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Nombre
Fecha
Cargo
Marque con una X :
1. EDAD 2. ESTADO CIVIL
a. Menor de 18 años a. soltero(a)
b. 18-27 años b. casado (a) / Union libre
c. 28-37 años c. separado (a) / Divorciado
d. 38-47 años d. Viudo
e. 48 años o mas
4. NÙMERO DE PERSONAS A CARGO
3. GÈNERO a. Ninguna
a. Masculino b. 1-3 personas
b. Femenino c. 4-6 personas a cargo
d. Mas de 6 personas
5. NIVEL DE ESCOLARIDAD
a. Primaria 6. TENENCIA DE VIVIENDA
b. Secundaria a. Propia
c. Técnico / Tecnólogo b. Arrendada
d. Universitario c. Familiar
e. Especialista / Maestría e. Compartida con otras familias
A: 10/05/2017
1. EDAD 2. ESTADO CIVIL 3. GÈNERO 4. NÙMERO DE PERSONAS A CARGO
5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA 7. USO DEL TIEMPO LIBRE
8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.) 9. ANTIGÛEDAD EN LA EMPRESA
10. ANTIGÛEDAD EN EL CARGO ACTUAL11. TIPO CONTRATACIÓN 12. ESTRATO SOCIOECONOMICO
13.TURNO U HORARIO DE TRABAJO 14.CON QUIÉN VIVE
15. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA ENFERMEDAD 16. PRACTICA ALGÚN DEPORTE 16.1 ¿CUÁL?