UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

MEDICINA
PEDIATRÍA

Docente: Dr. Esp. Fidel Cárdenas

Integrantes: Luis Bryan Rojas Villalba

Dayana Paola Zambrano Villarroel

Semestre: Noveno “C”

AMBATO - ECUADOR
 FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

La clasificación de la fiebre de origen desconocido (FOD) se reserva para los casos en los que
existe fiebre documentada por un especialista sanitario y cuya causa no se identifica después de
3 semanas de evaluación ambulatoria o tras 1 semana de evaluación intrahospitalaria.

FOD ASOCIADA FOD FOD

CARACTERÍSTICA FOD CLÁSICA A LA ATENCIÓN INMUNODEFIC RELACIONADA
MÉDICA IENTE CON EL VIH
≥38 °C, >3
≥38 °C, >1 semanas en los
≥38 °C, >1
>38 °C, >3 semana, pacientes
semana, no
semanas, >2 cultivos ambulatorios, >1
Definición presente o en
visitas o 1 semana negativos semana en los
incubación al
en el hospital después de 48 ingresados,
ingreso
horas confirmada la
infección por VIH
Localización del Comunidad, Hospital de Hospital o Comunidad,
paciente clínica u hospital cuidados agudos clínica clínica u hospital
Cáncer, Infecciones La mayoría VIH (infección
infecciones, asociadas con la debidas a primaria),
afecciones atención médica, infecciones, micobacterias
Causas
inflamatorias no complicaciones pero la causa típicas y atípicas,
principales
diagnosticadas, postoperatorias, documentada CMV, linfomas,
hipertermia fiebre sólo en el 40- toxoplasmosis,
habitual medicamentosa 60% criptococosis.
Operaciones y
Estadio de
Viaje, contactos, procedimientos, Medicamentos,
quimioterapia,
exposición a dispositivos exposiciones,
medicamentos
Énfasis en la animales e médicos, factores de riesgo,
administrados,
historia insectos, consideraciones viaje, contactos,
trastorno
medicamentos, anatómicas, estadio de la
inmunosupreso
inmunizaciones tratamiento infección por VIH
r subyacente
medicamentoso
Fondo de ojo,
orofaringe,
Heridas,
abdomen, Pliegues Boca, senos, piel,
drenajes,
ganglios cutáneos, ganglios
Énfasis en la dispositivos
linfáticos, bazo, accesos I.V, linfáticos, ojos,
exploración médicos, senos
articulaciones, pulmones, área pulmones, área
paranasales,
piel, uñas, perianal perianal
orina
genitales, recto o
próstata
 Biometría;
pruebas
serológicas; Rx
Pruebas de
de tórax; examen
imagen, biopsias, Pruebas de Rx de tórax,
Énfasis en la de heces; biopsias
velocidad de imagen, cultivos cultivos
investigación de pulmón,
sedimentación, bacterianos bacterianos.
médula ósea e
pruebas cutáneas
hígado para
cultivos y pruebas
citológicas
Observación,
Protocolos de
gráfica de
tratamiento
temperatura en
antiviral y
plan ambulatorio, Protocolos de
Depende de la antimicrobiano,
Tratamiento investigaciones, tratamiento
situación revisión de los
evitar antimicrobiano
regímenes de
tratamientos
tratamiento,
medicamentosos
buena nutrición
empíricos
Curso temporal
Meses Semanas Días Semanas a meses
de la enfermedad
Tempo de la
Semanas Días Horas Días a semanas
investigación

ETIOLOGÍA

Varias de las causas de FOD en los niños son las infecciones, enfermedades autoinflamatorias,
deben considerarse también las neoplasias, aunque la mayoría de los niños que las padecen no
sólo presentan fiebre. Ha de tenerse en cuenta la posibilidad de fiebre medicamentosa si el
paciente está recibiendo algún fármaco. Este tipo de fiebre generalmente es sostenida y no se
asocia con otros síntomas. La suspensión del fármaco se asocia con la resolución de la fiebre,
en general en cuestión de 72 horas, aunque algunos fármacos, como los yoduros, se excretan
durante un largo período de tiempo, lo que hace que la fiebre pueda prolongarse hasta un mes
después de la retirada del fármaco. En algunos casos, la FOD es la presentación típica de las
enfermedades reumatológicas, como en la artritis idiopática juvenil, pero el diagnóstico
definitivo sólo puede establecerse tras una observación prolongada, ya que inicialmente no hay
hallazgos específicos o asociados en la exploración física y todas las pruebas complementarias
son negativas o normales. las enfermedades reumatológicas.
Las infecciones sistémicas que con mayor frecuencia están implicadas en la FOD en los niños
son salmonelosis, tuberculosis, enfermedades por rickettsias, sífilis, presentaciones atípicas
prolongadas de enfermedades virales comunes, infección por el virus de Epstein-Barr, infección
por citomegalovirus (CMV), hepatitis viral, coccidioidomicosis, histoplasmosis, paludismo y
toxoplasmosis. La FOD de más de 6 meses de duración es muy poco frecuente en niños y
sugiere una enfermedad granulomatosa, autoinflamatoria o autoinmunitaria.

DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLÍNICA

Debe obtenerse una historia detallada de fiebre que comprenda el comienzo, la frecuencia, la
duración de la fiebre, la respuesta o falta de respuesta al tratamiento y los síntomas asociados.
En los niños con septicemia son comunes los escalofríos repetidos y picos de temperatura, sobre
todo cuando se asocian con nefropatía, hepatopatía o afección de las vías biliares, endocarditis
infecciosa, paludismo, brucelosis, fiebre por mordedura de rata o colección de pus.

La edad del paciente resulta útil en la evaluación de la FOD. Los niños mayores de 6 años con
frecuencia presentan infecciones respiratorias o genitourinarias, infecciones localizadas
(abscesos, osteomielitis), o rara vez, leucemia. Los adolescentes es más probable que presenten,
además de las causas de FOD encontradas en los niños pequeños, enfermedad inflamatoria
intestinal, procesos autoinmunitarios, linfomas o tuberculosis. Se debe preguntar por
exposiciones a animales domésticos o salvajes. Es preciso investigar cualquier antecedente de
hábitos alimentarios inusuales y de viajes desde el nacimiento. Se debe realizar una historia
medicamentosa rigurosa que incluya preparaciones de venta sin receta y fármacos tópicos,
incluidas las gotas oculares, que pueden asociarse con fiebre inducida por atropina.

EXPLORACIÓN FÍSICA
La exploración física completa permite investigar cualquier indicio físico en relación con el
diagnóstico de base. Se documentará el aspecto general del niño, así como la presencia de
sudoración durante la fiebre.

La ausencia continua de sudoración en presencia de una temperatura corporal elevada o

cambiante sugiere deshidratación por vómitos, diarrea o diabetes insípida central o nefrogénica.
Hay que observar también la actividad general del paciente y la presencia o ausencia de
erupciones.

LOCALIZACIÓN
HALLAZGO FÍSICO DIAGNÓSTICO
CORPORAL
Cabeza Dolor a la palpación de senos Sinusitis
Arteria temporal Nódulos, disminución de las pulsaciones Arteritis temporal
Úlceras Histoplasmosis diseminada
Orofaringe
Dientes dolorosos Absceso periapical
Fondos de ojo o Tubérculo coroideo Granulomatosis diseminada
conjuntivas Petequias, mancha de Roth Endocarditis
Aumento de tamaño, dolor a la palpación
Tiroides Tiroiditis
Tiroiditis
Endocarditis infecciosa o
Corazón Soplo
marántica
Adenopatías de la cresta ilíaca, Linfoma, endocarditis,
Abdomen
esplenomegalia granulomatosis diseminada
Fluctuación perirrectal, dolor a la palpación Absceso
Recto
Dolor a la palpación prostática, fluctuación Absceso
Nódulo testicular Periarteritis nudosa
Genitales
Nódulo epididimario Granulomatosis diseminada
Extremidades inferiores Dolor a la palpación de las venas profundas Trombosis o tromboflebitis
Petequias, hemorragias en astilla, nódulos
Piel y uñas Vasculitis, endocarditis
subcutáneos, dedos de palillo de tambor

En la exploración oftalmológica debemos buscar por ojos rojos llorosos pueden ser un signo de
enfermedad del tejido conjuntivo, como la poliarteritis nudosa. En las conjuntivitis, la palpebral
en un paciente febril puede ser un dato que oriente hacia el sarampión, una infección por virus
coxsackie, tuberculosis, mononucleosis infecciosa, mientras que bulbar sugiere enfermedad de
Kawasaki o leptospirosis. Las hemorragias conjuntivales petequiales son propias de la
endocarditis infecciosa. La uveítis sugiere sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico, enfermedad
de Kawasaki, enfermedad de Behçet y vasculitis. Por su parte, la coriorretinitis sugiere CMV,
toxoplasmosis y sífilis.
La proptosis sugiere un tumor orbitario, tirotoxicosis, metástasis (neuroblastoma), infección
orbitaria, granulomatosis de Wegener o seudotumor.

En ocasiones, la FOD está producida por disfunción hipotalámica. Un dato a favor de ello es la
ausencia de contracción pupilar debido a la ausencia del músculo esfínter del iris.

La ausencia de lágrimas, del reflejo corneal o la lengua lisa sin papilas fungiformes sugieren
fiebre debida a disautonomía familiar. El dolor al percutir sobre los senos nasales o sobre los
dientes superiores sugiere sinusitis. La candidiasis oral recurrente puede orientar hacia
trastornos del sistema inmunológico, que afectan especialmente a los linfocitos T.

Las ampollas febriles son hallazgos frecuentes en los pacientes con infección neumocócica,
estreptocócica, palúdica y por rickettsias, así como con síndromes de fiebre periódica. Estas
lesiones son también habituales en los niños con meningitis meningocócica, pero rara vez se
observan en niños con meningococemia; en ocasiones también están en las infecciones por
Salmonella o por estafilococos.

La hiperemia de la faringe, con o sin exudado, sugiere infección estreptocócica, infección por
el virus de Epstein-Barr, infección por CMV, toxoplasmosis, salmonelosis, enfermedad de
Kawasaki o leptospirosis.
Los músculos y los huesos deben palparse cuidadosamente. Los puntos óseos dolorosos pueden
sugerir la presencia de osteomielitis oculta o de invasión de la médula ósea por una neoplasia.
El dolor sobre el músculo trapecio puede orientar hacia un absceso subfrénico. El dolor
muscular generalizado sugiere dermatomiositis, triquinosis, poliarteritis, enfermedad de
Kawasaki o infección por arbovirus o micoplasma.
La exploración rectal puede revelar la existencia de linfadenopatía o dolor perirrectales, lo que
apunta hacia un absceso pélvico profundo, una adenitis ilíaca o una osteomielitis pélvica. Hay
que realizar una prueba con guayaco; la sangre oculta en heces puede sugerir una colitis
granulomatosa o ulcerosa como causa de la FOD.

EVALUACIÓN DE LABORATORIO
La evaluación de laboratorio del niño con FOD y si la evaluación se llevara a cabo en el hospital
o de modo ambulatorio se determinan según los casos. Puede requerirse la hospitalización para
realizar estudios de laboratorio o por imagen que no están disponibles o son irrealizables en el
marco ambulatorio, para una observación más cuidadosa o para el alivio temporal de la angustia
de los padres. El tiempo invertido en el diagnóstico deberá ajustarse al ritmo de la enfermedad;
en un paciente crítico, la rapidez prima, pero en un paciente cuya enfermedad sigue un curso
más crónico el procedimiento diagnóstico puede ir más lento, de modo sistemático y puede
llevarse a cabo de forma ambulatoria.

Aunque se desaconseja solicitar un gran número de pruebas diagnósticas en los niños con FOD,
sí se deben considerar ciertos estudios en la evaluación.
Parte de la evaluación inicial consistirá en un hemograma completo, con recuento diferencial
de leucocitos, y en un análisis de orina. Un recuento absoluto de neutrófilos inferior a 5.000/ml
es un dato en contra de cualquier infección bacteriana indolente, aparte de la fiebre tifoidea.
Por el contrario, los pacientes con un recuento de leucocitos polimorfonucleares >10.000/ml o
de leucocitos polimorfonucleares no segmentados >500/ml tienen una alta probabilidad de
padecer infección bacteriana grave. El examen directo del frotis de sangre con tinción de
Giemsa o Wright puede revelar la existencia de paludismo, tripanosomiasis, babesiosis o fiebre
recurrente.
Una VSG superior a 30 mm/hora indica inflamación, por lo que se debe descartar una patología
infecciosa, autoinmunitaria, autoinflamatoria o una neoplasia. Una VSG mayor de 100
mm/hora sugiere tuberculosis, enfermedad de Kawasaki o enfermedad autoinmunitaria. La
proteína C reactiva es otro reactante de fase aguda que se eleva y vuelve a valores normales
más rápido que la VSG.
Los expertos recomiendan comprobar una de las dos porque no hay ninguna evidencia de que
la medición de ambas sea de utilidad clínica en el mismo paciente con FOD.

Los hemocultivos se obtendrán en medio aeróbico. Los hemocultivos para anaerobios tienen un
rendimiento mucho menor y sólo deben realizarse cuando existan razones para sospechar una
infección por anaerobios. Con frecuencia se requieren hemocultivos múltiples o repetidos
cuando se desea detectar bacteriemia por endocarditis infecciosa, osteomielitis o abscesos
profundos.
La bacteriemia polimicrobiana sugiere una infección facticia autoinducida o una patología
gastrointestinal (GI). El aislamiento de leptospiras, Francisella o Yersinia requiere medios
selectivos o condiciones específicas que no se utilizan de manera rutinaria. Así, es importante
comunicar al laboratorio qué patógenos se sospechan en un caso dado. Siempre debe obtenerse
un cultivo de orina. La prueba cutánea de la tuberculina se realiza con una inyección
intradérmica de 5 unidades de derivado proteico purificado, que se ha conservado refrigerado.
El examen de la médula ósea puede revelar leucemia, metástasis, infecciones por micobacterias,
hongos o parásitos, así como histiocitosis, hemofagocitosis o enfermedades por depósito. Si se
procede a realizar un aspirado de médula ósea, es preciso obtener muestras para cultivo de
bacterias, micobacterias y hongos. Las pruebas serológicas contribuyen al diagnóstico de
infección por el virus de Epstein-Barr, infección por CMV, toxoplasmosis, salmonelosis,
tularemia, brucelosis, leptospirosis, enfermedad por arañazo de gato, enfermedad de Lyme,
rickettsiosis. El clínico debe saber que la fiabilidad y la sensibilidad y especificidad de estas
pruebas varían; por ejemplo, la serología para la enfermedad de Lyme fuera de los laboratorios
de referencia generalmente no es fiable.
La gammagrafía contribuye a la detección de abscesos abdominales y osteomielitis, en especial
si el foco no se localiza en un miembro en concreto o si se sospecha una enfermedad multifocal.
El citrato de galio localiza tejidos inflamatorios (leucocitos) asociados con tumores o abscesos.
El fosfato de tecnecio es útil en la detección de osteomielitis antes de que las radiografías
detecten lesiones óseas.

Los granulocitos marcados con indio o con inmunoglobulina yodada pueden ser de utilidad en
la localización de procesos piogénicos. La tomografía por emisión de positrones con 18F-
fluorodesoxiglucosa es una modalidad de imagen útil en los adultos con FOD y puede contribuir
a un diagnóstico definitivo en el 30-60% de los pacientes. El ecocardiograma detecta la
presencia de vegetaciones en las valvas de las válvulas cardíacas, propias de la endocarditis
infecciosa.
La ecografía puede detectar abscesos intraabdominales en el hígado, el espacio subfrénico, la
pelvis o el bazo.

La TC o la RM de cuerpo completo suelen ser el primer estudio por imagen de elección; Ambas
son útiles en la detección de lesiones en la cabeza, cuello, tórax, espacios retroperitoneales,
hígado, bazo, adenopatías intraabdominales o intratorácicas, rinones, pelvis y mediastino.
La RM es especialmente útil en la detección de osteomielitis o miositis cuando se sospecha en
un miembro determinado. El diagnóstico por imagen ayuda a confirmar o evaluar un
diagnóstico de sospecha; en el caso de las exploraciones por TC el niño queda expuesto a
grandes cantidades de radiación.
La biopsia es útil en ocasiones para diagnosticar el origen de una FOD. La broncoscopia, la
laparoscopia, la mediastinoscopia y la endoscopia gastrointestinal proporcionan una visión
directa y material de biopsia cuando hay manifestaciones órgano-específicas. Cuando se utiliza
cualquiera de los procedimientos de pruebas más invasivas siempre se debe considerar el
cociente riesgo-beneficio para el paciente antes de seguir adelante.

TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo de la FOD se ajusta al diagnóstico de base. En los niños, fiebre e
infección no son sinónimos; los antibióticos no se deben emplear como antipiréticos y se deben
evitar los tratamientos empíricos. Una excepción la constituye el tratamiento antituberculoso
en niños muy enfermos con sospecha de tuberculosis diseminada.
Los tratamientos empíricos con otros antibióticos pueden resultar perjudiciales y dificultar el
diagnóstico de endocarditis infecciosa, meningitis, infección parameníngea y osteomielitis.
Tras una evaluación completa pueden estar indicados los antipiréticos para controlar la fiebre
asociada con síntomas adversos.

PRONÓSTICO
Los niños con FOD tienen mejor pronóstico que los adultos. El pronóstico depende del proceso
primario, que habitualmente es una presentación atípica de una enfermedad común de la
infancia. En muchos casos no se llega a establecer un diagnóstico y la fiebre remite de manera
espontánea. En el 25% de los niños en los que se mantiene la fiebre, la causa no se esclarece,
ni siquiera tras una investigación en profundidad.
BIBLIOGRAFÍA

Tratado de Pediatría de Nelson, 20ª. Ed., McGrawHill, 2016, tomo I pag 1339-1343