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Siendo las _____ horas del día ______ de ____________ de 2017, se constituyó en el
Establecimiento _______________________________________________________,
de propiedad de _______________________________________________________,
sito en el distrito de ____________________, Provincia de ______________________,
Departamento de ____________________________, el Profesional Oficial de SENASA
Ing° ______________________________________________ quien en cumplimiento a
lo establecido en la Resolución Directoral N° 0041-2016-MINAGRI-SENASA-DIAIA, se
hace presente con el objetivo de realizar la colecta de _________________ muestra (s)
de ______________________________ para la determinación de residuos químicos y
contaminantes, según el siguiente detalle: