CASO CLÍNICO – CLASE PARA VALORAR ESCALA DE GLASGOW

9:30 am Paciente masculino, obrero de construcción en su área de trabajo, de 27 años sufre

caída de 5 metros de un tercer piso. Al llegar los paramédicos y valorar se encuentran los
siguientes hallazgos; paciente con hematoma en región frontal de la cabeza que no produce
sangrado, palidez mucocutánea, agitado, se queja de mucho dolor en el área frontal, y lleva su
mano al lado derecho de su costado también por dolor. Moviliza sus 4 extremidades.

Al ser interrogado menciona su nombre el cual corresponde con su documento de

identificación, pero no sabe el día, fecha, y refiere encontrarse en su casa. Signos vitales:

T.A: 120/70; P: 100 x’; FR: 35 x’ con hiperventilación; T°: 36.5°C. No se evidencian
movimientos anormales. Pupilas de aprox. 4 mm que reaccionan a la luz.

Al cabo de 30 minutos es trasladado a urgencias de clínica María Auxiliadora y al llegar usted

lo valora encontrando los siguientes datos: el paciente se observa dormido y no responde al
llamado, por lo cual debe aplicársele estímulo doloroso frente al cual emite quejidos y
movimientos leves de manos, no existe apertura ocular. Pérdida de control de esfínter vesical.
Signos vitales:

T.A: 140/75 mmHg; P: 90 x’; FR: 29 x’ irregular (esporádicos periodos de apnea). Pupilas
derecha: aprox. 6 mm, fija e izquierda 5 mm, reactiva lenta.

APLIQUE LA ESCALA DE GLASGOW:

Puntaje de escala al ingreso: 13 pts (leve)

Puntaje de la escala a los 30 minutos: 5 pts (severo)

CUIDADOS DE ENFERMERIA:

 Inmovilización completa de columna cervical  Aspiración cavidad bucal.

o columna completa.
 Aspiración broncopulmonar.
 Oxigenoterapia.
 Inmovilización fracturas.
 Intubación orotraqueal.
 Hiperventilación.
 Vía venosa y sueroterapia.
 Drenajes torácicos.
 Obtención de muestras sanguíneas.
 Curas locales de heridas.
 Administración de analgesia.
 Medidas de reanimación.
 Colocación de sonda vesical y nasogástrica.
 Aseo del paciente.
 Vigilancia del nivel de conciencia, tensión
arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria,  Taponamiento compresivo de hemorragias.
pulsioximetría, alteraciones motoras /
sensoriales, diuresis, EKG y otros signos.
 Desnudar al paciente.
 Administración de medicación pertinente.
 Apoyo emocional.
 Tratamiento postural: Trendelemburg,
Antitrendelemburg, Fowler, Semifowler.  Abrigar al paciente. Control de temperatura
externa.
 Evitar situaciones que aumenten la presión
intracraneal.  Registro de aportes y pérdidas.

 Educación Sanitaria.
QUE DEBEMOS VALORAR:

A.- Control de la Vía aérea y Cervical.

La permeabilidad y estabilidad de la vía aérea es el primer punto a valorar. En un
individuo inconsciente hay que comprobar su vía aérea, en el sujeto que tiene disminuido su
nivel de conciencia puede ocurrirle la caída de la lengua hacia atrás y / o una
broncoaspiración.

La cabeza y el cuello no deben ser hiperextendidos en un politraumatizado; la

utilización de la tracción del mentón con control cervical, es la maniobra de elección para la
apertura de la vía aérea.

Si la vía aérea no fuese permeable se deben extraer los objetos que la obstruyan o en
su defecto valorar la punción cricotiroidea. Valorar también la intubación orotraqueal si fuese
necesario, y la cánula de Guedell (tubo de Mayo).

B.- Respiración.
Hay que valorar la correcta ventilación y el adecuado aporte de oxígeno. Buscaremos
las causas que alteran la ventilación y emprenderemos las medidas adecuadas, intubación
orotraqueal, drenaje torácico.

C.- Circulación y Control de Hemorragias.

La hemorragia es la principal causa de muerte tras un traumatismo. Cuatro son los
puntos a valorar:
· Nivel de Conciencia.
· Coloración de la Piel.
· Pulso.
· Hemorragias.

Se deben canalizar una o dos vías periféricas de grueso calibre, 14-16 G, Para poder
administrar gran cantidad de fluidos en poco tiempo. Las mejores vías de acceso venoso
periférico en el adulto son:
· Vena antecubital.
· Venas del antebrazo.

Si no es posible el acceso periférico, pensar en el acceso venoso central, siendo las vías de
Elección:
· Yugular interna.
· Vena femoral.
· Subclavia.

Debemos tener en cuenta que la femoral está bastante lejos del corazón, y que para canalizar
la Yugular interna debemos quitar el Collarin cervical y movilizar el cuello. Otra posibilidad
son las vías intraóseas, que son de segunda elección; anteriores a las vías centrales, en los
niños menores de seis años.
D.- Evaluación neurológica.
Tras solucionar los problemas vitales se realiza una valoración del nivel de conciencia
y pupilas:
· Valorar traumatismos craneoencefálico ( TCE ), traumatismo facial y cervical.
· Respuesta pupilar y movimientos oculares.
· Escala de Glasgow.

E.- Exposición / Control Ambiental

El paciente debe ser desnudado por completo. Teniendo en cuenta que en estos
pacientes existe gran riesgo de hipotermia, debiendo tomar las medidas oportunas.