Jurnal Mata dan Ophthalmology

Evaluasi kelangsungan hidup sel dalam-retina setelah

pengobatan laser durasi rendah diukur dengan
electroretinogram pada pasien dengan retinopati diabetik.
Arief S. Kartasasmita1,2*, Ohisa Harley1,3, Irawati Irfani1,2 and Erwin Iskandar1,2
CrossMark
Correspondence: a.kartasasmita@unpad.ac.id
← Click for updates

1
Department Ophthalmology, Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia.
2
Cicendo National Eye Hospital, Bandung Indonesia.
3
Netra Eye Hospital, Bandung Indonesia.

Abstrak
Latar Belakang dan Tujuan: Mengevaluasi kelangsungan hidup sel dalam-retina setelah
perawatan laser durasi rendah (durasi 50ms) diukur dengan electroretinogram pada pasien
dengan retinopati diabetik.
Metode: Dua puluh dua mata dengan retinopati diabetik nonproliferatif yang parah atau
retinopati diabetik proliferatif yang menjalani tiga perawatan photocoagulation panretinal
secara prospektif diikuti. Pasien dibagi menjadi dua kelompok maliputi laser standar atau
perawatan laser dengan durasi rendah. Kelangsungan hidup retina dalam dinilai
menggunakan full-field electroretinography yang melibatkan perubahan amplitudo dan
implisit respons tangkai b-gelombang.
Hasil: Tidak ada perubahan amplitudo yang signifikan pada mata yang diobati dengan laser
dengan durasi rendah (-14,29 ± 30,479 μV; p = 0,126), namun ada perubahan signifikan pada
mata yang diobati dengan laser standar (-45,65 ± 28,18 μV; p = 0,001). Tidak ada perubahan
signifikan pada waktu implisit pada masing-masing kelompok (p = 0.177 dan p = 0,685).
Perubahan amplitudo pada mata yang diobati dengan laser dengan durasi rendah secara
signifikan lebih rendah daripada pada mata yang diobati dengan laser standar (-71,43 ±
25,408 berbanding 8,18 ± 86,432; p = 0,018).
Kesimpulan: Pengobatan dengan laser dengan durasi rendah efektif dalam menjaga
kelangsungan hidup sel retina dalam.
Kata kunci: Durasi laser rendah, Retina Inner Retina, Retinopati Diabetik
Pengantar

Retinopati diabetik (DR) adalah neovaskularisasi. Faktor pertumbuhan

penyebab utama kebutaan karena kondisi endotel vaskular (VEGF) dianggap sebagai
iskemik penyakit. Sejumlah penelitian telah faktor awal yang paling penting yang
melaporkan bahwa faktor pertumbuhan bertanggung jawab atas komplikasi berat
merupakan faktor terpenting untuk akibat retinopati diabetes proliferatif (PDR)
perkembangan DR yang menyebabkan lapisan retina dalam. Kejadian kebutaan

1
akibat DR bervariasi dari 6,8-44,4%, dan
meningkat baik di negara maju maupun
negara berkembang [1-3]. Panretinal
photocoagulation (PRP) masih merupakan
standar utama pengobatan untuk PDR [4].
Perawatan ini menghancurkan sebagian dari
photoreceptorsuntuk mengurangi kebutuhan
oksigen di lapisan luar retina. Epitel pigmen
retina (RPE) menyerap radiasi laser dan
mengubahnya menjadi panas untuk
menghancurkan sel-sel sekitarnya, terutama
photoreceptors yang berada di atas RPE.
Dengan menghancurkan beberapa
fotoreseptor, oksigen dari choriocapillaris
melewati retina luar dan masuk langsung ke
retina bagian dalam untuk mengembalikan
kebutuhan oksigen dan permintaan oksigen.
Oleh karena itu masuk akal untuk
mengasumsikan bahwa tujuan PRP adalah
untuk meningkatkan suplai oksigen ke retina
bagian dalam untuk mengurangi kondisi
iskemik dengan menghancurkan beberapa
photoreceptors[5]. Sayangnya, panas dari
photocoagulation seringkali tidak hanya
menghancurkan photoreceptorstapi juga
mempengaruhi sel sekitarnya termasuk sel
retinal. Banyak pasien yang masih memiliki
keluhan berkurangnya ketajaman visual dan
cacat bidang perifer visual. Diketahui
bahwa> 95% fotoreseptor adalah sel batang.
Setelah phototransduction, mereka
mengumpulkan sinyal dan
mentransmisikannya ke sel retina dalam
sebelum dikirim ke serabut saraf. Sekitar 20-
100 batang bertemu ke sel bipolar tunggal,
dan sekitar 100 sel bipolar batang bertemu ke
sel ganglion [7]. Dengan mempertahankan
lapisan retina dalam, sinyal dari fotoreseptor
yang tidak terpengaruh masih dapat
ditransmisikan ke sel retina bipolar dan sel
dalam lainnya untuk mengurangi efek
samping pengobatan laser. Dalam penelitian
ini, kami mengevaluasi efikasi pengobatan
laser dengan durasi rendah (50 ms) dalam
mempertahankan kelangsungan hidup sel
retina dalam pada pasien dengan DR.
PASIEN DAN METODE
Studi ini dilakukan pada tahun 2014 sampai
2015, mengikuti prinsip-prinsip Deklarasi
Helsinki, dan telah disetujui oleh Dewan
Peninjau Kelembagaan di Universitas
Padjajaran. Kriteria inklusi meliputi pasien
berusia ≥ 18 tahun dengan retinopati diabetes
proliferatif (PDR) atau retinopati diabetes
nonproliferatif berat (NPDR parah) yang
direncanakan PRP, dengan kemampuan
untuk mematuhi pengujian dan tindak lanjut.
Kriteria eksklusi termasuk pasien dengan
kekeruhan media yang signifikan dan dengan
riwayat pengobatan atau operasi laser
intraokular. Perjanjian tertulis yang
menganut peraturan praktik klinis yang baik
diperoleh dari masing-masing pasien.
Pemeriksaan ophtalmic pada awal
dan 1 minggu setelah pengobatan termasuk
ketajaman visual terbaik yang dikoreksi oleh
ETDRS (BCVA); pengukuran tekanan
intraokular (IOP); lampu bor biomicroscopy,
ophthalmoscopy tidak langsung; dan
pemeriksaan elektroketinografi lapangan
penuh (ERG). Fulfield erg dilakukan dengan
menggunakan Roland ERG (Roland
Electrophysiological Instrument, Essen
Germany) berdasarkan standar ISCEV
dengan respon batang menggunakan
kekuatan stimulan lebih lemah dari 2,5
logunit. Semua pasien memiliki adaptasi
berangsur-angsur 20 menit sebelum stimulasi
respons batang. Scotopic ff ERG ditafsirkan
secara implisit waktu dan amplitudo
gelombang b dalam respon batang dengan
kriteria normal waktu implisit 60-80 ms dan
amplitudo 175 471 mikronvolt.
PRP dilakukan dalam tiga sesi pada
interval 1 minggu menggunakan laser argon
dengan biomaterika lempeng-lampu (Carl
Zeiss Meditec, Jena, Jerman) dengan lensa
kontak okuler OMRA-PRP 165 (US
Ophthalmic, Doral, FL, USA). Teknik PRP
dilakukan seperti yang dijelaskan di tempat
lain [8]. Pasien diacak dengan blok
2
permutasi dan dibagi menjadi dua kelompok
yang diobati dengan laser standar atau laser
dengan durasi rendah. Perlakuan laser
standar menurut ETDRS dilakukan dengan
menggunakan durasi pulsa 100 ms dan titik
300-500 μm dengan kekuatan laser yang
disesuaikan untuk menghasilkan luka bakar
laser kelas 2-3. Laser dengan durasi rendah
melibatkan pulsa 50 ms dan spot 300-500
μm dengan kekuatan laser yang disesuaikan
untuk menghasilkan luka bakar laser kelas 2.
Paired t-test digunakan untuk
menghasilkan nilai p, dan nilai <0,05
dianggap signifikan. Analisis statistik
dilakukan dengan menggunakan perangkat
lunak statistik SPSS untuk Windows, versi
16.0 (SPSS, Chicago, IL, USA).
Hasil
Sebanyak 22 mata pasien dengan NPDR atau
PDR yang parah disertakan. Usia pasien
berkisar antara 43-68 tahun (rata-rata 49,40 ±
7,412 tahun) pada kelompok A (laser
standar) dan 51- 68 tahun (rata-rata, 55,50 ±
5,442) pada kelompok B (laser dengan durasi
rendah). Demografi pasien dan karakteristik
dasar dirangkum dalam Tabel 1.
Mata di kelompok laser standar
menerima rata-rata 1.680,10 tembakan
dengan kekuatan rata-rata 170,33 mW, dan
mata pada kelompok laser dengan durasi
rendah menerima 2.157,40 tembakan dengan
kekuatan rata-rata 259,67 mW seperti
ditunjukkan pada Tabel 2.
Perubahan dalam amplitudo dan
waktu implisit ditunjukkan pada Tabel 3-5,
di mana perbandingan signifikan ditunjukkan
dengan nilai p yang sesuai.

Tabel 1. Karakteristik Demografi dan Klinis Pasien

Characteristic Group A Group B P value

n = 10 n = 10
Umur
Mean ±SD 49.40±7.412 55.50±5442 0.0503
Kisaran 43-68 51-68
Diagnosa (%)
NPDR parah 2 (20%) 4 (40%) 0.628
PDR 8 (80%) 6 (60%)

Tabel 2. Rata-Rata Pengaturan PRP pada Grup A dan Grup B

Setting Group A Group B P value

n = 10 n = 10
Durasi nadi (ms) 100 50
Kekuatan (mW) 170.33±21.855 259.67±56.578 0.001’
Jumlah Tembakan 1680.10±232.132 2157.40±465.796 0.010’

Tabel 3. Perbandingan Amplitudo Respon Batang Antara Sebelum Dan Sesudah Laser.

Amplitud Group A (n = 10) Group B (n = 10)

o
Pre-laser 61.59±29.873 61.59±29.873

3
 Post-laser 15.97±17.587 12.86±12.388
Perbedaan -45.65±28.189 -14.29±30.479
P value 0.001’ 0.172
Tabel 4. Perbandingan Waktu Implisit Dalam Respon Batang Antara Sebelum dan
Sesudah Laser.

Waktu Implisit Group A (n = 10) Group B (n = 10)

Pre-laser 87.60±14.431 62.00±37.974
Post-laser 69.95±32.842 57.30±32.442
Perbedaan -17.66±38.080 -4.70±35.425
P value 0.177 0.685

Ada perbedaan yang signifikan dalam Tabel 5 menunjukkan perbedaan yang

amplitudo antara mata post-laser preand pada
kelompok A (-45,65 ± 28,18 μV; p = 0,001).
Tidak ada perbedaan yang signifikan pada
kelompok B (-14,29 ± 30,479 μV; p =
0.172).
Setelah terapi, tidak ada perbedaan yang
signifikan dalam waktu implisit pada
masing-masing kelompok (p = 0,1477 dan p
= 0,685; Tabel 4).
signifikan dalam perubahan amplitudo antara
kedua kelompok (-71,43 ± 25,408
berbanding 8,18 ± 86,432; p = 0,018), namun
tidak ada perbedaan signifikan dalam
perubahan amplitudo pada waktu implisit
antara kedua kelompok (-15,21 ± 51,208
versus 17,04 ± 82,808 ; p = 0,309).

Tabel 5. Perbandingan Perubahan Amplitudo dan Waktu Implisit antara Dua

Kelompok.

Pembahasan efek pengobatan laser standar (ETDRS) pada

Hasil dalam penelitian ini memberikan
pemahaman efek laser yang lebih baik pada
sel retina bagian dalam. Karena potensi
potensinya, kami fokus pada respons batang
dan mengikuti perubahannya selama
perawatan. Retina bagian dalam hanya dapat
dihitung secara kuantitatif dengan
menggunakan pemeriksaan ERG.
Gelombang b memantulkan transmisi sinyal
dari fotoreseptor ke sel retina bagian dalam.
Amplitudo gelombang b bisa menurun jika
ada kondisi yang mempengaruhi transmisi
ini. Studi sebelumnya yang menganalisis
sel retina telah melaporkan hasil yang
bervariasi. Gjotterberg dkk. melaporkan
lebih banyak kerusakan pada fotoreseptor
dibandingkan sel retina dalam. Perlman dkk.
melaporkan kerusakan relatif yang sama
pada semua lapisan, namun Liang dkk.
melaporkan lebih banyak kerusakan pada sel
retina dalam [9-11].
Penelitian kami menunjukkan
perbedaan yang signifikan dalam penurunan
amplitudo (p = 0,046) antara mata yang
diobati dengan laser standar versus mata
yang dirawat dengan laser berdurasi rendah.

4
Amplitudo gelombang b menurun 45,65%
pada kelompok laser standar, dan 14,29%
pada kelompok laser dengan durasi rendah.
Lafond dkk. juga melaporkan bahwa
perlakuan laser standar (ETDRS)
menghasilkan penurunan 71% pada
amplitudo b-wave [12]. Ada kemungkinan
laser menyebabkan kerusakan yang
signifikan pada fotoreseptor dan sel lain di
lapisan retina dalam, sehingga menghasilkan
sinyal yang ditransmisikan lebih rendah dan
amplitudo yang menurun. Secara bersamaan,
penelitian ini menunjukkan bahwa laser
standar menyebabkan lebih banyak
kerusakan pada sel retina dalam dari pada
laser dengan durasi rendah.
Ada dua mata di kelompok dengan
durasi rendah dengan penurunan amplitudo
yang lebih besar daripada mata lainnya.
Meski alasan pastinya masih belum jelas, ada
kemungkinan iskemia di retina perifer masih
berlanjut. Tidak seperti vitrectomy, laser
tidak bisa mencapai anterior oraserrata.
Proses iskemik di daerah ini diasumsikan
mempengaruhi respons batang menggunakan
ERG, karena pemeriksaan ini menghitung
penjumlahan respons listrik di semua retina
perifer. Foto angiografi fundus dikenal
sebagai metode yang tepat untuk
mengevaluasi area iskemik. Namun,
penurunan amplitudo respon batang setelah
perlakuan laser standar meningkat secara
signifikan setelah perawatan laser dengan
durasi rendah.
Seperti yang telah disebutkan
sebelumnya, tujuan PRP adalah untuk
mengembalikan persediaan oksigen dan
konsumsi [13]. Perawatan laser
menghancurkan beberapa fotoreseptor dan
sel sekitarnya lainnya, dan sel-sel yang
dirusak oleh iskemia tidak dapat lagi
mengkonsumsi oksigen [14]. Namun,
konsumsi oksigen bisa dilakukan oleh sel
retina sehat lainnya. Oksigenasi restabilisasi
di retina memberikan lingkungan yang baik
untuk memperbaiki jaringan retina, jadi
mungkin saja memperbaiki jaringan dapat
mengkompensasi kerusakan akibat
perawatan laser.
Selain mengevaluasi efek perawatan
laser, kami juga menentukan penundaan
waktu implisit, yaitu waktu yang dibutuhkan
untuk mencapai puncak gelombang, yang
diukur dari awal rangsangan ke puncak
gelombang [15]. Berbeda dengan penurunan
amplitudo, analisis kami tidak menunjukkan
perbedaan yang signifikan dalam perubahan
waktu implisit antara kedua kelompok (p =
0,309). Penjelasan yang mungkin melibatkan
oksigenasi yang berhasil di retina setelah
perawatan laser, terutama di lapisan retina
bagian dalam. Perbaikan jaringan terjadi
dalam 3 hari setelah perawatan laser [16].
Pemeriksaan ERG yang dilakukan seminggu
setelah sesi terakhir (ketiga) PRP dapat
menunjukkan perbaikan sinyal listrik.
Masa implisit pasca laser membaik di
beberapa mata. Penghancuran pada
fotoreseptor yang rusak berhasil memulihkan
oksigenasi jaringan, memberikan
kesempatan bagi fotoreseptor yang tidak
dapat diobati untuk mengoptimalkan
fungsinya. Namun, di sisi lain, kami juga
menemukan waktu implisit yang tertunda
dibandingkan dengan tingkat pra-laser, yang
dapat disebabkan oleh iskemia lanjutan dan
oleh jaringan retina yang rusak.
Hasil kami menunjukkan bahwa
dalam praktik klinis, penggunaan laser
pengurang mungkin menyebabkan kerusakan
retina dalam retina. Laser dengan durasi
rendah menyediakan perbaikan jaringan
retina. Dalam penelitian ini, dua pasien
dikeluarkan karena mereka tidak
menyelesaikan prosedur sesuai protokol.
Namun, pemeriksaan ERG pasca laser 2
bulan setelah sesi terakhir PRP masih
dilakukan. Berbeda dengan hasil lainnya,
terjadi peningkatan amplitudo yang
mengejutkan. Penjelasan yang mungkin
adalah restorasi struktur retina dan
fungsinya, yang telah dipostulasikan terjadi 8
minggu setelah perawatan laser. Sher et al.
menyarankan agar restorasi retina dapat
terjadi dengan mempertahankan sinapsis tua,
asal usul sinaps baru, atau keduanya [6].
Keterbatasan penelitian ini adalah
waktu tindak lanjut yang singkat: hanya 1
minggu setelah perawatan PRP terakhir.
5
Namun, kami mendalilkan bahwa kerusakan
pada fotoreseptor paling banyak terjadi
selama periode ini, dan respon batang pada
pemeriksaan ERG harus memberikan hasil
yang diharapkan. Sejumlah kecil pasien
mungkin juga menjadi batasan penelitian ini,
sehingga penelitian tambahan dengan jumlah
pasien yang lebih besar diperlukan.
Sebagai kesimpulan, laser dengan
durasi rendah mempertahankan
kelangsungan hidup sel retina dalam. Hasil
Kontribusi Penulis
ini, jika dikonfirmasi dengan ukuran sampel
yang lebih besar dan tindak lanjut yang lebih
lama, dapat menyebabkan pengobatan yang
lebih baik untuk pasien dengan penyakit
iskemik retina, terutama dengan DR.
Kepentingan bersaing
Penulis menyatakan bahwa mereka tidak
memiliki kepentingan bersaing

Ucapan Terima Kasih

Penulis dengan ini mengakui dukungan Hibah Internal Riset Universitas Padjadjaran.

Sejarah publikasi
Editor: Reas Khan Sulaimankutty, University of Pennsylvania, AS.
Diterima: 23-Jun-2017 Final Revisi: 24-Agustus-2017
Diterima: 05-Sep-2017 Dipublikasikan: 09-Sep-2017