El

tratamiento depende de los síntomas, con especial seguimiento de las lesiones oculares
y vasculares, así como de las posibles complicaciones. El apoyo genético debe
ofrecerse de manera oportuna
 EPIDERMOLISIS AMPOLLOSA

DEFINICION

Las epidermólisis ampollosas (EA) constituyen un grupo de enfermedades hereditarias

caracterizadas por una fragilidad excesiva de la piel a las fuerzas de fricción lo cual
resulta en la formación de ampollas. Todas ellas se producen por alteraciones, en
proteínas que intervienen en la unión de la epidermis con la dermis. Las epidermólisis
ampollosas se clasifican, según el nivel ultraestructural en que se produce la ampolla,
en tres grandes grupos: EA simple (EAS) si la ampolla se localiza en la capa basal de
la epidermis . EA juntural (EAJ) si se localiza a nivel de la unión dermoepidérmica y EA
distrófica (EAD) si la separación se produce a nivel de la dermis. (8)

CLINICA

1. Epidermólisis ampollosa simple

Es la forma más frecuente de epidermólisis ampollosa. El patrón de herencia es

autosómico dominante. Las lesiones están presentes al nacer o aparecen durante la
primera infancia en forma de ampollas tensas con un halo eritematoso característico. Si
no se sobreinfectan curan rápidamente sin dejar cicatriz. Las ampollas se localizan en
las zonas más expuestas a traumatismos, y se intensifican en los meses más
calurosos.(8)

TIPOS:

EA simple localizada de Weber-Cockayne: Limitada a manos y pies. Al nacer no suelen

haber ampollas sino que se desarrollan cuando el niño empieza a andar o incluso en la
adolescencia al iniciar la práctica de deportes que traumatizan más los pies

EA simple generalizada de Koebner: Se inicia al nacer o durante los primeros meses.

En el periodo neonatal la localización de las ampollas viene determinada por los sitios
de trauma durante el parto, la manipulación del lactante y la fricción del paña.
EA simple herpetiformis (Dowling-Meara). En esta variedad las lesiones son muy
numerosas durante los primeros meses y se disponen en grupos, lo que le ha valido el
adjetivo herpetiforme

EA simple con pigmentación moteada. Sólo difiere de la ESA generalizada por la

aparición de máculas hipo e hiperpigmentadas.

EA simple superficial. La ampolla se produce por debajo del estrato córneo. Además de
ampollas presentan erosiones superficiales y costras sin ampollas previas.

2. Epidermólisis ampollosa juntural

Se transmiten de forma recesiva. La separación se produce a nivel de la unión

dermoepidérmica, en concreto a nivel de la lámina lúcida. Es la forma más grave de
epidermólisis ampollosa.(9)

TIPOS :

 EAJ tipo Herlitz o letalis : Es la forma más frecuente de EAJ con una mortalidad
muy elevada en los primeros años de la vida. Las lesiones inicialmente curan
con rapidez y no dejan cicatriz aunque pueden dejar una piel atrófica. Con los
años las ampollas curan más lentamente y se instauran áreas de ulceración
crónica con tejido de granulación, siendo muy características alrededor de la
boca y de la nariz.
 EAJ No-Herlitz, Benigna o mitis: también denominada atrófica benigna. En los
primeros meses puede ser indistinguible de la anterior, pero tiende a mejorar con
la edad. A diferencia de la anterior no se complica con un retraso del crecimiento
y anemia tan severos. Aparte del mejor pronóstico la afectación cutánea es
indistinguible del tipo Herlitz.
 EAJ con atresia de píloro: La asociación de EAJ con atresia pilórica no es fortuita,
sino que constituye una entidad distinta, de mal pronóstico.

3. Epidermólisis ampollosa distrófica

También denominada dermolítica porque el nivel de separación se produce por debajo

de la lámina densa de la unión dermoepidérmica. Son característicos la curación de las
ampollas dejando cicatrices atróficas y el desarrollo de contracturas

 EAD dominante: Las lesiones pueden aparecer desde el nacimiento o más tarde.
La extensión de las lesiones es variable. Puede afectar a las mucosas y las uñas
son a menudo distróficas.
  EAD recesiva: Las ampollas ya están presentes desde el nacimiento. Con
frecuencia, al nacer existen áreas extensas de piel denudada, generalmente en
los pies
 EA pretibial. Variante de EAD en que las lesiones se localizan
predominantemente a nivel pretibial.
 EA pruriginosa. Variante de EAD en que el sintoma predominante es el prurito y
se observan lesiones liquenificadas pasando muchas veces desapercibidas las
ampollas. Dermolisis transitoria del recién nacido. Variedad de EAD dominante
en que las ampollas cesan espontáneamente durante el primer año de vida. Al
parecer existe una alteración transitoria en la secreción de colágeno tipo VII.

DIAGNÓSTICO

La biopsia cutánea permite el diagnóstico de confirmación y del subtipo de EA. La tinción

con hematoxilina-eosina sólo permite visualizar una ampolla a nivel dermoepidérmico.
Para la localización exacta de la ampolla y por tanto diagnóstico del subtipo de EA es
necesario la microscopía electrónica o técnicas de inmunofluorescencia.

TRATAMIENTO

En la actualidad no existe un tratamiento específico de las EA . El manejo de pacientes

con EA tiene como objetivos minimizar la formación de ampollas, proporcionar las
mejores condiciones para la cicatrización correcta de las mismas que evite además
sobreinfecciones, control del dolor y tratamiento de las posibles complicaciones
 ACRODERMATITIS ENTEROPÁTICA

DEFINICION

Trastorno bioquímico y nutricional, poco frecuente, producido por la deficiencia de zinc.

La deficiencia de zinc puede ser heredada o adquirida. Se caracteriza clínicamente por
la presencia de lesiones en zonas distales de la piel o periorificial, alopecia y diarrea.(10)

EPIDEMIOLOGIA

La forma heredada de la acrodermatitis enteropática (AE) corresponde a un defecto

genético autosómico recesivo, causado por la mutación del gen SLC39A4 localizado en
el cromosoma 8q24.3; este gen que codifica las proteínas trasportadoras de zinc, entre
ellas ZIP4, proteína que permite la adecuada absorción entérica de zinc. Se han
reportado 19 mutaciones que pueden causar acrodermatitis enteropática Típicamente,
se presenta en lactantes y coincide con la suspensión de la lactancia materna. Se cree
que la leche humana contiene ligandos que benefician la absorción del zinc, lo cual
enmascara el cuadro durante la lactancia. En la forma adquirida la deficiencia de zinc
es producida por falta de ingesta, aumento de la excreción o mala absorción en la dieta.

La AE heredada tiene una incidencia estimada de 1 por cada 500.000 niños, sin
predilección por raza o sexo. La deficiencia adquirida por falta de ingesta afecta un tercio
de la población en el sureste de Asia y África subsahariana, donde los niños son los
más afectados. En América Latina y el Caribe se registran 53 millones de personas
desnutridas que están expuestas a padecer esta enfermedad. La suplementación de
zinc ha demostrado reducir la morbi-mortalidad infantil.

CLINICA

Los hallazgos cutáneos clásicos incluyen una erupción simétrica, eritematosa,

descamativa, eccematosa, vesículo-ampollosa o purulenta sobre las superficies distales
y periorificiales que, en algunos casos, pueden simular una dermatitis atópica o una
psoriasis. Además pueden presentar cambios en el color del pelo, paroniquia y hasta
pérdida ungueal. Sin tratamiento, las lesiones de la piel lentamente evolucionan a
erosiones y los pacientes desarrollan alopecia generalizada y diarrea. La tríada clásica,
que sólo se presenta en 20% de los pacientes, incluye dermatitis con localización
periorificial y distal, alopecia total y diarrea.
DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la AE es clínico y debe considerar la historia nutricional. Se confirma

con la demostración de una baja concentración de zinc plasmático o en los eritrocitos,
siendo el nivel sérico el más utilizado para el diagnóstico; su valor normal está entre 70
y 150 μg/dl y en los eritrocitos entre 440 y 860 μg/dl.

TRATAMIENTO

El zinc elemental puede administrarse como sulfato para mejor tolerancia. Estos
suplementos llevan a una rápida mejoría clínica en días o semanas, con la resolución
de las lesiones cutáneas y, en un plazo de 2 a 4 semanas, con el comienzo de
recrecimiento del pelo. En la AE adquirida, se debe iniciar con 0,5 a 1 mg/kg al día para
niños y 15 a 30 mg al día para los adultos; además, se recomienda orientación
nutricional que incluya el consumo de proteínas animales, considerando que sustancias
como los fitatos, que están presentes en cereales y vegetales, son poderosos quelantes
del zinc y modifican su absorción.

BIBLIOGRAFIA

1. Ringpfeil F, McGuigan K, Fuchsel L Kozic H, et al. Pseudoxanthoma elasticum is a

recessive disease characterized by compound heterozygosity. J Invest Dermatol
2006;126:782- 6.

2. Chassaing N, Martin L, Calvas P, Le Bert M, Hovnanian A. Pseudoxanthoma

elasticum: a clinical, pathophysiological and genetic update including 11 novel ABCC6
mutations. J Med Genet 2005;42:881-92.

3. Bergen A, Plomo AS, Schuurman AJ, Ferry S, et al. Mutations in ABCC6 cause
pseudoxanthoma elasticum. Nat Genet 2000;25:228-31.

4. Vanakker , Martin L, Gheduzzi D, Leroy BP, et al. Pseudoxanthoma elasticum-like

phenotype with cutis laxa and multiple coagulation factor deficiency represents a
separate genetic entity. J Invest Dermatol 2007;127:581-7.

5. Ochoa-Tabares, Santos-García A, Pazcka-Zapata A. Pseudoxanthoma elástico,

revisión bibliográfica a propósito de un caso. Rev Mex Oftalmol 2003;77(2):75-82.

6. Guerra TA, Iglesias DL, Ortiz RT. Tratado de dermatología. 2ª ed. Madrid: McGraw
Hill, 2004;pp:304-5.
7. Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C. Rook’s Textbook of Dermatology. 7th ed.
Barcelona: Doyma, 2004.

8. Hicks J, Carpenter CL, Reed RJ. Periumbilical perforating pseudoxanthoma

elasticum. Arch Dermatol 1979;115:300- 3.

9. Kazakis A, Parish WR. Periumbilical perforating pseudoxanthoma elasticum. J Am

Acad Dermatol 1988;19:384-8.

10. Premalatha S, Yesudian P, Thambiah AS. Periumbilical pseudoxanthoma elasticum

with transepidermal elimination. Int J Dermatol 1982;10:604-5
 SÍNDROME DE EHLER-DANLOS

Sinonimia Cutis hyperelastica (cutis hiperelástico).

Definición Grupo heterogéneo de trastornos del tejido conectivo caracterizado por
hiperlaxitud articular, hiperelasticidad y fragilidad cutáneas que dejan de manera
secundaria zonas de atrofia y seudotumores moluscoides. También hay
manifestaciones gastrointestinales, cardiovasculares y oculares.
Presenta gran variabilidad clínica y heterogeneidad genética.
Se clasifica en 10 tipos con base en las manifestaciones clínicas, alteraciones genéticas
y bioquímicas.
Datos epidemiológicos Es rara; se observa en ambos sexos. Hasta 25% de los casos
ocurren antes de los 20 años de edad. La edad media de supervivencia es de 48 años.
La causa principal de mortalidad es ruptura arterial.
Etiopatogenia Displasia mesenquimatosa congènita, de herencia autosómica
dominante con expresividad variable y dominancia irregular que resulta de una mutación
en el gen COL3A1 codificador de colágena de tipo III. Esta mutación da por resultado
anormalidades de la estructura, el procesamiento o la biosíntesis de la colágena. Se han
señalado casos de herencia ligada al cromosoma X; en la mayoría afecta a dos
generaciones. El tipo VIIB es causado por mutaciones en el gen COL1A2 que codifica
proalpha2(I), cadena de procolágena de tipo I.
La variante de tipo VI, autosómica recesiva y clasificada también como tipo
xifoescoliótico, se atribuye bioquímicamente a deficiencia de lisilhidroxilasa. En la
variante progreoide se sugiere que la enzima galactosiltransferasa I (XGal-Tl) es por lo
menos uno de los genes causales.
Cuadro clínico Se caracteriza por hiperlaxitud articular, hiperelasticidad y fragilidad
cutáneas.
La hiperelasticidad de las articulaciones no es dolorosa, y puede ocasionar subluxación
espontánea o provocada de grandes articulaciones; hay marcha de pato, cadera en
muelle; los niños muestran retraso para aprender a caminar y dificultad para correr,
xifoscoliosis y alta frecuencia de enfermedad articular degenerativa. El examen físico
revela hiperextensión del índice hasta tocar el dorso del antebrazo. La piel hiperelástica
es de aspecto normal o brillante, suave y aterciopelada, sin panículo adiposo, y muy
extensible (fig. 66-1); al tacto da la sensación de humedad o gamuza. Después de
tracción vuelve a su estado inicial; es más notoria la elasticidad en codos, rodillas,
mejillas, cuello y lados del abdomen. Por los datos articulares y cutáneos, estos
pacientes se denominan “hombres de goma” La fragilidad cutánea se manifiesta por
soluciones de continuidad de cicatrización lenta, producidas por traumatismos mínimos,
que dan lugar a zonas de atrofia en “papel de cigarrillo” o seudotumores moluscoides;
hay acrocianosis, vasos de gran calibre dilatados y arrugas prematuras. Hay tendencia
hemorragípara en piel (equimosis) y tubo digestivo (hematemesis y melena); puede
haber divertículos y dilataciones.
A veces aparecen nodulos subcutáneos, que se calcifican en 30%; pueden coexistir
alteraciones oculares (escleróticas azules, desprendimiento de retina), óseas,
dentarias, periodontales, neurológicas (retraso psicomotor, crisis convulsivas),
cardiovasculares (aneurismas, prolapso de la mitral), de vías urinarias, musculares y
obstétricas.

Datos histopatológicos Haces de colágena atrofíeos, partidos y separados por el

edema; en algunos casos las fibras elásticas están rotas. La atrofia de la colágena hace
ver aumentado el tejido elástico. Hay aumento del número de capilares y vasodilatación.
Los seudotumores contienen grasa y tejido conectivo.
Diagnóstico diferencial Epidermólisis ampollar distrófica (fig. 39-2), enfermedad de
von Recklinghausen , anetodermia , y cutis laxa o dermatocalasia, que es una elastólisis
generalizada congènita o adquirida que genera piel péndula y aspecto de
envejecimiento prematuro.
Tratamiento Instrucción a pacientes y la familia para evitar los traumatismos; medidas
ortopédicas si son necesarias. Asesoramiento genético.
Bibliografía :
1.-Byres PH. Ehlers-Danlos Syndrome: recent advances and current understanding of
the clinical and genetic heterogeneity. J Invest Dermatol 1994;103(5 suppl):475-525.
2.-Campos J. Gallegos M, Ortega F, et al. Sindrome de Ehlers- Danlos: a propòsito de
un caso de difícil clasificación. Dermatología Rev Mex 1995;39(5):271-275.
 ICTIOSIS VULGAR

Sinonimia: Ictiosis simple, enfermedad de piel de pescado.

Definición: Genodermatosis autosómica dominante; es congènita o empieza durante

los primeros meses de vida; causa dermatosis generalizada, con escamas finas y
adherentes que respetan los pliegues de flexión. En la biopsia se observa
hiperqueratosis, granulosa sin cambios o disminuida, y menos mitosis que lo normal.

Datos epidemiológicos Es la más frecuente de las ictiosis, la incidencia es de uno por

cada 2 000 nacimientos; constituye 65 a 80% de estas enfermedades; afecta a todas
las razas y ambos sexos. Se calcula un caso por cada 550 pacientes con enfermedades
de la piel.

Etiopatogenia Forma autosómica dominante con penetrancia incompleta, con

epidermopoyesis normal disminuida; la hiperqueratosis se origina por aumento de la
adhesividad de las células del estrato córneo, quizá por desintegración tardía de las
placas desmosómicas.

Cuadro clínico Casi siempre se inicia después de los primeros tres meses de vida, con
piel seca y descamación; es más grave en quienes habitan en zonas con clima seco y
frío; empeora con los años hasta la pubertad, después de lo cual tiende a mejorar, o lo
hace con el clima húmedo y caliente; desaparece en 33% de los adultos. La dermatosis
es difusa y simétrica; respeta cara y grandes pliegues de flexión: axilares, antecubitales,
inguinocrurales y poplíteos. Puede ser generalizada y predominar en las caras de
extensión de brazos y piernas, espalda, región dorsolumbar y sacral. Las escamas son
abundantes, pequeñas, finas, adherentes, translúcidas, poligonales de color blanco
nacarado o castaño, y de superficie brillante o áspera Las secreciones sudoral y
sebácea están disminuidas. La afección es asintomática o causa prurito, ante todo en
invierno, con mejoría en épocas calurosas; los pacientes toleran mal los solventes, y
están propensos a infecciones; 48% padecen atopia. En palmas y plantas los pliegues
están bien demarcados; hay hiperqueratosis y grietas. En 70% se observa queratosis
pilar en brazos, nalgas y muslos. El pelo y las uñas tienen aspecto normal o hay
descamación fina. Las alteraciones oculares son raras.

Datos histopatológicos Hiperqueratosis ortoqueratósica moderada y compacta,

tapones cómeos, granulosa normal o aumentada, y adelgazamiento de la capa de
Malpighi; aparecen pequeños infiltrados linfocíticos perivasculares; puede haber
hipotrofia de glándulas sebáceas y sudoríparas. En el estrato basal hay menos mitosis
que lo normal

Bibliografía :
1.- Ruiz Maldonado R Ictiosis y dermatosis ictiosiformes. En Ruiz Maldonado R, Parish
LCH, Beare JM Tratado de Derma tología Pediátrica. México: Interamericana,/
McGraw_Hill. 1992:109-22.
2.-Ruiz-Maldonado R, Tamayo-Sán chez L, Orozco Covarrubias ML. The use of retinoids
in the pediatric patient pedlarr Dermatol | 998; | 6t3l:553-69.
 APLASIA CUTIS

Sinonimìa Falta congènita de piel.

Definición Defecto congènito raro, caracterizado por falta de epidermis, dermis y a
veces tejido celular subcutáneo en una o más áreas circunscritas, principalmente de la
piel cabelluda.
Datos epidemiológicos Es rara, se han informado menos de 500 casos en todo el
mundo y 16 casos de la forma ampollar.
Etiopatogenia Se cree que participan factores teratogénicos o genéticos. Hay
antecedentes familiares en los casos de limitación a la cabeza, y puede o no haberlos
en los casos diseminados. Se sugiere herencia autosómica recesiva, pero no puede
descartarse la autosómica dominante con mosaicismo. Parece deberse a un defecto del
desarrollo embrionario por traumatismo intrauterino (p. ej., pólipos del útero),
enfermedad materna generalizada o uso de medicamentos que originan anomalías del
tipo amnionitis o bandas amnióticas. Se ha propuesto como causa una trombosis
vascular que originaría necrosis cutánea secundaria; también se ha señalado una
posible rotura por tensión mecánica.
La aplasia cutis cerebri representa una forma frustra de defectos del tubo neural. Puede
haber acrania parcial y defectos hasta el hueso, con exposición de la duramadre. Puede
asociarse con feto papiráceo.
Clasificación En nueve grupos, de acuerdo con Frieden:
Grupo 1 De piel cabelluda sin anormalidades múltiples
Grupo 2 De piel cabelluda con alteraciones de extremidades
Grupo 3 De piel cabelluda con nevos organoides y epidérmicos
Grupo 4 Sobre malformaciones embrionarias (mielomeningocele, onfalocele,
gastrosquisis,otros)
Grupo 5 Relacionada con feto papiráceo o infartos placentarios
Grupo 6 Relacionada con epidermólisis ampollar
Grupo 7 Limitada a las extremidades, sin ampollas
Grupo 8 Causada por teratógenos específicos
Grupo 9 Relacionada con síndromes
Cuadro clínico Hay falta congènita de piel en una o varias zonas (figs. 61-1 y 61-2). En
65% afecta la cabeza, con franco predominio en la piel cabelluda, el vértice (vertex)
sobre la línea media o la cara, las mejillas y las regiones auriculares. Se encuentra una
úlcera aislada en 75% y múltiples en 25%; es raro que haya más de tres, casi todas son
de menos de 3 cm. Las úlceras pueden ser puntiformes, ovaladas, triangulares o de
forma estrellada, y están cubiertas de una membrana fina. Ocurre después una reacción
granulomatosa o cicatrizal que puede dejar alopecia permanente; es excepcional la
presencia de ampollas. Estas formas circunscritas no generan otros trastornos, salvo
alopecia.
Las lesiones que no están en el cráneo suelen ser múltiples y simétricas. Se presentan
en tronco, antebrazos, piernas y rodillas; predominan en el primero, donde puede
observarse la lesión en H o combinarse con lesiones en piel cabelluda. Las úlceras
son de mayor tamaño, irregulares, con bordes angulosos, y tienden a cicatrizar. Los
casos extensos son graves y el niño puede morir durante los primeros años de vida. Se
encuentran alteraciones óseas en 20 a 30% de los enfermos. Puede haber polidactilia
o sindactilia, así como bandas de constricción en las extremidades; también
labio leporino y paladar hendido, agenesia de dedos y alteraciones oculares,
gastrointestinales, genitourinarias, cardiovasculares o neurológicas, o bien, el trastorno
formar parte de otros síndromes, como Adams-Oliver, Bart y Johanson-Bilzzard.
Datos histopatológicos Falta de epidermis; en ocasiones se observan una o dos
hileras de células epiteliales; los apéndices epidérmicos son rudimentarios o
inexistentes; casi no se encuentran fibras elásticas. Puede haber fibrosis o reacción
granulomatosa.
Diagnóstico diferencial Traumatismo por fórceps, aplasia de otros tejidos, como en la
aplasia muscular propia del síndrome de abdomen en ciruela pasa, sífilis prenatal, nevo
sebáceo ,tiña de la cabeza y foliculitis decalvante . Asimismo, el síndrome de Bart,
genodermatosis autosómica dominante de evolución benigna, relacionada con la
epidermólisis ampollar simple, de unión o distròfica, que se caracteriza principalmente
por aplasia congènita de piel en las extremidades inferiores desde la cara anterior de
las rodillas hasta los pies, y presencia de ampollas superficiales. Se puede acompañar
de alteraciones ungueales.
Se diferencia también de la alopecia triangular temporal congènita, que se presenta
como una zona de ausencia de pelo de unos 3 cm en su diámetro mayor, caracterizada
por miniaturización de los folículos en la región frontotemporal. Se observa en los
primeros seis meses de vida o entre los dos y cuatro años de edad, y puede asociarse
a síndrome de Down o retraso mental .
Tratamiento El de las úlceras es sintomático, y consiste en fomentos con antisépticos
débiles, como sulfato de cobre 1:1 000 y pastas al agua, o con clioquinol (Vioformo®) al
0.5 a 3%, solución de nitrato de plata al 1%, o antibióticos tópicos como mupirocina o
ácido fusídico para evitar infecciones agregadas. Puede requerirse cirugía
reconstructiva para corregir los anillos constrictores o colocar injertos de piel. La
atención es multidisciplinaria: oftalmológica, neuropsiquiátrica y pediátrica. Puede
constituir un problema medicolegal, por la confusión con traumatismos perinatales.
Bibliografía :
1.- Gardner J, Viljoen D Aplasia cutis congenita with epibulbar dermoids: further
evidence for syndromic identity of the ocular ectodermal syndrome. Am J Med Genet
1994;53(4)- 317-20.
2.- Kelly BJ, Samolitis NJ, Xie DL, Skidmore RA. Aplasia cutis congenita of the trunk
with fetus papyraceus. Pediatr Dermatol 2002;19(4):326-9.
 ICTIOSIS LAMELAR

La ictiosis lamelar (IL) es una enfermedad genética con alteración de la queratinización

que se hereda en forma autonómica recesiva. Tiene igual incidencia en hombres que
en mujeres y se manifiesta en 1 cada 300.000 nacidos vivos. Las escamas grandes,
oscuras, de aspecto plateado que caracterizan a la ictiosis lamelar clásica representan
el final del espectro fenotípico de la ictiosis congénita autonómica recesiva. La
eritrodermia y las escamas finas y blancas que forman parte de la eritrodermia
ictiosiforme no bullosa congénita (NBCIE), se encuentran en el polo opuesto de éste
espectro, y se observaron varios fenotipos intermedios. (1)

Actualmente se admite que es un conjunto de enfermedades con distintas bases

bioquímicas y manifestaciones clínicas. El niño puede tener inicialmente el aspecto de
un bebé colodión. En las fases evolutivas iniciales suele haber un eritema como base
del cuadro ictiosiforme, que en algunos casos tiende a atenuarse o se hace
imperceptible con el tiempo. La descamación es generalizada, con tamaño de escamas
muy variable. El ectropión, el eclabión, la queratodermia palmoplantar y la alopecia son
hallazgos frecuentes. Las principales asociaciones descritas son talla baja y retraso
mental. (2)

Genética

Las mutaciones en el gen de la transglutaminasa-1 (TGM1) en el cromosoma 14q11

están presentes en aproximadamente la mitad de los casos de IL y en una minoría de
los pacientes con NBCIE.
Las mutaciones del TGM1 son heterogéneas (incluyendo mutaciones puntuales,
delecciones, etc). La ausencia de actividad de transglutaminasa 1 conduce a
cronificación defectuosa y descamación.

Manifestaciones Clínicas

La IL es evidente al nacimiento (afectando a 1 de cada 300000 recién nacidos). El recién

nacido en general se presenta envuelto en una membrana colodión, una cubierta
translúcida que se desprende en los 10 a 14 días siguientes. En este momento la piel
puede ser roja. Con el tiempo en la piel se desarrollan escamas grandes, semajantes a
láminas, que parecen dispuestas en forma de mosaico. En algunas áreas las escamas
están adheridas en el centro y tienen bordes elevados. Las de mayor tamaño suelen
verse en las extremidades. En esta localización, las escamas grandes, semejantes a
láminas, separadas por un resquebrajamiento superficial, pueden tener un aspecto
similar al de un lecho de río seco. (3) Durante la infancia y en la vida adulta el grado de
eritema (color rojo) puede variar, pero la grave presentación de la IL clásica en general
no muestra eritrodermia o ésta es mínima. La participación de las palmas y plantas en
la IL varía desde una hiperlinealidad mínima a una queratodermia grave.

Los labios y mucosas suelen estar respetados, pero los anejos (pelo, uñas) pueden estar
comprometidos por escamas firmes y adherentes. En el cuero cabelludo, estas escamas
pueden atrapar los pelos y, junto con la tensión de la piel, en general ocasiona una
alopecia cicatrizal más notoria en los extremos. La hiperqueratosis pueden alterar la
función normal de las glándulas del sudor y producir una disminución de la sudoración
lo que en casos extremos puede provocar intolerancia grave al calor y en ocasiones
sobrecalentamiento. (4)

También los ojos en los casos severos de la IL deben ser muy vigilados. Debido al
ectropion (párpados evertidos), los párpados no pueden cerran por completo, en
especial durante el sueño, por ello, será necesaria la hidratación con lágrimas artificiales
líquidas durante el día y los lubricantes oftálmicos durante la noche para prevenir la
formación de úlceras corneales.

Tratamiento

El uso de emolientes es fundamental en el tratamiento de la IL. Aunque el uso de

queratolitícos en niños con ictiosis lamelar puede estar limitado por irritación cutánea y
riesgo de absorción sistémica, pueden ser efectivos para reducir las escamas: el ácido
láctico al 5 % y el propilenglicol al 20 % en base lipofílica . Los retinoides tópicos y
derivados de la vitamina D3 pueden resultar útiles. Los retinoides orales reducen las
escamas en pacientes con IL, pero pueden ocasionar eritrodermia. (5)

PARAQUERATOSIS DE MIBELLI

Es un desorden hereditario de la queratinización con un patrón de herencia autosómico

dominante, caracterizado por una lesión escamosa, con centro atrófico y borde
hiperqueratósico elevado. La presencia de lamela cornoide es la principal característica
para el diagnóstico histopatológico. (6)

Etiología

Es una genodermatosis, con modo de herencia autosómica dominante y penetrancia

parcial, hay algunos casos que resultan tal vez de mutaciones, por inestabilidad en el
brazo corto del cromosoma 3, así como numerosos reordenamientos y formación de
clonas. (6)

Se han sugerido además algunos factores precipitantes como: Exposición a radiación

solar, agentes infecciosos probablemente virales, traumatismos con la presencia de un
fenómeno de Koebner, inmunosupresión en pacientes trasplantados, enfermedad
hepática, leucemias, y otros padecimientos de la piel.

Manifestaciones clínicas
Puede aparecer a cualquier edad, generalmente desde la niñez, pero en los casos que
no tienen antecedentes familiares el inicio es tardío, es más común en hombres que en
mujeres, la poroqueratosis de Mibelli ocupa un 36% de todos los casos de
poroqueratosis reportados. Se encuentra generalmente una lesión solitaria usualmente
confinada a las extremidades, pueden encontrarse lesiones en palmas y plantas,
ocurren también en cara, glande, pene, e incluso mucosa oral. Las formas gigantes son
comunes en los pies. Inician como pápulas asintomáticas, que lentamente tienen un
crecimiento centrífugo, formando placas alopécicas en su centro, ligeramente atróficas,
e hipopigmentada. Ocasionalmente el área central puede ser hiperpigmentada o
hipertrófica. El borde puede ser redondeado, serpinginoso, o anular. En formas gigantes
de la enfermedad el borde puede ser muy elevado, llegando a ser hasta de 1 cm. Puede
observarse un fenómeno isomórfico, o de Koebner. (6) (7)

Poroqueratosis y transformación maligna.

Se han reportado transformación maligna de poroqueratosis en enfermedad de Bowen,

y carcinomas de células escamosas y células basales. La incidencia de transformación
fluctúa entre el 7 y 11%. La transformación maligna se describe en todas las variedades
de poroqueratosis pero es más común en poroqueratosis de Mibelli lineal y rara en
poroqueratosis actínica superficial diseminada, y se relaciona en forma directa con el
tiempo de evolución de la lesión. Se cree que la radiación UV en estos casos no tiene
un papel significativo ya que los carcinomas se observan en áreas no expuestas, y no
es tan frecuente en la poroqueratosis actínica superficial diseminada. Se ha encontrado
un incremento de la expresión de la proteína p53, en la periferia de las lesiones de
poroqueratosis, lo que se relaciona con su transformación maligna en carcinoma
epidermoide. (8)
Tratamiento

La respuesta terapéutica de todas las formas clínicas no es muy buena. Las medidas
generales como lubricación y uso de queratolíticos disminuyen los síntomas. (3) Los
protectores solares están indicados en PASD. Las lesiones localizadas pueden ser
tratadas con cirugía extirpando a lesión, electrocauterio, crioterapia con nitrógeno
líquido, láser de CO2, y dermoabrasión. También se reporta utilidad variable con
esteroides intralesionales y tópicos, 5-fluorouracilo, y tretinoína tópica. Con etretinato se
tiene una buena respuesta terapéutica, pero al cesar el tratamiento hay recurrencia de
la lesión.

INCONTINENCIA PIGMENTARIA

Es una rara enfermedad neurocutánea con expresividad variable, que se caracteriza por
la presencia de lesiones cutáneas que característicamente evolucionan en diferentes
estadios, asociadas o no a manifestaciones neurológicas y oculares. Fue descrita por
primera vez por Garrod en 1906, y posteriormente tipificada por Bloch y Sulzberg en
1926 y 1928 respectivamente, por lo que esta entidad también es conocida como
síndrome de Bloch-Sulzberg. (3)

Epidemiología:
Es una entidad poco frecuente que afecta casi exclusivamente al sexo femenino, puesto
que resulta letal en los varones (aunque se han descrito algunos casos en la literatura
en varones con mosaicismo en el gen IKBKG o con cariotipo 47XXY). Presenta una
prevalencia de 1/50000 recién nacidos vivos, aunque se estima que esta puede ser
mayor debido a que las lesiones cutáneas pueden pasar desapercibidas en las etapas
iniciales o pueden confundirse con otras entidades clínicas. (9)

Etiología y Fisiopatología

La IP es una enfermedad de origen genético que afecta a los tejidos derivados del
neuroectodermo y de la cresta neural. Presenta una herencia ligada al cromosoma X,
debido a una mutación en el gen IKBKG (antes conocido como NEMO) localizado en el
Xq28. Este gen codifica para un proteína, NFkB essential modulator, que es un
regulador de genes que intervienen en el control de los fenómenos inflamatorios, del
sistema inmune y en el control de la apoptosis. Las células que presentan la inactivación
del NFkB como consecuencia de la mutación en el gen IKBKG, presentan alto riesgo de
apoptosis inducida por el factor de necrosis tumoral alfa 15. El 80% de los pacientes
afectados presentan una deleción en el gen IKBKG desde el exon 4 hasta el 10. En el
resto se han descrito mutaciones puntuales que pueden dar lugar a una proteína
truncada o no funcionante (como sustituciones de nucleótidos 16, 17). La IP se transmite
de forma dominante ligada al X, con una penetrancia del 100% pero con expresión
altamente variable debido al fenómeno de lionización por el cual se inactiva al azar uno
de los dos cromosomas X, dando lugar a un mosaicismo génico y funcional. La mayoría
de los varones afectos mueren intrautero y las mujeres sobrevivientes presentan el
cromosoma X mutado, preferencialmente inactivado, en los linfocitos periféricos. (10)

Manifestaciones clínicas

Manifestaciones cutáneas (100%): Las lesiones cutáneas son imprescindibles para el

diagnóstico y pueden ser la única manifestación de la enfermedad. Evoluciona en cuatro
estadios que aparecen de forma cronológica. (10)

 Primer estadio o fase vesiculosa: en el 96% de los casos aparece antes de

las seis semanas de edad y puede estar presente al nacimiento. Se trata de un
eritema bulboso o vesiculoso de distribución lineal, que afecta preferentemente
a las extremidades. Suele coexistir con una eosinofilia en sangre periférica (65%)
que desaparece a los 5 meses. Histopatológicamente se caracteriza por la
presencia de edema de la dermis y vesículas intraepidérmicas llenas de
eosinófilos.
 Segundo estadio o fase verruco-liquenoide: de dos a seis semanas después
de la fase vesiculosa, las lesiones se pustulizan y queratinizan, permaneciendo
así durante meses. Estas lesiones posteriormente darán placas atróficas e
hipopigmentadas. Desde el punto de vista histopatológico observamos áreas de
hiperplasia epidérmica, hiperqueratosis y papilomatosis.
 Tercer estadio o fase hiperpigmentaria: esta fase puede solaparse con las
anteriores, e incluso puede estar presente al nacimiento. Se trata de lesiones
hiperpigmentadas de distribución inespecífica, serpentiformes, curvilíneas, o
lineales que recuerdan a las típicas lesiones de la hipomelanosis de Ito. Están
presentes durante toda la infancia. En la biopsia cutánea encontramos
degeneración vacuolar de las células de la capa basal de la epidermis y los
melanófagos de la dermis superior están llenos de melanina. (Característica de
esta enfermedad).
  Cuarto estadio o fase atrófica (no siempre presente): más propia de la edad
adulta y es el estadio final de las lesiones cutáneas. Son lesiones
hipopigmentadas, atróficas con áreas de alopecia cicatricial y anhidrosis. (3)

En algunos pacientes pueden coexistir en el tiempo lesiones cutáneas en diferentes

estadios y en algún otro puede que no se haga presente alguno de los estadios
descritos.

Manifestaciones neurológicas (10-30%): Aunque menos frecuentes que las

manifestaciones oculares, son las que van a determinar el pronóstico y la calidad de
vida de los pacientes. Dentro de estas encontramos: (3)

 Epilepsia 20%: pueden aparecer en el curso de la enfermedad, y es raro que

aparezcan en el periodo neonatal. Cuando lo hace hay que sospechar encefalitis
inflamatoria. Suelen ser secundarias a trastornos de la migración neuronal.
Suelen ser focales, afectando a un hemicuerpo.
 Retraso mental y retraso psicomotor: 10-30% determinado por la presencia o
no de epilepsia y de lesiones cerebrales.
 Déficit motor 10% en forma de paraparesia espástica, o mixta. Se han descrito
casos de degeneración subaguda del asta anterior de la médula espinal.
 Microcefalia: puede no estar presenta al nacimiento y aparecer evolutivamente
Otras: encefalomielitis, encefalitis destructiva inflamatoria neonatal (coincidiendo con la
fase inflamatoria cutánea), atrofia cerebral, lesiones atróficas o postinflamatorias en
sustancia blanca, hipoplasia de cuerpo calloso, malformaciones vasculares cerebrales.
Las manifestaciones neurológicas son secundarias a anomalías del desarrollo cerebral
con áreas de displasia cortical debidas a trastornos de la migración neuronal. (10)

 Afectación ocular: (30%): En forma de uveítis, cataratas subcapsulares,

manchas corneales, atrofia óptica, fibroplasia retrolentar, microftalmia, displasia
retiniana, persistencia de vítreo hiperplásico, neovascularización de la retina…

 Otras manifestaciones: Fundamentalmente de los anejos cutáneos (27%) y de

los dientes (60%). Encontramos alteraciones en el pelo y las uñas, zonas de hipo
o hiperpigmentación del pelo, distrofia ungueal, pitting ungueal, áreas de
alopecia cicatricial, retraso en la dentición, hipodoncia, displasia dental, dientes
cónicos, malposición de las piezas dentarias. También se han descrito
anomalías mamarias (11%): hipoplasia o aplasia mamaria, pezones
supranumerarios, atelia. (11)

Tratamiento

No existe un tratamiento específico de la IP. El tratamiento será sintomático, de

lasmanifestaciones clínicas en cada caso, con el objetivo de evitar complicaciones. (9)

Tratamiento de las lesiones cutáneas: en función del estadio tratamiento

dermatológico específico de las lesiones. Evitar la sobreinfección de las lesiones
cutáneas, especialmente en la primera fase de la enfermedad. Tratamiento de las
lesiones ungueales y del vello.

Tratamiento de las manifestaciones neurológicas: antiepilépticos, antiespásticos,

tratamiento rehabilitador, fisioterapia, atención temprana, logopedia, programas
educativos adaptados.

Tratamiento específico por odontológo, maxilofacial de las anomalías dentarias

Tratamiento oftalmológico de las lesiones, tratamiento de las lesiones retiniana y de la

neovascularización con laserterapia, fotocoagulación (12)

BIBLIOGRAFÍA

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11. Badgwell AL, Iglesias AD, Emmerich S, Willner JP. The natural history of
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12. O'Doherty M, Mc Creery K, Green AJ, Tuwir I, Brosnahan D. Incontinentia pigmenti-

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ESCLEROSIS TUBEROSA - EPILOIA

1. Definición y Etiopatogenia
El complejo esclerosis tuberosa (CET) es una enfermedad hereditaria que cursa con trastornos
neurológicos a menudo graves, lesiones cutáneas características y tendencia al desarrollo de
hamartomas o tumores benignos en el sistema nervioso central, retina, piel, pulmón, riñón y
corazón principalmente. Está causada por una mutación en uno de los genes TSC1 o TSC2.
Se transmite según un patrón de herencia autosómica dominante con una penetrancia muy
alta, próxima al 100% y una expresividad muy variable, que se intensifica con la edad debido
a la aparición de nuevas lesiones (1).

TSC1 y TSC2 codifican dos proteínas llamadas hamartina y tuberina que forman una unidad
funcional y estructural. El complejo formado por hamartina y tuberina forma parte de una vía
de señalización de expresión ubicua, que regula el control celular y que se halla ancestralmente
conservado según han demostrado estudios llevados a cabo en Drosophila. El complejo
TSC1/TSC2 a su vez actúa inhibiendo a mTOR el cual es un regulador de múltiples actividades
celulares, entre otras la síntesis proteica, el crecimiento celular o la organización del
citoesqueleto. Cuando no existe cualquiera de las dos proteínas hamartina o tuberina, mTOR
se activa provocando la aparición de las lesiones tumorales características del CET. Además
el complejo codificado por TSC1/TSC2 parece ser muy importante para el desarrollo
embrionario del córtex cerebral y el control del crecimiento neural, justificando las graves
alteraciones neurológicas que acompañan a la enfermedad (2).

2. Manifestaciones Clínicas

La enfermedad puede hacerse evidente en cualquier momento de la vida, desde el nacimiento

hasta la edad adulta. La forma de presentación más característica es en forma de crisis
epilépticas, típicamente espasmos infantiles, durante el primer año de vida, asociadas con
alteraciones cutáneas características. Entre las manifestaciones clínicas típicas de la
enfermedad encontramos:

a) Manifestaciones dermatológicas

Máculas hipocrómicas: son manchas cutáneas hipopigmentadas y constituyen la lesión más

característica de la enfermedad por su frecuencia y temprana aparición. A menudo se hallan
presentes desde el momento del nacimiento o aparecen en la primera infancia. El número varía
desde unas pocas hasta docenas, pero si existen en número de 3 ó más, son un criterio
diagnóstico mayor de CET. Pueden adoptar cualquier forma, pero clásicamente se han descrito
como de forma parecida a la hoja del fresno, es decir, con un extremo puntiagudo y el otro
redondeado. Pueden medir desde pocos milímetros hasta 5 cm. Para observarlas puede ser
precisa la aplicación de luz de Wood. Cuando afectan al cuero cabelludo pueden asociarse con
poliosis (mechón de cabellos hipopigmentados). En ocasiones son zonas hipopigmentadas de
muy pocos milímetros, llamadas manchas en confeti, que se consideran un criterio menor de
la enfermedad (1).

Los angiofibromas faciales, antiguamente mal llamados adenomas sebáceos, están

constituidos por elementos de tejido vascular y conectivo.
Estas lesiones comienzan como una lesión papular eritematosa entre los 4 y 10 años de edad
y después crecen gradualmente. Se distribuyen sobre la nariz, los pliegues nasolabiales y el
mentón. Los angiofibromas faciales múltiples son patognomónicos de la ET; sin embargo, su
utilidad para el diagnóstico precoz es escasa, pues aparecen en la infancia tardía y sólo entre
el 70 al 83 % de los casos (2).

Placa fibrosa cefálica: ocurre en un 25% de los pacientes. La localización clásica es la frente,
por lo que clásicamente se ha denominado placa frontal (1).

Placas chagrín (“shagreen”) o piel de zapa: son tumores de tejido conectivo, también llamados
colagenomas, del mismo color de la piel circundante o amarronados. Aparecen durante la
infancia. Suelen localizarse en la parte baja de la espalda pero pueden aparecer en cualquier
zona. Suelen ser asintomáticos pero en ocasiones pueden provocar prurito o disestesia (1).

Los fibromas ungueales, descritos por Koehen, son lesiones carnosas que se originan de
alrededor o debajo de las uñas, mucho más frecuente en los dedos de los pies y afectan
generalmente a las hembras. Estas lesiones pueden observarse en sólo el 15 al 20 % de los
casos y es raro que se aprecien antes de la adolescencia. Este tipo de lesión aislada se puede
deber a trauma continuado sobre la región; sin embargo, múltiples fibromas ungueales son
patognomónicos de la ET (2).

Las placas fibrosas son formaciones de color rosado y prominentes, localizadas en la frente o
en las mejillas, que están presentes desde el nacimiento y son típicas de esta enfermedad.
b) Manifestaciones neurológicas: Hace pocos años la tríada clínica de Vogt, constituida por
epilepsia, retraso mental y angiofibromas definían la enfermedad; sin embargo, se calcula que
esta asociación se encuentre sólo en un tercio de los casos. Las crisis epilépticas están
presentes en al 90 % de los enfermos. El retraso mental (RM) está presente en
aproximadamente el 60 % de los casos y la severidad de éste varía desde fronterizo a profundo.
Las estadísticas de varias series reportan que entre el 6 al 14 % de los pacientes con ET
desarrollan astrocitomas de células gigantes, neoplasia derivada de astrocitos patognomónica
de la enfermedad (1).

c) Manifestaciones oftalmológicas: Las anormalidades de la retina constituyen las

manifestaciones más frecuentes desde el punto de vista oftalmológico, y se reporta que hasta
el 80 % de los casos desarrollan este tipo de alteraciones. Las más comunes son: Astrocitomas
retinianos, hamartomas retinianos y áreas acrómicas en la retina(1).

d) Afectación renal: Los angiomiolipomas (AML) renales son tumores benignos constituidos
por músculo liso, tejido adiposo y elementos vasculares.
e) Afectación cardíaca: Más de 2 tercios de los pacientes con ET presentan rabdomioma
cardíaco, tumor dependiente de las fibras musculares miocárdicas. Estos tienden a ser
múltiples y su número y tamaño disminuyen con la edad(1).

3. Criterios diagnósticos clínicos

4. Tratamiento

Puesto que las células patológicas en los pacientes con CET presentan una activación
patológica de la vía mTOR, los inhibidores de mTOR, como sirolimus (rapamicina) y
everolimus, se están utilizando como tratamiento de algunas anomalías asociadas a CET. La
utilidad de estos fármacos modificadores de la enfermedad ya está reconocida para el
tratamiento del astrocitoma subependimario de células gigantes y de los angiomiolipomas
renales. También parece que pueden ser útiles en el manejo de otras manifestaciones de la
enfermedad, como la epilepsia, la LAM, los angiofibromas, o los rabdomiomas cardíacos
sintomáticos, aunque se precisan más estudios para generalizar su uso clínico en estas
indicaciones. En caso de recibir tratamiento con inhibidores de mTOR, dado que producen
inmunosupresión, y por tanto, más riesgo de infecciones, es necesario seguir un correcto
calendario vacunal, el cual incluye vacunación anual contra la gripe(1).
Cutáneas y orales: Los angiofibromas faciales pueden extirparse o mejorar notablemente con
tratamiento con láser. El láser de argón o los pulsed dye lasers son preferibles para las lesiones
muy vascularizadas, las fibróticas se tratan preferentemente con láser de CO2. También
pueden tratarse con inhibidores de mTOR tópicos(1). Los fibromas orales pueden requerir
resección. Debido a que un estudio muy reciente demuestra que un gran número de
mutaciones somáticas en los angiofibromas faciales son inducidas por los rayos ultravioleta,
es recomendable limitar la exposición a la radiación solar(3).

SÍNDROME DE STURGE WEBER

1. Definición y Etiopatogenia

Síndrome neurocutáneo caracterizado por angiomas cutáneos en el territorio del nervio

trigémino, coroides ocular y leptomeninges.
Se asocia con la persistencia del plexo vascular cefálico del tubo neural, debido a
probablemente una transmutación o mecanismo doble, lo que conlleva a displasia venosa
primaria cerebral, con hipertensión venosa y comunicación venosa colateral(4).

2. Manifestaciones clínicas

El síndrome de Sturge-Weber (SSW) consiste, en su forma completa, en la asociación de

anomalías cerebrales (angioma leptomeníngeo o pial), cutáneas (angioma facial) y oculares
(angioma coroideo); desde el punto de vista clínico se caracteriza por una mancha color vino
en la cara, epilepsia, retraso mental, otras manifestaciones neurológicas deficitarias
(hemiparesia, hemianopsia) y glaucoma(5).

ANGIOMA CUTÁNEO MUCOSO

Es un nevus vascular plano y homogéneo, raramente tuberoso, de color rojo- vino, que afecta
la cara, y se asienta sobre el párpado y la región frontal ipsilateral al angioma pial. Con
frecuencia el angioma afecta a la hemicara completa, y puede extenderse al cuello, tronco y
extremidades de forma uni o bilateral. Los miembros inferiores se afectarán más que los
superiores.
El nevus puede involucrar la mucosa de los labios, paladar, lengua, mejilla, faringe y laringe;
en estos casos puede haber sangramiento. Las partes blandas de la cara pueden estar
hipertrofiadas, con menos frecuencia; partes duras, subyacentes (huesos, dientes).
Generalmente el angioma es unilateral, pero entre el 14% y el 30 % según la serie, puede ser
bilateral(5).
El nevus facial está presente desde el nacimiento y no cambia de aspecto con la edad y cuando
el niño no tiene evidencia de afectación neurológica, ofrece serias dificultades el determinar si
desarrollará o no disfunción neurológica, pues algunos niños con SSW son neurológicamente
normales por varios meses o años después del parto(5).

En el ojo existe angiomatosis de conjuntiva, iris y coroides, así como desprendimiento de

retina; puede haber buftalmos, glaucoma y ceguera, secundarios a angioma de la coroides. Se
relaciona con angioma ipsolateral de las leptomeninges, y calcificaciones intracraneales,
hemiparesia espástica y retraso mental progresivo (60%); puede haber hemiatrofia corporal.
Lo más constante es la presencia de crisis epilépticas, que afectan entre el 75 y el 90 % de los
pacientes.

3. Diagnóstico

Sospecha clínica: recién nacido con hemangiomas cutáneos(4).

Debido a que muchos niños con angioma intracraneal son inicialmente normales, los estudios
de neuroimagen y otros complementarios pueden ayudarnos a distinguir los que pertenecen al
SSW. La marca radiográfica de esta enfermedad constituyen las calcificaciones corticales
giriformes adyacentes al angioma leptomeníngeo. Pueden observarse mediante rayos X o
tomografía axial computadorizada (TAC) de cráneo y se encuentran generalmente en la región
occipital, aunque es común su presencia en otras áreas(5) .

Resonancia Magnética: Establece el diagnóstico por medio de angioma leptomeningeo,

además evalúa la extensión y gravedad de las lesiones(4).
4. Tratamiento

Por las múltiples afectaciones que este síndrome presenta es de rigor un manejo
multidisciplinario, especializado y oportuno con la finalidad de evitar mayores complicaciones
y darle un mejor pronóstico y calidad de vida(6).

 Epilepsia: educación. Se debe evitar las crisis ya que entre más prolongadas más daño se
produce a la corteza cerebral. Diazepan en caso de crisis de novo o agudas y prolongadas.
Además de tratamiento crónico con oxacarbamazepina o fenobarbital principalmente. Se utiliza
hemisferectomía temprana en casos de crisis convulsivas recurrentes y prolongadas
resistentes al tratamiento.
 Tratamiento dermatológico: dermoabrasión o tratamiento con láser decolorante pulsado,
con muy buenos resultados al cabo de solo 4 sesiones.
 Infartos cerebrales: Tratamiento con antiagregante disminuye el riesgo de recurrencia y
mejora el pronóstico neurológico a largo plazo(4).

NEUROFIBROMATOSIS TIPO 1 -ENFERMEDAD DE VON RECKLINGHAUSEN

1. Definición y etiopatogenia

La neurofibromatosis (NF) es un grupo de desórdenes genéticos de transmisión autosómica

dominante y variable expresividad clínica, caracterizados por la presencia de anomalías
progresivas en la piel, SNC y SNP, esqueleto, glándulas de secreción interna, etc. Se afecta
principalmente el crecimiento celular de los tejidos neurales. Existen por lo menos 8 formas de
Neurofibromatosis, siendo las dos principales la neurofibromatosis tipo 1 y la neurofibromatosis
tipo 2. La forma más común es la enfermedad de Von Recklinghausen.

La Neurofibromatosis 1 es una enfermedad genética autosómica dominante con penetrancia

completa y expresividad variable, correspondiendo la mitad de los casos a mutaciones de novo.
El gen responsable ha sido localizado cromosoma 17 (locus 17q11.2) que codifica para una
proteína llamada neurofibromina la cual se compone por 2818 aminoácidos y está presente en
diversos tipos de tejidos aunque la concentración máxima se encuentra en tejido nervioso. Esta
proteína activa a la GTPasa, la cual regula la actividad biológica de otras proteínas codificadas
por protooncogenes de la familia ras. Al estar alterado dicho gen se pierde el control sobre el
crecimiento celular, provocando así una proliferación celular responsable de la aparición de los
tumores(7).

La neurofibromina que se encuentra normalmente en las neuronas, oligodendrocitos y en las

células de Schwann es un regulador negativo de RAS, gen participante en la diferenciación y
proliferación celular. Las mutaciones del gen NF1 provocan la disminución de los niveles
intracelulares de la neurofibromina, con la consecuencia de tumorogénesis aumentada por la
liberación de la acción del protooncogen RAS(8).

2. Manifestaciones Clínicas

La primera manifestación clínica de la enfermedad corresponde a la aparición de manchas de

color ‘café con leche’, presentes en el 90% de los casos, estas se distribuyen en forma aleatoria
por el cuerpo y van creciendo con la edad. El signo más común son los múltiples neurofibromas,
estos tumores más comúnmente se forman en la piel, pero puede crecer en cualquier parte del
sistema nervioso periférico y puede afectar a cualquier órgano, estos se dividen en
neurofibromas cutáneos (tumoraciones pedunculadas o ceciles de diferentes tamaños hasta
llegar a ser gigantes), neurofibromas subcutáneos (pequeños nódulos firmes) y neurofibromas
plexiformes (combinación de ambos)(7).

Otras características son las manchas axilares (Signo de Crowe) que se encuentran en el 90
% de los adultos que suelen aparecer después de los 4 años de edad y frecuentemente en el
área axilar y región inguinal, o en cualquier región intertriginosa.
A nivel ocular presenta pigmentaciones translúcidas de coloración acastañada en el iris,
conocidos como nódulos de Lisch, encontrados en casi todos los individuos. La exploración
con lámpara de hendidura es el mejor método para encontrar estas lesiones(9).

Las anormalidades neurológicas incluyen déficits cognitivos, dificultades específicas de

aprendizaje, déficit de atención e hiperactividad, convulsiones, macrocefalia, neuropatía
periférica y cefalea. El tumor más común del SNC es el glioma de la vía óptica, presente en
aproximadamente 15 % de los niños menores de 6 años que sufren neurofibromatosis tipo 1.
Otras neoplasias del sistema nervioso central que se encuentran comúnmente en la
neurofibromatosis 1 son: astrocitomas del tronco cerebral y los gliomas cerebelosos(7).
En el corazón encontramos anormalidades que incluyen defectos del tabique interauricular,
fibrilación, aneurismas septales, estenosis pulmonar, prolapso de la válvula mitral, insuficiencia
mitral, regurgitación aórtica y miocardiopatía hipertrófica.
El tracto gastrointestinal se encuentra afectado en el 25% de los casos y esta suele ser tardía,
presentando hiperplasia de la submucosa y de las células de Schwann de los plexos nerviosos
mioentéricos.

3. Diagnóstico
Los criterios diagnósticos de la neurofibromatosis 1 según la Conferencia de Consenso de 1987
se basan en los siguientes hallazgos(8):
4. Tratamiento

El abordaje debe ser multidisciplinario, consejo genético, dermatología, oftalmología,

traumatología y ortopedia, neurología y oncología. En lo posible, se debe referir al enfermo a
una fundación especializada.
En el tratamiento de las manchas “café con leche” es posible ofrecer láser rubí, erbioytrium-
alumnio o de cobre-vapor, con resultados variables y reservado a manos expertas. En cuanto
a los neurofibromas cutáneos, se recomienda retirarlos quirúrgicamente si comprometen la
funcionalidad y/o la cosmesis, aunque hay que tener sentido común, pues no es posible
quitarlos en gran cantidad(8).
Los neurofibromas profundos se deben resecar cuando comprometen una estructura vital o el
sistema nervioso (central o periférico).
Para el prurito se ofrecen antihistamínicos o inhibidores de la degranulación de mastocitos,
como ketotifeno. Destaca dentro del manejo de la NF1 el pirfenidone como inhibidor de
farnesiltransferasa, actualmente en fase experimental(10).
Otras opciones son el peg-IFNα 2b, metotrexate más vincristina y, en casos de tumores
malignos, radioterapia, vincristina y cisplatino. Asimismo, se debe ofrecer terapia psicológica y
psiquiátrica con los padres, pues éstos pueden pasar por diversas etapas y sentimientos, como
ira, culpa, vergüenza y miedo(8).
 BIBLIOGRAFÍA

1. Boronat S. Guía Clínica. Grupo de Trabajo sobre Cáncer en Síndromes Genéticos

Polimalformativos. Barcelona. Hospital Vall d’Hebron. Julio 2015: 1-22.
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3. Tyburczy ME, Wang J-A, Li S, Thangapazham R, Chekaluk Y, Moss J, et al. Sun
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adultos con neurofibromatosis tipo 1 ". Neurology 2006; 67: 1860-1862.
 XANTELASMAS

Los xantomas son neoformaciones cutáneas amarillentas, esencialmente constituidas

por células macrofágicas ricas en granulaciones lipídicas de colesterol y triglicéridos.
Sus manifestaciones clínicas varían según su topografía.

Los xantomas pueden ser el síntoma de una enfermedad general del metabolismo
lipídico.Se observan en diferentes condiciones clínicas y situaciones que pueden ser
divididas en tres grupos:

1 Xantomas en pacientes sin desorden lipídico subyacente. Los xantelasmas son los
más frecuentes; se sugiere que incrementos paroxísticos en la presión intracapilar de la
dermis capilar durante el parpadeo juegan un papel importante en la extravasación de
los lípidos hacia los párpados.

2. Xantomas en pacientes con desórdenes hereditarios o primarios de los lípidos. En

esta categoría se encuentran aproximadamente 50% de los casos de xantelasmas, los
xantomas tendinosos, eruptivos, tuberosos y palmares.

3. Xantomas en pacientes con desórdenes lipídicos secundarios a otra condición

sistémica. En casos de diabetes, enfermedades renales, hipotiroidismo, enfermedad
hepática colestásica, obesidad y enfermedades iatrogénicas.(1)

1.- Patogénesis

La evidencia sugiere que los lípidos en el plasma son los mismos que los encontrados
en los xantomas. La mayoría de los lípidos plasmáticos son transportados en
lipoproteínas, las cuales varían en su contenido. Los triglicéridos son los principales
componentes de los quilomicrones y de las proteínas de muy baja densidad (VLDL),
mientras que los ésteres de colesterol dominan en las lipoproteínas de baja y alta
densidad, en los remanentes de quilomicrones y de VLDL.

En los casos de hiperlipidemia hay un incremento del colesterol, triglicéridos o ambos.

El resultado de esto puede ser filtración a los tejidos y fagocitosis subsecuente por los
macrófagos de la dermis, resultando en la apariencia clínica del xantoma. (2)

2.- Clasificación

a) Xantomas eruptivos
Aparecen súbitamente como pápulas eritemato-amarillentas que miden de 1 a 4 mm de
diámetro. Usualmente se distribuyen en las superficies extensoras de las extremidades,
espalda, hombros, glúteos y manos . Tempranamente en su desarrollo las lesiones
pueden tener un halo inflamatorio y ser acompañadas de prurito.

Los xantomas eruptivos se encuentran en hipertrigliceridemias primarias o secundarias.

Los niveles de TG en pacientes con estas lesiones a menudo exceden los 2.000 mg/dl.
En la clasificación de Frederickson la hipertrigliceridemia se observa en
hiperlipoproteinemias tipo I (aumento de QM), tipo IV (aumento de VLDL) y tipo V
(aumento de QM y VLDL). Una razón para que se eleven los niveles de TG en sangre
es la deficiencia de actividad de LPL. 177 Xantomatosis y dislipoproteinemias Factores
ambientales y otras enfermedades exacerban los defectos genéticos del metabolismo
de los TG, empeorando la hipertrigliceridemia con formación de xantomas eruptivos.
Estos factores incluyen obesidad, DBT, abuso de alcohol, consumo de estrógenos
orales y terapia con retinoides orales como acitretín, isotretinoína y bexarotene. Estos
últimos pueden elevar los niveles de TG a través del aumento de la secreción de VLDL
hepática. El diagnóstico diferencial de los xantomas eruptivos se debe hacer con la
histiocitosis, el granuloma anular diseminado, los lepromas y el xantogranuloma juvenil.
(3)

b) Xantomas tendinosos

Son nódulos de consistencia firme que afectan las fascias, los ligamentos, los tendones
extensores de las manos, las rodillas, los codos y el tendón de Aquiles. Se encuentran
cubiertos por piel normal. La ecografía es un método sencillo y puede ayudar en el
diagnóstico de lesiones en el tendón de Aquiles, en la cual se observan nódulos
hipoecoicos o aumento en el diámetro anteroposterior del tendón.

La presencia de xantomas tendinosos siempre demuestra un desorden en el

metabolismo de los lípidos. Son frecuentemente observados en la hipercolesterolemia
familiar (HF), donde los individuos con frecuencia padecen enfermedad cardiovascular
(EC) u otras formas de enfermedad aterosclerótica en edades tempranas, y en las
disbetalipoproteinemias. Raramente los xantomas tendinosos se pueden desarrollar en
ausencia de desorden de lipoproteínas. Dos ejemplos son la xantomatosis
cerebrotendinosa (XCT) y la sitosterolemia. La XCT es una rara enfermedad autosómica
recesiva cuya alteración genética consiste en un defecto de la conversión hepática del
colesterol en ácidos biliares secundario a mutaciones de la esterol 27-hidroxilasa
(CYP27). Uno de los productos intermediarios de este defecto metabólico es el aumento
de la síntesis del esterol colestanol. La acumulación sérica de este esterol anormal es
el defecto responsable de la formación de xantomas en el cerebro y los tendones.(4)

c) Xantomas tuberosos

Se manifiestan como nódulos o formaciones semiesféricas, de consistencia firme y

superficie lisa, de color amarilloanaranjado, indoloros, de tamaño variable y de límites
precisos. Pueden ser aislados o múltiples y se localizan en las superficies extensoras
de los codos, las rodillas, los nudillos y los glúteos. Su evolución es crónica y son
rebeldes al tratamiento. Estas lesiones se pueden observar en la disbetalipoproteinemia
(DBLP) tipo III y en la hipercolesterolemia familiar .La DBLP puede estar asociada a
hipercolesterolemias secundarias como la colestasis y la cirrosis biliar primaria. Las
lesiones cutáneas más características de esta enfermedad son los xantomas tuberosos
(presentes en el 80% de los pacientes) y el xantoma palmar estriado. En pacientes
jóvenes, la DBLP familiar tipo III frecuentemente está asociada con enfermedad
coronaria letal si no es tratada oportunamente. (3)

3.- Diagnóstico

1) Anamnesis y examen físico: interrogar sobre antecedentes personales y familiares,

tipo de lesión y tiempo de evolución.

2) Estudios de laboratorio

• Se debe solicitar colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos en sangre con 12 horas de
ayuno.

• Glucemia, insulinemia, proteinuria, hepatograma y TSH nos orientarán en las

dislipemias secundarias.

• En el caso de que los triglicéridos (TG) estén elevados y exista dolor abdominal se
debe solicitar amilasemia para descartar pancreatitis, que es una complicación en las
hipertrigliceridemias severas.

3) Estudios complementarios

• Ecografía de tendones aquilianos para detectar xantomas, especialmente ante la

observación de pérdida de la concavidad por encima del talón en hipercolesterolemias
severas. Además, se puede solicitar TAC y/o RMN.

• Ecografía abdominal para detectar hepatoesplenomegalia en hiperquilomicronemias,

pancreatitis, esteatosis y cirrosis hepática
4) El cardiólogo deberá evaluar la presencia de isquemia miocárdica y de ateromatosis
subclínica con prueba ergométrica, ecografía de la aorta abdominal y en casos severos,
con cineangiocoronariografía.4

4.- Tratamiento

El enfoque frente a un paciente con xantomatosis debe ser multidisciplinario e incluir a

médicos clínicos, dermatólogos, cardiólogos y nutricionistas.

Los fármacos empleados para el tratamiento de las dislipemias se resumen en :

Tratamientos específicos

• Xantomas tendinosos: el tratamiento de elección en el xantoma del tendón de Aquiles

es la resección quirúrgicaEl método usado es la escisión y reconstrucción del defecto
con injertos.

• Xantomas tuberosos: con los distintos fármacos ya explicados se pueden disminuir de

tamaño; el tratamiento definitivo es la remoción quirúrgica de los mismos.(5)
 BIBLIOGRAFÍA

1. Rankel RM, Capone R. Xanthelasmas and xanthomas-cutaneous clues to systemic

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