TEMA III. PSICOTERAPIA.

Tomado de Psicología y salud.

AUTORES: Lic. María D. Salas Santos.

Lic. Marisela Hidalgo.

CONSIDERACIONES GENERALES.

De manera progresiva se va arraigando la convicción de que la terapéutica de un

paciente no consiste tan solo en la mera actuación sobre los procesos somáticos, sino
que también entran en ella factores emocionales y sociales que pueden ejercer sobre los
procesos patológicos una influencia tan grande como los fármacos y otros agentes
somáticos.

Este hecho ha determinado que la psicoterapia aumente en importancia constantemente

en el transcurso de este siglo.

Psicoterapia significa tratamiento con métodos psicológicos. Comprende el conjunto de

intervenciones que modifican al enfermo sin tener acción directa sobre el cuerpo.

No actúa más que por la significación psicológica de los medios empleados, mientras
que las terapéuticas somáticas lo hacen por sus propiedades físicas o químicas.

En realidad los límites exactos entre ambas terapéuticas son difíciles de precisar. Así
tenemos que en un número no despreciable de casos la introducción de un medicamento
en el organismo en parte ejerce su acción por medio de mecanismos psicológicos
(efecto placebo).

No debemos olvidar que dado que el hombre constituye una unidad psíquico-física, toda
forma de tratamiento médico incluye la influencia psíquica que representa el médico
mismo, según sea su relación con el paciente. Cada médico practica la psicoterapia con
cada uno de sus gestos, sus palabras y modulaciones de la voz; pero ahora centraremos
nuestra atención en la psicoterapia como técnica que requiere para su utilización de una
formación y entrenamiento adecuado.

Durante los últimos años se han hecho numerosos estudios para determinar el modo de
acción de la psicoterapia, dentro del marco de las teorías psicológicas generales, en los
cuales se ha puesto de manifiesto que la mayoría de los métodos psicoterapéuticos
tienen elementos fundamentales en común.
¾ La confianza en una persona (el terapeuta) que ayuda.
¾ La atmósfera de comprensión.
¾ La posibilidad de expresión de los problemas.
¾ El uso de la palabra como factor terapéutico que ayuda al paciente a recobrar la
autorregulación de sus funciones, ya sea empleando elementos sugestivos, o
persuasivos y racionales, que ayudan a cambiar la significación negativa de
determinados estímulos o a reconocer las causas que son fuentes del estado
patológico dado.
¾ El reconocimiento de la necesidad de la motivación del propio paciente, su papel
activo durante toda la terapia.
La psicoterapia no consiste en proteger contra los conflictos y dificultades de la vida, ni
en quitárselos de encima; consiste en poner al paciente en situación de resolverlos,
superarlos y dominarlos por sí mismos, de adquirir técnicas y actitudes que le permitan
asimilarlos activamente en lugar de convertirlos en reacciones patológicas.

Es importante destacar esta realidad ya que muchos pacientes desean orientaciones y

consejos terminantes a los que están habituados cuando se someten al tratamiento de
enfermedades somáticas. Otros buscan en el terapeuta un protector ante las durezas de la
vida, que los defienda como un abogado. Esta no sería una ayuda legítima y de ninguna
manera una psicoterapia. La cuestión no es ejercer una tutela sobre el paciente sino
hacer que madure y se vuelva capaz de tener decisiones responsables, que aprenda a
tomar en sus manos la dirección de su vida.

Todo terapeuta es al mismo tiempo un educador que contribuye con sus actitudes a
modificar las actitudes de sus pacientes.

Es necesario tener un criterio claro sobre los fines terapéuticos, así como sobre las
técnicas a emplear de acuerdo a las necesidades del paciente.

En la selección de las mismas debe tenerse en cuenta factores tales como: el grado de
conciencia que tenga el paciente de sus dificultades, el objetivo que persigue el paciente
con el tratamiento, la edad, el nivel intelectual y cultural del paciente, de su
personalidad total, así como las características del trastorno que presenta.

Las técnicas psicoterapéuticas se pueden clasificar en base a diferentes aspectos.

Atendiendo al objetivo que persiguen puede hacerse una distinción entre procedimientos
centrados en la personalidad y centrados en los síntomas. Los primeros consumen
mucho tiempo y exigen mucha capacidad de comprensión y disposición a cooperar por
parte del paciente, al tener como objetivo modificar particularidades de su personalidad.

Los últimos procedimientos se limitan a suprimir o aliviar síntomas y molestias. Forman

parte de ellos, la técnica de apoyo, el entrenamiento autógeno y la hipnosis entre otros.

PSICOTERAPIA DE APOYO.

Se denomina método de psicoterapia superficial o de apoyo aquel en el que el terapeuta

proporciona al enfermo la posibilidad de expresarse en una atmósfera de comprensión,
situación que a menudo es eficaz por sí sola. Este método no implica que se lleve a la
conciencia del paciente los conflictos responsables de su trastorno.

Las técnicas que se utilizan en este caso son simples y la selección de las mismas está
determinada por muchos factores tales como: características de la personalidad del
paciente, edad, naturaleza de su problema, etc.

Entre dichas técnicas se encuentran las siguientes: sugerencias afirmativas que infundan
confianza, el empleo de la autoridad, las actitudes tolerantes que alivian los sentimientos
de culpa, el razonamiento, la estimulación, los consejos y la manipulación del ambiente,
incluyendo tal vez el intento de alterar las actitudes de las personas claves en la
situación del enfermo.
Se puede considerar que este método psicoterapéutico es un medio de mantener la
angustia a un nivel que permita al paciente encarar con éxito sus problemas
emocionales.

Sirve de orientación y sostén en las situaciones reactivas a conflictos.

Una discusión aclaradora acerca de las propias posibilidades y limitaciones ayudará a

inclinar al enfermo hacia el logro de objetivos adecuados y realizables por él.

Hay que aumentar las esperanzas y optimismo del enfermo por medio de comentarios
directos que lo tranquilicen, respecto a la ausencia de peligro y respecto al hecho de que
existe ayuda disponible en el momento en que el la necesite.

Cuando el paciente habla de sus síntomas. Se debe hacer comentarios que impliquen
simpatía y que den al enfermo la impresión de que el terapeuta reconoce su angustia.
Dichos comentarios ayudan a reforzar en el enfermo la sensación de que es
comprendido y de que existe ya una relación emocional con el terapeuta.

El apoyo es una técnica terapéutica especialmente útil cuando hay que tomar medidas
inmediatas para aliviar a un paciente de quien se sabe poco y que sufre de angustia;
cuando hay que ganar tiempo para estudios posteriores y para una elección más
apropiada en enfoques terapéuticos.

Al emplear el tratamiento de apoyo se debe tener presente el peligro de que con el

mismo se puede estimular la dependencia y una pasividad en el paciente. Es por esto
que el apoyo debe acompañarse siempre del esfuerzo para promover madurez en la
personalidad aun cuando no es una técnica dirigida a provocar cambios en la
personalidad del paciente.

PSICOTERAPIA RACIONAL.

Una de las técnicas psicoterapéuticas más empleadas y accesibles por su fácil empleo y
aplicación es la psicoterapia racional, aunque no por ello debe descuidarse el estudio y
dominio de aspectos necesarios para hacer que resulte efectiva.

Esta técnica implica una explicación, la utilización de argumentos lógicos sobre la causa
o etiología de determinada afección o enfermedad. El terapeuta debe expresar el
carácter reversible de las alteraciones o la posibilidad de su mejoría, alivio o tolerancia a
través de explicaciones precisas y convincentes para el paciente, con lo cual lo estimula,
alienta e induce a modificar determinadas actitudes y relaciones que resultan patógenas;
pero no solo se limita a la explicación de la mayor o menor reversibilidad de su
trastorno, sino que va más allá puesto que orienta las vías de su eliminación, implicando
de hecho una participación activa del paciente y creando así únicamente las condiciones
favorables para prevenir la recidiva de la afección.

Este método resulta efectivo solo cuando el terapeuta al emplearlo es consciente de la

necesidad de lograr una cabal comprensión por parte del paciente que implique un
compromiso de la dinámica psicológica afectiva conductual (posición activa) entre el
“conocer”, “saber”, “comprender” (procesos cognisciticos), el vivenciar afectivamente
este conocimiento y en consecuencia actuar, conducirse, es decir, lograr el autocontrol,
la autorregulación en cuanto a sus actitudes o conductas nocivas para su salud.

Es importante que el terapeuta tenga presente al emplear esta técnica basada

fundamentalmente en la dinámica de su comunicación con el paciente que cada término
verbal utilizado encierra en sí mismo un determinado valor y significación para ese
individuo, adquirida en su experiencia individual que implica mayor o menor alcance en
cada caso por lo que se debe ser cuidadoso en su manejo.

Al detenernos en el análisis de esta técnica se evidencia claramente que es

prácticamente imposible establecer una Relación Médico Paciente adecuada en la cual
no se emplee de una u otra forma la terapia racional. Si exceptuamos aquellos casos en
que el nivel de conciencia del paciente está afectado, podemos preguntarnos si en algún
caso el médico puede prescindir de explicar lógicamente al paciente demandante de
salud, a qué responde su afección, de que manera enfrentarlo, que actitudes y conductas
evitar y/o asumir con un grado mayor o menor de especificidad según el caso.

Si estudiamos esta terapia en su dimensión real no podemos excluir, puesto que siempre
está presente, un fenómeno psicológico que interviene en esta relación terapéutica que
es la sugestión. Recordemos que esta en su acepción más simple constituye la
transmisión de ideas e impulsos favorables a la curación y se realiza a través de la
palabra convincente y persuasiva.

TÉCNICAS DE SUGESTIÓN.

Ya los curanderos de los pueblos primitivos practicaron la sugestión y el hipnotismo sin

que supieran en que se basaba el efecto de su tratamiento.

La base fisiológica de la sugestión la constituye una excitación concentrada en un punto

o área determinada de los grandes hemisferios, provocada por la acción de la palabra, es
decir de su agente reflejo condicionado.

“La sugestión, señaló J. Paulov, es el reflejo condicionado humano típico más

simplificado”.

La sugestión se caracteriza por dos particularidades: la primera su aparición por

influencia verbal; segundo por la presencia de una excitación concentrada en un punto o
área determinada de los grandes hemisferios al estar controlado, se acompaña de una
intensa introducción negativa que la aísla de todas las influencias colaterales razón por
la cual no influyen sobre ella las asociaciones, es decir los lazos con numerosos
estímulos, sensaciones, representaciones presentes o pasadas, al contrario de lo que
ocurre en los actos conscientes no sugeridos. La inducción negativa que rodea al foco de
excitación será tanto más intensa cuanto más intenso sea el proceso de excitación en el
mismo y menos el tono de la corteza que lo rodea.

La sugestionabilidad (capacidad de sugestionarse) es, en diverso grado, propio de todas

las personas y especialmente elevada en los niños.

Debemos agregar que la fuerza del agente reflejo condicionado (palabra) dependerá no
solo de su contenido (significado), sino también de la acción de una serie de agentes
reflejo condicionados establecidos para el individuo o de sus huellas (sentido personal
formado por la experiencia individual).

Con esto queremos expresar que palabras iguales expresadas con igual tono o intensidad
no necesariamente poseen igual importancia señal y en consecuencia logran diferente
efecto sugestivo, ya que intervienen otros factores como son los dependientes de la
autoridad e imagen que logra la persona que los dice, así como también del estado
afectivo en que se encuentra el paciente. De este fenómeno depende en múltiples
ocasiones la desigual efectividad de iguales tratamientos en diferentes pacientes con
enfermedades similares, así como en la comparación entre diferentes médicos que
aplican correctamente idénticos tratamientos y sus resultados son ostensiblemente
diferentes.

Creemos que resulta claro el hecho de que para el logro de una sugestión exitosa se
requiere que el médico manifieste autoridad profesional, simpatía y una actitud que
infunda confianza. El enfermo debido al respeto y la confianza que experimenta hacia el
médico tiende a aceptar las ideas que se le proponen, disminuyendo su capacidad crítica
y aumentando la posibilidad de influir en su estado de ánimo.

Esta técnica tiene la ventaja de que puede ser empleada en el tratamiento de cualquier
enfermedad capaz de escuchar y comprender el lenguaje y posee la desventaja de que
cuando el médico no es consciente de sus efectos permanentemente en relación con el
paciente puede, en un descuido, obtener efectos sugestivos negativos para la salud del
mismo.

Es importante tener presente que la sugestión no proporciona al enfermo un

entendimiento respecto a la causa o la dinámica de sus síntomas, por lo que cuando aún
estos desaparezcan los problemas y las necesidades psicológicas que lo produjeron
siguen existiendo y es posible que surjan nuevos síntomas en poco tiempo por tanto este
método debe ser tomado en su justo valor y acompañarse de otras técnicas más
profundas acordes a cada caso.

Dentro de las terapéuticas basadas en la sugestión puede distinguirse la sugestión

indirecta a la que corresponde el efecto placebo en algunos aspectos y la sugestión
directa que puede emplearse en el sujeto en estado normal de conciencia.

La sugestión directa también puede ser utilizada después de modificar el estado de

conciencia del sujeto.

La hipnosis pertenece a este tipo.

El mecanismo de la sugestión constituye la base de algunos métodos terapéuticos, muy

extendidos en la actualidad. La Relajación Progresiva de Jacobson y el Entrenamiento
Autógeno de Schultz pertenecen a este grupo.

ENTRENAMIENTO AUTÓGENO (SCHULTZ).

En este método, los ejercicios musculares de relajación sirven de preparación para una
psicoterapia que mantiene estrechas relaciones con la hipnosis y que pueden ser
practicados por el enfermo solo, después que el médico le ha enseñado.
La técnica de aplicación implica inicialmente conversaciones preparatorias con el
enfermo en las que se le explica el objeto y tareas del tratamiento así como sus
beneficiosos resultados. Se les describen las sensaciones que se le recomienda
provocarse en sí mismo, explicándole con detenimiento los ejercicios que deberá
realizar y la característica fundamental de su progresión gradual cuya obtención se
realiza por fases, las cuales tienen una duración aproximada de dos semanas cada una,
en las que el paciente entrenará tres veces al día, como mínimo, durante
aproximadamente tres minutos. El tiempo específico depende en gran medida de la
sistematicidad con que se entrene, el nivel de sugestionabilidad, así como el estado
psicológico del paciente.

Se recomiendan las posturas a emplear acorde a las condiciones que posea el paciente
en el momento del ejercicio. Estas pueden ser tres:
1. Sentado en posición de cochero: sentado, cabeza inclinada hacia delante, ojos
cerrados, tronco flexionado hacia delante, las manos y los antebrazos reposando
sobre los muslos y las piernas separadas cómodamente.
2. Sentado en posición de rey: sentado en asiento cómodo de respaldar alto y
brazos, apoyando espalda y cabeza en el respaldar así como los antebrazos y
manos en los brazos del mueble, separando las piernas de forma cómoda.
3. Acostado: acostado decúbito supino, ojos cerrados, brazos ligeramente
flexionados y piernas y pies ligeramente separados.

Es de señalar que todas las posiciones deben tener como factor común que el paciente se
sienta cómodo, que la postura no implique una tensión muscular, sino que tienda a la
relajación muscular, asociando esto a condiciones de vestuario igualmente cómodos, en
los que se supriman prendas excesivamente ajustadas o molestas. El ambiente debe
proporcionar condiciones favorables de: iluminación, temperatura, sonidos, etc.,
suprimiendo al máximo los estímulos externos fuertes o intensos que puedan distraer la
atención del paciente o molestarlo entorpeciendo la concentración enlos ejercicios que
realizará.

Se le sugiere que una vez ubicado en una habitación agradable y tranquila, imagine
sentirse tranquilo y relajado, repitiéndose esta consigna varias veces.

Posteriormente se comenzarán los ejercicios:

Ejercicio de peso: Fórmula: “El brazo derecho me pesa, mucho, muchísimo”.

Normalmente se comienza con el brazo director de cada paciente. Ej. En los zurdos se
inicia con el brazo izquierdo.

Progresiva y gradualmente la sensación de peso se atribuye a ambos brazos y

posteriormente a las piernas. Cada ejercicio debe terminar siempre por el retroceso, es
decir, contraer los brazos, piernas, etc., abrir los ojos y respirar profundamente, con el
fin de recuperar nuevamente la tonicidad muscular necesaria para la actividad normal
del sujeto.

Después del ejercicio de peso se pasa al siguiente:

Ejercicio de calor: Fórmula: “El brazo derecho me pesa y está caliente”.

Igualmente una vez conseguida la sensación de calor en los brazos se pasa a las piernas.

“Los brazos y las piernas están calientes”. “Todo el cuerpo está pesado y caliente”.

Es de señalar que las posiciones deben tener como factor común que el paciente se
sienta cómodo, que la postura no implique una tensión muscular sino que tienda a la
relajación muscular, asociando esto a condiciones de vestuario igualmente cómodos, en
los que se supriman prendas excesivamente ajustadas o molestas. El ambiente debe
proporcionar condiciones favorables de: iluminación, temperatura, sonidos, etc.,
suprimiendo al máximo los estímulos externos fuertes o intensos que puedan distraer la
atención del paciente o molestarlo entorpeciendo la concentración en los ejercicios que
realizará.

Se le sugiere que una vez ubicado en una habitación agradable y tranquila, imagine
sentirse tranquilo y relajado, repitiéndose esta consigna varias veces.

Posteriormente se comenzarán los ejercicios:

Ejercicios de corazón: Fórmula: “Mi corazón late tranquilo y fuerte”.

Ejercicio de respiración: Fórmula: “Mi respiración es tranquila”.

Ejercicio de plexo solar: Fórmula: “El epigastrio está invadido por el calor”.

Ejercicio de la cabeza: Fórmula: “La frente está agradablemente fresca”.

Una vez realizadas y obtenidas las sensaciones propuestas por todos los ejercicios, sólo
alcanzables por la sistematicidad y repetición de los mismos, se comienzan las fórmulas
de propósitos, es decir, consignas personales que se incluyen o introducen en el marco
de ese bienestar psicoférico obtenido, correspondientes a aquellos síntomas o estados
molestos presentados por el paciente. Al concluir debe recordarse realizar el ejercicio de
retroceso.

Es importante tener en cuenta que el éxito de este tratamiento depende en gran medida
de múltiples factores como son:
¾ La clara y precisa comprensión del objetivo del tratamiento, sus resultados o
efectos y sus beneficios en correspondencia directa con la aplicación correcta en
tanto: postura, vestuario, condiciones ambientales, frecuencia y duración y
carácter eminentemente gradual y progresivo.
¾ El terapeuta debe verificar sistemáticamente los logros alcanzados a través de la
retroalimentación, orientando el empleo de palabras significativas para el
objetivo de cada ejercicio que puede variar en cada paciente, pero velando
siempre su representación adecuada.
¾ El terapeuta debe controlar la progresividad gradual de los ejercicios y su
carácter aditivo, es decir, ante cada nueva sensación o imagen a vivenciar, se
mantienen las anteriores.
¾ Una vez logrado el estado de reposo, tranquilidad y relajación placentera en
sentido general del paciente, se orienta la introducción de las imágenes
correspondientes al funcionamiento normal, en sustitución de las displacenteras
o automáticas existentes.
Este método cuyas ventajas y beneficios ha sido mundialmente demostrado tiene en su
base la posibilidad que ofrece, en virtud de la influencia de los ejercicios de enriquecer
la autoexperiencia y la disminución de las tensiones emocionales.

Se recomienda su uso en el tratamiento de trastornos funcionales; como medio de

descanso profiláctico en pacientes sometidos a situaciones de estrés y como método
inicial de tratamiento cuando no aparece con claridad que tratamiento psicoterapéutico
es necesario aplicar.

LA HIPNOSIS.

La palabra hipnosis proviene de la palabra griega hypnos que significa sueño. Los
fenómenos de hipnosis fueron conocidos ya por sacerdotes del antiguo Egipto y de la
India, sin embargo solo llamaron la atención a partir de la década del 70 del siglo antes
pasado, desde las experiencias del médico vienés llamado Mesmer, quien logró éxitos
espectaculares con sus pacientes.

Fue J. Pavlov quien dio una explicación científica materialista de los fenómenos de
hipnosis y sugestión.

A la luz de la concepción de Pavlov el sueño hipnótico es un sueño reflejo condicionado

provocado por sugestión y que se caracteriza por un punto de alerta a través del cual se
mantiene el contacto entre hipnotizador e hipnotizado.

El estado hipnótico es un sueño parcial un estado intermedio entre la vigilia y el sueño.

A diferencia del sueño natural en que la persona reacciona sólo ante estímulos intensos
y de particular significación para ella, el sujeto hipnotizado puede reaccionar ante
estímulos diferentes e incluso estímulos débiles. También podemos señalar como
diferencia entre ambos que en la hipnosis no se observa ninguna alteración de los
reflejos, lo que si ocurre en el sueño, así como que el electroencefalograma tiene
características diferentes en el sueño y en la hipnosis.

El estado hipnótico se induce mediante los siguientes mecanismos: disminución de los

estímulos periféricos, estimulación lenta, rítmica, monótona o presentación de un
estímulo imprevisto de cierta intensidad por encima de lo corriente.

La disminución de los estímulos periféricos se logra provocando en el sujeto la

relajación muscular y apartando al paciente de otras fuentes de estímulos acústicos o
visuales.

La estimulación lenta, rítmica, monótona, se puede efectuar ya sea utilizando la voz,

“pases” sobre la superficie de la piel o mediante estímulos sonoros, acústicos,
mecánicos, etc.

Para inducir la hipnosis puede utilizarse el siguiente procedimiento:

1ro. Selección del local con las condiciones apropiadas (aislamiento, tranquilidad,
temperatura agradable).
2do. Selección de la postura que adoptará el paciente (acostado o sentado) y selección
del punto para fijación de la mirada.

3ro. Se le sugiere al paciente lo siguiente: “Contaré hasta el número X y en ese

momento usted se quedará profundamente dormido”.

4to. Se comienza el conteo, presentando entre número y número las sugestiones

correspondientes:
Uno: relaje todos los músculos del cuello, los hombros, los brazos, las piernas,
relaje todo el cuerpo.
Dos: su respiración es lenta y profunda, su respiración es tranquila.
Tres: escucha solamente mi voz, mi voz le da sueño, mucho sueño,….. etc.
Cuatro: usted tiene sueño, mucho sueño, sus ojos se cierran, solamente escucha
mi voz, que le da mucho sueño, se siente tranquilo y relajado, sus ojos
se cierran, se cierran, etc.
Quinto: todo su cuerpo pesa, la cabeza le pesa, los brazos le pesan, usted siente
mucho sueño, solamente escucha mi voz, todo su cuerpo pesa y usted está
tranquilo y relajado, con sueño, mucho sueño, etc.

Una vez que el paciente está dormido se procede a dar la sugestión terapéutica según el
caso.

Al terminar la sesión de hipnosis se despierta al sujeto de manera paulatina dando

sugestiones post-hipnóticas de bienestar y tranquilidad. Se le dirá al sujeto: “Cuando yo
cuente hasta tres, usted se despertará, al despertar se sentirá tranquilo y relajado”.

Uno: se está despertando, se siente bien, tranquilo y relajado.

Dos: despierte, respire profundo y lentamente, mueva los brazos, se siente tranquilo y
relajado.
Tres: despierte.

La hipnosis tiene múltiples aplicaciones. Se ha empleado en el tratamiento de diferentes

trastornos como el asma bronquial, obesidad, disfunciones sexuales, afecciones
dermatológicas, afecciones psíquicas como la histeria, etc.

Los métodos de hipnosis y relajación constituyen valiosos medios auxiliares para el

tratamiento psicoterapéutico pero no debemos olvidar que en la actualidad la
psicoterapia se sirve cada vez más de métodos combinados. En toda forma de
psicoterapia las influencias emocionales y racionales actúan en combinación. El
terapeuta que se basa exclusivamente en medidas sugestivas suele alcanzar solo logros
momentáneos.

En la mayoría de los casos debe concederse preferencia a la terapia racional,

fundamentada en consideraciones lógicas y adecuadas.