Bab 1

Pendahuluan

1 .1 Latar Belakang

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena
insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus,
biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh,
atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (Lynda Juall Carpenito, 1995).
Menurut WHO (1989) stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran
darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak
yang terganggu.

Stroke,atau cedera serebrovaskuler (CVA), adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan
oleh berhentinya suplai darah kebagian otak. Sering ini adalah kumulasi penyakit serebrovaskuler
selama beberapa tahun.

1 . 2 Rumusan Masalah
Sebagaimana diketahui ,pada saat ini stroke merupakan salah satu sindroma yang banyak
ditemukan dan mengancam masyarakat terutama yang berusia diatas 45 tahun termasuk didalamnya
masyarakat yang berada di puncak produktifitas.

Sroke adalah masalah neurologik primer di AS dan di dunia.Meskipun upaya pencegahan telah
menimbulkan penurunan pada insiden dalam beberapa tahun terakhir,,stroke adalah peringkat ketiga
penyebab kematian,denga laju mortalitas 18% sampai 37% untuk stoke pertama dan sebesar 62%
untuk stoke selanjutnya.terdapat kira-kira 2juta orang bertahan hidup dari stoke yang mempunyai
beberapa kecacatan ,dari angka ini ,40% memerlukan bantuan dalam aktivitas kehidupan sehari-hari.

1.3 Tujuan
Tujuan Umum:

Agar mahasiswa mendapat gambaran yanag nyata tentang asuahan keperawatan pada klien
dengan diagnosa stroke hemoragik di Rumah Sakit Umum Pusat HAM Medan.

Tujuan Khusus :

1. Dapat menggambarkan pengkajian terhadap kasus stoke haemoragik.

2. Dapat menggambarkan perencanaan ,yaitu hal-hal yang dilakukan untuk menyelesaikan
masalah dengan klien sesuai dengan teori.
3. Dapat membuat perencanaan tindakan keperawatan pada lien dengan stroke hemoragik.
 4. Melaksanakan perencanaan tindakan keperawatan.
5. Dapat mengevaluasi keadaan klien setelah dilakukan tindakan keperawatan, sehingga dapat di
tindak lanjuti.

1 . 4 Sistematika
Bab 1 : Pendahuluan
1.1 Latar Belakang
1.2 Rumusan Masalah
1.3 Tujuan
1.4 Sistematika
Bab 2 : Tinjauan Teoritis / Pustaka
2.1 Teoritis Medis
2.1.1 Pengertian
2.1.2 Etiologi
2.1.3 Pathways
2.1.4 Manifestasi Klinis
2.1.5 Pemeriksaan Diagnostik
2.1.6 Penatalaksanaan Medis
2.2 Teoritis Keperawatan
2.2.1 Pengkajian
2.2.2 Diagnosa
2.2.3 Rencana Asuhan Keperawatan
Bab 3 : Tinjauan kasus
3.1 Pengkajian
3.2 Diagnosa
3.3 Intervensi
3.4 Implementasi
3.5 Evaluasii
Bab 4 : Pembahasan
Bab 5 : Kesimpulan dan Saran
 Bab 2
Tinjauan Teoritis / Pustaka

2.1 Teoritis Medis

2.1.1 Pengertian

Cedera serebrovaskular atau stroke meliputi awitan tiba-tiba defisit neurologis karena
insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak. Insufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus,
biasanya sekunder terhadap arterisklerosis, terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam tubuh,
atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (Lynda Juall Carpenito, 1995).

Menurut WHO (1989) stroke adalah disfungsi neurologi akut yang disebabkan oleh gangguan aliran
darah yang timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal pada otak
yang terganggu.

2.1.2 Etiologi

Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan stroke antara lain :

1. Thrombosis Cerebral.
Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga menyebabkan
iskemi jaringan otak yang dapa menimbulkan oedema dan kongesti di sekitarnya.Thrombosis
biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur.Hal ini dapat terjadi karena
penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang dapat menyebabkan iskemi
serebral.Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48 jam setelah thrombosis.
Beberapa keadaan dibawah ini dapat menyebabkan thrombosis otak :

a. Atherosklerosis
Atherosklerosis adalah mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau
elastisitas dinding pembuluh darah. Manifestasi klinis atherosklerosis bermacam-macam.
Kerusakan dapat terjadi melalui mekanisme berikut :
-Lumen arteri menyempit dan mengakibatkan berkurangnya aliran darah.
-Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadi thrombosis.
-.Merupakan tempat terbentuknya thrombus, kemudian melepaskan kepingan thrombus
(embolus)
-Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma kemudian robek dan terjadi perdarahan.

b. Hypercoagulasi pada polysitemia

Darah bertambah kental , peningkatan viskositas /hematokrit meningkat dapat melambatkan aliran
darah serebral.

c. Arteritis( radang pada arteri )

2. Emboli
Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan
udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat
sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30
detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :
a. Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease (RHD)
b. Myokard infark
c. Fibrilasi,. Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga
darah terbentuk gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan
embolus-embolus kecil.
d. Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan terbentuknya gumpalan-gumpalan
pada endocardium.

3. Haemorhagic
Perdarahan intrakranial atau intraserebral termasuk perdarahan dalam ruang subarachnoid atau
kedalam jaringan otak sendiri. Perdarahan ini dapat terjadi karena atherosklerosis dan hypertensi.
Akibat pecahnya pembuluh darah otak menyebabkan perembesan darah kedalam parenkim otak
yang dapat mengakibatkan penekanan, pergeseran dan pemisahan jaringan otak yang
berdekatan ,sehingga otak akan membengkak, jaringan otak tertekan, sehingga terjadi infark otak,
oedema, dan mungkin herniasi otak.

Penyebab perdarahan otak yang paling lazim terjadi :

a. Aneurisma Berry,biasanya defek kongenital.
b. Aneurisma fusiformis dari atherosklerosis.
c. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
d. Malformasi arteriovenous, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga
darah arteri langsung masuk vena.
e. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan degenerasi
pembuluh darah.

4. Hypoksia Umum
a. Hipertensi yang parah.
b. Cardiac Pulmonary Arrest
c. Cardiac output turun akibat aritmia

5. Hipoksia setempat
a. Spasme arteri serebral , yang disertai perdarahan subarachnoid.
b. Vasokontriksi arteri otak disertai sakit kepala migrain.

2.1.3 Pathways

Infark serbral adalah berkurangnya suplai darah ke area tertentu di otak. Luasnya infark
bergantung pada faktor-faktor seperti lokasi dan besarnya pembuluh darah dan adekuatnya
sirkulasi kolateral terhadap area yang disuplai oleh pembuluh darah yang tersumbat. Suplai darah
ke otak dapat berubah (makin lmbat atau cepat) pada gangguan lokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (hipoksia karena gangguan
paru dan jantung). Atherosklerotik sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap ortak,
thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik , atau darah dapat beku pada area yang stenosis,
 dimana aliran darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Thrombus dapat pecah dari dinding
pembuluh darah terbawa sebagai emboli dalam aliran darah.

Thrombus mengakibatkan ;
1. Iskemia jaringan otak yang disuplai oleh pembuluh darah yang bersangkutan.
2. Edema dan kongesti disekitar area.

Area edema ini menyebabkan disfungsi yang lebih besar daripada area infark itu sendiri. Edema
dapat berkurang dalam beberapa jam atau kadang-kadang sesudah beberapa hari. Dengan
berkurangnya edema pasien mulai menunjukan perbaikan,CVA. Karena thrombosis biasanya
tidak fatal, jika tidak terjadi perdarahan masif. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus
menyebabkan edemadan nekrosis diikuti thrombosis. Jika terjadi septik infeksi akan meluas pada
dinding pembukluh darah maka akan terjadi abses atau ensefalitis , atau jika sisa infeksi berada
pada pembuluh darah yang tersumbat menyebabkan dilatasi aneurisma pembuluh darah.Hal
iniakan me yebabkan perdarahan cerebral, jika aneurisma pecah atau ruptur. Perdarahan pada
otak lebih disebabkan oleh ruptur arteriosklerotik dan hipertensi pembuluh darah..
Perdarahanintraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit cerebro vaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat berkembang
anoksia cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka
waktu 4-6 menit. Perubahan irreversibel bila anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat
terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi salah satunya cardiac arrest.

Jika dilihat bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:

1. Stroke hemisfer Kanan

a.Hemiparese sebelah kiri tubuh.
b.Penilaian buruk
c.Mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral sehingga kemungkinan terjatuh ke sisi yang
berlawanan tersebut.

2. Stroke yang Hemifer kiri

a. Mengalami hemiparese kanan
b. Perilaku lambat dan sangat hati-hati
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan.
d. Disfagia global
e. Afasia
f. Mudah frustasi

2.1.4 Manifestasi Klinis

1. Gangguan motorik

Diawal tahapan stroke ,gambaran klinis yang muncul adalah paralisis dan hilang atau fleks tendon
dalam.apabila reflex tendon dalam ini muncul kembali(biasanya dalam 48 jam), peningkatan tonus
disertai dengan spastisitas (peningkatan tonus otot abnormal) pada ekstremitas yang terkena dapat
dilihat.
 2. Gangguan komunikasi

fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi.sroke adalah
penyebab afasia paling umum.

3. Gangguan persepsi

Persepsi adalah ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi.stroke dapat mengakibatkan

disfungsi persepsi visual,gagnguan dalam hubungan visual-spasial dan kehilangan sensori.

4. Kehilangan sensori

Karena stroke dapat berupa kerusakan sentuhan ringan atau mungkin lebih berat,dengan
kehilangan propriosepsi(kemampuan untuk merasakan posisi dan gerakan bagian tubuh) serta
kesulitan dalam menginterprestasikan stimuli visual,taktil,dan auditorius.

5. Kerusakan fungsi kongnitif dan efek psikologik

Bila kerusakan telah terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas,memori,atau fungsi
intelektual kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak.

6. Disfungsi kandung kemih.

Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkotinensia urinarius sementara karena konfusi
,ketidakmampuan mengkomunikasiakn kebutuhan dan ketidakmampuan untuk mengguankan
urinal/bedpan karena kerusakan control motorik dan postural.

2.1.5 Pemeriksaan Diagnostik

1. Rontgen kepala dan medula spinalis

2. Elektro encephalografi
3. Punksi lumbal
4. Angiografi
5. Computerized Tomografi Scanning ( CT. Scan)
6. Magnetic Resonance Imaging
 2.1.6 Penatalaksanaan Medik

Untuk mengobati keadaan akut perlu diperhatikan faktor-faktor kritis sebagai berikut:

1. Berusaha menstabilkan tanda-tanda vital dengan :

a. Mempertahankan saluran nafas yang paten yaitu lakukan pengisapan lendiryang sering,
oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernafasan.
b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi pasien, termasuk usaha memperbaiki
hipotensi dan hipertensi.
2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung.
3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter.
4. Menempatkan pasien dalam posisi yang tepat, harus dilakukan secepat mungkin pasien
harus dirubah posisi tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.

2.2 Teoritis Keperawatan

2.1.2 Pengkajian

1. Aktivitas/istirahat :
Klien akan mengalami kesulitan aktivitas akibat kelemahan, hilangnya rasa, paralisis,
hemiplegi, mudah lelah, dan susah tidur.

2. Sirkulasi :
Adanya riwayat penyakit jantung, MCI, katup jantung, disritmia, CHF, polisitemia. Dan
hipertensi arterial.

3. Integritas Ego:
Emosi labil, respon yang tak tepat, mudah marah, kesulitan untuk mengekspresikan diri.

4. Eliminasi :
Perubahan kebiasaan Bab. dan Bak. Misalnya inkoontinentia urine, anuria, distensi kandung
kemih, distensi abdomen, suara ususmenghilang.

5. Makanan/caitan :
Nausea, vomiting, daya sensori hilang, di lidah, pipi, tenggorokan, dysfagia

6. Neuro Sensori :
Pusing, sinkope, sakit kepala, perdarahan sub arachnoid, dan intrakranial.
Kelemahan dengan berbagai tingkatan, gangguan penglihatan, kabur, dyspalopia, lapang
pandang menyempit.
Hilangnya daya sensori pada bagian yang berlawanan dibagian ekstremitas dan kadang -
kadang pada sisi yang sama di muka.

7. Nyaman/nyeri;
Sakit kepala, perubahan tingkah laku kelemahan, tegang pada otak/muka
 8. Respirasi:
Ketidakmampuan menelan, batuk, melindungi jalan nafas.
Aspirasi irreguler, suara nafas, whezing,ronchi.

9. Keamanan:
Sensorik motorik menurun atau hilang mudah terjadi injury.
Perubahan persepsi dan orientasi
Tidak mampu menelan sampai ketidakmampuan mengatur kebutuhan nutrisi
Tidak mampu mengambil keputusan.

10. Interaksi sosial:

Gangguan dalam bicara
Ketidakmampuan berkomunikasi

11.Belajar mengajar
Pergunakan alat kontrasepsi
Pengaturan makanan
Latihan untuk pekerjaan rumah.

2.2.2 Diagnosa
1. Gangguan ferfusi jaringan otak berhubungan dengan oklusi otak, perdarahan, vasospasme
dan edema otak.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keadaan neurologi muskuler kelemahan ,
paraestesia, flaciad, paralisis.
3. Deficit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan neuromuskuler, menurunnya kekuatan
dan kesadaran, kehilangan kontrol otot/koordinasi ditandai oleh kelemahan untuk ADL.
Seperti makan, mandi, mengatur suhu air, melipat atau memakai pakaian.

2.2.3 Rencana Keperawatan

1. Gangguan perfusi jaringan serebral
Intervensi :
a. Kaji status newrologis
b. Monitor tanda-tanda vital
c. Pertahankan posisi elevasi kepala 30˚
d. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
e. Kolaborasi dalam pemberian O2, cairan IV, periperal vasodilator,anti
hipertensi,antipiretik, dan diuretik osmotik.
2. Gangguan mobilitas fisik :
Intervensi :
a. Kaji mobilitas dan kekuatan otot
b. Ubah posisi klien setiap 2 jam
c. Lakukan gerak pasif pad eksremitas yang lemah
 d. Bantu klien melakukan latihan ROM
e. kolaborasi dengan ahli fisiotrafi untuk latihan fisik klien

3. Defisit perawatan diri

Intervensi:

a. Kaji kemampuan dn tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL
b. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu klien bila perlu
c. Bantu dalam pemenuhan ADL
d. Kolaborasi dengan fisioterapi

Bab 3
Tinjauan kasus

3.1 Pengkajian

BIODATA
A. Identitas Pasien
Nama : Tn. Y
Umur : 63 tahun
Seks : ♂
Status perkawinan : Menikah
Suku : Aceh
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan Wiraswasta
Gol.Darah : O
Alamat : Jln. Tegak Daud No. 147 Panggol Indah Mns mesjid
Kec. Muara
Tanggal masuk RS : 19 September 2011
No.Reg : 48.65.77
Ruangan : RA 4 Neuro/II
Tanggal Pengkajian : 21 September 2011-10-12
Diagnosa Medis : Stroke Haemoraegic.

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Umur : 61 tahun
Hubungan dengan pasien : Istri
Pekerjaan : IRT
 Alamat : Jln. Tegak Daud No. 147 Panggol Indah Mns mesjid
Kec. Muara

Keluhan utama :
a. Penurunan Kesadaran
b. Kesadaran Apatis

Riwayat masa lampau :

1. Penyakit yang pernah di alami : Hipertensi, sejak ± 5 hari yang lalu
2. Pengobatan / Tindakan yang di lakukan : Klien tidak rutin memeriksa penyakit
Hipertensi tersebut
3. Pernah di rawat / di operasi : Ya, Sudah pernah di operasi Hernia dan katarak
4. Lamanya di rawat : ± 1 Minggu
5. Alergi : Tidak ada alergi
6. Imunisasi : Tidak jelas

Riwayat sosial :
a. Hubungan dengan keluarga : Baik, ada anggota keluarga yang selalu
menunggu pasien
b. Hubungan dengan pasien lain : Tidak dapat di kaji karna klien mengalami
penurunan kesadaran
c. Dukungan keluarga : Baik, keluarga bekerjasama dengan tim kesehatan
untuk merawat pasien, keuarg menetujui
pengobatan dan pemeriksan yang di
lakukan untuk klien
d. Reaksi saat interaksi : Klien mengaami penurunan kesadaran

Kebutuhan Dasar :
No. Pola Kegiatan Sebelum Masuk RS Sesudah Masuk RS
1. Pola tidur
a. Waktu tidur 8 jam/ 9 hari ( Malam )
Tidak dapat di kaji
karena klien
mengalami
penurunan
kesadaran
b. Masalh Tidur Pada siang hari klien Tidak ada karena
tidak dapat tidur jika klien bedrest total
mendengar suara-suara
yang ribut
c. Hal-hal yang mempermudah tidur Tidak ada Tidak di kaji
d. Hal-hal yang mempermudah Tidak ada Jiika ada terdengar
bangun suara yang ribut
2. Pola Eliminasi
a. BAB
 Pola BAB 1-2 x 1x
 Karakteristik feses Lembek Warna
kuning,Konsistensi
 Riwayat perdarahan Tidak ada lunak
 Penggunaan obat Tidak ada Tidak ada
 Keluhan BAB Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
b. BAK
 Pola BAK Keluaga klien Klien menggunakan
mengatakan sering kateter, jumlah
urine keluar ±
 Karakter urine Tidak di kaji 3200/hari.
 Riwayat gangguan Tidak di kaji Kuning pekat.
 Inkontinensia Tidak ada Tidak ada riwayat.
 Penggunaan obat Tidak ada Tidak ada
 Masalah Eliminasi Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
c. Pola Makan :
 Diet M III SVRG via NGT
 Pola diet 3 x/ hari 3 x / hari
 BB 60 Kg Tidak dapat di kaji
karena klien
mengalami
 Kesulitan mengunyah Tidak ada penurunan
 Masalah Pola makan Tidak ada kesadaran
Tidak ada
 Upaya mengatasinya Tidak ada Klien tidak dapat
makan sendiri
karena bedrest
Keluarga membantu
memberi makan
klien
d. Pola minum :
 Jenis minuman Air putih, kopi Air putih
 Pola minum 7 – 8 gls / hari Air putih =
1600cc,air dalam
 Kesulitan minum Tidak ada makanan= 400cc
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
Tidak ada
e. Kebersihan diri Mandi= 2 x/ hari Di lap oleh perawat
2 x /hari ( pagi, Sore
)
f. Pola kegiatan Klien melakukan Klien bedrest total,
aktivitasnya sehari-hari tidak dapat
tanpa ada gangguan melakukan
aktivitasnya sehari-
hari.
 Keadaan Kesehatan saat ini :
1. Provocative / Paliative :
a. Apa penyebabnya : Klien mengalami penurunan kesadaran secara tiba-
tiba pada saat klien beraktivitas.
b. Hal yang memperbaiki keadaan : Klien segera di bawa ke RS Aceh , 5
hari kemudian di rujuk ke RSUP HAM

2. Quantity / quality
a. Bagaimana di rasakan : Klien mengalami penurunan kesadaran
b. Bagaimana dilihat : Klien tampak lemah

3. Region
a. Dimana lokasinya : Head CT-Scan menunjukkan ada perdarahan di frontal
temporal parietal kanan
b. Apakah menyebar : Tidak menyebar
4. Saverity : Ya, Klien tidak dapat beraktivitas
5. Time : Klien mengalami penurunan kesadaran secara tiba-tiba sat beraktivitas
sejak ± 5 hari sebelum masuk RSUP HAM yaitu pada tanggal 14 September 2011.

Diagnosa Medis : Apatis, Hemipharase sinistra, Stroke haemoragic.

Obat-obatan :
No. Nama Obat Dosis Fungsi Efek Samping
1. Cairan R.sol 20 tts / i Mengganti cairan tubuh Panas, iritasi dan
infeksi pada tempat
penyuntikan
trombosis
2. Mannitol 125cc / 6 jam Menurunkan tekanan Hiperkalemia
intra kranial
3. Inj. Citicholine 1 amp/ 12 jam Neuroprotektik Mual, kemerahan
pada kulit
4. Captropil 3x1 Antihipertensi Batuk
5. KSR 1x1 Untuk menambah Hiperkalemia
kalium daarah.
6. Amilodiphine 1x1 Antihipertensi Abdominal
diskompot, pusing-
mual, palpitasi,
 patik ( lelah ), skit
kepala

Hasil LABORATORIUM :
1. Laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal
1. Darah
lengkap: 13,7 gr % 12,6 - 17,4
 HB 4,44 10 / mm³ 4,20 - 4,87
 Eritrosit 8,49 10³ /mm³ 4,5 – 11,0
 Leukosit 199 10³ /mm³ 150 – 450
 Trombosit
2. RFT Ginjal
 Ureum 62,10 mg/dl < 71
 Kreatinin 1,24 mg/dl 0,70 – 1,20
3. Elektrolit
 Na 136 mEq/L 135 – 155
 Ka 4,1 mEq/L 3,6 – 5,5
4. Kadar gula
 KGDN 116 mg/dl 70,20
 KGD 2 jam 156 mg/dl < 200

2. Rontgen :
 Tanggal : 19 September 2011
 Jenis : Foto Thorax dan Head CT –Scan
 Hasil : Foto thorax tidak tampak kelainan jantung dan paru
CT –Scan : Haemoraegic pada frontal-temporal parietal kanan
3. ECG :
 Tanggal : 20 September 2011
 Jenis : ECG
 Hasil : Sinus Ritme ( Normu ECG )

Pemeriksaan Fisik :
A. Keadaan Umum : Lemah, Kesadaran ( Apatis )
B. TTV :
 TD : 140/90 mmHg
 HR : 82 x/i
 RR : 24 x/i
 Tº : 37,4 ºc
C. Pemeriksaan Head to toe :
1. Kepala dan rambut
a. Kepala
Bentuk : Simetris,
 Kebersihan : Kurang besih, terlihat adanya seperti ketombe dan kulit
kepala tampak berminyak
b. Rambut :
Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran rambut merata, tampak
kusam dan agak bau
Kebersihan : kurang bersih, Kepala tampak berminyak
c. Wajah : Oval
Warna kulit : Sawo matang
Stuktur Wajah : Simetris kiri dan kanan
2. Mata :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan : Lengkap,simetris kiri dan kanan
b. Pupil : Isokhor
c. Refleks Cahaya : Positif
d. Konjungtiva : Tidak anemis
e. Sklera : Tidak Ikterik
f. Palpebra : Tidak ada edema
g. Pergerakan bola mata : Normal
h. Strabismus : Tidak tampak adanya strabismus
i. Tekanan bola mata : Tidak di lakukan pengukuran
j. Ketajaman penglihatan : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami
penurunan kesadaran
3. Hidung :
a. Tulang hidung dan posisi septum : Simetris
b. Mukosa : Pucat
c. Sekret : Jernih
d. Pernapasan cuping hidung : Tidak ada
e. Ketajaman penciuman :Tidak dapat di kaji karena kien mengalamk
penurunan kesadaran
4. Telinga :
a. Bentuk telinga : Simetris
b. Keluhan : Tidak ada keluhan
c. Ketajaman pendengaran : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami
penurunan kesadaran
5. Mulut dan faring :
a. Mulut : Kotor
b. Mukosa : Kering
c. Bibir : Normal
d. Lidah : Kotor
e. Gigi : Kotor
f. Kebiasaan gosok gigi : Tidak teratur
g. Tenggorokkan : Kesulitan menelan

6. Leher :
a. Pembesaran kelenjar tyroid : Tidak ada
 b. Pembesaran kelenjar Ampe : Tidak ada
c. Peningkatan vena jugularis : Tidak ada
d. Denyut Nadi : Teraba ( 88 x/i )

7. Integumen :
a. Kebersihan : Kurang bersih
b. Kehangatan : Hangat
c. Warna : Sawo matang
d. Turgor : elastis
e. Kelembaban : Lembab
f. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan pada kulit

8. Payudara dan Axila :

a. Ukuran dan bentuk payudara : Tidak ada kelainan
b. Warna payudara dan aerola : Tidak ada kelainan
c. Kelainan payudara dan puting susu : Tidak ada kelainan
d. Axila dan klavikula : Tidak ada kelainan

9. Thoraks :
a. Bentuk Thorax : Normal
b. Pemeriksaan paru :
 Pola Napas : Irama teratur
 Retraksi otot bantu napas : Tidak ada
 Perkusi thorax : Somor
 Suara pernapasan : Vesikuler
 Taktil premitus : Normal
 Keluhan alat bantu napas : Ya, 2 L / Menit, Jenis nasal
c. Pemeriksaan jantung :
 Nyeri dada : Tidak ada
 Irama jantung : Teratur
 Pulsasi : Teraba
 Bunyi Jantung : S1 dan S2 tunggal

10. Abdomen :
a. Betuk abdomn : Simetris
b. Benjolan / massa : Tidak ada
c. Spider Nevi : Tidak ada
d. Peristaltik Usus : 10 x/i
e. Nyeri tekan : Tidak ada

11. Kelamin dan daerah sekitarnya :

a. Genitalia :
 Bentuk alat kelamin : Tidak ada kelainan
  Rambut Pubis : Tidak ada kelainan
 Lubang uretra : Terpasang kateter
 Kelainan : Tidak ada kelainan

12. Muskuloskeletal/Ekstremitas :
a. Kesimetrisan otot : Simetris
b. Kekuatan Otot
ESD 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 SESD

ELD 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 ELS

c. Fraktur : tidak ada

d. Dislokasi : Tidak ada
e. Edema : Tidak ada
f. Kapilari Revil Time : 3 detik
g. Syanosis : Tidak ada
h. Clubbing Finger : Tidak ada
Meningeal sign :
 Kaku kuduk : ( - )
 Babinsky : ( - )
 Kernig : ( - )
Status Mental : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran
Kesadaran : Apatis.

13. Nervus Cranialis :

a. Nervus Olfaktorius : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran
b. Nervus Optikus : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran
c. Nervus Okomotoris/ Trochlearis & Abdusen ( N III, IV, VI ) : Mata :Normal ,
Pupil : respon cahaya, Gerak bola mata : Normal
d. Nervus Trigeminus :
 Sensori : Sensori rasa tidak dapat di kaji
 Motorik : Buka-tutup mulut ( + )
e. Nervus Fasialis :
 Sensori : Fungsi pendengaran tidak dapat di kaji
 Motorik : Romberg Test Tidak dapat di lakukan
f. Nervus Vestibulococlearis : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami
penurunan kesadaran
g. Nervus Glosofaringeus dan Nervus Vagus : Gak Refleks ( + )
 h. Nervus Asesorius : Tidak dapat di kaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran
i. Nervus Hipoglosus : Lidah istirahat medial

14. Fungsi Motorik :

a. Cara berjalan : Klien tidak dapat berjalan
b. Romberg Test : Klien tidak dapat melakukan romberg Test
c. Tets jari Hidung : Klien tidak mampu melakukan test jari hidung karena
kelemahan ektremitas atas
d. Pronasi-supinasi Test : lien tidak mampu melakukan pronasi-supinasi
karna kelemahan ekstremitas atas
e. Heal to sin Test : Klien tidak mampu melakukan Test Heal to sin Test

15. Fungsi Sensorik :

a. Identifikasi sentuhan ringan : ( + ), Klien berespon ketika diberi sentuhan
ringan
b. Test tajam tumpul : ( + ), Klien berespon ketika di beri test tajam tumpul
c. Test panas dingin : ( + ) , Klien berespon ketika di beri test panas dingin
d. Test getaran : ( + ) , Kien merespon ketika di lakukan test getaran
e. Streognosis Test : Klien tidak dapat mengidentifikasi objek di kelopak
tangan tanpa melihat, Karena klien mengalami penurunan kesadaran.
f. Membedakan dua titik : tidak dapat di kaji karena penurunan kesadaran
g. Topognosis Test : Tidak dapat di kaji karena penurunan kesadaran

16. Refleks
No. Jenis Refleks Kanan Kiri
1. Refleks Vesikuler
Bisep + +
Trisep + +
Archiles + +
Patelar + +
2. Patologis
Plantar - -
Babynsky - -
3.2 Diagnosa
a. Gangguaan perfusi jaringan serebral
b. Gangguaan mobilitas fisik
c. Defisit perawatan diri

3.3 Intervensi
3. Gangguan perfusi jaringan serebral
Intervensi :
f. Kaji status newrologis
g. Monitor tanda-tanda vital
h. Pertahankan posisi elevasi kepala 30˚
i. Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
j. Kolaborasi dalam pemberian O2, cairan IV, periperal vasodilator,anti
hipertensi,antipiretik, dan diuretik osmotik.

2. Gangguan mobilitas fisik

a. Kaji mobilitas dan kekuatan otot

b. Ubah posisi klien setiap 2 jam

c.Lakukan gerak pasif pad eksremitas yang lemah

d.Bantu klien melakukan latihan ROM

e. kolaborasi dengan ahli fisiotrafi untuk latihan fisik klien

3. Defisit perawatan diri

Intervensi:

e. Kaji kemampuan dn tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL
f. Hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu klien bila perlu
g. Bantu dalam pemenuhan ADL
h. Kolaborasi dengan fisioterapi
3.4 Implementasi

Implementasi dibuat berdasarkan intervensi , adapun perincian implementasinya

adalah sebagai berikut :

 Diagnosa I dan II : semua intervensi dapat diimplementasikan .

 Diagnosa III:kolaborasi dengan ahli fisioterapi belum dapat dilakukan karena,klien
masih dalam fase akut dan TD masih > 140/90 mmHg

3.5 Evaluasi

Setelah penulis mengimplementasikan dari masing-masing diagnosa keperawatan baik

diagnosa I,II,dan III maka dari diagnosa keperawatan ada 2 yang sebagian terasi,yaitu:

a. Gangguan perfusi jaringan serebral dilihat dari kesadaran sudah

komposmentis ,TD sudah mulai stabil
b. Defisit perawatan diri dilihat dari klien sudah makan sendiri walaupun
pemenuhan ADL yang lain belum bisa sendiri.

Sedangkan diagnosa keperawatan gangguan mobilitas fisik belum terasi karena klien

Masih bedrest dan belum dapat dilakukan ROM, padahal kelemahan pasca stroke
memerlukan penanganan yang rutin dari dalam waktu yang relatif tidak singkat.
 Bab 4
Pembahasan

4.1 Pengkajian

Secara teoritis data-data yang ada dipengkajian adalah sebagai berikut :

Aktifitas/istirahat

Gejala :

 Merasa kesulitan melakukan aktivitas karena kelemahan. Kehilangan sensasi atau

paralisis(hemiplegia)

Tanda :

 Gangguan tonus otot(toksit,spastis);paralitik(hemiplegia)

 Gangguan tonus otot(toksid spastis);paralitik(hemiplegia) dan terjadi kelemahaan imun.

Sirkulasi

Gejala :

 Adanya penyakit jantung

Tanda :

 Hipertensi arterial
 Nadi, frekuensi dapat berpariasi( karena ketidak stabilan fungsi jantung/kondisi jantung,obat-
obatan,efek stoke pada pusat vosomotor).disritmia perubahan EKG.

Integritas EGO

Gejala :

 Perasaan tidak berdaya, perasaan putus asa

Tanda :

 Emosi yang lebih dan ketidaksiapan untuk marah, sedih dan gembira kesulitan untuk
mengekpresikan diri.
Eliminasi

Gejala :

 Perubahan pola berkemih,seperti inkontenensia urine, anuria distosi abdomen(distensi

berkemih berlbih)

Makanan/cairan

Gejala:

 Nafsu makan hilang

Tanda:

 Kesulitan menelan( gangguan pola reflek polatum dan fringeal)

Neurosensori

Gejala :

 Sakit kepala; akan sangat berat dengan adanya perdayaan intra serebral atau subaraknoid.

Sentuhan :

 Hilangnya rangsangan sensori kontra lateral(pada sisi tubuh yang berlawnan ekstemitas daan
kadang-kadang ipsilateral).

Tanda :

 status mental/ tingkat kesadaaran; biaasanyaa terjadi koma pada tahap awal hemoragis;
ketidak sadaran biasanya akan tetap sadar jika penyebabnya adalah trombosis yang bersifat
alami.( gangguan tingkah laku seperti :letargi, apatis,menyerang); gangguan fungsi kognitif
(seperti peningkatan memori, pemecahan masalah). Ekstremitas, kelemahan/ paralisis( kontra
lateral pada semua jenis stroke) gangguan tidak sama, refleks tendon melemah secara kontra
lateral.
Nyeri/kelemahan

Gejala :

 Sakit kepala intensitas yang berbeda-beda(karena arteri karotis terkena)

Tanda :

 Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot fasia

Pernafasan

Gejala :

 Merokok (faktor resiko)

Tanda :

 Ketidak mampuan menelan/batuk/ hambatan jalan nafas

Keamanan

Tanda :

 Motorik sensorik :masalah dengan penglihatan perubahan persepsi terhadaap orientasi tempat
tubuh (stroke kanan). Kesulitan untuk melihat objek dari sisi kiri( pada stroke kanan). Hilang
kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit. Tidak maampu mengenali objek, warna, kata
dan wajah yang pernah di kenalinya dengan baik. Gangguan respon terhadap panas-panas
dan dingin/ ganggun regulasi suhu tubuh.
 Kesulitan dalam menekan, tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sendiri (mandiri).
Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan tidak sabar/ kurang
kesadaran diri (stroke).

Interaksi sosial

Tanda :

 Masalah bicara, ketidakmampuan untuk berkomunikasi.

Sedangkan pada kasus data yang dijumpai penulis adalah:
a. Klien mengalami penurunan kesadaran dengan tingkat kesadaran apatis
b. Klien bedrest total dan ADL dilakukan ditempat tidur
c. Aktifitas sehari-hari klien dibantu oleh perawat dan keluarga
d. Kekuatan otot :
ESD 5 1 ESS
ELD 5 1 ELS

4.2 Diagnosa

Secara teoritis diagnosa keperawatan yang muncul dintaranya dalah :

a. Perubahan perfusi jaringan serebral

b. Gangguan mobilitas fisik
c. Perubahan fersepsi sensori
d. Defisit perawatan diri

Sedangkan pada tinjauan kasus diagnosa keperawatan yang muncul adalah :

a. Gangguaan perfusi jaringan serebral

b. Gangguaan mobilitas fisik
c. Defisit perawatan diri

4.3 Perencanaan

Implementasi dibuat berdasarkan intervensi ,adapun perincian implementasinya adalah

sebagai berikut :

 Diagnosa I dan II : semua intervensi dapat diimplementasikan .

 Diagnosa III:kolaborasi dengan ahli fisioterapi belum dapat dilakukan karena,klien
masih dalam fase akut dan TD masih > 140/90 mmHg.
 Bab 5
Kesimpulan dan Saran

5.1 Kesimpulan

Setelelah melakukan asuhan keperawatan pada Tn.Y dengan gangguan sistem neurologi :
stroke haemoraegic di RSUP HAM Medan yang diabsorbsi dari tanggal 22 september 2011.

Maka penulis mengambil kesimpulan :

A. Pada pengkajian Tn.Y dengan gangguan sistem persyarafan yaitu stroke hemoragik data yang
muncul penulis sesuaikan dengan tanda dan gejala yang dirasakan atau yang tampak pada
Tn .Y diantaranya : Klien mengalami penurunan kesadaran apatis, bedrest , aktifitas dibantu
oleh keluarga dan perawat pemenuhan kebutuhan sehari hari ADL dilakukan diatas tempat
tidur, kekutatan otot.
ESD 5 1 ESS

ELD 5 1 ESL

Hasil CT - Scan menunjukkan hemoraegic pada oral temporal

B. Pada diagnosa keperawatan penulis hanya menulis 3 diagnosa yaitu :

1) Gangguan ferpusi jaringan serebral b/d perdarhan intraserebral d/d klien mengalami
penurunan kesadran, kesadaran apatis observasi vital sign TD =140/90, HR 82x/i, RR
24x/i,Temp 37,4˚C hasil head ST-SCAN= hemorage pada prontal temporal.
2) Gangguan mobilits fisik b/d defisit neurologis d/d klien mengalami lemah lengan dan
tungkai, kekuatan otot.

ESD 5 1 ESS

ELD 5 1 ELS

3) Defisit perawatan diri b/d kelemahan lengan dan tungkai penurunan kesadaran d/d
klien tampak lemah, klien bedrest, kesadaran apatis gigi dan rambut tampak kotor.
 C. Pada perencanaan asuhan keperawatan Tn. Y dibuat oleh penulis tidak jauh berbeda dengan
teoritis, baik mandiri maupun kolaborasi hanya perencnaan yan di buat oleh penulis dan di
sesuaikan dengan tiga ( 3 ) diagnosa yang di angkat.
D. Dalam melaksanakan tindakan keperawatan tidak ada hambatan yang di teemui oleh penulis
baik itu kerja sama dengan klien dan keluarga serta fasilitas yang cukup memadai dan
mendukung perawatan.
E. Hasil evaluasi dan peaksanaan asuhan keperawatan yang telah di lakukan penulis di ketahui
bahwa masalah sebagian teratasi dan ada masalah yang belum teratasi.

5.2 Saran

A. Keluaraga / pasien
 Diharapkan kepada pasien untuk menjaga pola hidup yang lebih sehat agar tidak
memperberat kondisi kesehatannya
 Diharapkan kepada pasien agar mau mengontrol kesehatannya ke petugas kesehatan
walaupun kesehatannya sudah lebih membaik
 Diharapkan kepada pasien dan keluarga agar mau mengikuti anjuran dokter dan
perawat yang ada di Rumah Sakit agar penyakit yang di derita pasien tidak terulang
kembali.
B. Rumah Sakit / Ruangan
Diharapkan agar lebih meningkatkan mutu pelayanan baik di RS maupun di ruangan
khususnya ruangan Neurologi di Bidang PROMKES ( PENKES ) begitu juga dari segi fasilitas
dan perawatan yang di berikan pada pasien neurologi
C. Instalasi
Lebih meningkatkan pengetahuan mahasiswa/I dalam melaksanakan asuhan keperawatan
sehingga tercipta perawat professional dengan memberikan kritik yang membangin bagi
mahasiswa/i keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Doengoes M. 2000, Rencana Asuhan Keperawatan “Pedoman untuk perencanaan Dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien.Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

Hudak & Gallo, 1987, Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik ( terjemahan ), Edisi VI, Volume II.
Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

Made Kariasa 1997. Patofisiologi Beberapa Gangguan Neurologi,,

Hand Out Kursus Keperawatan Neurologi, Fakultas Ilmu Keperawatan UI. Jakarta.

Linda Juall Carpenito, 1995, Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan, EGC, Jakarta.

Sylvia A. Price, 1995. Patofiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.Edisi 4.Buku 1. Penerbit Buku
Kedokteran EGC. Jakarta.
Lampiran :

 Lembar format lembar konsul