4.

DESCRIBA LA FISIOPATOLOGÍA DE HIPERBILIRRUBINEMIA

Los bebés, generalmente producen bilirrubina de forma excesiva, debido a

diferentes causas:

- Mayor número de glóbulos rojos circulantes en la sangre que en su gran mayoría

son provenientes de la madre (con poco tiempo de vida) y también propios que
debido a la corta edad poseen igualmente poco tiempo de vida. Al morir un glóbulo
rojo el factor hem (de la molécula hemoglobina, encargado de unirse al Oxígeno
que inspiramos para transportarlo en el cuerpo) en su interior, es transformado por
la enzima hemooxigenasa en biliverdina, luego esta molécula se transforma en
bilirrubina debido a la acción de la enzima biliverdina reductasa (NADPH). La
bilirrubina producida hasta el momento se denomina indirecta, puesto que se
encuentra completamente libre y no está ligada a ninguna otra molécula, acto que
la convertiría en bilirrubina directa. Entre las variadas propiedades que posee la
bilirrubina indirecta se encuentra la facultad de pasar sin dificultades la barrera
hematoencefálica y a su vez producir toxicidad en el cerebro; sin embargo, puesto
que producimos pocas cantidades de bilirrubina en condiciones normales jamás se
produce este daño durante la vida, hasta que circunstancias patológicas aumenten
su producción por medio de la muerte de glóbulos rojos en grandes cantidades y
recién nuestro cerebro puede estar en peligro. Los recién nacidos aún con la gran
muerte de glóbulos rojos que presentan durante los primeros días de vida
generalmente tampoco llegan a niveles tan elevados de bilirrubina como para
producir daño cerebral.

- Sistema enzimático del hígado insuficiente. Puesto que el hígado aún no se ha

desarrollado por completo y debe acostumbrarse a que por sí sólo debe
metabolizar los compuestos que llegan al mismo, sus enzimas son insuficientes
para realizar una correcta captación y conjugación de la bilirrubina. Y para
entender este punto es necesario continuar con la historia de la bilirrubina en la
sangre. La bilirrubina indirecta o libre en la sangre se une a la proteína albúmina
quien se encargará de transportarla hasta el hígado donde es captada (fijada) en
las proteínas Y y Z (ligandinas) de los hepatocitos, luego la albúmina se
desprende de su unión y vuelve a la circulación sanguínea para unirse a otras
bilirrubinas o en su defecto a cumplir otras funciones. Una vez la bilirrubina esté
unida a las ligandinas, éstas se encargan de introducirla al interior de la célula y la
enzima uridil difosfoglucuronil transferasa (UDPGT) entre otras la conjugan
produciendo una molécula final denominada bilirrubina directa o conjugada la cual
pasará a formar parte de la bilis que es depositada en la vesícula biliar hasta que
la alimentación estimule su expulsión al tránsito intestinal. Como indicamos
anteriormente, en los recién nacidos el hígado es inmaduro y todo el sistema para
conjugar a la bilirrubina indirecta se encuentra escaso y defectuoso, por lo que
aunque la albúmina cumpla su trabajo la bilirrubina indirecta se mantendrá en
grandes cantidades en la sangre.

- Disminución de la motilidad intestinal y poca flora bacteriana normal. Cuando la

bilis (llena de bilirrubina directa) llega al intestino, durante su paso por el mismo las
bacterias de la flora bacteriana normal del tracto intestinal se encargarán de
convertir a la bilirrubina directa en urobilinógeno para así poder ser expulsada
mediante las heces fecales y la orina. Sin embargo, en los recién nacidos existe
poca flora bacteriana normal y la motilidad igualmente está disminuida,

lo que provoca que no se realice en grandes cantidades esta transformación y por

la acción de una enzima denominada beta glucoronidasa se produce la
desconjugación de la bilirrubina directa, pasando nuevamente a la circulación
sanguínea bilirrubina indirecta y aumentando sus niveles (incremento de la
circulación enterohepática).

Todas estas alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina (desde el aumento de

su producción hasta el aumento de la circulación enterohepática) en el recién
nacido muy rara vez llega a niveles alarmantes, puesto que con los días estos
procesos se normalizarán como en un ser adulto. Sin embargo, enfermedades
concomitantes (genéticas, infecciosas, etc.) y el uso de algunos medicamentos
puede mantener alterado uno o varios de estos procesos y evitar su autolimitación.
5. MENCIONE LAS CAUSAS DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA

 HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLÓGICA: Es la Ictericia Neonatal más

frecuente y se refiere al aumento en niveles no peligrosos de la bilirrubina indirecta
circulante en la sangre por los diferentes factores mencionados en la sección de
Etiopatogenia y Fisiopatología. Generalmente aparece desde el segundo día de
vida y no alcanza valores mayores a 17 mg/dL en el recién nacido a término
alimentado con leche materna, 13 mg/dL en el recién nacido a término alimentado
con leche de fórmula, o 15 mg/dL en el recién nacido pretérmino alimentado con
leche de fórmula. La coloración amarillenta de la piel es el único signo y no
presenta síntoma alguno; este signo desaparece a la semana de iniciarse el
cuadro en el recién nacido a término y dos semanas en el pretérmino, sin
presentar mayor complicación.
 HIPERBILIRRUBINEMIA SECUNDARIA A MALA TÉCNICA DE
LACTANCIA: La segunda Ictericia Neonatal más frecuente, siendo muchas veces
irreconocible con la Ictericia Fisiológica. Se debe a la falta de leche materna en la
alimentación del recién nacido quien se ve privado de los nutrientes y calorías
necesarias para su crecimiento y a su vez la disminución de la flora microbiana
intestinal normal provocando estreñimiento y deshidratación que conducen a la
Hiperbilirrubinemia por aumento de la circulación enterohepática. El tratamiento
para este tipo de Hiperbilirrubinemia es lactancia materna siendo el Pediatra o la
enfermera los encargados de enseñar a la madre las horas y la metodología de la
lactancia.
 HIPERBILIRRUBINEMIA SECUNDARIA A LA LACTANCIA: Infrecuente,
tardía y con una duración de entre 3 y 10 semanas con aclaración de la piel
progresiva. Su causa se debe a la presencia de ácidos grasos y la enzima ß-
glucoronidasa que inhiben el metabolismo de la bilirrubina.
 HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLÓGICA: Se refiere a la Ictericia Neonatal
que puede llegar a daño neurológico: Se considera patológica cuando cumple uno
o más de los siguientes parámetros:
 Ictericia presente en las primeras 24 horas.
 Ictericia presente por más de 7 días en el neonato a término y más de 14 en
el prematuro.
 Incremento de la bilirrubina sérica > 5 mg/dL/día.
 Bilirrubina directa > 2 mg/dL o más del 20% de la bilirrubina sérica total.
 Bilirrubina sérica total > 15 mg/dL en el neonato a término.
Las causas de la Hiperbilirrubinemia Patológica son diferentes a las de la
Hiperbilirrubinemia Fisiológica o secundarias a Lactancia. Ya que en la
Hiperbilirrubinemia Fisiológica como su nombre lo indica, sus causas son
fisiológicas, es decir, normales y son procesos que si bien en un principio están
alterados es un paso orgánico normal que con los días de vida se normalizarán.
Sin embargo, en la Hiperbilirrubinemia Patológica existen alteraciones más
complejas que sin tratamiento oportuno específico a la causalidad además del
tratamiento dirigido a la propia Hiperbilirrubinemia, el bebé podría morir. Entre las
causas de Ictericia Neonatal Patológica se encuentran:

 Incompatibilidad Sanguínea Materno – Fetal (AB0 o Rh): Esta causa

(causante del 97% de los casos de Hiperbilirrubinemia Neonatal Patológica)
se ha controlado mucho desde la implementación de la globulina inmune
anti-Rh para prevenir la sensibilización materna.
 Hematomas o hemorragias importantes en el bebé, producidos durante el
parto o en algunos casos después del parto por maltrato o descuido del
bebé que es golpeado contra/con una superficie consistente.
 Obstrucción Intestinal.
 Retraso de la alimentación gástrica en niños previamente enfermos.
 Defectos Enzimáticos Congénitos: Síndrome de Crigler-Najjar y Síndrome
de Lucey-Driscoll.
 Uso de drogas durante el Embarazo.
 Infecciones.
 Patología Tiroidea.