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ATENCION PRIMARIA A LA SALUD:

REVISION CONCEPTUAL

_____________ RICARDOLoEWE,M.C.,M.S.P.<') _

LoeweR. Lo ewe R.
_" primaria ala _d: rmd6" PrImarY hea1th cuc: conceptual rnIew.
conceptual. Solud Publka Mes 1988; SO: 666-67~
solad Publka M"" 1988; SO: 666-67~

RESUMEN: ABS1RACT:

La ex tensión de coberturas mediante la estrategia de Ten years after Alma Ata, the coverage througñ primary
atención primaria a la salud se ha convertido, a diez años hea1th care has become one 01 the main subjects 01
de Alma Ata, en uno de los temas centrales de discusión discussion in public healtñ in underdeveloped countries.
dentro de la salud públlCtl en los países en v(as de deSIJ' Bibllographic production on this subject has been prolific
rrollo, La producción documental al respecto ha sido no and contradictory. That ts why this paper pretends to
sólo extraordinariamente profusa, sino también contra- make a stop on the way and present a global review on the
dictora. Por e/lo, el presente articulo pretende hacer un subiect, useful for decision-makers 01 health services in
breve alto en el camino y dar una visión global del asun· this country. It also discusses some 01 the important
to, útil para los responsables de servicios de salud en points of tñedebateon prtmary health care: itsdelinition,
nuestro país. También da cuenta de algunos puntos im- strategic elements, content and possibi1itiesol evaluation.
portantes en la discusión de la atención primaria, como 1Wo polemic subiects are biso discussed: is it a "second
su defmición, sus componentes estratégicos, sus conte- hand" hea1th care? and, does it real1y imply Iow cost
nidos Jf sus pofibilldades de evaluación, as( como de dos and high ellectiveness? .
cuestiones particularmente polémiau: ¿se trata de una
atención de segunda? y el enfoque de la llamada atención
primarill selectiva, ¿realmente supone un bajo costo y
una alta efectividad?
PaIlJImu c/ap,: atend6n primaria a la Alud, Alma Ata Kr¡ wor<ú: primary health care, Alma Ata

Solicitud de .. bmIro .. Or. RICardO Loewe,lmtituto Nacional de Salud Pública, Feo. de P. MlranCIa 177.50 piso, Unidad Platero •• C.P.
01480, Mbleo, D.F.

(1 )Jefe del Departamento de In.... tlpci6n en GeneracI6nde Polítlcu de Silud, IllItituto Nacional de Salud Pública, MExico.

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LOEWE, RICAllDO

D urante los últimos años se ha


difundido ampliamente la idea
de la atención primaria a la salud (AI'S) como una
lud, hospital); el segundo se defíne como una es-
trategia. El concepto más ampliamente desarro-
llado se elaboró en la Conferencia Internacional
estrategia muy importante para reorganizar a los sobre Atención Primaria a la Salud en 1978; lo
servicios de salud. Sin embargo, tanto los. con- reproducimos a continuación por la gran impor-
ceptos emanados de la ya célebre Reunión de tancia que nos merece:
Alma Ata de 1978 como los establecidos poste-
riormente están tan lejos de ser unívocos, y el La atención primaria de la salud es la asistencia sanitaria
hecho es que cuando la mencionada estrategia se esencial basada en métodos y tecnología prácticos, cien-
lleva a la práctica asume las peculiaridades y en- tíficamente fundados y socialmente aceptables, puesta
cuentra las dificultades inherentes a la situación a! alcance de todos los individuos y familias de la comu-
concreta de cada país. nidad, mediante su plena participación y a un costo
Esto y la abundancia de la literatura respecti- que la comunidad y el país puedan soportar en todas
va, dificultan la apreciación global del verdadero y cada una de las etapas de su desarrollo, con un espí-
valor de la AI'S, así como su puesta en práctica de ritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.
acuerdo a su planteamiento original. Al respecto La atención primaria, a la vez que constituye la fun-
es importante señalar la confusión entre atención ción centra! del sistema nacional de salud, es el ele-
mento central del desarrollo social y económico de
primaria y atención simplificada, y aún entre
la comunidad. Representa el primer nivel de contacto
aquella y la atención a bajo costo, tan frecuente entre los individuos, la familia Y la comunidad con el
en nuestro medio y tan tentadora en el contexto sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posi-
de la restricción" de recursos a que nos somete la ble la atención sanitaria a! lugar en que residen y tra-
crisis económica actual. bajan las personas, y constituye el primer elemento de
Es por ello que nos hemos dado a la tarea de un proceso permanente de asistencia sanitaria.3
revisar de manera crítica la literatura más rele-
vante sobre el tema, con el fin de obtener algunas Como puede apreciarse, la distinción entre
enseñanzas útiles para la correcta implantación primer nivel y APS no es simplemente semántica,
de la estrategia de atención primaria a la salud ya que la segunda comprende al primero, así co-
en México. mo a los demás niveles de atención. Estos se re-
fieren a los niveles operativos de la organización
de servicios de salud. La definición anterior pone
DEFINICION DE ATENCION PRIMARIA A también en claro un enunciado tan amplio que
LA SALUD permite una diversidad muy grande de interpre-
taciones, correspondientes a las diversas realida-
El informe Dawsoni plantea por primera vez des socio económicas y políticas de los países
la necesidad de organizar los servicios de salud representados en la conferencia de Alma Ata.
de acuerdo a sus recursos y capacidad técnica, en El propósito de la APS
un sistema regionalizado. No obstante la impor-
tancia histórica de su trabajo, Dawson estaba le- ... está fundamentabnente inspirado en la reducción
jos de percibir la necesidad de enfatizar el primer de las desigua1dades entre países y grupos humanos;
nivel de atención en el contexto de los países no esta estrategia debe ser válida y aplicable a toda la
industrializados. En éstos, el acceso a los servi- población y no quedar restringida a grupos posterga-
cios de salud es muy heterogéneo, hecho que dos y marginados, aún cuando la satisfacción de las
coincide con un panorama epidemiológico vulne- necesidades básicas de éstos constituye un objetivo
principa!.4
rable a las acciones de salud que comprometen
una tecnología poco compleja.
Actualmente existe confusión entre los térmi- Sin embargo, la forma concreta en que se pres-
nos primer nivel de atención y atención primaria ta la APS depende del contexto socioeconómico
a la salud.' El primer concepto se refiere al ti- en que se desarrolla. Podemos encontrar así ca-
po de establecimiento en que prestan atención sos de APS divididos en tres grandes grupos de
los médicos (atención domiciliaria, centro de sa- países: primero, los experimentos de APS que se

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ATENClON P1UMAlUA A LA SALUD: REVISION CONCEPTUAL

inscriben en el contexto de grandes cambios so- plejidad cada vez mayores de las necesidades de salud.
cíopolíticos (independencia, revolución social, A medida que la sociedad se vuelve más compleja van
transformación radical del régimen) orientados surgiendo nuevas necesidades que no pueden ser sa-
hacia una redistribución más equitativa de los re- tisfechas porque no se cuenta con una tecnología
apropiada y los recursos no aumentan proporcional-
cursos; segundo, los que se implantan en el con-
mente. Por consiguiente, si no se modifica esta ten-
texto de poco cambio social relativo; y tercero, dencia, la disparidad entre la oferta de serviciosy las
los que surgen en contextos políticos orientados necesidades de salud de la población irá haciéndose
hacia una restricción de los beneficios sociales más grande, con las consiguientes dificultades que
correspondientes a las clases pobres:' impedirán su solución oportuna ...
Debido a la diversidad de situaciones políticas Para lograr el objetivo de la cobertura universal,la
en que se inscribe la APS, es necesario establecer oferta de servicios, además de ser eficiente, debe
sus componentes, el contenido de éstos y, funda- reunir las siguientes condiciones: ser eficaz en rela-
mentalmente, el papel de la participación popu- ción a las situaciones o los problemas que se tienen
lar, ya que en la citada conferencia de Alma Ata que resolver, apropiada en los términos de su conte-
nido, acorde con las necesidades básicas de la co-
se caracterizó de una manera muy vaga.
munidad, accesible a la población y aceptada por la
mísma.s

COMPONENTES ESTRATEGICOS DE LA APS


El último párrafo de esta larga cita señala,
De acuerdo con la Organización Mundial de la además, dos elementos cruciales, cuya definición
Salud (OMS), los componentes estratégicos de la debemos recalcar: la "eficiencia" se refiere al
APS son: 1) extensión de la cobertura con servi- grado de optimización en el uso de los recursos,
cios de salud y mejoramiento del ambiente; 2) mientras que la "eficacia" está en relación con el
organización y participación de la comunidad; impacto de los servicios y programas sobre el es-
3) desarrollo de la articulación intersectorial; 4) tado de salud. Aunque la primera incide sobre la
desarrollo de la investigación y de tecnologías segunda, es posible tener servicios muy eficientes
apropiadas; 5) disponibilidad de insumos y equi- pero poco eficaces, cuestión que frecuentemente
pos críticos; 6) formación y utilización de recur- sucede en la práctica.
sos humanos; 7) financiamiento del sector y, 8) En cuanto a la participación comunitaria, su
cooperación internacional. logro es de tal complejidad que ha ameritado
Para los fines del presente trabajo interesa en- una abundante 'literatura, que podemos dividir
focar particularmente los dos primeros compo- en tres grandes grupos: la que se refiere a la par-
nentes, esto es, la extensión de cobertura y la ticipación en el proceso de desarrollo de la co-
participación' de la comunidad. munidad, la que hace referencia a la promoción
de la auto ayuda, y la que analiza la participación
El concepto de cobertura implica la admisión de que en la APS. 7
existe una relación dinámica en la que íntervienen, La literatura referente al primer punto, pro-
por una parte, las necesidades y aspiraciones de la ducida principalmente por antropólogos y edu-
población, expresadas por la demanda de servicios, y cadores, es abundantísima en cuanto a teoría de
por la otra, los recursos disponibles y sus combina- la difusión cultural, la transculturación y las téc-
ciones tecnológicas y organizativas que configuran la nicas de cambio y participación. A pesar de haber
oferta para satisfacer esa demanda. Por consiguiente, transcurrido más de seis lustros desde que se em-
la expresión final de la cobertura varía de un país a pezaron a publicar artículos teóricos al respecto,
otro e incluso en un mismo país o de una comunidad los informes de experiencias prácticas exitosas
a otra, según sus necesidades de salud y las caracterfs-
son relativamente escasos.e Esto se debe a que en
ticas de su desarrollo socíoeconómíco ...
términos generales, los beneficiarios del desarrollo
La implantación del concepto de cobertura univer-
sal constituye un desafío que adquiere una magnitud regional no fueron los miembros participativos
mayor debido a la urgencia de acelerar las acciones de la comunidad, sino las minorías privilegiadas.
para lograrla. En la actualidad hay una gran desigual- Esta literatura muestra dos vertientes que parten
dad entre la oferta de serviciosy el volumen y la como de la intencionalidad de los responsables del de-

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sarrollo comunitario: por un lado, la referente a sus propias necesidades y las de su comunidad, que
la promoción de la salud dentro del proceso de crea en ellos un sentido de responsabilidaden cuanto
desarrollo de la comunidad y por otro, la que to- a su bienestar y al de su comunidad, así como la
ma en consideración la participación comunitaria capacidad de actuar consciente y constructivamente
en sus términos más amplios -de cambio social en el desarrollo.s
dirigido-, aplicándola al caso de los programas
de salud.s En este orden de ideas llama la atención la
Es interesante resaltar esta historia reciente de "participación capacitan te" a que ha de ser so-
la participación comunitaria, pues muestra que metida tanto la población como los trabajadores
la articulación de planes muy ambiciosos de de- de la salud; ella implica "la implantación de un
sarrollo económico y social no pueden llevarla a proceso educativo que servirá para preparar a la
cabo aisladamente las instituciones de salud, por comunidad y para contribuir a poner en marcha
más participación comunitaria que se obtenga. actividades sobre las cuales ha habido acuer-
Esto es, si somos consecuentes con los plantea- do en forma mancomunada".
mientos de Alma Ata, debemos resaltar la articu- En la conferencia de Alma Ata, la participa-
lación intersectorial como parte de la estrategia ción comunitaria en la APS se estable ce en térmi-
de la APS, sin pretender que el sector salud re- nos menos paternalistas pero más vagos:
suelva problemas que lo exceden, pero esforzán-
donos por resolver los -problernas que sí caen
Es el proceso en virtud del cual los individuos y las
dentro de su ámbito. familias asumen responsabilidadesen cuanto a su sao
La búsqueda de la participación comunitaria lud y bienestar propios y los de la colectividad, y
para lograr la auto ayuda se origina, en la mayo- mejora la capacidad de contribuir a su propio desarro-
ría de los casos, en proyectos no gubernamentales, 110 económico y al comunitario... 3
que toman como base pequeñas comunidades y
que, a diferencia de los programas de desarrollo En este campo, ya más restringido de la parti-
de la comunidad y de la estrategia de la APS, no cipación comunitaria, se han dado numerosos in-
ven como necesaria la integración de sus activi- formes de los beneficios que ella representa en la
dades a nivel nacional. Estos proyectos tratan de ejecución de las actividades de salud.l',l3 Estas
justificar el que "los más pobres", a los que no experiencias son muy prolijas en cuanto a la par-
les llega la cobertura de los servicios instituciona- ticipación comunitaria y en la ejecución de las
les de salud, en lugar de demandarlos adquieran actividades de salud; la comunidad no participó
los suficientes conocimientos para resolver los en ninguna de ellas en el diseño del sistema de
problemas de salud de mayor íncídencía.ic. 11 salud y, en general, sólo en muy limitados casos
La recesión de la economía internacional ini- en el proceso de planeación de los programas es-
ciada en la década pasada hizo necesario un re- pecíficos. También muestran que la' población
planteamiento de las políticas desarrollistas, a la no participa en la evaluación de la APS.
vez que disminuyó los recursos destinados a los Esta realidad contrasta con el planteamiento
programas de bienestar social, entre ellos el de de la Conferencia de Alma Ata:
salud, particularmente en el Tercer Mundo. Esta
situación creó la necesidad no sólo de buscar La comunidad puede participar de muchas maneras
nuevas fuentes de financiamiento, sino también en cada etapa o fase de la atención primaria de salud.
de optimizar el uso de los recursos existentes y Primero tiene que intervenir en la evaluación de la
de incrementarlos con la participación comuni- situación, la definición de los problemas y el señala-
taria. Así, los ministros de salud de las Américas miento de prioridades. Acto seguido, ayudará a
planteaban en 1977 que planear las actividades de atención primaria de salud
Y ulteriormente, cooperará sin reservas cuando esas
I

actividades se lleven a cabo.3


... en la extensión de la cobertura de serviciosde sao
lud se reconoce como fundamental la participación de
la comunidad. Esta se entiende como un proceso de No podemos dejar de insistir en la importan-
autotransformación de los individuos, en función de cia de la anterior cita: la participación comuni-

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ATENCION PRIMARIA A LA SALUD: REVISION CONCEPTUAL

taria es un elemento central en la estrategia de la de ambos y su implantaci6n en situaciones con-


APS, y no sólo consiste en que la comunidad cretas ya que, a final de cuentas, en la realidad
pague con trabajo o con dinero una parte del se mezclan los programas de control central con
servicio que recibe, sino que también -y funda- los integrados en los servicios de salud ya exis-
mentalmente- en que participe en la toma de tentes.23
decisiones y en la evaluaci6n. Otro falso dilema es el de la priorizaci6n de la
atenci6n preventiva versus la curativa. Si bien es
cierto que las acciones preventivas pueden tener
CONTENIDOS DE LA APS una cobertura mayor y a un menor costo en al-
gunos casos, no 10 es menos que s6lo existen in-
Los diversos autores están, en general, de munizaciones para contadas enfermedades, y
acuerdo con las siguientes prioridades de salud que ya hay una capacidad instalada para la aten-
establecidas por la OMS: 1) salud materno-infantil; ci6n curativa, la cual obedece a la imposibilidad
2) inmunizaciones; 3) control de enfermedades de prevenir enfermedades cuya causalidad se en-
diarréicas; 4) control de enfermedades agudas; 5) cuentra fuera del alcance del sistema de servicios
control de enfermedades de transmisi6n sexual; de salud.
6) salud mental; 7) salud dental; 8) prevenci6n, Estas consideraciones nos llevan de la mano al
control y rehabilitaci6n de enfermedades cardio- problema de la selectividad de los servicios de
vasculares, degenerativas y del cáncer; 9) preven- acuerdo a su costo y al impacto que tengan; se-
ci6n de accidentes; 10) control de enfermedades gún este razonamiento se buscará producir el
ocupacionales; 11) erradicaci6n de la malaria; mayor impacto al menor costo, de acuerdo a los
12) control de otras enfermedades parasitarias; recursos dísponibles.as Sin embargo,los defenso-
13) erradicaci6n del vector de la fiebre amarilla res de este razonamiento corren el riesgo de
urbana; 14) alimentaci6n y nutrici6n; 15) salud apartarse de las necesidades sentidas por la po-
ambiental y, 16) salud pública veterínaría.s blaci6n, entre las que se encuentra preponderan-
En algunos países se enfatiza la APS a través temen te la de atenci6n médica oportuna, 10 que
de los médicos, por 10 cual consideran como tiende a producir la desconfianza del público y
especialidades básicas a la medicina general y fa- el incremento del desempleo médico, situaciones
miliar, a la medicina interna, la pediatría y la ambas que han de tomarse muy en cuenta en el
gíneco-obstetricia, en tanto las demás especiali- contexto de la irritaci6n social producida por la
dades son de referencia.n Por otro lado, en la crisis econ6mica.
mayoría de los países subdesarrollados la APS di-
versifica sus tácticas para las áreas rural, urbana,
y marginal urbana, de acuerdo a las característi- APS: ¿ATENCION DE SEGUNDA?
cas de la poblaci6n, los recursos disponibles, y
no en último término, a las características del En las condiciones actuales del Tercer Mundo
panorama epidemioI6gico.16•2o se plantea, aparentemente, la opci6n de propor-
En este punto comienzan a mostrarse diferen- cionar servicios técnicamente calificados a una
cias en cuanto al supuesto igualitarismo que de- parte de la población, o de extender el acceso a
be existir, según la definici6n de Alma Ata, en el los servicios de salud mediante una tecnología
acceso a la APS por toda la poblaci6n, ya que simplificada y, posiblemente, de menor calidad.
-para el caso de la APS rural- se utiliza frecuen- De acuerdo con las conclusiones del seminario
temente el apelativo de servicios simplificados. sobre el diseflo de la APS de Tepozt1án:
Una opini6n muy controvertída.ae-n plantea
que la atenci6n materno-infantil, la inmuniza-
Pueden calificarse como servicios de bajo costo aque-
ci6n, el tratamiento del paludismo, la rehidrata- llos programas que utilizan a la comunidad como mano
ci6n oral y la promoci6n de la lactancia materna de obra barata para ofrecer servicios, 1) que no inte-
deben priorizarse. Pero el viejo y falso dilema de gren satisfactoriamente los aspectos de promoción,
los programas verticales versus los horizontales, prevención, curación y rehabilitación, y 2) que no
se resuelve mediante la consideraci6n ponderada aporten" la comunidad la capacitación necesaria para

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LOEWE, RICARDO

adquirir una mayor autonomía con respecto a la vigi- Lo maJo de muchas de las soluciones propuestas es
lancia de su propia salud, pero 3) que transfieran a la que se fundamentan sobre otras consideraciones,
población empobrecida la responsabilidad de resolver dejando de lado las necesidades de los pacientes. Ello
sus problemas. En tales circunstancias, la población ocurre en nuestros países como consecuencia de una
está de hecho recibiendo servicios de corte conven- doble circunstancia: por una parte la existencia de
cional, pero a menor costo y de menor calidad. servicios diferenciados para distintos grupos sociales,
Puede también alegarse que la APSes 'barata' en el de manera que la discusión no se realiza en tomo a la
sentido positivo de la palabra, cuando se limita a la cuestión de los servicios para toda la población sino
aplicación de paquetes que puedan efectivamente sólo para aquella que se encuentra en situación menos
elevar el nivel de salud de la población a bajo costo. favorecida; en segundo lugar, pero estrechamente
sin embargo, tales paquetes no resuelven, en la mayo- relacionado con lo anterior, entran las consideracio-
ría de los casos, los problemas más costosos de salud, nes de costos de modo que la APS se diseña como
como por ejemplo el de la desnutrición (salvo con forma de disminuir el gasto social para salud, aunque
acciones esporádicas), porque esto implicaría cambios ello introduzca fuertes ineficiencias en el funciona-
estructurales profundos. Cabe destacar que una apli- miento de todo el sistema...
cación más plena de la APS de ninguna manera puede Lo más importante a dilucidarcon respecto a la APS
considerarse como barata, pues constituye una exten- es si se trata de una función primaria o primitiva, es
sión del derecho a la salud y, por lo tanto, implica decir, si sus establecimientos conforman o no parte de
costos políticos y económicos elevados a largo pla- la red asistencial. Esto no depende de una definición
I ZO.S legal del establecimiento en cuestión, sino del derecho
real del usuario a acceder a toda la red asistencial
(Testa M. Observacionesno publicadas).
Algunos autores plantean la disyuntiva en la
elección de terapias baratas a corto plazo o de
medidas caras a largo plazo; la elección entre in- Vemos entonces que el planteamiento tecno-
tervenciones sobre la salud contra los programas logía versus accesibilidad es también un falso di-
de dotación de agua y de saneamien to básico y lema, puesto que la a tención primaria es una
contra los enfoques horizontales de propósito estrategia que articula todos los niveles de la or-
múltíple.ss Sugieren que la APS simplificada para ganización sanitaria, recayendo la principal res-
zonas rurales debe ser: 1) barata; 2) fácil y rápi- ponsabilidad en el distrito sanitario. Al respecto
da de llevar a cabo con recursos limitados; 3) de- debemos señalar la fundamental importancia que
pender del personal y recursos locales y contar reviste en este momento la descentralización ad-
con la participación activa de la comunidad; 4) ministrativa del sector salud, que enriquece las
basarse en técnicas y procedimientos sencillos, posibilidades de aplicación de la estrategia de la
aptos para resolver la mayoría de los problemas APS.
locales, y 5) centrarse en la identificación y tra-
tamiento de los grupos más expuestos. Al enfati-
zar la autoayuda como recurso importante o aún EL ENFOQUE DEL COSTO-BENEFICIO Y
central, este enfoque pierde de vista la necesidad DEL COSTO-EFECTIVIDAD
de otorgar servicios técnicamente adecuados. Es-
tos autores no cuestionan el bajo presupuesto Volvernos brevemente a este punto debido al
. per cdpita para salud, sino que intentan adaptar- gran volumen de escritos producidos por sus ex-
se a él sin establecer el nivel mínimo que técnica pertos en relación a la APS, ya que pretenden ha-
y éticamente deben guardar los servicios de sa- cer de estos métodos, modelos a d e e u a dos de
'lud, habida cuenta de que los mejores servicios evaluación. No se trata solamente de que el mé-
no son necesariamente los más caros.26-28 todo de costo-efectividad esté proscrito cuando:
Más adelante nos detendremos en el asunto
del costo-beneficio y del costo-efectividad, que 1) el proyecto (de atención a la salud) produzca cam-
además de significar una metodología salida del bios en los precios, especialmentede insumas a la eco-
campo económico y cuestionable para la planifi- nomía; 2) cuando el costo total o la cantidad total de
cación de la salud, frecuentemente es mal enten- productos varía entre los proyectos que se están com-
dida y peor aplicada. parando; 3) cuando es necesario calcular los cambios

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ATENClON PRIMARIA A LA SALUD, REVlSION CONCEPTUAL

dentro de un margen en que el planificador no pueda EFECTIVIDAD DE LOS SERVICIOS DE


asumir la constancia de los precios.29 SALUD: CONSTRUCCION DE INDICES Y
PROB.LEMAS DE MEDICION

Tampoco se trata solamente de que el método Hemos decidido incluir este asunto en nuestro
de costo-beneficio choca con )a dificultad, tanto trabajo, debido a que en general los cambios ad-
económica como ética, de ponerle precio a la vi- ministrativos o la inclusión de nuevas estrategias
da humana. en la entrega servicios de salud no son suficiente-
Medir el impacto de los servicios de salud en mente ponderados. Sólo sabremos si la APS -apli-
términos de su costo -aunque atractivo- suele cada correctamente- es válida, si medimos sus
llevar a desviaciones en el establecimiento de las resultados. No en términos de número de activi-
prioridades, ya que se dejan de atender proble- dades realizadas, ni según la cantidad de recursos
mas frecuentes y técnicamente vulnerables, co- ahorrados sino de acuerdo al impacto que pro-
mo la diabetes o las nefropatías en nuestro medio; duzca sobre el abatimiento de los daños y de los
además, la medición de los efectos sociopolíticos riesgos a la salud.
de la APS, así como el establecimiento de las prio- El estado de salud -o de enfermedad- de la
ridades de sus programas, están fuera del alcance población puede medirse de diferentes maneras,
del enfoque tradicional de costo-beneficio y cos- de acuerdo a la definición de salud y a la inten-
to-efectívídad.se-» Esto ocurre cuando se gene- cionalidad de la medición.38,39 En el caso de este
raliza un método de aplicación limitada; por lo trabajo interesa la medición de aquellos daños
demás, es innegable que este procedimiento tie- relacionados con las aperturas programáticas de
ne validez en la toma de decisiones, cuando se la APS.
aplica a la selección de tacticas en la ejecución El impacto de los cambios políticos relativos a
de las actividades de atención a la salud. los servicios de salud sobre la situación de salud
Así, las preguntas concretas a resolver en tér- raras veces se estudia. Aunque hay numerosos in-
minos de optimización de recursos, están en rela- ten tos de relacionar cambios en la salud con in-
ción con la toma de decisiones en cuanto al tipo tervenciones tecnológicas, existen pocos estudios
de personal a emplear y al tipo de efecto institu- diseñados específicamente para medir el impacto
cional en que deben ubicarse los recursos huma- de los cambios en la organización de la atención
nos, en relación a las necesidades de salud. Es médica y del financiamiento, resultantes de ac-
obvio que a menor capacitación técnica corres- ciones legales y administrativas.
ponde también menor salario; por ello se ha pre- Las investigaciones clínicas realizadas por ins-
ferido el uso de personal técnico en lugar de los tituciones aisladas son, en su mayor parte, inca-
médicos, muchas veces omitiendo o relegando su paces de proporcionar información confiable,
capacitación. Por otro lado, es evidente que una debido al sesgo de su cobertura selectiva; sin em-
casa de salud o una posta representa un gasto bargo, pueden dar información acerca de los me-
menor que un centro de salud urbano, aunque se canismos de correlación encontrados a través de
pierde muchas veces de vista que juegan papeles la línea epidemiológica de investigación de servi-
distintos en el necesario escalonamiento de los cios de salud. Se obtiene la información más útil
servicios. cuando existen datos de ambas fuentes.
Es necesario encontrar el equilibrio entre los
recursos materiales y humanos para no desapro- Si hemos de lograr una mayor influencia de la aten-
vechar al personal profesional, y también asignar, ción médica sobre la salud de la población, es esencial
de acuerdo a las circunstancias, un papel defini- el trabajo interdisciplinario entre los clínicos y los
do a cada tipo de recurso. Esto es particularmen- profesionales de la salud pública en el diseño y la
te importante si consideramos que la APS genera conducción de estudios tanto prospectivos como re-
demanda para la atención médica especializada, trospectivos.40
y que la atención por medio de personal local ca-
rece de sentido si no es supervisado por un nivel Para evaluar el impacto de los servicios de APS
técnico competente.es-et se han elaborado indicadores de la política sani-

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LOEWE, RICAIlDO

taria, sociales y econ6micos, de la prestaci6n de del Tercer Mundo, aunque estamos conscientes
servicios de salud, de cobertura de la APS y del de la creciente importancia que tiene la medí-
estado de salud.sr Todos tienen diversos proble- ci6n de la salud positiva, 10 hacemos así porque,
mas en su obtenci6n, por el estado que guardan excepto en el caso de la atención del parto y de al-
los registros continuos en los países en vías de gunas acciones sobre el medio, la APS se enfoca
desarrollo. Los referentes a las políticas de salud, en nuestro país principalmente sobre los daños,
aparentemente fáciles de obtener, no hacen clara Con un sentido realista, resulta difícil hablar de
diferencia entre la política declarada y la ejerci- salud positiva cuando más de la mitad de las de-
da; los indicadores socio-económicos -mayorita- funciones en México se dan en menores de 15
riamente provenientes de los censos- no registran aftas, y cuando al menos un tercio de ellas son
los cambios rápidos (por ejemplo en el índice de evitables.
desempleo o en los salarios reales) de la crisis ac- En cuanto a la experiencia práctica en la eva-
tual; los indicadores de recursos y servicios son luaci6n de la APS, hay relativamente poco publi-
incompletos y frecuentemente poco confiables cado, particularmente para las condiciones de los
(por ejemplo la cantidad y distribución del per- países en vías de desarrollo; sin embargo se trata
sonal, para no mencionar los derivados de la par- de experiencias valiosas que han empleado una
ticipación comunitaria). En cuanto a los daños, metodología convincente, en la selecci6n de ca-
las estad ísticas de morbilidad reflejan la deman- tegorías e indicadores -tanto socio-económicos
da y no tanto el panorama epidemiol6gico, y las como de daños a la salud- y en el manejo esta-
estadísticas de mortalidad adolecen de subregis- dístico de la información. Llama particularmen-
tro así como de imprecisiones en el denominador. te la atención el uso de marcadore s para
En tanto mejoran nuestros registros continuos, enfermedades tanto agudas como crónicas, así
es preciso evaluar el impacto de los servicios de como el hecho de que en ninguno de los casos se
salud a través de métodos comunitarios de ob- intenta evaluar el conjunto de servicios de APS a
tención de datos.42,43 Son interesantes los traba- nivel nacional, sino que hay, por un lado, mues-
jos que demuestran la concordia entre los datos tras relativamente pequeñas para la evaluaci6n
proporcionados por los enfermos y por los me- de la morbilidad y, por el otro, estudios naciona-
dicas," aunque es preciso, en nuestro medio y les para evaluar programas de nutrícíón.si
dada la escasa cantidad de estudios que respal- Aunque algunos reportes señalan la necesidad
den los datos obtenidos por encuesta, validarlos de incorporar aspectos administrativos y organi-
mediante su comparación con los registros con- zacionales (de eficiencia) de los servicios de sa-
tinuos y por reencuestas de submuestras por me- lud al ejercicio de la evaluación, es importante
dios técnicos de alta calidad. recalcar que ninguno de los arriba enumerados
Tres líneas de obtención de indicadores resul- hace correlaciones entre eficiencia e impacto
tan de particular interés para el presente trabajo: (eficacia), por lo que habrá que impulsar esta lí-
1) la que se refiere a los marcadores, tracers, es nea de investigaci6n en nuestro medio.
decir, índices que denotan signos característicos
de daños a la salud, relativamente fáciles de me- A MANERA DE CONCLUSION
dir, y que cambian con las acciones de salud;4S-4S
2) la medición de la equidad en la provisión de La atenci6n primaria a la salud es -incuestio-
servicios de salud para toda la poblaciónw y 3) la nablemente- una propuesta estratégica racional,
medición de la participación comunitaria en los quizá la única viable y factible en la situaci6n ac-
servicios de APS.SO tual de nuestros países en vías de desarrollo. Sin
En síntesis,los indicadores para evaluar la APS embargo, su puesta en práctica debe garantizar
deben abarcar información sobre las característi· una mayor equidad en el acceso a los servicios de
cas socio-económicas de la población cubierta, salud por parte de la poblaci6n más desprotegí-
sobre los recursos para ella disponibles, y acerca da. Equidad no significa simplemente que todos
de los daños a la salud que sufre. Respecto a esto tengan algún servicio, sino que toda la población
último, consideramos que la medición de los da- tenga las mismas oportunidades de acceder al
ños es más relevante en las condiciones de salud servicio que requiera, ya sea del primero, segun-

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ATENClON PRIIdARIA A LA SALUD: REVlSION CONCEPTUAL

do o tercer nivel de atención; ya sea de promo- en el país, tanto preventivos como curativos,
ción de la salud, de protección específica o de tanto de tecnología simple como compleja, tan-
atención médica oportuna. to públicos como privados. Sólo así podre mas
Por ello debemos plantear la estrategia de la hacer frente a los riesgos que implica la crisis pa-
APS en su sentido original, esto es, de incluir en ra la salud. Sólo así podremos ver con optimis-
ella toda la gama de servicios de salud existentes mo el lema de la salud para todos en el año 2000.

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