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Carta de Ottawa
Para la Promoción de la Salud
(Ottawa Charter for Health Promotion)
adopción de políticas públicas saludables en oportunidades para la salud, así como soporte
entornos insanos, y de maneras de eliminarlos. El financiero.
objetivo debe ser hacer que la elección más
saludable sea también la elección más cómoda Desarrollar las habilidades personales
para los elaboradores de las políticas.
La promoción de la salud apoya el desarrollo
Crear entornos de apoyo individual y colectivo, aportando información,
educación para la salud, y potenciando las
Nuestras sociedades son complejas e habilidades para la vida. De este modo, aumentan
interrelacionadas. La salud no puede separarse de las opciones disponibles para que la gente ejerza
otros objetivos. Los lazos inextricables entre la un mayor control sobre su propia salud y sobre
gente y su entorno constituyen la base de un sus ambientes, y para que hagan unas selecciones
enfoque socio-ecológico con respecto a la salud. que conduzcan a la salud.
El principio general de orientación para el mundo, Es esencial capacitar a la población para que
las naciones, las regiones y las comunidades, por aprenda, a lo largo de su vida, a prepararse de cara
igual, es la necesidad de motivar el mantenimiento a todas y cada una de las etapas de la misma, y a
recíproco, cuidarnos los unos a los otros, a afrontar las enfermedades y lesiones crónicas.
nuestras comunidades y nuestro ambiente natural. Esto ha de hacerse posible en los ambientes
Debe enfatizarse la conservación de los recursos escolares, hogareños, laborales y comunitarios.
naturales del mundo como una responsabilidad Son necesarias acciones mediante los cuerpos
global. educativos, profesionales, comerciales y de
El cambio de modelos de vida, trabajo y ocio, voluntariado, y dentro de las propias instituciones.
tiene un efecto significativo sobre la salud. El
trabajo y el ocio deberían ser una fuente de salud Reorientar los servicios sanitarios
para la población. La manera en que la sociedad
organiza el trabajo, debería contribuir a crear una La responsabilidad para con la promoción de la
sociedad saludable. La promoción de la salud salud en los servicios sanitarios está compartida
genera condiciones de vida y de trabajo seguras, entre las personas, los grupos comunitarios, los
estimulantes, satisfactorias y agradables. profesionales de la salud, las instituciones de
Es esencial una evaluación sistemática del servicios sanitarios y los gobiernos. Todos ellos
impacto sobre la salud que tiene un medio deben trabajar conjuntamente en la creación de un
ambiente rápidamente cambiante -sobre todo en sistema de asistencia sanitaria que contribuya a la
los sectores de la tecnología, el trabajo, la obtención de la salud.
producción de energía y la urbanización-, que El papel del sector sanitario debe orientarse cada
debe ir acompañada de actuaciones que aseguren vez más hacia una promoción de la salud, más allá
beneficios para la salud del público. Toda de su responsabilidad de prestar servicios clínicos
estrategia de promoción de la salud debe y curativos. Es necesario que los servicios
orientarse a la protección de los ambientes sanitarios asuman un enfoque amplio que sea
naturales y construidos y la conservación de los sensible a las necesidades culturales y las respete.
recursos naturales. Este enfoque debería hacer soporte a las
necesidades de las personas y las comunidades de
Fortalecer la acción comunitaria cara a una vida más sana, y abrir cauces de
relación entre el sector sanitario y los
La promoción de la salud funciona mediante componentes sociales, políticos, económicos y del
acciones comunitarias concretas y efectivas para ambiente físico, más amplios.
establecer prioridades, tomar decisiones, El reorientar los servicios sanitarios exige
planificar estrategias y aportar medios para lograr igualmente que se preste mayor atención a la
una salud mejor. En el corazón de este proceso investigación sobre la salud, junto con cambios en
está el empoderamiento de las comunidades -el la educación teórica y formación práctica
capacitarlas para que puedan controlar y ser profesionales. Todo esto debe llevar a un cambio
dueñas de sus propios empeños y destinos-. en la actitud y organización de los servicios
El desarrollo de la comunidad se basa en los sanitarios que los reenfoque hacia las necesidades
recursos humanos y materiales existentes en ella totales del individuo, entendiéndose éste como un
para llevar a cabo la auto-ayuda y el apoyo social, todo.
y en crear sistemas flexibles que refuercen la
participación y la dirección públicas en las Avanzar hacia el futuro
cuestiones de la salud. Esto requiere un acceso
completo y continuo a la información, conocer La salud la crea y la vive la gente dentro de los
ambientes de su vida cotidiana; donde aprenden,
Por
Grupo Editor
Aique.
Primera edición:
2000.
Capital Federal.
Este material
es de uso
exclusivamente
didáctico.
1
Índice general
Prólogo………………………………………………………………………………………….……..13
2
principales grupos de trastornos mentales……………………………………………………………..83
Psicosis…………………………………………………………………………………………..83
Neurosis…………………………………………………………………………………………86
Trastornos de la personalidad…………………………………………………………………...86
Trastornos orgánicos…………………………………………………………………………….87
Intoxicaciones…………………………………………………………………………………...91
Reacciones vivenciales………………………………………………………………………….91
Notas…………………………………………………………………………………………………...92
Obras recomendadas…………………………………………………………………………………...93
3
La desregulación de los servicios de salud…………………………………………………………...158
La calidad de los servicios de salud y su evaluación…………………………………………...…….160
La calidad en el ámbito sanitario……………………………………………………………………..163
La calidad de los servicios sanitarios para adolescentes……………………………………………..166
Notas…………………………………………………………………………………………………167
Manual de consulta………………………………………………………………………………….223
I. Enfermedades infecciosas………………………………………………………………………...225
Enfermedades bacterianas…………………………………………………………………………….226
Enfermedades producidas por bacterias grampositivas………………………………………..226
Enfermedades producidas por bacterias gliamnegativas………………………………………229
Enfermedades producidas por micobacterias………………………………………………….233
Enfermedades producidas por espiroquetas………………………………………………………….235
Sífilis…………………………………………………………………………………………...235
Enfermedades producidas por rickettsias…………………………………………………………….235
Tifusmurino (endémico)……………………………………………………………………….236
Tifus epidémico………………………………………………………………………………..236
Enfermedades virósicas………………………………………………………………………………236
Enfermedades producidas por virus ADN……………………………………………………..236
Enfermedades producidas por virus ARN……………………………………………………..239
Enfermedades producidas por retrovirus (de tipo ARN)……………………………………....243
Enfermedades produc1das por otros virus ARN………………………………………………252
4
Infecciones causadas por hongos……………………………………………………………………..257
Infecciones causadas por parásitos…………………………………………………………………...258
Protozoos y helmintos…………………………………………………………………………258
Notas………………………………………………………………………………………………….262
Obras recomendadas………………………………………………………………………………….264
5
Capítulo 1
El proceso salud-enfermedad
1. ¿Qué es la salud?
Concepciones médicas
Las concepciones médicas de la salud surgen, desde el punto de vista de la medicina, como
actividad profesional; sin embargo, hay diferencias entre ellas según se ponga el énfasis en la salud
somático-fisiológica, en la psíquica o en la sanitaria.
6
experiencia subjetiva frente a la que el médico no puede aducir pruebas "objetivas" de salud -
como ausencia de gérmenes u otras causas patógenas- resultado de análisis y comprobaciones
clínicas. El ejemplo más obvio del subjetivismo de la concepción psíquica de la salud es el
caso del dolor. Aun siendo los tejidos musculares y nerviosos aparentemente semejantes y la
agresión patógena de la misma intensidad, la sensibilidad de -dos individuos puede ser muy
diversa, sin que puedan establecerse medidas científicas objetivas acerca de la diversa
intensidad del dolor que sufren dos pacientes.
7
Concepciones sociales
Desde la perspectiva de las ciencias sociales, la concepción de salud también responde a diferentes
enfoques disciplinares, según se la conciba desde el derecho, la economía o la sociología, entre otras.
Un distinguido pensador francés, Alfred Sauvy,1 ha escrito: “…los objetivos económicos y ético y
no se concilian sino raramente (…) en los numerosos casos en que las vidas humanas están en
competencia con bienes materiales, se impone una elección…” y en su obra expone una serie de
dilemas éticos a partir de casos en que los que la vida humana está en conflicto con un objetivo
económico. Valdría la pena dedicarles algunas reflexiones.
Un organismo competente en el tema ha dicho en 1973 que no faltan los medios técnicos para
poder hacer menos perjudiciales a los combustibles o a sus humaredas; lo que sí pueden faltar son
los capitales necesarios para implantarlos.
La información señala el aumento que resultaría en los precios de los combustibles, pero no el
número de vidas human se salvarían de esa manera.
“Las dosis de irradiación que reciben los trabajadores en de las centrales nucleares deberán ser
reducidas se la conferencia Nuclear Europea el 23 de abril de 1915 enParís. Se trata de reducirlas
hasta una dosis que se juzgue que no implique gastos demasiado elevados...”
“¿Quién debe decidir y cómo, con un presupuesto limitado, si parte del mismo se aplica a
prolongar la vida de los pacientes seniles o a detectar las anomalías congénitas en los recién
nacidos?”
1
Sauvy, A. (1980). Costo y valor de la vida humana. Buenos Aires, Emecé. Sauvy es un pensador francés, autor de
importantes trabajos de filosofía y economía, entre ellos La economía del diablo, que produjo profunda impresión en Francia,
hasta el punto de que puede decirse que instaló en la agenda de discusión importantes problemas de hoy: la población, las
profesiones, los salarios, el pleno empleo, la desigualdad social.
En la mencionada obra, Sauvy sostiene que la economía de mercado ha hecho que la vida humana pueda ser considerada
como un bien cuyo costo aumenta o disminuye y que este costo puede, por lo tanto, calcularse matemáticamente. La
reducción del presupuesto de salud, por ejemplo, aumenta indudablemente la mortalidad. Se puede, incluso, llevar una
"contabilidad humana", en la que a menudo la hipocresía rivaliza con el cinismo.
8
Estos son sólo algunos de los infinitos dilemas éticos que pueden discutirse a partir de una
concepción económica de la vida humana.
• Según la concepción cultural, la salud como estado de aptitud para el desempeño de roles
sociales se define tan variadamente como numerosos son los roles en la sociedad. Si tomamos
como ejemplo el rol laboral, que puede desglosarse en multitud de puestos de trabajo, veremos
que una misma situación afectará diferencialmente a dos sujetos, según el rol que
desempeñen. Por ejemplo, la inmovilización de una extremidad inferior implica falta de salud
para el desempeño del rol de un trabajador de la construcción, mientras que no invalida al
directivo o al técnico en el desempeño de funciones que no requieren desplazamientos.
La definición cultural de la salud según el estado de desarrollo del país de que se trate y
según cuales sean los roles sociales que la persona deba cubrir, lleva a enunciar lo que se ha
denominado "relatividad cultural de la salud y la enfermedad". Ello quiere decir que cada
grupo social, sea tan extenso como una nación o tan reducido como un grupo familiar,
poseerá' una definición peculiar de salud establecida de acuerdo con lo que se considera
"normal" en dicho grupo y que esta definición influye activamente en la forma de sentirse
sano o enfermo de las personas pertenecientes a él.
La sola reflexión acerca de la diversidad regional que tiene nuestro país nos permite
suponer múltiples situaciones que reflejan la relatividad cultural de la salud y la enfermedad
existente.
Supone un estado de salud no alcanzable por el ser humano en su realidad diaria. Responde a la
definición teórica de una situación deseable en salud. Sin embargo tiene importancia, pues esas
concepciones son guías inspiradoras de los actos cotidianos, aunque se sepa que nunca se alcanzarán
plenamente dichos objetivos.
La concepción de salud ideal más conocida es la definición de la Organización Mundial de la
Salud (1964), como “estado de bienestar físico, mental y social completo y no meramente la ausencia
de enfermedad”. Esta definición es a todas luces ideal, pues dicho estado de salud es imposible de
alcanzar para toda una población; de todos modos, es una definición útil, pues sirve de guía para las
actividades sanitarias que versan siempre sobre estados parciales de salud física, psíquica o social. Sin
embargo, si bien esta definición ha sido un avance, el cambio es todavía insuficiente.
En realidad, la salud no puede ser considerada como un “estado”, como tampoco lo es la
“enfermedad”. Ambas son parte de un proceso multidimensional, un proceso que podría llamarse de
bienestar psicosocial. El individuo, a lo largo de su vida, se desplaza sobre un eje salud-enfermedad (y
muerte), acercándose ya a uno y a otro de sus extremos, según se retuerza o se rompe el equilibrio
entre factores que están permanentemente interactuando: estos factores son físicos, biológicos,
psicológicos, sociales, culturales y ambientales.
Es evidente que de la concepción de salud ideal conviene pasar a considerar niveles aceptables o
inaceptables, que estarán condicionados por la situación global de cada sociedad.
Se podría entonces conceptual izar la salud como "la posibilidad que tiene una persona de gozar de
una armonía bio-psico-social al interrelacionarse dinámicamente con el medio en el que vive".
Esta definición implica, por un lado, considerar al hombre como unidad y, por el otro, significa no
concebir la salud como estado inalterable ni como mera adaptación al medio. Supone reconocer que el
hombre vive en constante interacción con el medio ambiente físico-biológico y sociocultural,
recibiendo influencias tanto favorables como desfavorables, y que en esta interacción se configura el
nivel de salud. No es, pues, lo conflictivo lo que define lo patológico sino la imposibilidad de
resolverlo en cualquiera de las áreas "física" “psíquica” o social". Esto es lo que genera la idea de
enfermedad.
Así, el hombre tendrá salud en la medida en que pueda resolver los conflictos que se le plantean,
lo cual implica, fundamentalmente, considerarlo como ser activo que participa en el logro de su salud.
Individuo como unidad Ambiente físico-biológico Y SALUD bio-psico-social ---sociocultural
9
Podría decirse, entonces, que un individuo se considera sano cuando:
• no presenta signos de enfermedad ni padece una enfermedad inaparente que podría
curarse;
• padeciendo una enfermedad incurable, ésta puede ser controlada sin que se acorte su
vida ni disminuya su actividad;
• aun teniendo una notoria incapacidad, esté acostumbrado/a a vivir con la enfermedad y
esté integrado/a en su medio social;
• luche contra las dificultades ambientales sin dejarse dominar por la melancolía, la
angustia o la desesperación;
• no viva con la preocupación obsesiva de la enfermedad y la muerte.
La salud así entendida se asocia con la vida, con la capacidad de vivir con el menor sufrimiento
posible y de luchar para reproducir la vida; tanto satisfactoriamente para el individuo como para los
conjuntos sociales.
Para acercarse a la idea de salud o de enfermedad en una población, se puede- partir, como hemos
visto, de diversas definiciones y de diferentes niveles de abstracción acerca de ellas. Sin embargo,
sabemos que estas conceptualizaciones de los profesionales de la salud coinciden sólo en parte con las
de la población.
La representación acerca del estado de salud ideal no es independiente de otros componentes de la
concepción del mundo sostenida por las personas. Así, las representaciones sobre este tema cubren un
espectro que abarca desde una concepción "organicista", en la que el estado de salud ideal incluye sólo
la dimensión del cuerpo y su buen funcionamiento, desgajado de la unidad psicofísica, hasta un
modelo que podríamos llamar "mentalista", en el que el estado de ánimo es la medida de la valoración
del buen o mal estado de salud. La atención al sí mismo y al equilibrio interior son factores relevantes
para los sujetos que definen de este modo el estado de salud ideal.
Entre estos dos polos figura el reconocimiento de la integración cuerpo-mente como estado de
salud ideal.
2
Kornblit, A. (1996). Culturas juveniles. Instituto de Investigaciones Gino Germani/Oficina de Publicaciones CBC,
Universidad de Buenos Aires. En esta obra se analizan aspectos referidos a jóvenes entre 15 y 19 años, de clase media, que
viven en distintos centros urbanos del país -Ciudad de Buenos Aires, un partido del Gran Buenos Aires, Bariloche y
Neuquén- en relación específicamente con cuestiones de trabajo y salud, por ser "...dos ejes capitales, en torno a los cuales se
10
Otra dimensión del estado de salud ideal se refiere a la ausencia de síntomas o de enfermedades,
criterio de definición de la salud denominado "negativo", no en el sentido valorativo sino en término
de cómo se construye la definición. Por el otro lado, cabe que el concepto se construya de modo
"positivo", teniendo en cuenta la realización de conductas saludables. En este último caso, el estado de
salud ideal se define por la búsqueda activa de estados saludables, como alimentarse bien, realizar
deportes, cuidarse en general y, al mismo tiempo, evitar conductas riesgosas para la salud, como
fumar, beber en exceso, consumir drogas, etcétera.
Del estudio mencionado surgió que:
Puede concluirse, pues, que existe entre buena parte de los jóvenes una conciencia de la necesidad
de adoptar una posición activa en relación con el logro de un buen estado de salud, aunque es
importante destacar que esto ocurre particularmente en las mujeres y no tanto en los varones.
En otra Investigación realizada con familias de la Ciudad de Buenos Aires3, se observó que éstas
conceptualizaban la salud refiriéndose a diversos aspectos de la vida cotidiana tales como
alimentación, hábitos de vida, consulta al sistema médico, práctica de gimnasia y deportes, bienestar
intrapsíquico e interpersonal, abrigo, higiene, vida al aire libre y prácticas religiosas. Cabe destacar
que, según el nivel socioecon6mico al que pertenecían, cada uno de estos aspectos fueron connotados
de modo diverso.
Las autoras del estudio mencionado describen de este modo las concepciones de salud que
sostienen las familias según loS estratos sociales a los que pertenecen.
han verificado en las últimas décadas cambios sustanciales en cuanto a las valoraciones y a las representaciones sociales que
de estos temas tienen los jóvenes".
3
Prece, G., Necchi, S., Schufer, M., Adamo M. (1988). "La salud: una tarea cotidiana". Tercer Seminario-Taller de
Investigación en Ciencias Sociales y Salud. Secretaría de Ciencia y Técnica, Ministerio de Educación y Justicia.
Investigación realizada con entrevistas en profundidad a familias residentes en la Ciudad de Buenos Aires de distintos
estratos socioeconómicos: alto y medio alto (profesionales, ejecutivos, empresarios), medio y medio bajo (pequeños
comerciantes, "cuenta propistas, empleados en relación de dependencia), y bajo (trabajadores manuales estables e inestables).
11
Estos ejemplos muestran las diferencias en cuanto a la concepción de salud que tienen los sectores
de la sociedad. Se diferencian, en un caso, por la edad y, en el otro, por el nivel socioeconómico al
cual pertenecían las familias.
Así como hemos visto que la concepción de salud se entiende necesariamente dentro de una
cultura particular que conforma e influye fundamentalmente en el modo en que ésta se experimenta, lo
mismo ocurre con la enfermedad. Las creencias sobre la enfermedad dan forma a los síntomas de
quien las sufre y también dan cuenta de su ubicación social. La cultura forma parte de la naturaleza
misma de la enfermedad.
Las diferencias culturales se refieren a las maneras diversas de resolver la relación de los seres
humanos con su entorno natural y social. Asimismo, en todas las culturas existen diversidades según
niveles socioeconómicos, sexo, edad, religión, etcétera. Estas diversidades culturales influyen en la
forma de pensar y actuar de las personas, por lo que la significación de la enfermedad y las
implicaciones que tenga para cada sujeto tendrán características particulares, construyéndose así
formas singulares de padecimiento.
Las definiciones que el común de la gente tenga sobre su padecimiento condicionan los tipos de
ayuda buscada y las percepciones de las ventajas del tratamiento.
La resistencia a seguir las indicaciones terapéuticas, el consumo autónomo y por propia iniciativa
de fármacos, la resistencia y/o incapacidad de asumir comportamientos preventivos, son todos factores
que no pueden ser explicados y comprendidos sólo en términos de eficacia-no eficacia del sistema de
salud. Todos ellos constituyen aspectos parciales de un fenómeno mucho más amplio vincu1ado con el
hecho de que las personas tienen ideas, que a su vez se traducen en comportamientos, sobre lo que hay
que hacer o evitar para mantenerse sano o para curar las enfermedades, en definitiva, sobre lo que es
relevante respecto de su salud.
12
A partir de esta hipótesis interpretativa, los significados atribuir dos a la enfermedad constituyen
un filtro a través del cual el sujeto selecciona sus estrategias de acción, que no deben necesariamente
presuponer la consulta al médico, sino que podría hacerlo aun familiar, aun amigo, a un curandero o
aun sacerdote o permanecer sin consultar a nadie.
En el proceso de atribuir significado a su experiencia de enfermedad, el paciente no inventa los
significados sino que usa los significados y las interpretaciones que su entorno social le proporciona y
que él ha hecho suyos. Por ello, es posible predecir en buena medida la conducta de un conjunto de
individuos sin tener en cuenta sus características individuales, sino refiriéndose únicamente al
contexto sociocultural en el que participan.
Lo que cualquier persona reconoce como síntoma de un mal es, en parte, una función de la
desviación del estándar cultural e histórico de normalidad establecido por la experiencia diaria. Si
alguien considera que está enfermo y que necesita ayuda médica, lo probable es que encuentre
aceptación y apoyo dentro de su medio cultural, siempre que muestre síntomas que a juicio de otros
indican un mal y si los interpreta del modo que a los demás les parezca adecuado.
13
• identificar la enfermedad basándose en los conocimientos adquiridos en su época y referidos
al tema;
• poder estar enfermo, lo cual depende tanto del tipo de enfermedad como de los roles sociales
que desempeña el sujeto.
Siguiendo esta línea de razonamiento, pueden mencionarse dos términos que se vinculan con las
palabras inglesas illness y disease cuyos significados interesan para la reflexión sobre estos temas. La
primera, que traducimos como dolencia o padecimiento, de índole subjetiva, resulta de alteraciones de
la salud reconocidas y descriptas por el individuo afectado, por lo que su carácter, duración y
severidad depende no solamente de las causas físicas de esas alteraciones sino de las características del
paciente y sus circunstancias. "Disease", en cambio, es una condición objetiva y reconocida mediante
la mirada profesional, sería lo que la medicina considera como enfermedad y puede evaluarse, por
ejemplo, a través de pruebas de laboratorio. Los pacientes sufren de dolencias, los médicos
diagnostican y tratan enfermedades; o sea que podría decirse que el paciente consulta al médico por
una dolencia y regresa a su casa con una enfermedad.
Por otro lado, las enfermedades son evaluadas de manera distinta según la sociedad, la época y las
características de la persona que se enferma. Algunas enfermedades han sido consideradas a lo largo
de la historia como estigmatizantes. Es el caso de las enfermedades de transmisión sexual,
consideradas como peligrosas por el riesgo directo para la salud de los otros, por la necesidad de
descargar las miserias de la comunidad en un chivo expiatorio y por las dificultades y las angustias
que la enfermedad introduce en la convivencia familiar y social.
El caso del si da es paradigmático, ya que las personas son consideradas enfermas antes de estarlo,
y esto las lleva a una "muerte social antes que a la muerte física", ya que se las margina, no se las
selecciona para empleos, etcétera. Un proceso similar ocurre con el cáncer, cuya representación social
es también altamente negativa.
Esta actitud generalizada hacia la enfermedad puede determinar reacciones emocionales y/o
conductuales pesimistas y desesperanzadas, tanto en los sujetos sanos como en quienes han pasado a la
condición de enfermos. El individuo "rotulado" como enfermo, luego del diagnóstico médico, recurre
a la información existente en su medio social acerca de su enfermedad y adopta un determinado modo
de pensar, sentir y reaccionar frente a ella. Por todo esto, para comprender las reacciones de los
pacientes, por ejemplo, oncológicos o que viven con el virus del VIH, es fundamental considerar la
representación cultural que el paciente tiene de la enfermedad, así como la actitud y el conocimiento
que tiene acerca de ella. Todos estos factores darán cuenta de cómo el paciente vive su proceso y de
esta vivencia surgirán las estrategias que pondrá en juego para convivir con su enfermedad.
De acuerdo con lo expuesto, podría decirse, a manera de síntesis, que el paciente es un ser activo,
responsable y creativo en el mantenimiento y en la recuperación de su salud; que la enfermedad es
una dolencia personal pero también una construcción social y cultural y que la conducta adoptada
al respecto debe comprenderse en el contexto familiar, institucional y social más amplio en el que
se desarrolla.
Las desigualdades que se registran en toda comunidad en relación con la demanda de la atención
médica deben explicarse también por el grado de interés y atención que prestan determinados
conjuntos sociales a las sensaciones mórbidas y al cuerpo mismo y por los umbrales de intensidad a
partir de los cuales los individuos consideran anormal una sensación, por ejemplo, el dolor.
Este conjunto de normas conforman distintas culturas somáticas o corporales (modos de pensar y
sentir el cuerpo) y regulan las conductas de las personas respecto del proceso salud-enfermedad-
atención. Resultan del lugar que las personas ocupan en la red de relaciones sociales en que se
desempeñan y están condicionadas principalmente, aunque no absolutamente, por las situaciones
materiales de existencia. El carecer de un termómetro, aunque parezca un hecho trivial, puede opacar
la severidad de un cuadro de fiebre elevada.
14
Entendemos, pues, que la percepción de la propia enfermedad está influida por la cultura y, a su
vez, el sentirse enfermo está íntimamente relacionado con la percepción del propio cuerpo.
El percibirse enfermo puede conducir hacia la puerta de entrada del sistema de atención de la
salud, si el paciente decide consultar. Pero la accesibilidad al sistema está condicionada por factores
geográficos, económicos, jurídicos y psico-socio-culturales que dan forma al concepto de
accesibilidad cultural.
15
La accesibilidad cultural al sistema de salud está determinada por valores, normas, conocimientos y
actitudes propios de la población en relación con la salud y la enfermedad, que pueden facilitar u
obstaculizar el acceso al sistema de atención y, por ende, condicionar los resultados de sus
acciones.
4
Schufer, M., Prece, G., Necchi, S., Adamo M. (1992). "El cuidado de la salud en familias de la Ciudad de Buenos Aires",
en Medicina y sociedad, Vol. 15, Nº 2. Se realizaron entrevistas/domiciliarias a una muestra representativa de la Ciudad de
Buenos Aires: 225 familias, clasificadas en cuatro estratos socioeconómicos: estrato medio alto (universitarios
independientes o dependientes en niveles jerárquicos), estrato medio (han completado el nivel secundario y trabajan como
empleados, comerciantes, empresarios medianos y cuentapropistas), estrato medio-bajo (han completado la educación
primaria y muchos la secundaria; sus ocupaciones se distribuyen entre empleados especializados y no especializados y
cuentapropistas), estrato bajo (han completado el ciclo primario en su mayoría, la mitad de ellos son obreros y el resto se
reparte entre personal de servicio y maestranza y cuentapropistas).
16
17
Este ejemplo muestra cómo cada cultura, en este caso la de los grupos familiares, se vincula de un
modo particular con la enfermedad, desde el modo de reconocerla y de nombrarla hasta la forma de
enfrentarla.
A modo de síntesis, podríamos decir que en torno del proceso salud-enfermedad hay una
configuración de ideas, valores y normas generadas y aprendidas socialmente, a su vez condicionadas
por características estructurales, de accesibilidad económica, cultural, jurídica, etc. que posibilitan
o dificultan la adopción de conductas saludables por parte de la población.
18
Página |0
Monografía
Curso de Capacitación Docente
en Neurociencias
Alumna: Dr. Héctor Valdés Veloz
www.asociacioneducar.com
Mail: informacion@asociacioneducar.com
MSN: asociacioneducar@hotmail.com
Introducción a la
Neurodidáctica
Página |1
Introducción
El cerebro humano es una masa física que pesa aproximadamente 1,4 Kg. Y tiene alrededor
de 1400 cm3 de volumen. Sin lugar a dudas es el objeto más complejo del universo, tiene
aproximadamente cien mil millones de neuronas, las que establecen en promedio diez mil
sinapsis. Por esa razón los seres humanos tenemos una gran flexibilidad para aprender.
Enseñanza y aprendizaje son dos procesos que están indisolublemente unidos y que se
condicionan recíprocamente. El aprendizaje implica el tratamiento, almacenamiento y
recuperación activa de la información que se recibe, y la enseñanza debe ayudar a quienes
deseen aprender para que puedan desarrollar adecuadamente sus habilidades para
procesar la información y aplicarlas sistemáticamente a la solución de problemas de la
naturaleza, la sociedad y el pensamiento.
Aprendizaje y memoria son dos procesos cerebrales estrechamente ligados que originan
cambios adaptativos en la conducta. La estabilización de los cambios neurales que tienen
lugar tras el aprendizaje permite la consolidación de las memorias y su mantenimiento a
largo plazo.
Por su parte las neurociencias conciben la categoría aprendizaje como cualquier variación
en las conexiones sinápticas que produzcan cambios en el pensamiento y comportamiento,
que puedan generarse a través de la información teórica, la práctica o las experiencias de
vida.
Página |3
Estudiando las células de los sistemas sensoriales del encéfalo se ha llegado a comprender
que la información sensorial la reciben varias regiones del encéfalo en paralelo para
después transmitirla a otras, y cómo estas regiones procesan la información sensorial,
contribuyendo en la percepción de estímulos y en la planificación de la conducta como
respuesta a esos estímulos.
En este sentido es importante precisar que las conexiones entre las células pueden ser
modificadas por la actividad y por el aprendizaje. Recordamos los acontecimientos debido
a que la estructura y la función de las conexiones entre células nerviosas llega a
modificarse con la experiencia.
Cada parte de la neurona, el cuerpo celular, las dendritas, los axones y las terminaciones
sinápticas, es responsable de una función, de recibir, de integrar o de transmitir la señal.
En general, la dendrita recibe, el cuerpo integra y el axón transmite, siendo los terminales
Página |4
Es importante destacar que una de las partes fundamentales de la neurona, como del resto
de las células, es su membrana celular. Esta membrana es la estructura celular mediante la
cual una neurona se comunica con su medio externo, y por tanto va a ser de una
importancia capital en las células excitables a la hora de transmitir señales.
Las sinapsis eléctricas se caracterizan porque las dos neuronas implicadas yuxtaponen sus
membranas citoplasmáticas, llegando en algunos casos a fusionarse. En la zona de
contacto entre ambas neuronas aparecen unas estructuras proteicas llamadas conexiones
que atraviesan la membrana y forman unos canales por los cuales pueden pasar iones de
pequeño tamaño. De esta manera, ambos citoplasmas quedan conectados eléctricamente, y
la señal eléctrica puede propagarse en ambas direcciones.
En las sinapsis químicas, las membranas de las neuronas pre y postsinápticas no llegan a
contactar físicamente, quedando entre ambas un espacio denominado hendidura sináptica.
La principal característica de este tipo de sinapsis es que utilizan una sustancia química
llamada neurotransmisor, para transmitir la información desde una neurona a otra.
expresó: “Es un crimen el divorcio que existe entre la educación que se brinda en una
época, y la época”.
Bibliografía
Carter, Rita. "Nuevo mapa del Cerebro. Integral de RBA. Hace una descripción muy
clara y bonita de los procesos cerebrales.
El término Neurociencia es joven: La Society for Neuroscience ‐ Asociación de neurocientíficos
profesionales ‐ se fundó en 1970. La historia de la disciplina, en cambio, es larga y la Neurociencia
de hoy todavía se está escribiendo.
En efecto, el estudio del cerebro es tan antiguo como la propia ciencia: idea establecida ya hace
más de 2000 años por Hipócrates en el sentido de que el estudio apropiado de la mente comienza
‐ y continúa ‐ en el cerebro. Tema que aún sigue vigente: vino añejo en botellas nuevas...
Estas son algunas de las disciplinas que la integran: Neuroanatomía, Neurofisiología,
Neurobiología, Biología celular y molecular, Neuropsicología, Ciencias Cognitivas, etc.
Por ello es quizás el mejor paradigma de enfoque multidisciplinar en el estudio de la relación
mente‐cerebro.
Nace, pues, como consecuencia de ese enfoque con el que en la década del 70 se fusiona la
Psicología Cognitiva, ciencia de la mente, con la Neurociencia, disciplina que estudia el cerebro.
Se trata de conexiones entre Ciencia Cognitiva y Neurociencia; entre mente y cerebro.
DEFINICIONES
Michael I. Posner y Marcus E. Raichle en su libro Images of Mind (1999) la definen así: “Es el
estudio de cómo se construyen los cerebros”. Y al igual que otros autores, resaltan que “a partir
de los esfuerzos para producir un enfoque integrado de mente y cerebro la Neurociencia ha
florecido como un campo de estudio que combina muchos enfoques, que permanecían separados,
para comprender los principios básicos que subyacen a la construcción del sistema nervioso”.
La integración de la Ciencia Cognitiva con la Neurociencia ha dado origen a un nuevo campo: la
Neurociencia Cognitiva que se apoya en modernos métodos de estudio del cerebro en acción y en
tiempo real. Para Eric Kandel es la “Rama de la ciencia que aportó a la moderna Psicología
Cognitiva métodos biológicos para estudiar los procesos mentales “. (En Busca de la Memoria,
2007).
Ya el registro de la actividad de células individuales en animales despiertos había empezado a dar
sus frutos para el conocimiento de la estructura de los sistemas sensoriales y motores.
A partir de 1980 surgen nuevas técnicas de exploración de la actividad cerebral genéricamente
llamadas Neuroimágenes. Especialmente la Resonancia Magnética funcional (RMf) y la Tomografía
por Emisión de Positrones (PET), basadas en que los distintos órganos del cuerpo humano, incluido
el cerebro, difieren en densidad lo que posibilita visualizarlos “in vivo” mediante el paso de haces
de rayos X que atraviesan los tejidos en diferentes planos con cierta resolución espacial que
permite reconstruir y escanear la sección examinada.
Pero, ¿cómo localizamos y estudiamos las áreas del cerebro involucradas en los procesos mentales
superiores, especialmente en personas normales?
Hoy somos los beneficiarios de la más remarcable revolución en técnicas para estudiar la anatomía
y las funciones del cerebro con mayor detalle.
Estas técnicas nos brindan “una ventana única desde la cual podemos visualizar las áreas activadas
por eventos mentales” creando imágenes de nuestro cerebro cuando, por ejemplo, estamos
pensando, escuchando, viendo, experimentando alguna emoción, etc.
Por primera vez los científicos han podido hacer visibles ciertos aspectos del pensamiento
mediante el registro de sus efectos físicos sobre la actividad del cerebro.
Desde luego, estos registros NO pueden mostrar lo que pensamos cuando, por ejemplo, estamos
leyendo este texto, pero pueden mostrarnos que áreas del cerebro se activan y cuáles no.
Son una herramienta para un nuevo nivel de análisis de la experiencia mental.
Las teorías modernas sobre Neurociencia Cognitiva van abrevando en los nuevos conocimientos
aportados por estas herramientas. Y ya hay avances significativos.
Sin embargo, aún falta mucho por investigar y aprender sobre el funcionamiento del cerebro y su
relación con la mente hasta que podamos disponer de teorías que puedan describir cómo funciona
el cerebro y cómo los sistemas cognitivos logran la experiencia subjetiva consciente que muchos
autores conceptualizan como “mente”.
Esta es una tarea típica de la Neurociencia que, con sus modernas tecnologías, ha empezado a
descifrar los códigos de los procesos cognitivos – mentales – que, cual los jeroglíficos egipcios de la
Piedra Rosetta, se encuentran encriptados en la Biología celular y molecular del Sistema Nervioso
Central.
“Funciones Cerebrales “
Dr. Oscar Alberto Haramboure . Especialista Consultor en Neurología
La localización anatómica de las funciones cerebrales es un objetivo primordial de las
neurociencias
El estudio de la localización de las funciones cerebrales data al menos de Herófilo y Galeno (300 a
130 años a.d. C.), y por ello es tan antiguo como la anatomía y la fisiología mismas. Franz J. Gall
(1758‐1828) fundador de la frenología, es quien promueve los intentos de localizar funciones
cerebrales, enunciando la correlación entre una función fisiológica específica y un área específica
del cerebro, dando de esta forma inicio a la denominada teoría localizacionista; más tarde fue
M.Flourens (1794‐1867) quien postuló una visión holística de las funciones (el
antilocalizacionismo) inaugurando una nueva vertiente la teoría funcionalista, que postula “las
actividades cerebrales son el producto de múltiples áreas de la corteza que interactúan entre sí.
Fueron numerosos los anatomistas, fisiólogos, antropólogos, cirujanos y neurólogos, que con sus
investigaciones aportaron fundamentos por una u otra posición tales como, P. Broca (1824‐1880),
Bouillaud (1796‐1881), K. Wercnike (1848‐1905), K. Brodmann (1868‐1918). H. Jackson (1835‐
1911), P. Marie (1853‐1940), O. Foerster (1873‐1941) C. Sherrington (1857‐1952) y W. Penfiel
(1891‐1976).
En el campo de la Neuropsicología con Benton, Teuber, Milner, Halstead y Reitan se idearon,
validaron y estandarizaron muchas pruebas psicológicas, proporcionando un instrumento
poderoso para el progreso del estudio de las funciones cerebrales. La neuropsicología
experimental, aportó el principio de entender el funcionamiento de un sistema observando lo
que pasa cuando el sistema falla. Estableciendo la analogía de organización funcional del SNC con
la de una computadora, introduciendo así la idea de modularidad, conexionismo y redes.
Es en 1965 que Norman Geschwind (1926‐1984) y colaboradores como D.F Benson, H. Goodglass y
E. Kaplan proponen que las funciones conductuales son el producto de múltiples áreas de la
corteza que interactúan a través de conexiones específicas. La desconexión de estas áreas podría
producir anormalidades cognitivas‐conductuales específicas.
Los avances tecnológicos como la TAC, RNM, RNMf, SPECT (Tomografía de emisión por fotón
único), técnica compleja que permite obtener imágenes sobre el funcionamiento de diferentes
regiones cerebrales, y el PET (tomografía por emisión de positrones) y la combinación de PET con
RNM permiten cartografiar la actividad metabólica en una imagen estructural detallada del mismo
cerebro y junto con la psicofarmacología acrecientan y consolidan el entendimiento de la base
neural de las funciones cerebrales.
El debate entre localizacionismo y funcionalismo perdura aún en este Siglo.
Dos son las concepciones actuales que ayudan a entender la Organización Funcional del SNC, las
de A. Luria y MM. Mesulam.
A. Luria (1902‐1977) expresa que los “sistemas funcionales complejos no pueden localizarse en
zonas restringidas del córtex o en grupos celulares aislados, sino que deben estar organizados en
sistemas de zonas que trabajan concertadamente, cada una de las cuales ejerce su papel dentro
del sistema funcional complejo, y que pueden estar situadas en áreas completamente diferentes, y
muy distantes en el cerebro”. Con sus investigaciones en pacientes con lesiones locales del
cerebro, fue quien permitió el desarrollo de un modelo teórico de la organización cerebral,
introduciendo los conceptos de organización funcional, de interacción, funciones críticas y
mecanismos autoregulatorios. Según Luria, las funciones corticales superiores tienen su base en la
interacción de estructuras cerebrales altamente diferenciadas, cada una de las cuales realiza un
aporte específico al sistema total, cumpliendo funciones propias.
Las neuronas establecen conexiones con otras neuronas y de esta forma constituyen circuitos que
establecen conexiones entre neuronas de una misma región recibiendo el nombre de circuitos
locales o intrínsecos. Los circuitos interregionales son aquellos que comprenden: la interconexión
entre los circuitos locales confiriendo al sistema nuevas propiedades. Gracias a las conexiones “el
todo” es distinto a la suma de las partes. Expresión de Vigotski, que constituyó una de las bases de
la Neuropsicología de Luria.
El conexionismo en la corteza no sigue una estricta organización jerárquica ya que existen
fenómenos de retroalimentación, alimentación anterógrada, actividades reentrantes, núcleos de
convergencia o divergencia y vías alternativas directas o indirectas.
MM. Mesulam, manteniendo los conceptos de Luria sobre la organización del SNC, ha propuesto
que las diferentes actividades mentales están sustentadas por sistemas funcionales compuestos
por diferentes estructuras de diferentes niveles de organización en el SNC.
1. Organización Jerárquica: de estructuras básicas hasta estructuras de mayor nivel de
funcionalidad.
2. Organización Serial: la información sigue un camino determinado.
3. Existencia de Zonas Críticas: para el funcionamiento de cada actividad cerebral.
4. Vías de conexión: entre los diferentes niveles del sistema.
5.Organización topográfica: los distintos niveles jerárquicos se encuentran topográficamente
organizados en cercanía.
Las funciones cognitivas dependen de redes neuronales que integran el funcionamiento de
regiones corticales distantes y subcorticales. En cada región confluyen diferentes redes
neurocognitivas. Por lo tanto, lesiones en diferentes regiones cerebrales se pueden traducir en el
trastorno de una misma función cognitiva y la lesión de una misma región puede traducirse en el
trastorno de diferentes funciones cognitivas.
Estas redes neuronales según Mesulam son 5:
1. Red atencional: córtex parietal posterior, área ocular frontal y la circunvolución cingular
(hemisferio dominante derecho)
2. Red de la emoción y la memoria: región hipocampal‐ entorrinal y el complejo amigdalino
3. Red ejecutiva y del comportamiento: córtex prefrontal dorsolateral, orbitofrontal y parietal
posterior
4. Red del lenguaje: área de Wernicke y de Broca (hemisferio dominante izquierdo)
5. Red de reconocimiento de caras y objetos: córtex temporal lateral y temporopolar
El mapa de la Corteza Cerebral habitualmente usado en clínica y neuroimagen funcional es el de
Brodmann, aún con sus limitaciones es el más adecuado, con el esquema de Mesulam.
En función del rol funcional de las diferentes áreas corticales se diferencian las siguientes zonas
funcionales
a) Áreas primarias
b) Áreas secundarias o de asociación (unimodal)
c) Áreas terciarias o de asociación (heteromodal)
d) Sistema límbico (componentes corticales)
La corteza de asociación es la parte de la corteza donde tienen lugar los procesos cognitivos y
motivacionales más complejos. Se distinguen tres tipos de corteza:
Corteza de asoc. Parietotempooccipital (procesamiento de la información sensorial heteromodal y
lenguaje). Integra los datos que llegan a través de las diferentes áreas sensoriales primarias y
secundarias.
Corteza de asoc. Frontal (conducta cognitiva y planificación motora).
Corteza de asoc. Límbica: porción orbitofrontal (motivacional o afectiva), porción temporal
(memoria).
La expansión cerebral durante la evolución humana se ha centrado principalmente en las áreas
asociativas de orden superior. Las regiones prefrontales de los humanos no son
desproporcionadamente mayores que las de los monos superiores. El cerebro humano sigue el
principio básico de organización de los sistemas nerviosos más primitivos y en general todos los
sistemas nerviosos. Disponemos de sistemas receptores, sistemas de procesamiento intermedio y
sistemas efectores o de respuesta. Cuando se asciende de los sistemas nerviosos más primitivos a
los más evolucionados, la separación entre entradas y salidas, se incrementa abrumadoramente a
expensas del componente intermediario de procesamiento. El pensamiento, el lenguaje, la
memoria, el estado de humor, la planificación de programas de conducta, etc., son expresiones del
componente de procesamiento intermedio.
BIBLIOGRAFÍA
J. Peña‐Casanova. Neurología de la Conducta y Neuropsicología. Editorial Médica Panamericana.
D. P. Cardinali. Neurociencia Aplicada. Sus fundamentos. Editorial Médica Panamericana.
F. Manes‐Labos y otros. Tratado de Neuropsicología. Librería Akadia Editorial.
A. J. Parkin. Exploraciones en Neuropsicología cognitiva. Editorial Médica Panamericana.
F. Benson. Clínicas Neurológicas de Norte América. Editorial Interamericana.
“Organización funcional cerebral. Cognición y conducta”
Dr. Oscar Alberto Haramboure. Especialista Consultor en Neurología
“La cognición son aquellos procesos de la actividad cerebral involucrados en la adquisición,
retención y manipulación de la información (funciones corticales superiores) y la conducta
adaptativa que de tal procesamiento depende.
Cada individuo procesa estas funciones, sesgado por sus valores o creencias, motivaciones o
emociones, su personalidad y su entorno social”
“Las funciones cognitivas dependen de redes neuronales que integran el funcionamiento de
regiones corticales distantes y subcorticales. En cada región confluyen diferentes redes
neurocognitivas. Por lo tanto, lesiones en diferentes regiones cerebrales se pueden traducir en el
trastorno de una misma función cognitiva y la lesión de una misma región puede traducirse en el
trastorno de diferentes funciones cognitivas”.
La evolución filogenética del sistema nervioso central, nos ayuda a entender su organización
actual. El desarrollo filogenético es el que permitió a la especie humana la aparición de sistemas
de mayor complejidad en el cerebro.
El cerebro humano es el resultado de un largo proceso filogenético.
En el Darwinismo clásico se establecía la evolución como un árbol ramificado, que tenían un
tronco común. En este contexto los humanos se describieron como la culminación de la evolución.
La teoría darwiniana ve a la evolución del hombre como un proceso lineal y continuo. En este
proceso, cada especie sería el eslabón de una extensa cadena evolutiva. Durante mucho tiempo,
los investigadores buscaron una especie mitad hombre mitad mono, situada en el punto
intermedio de la evolución entre los primates y los humanos. Como esa especie nunca fue hallada,
se le llamo el eslabón perdido.
Niveles filogenéticos de A. Mc. Lean:
1er nivel. Cerebro reptiliano: incluye en los mamíferos, formación reticular, región tectal, ganglios
de la base, tálamo, etc. O sea, se ocupa de todo lo referente a la supervivencia de la especie.
2do nivel. Cerebro paleomamífero: comprende las estructuras del sistema límbico.
3er nivel. Cerebro neomamífero: comprende la neocorteza.
Las concepciones modernas estiman que los humanos no deben considerarse “una versión
mejorada” de formas ancestrales. Por lo cual esto pone limitaciones a los estudios realizados en
animales como “modelos” de la función cerebral humana.
Dos son las concepciones actuales que ayudan a entender la Organización Funcional del SNC, las
de Alexander Luria y Marsel Mesulam.
A. Luria (1902‐1977). Con sus investigaciones en pacientes con lesiones locales del cerebro, fue
quien permitió el desarrollo de un modelo teórico de la organización cerebral, introduciendo el
concepto de organización funcional. Las neuronas establecen conexiones con otras neuronas y de
esta forma constituyen circuitos que establecen conexiones entre neuronas de una misma región
recibiendo el nombre de circuitos regionales o locales. Los circuitos interregionales son aquellos
que comprenden: la interconexión entre los circuitos locales confiriendo al sistema nuevas
propiedades. Gracias a las conexiones “el todo” es distinto a la suma de las partes. Expresión de
Vigotski, que constituyó una de las bases de la Neuropsicología de Luria.
El conexionismo en la corteza no sigue una estricta organización jerárquica ya que existen
fenómenos de retroalimentación, alimentación anterógrada, actividades reentrantes, núcleos de
convergencia o divergencia y vías alternativas directas o indirectas.
Luria propuso además que la corteza cerebral posee distintas áreas según su función:
Áreas primarias son aquellas en la que se proyectan informaciones de los diversos sistemas
sensoriales (visual, auditivo y somestésico). Los contactos neuronales provienen de los órganos
sensoriales.
Áreas secundarias las que se hallan situadas alrededor de las zonas primarias. Estas tienen
numerosas conexiones trancorticales, que analizan e integran los mensajes aferentes en
percepciones provista de significado.
Áreas terciarias son aquellas en la que se realiza un cruce de información de los distintos sistemas
sensoriales, constituyendo la zona de integración multimodal, situadas en la región frontal y
parieto‐temporo‐occipital.
Corteza cerebral y cognición
Contiene estimativamente 10.000 millones de neuronas. Su espesor varía de 1,5 a 4,5 mm. Los
tipos de células nerviosas que la integran son piramidales, estrelladas, fusiformes, horizontales y
de Martinotti. Se organizan en forma laminar (capas) y en unidades verticales (columnar) de
actividad funcional. Estas unidades funcionales se extienden a través de las 6 capas.
Capas de la corteza
1.‐ Capa molecular
2.‐ Capa granular externa
3.‐ Capa piramidal externa
4.‐ Capa granular interna
5.‐ Capa ganglionar
6.‐ Capa multiforme
En función del número de capas se pueden diferenciar distintas regiones de mayor o menor
complejidad, según Marsel Mesulam:
Estructuras corticoideas, no poseen capas claramente constituidas, corresponden a la amígdala,
núcleo septal y sustancia innominada
Allocortex, poseen 1 o 2 grupos de neuronas que forman capas más o menos diferenciadas,
corresponden al hipocampo.
Periallocortex o mesocortex, mayor complejización citoarquitectónica, corresponde a la ínsula,
polo temporal, circunvolución para hipocampal, córtex orbitofrontal caudal y complejo cingulado.
Córtex primario, posee 6 capas, correspondiendo al córtex primario sensitivo y motor.
Córtex asociativo, posee 6 capas, correspondiendo al córtex asociativo unimodal y heteromodal
(neocorteza).
En función del rol funcional de las diferentes áreas corticales se pueden diferenciar:
Córtex Sensitivo Primario
Córtex Motor Primario
Córtex Asociativo: a) córtex de asociación unimodal y b) córtex de asociación heteromodal.
Córtex paralímbico: con sus respectivas: a) áreas límbicas, estructuras corticoideas y allocortex y
b) áreas paralímbicas, mesocortex.
Las áreas corticoideas y el allocortex están extensamente interconectadas con el hipotálamo
(medio interno).
El córtex sensitivo primario es la puerta de entrada de la información externa y el córtex motor
primario constituye la vía final para coordinar los actos motores (espacio extrapersonal).
El córtex asociativo y paralímbico constituyen el puente neuronal que permite la interacción entre
el medio externo e interno.
En el procesamiento cognitivo se activan en forma sucesiva áreas sensitivas primarias, seguidas de
áreas sensoriales secundarias y, por último, las áreas de asociación. Diferentes formas sensitivas
convergen en la corteza de asociación parietotemporoocicipital. Desde esta última área se
proyectan a las cortezas de asociación frontal y límbica, centrales para el proceso de la cognición.
La corteza de asociación es la parte de la corteza donde tienen lugar los procesos cognitivos y
conductuales más complejos. Se distinguen tres tipos de corteza:
1) Corteza de asociación Parietotemporoccipital (procesamiento de la información sensorial
heteromodal y lenguaje). Integración y transferencia de los datos que llegan a través de las
diferentes áreas sensoriales primarias y secundarias. Desempeña un papel esencial en la
transformación de la percepción concreta en pensamiento abstracto.
2) Corteza de asociación Frontal prefrontal dorsolateral (participa en mecanismos de aprendizaje,
planificación y toma de decisiones) prefrontal medial (involucrada con la atención).
3) Corteza de asociación Límbica: porción orbitofrontal (motivacional o afectiva), porción temporal
(memoria).
Tálamo y cognición
Tradicionalmente se lo ha considerado una estructura de mero relevo hacia la corteza cerebral. La
visión actual es totalmente distinta. Este tiene un papel más integrado y bidireccional con la
corteza, mucho más complejo en el proceso de la información. El tálamo, por sí mismo juega un
papel trascendente en la transmisión de la información entre áreas corticales o en su
coordinación.
Ganglios de la Base y cognición
Se considera que a través de sus conexiones con los lóbulos frontales intervienen en la
adquisición, la retención y la expresión de la conducta cognitiva. Los ganglios de la base reciben
aferencias de la corteza cerebral, para devolver señales a la misma tras realizar una serie de
procesamientos.
Cerebelo y cognición
Los estudios de las últimas décadas han puesto de manifiesto que el cerebelo tiene un papel en el
contexto de las redes neuronales que implican lo cognitivo y afectivo.
Asimetría cerebral anatómica y funcional
La primera esta documentada por las neuroimágenes y la segunda con la aparición de las
habilidades de las manos y más tarde con la del lenguaje, se arriba a una lateralización de
funciones que se transforma en un principio importante de la organización cerebral. Prueba
demostrativa de ello son las diferentes consecuencias de ablaciones o lesiones de áreas idénticas
en uno u otro hemisferio.
LA NEUROBIOLOGÍA MOLECULAR, LA GENÉTICA, LA FARMACOLOGÍA, LAS CIENCIAS COGNITIVAS,
LAS TÉCNICAS DE NEUROIMÁGEN, Y LA PSICOLINGÜISTICA ENTRE OTRAS CIENCIAS, SON LAS QUE
APORTAN CAMBIOS EN LOS NUEVOS CONCEPTOS Y ENFOQUES METODOLÓGICOS EN LAS BASES
NEUROBIOLÓGICAS DE LAS FUNCIONES CEREBRALES.
BIBLIOGRAFÍA
J. Peña‐Casanova. Neurología de la Conducta y Neuropsicología. Editorial Médica Panamericana.
Año 2007
. D. P. Cardinali. Neurociencia Aplicada. Sus fundamentos. Editorial Médica Panamericana. Año
2007
. F. Manes‐Labos y otros. Tratado de Neuropsicología. Librería Akadia Editorial. Año 2008
DIEGO
LASGOLOMBEK
NEURONAS
DEDIOS
Unaneurociencia de la religión,
la espiritual.idad
y [a luza[ finaldeLtúnet
LAS
NEURONAS
DEDIOS
Elairese llenócon un granruidoy tratéde moverme.Sentl
queel cielodescendía sobrela Tierray me envolvía.
Real_
mentehe tocadoa Dios.Vinodentrode mí;sí,Diosexiste,
gr¡té,y no recuerdonadarnás.Todosustedes,gentesalu-
dable...no puedenimaginar quelosepilépticos
lafeljcidad
sentimos el segundoantesdelataque...No sé si estafelici-
daddurasegundos, horaso minutos, perocréanme, no la
cambiaría por ningunade lasalegríasque puedatraerla vida.
Fiodor Dostoievskis
66 Citadoen <scienceblogs.coÍtr/neurophilosophy>.
86 Lasneuronasde Dios
y
Juana de Arco, Moliére, GustaveFlaubert y hasta MahomaoT
San Pablo?
No busquen tazones creativas,o de genialidad: lo cierto es
que todos ellos -y muchos otros- sufrían de lo que los griegos
llamaban "la enfermedad sagrada":la epilepsia. Tan sagrada,
que su signiflcado es algo así como que "te atrapa de impro-
viso", como si algún dios de la Antigüedad se hubiera desper-
tado bromista o con la pata izquierda y, pam pasar el rato, se
nos metiera dentro del cuerpo y tomara control de é1,hacién-
donos temblar, rabiar, ausentarnosdel mundo. .. o ver a Dios.
Divina, sí, hastaque Hipócrates la destruyó en su texto S¿ór¿
Ia mfermed,adsagrad'a,donde dice que:
68 Señalque,porotrolado,puede sobre
¡nfuencia
tenerunatremenda
Antesde la batalladel PuenleMiMo'en el año
el cursode la historia,
312d. C.,el emperador Constant¡no sufriÓunostemblores y tuvola
visiónde unacruzen el cielo,con la ¡nscripc¡Ón(en "Con
latín) este
símbolovencefiás". y
Visionado hecho: ganó la batalla
e hizodel
cristianismo ofic¡aldelimperio.
la religiÓn
69 Si es interpretadopor Charlton Hestontantomejor.
88 Lasneuronasde Dios
Vendedor:¿Creeen Dios?
Carmelo:Te va decíla veritá:creoe no creo.Creo
pe querenequecreeen argo;o no creo,pe que,
¿quiénlo ha visto?
Vendedor:iYo!
70 Aunquealgunasdescripciones portest¡gossonpadicu-
realizadas
larmente sorprendentes.Porejemplo,se diceque,luegode gritar
tresveces"iclorial",adquiíaunafueza sobrehumana y dejabade
respirarporel tiempoquedurarala v¡sión,de quinceminutosa...
itreshoras!
Lasneuronasde Diosg9
Enun lugarazul,
dondemujeresbailanb/ues,
ardela llamadelJuicioFinal.
RatonesParanoicos,,'Juanade Arco',
Si Juanaestabaloca,entoncestoda la cristiandad
tambiénlo está:la gentequecreedevotamente
de personajes
en la existencia estátan
celestiales
chifladacomola quecreeouelosve.
Lasneuronasde D¡osgl
-iBastaya de f¡ngir,malvadosl
-aullá-.¡Confieso
que Io maté!ilevantenesostabionesl¡Ahí...ahí!
¡Dondeestálatiendosu horriblecorazónl
En pr¡merapersona
Experienc¡amíst¡ca
3, A medidaque avanzaba
mi diálogocon unaen-
tidadqueyo ¡ntuía
comototalidad,
un entequese
96 Lasneuronasde Dios
4. Un buendíalasseña¡es desaparec¡eron Mi
estadode ánimoseguíasiendo muy optimista,pero
antterminaba todo.Habiluado a perciblrlosco'ores
signifcat¡vos,mi mentetratabaahorade buscar-
losde algunamanera,de recrearel mecanismo'
y en ocasionesllegabaa imitarlo,perono erareal
y requeria concenPaciÓn y volLntad. No rnecostÓ
que
admit¡r se había ido.
Paséalgúntiempo,un mesqutzá,reflexionando
sobrelo ocurrido,Tratabade establecer, de bus-
cardentrode rri. algunainclinaciÓn paratomarla
experiencia como punto de partida de unavidadife-
rente,dedicadaa ¡nvestigar los plieguesque acaso
separannuestro dia a día de un estadode conc¡en-
cia privilegiado,que me permitiera unacompronsión
más profunda y verdadera del mundo. No encontré
esavocacion y des'st;.
Pocoa poco,retomémi dietahabitual, quees
y
bastantesanaperono vegetariana,mi vidaha-
bitual,quees máso rnenosausteraperono fun-
damentalisia a eserespecto.Dejéde gozarpor el
solohechode estaren el mundoy volvíahacerlo
a travésde misafectos,de misdeseosy de mis
proyectos. Me quedaron, sí,unaserenidad y una
seguridaci mejorpreparadas para afrontarcuai-
quiercontraltempo, comósi la experienc¡a v¡v¡da
me hubierafortalecido de unamaneradecisiva e
i^esperaoa.
Hanpasadoya másde diezañosy esaserenidad y
fortalezasiguenahí.Podríaterminarla fraseanterior
cón un "grac¡asa Dios",peronuncauséexpresio-
Lasneuronasde D os 99
estas I neas.
76 Enuntrabajode 1963sereportóque,de69pacientesep¡lépti-
26tenían
cosestudiados, "síntomas
de extrema'
religiosidad Una
de2008,esmucho
másreciente, más cautaal que
estimar
revisión
Lasneuronasde Dios101
Viajefantást¡coa la neuroteología
Es unaobsesióndelser humano,
siglosintentandohablarcon Dios.
Y se ve que Diosandaocupado
porquemuchono nosrespond¡ó.
AgarrateCatalin?,"Dios"ze
En la película Vi,aje
fantástico(1966), un grupete de científicos,
con la notable inclusión de Raquel Welch, debe miniaturizar-
se para poder meterse dentro del cuerpo de un investigador-
diplomático-espíay eliminar un coágulo cerebral en una hora,
antesde que sepudra todo tanto en el cuerpo del agentecomo
en el resto del mundo. Para ello se introducen en un micro-
submarino y se lanzan a la aventura a travésde la sangre. En
eseviaje fantástico,son atacadospor el sistemainmunológico
y por offos enemigos (sin duda, enviadospor la KGB), pero al
final el bien siempre triunfa.
Lo importante para nosotros es poder espiar de alguna ma-
nera aJ cuerpo, las sensaciones,hasta los pensamientos,para
buscar las señalesde Dios en el cerebro, pero sin dejar huella.
Porque no nos alcanza con correlacionar eventos epilépticos
con visiones místicas, es necesario poder medir la actiüdad
cerebral desde afuera y así, tal vez, Dios nos responda. Pero
para hacer bien el experimento deberíamos entrar en larias
cabezasa la vez: \a de personascon profundas creenciasreli-
giosas,la de ateos,la de monjes en estadode meditación, la de
fieles en pleno rezo. De eso se úatala newoteologíú,una nueia
rama de la neurociencia que intenta explicar la experiencia
religiosa en términos de la actividad de las neuronasy, con ese
propósito, echa mano de todas las herramientas tecnológrcas
disponibles para entender el cerebro.
78 "Agarrate
Catal¡na"es unode losgruposde murgauruguayaque
hanllevadoestamúsicapopularportodoel mundo,y se caractedza
Dor¡aironíade susletras.
104 Lasneuronasde Dios
82 Eltitulodeltrabalo,queobtuvounode losfamosospremioslgNobel,
es "Conelatos de unaperspectiva
neurales con el
interespecies -
salmón atlánticopost-mortem:
un argumento paraunaconeccon
adecuada de lascomparacionesmúltiples".
Lasneuronasde Dios107
La indómitaluz
Se hizocarneen mi
CharlyGarcíay Lu¡sAlberto Sp¡heüa,"Rezoporvos"
andthevoices
J.,"Consciousness
83 Jaynes, ofthemind",Canad¡m
27
Canad¡enne,
PsycholoMPsycholog¡e : 128-14a,1986'
Lasneuronasde Dios109
J. y otros,"Aphenomenology
84 Lindahl, of meditation-induced
light
experiences:tradit¡onal
Buddhisl perspectives",
andneurob¡ologica¡
Front¡ers
¡nPsychology, 3 deenerode2014.
85 Y eneltranscurso delaescritura
deestelibroheescuchadovarios,
asícomotambién larad¡o y otrass¡milares,
Aleluya decaminoal
porloquepuedoconoborar
laboratorio, elsímil.
v
Hastaque un díadespués,algocamb¡Ó en su
mrraoa,
sólorepiteunafraseen inglés,ojosde india
sagraoa. ..
Y ellano quisoversuscarasde terror,
llorabaeternamente sola,
I loveyou, loveyou so.
el 86 "Lastardesdelsol,lasnoches que
deClrcoBeat(1994)'
delagua",
tl- terminaconunexorcismo, comocorresponde.
112 Lasneuronasde Dios
D.y otros,"Neuroanalomical
87 Kapogiannis var¡ability
of religiosity",
PLOSONE 4(9):e7180,2009,
Lasneuronasde Dios113
INTERLUDIO
-Estavezva a funcionar-dijo frayLucas,con un tonoa me-
dio caminoentreel entusiasmo y la resignación.
Ellaboratorioeraun caosde cablesy pantallas. Unade lasme-
sadas parecía el tallerde un electricista: soldadores, circuitosimpre-
sos,imanesen miniatura. Al otro ladoasomabaalgosemejante a un
quirófanoimprovisado, con unacamillaraída -quizá lo másllamativo
fueranlascorreasparasujetara quienesse acostaranallÉ,algunos
aparatosparamedirvariables fisiológicas de rutina(frecuenc¡a cardÍa-
ca, ventilación,saturación de ox(geno) y, en la cabecera,algoparecido
a la mitadtraserade un cascollenode cablesoue se perdianen las
terminales de la computadora contigua.Todoteníaun aspectoanti-
guo,hash casero,comoen los laboratorios de los alquimistas o los
sótanosde los inventores de fin de semana.
-La últimavezdüistelo mismo.Y la anteúltima. Y la anterior-le re-
cordóel hermanoManuellevantando la vistade susanotaciones en el
cuadernode protocolos. Hojeando alguna de las páginas podía leerse:
SujetoA18,femenino,12 años:sinningúntjpode
respuesta.Mantieneconcienc¡a
normala lo laroo
del protocolo.
Y asíconunosquincecasosmás,todoslos cualespresentaban
resultados negat¡vos, al menosen términosde losobjetivosdel
experimento.
-Es queantesno teniramos lascoordenadas adecuadas. Ahora
estoyseguro:segúnestepaper delJournatof Cogn¡üveNeurosc¡ence
-se animafrayLucas,agitandounaspáginascon ¡mágenes simila_
resa rad¡ografías- estábamos enandopor bastante.¿Estálistoei
voluntario?
-Ahí Iedigoa sor Paulaque ¡otraiga-{ontestóel hermano
Manuel,
evidentemente pococonvencido con losargumentos, y saliópor una
pequeñapuertadisimulada al fondodel local.Al ratovolvióa aDarecer
juntoa unamujer,que a su vezguiabade la manoa un hombrede
unos30 años,visiblemente nerviosoy confundidopor la situación.
-¿Quées estelugar?-preguntóel hombre-.No me habian
dicho
nadasobreun sótanoy no estoysegurode que...
-Tranqu¡lo, hermano -le respondió sor paula,convozfirmepero
serena-.Ya ledijimosqueestátodoba.jocontrol.Sabemoslo que ha_
cemos,y ningúnsacrificio es grandeen nuestrocamino.Recuerde: será
unode losprimeros en esteviaje,y su iluminacjón seráun ejemplopara
todala humanidad, Será... un apóstol.
Losojosdel hombrebrillaban antela promesadel paraíso.Aúnou-
daba,perose dejaballevarpor sor paulay el hermanoManuelhaclata
camilla.FrayLucasteniapreparada.una pequeñajeringa.
-No se preocupe-le dijoal hombre-.Es sólounaDequeña se-
dac¡ónparaevitarque la activación motoranosimpidavisualizar los
resultados.
Elhombre,res¡gnado, ofreciósu brazoderechoy, al t¡empoquerecibia
la inyección, eraatadoirmementea lacamilla. Luegoel hermano Manuel
le colocóel cascoy sor Paulalo basóen lafente.
-Lo envidio-le susurró-.Va a ascenderadondecasinadieha lleqa-
do todavíia.
El hombrele tomó la manoy ceffolosojos.
Desdelaspantallas, frayLucasy el hermanoManuelmon¡toreaban
Iasimágenes: loscortesdel cerebro,desdeel frentehaciala nuca.
Interludio
t2l
importancia
teníaunapequeñapuerta,un senc¡llo empujón,si de eso
dependíanIafeticidady la fe de los hombres?Todoibabien,demasia_
do bien.
-Qu¡erenmás-el hermanol\rlanuel
irrumpióen lascavilaciones del
padreAndrés-.Muchomás.y algunoslo estánloorando.
-¿Quiénguieremás?
¿[/ásde qué?-AnOrés levantó laca¡ezavuo a
su asistente agitado,conunamiradaquemanifestaba oítremapreocupa_
ción,y quele recordójasprimerasetapasdelproyecto.
-Los hombres,lasmujeres.Todos-€xplicó
l\¡lanuelcomo
pudo-. Muchosya se dieroncuentade que el cascolesproduce
las
vrs¡ones..,
-¿Y cuáles el problema? _preguntóel sacerdote-.Si esoes
.iusta-
mentelo quebuscamos,quedescubranel podersuperior;luego,ellos
sabránbuscarlosolos...
-¡Esees el problema! -exclamófrayLucas,quehabiallegado
corriendo-.Hayun laboratorio en Singapurque detectóla frecuencia
oe nuestrasestimulaciones, y lasestántmitando,peroa muchamavor
intensidad.
-Y otroslosestáncop¡ando-{ompletó
el hermanolvlanuel_. No saoe_
mosquepuedepasarsi siguenaumentando lapotencia de losimanes.
Elsistemasewelve¡nestable. ya llegaronalgunos¡nformes de brotesde
locuraquenadiesabeexplicar. euierenmás...
-Debimoshaberloprevisto-se lamentó
Lucas_.Nuestrocerebroes
el cerebrode un pecador,que se arrojaal placeren cuantolo siente.
sin medirlasconsecuencias. Unavezquesintieronel placerde Io
divino,quisieron más.
-Se vo¡vieron tolerantes-resumióManuel.
-¿Tolerantes? -intentósonreírAndrés_. es esotambién que
¿No lo
queremos?
-No, padre-expusoLucas-.Tolerancja
en el sentidofarmacoló_
gico.Paralograrel mismoefecto,un adjctonecesitacadavez
más
dosisde unasustancia. Másdrogas,másalcohol...
-lvlásDios-se agarróla cabezaManuel.
-¿Adictos? -comenzóa entenderel padreAndrés_.
¿Hemosgenera_
do unaadiccióndiv¡na?peroesono puedesertan malo...
128 Lasneuronasde D¡os
Nadapareciósucederdurantelospr¡meros diezminutos,t...1
Deprontomisdudasdesaparecieron. 'Me estoy
bamboleánáo.
Escomoestaren unahamaca.,, Luegosentícomosi dosmanos
meaganaran de loshombrosy meanastraran haciaaniba.
Sabíaqueestabaen unas¡llarecl¡nable, peroa¡guien, o algo,me
estabatirandoparaarriba.
Algopareciótomarmj p¡ernay t¡rarde ella,distorsionarla y
anastrarlapor la pared.Sentiacomosi me hubieran eslirado
haciael cielo.Luegov¡njeronlasemoc¡ones. Dela nada.oerode
maneramuyintensa, de prontomesentienojada[...],perono
hab¡anadani nadiesobrelo quepudieraactuar.Luegode unos
d¡ezsegundos, Ia sensac¡ón
sefue.¡/ás tardefuereemplazada
por un ataquesúbitode miedo.Estabaatefforizada, perode
nadaen particular.
Porsupuesto, sabíaquetodóhabías¡docausadopor los
camDosen et campomagnético, pero¿quépasaría si la gente
sintieraestoespontáneamente en mediode la noche?¿Noque_
nían,sobretodo,encontrar unaexp¡icación paradescubrir ouién
leshabíaestadohaciendotodoesto?
Persinger aplicóunafueza silenciosae invis¡ble
a mi cerebroy
creounaexperjencia paramÍ.[..,]¿podíahacerloa
específica
distancia? ¿Podrí.ahacerseen unaescalamayor?firaducción
de un reportede SusanBlackmore publicado en la revistaNew
Sc/bnfibten 1994.)
Ángel Correa
Dept. de Psicología Experimental y Fisiología del Comportamiento, Universidad de Granada, España
La neurociencia aplicada utiliza tecnología y conocimiento sobre el cerebro para resolver problemas
prácticos, principalmente en la clínica y el trabajo. La cura de lesiones neurológicas, Parkinson y Alzheimer,
podría depender de terapias génicas, neurofeedback, neuroestimulación magnética o implantes neurales. En
neuroergonomía, la aplicación de la realidad virtual mejora la productividad y la seguridad laboral.
Correa, A. (2008) Neurociencia aplicada: el cerebro al servicio de la humanidad. Ciencia Cognitiva: Revista Electrónica de Divulgación, 2:1, 38-40.
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actividad rítmica cerebral de rápida frecuencia, lo cual revierte en una reducción de los síntomas comparable
a la que produce la medicación con psicoestimulantes (Butnik, 2005). Aparte de la clínica, otras aplicaciones
del neurofeedback se dirigen a potenciar el rendimiento en el deporte, la música, la danza o la meditación, a
través de un entrenamiento que permite al individuo controlar sus ritmos cerebrales relacionados con
funciones cognitivas de concentración, atención y memoria (Gruzelier, Egner, & Vernon, 2006).
En el campo de la neuroestimulación, el fisiólogo malagueño José Rodríguez Delgado inventó el
“estimociver”, un dispositivo que permite la estimulación cerebral por control remoto con objeto de mejorar
determinadas conductas, como la agresividad (Rodríguez Delgado, 1983). Más recientemente se ha
desarrollado la estimulación magnética transcraneal repetitiva (rTMS), que es una técnica que no requiere la
implantación de electrodos dentro del cráneo para estimular el cerebro. La rTMS consiste en la aplicación
sobre la superficie del cráneo de una serie repetitiva de pulsos magnéticos que alcanzan una estructura
cerebral específica, dando lugar a cambios duraderos en su funcionamiento neuronal. La rehabilitación de
lesiones cerebrales y el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y la depresión están progresando
extraordinariamente gracias a esta técnica, de la cual el neurólogo valenciano Álvaro Pascual-Leone es una
autoridad mundial (Fregni & Pascual-Leone, 2007). En los próximos años presenciaremos también
importantes avances en materia de terapias génicas (por ejemplo, contra el mal de Alzheimer) y de
neuroimplantes. Éstos consisten en la implantación de chips o dispositivos electrónicos sobre el tejido neural
que pueden actuar como una prótesis cerebral, o bien como elementos de comunicación con un ordenador
externo (v.g., la interfaz cerebro-computadora: BCI; véase Correa, 2008, http://www.cienciacognitiva.org/?
p=17).
En este vertiginoso desarrollo de la tecnología del cerebro, las ciencias de la computación juegan un
papel esencial. La inteligencia artificial, la robótica y la bioinformática son áreas clave que se están integrando
en equipos multidisciplinares de trabajo junto con la física, la ingeniería, la neurofisiología y la psicología
cognitiva, para aportar soluciones innovadoras. El fuerte carácter multidisciplinar de la neurociencia facilita el
surgimiento de nuevos campos de aplicación de los conocimientos del cerebro a otros ámbitos fuera de la
clínica, relacionados con la toma de decisiones, la educación o el trabajo.
El psicólogo israelí Daniel Kahneman estableció los cimientos de la neuroergonomía con sus estudios
sobre la dilatación de la pupila como índice de la sobrecarga mental de un individuo mientras desempeña una
tarea cognitiva compleja (Kahneman, 1973). La neuroergonomía utiliza los conocimientos sobre el cerebro
para mejorar la interacción hombre-máquina, con énfasis en el diseño de dispositivos de vigilancia continua
de variables psicofisiológicas (tasa cardiaca y respiratoria, sudoración, frecuencia de parpadeo, actividad
muscular y cerebral) para predecir en los trabajadores estados cognitivos específicos (somnolencia, fatiga,
baja alerta, falta de atención o emociones negativas) que resultan incompatibles con el desempeño de
actividades de alto riesgo como el pilotaje de vehículos, el control aéreo o la supervisión de centrales
nucleares.
Un área clave de la neuroergonomía es la realidad virtual. Ésta consiste en el diseño por ordenador
de escenarios virtuales, lo cual permite numerosas aplicaciones (Parasuraman & Rizzo, 2007). Por ejemplo,
el comportamiento de un trabajador en situaciones de peligro (v.g., catástrofes naturales o accidentes
laborales) puede estudiarse de forma segura mediante la simulación por ordenador de dichas situaciones.
También facilita el entrenamiento de labores complejas, como el pilotaje o la telecirugía. Otro ejemplo de
aplicación es la cognición aumentada, que consiste en el diseño de sistemas que regulan la presentación de
información para que el usuario no sufra estrés, fatiga o sobrecarga de información. La realidad virtual
también se ha incorporado a la clínica, para el tratamiento psicológico de trastornos por estrés post-
traumático, ansiedad y fobias. Mediante la inmersión del paciente en un entorno virtual, es posible exponerlo
de forma gradual y repetida frente al objeto amenazante (alturas, arañas, espacios abiertos), de modo que el
paciente logre desensibilizarse ante aquellas situaciones que le provocaban reacciones exageradas de miedo
o ansiedad.
En conclusión, la neurociencia aplicada es una disciplina moderna que aporta soluciones innovadoras
que benefician a la sociedad en términos de salud y bienestar personal, y de eficiencia y seguridad en el
trabajo. En este clima de optimismo, no obstante, la sociedad se encontrará en situaciones donde deberá ser
Correa, A. (2008) Neurociencia aplicada: el cerebro al servicio de la humanidad. Ciencia Cognitiva: Revista Electrónica de Divulgación, 2:1, 38-40.
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crítica y cauta para no dejarse deslumbrar por todo aquello que lleve la etiqueta de “neurociencia aplicada”.
Es decir, más de una vez presenciaremos engañosas ofertas que anuncian remedios milagrosos para
entrenar nuestro cerebro y potenciar nuestras facultades mentales hasta límites insospechados. En otras
ocasiones, la sociedad deberá reflexionar profundamente sobre aquellas aplicaciones de la neurociencia que
entren en conflicto con los principios básicos de la ética y la moral.
Referencias
Butnik, S. M. (2005). Neurofeedback in adolescents and adults with attention deficit hyperactivity disorder.
Journal of Clinical Psychology, 61(5), 621-625.
Fregni, F., & Pascual-Leone, A. (2007). Technology insight: noninvasive brain stimulation in neurology-
perspectives on the therapeutic potential of rTMS and tDCS. Nature Clinical Practice Neurology, 3(7), 383-393.
Gruzelier, J., Egner, T., & Vernon, D. (2006). Validating the efficacy of neurofeedback for optimising
performance. Progress in Brain Research, 159, 421-431.
Kahneman, D. (1973). Attention and effort. London: Prentice Hall. Versión traducida al castellano: Kahneman,
D. (1997). Atención y esfuerzo. Madrid: Biblioteca Nueva.
Parasuraman, R., & Rizzo, M. (2007). Neuroergonomics: The brain at work. New York: Oxford University
Press.
Rodríguez Delgado, J. M. (1983). Control físico de la mente. Hacia una sociedad psicocivilizada. Madrid:
Espasa-Calpe.
Correa, A. (2008) Neurociencia aplicada: el cerebro al servicio de la humanidad. Ciencia Cognitiva: Revista Electrónica de Divulgación, 2:1, 38-40.
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La Neurociencia Computacional hoy: I. Qué es y por qué es difícil su estudio
Jesús Cortés
Institute for Adaptive and Neural Computation, University of Edinburgh, UK
La Neurociencia Computacional es una disciplina consolidada, con más de 20 años de desarrollo, y que
emplea técnicas muy diversas para entender diferentes computaciones cerebrales. Aquí se introduce
brevemente mediante dos artículos. En el primero, “Qué es y por qué es difícil su estudio”, se introducen de
forma muy general cuáles son sus objetivos como ciencia y los problemas con los que se encuentra. En el
segundo, mediante “Un ejemplo muy representativo en el campo” abordamos su metodología y destacamos
la trascendencia que la Neurociencia Computacional está teniendo y tendrá dentro de las Neurociencias.
Cortés, J. (2009) La Neurociencia Computacional hoy: I. Qué es y por qué es difícil su estudio. Ciencia Cognitiva: Revista Electrónica de
Divulgación, 3:1, 5-7.
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Evidentemente, nuestro cerebro no está sólo programado para realizar operaciones en coma flotante.
Todo el mundo sabe que los ordenadores de hoy en día funcionan de forma muy diferente a como lo hace
nuestro cerebro. La campaña publicitaria del “Yo no soy tonto” de MediaMarkt es un ejemplo muy claro.
Ningún ordenador hoy en día (programado con una serie de secuencias que son del tipo “Si A entonces B”) es
capaz de captar su significado. Al menos, no después de un simple vistazo. “Que no te tomen el pelo. Somos
los más baratos”. ¿Cómo es capaz el cerebro de procesar tal información y darnos un significado tan
unívoco? Si ocurre en todas las personas (o en la mayoría de ellas), ¿debe haber un circuito alojado
físicamente en nuestro cerebro que procesa e interpreta esta información? Para la Neurociencia
Computacional, sí. Su principio paradigmático número 1 es que cualquier computación o proceso cognitivo
(función) que tiene lugar en nuestro cerebro tiene un determinado circuito físico o “cableado” que lo procesa
(estructura).
Hasta aquí podríamos pensar que estos objetivos no se diferencian mucho de los de la Neurociencia
en general. Sin embargo, la Neurociencia Computacional enfatiza su papel como nexo entre varias
disciplinas. Pongamos un ejemplo en el que hemos estado trabajando los dos últimos años en Edimburgo.
Las neuronas en la corteza visual primaria son capaces de codificar determinadas características del
estímulo. Así, por ejemplo, algunas neuronas responden específicamente a la orientación del estímulo, la
frecuencia espacial y el color (Johnson, Hawken y Shapley, 2008, y las citas que incluye). La adaptación
visual es un fenómeno en el cual la respuesta de la neurona se atenúa o debilita ante un estímulo repetitivo o
no cambiante ¿Cómo cambia la codificación de estas propiedades durante la adaptación? Para responder a
esta cuestión, usando electrofisiología con pequeños electrodos de aproximadamente una micra de diámetro
es posible medir la respuesta de una sola neurona en presencia del estímulo (Dragoi , Sharma y Sur, 2000).
Si hacemos registros de medida de poblaciones de neuronas, como electroencefalogramas (EEG) o
invasivamente con matrices de electrodos, podremos inferir algunas propiedades sobre la estructura del
circuito o su conectividad (Gutnisky y Dragoi, 2008). Sin embargo, si queremos explicar las ilusiones ópticas
que ocurren después de la adaptación, ninguno de los dos métodos por separado funciona. Ambos,
conectividad y respuesta individual de cada neurona, cambian después de la adaptación. A fecha de hoy, no
existe ninguna técnica experimental que permita medir ambos simultáneamente. Por lo tanto, a fecha de hoy
es un problema sin solución experimental. Combinando ambos datos por separado, un modelo computacional
sí permite cuantificar los cambios después de la adaptación en poblaciones de neuronas (Cortés, Marinazzo,
Oram, Series, Sejnowski y van Rossum, en revisión).
Usando la Neurociencia Computacional como nexo entre disciplinas, existen diferentes razones por
las que se hace imprescindible su uso. En primer lugar, la conectividad en los circuitos corticales es bastante
recurrente (Douglas, Koch, Mahowald, Martin y Suarez, 1995). A grosso modo, podríamos decir que existen
en promedio unas mil conexiones por neurona. Esta conectividad hace que sea difícil aislar partes de la
corteza cerebral para su análisis, lo cual a su vez hace muy difícil la interpretación y generalización de los
datos experimentales. Por si fuera poco, existen diferentes jerarquías en el cerebro, operando a muy
diferentes escalas de tiempo y espacio e interaccionando entre sí. Así, en la escala de tiempo, la memoria a
corto plazo opera desde unos pocos milisegundos a horas; la potenciación y depresión a largo plazo (long
term potentiation, long term depression) ocurre desde algunas horas a incluso días, y la memoria a largo
plazo está presente desde días a decenas de años. En la escala espacial, las moléculas difundidas y
trasmitidas entre neuronas ocupan aproximadamente una milésima de micra, las sinapsis (conexiones entre
neuronas) algunas micras, las neuronas cientos de micras, las redes de neuronas algunos milímetros, los
mapas corticales algunos centímetros y, finalmente, la Neurociencia Cognitiva, en la escala más
macroscópica utiliza medidas de casi un metro. (Para más detalle sobre diferentes procesos cognitivos
operando a diferentes escalas de tiempo y espacio véase Churchland y Sejnowski, 1992.)
Esta multitud de neuronas conectadas abundantemente unas a otras, y a tan diferentes escalas
temporales y espaciales, hace que el estudiar el cerebro sea hoy en día uno de los retos más importantes en
ciencia. La Neurociencia Computacional ha contribuido enormemente en los últimos años a su estudio. En el
Cortés, J. (2009) La Neurociencia Computacional hoy: I. Qué es y por qué es difícil su estudio. Ciencia Cognitiva: Revista Electrónica de
Divulgación, 3:1, 5-7.
6
siguiente artículo, continuación de éste, comento un ejemplo muy representativo dentro de la Neurociencia
Computacional: el super proyecto Blue-Brain.
Referencias
Cortés, J. M., Marinazzo, D., Oram, M., Series, P., Sejnowski, T. J. y van Rossum, M. C. W. (en revisión).
Invariant population coding accuracy after visual adaptation.
Douglas, R. J., Koch, C., Mahowald, M., Martin, K. A. y Suarez, H. H. (1995). Recurrent excitation in
neocortical circuits. Science, 269, 981-985.
Dragoi, V., Sharma, J. y Sur, M. (2000). Adaptation-Induced Plasticity of Orientation Tuning in Adult Visual
Cortex. Neuron, 28, 287 – 298.
Gutnisky, D. A. y Dragoi, V. (2008). Adaptive coding of visual information in neural populations. Nature, 452,
220-224.
Johnson, E. N., Hawken, M. J. y Shapley, R. (2008). The Orientation Selectivity of Color-Responsive Neurons
in Macaque V1. The Journal of Neuroscience, 28, 8096-8106.
Cortés, J. (2009) La Neurociencia Computacional hoy: I. Qué es y por qué es difícil su estudio. Ciencia Cognitiva: Revista Electrónica de
Divulgación, 3:1, 5-7.
7
Revista Argentina de Ciencias del Comportamiento, 2010, Vol. 2, N°3, 30-44
Revista Argentina de
ISSN 1852-4206
www.psyche.unc.edu.ar/racc Ciencias del Comportamiento
(RACC)
Artículo de Revisión
Resumen Abstract
La presente revisión tiene como objetivo brindar un marco integrador sobre Processes in Social Cognitive and Affective Neuroscience to Social
los procesos básicos estudiados por la Neurociencia Social Cognitiva y Understanding and Interaction: An Integrative Framework. This
Afectiva que están implicados en la capacidad de las personas para la review aims to provide an integrating framework of the basic processes
comprensión e interacción social. Para ello son revisados los principales studied by the Social Cognitive and Affective Neuroscience that are
hallazgos sobre los procesos cognitivos, sociales y afectivos, indicando las involved in the ability of people to understand and interact with others. For
áreas cerebrales donde se asientan y analizándolos de acuerdo a si son this, are reviewed the main findings about cognitive, social and emotional
procesos automáticos o controlados, si se centran en las características processes, by indicating the brain areas where they are located, and are
internas o externas de las personas, y si son procesos simples o complejos. analyzed according if are automatic or controlled processes, if they focus
Este artículo propone una distribución anatómica-funcional donde los on internal or external characteristics of individuals, and if they are simple
procesos automáticos y controlados se asientan en áreas ventrales y or complex processes. This article proposes a functional-anatomic
dorsales respectivamente, los procesos centrados externa e internamente en distribution where automatic and controlled processes are located on
áreas laterales y mediales respectivamente, y los procesos simples y ventral and dorsal areas respectively, externally and internally focused
complejos en las áreas caudal y rostral respectivamente. Finalmente son processes in lateral and medial areas, respectively, and simple and complex
discutidas las limitaciones y las direcciones futuras de investigación. processes in the caudal and rostral areas respectively. Finally, limitations
and future directions of research are discussed.
Palabras claves: Key Words:
Neurociencia social cognitiva y afectiva; Teoría de la mente; Empatía; Social cognitive and affective neuroscience; Theory of mind; Empathy;
Actitudes sociales; Bases cerebrales. Social attitudes; Neural bases.
Recibido el 9 de Enero de 2010; Recibido la revisión el 22 de Octubre de
2010; Aceptado el 20 de Noviembre de 2010
1. Introduccion
La Neurociencia Social Cognitiva y Afectiva experiencias y conductas; (2) el nivel cognitivo, que
(NSCA) es un campo de estudio interdisciplinario de especifica los mecanismos de procesamiento de la
reciente desarrollo que intenta responder cuestiones información; y (3) el cerebral, que explora las bases
fundamentales sobre la capacidad de las personas para neuronales donde se asientan tales mecanismos
entender a los demás, entenderse a sí mismos y navegar (Ochsner, 2004).
en el mundo social efectivamente (Ochsner & Esta disciplina integra teorías, métodos y
Lieberman, 2001). Específicamente, la NSCA busca fenómenos propios de otras ciencias sociales como la
explicar los fenómenos socio-emocionales a través de cognición social, cognición política, economía
las relaciones entre tres diferentes niveles de análisis: conductual y antropología (Lieberman, 2007), y se sirve
(1) el nivel social, que incluye descripciones del de herramientas como la resonancia magnética
contexto social, claves socio-emocionales relevantes, funcional (RMf), la tomografía por emisión de
*
Enviar correspondencia a: Lic. Piemontesi, Sebastián Eduardo
E-mail: piemontesi@psyche.unc.edu.ar
30
31 Piemontesi, S. / RACC, 2010, Vol. 2, N°3, 30-44
positrones, la estimulación magnética transcraneal, los de la información (Ej.: información sensorial del
potenciales evento relacionados (PER), el registro de cuerpo, estados emocionales corporales), mientras que
célula única y el estudio de personas con lesiones los procesos complejos se caracterizan por un mayor
cerebrales con consecuencias neuropsicológicas para nivel de integración y procesamiento de la información
explorar los mecanismos implicados en la conducta junto a la generación de representaciones cognitivas
social. complejas (Ej.: integración de múltiples creencias o
En su inicio, las investigaciones en NSCA han juicios, pensamiento abstracto, atribución de estados
definido diferentes áreas de estudio tales como los mentales a otras personas; Gilbert et al., 2006; Olsson
estereotipos sociales (Hart et al., 2000; Phelps et al., & Ochsner, 2008).
2000), el auto conocimiento (Kelley et al., 2002) y la
2. Capacidad de comprensión de otras personas
teoría de la mente (Baron-Cohen et al., 1994; Frith &
Frith, 2003); sin embargo se han extendido hasta la Si bien la cognición social abarca un amplio rango
actualidad permitiendo identificar numerosos procesos de procesos mentales, principalmente se refiere a la
que están involucrados en la capacidad de entender a las capacidad de entender a otras personas (Lieberman,
demás personas, entenderse y controlarse a uno mismo, 2007). Hay al menos dos modos para tratar de entender
e interactuar o enfrentarse a otras personas (Lieberman, la experiencia y mente de los demás, uno es
2007). denominado “Teoría de la Mente” (TDM, Perner &
Dado el creciente número de trabajos de Wimmer, 1985) y el otro, empatía. Las investigaciones
investigación, libros y encuentros académicos que se sobre TDM examinan la habilidad de las personas para
han observado en la última década (Lieberman, 2007), crear sus propias teorías de cómo las mentes operan y
junto al surgimiento de revistas especializadas (Social cómo las situaciones sociales afectan los estados
Cognitive and Affective Neuroscience y Social mentales en general, con el fin de representar el estado
Neuroscience) y la ausencia de revisiones comprensivas mental de un individuo particular dada una situación
en lengua española sobre esta temática que brinden un particular.
marco integrador coherente, el objetivo del presente 2.1. Representación de la mente: Representación de
trabajo es describir los principales hallazgos y temas de estados y rasgos psicológicos
estudio organizándolos en un esquema funcional y La capacidad para representar el contenido de la
anatómico que sea de utilidad para la clínica y la mente de otra persona consiste en dos componentes: (a)
investigación en el área. En esta revisión, por cuestiones el reconocimiento de que, a diferencia de otros objetos
de extensión, sólo se considerarán los procesos en el mundo, las personas tienen mentes con
implicados en entender a los demás e interactuar o pensamientos y sentimientos, y (b) el desarrollo de una
enfrentarse a otras personas. teoría sobre cómo las mentes de otras personas operan y
Además, en los casos que sea pertinente, tales responden a eventos en su entorno. La investigación
procesos serán analizados en función a tres ejes, (1) sobre TDM (Perner & Wimmer 1985) indica que a la
procesos controlados y automáticos: los procesos edad de cuatro años casi todos los niños desarrollan la
controlados están asociados a la conciencia, la capacidad de evaluar los estados mentales de los demás.
intención, la voluntad, el esfuerzo y la capacidad de Este proceso puede basarse en la capacidad de
interrupción de los mismos, y los automáticos, por el reconocer el movimiento del cuerpo humano y la acción
contrario, a la falta de una o más de tales características dirigida hacia una meta, que surge en torno a seis meses
(Chaiken & Trope 1999; Satpute & Lieberman, 2006); de edad (Woodward, 1998). Desde la infancia hasta la
(2) procesos centrados interna y externamente: la edad adulta, se incrementa la complejidad y
cognición centrada internamente se refiere a procesos especificidad de generación de teorías, aunque este
que se focalizan en el estado interior mental de uno incremento no siempre conlleva un aumento en la
mismo o de otra persona (Ej.: pensamientos, precisión (Gilbert & Malone 1995).
sentimientos, experiencias), mientras que la cognición Los estudios de neuroimagen sobre la TDM
centrada externamente se refiere a procesos que se generalmente muestran activaciones en la corteza
focalizan en características físicas y visibles de uno prefrontal dorsomedial (CPFDM, Áreas de Brodmann
mismo o de otra persona que son percibidas por las 8/9), en el surco temporal superior posterior (STSp), en
modalidades sensoriales y se experimentan como parte la corteza temporal lateral (CTL) y los polos temporales
del mundo material (Lieberman, 2007); y (3) procesos en la CTL (Frith & Frith, 2003). La investigación
simples y complejos: los procesos simples se sugiere que el STSp es particularmente sensible al
caracterizan por un procesamiento concreto y sensorial movimiento del cuerpo humano (Allison, Puce &
Piemontesi, S. / RACC, 2010, Vol. 2, N°3, 30-44 32
McCarthy, 2000) y que los polos temporales pueden externamente que no requieren el examen de los estados
estar asociados con la percepción de individuos internos si no que se focalizan en atributos físicos
familiares (Sugiura et al., 2001). Frith y Frith (2003) externos de otras personas percibidos por modalidades
sugieren que a diferencia de la CTL, que es sensible a sensoriales.
las señales visuales externas, la CPFDM se asocia Los seres humanos, además de hacer inferencias
específicamente con la mentalización, la cual se refiere sobre el estado de la mente de otras personas, también
a la atribución de estados mentales internos a los demás. están interesados en la identificación de rasgos
Asimismo, Saxe, Carey y Kanwisher (2004) han psicológicos duraderos de los demás. Las personas usan
sugerido que la unión temporoparietal en la corteza sus teorías de cómo los individuos con diferentes rasgos
parietal lateral (CPAL), que es distinta del STSp, se comportan con el fin de deducir los objetivos de su
también participa en los procesos de la TDM. Por conducta. Un estudio de RMf de atribución de
último, investigaciones de neuroimagen y disposiciones (o atribución de rasgos, Harris, Todorov
neuropsicológicas sugieren que la corteza prefrontal & Fiske, 2005) encontró que cuando los individuos leen
ventrolateral derecha (CPFVL), una subregión dentro descripciones diagnósticas conductuales de una persona
de la corteza prefrontal lateral (CPFL), ayuda a inhibir para hacer inferencias acerca de sus rasgos, presentan
la propia experiencia durante la consideración de la mayor activación en la CPFDM y el STSp. En otro
mente de otra persona (Samson, Apperly, estudio (Mitchell, Macrae & Banaji, 2004) encontraron
Kathirgamanathan & Humphreys, 2005; Vogeley et al., que cuando se observa un rostro junto a descripciones
2001). Estos hallazgos son consistentes con la de acciones características de un rasgo conductual, sólo
investigación evolutiva que indica que el desarrollo de se presenta actividad en la CPFDM cuando los sujetos
la TDM está vinculada a los avances en el control tienen el objetivo explícito de formarse una impresión
inhibitorio general (Carlson & Moses, 2001). Es de la persona.
probable que en los adultos una falla de este proceso Los procesos controlados que soportan la
pueda desempeñar un papel central en el realismo atribución de disposiciones sólo se manifiestan cuando
ingenuo (Pronin, Gilovich, & Ross, 2004), en el que los está presente la intención de hacerlo, en este sentido, el
individuos asumen que los demás ven el mundo de la estudio de Mitchell y colaboradores, (2004) sugiere que
misma manera que ellos lo hacen y tienen dificultad la activación de la CPFDM caracteriza el aspecto
para reconocer puntos de vista alternativos (Lieberman, controlado de la atribución de rasgos. Por otra parte, el
2005). STSp se activa en respuesta a las descripciones de la
Teniendo en cuenta el desarrollo temprano de la acción, independientemente del objetivo de codificación
sensibilidad al movimiento del cuerpo humano y el del sujeto (Lieberman, 2007), un hallazgo que sugiere
hecho de que los adultos lo perciben sin esfuerzo, se que esta respuesta manifiesta el aspecto automático de
puede entender que se trata de un proceso relativamente la atribución de rasgos. Una disociación similar también
automático. Alternativamente, el pensamiento explícito se observa entre la CPFDM y los polos temporales
sobre el contenido de la mente de otra persona parece (Mason, Banfield & Macrae, 2004). Ambos resultados
ser un proceso controlado y con características de son consistentes con el estudio descrito previamente por
mayor complejidad que la simple percepción del den Ouden y colaboradores (2005) que analizó los
movimiento. Un estudio de RMf confirma estos componentes automáticos y controlados de los procesos
supuestos, encontrando que durante una tarea de de la TDM. Además, estos resultados son consistentes
mentalización con carga cognitiva, en la cual la persona con la distinción entre procesos centrados interna o
intenta atribuir estados mentales mientras realiza una externamente observada en la investigación sobre
actividad cognitiva controlada que genera interferencia, TDM, de como la CPFDM se asoció con codificación
disminuyeron las respuestas en la CPFDM, pero no en de los rasgos psicológicos de una persona (internos),
el STSp o el polo temporal (den Ouden, Frith, Frith & mientras que STSp y los polos temporales se activaron
Blakemore, 2005). También es interesante observar que en respuesta a las descripciones de la conducta
la activación sólo medial (CPFDM) en los procesos de observable (externos). Finalmente, se puede observar en
la TDM se vincula a procesos centrados internamente las áreas anteriores un incremento en la complejidad de
ya que consideran el contenido de la mente de otra la representación generada, como lo es un rasgo
persona. La sensibilidad al movimiento y a la psicológico de una persona, y con áreas más posteriores
familiaridad de personas, manifiestas en regiones el procesamiento de aspectos sensoriales más simples o
laterales (STSp y los polos temporales, de primer orden, como lo es la conducta observable.
respectivamente), se vinculan a procesos centrados
33 Piemontesi, S. / RACC, 2010, Vol. 2, N°3, 30-44
2.3. Comprensión de las emociones de otras personas mediante un procesamiento automático, y es posible
Casi todos los aspectos de la conducta social que la CPFM sea la base de una conciencia reflexiva
dependen de la capacidad de entender las emociones meta-cognitiva sobre tales emociones, indicado un
propias y de otros. Si bien las personas pueden procesamiento controlado y complejo.
experimentar de manera directa las emociones de los 2.4. Aprendizaje emocional
demás como en la empatía, no siempre resulta tan La capacidad de las personas no se limita a
simple debido a que las señales no verbales de las comprender las emociones en el momento presente,
emociones a menudo son ambiguas. En tales casos, se sino que además se puede aprender sobre los eventos
necesita información adicional para entender el estado que provocan emociones y también formar impresiones
emocional, como puede ser la experiencia previa con la duraderas de los rasgos emocionales de los demás. Por
persona y el conocimiento acerca de la situación. Por ejemplo, ver la expresión de miedo de otra persona
ejemplo, los ojos muy abiertos podrían significar que hacia un perro desconocido podría proporcionar
alguien siente miedo o sorpresa en función de lo que información valiosa sobre un peligro potencial, sobre un
uno sabe que acaba de ocurrirle (Kim et al., 2004). Del rasgo ansioso del individuo o de ambos. Estas
mismo modo, la conexión empática podría ser habilidades para aprender de y sobre los demás
bloqueada si se percibe que el otro es un competidor dependen de manera crucial de comprender las
pasado o potencial (Lanzetta & Englis, 1989; Singer et emociones (Olsson & Ochsner, 2008).
al., 2006). Los modelos de neurociencia sobre aprendizaje
Similar a los estudios sobre empatía, las emocional se basan principalmente en estudios de
investigaciones de neuroimagen sobre la comprensión condicionamiento del miedo donde se encuentra que la
de emociones han encontrado que cuando se observa o amígdala es crucial para el aprendizaje mediante la
experimenta una emoción se presenta activación en la experiencia directa de estímulos que predicen
IA y la porción media de la corteza cingulada anterior consecuencias aversivas (LeDoux, 2000). Sin embargo,
(CCAm; Decety, Jackson, Sommerville, Chaminade & el aprendizaje emocional también puede llevarse a cabo
Meltzoff, 2004; Zaki, Ochsner, Hanelin, Wager & a través de medios indirectos como la comunicación
Mackey, 2007). Se cree que la IA se asocia a la verbal y la observación. Aunque estas rutas socio-
experiencia emocional a través de la información emocionales para el aprendizaje son cruciales en la vida
interoceptiva que recibe sobre el estado de activación cotidiana de la mayoría de los seres humanos (Bandura,
del cuerpo (Craig, 2002), mientras que la CCAm 1977), sus bases cerebrales han empezado a ser
codifica los atributos afectivos del dolor, como lo exploradas sólo recientemente (Olsson, Nearing &
desagradable de lo percibido (Eisenberger, Lieberman Phelps, 2007; Olsson & Phelps, 2007).
& Williams, 2003), y motiva la conducta apropiada a Un ejemplo común es el aprendizaje del miedo por
través de las conexiones a los centros motores observación en el que un individuo aprende de manera
autónomos. vicaria a temer a un estímulo que provoca expresiones
Por otra parte, cuando un individuo toma de miedo en un congénere. La investigación en especies
voluntariamente la perspectiva de otro para hacer no humanas demuestra que los procesos automáticos
juicios sobre sus emociones o rasgos emocionales tienen un papel importante en el aprendizaje del miedo
estables, cambia su respuesta empática (Batson, por observación a través de las especies (Mineka &
Thompson & Chen, 2002) tanto como la activación en Cook, 1993), no obstante, los trabajos en humanos
la IA y la CCAm (Lamm, Batson, & Decety, 2007). Por sugieren que además, el aprendizaje del miedo por
lo general, este proceso controlado depende de una red observación podría involucrar también la atribución
neuronal que incluye la unión temporoparietal derecha reflexiva de estados mentales de orden superior. Olsson
(UTPd) y las regiones dorso-rostral de la CPFM, y colaboradores (2007) encontraron un solapamiento en
incluyendo el área de Brodmann (AB) 10, la cual está las regiones de la amígdala, la IA y la CCA las cuales
especialmente desarrollada en humanos (Ochsner et al., se activaron tanto durante el aprendizaje por
2004). En un meta-análisis sobre el AB 10 se encontró observación como en la expresión subsecuente de las
que esta región es particularmente sensible a las tareas respuestas de miedo, mientras que la CPFDM se activó
que implican emociones y atribuciones de estados sólo durante la observación del distrés en otra persona.
mentales (Gilbert et al., 2006). Es importante destacar que la magnitud de la respuesta
Puede observarse como sucede con la empatía, que condicionada fue predicha por la actividad de la IA, la
la activación de la CCAm y la IA está vinculada a la CCA y la CPFDM. Esto sugiere que el aprendizaje
experiencia directa de los estados emocionales de otros emocional de otras personas depende en parte de
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procesos automáticos y que a su vez se ven favorecidos en la distinción entre procesos centrados interna o
por la actividad en regiones que sustentan procesos más externamente, se podría decir que si la imitación
controlados y reflexivos como la CPFM, y en forma promueve o sirve como una forma de entendimiento
conjunta dan apoyo al aprendizaje socio-emocional. corporeizado de los estados mentales de otros, daría
Finalmente, se destaca que los procesos de lugar a una mayor actividad en áreas mediales, pero en
entendimiento y aprendizaje emocional son congruentes su lugar, la imitación está asociada con una red
con procesos centrados internamente y presentan frontoparietal lateral coherente con la comprensión de
actividad cerebral en áreas mediales. la acción física centrada externamente, pero no con los
procesos centrados internamente como la
3. Capacidad de interacción con otras personas
representación de estados mentales o la empatía. De
Gran parte de la vida diaria de las personas está hecho, la investigación sobre la imitación de
dedicada a navegar el mundo social con otras, y muchos expresiones faciales emocionales encuentra una menor
de los procesos ya revisados han evolucionado, en actividad en la CPFDM durante la imitación que
parte, para facilitar la vida social. Las personas durante la observación (Carr, Iacoboni, Dubeau,
coordinan su actividad con los que los rodean, usan la Mazziotta & Lenzi, 2003), un hallazgo que sugiere que
retroalimentación de los demás para entenderse a si la imitación puede exigir una atención centrada
mismos, dan sentido a los demás basándose en sus externamente a las acciones, en lugar de ser indicadora
propias teorías y desarrollan actitudes personales acerca de los estados internos de otra persona.
de los grupos sociales. También se preocupan por estar Es posible, sin embargo, que las neuronas espejo
conectados con sus seres queridos, no ser rechazados y desempeñen un papel importante en la comunicación no
de ser tratados de manera justa y digna de confianza en verbal (es decir, gestos, expresiones faciales y postura;
sus interacciones con desconocidos. En conjunto, estos DePaulo, 1992). Hay evidencia de un "baile" no verbal
procesos contribuyen a un mundo social coherente en el reciproco y complejo que se produce durante la
que los individuos continuamente realizan ajustes para interacción de las personas que puede servir como base
cumplir con las normas de la sociedad en general para sus juicios acerca de una interacción (Chartrand &
(Dunbar, 1998). Bargh, 1999). La dificultad para realizar esta conexión
3.1. Sistema de neuronas espejo es que mientras una gran parte de la comunicación no
Di Pellegrino, Fadiga, Fogassi, Gallese y Rizzolatti verbal se produce sin esfuerzo consciente (Lieberman,
(1992) descubrieron una clase de neuronas en los 2000), los estudios de imágenes en humanos sobre
primates que se activaban tanto cuando los animales neuronas espejo han examinado intenciones explícitas
realizaban una acción intencionada (tomar un objeto) de observar e imitar una conducta única presentada
como cuando observaban al experimentador realizar la focalmente. La conexión entre el funcionamiento de las
misma acción (tomar el mismo objeto). La presencia de neuronas espejo y la comunicación no verbal podría
estas neuronas sugirió que se activan las mismas reforzarse si el sistema de neuronas espejo igualmente
representaciones motoras cuando se realiza como se activara por conductas enmarcadas en un escenario
cuando se observa una acción intencional (Di Pellegrino más amplio desplegado en el tiempo, mientras los
et al., 1992). En los seres humanos, se ha descrito participantes no están atendiendo a la conducta focal o
activación en regiones homólogas a las de los primates se encuentren con carga cognitiva (Lieberman, 2007).
tanto cuando los participantes observan como cuando 3.2. Valoración reflejada y juicio de personas similares
imitan una acción intencional (Iacoboni et al., 1999). En Se cree que la valoración reflejada (es decir, "lo
particular, las regiones de la CPFL (pars opercularis en que creo que otra persona piensa de mí") es una fuente
el AB 44, y el giro frontal inferior) y la CPAL se importante de autoconocimiento durante todo el
observa que siguen este patrón de activación. desarrollo. Ochsner y colaboradores (2005) han
Se especula ampliamente que las neuronas espejo examinado las bases cerebrales de las valoraciones
representan una base para comprender el reflejadas encontrando que se asocian a una mayor
comportamiento, las intenciones y las experiencias de actividad en la extensión orbitaria de la CPFVL
los demás, pero esto aún necesita ser demostrado derecha, el lóbulo temporal medial (LTM) y la CPAM.
empíricamente (Lieberman, 2007). Una persona puede Este patrón de activación es coherente con la idea de
imitar sin entender, y hasta la fecha, ningún estudio ha que la generación de valoraciones reflejadas es un
evaluado si la actividad en el sistema de neuronas proceso controlado.
espejo se asocia con la experiencia de comprender la En contraste a la valoración reflejada, que implica
perspectiva o la intención de otra persona. Basándonos consultar nuestra teoría sobre la mente de otra persona
Piemontesi, S. / RACC, 2010, Vol. 2, N°3, 30-44 36
para entendernos a nosotros mismos, bajo ciertas explícitas depende del procesamiento controlado.
condiciones, las personas pueden consultar sus teorías Adicionalmente, en un estudio de PER (Cunningham,
de sí mismos para comprender a otros individuos; existe Espinet, DeYoung, & Zelazo, 2005) se observó que las
evidencia de que esto ocurre cuando se piensa o se activaciones de la CPFL asociadas con actitudes
observa a un pariente o una persona similar. Cuando los explícitas aparecen al menos 400 ms después de la
individuos valoran los rasgos y estados psicológicos de presentación del objeto, también implicando la CPFL
sus madres (Ruby & Decety 2004), un amigo cercano en el procesamiento controlado de las actitudes.
(Ochsner et al., 2005) o alguien calificado como similar Sin embargo, otros estudios han identificado
a ellos mismos (Mitchell, Banaji & Macrae, 2005), se regiones del cerebro asociadas con actitudes implícitas.
producen activaciones significativas en la CPFM, la En estos trabajos son presentados a los individuos
región típicamente encontrada en los procesos de objetos que movilizan actitudes negativas y positivas,
autorreflexión (Gusnard, Akbudak, Shulman & Raichle, como rostros de personas afro-americanas y caucásicas,
2001). Mitchell y colaboradores (2005) también a medida que realizan una tarea de distracción (definir
informaron de una interacción entre la actividad de la el género de las mismas). Por lo general, se ha
CPFDM y la CPFM en función de la similitud entre el encontrado mayor activación en la amígdala frente a los
participante y la persona objetivo, de manera que la objetos que movilizan actitudes negativas que ante los
actividad de la CPFDM disminuyó y la actividad de la objetos que movilizan actitudes positivas (Cunningham
CPFM aumentó mientras la similitud aumentaba. Esto et al., 2003; Hart et al., 2000; Wheeler & Fiske 2005).
sugiere que la similitud promueve la comprensión de la Phelps y colaboradores (2000) reconocieron que la
mente de los demás en términos de la teoría sobre uno activación de la amígdala de los estadounidenses
mismo. Puede observarse que las activaciones en los caucásicos a caras afroamericanas se asocia a una
procesos de valoración reflejada y juicio de personas medida implícita de las actitudes raciales, pero no a una
similares coinciden con procesos controlados centrados medida de la actitud explícita. Lieberman, Hariri,
internamente y de mayor complejidad. Jarcho, Eisenberger y Bookheimer (2005) encontraron
3.3. Actitudes sociales: implícitas, explícitas, que los afroamericanos también muestran una mayor
regulación y cambio de las mismas actividad de la amígdala ante rostros afroamericanos
Las actitudes se refieren a predisposiciones que ante rostros caucásicos, en consonancia con
aprendidas para responder positiva o negativamente hallazgos anteriores que indican que los afroamericanos
ante objetos sociales particulares, es decir, tipos de tienen actitudes implícitas negativas hacia los mismos,
personas, instituciones sociales o situaciones (Aiken, en contraste con su actitud explícita positiva hacia ellos
2003). Las actitudes tienen una función fundamental en (Nosek, Banaji & Greenwald, 2002). Cunningham,
la vida social ya que sirven para apoyar y definir la Raye y Johnson (2004) hallaron que la activación de la
identidad social de una persona. Cuando una persona amígdala a los rostros afroamericanos era más intensa
comparte sus actitudes con los demás, está en estudios de RMf cuando el rostro objetivo se
proporcionando una guía sobre sus inclinaciones presentaba subliminalmente y la amígdala fue la única
conductuales y una referencia sobre sus posibles región cerebral que mostró este patrón de actividad.
reacciones ante diferentes situaciones. El trabajo de Aparte de la amígdala, la única región del cerebro que
neuroimagen sobre actitudes se enfoca principalmente se asocia con actitudes implícitas es la CPFVM. Milne
en la identificación de los correlatos cerebrales de las y Grafman (2001) realizaron un estudio de pacientes
actitudes implícitas y explícitas (Lieberman, 2007). con daño en la CPFVM y observaron que en ellos no
Cuando las personas expresan actitudes explícitas existen prejuicios implícitos de género.
hacia conceptos (Zysset, Huber, Ferstl & Von Cramon, La investigación en el área de actitudes sociales
2002), nombres famosos (Cunningham, Johnson, también está interesada en conocer cómo las personas
Gatenby, Gore & Banaji, 2003), formas geométricas pueden controlarlas. En una serie de trabajos de
(Jacobsen, Schubotz, Hofel & Cramon, 2006) o pinturas neuroimagen se combinó el estudio de la
(Vartanian & Goel, 2004), la activación tiende a autorregulación intencional con el estudio de las
aumentar en la red frontoparietal tanto medial como actitudes raciales con el fin de comprender los
lateral, en comparación a los juicios no evaluativos mecanismos por los cuales las personas pueden
hechos sobre los mismos estímulos. Esta red incluye la controlar sus prejuicios. Parece que la CCAd puede
CPFM, la CPAM, la CPFVL y la CPAL. Estas regiones estar implicada en la detección de que una actitud
han sido asociadas con procesos controlados y son prepotente y no deseada está a punto de ser
coherentes con la idea de que la expresión de actitudes experimentada (Amodio et al., 2004), mientras que las
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regiones de la CPFL tienden a estar implicadas en disonancia cognitiva a veces puede depender de
ejercer el control y la disminución de la actividad de la procesos implícitos (Read, Vanman & Miller, 1997).
amígdala. Múltiples estudios han demostrado que el 3.4. Conexión y rechazo social
deseo de regular la expresión de una actitud particular Se ha demostrado que el aislamiento social es un
se asocia con una mayor actividad en la CPFL derecha factor de riesgo que puede contribuir a un pobre
en presencia del objeto que moviliza una actitud y rendimiento cognitivo y ejecutivo, una rápida
además la magnitud de la activación de la CPFL debilitación cognitiva, aumento de cogniciones
derecha mientras se regula un prejuicio se asocia con el negativas y depresivas, alta sensibilidad a amenazas
grado en que las respuestas de la amígdala se ven sociales y baja autoestima, entre otras dificultades
disminuidas (Cunningham et al., 2004). (Cacioppo & Hawkley, 2009). Las consecuencias
La autorregulación involuntaria de actitudes negativas del aislamiento hacen de la necesidad de
también se demostró en estudios de RMf. Simplemente conexión y la aceptación social importantes
fue suficiente categorizar a personas afroamericanas en motivaciones que guían las interacciones humanas con
términos de sus preferencias personales alimenticias en pares, parejas románticas y familias. Los estudios de
lugar de su pertenencia a grupos étnicos para revertir la neuroimagen se han centrado principalmente en la
respuesta de la amígdala en personas afroamericanas y actividad cerebral asociada con las respuestas a
caucásicas (Wheeler & Fiske, 2005). En otro estudio, personas cercanas. En estos trabajos, a los individuos se
cuando a los participantes se les indicó nominar el les muestran imágenes de sus parejas románticas o su
grupo étnico de personas en lugar de procesarlo propio hijo junto a imágenes de control. Muy a menudo,
perceptivamente, la verbalización fue suficiente para cuando las personas observan a alguien que aman,
eliminar la sensibilidad de la amígdala a la raza, y esta muestran una mayor actividad en los ganglios basales
reducción se asoció con aumentos de actividad en la (Aron et al., 2005). Otros estudios también encontraron
CPFVL derecha (Lieberman et al., 2005). Estos que la red de áreas implicadas en la TDM (CPFDM,
estudios demuestran que la capacidad de regular los STSp, CTL) estuvieron menos activas durante la
prejuicios puede tener base tanto en procesos presentación de un ser querido que la de un control
controlados como automáticos. (Bartels & Zeki, 2004), sin embargo, otra investigación
La investigación sobre la disonancia cognitiva, otra encontró un patrón de actividad opuesto (Leibenluft,
área de investigación vinculada a las actitudes sociales, Gobbini, Harrison, & Haxby, 2004). Estas diferencias
establece que cuando los individuos realizan un pueden atribuirse al hecho de que en los estudios que
comportamiento o hacen una elección que entra en muestran una disminución de la actividad en estas
conflicto con una actitud previamente establecida, la regiones, las imágenes fueron presentadas por 15
actitud tiende a cambiar en la dirección en que se segundos, mientras que en el estudio que encontró un
resuelve el conflicto con el comportamiento aumento en estas regiones, las imágenes fueron
(Lieberman, 2007). Aparentemente, este proceso parece presentadas durante 1,5 segundos. Por lo tanto, puede
implicar una racionalización, mediante la cual los haber diferencias en las respuestas inmediatas y a largo
individuos estratégicamente cambian sus actitudes con plazo ante la presentación de imágenes de seres
el fin de evitar ser incoherentes. Sin embargo, el trabajo queridos.
neuropsicológico realizado por Lieberman, Ochsner, Los mamíferos, a diferencia de los reptiles, forman
Gilbert y Schacter (2001) demostró que éste no es enlaces parentales a largo plazo con sus crías y la
siempre un proceso estratégico y consciente. En su separación de los cuidadores generalmente termina con
estudio, pacientes con amnesia anterógrada, con daño la muerte de los mamíferos jóvenes. La actividad de la
neurológico que afectó el funcionamiento del LTM y CCAd se asocia con el distrés de perder conexiones
que eran incapaces de formar nuevos recuerdos, fueron sociales. Los primates con lesiones en esta región
comparados con controles sanos en una tarea de muestran una reducción en la frecuencia de las
disonancia. Los amnésicos no tuvieron recuerdo de vocalizaciones de angustia (Mac Lean & Newman,
haber realizado una conducta que entrara en conflicto 1988), mientras que la estimulación de esta región
con sus actitudes previas y por lo tanto no fue probable induce de forma espontánea vocalizaciones de angustia
que hayan emprendido un cambio consciente y (Robinson, 1967). Además, los roedores hembras con la
estratégico de actitudes. Sin embargo, los amnésicos corteza cingulada lesionada no proveen el cuidado
cambiaron su actitud de la misma medida que los materno, resultando en una tasa de supervivencia del
controles. Estos resultados sugieren que, en lugar de 12% de su descendencia en comparación a un 95% para
una racionalización consciente, la reducción de la la descendencia de los roedores con operación o lesión
Piemontesi, S. / RACC, 2010, Vol. 2, N°3, 30-44 38
simulada (Stamm, 1955). contenido abstracto (Cheng & Holyoak, 1985). Los
En humanos, los estudios de neuroimagen sobre estudios de neuroimagen han encontrado mayor
exclusión social han encontrado que las medidas de actividad en las áreas frontoparietales laterales durante
autoinforme de distrés social están fuertemente el razonamiento condicional social que durante el
relacionadas con la actividad de la CCAd durante la razonamiento condicional abstracto (Fiddick,
exclusión, mientras que la CPFVL derecha se asoció de Spampinato & Grafman, 2005), encontrándose también
manera inversa a la actividad de la CCAd como a las una mayor actividad en la CPFDM durante
medidas de auto-informe de distrés social. La ansiedad razonamiento social (Fiddick et al., 2005). Es
de separación también se relaciona con actividad en la importante señalar que las normas sociales utilizadas en
CCAd (Gillath, Bunge, Shaver, Wendelken & estas tareas no requieren atribución de estados mentales,
Mikulincer, 2005). En un trabajo relacionado, el sonido y por lo tanto el predominio de la actividad
de los llantos infantiles activó la CCAd (Lorberbaum et frontoparietal lateral es coherente con los procesos
al., 2002) y la activación fue mayor para los padres que centrados externamente descriptos en esta revisión.
para otras personas (Seifritz et al., 2003). En un estudio Al estudio del razonamiento moral se le ha
sobre sufrimiento encontraron que la actividad en la prestado mayor atención. El hallazgo más común entre
CCAd junto a un número de regiones de la TDM estos estudios es que el razonamiento moral activa en
(CPFDM, STSp, CTL), fue mayor cuando los mayor medida la CPFM que durante las tareas de
individuos afligidos observaron las fotos de una persona control correspondientes, también se ha encontrado una
recientemente fallecida en comparación con las mayor activación en el STSp y los polos temporales
imágenes de control (Gundel, O’Connor, Littrell, Fort (Heekeren, Wartenburger, Schmidt, Schwintowski &
& Lane, 2003). Villringer, 2003). En el primer estudio de neuroimagen
Se cree que el dolor social en mamíferos puede sobre razonamiento moral, Greene, Sommerville,
haber evolucionado del sistema de dolor físico Nystrom, Darley y Cohen (2001) compararon el
(Eisenberger & Lieberman 2004; MacDonald & Leary razonamiento moral personal e impersonal. En la
2005), con la CCAd jugando un papel clave en la condición personal, los individuos fueron inducidos a
angustia emocional del dolor físico (Rainville, Duncan, centrarse en su implicación personal en el logro de un
Price, Carrier & Bushnell, 1997). La evidencia resultado útil pero desagradable; en la condición
proviene, en parte, de datos de laboratorio donde impersonal, los individuos fueron inducidos a centrarse
sentirse socialmente rechazado aumenta la sensibilidad principalmente en la utilidad del resultado. En la
al dolor físico, mientras que el apoyo social reduce la condición personal, la red frontoparietal medial junto
sensibilidad al mismo (Brown, Sheffield, Leary & con la CPAL se activó en mayor grado que en la
Robinson, 2003). condición impersonal, en consonancia con la idea de
Durante un episodio de rechazo social escaneado que la condición personal promueve a la autorreflexión
mediante RMf se observó mayor actividad en la CCAd, sobre las consecuencias de implicarse uno mismo en los
la amígdala y la sustancia gris periacueductal (otro resultados. La condición impersonal, por el contrario,
componente de la matriz del dolor; Peyron, Laurent & dio lugar a una mayor actividad en las regiones
Garcia-Larrea, 2000) y estuvo también asociada a un frontoparietal laterales, en consonancia con los procesos
mayor reporte de desconexión social día a día evaluado centrados externamente. Un estudio (Mendez, Anderson
mediante la metodología de muestreo de experiencias & Shapira, 2005) de pacientes con daño en la CPFM
(Lieberman, 2007). Finalmente, se ha propuesto un confirmó estos resultados: Las personas estaban
modelo para explicar cómo el estrés producto del imposibilitadas para hacer juicios morales personales,
rechazo social promueve un serie de cambios pero no juicios morales impersonales.
cognitivos, emocionales y biológicos que de manera Finalmente, se han encontrado diferencias de
integrada provocan depresión (Slavich, O’Donovan, género en las áreas implicadas en el razonamiento
Epel & Kemeny, 2010). moral; los hombres presentan una mayor actividad de la
3.5. Toma de decisiones sociales, razonamiento social CPAL inferior y las mujeres en la ínsula y la corteza
y moral, equidad y confianza en las interacciones cingulada posterior, indicando que a diferencia de los
La investigación conductual demuestra que el hombres, las mujeres pueden implicarse empáticamente
rendimiento en tareas de razonamiento condicional es en sus juicios morales (Harenski, Antonenko, Shane &
sustancialmente mejorado si las reglas que determinan Kiehl, 2008).
las condiciones sobre las que se debe reflexionar son Una nueva área de investigación, la neuroeconomía
formuladas a partir de normas sociales reales y no de (Camerer, Loewenstein, & Prelec, 2005), combina el
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estudio de la conducta económica y la neurociencia lo han hecho a lo largo de dos dimensiones (Amodio &
cognitiva. Los estudios que involucran el intercambio Frith, 2006; Lieberman, 2007). El presente marco debe
económico con la dinámica social son particularmente ser visto como complementario de los anteriores y
pertinentes a la NSCA. Estos estudios utilizan concuerda con trabajos donde los procesos son
paradigmas como el juego del ultimátum (Sanfey, entendidos dentro de tres dimensiones de organización
Rilling, Aronson, Nystrom & Cohen, 2003), el dilema anatómica y funcional (Olsson & Ochsner, 2008).
del prisionero (Rilling et a., 2002), y el juego de la
confianza (de Quervain et al., 2004) con el fin de
examinar las respuestas cerebrales relacionadas a la
cooperación, la competencia, la equidad y la confianza.
En estos estudios, la cooperación, la confianza y el
juego limpio suelen activar la CPFVM, la CPFM y la
CPAM (Rilling et al., 2002), mientras que las
respuestas desleales y poco fiables activan la ínsula
(Sanfey et al., 2003), el caudado en los ganglios basales
(de Quervain et al., 2004) o la CPFDM (Decety et al.,
2004). El hallazgo de que la cooperación, en relación a
la competencia, promueve la actividad en la CPFM en
lugar de la CPFDM es coherente con el trabajo
previamente descrito por Mitchell y colaboradores
(2005), de manera que la cooperación puede estar
asociada con la visión de los demás jugadores como
más similares a uno mismo (Decety et al., 2004), de
Nota: En la cara medial (a) tanto como lateral (b) se destacan a las áreas que
hecho, la cooperación ha sido estudiada como una sustentan los procesos automáticos (óvalos blancos) en las regiones
técnica para superar las diferencias entre grupos y principalmente ventrales, y los controlados (óvalos negros) en las regiones
principalmente dorsales (1). En la cara ventral (c) y dorsal (d) se observa a
fomentar un sentimiento de identidad compartida los procesos centrados internamente (óvalos blancos) en áreas mediales y los
(Sherif, Harvey, White, Hood & Sherif, 1961). procesos centrados externamente (óvalos negros) en áreas laterales (2).
A través de estos estudios, la equidad en el proceso Finalmente, puede distinguirse en la cara medial (a) y ventral (c) que las
regiones caudales son la base del procesamiento de aspectos sensoriales de
de toma de decisiones a menudo ha sido confundida con primer orden, mientras que las regiones anteriores son la base del
el valor material de los resultados. Es decir, las procesamiento y representación de información más compleja (3). Los
respuestas justas de un compañero están típicamente óvalos son una aproximación simplificada de cada área y no indican la
localización o extensión exacta de las mismas. Los ganglios basales, la
asociadas con mejores resultados financieros para el amígdala y la ínsula anterior son regiones no visibles que han sido señaladas
sujeto. En otra investigación se manipularon las en la superficie para una más fácil presentación. Ver abreviaturas en Tabla 1.
ganancias materiales y la equidad en la conducta de la
Figura 1. Esquema de organización funcional y anatómica de
pareja de forma independiente. Después de controlar las
los procesos revisados
ganancias materiales, la equidad sigue activando las
regiones relacionadas a la motivación y recompensa, La primera dimensión se corresponde al eje
incluyendo la CPFVM, el estriado ventral en los ventral-dorsal. A medida que el procesamiento se
ganglios basales y la amígdala, lo que sugiere que la mueve de las regiones ventrales a las dorsales, los
equidad está valorada hedónicamente en las procesos se vuelven menos automáticos, permitiendo a
interacciones sociales (Lieberman, 2007). las personas hacer juicios explícitos y ser conscientes de
4. Un marco integrador para los procesos las situaciones sociales y emocionales. Hasta el
implicados en la comprensión e interacción social momento, esta división es quizás la más especulativa y
representa un intento de distinguir a la amígdala, el
Los procesos estudiados por la NSCA, en particular estriado, la CPFVM y la CTL, las cuales son la base de
los implicados en el conocimiento e interacción con los procesos automáticos, de la CPFL, la CPAL, la
otras personas, pueden ser entendidos en función de CPFM, la CPAM y el LTM, los cuales son la base de
cómo están distribuidos a lo largo de los ejes en el los procesos controlados. La imagen que surge es
cerebro (Ver Figura 1). Si bien existen revisiones consistente con trabajos previos sobre los sistemas
previas que han formulado modelos anatómicos neuronales que dan soporte a la cognición social refleja
funcionales tratando de capturar la amplia gama de los y reflexiva (sistema X y sistema Y; Satpute &
fenómenos cognitivos y socio-emocionales, a menudo Lieberman 2006) y los procesos controlados que están
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implicados en la regulación socio-afectiva son psicología social, siendo este un hallazgo que surgió de
coherentes con el concepto de control coactivo o la investigación en NSCA (Lieberman, 2007; Ochsner
voluntario (i.e., “effortful control”, Rothbart & Rueda, et al., 2004).
2005). No existen suficientes estudios sobre cognición La tercera dimensión se corresponde al eje rostro-
social automática y controlada que hayan implicado a caudal y está vinculado al grado de complejidad de la
los ganglios basales o la CCA rostral para permitir una información procesada y de las representaciones
evaluación precisa. Además, los estudios con respecto a generadas. Las regiones posteriores proveen el sustrato
la contribución de la CCAd son variados. Basándonos perceptual de primer orden de los procesos socio-
en los resultados existentes, la CCAd podría estar emocionales que pueden ser re-representados en las
implicada en el procesamiento controlado o responder áreas anteriores con una complejidad mayor. A lo largo
automáticamente a conflictos en relación a objetivos y de la IA, las regiones mediales posteriores como la
luego, como resultado, desencadenar otros procesos CCAm representan la información del estado del cuerpo
controlados. Cualquiera de las alternativas produce la cual incrementa la complejidad a medida que es
actividad en la CCAd durante tareas que implican procesada por el polo frontal y el AB 10 (Amodio &
procesos controlados en respuesta a conflictos. Aunque Frith, 2006) la cual tiene un rol clave en la integración
estos resultados deben considerarse preliminares, de la información del estado interno del cuerpo con
sugieren que las diferencias entre los procesos procesos mentales de nivel superior necesarios para
automáticos y controlados pueden constituir una categorizar los estados socio-emocionales. Esto se
distinción básica en el estudio de la NSCA. Dada la observa en la TDM y la empatía donde en las áreas
importancia que ha tenido en los últimos 20 años en el posteriores se produce el procesamiento de aspectos
campo de la cognición social (Chaiken & Trope 1999, sensoriales más simples y en las áreas anteriores se
Wegner & Bargh 1998), resulta valioso identificar las presenta un incremento en la complejidad de las
regiones cerebrales que apoyan esta diferenciación en representaciones generadas. Esta dimensión concuerda
los procesos. con modelos jerárquicos de organización rostro-caudal
La segunda dimensión se corresponde con el eje desarrollados recientemente (Badre, 2008; Koechlin &
medial-lateral. Las regiones mediales se encuentran Summerfield, 2007) donde se entiende que los lóbulos
interconectadas con los centros viscerales y frontales siguen un patrón de evolución cortical
emocionales, tales como la amígdala, la ínsula y el progresivo que ha permitido un procesamiento más
estriado, y son importantes para la representación de complejo y representaciones más abstractas a medida
estados mentales internos de otras personas y de uno que se avanza hacia la región fronto-polar.
mismo. Esta red frontoparietal medial resulta más activa
5. Discusión
por las tareas que focalizan la atención en el interior, en
las características mentales, emocionales y El presente trabajo tiene como objetivo proveer de
experienciales de otras personas y de uno mismo, tales un marco integrador de los procesos básicos estudiados
como la mentalización de la teoría de la mente, la por la NSCA para la comprensión e interacción social
atribución de disposiciones, la empatía, la comprensión que pueda ser de utilidad para investigadores y clínicos
de emociones, el razonamiento moral personalizado, que se inicien en el estudio de los mecanismos
entre otros. Por su parte las regiones laterales, que están implicados en la conducta y cognición social. Si bien
interconectadas con los centros viso-espaciales, son examinados los principales hallazgos en el área, se
procesan preferentemente información proveniente de destaca también cuánto aún falta por ser esclarecido.
entradas externas. Esta red frontotemporoparietal lateral Dada la temprana etapa de investigación en la que se
resulta más activa por tareas cognitivo-sociales que encuentra esta disciplina, las distinciones funcionales
focalizan la atención a las características externas, propuestas entre las regiones ventrales-dorsales,
físicas y visuales de otras personas, uno mismo, o la mediales-laterales y rostro-caudales son por necesidad
interacción de ambos, tales como las tareas que no altamente simplificadas, poseen un fin heurístico y se
implican mentalización de teoría de la mente, la considera que la investigación futura será crucial para
atribución de disposiciones asociadas a aspectos una mayor especificación las mismas.
externos, la observación y la imitación de la acción, el En este sentido, numerosos trabajos en NSCA están
razonamiento moral y social impersonal, entre otros. A basados en el estudio de cómo una persona promedio
diferencia de los procesos automáticos y controlados, la responde ante estímulos sociales estáticos, pero proveen
distinción entre la cognición social centrada interna y poca información de cómo otras variables pueden
externamente no tiene un claro precursor teórico en la influir en los procesos de comprensión, aprendizaje y
41 Piemontesi, S. / RACC, 2010, Vol. 2, N°3, 30-44
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Barrios-Tao, Hernando
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Educación y Educadores, vol. 19, núm. 3, septiembre-diciembre, 2016, pp. 395-415
Universidad de La Sabana
Cundinamarca, Colombia
Hernando Barrios-Tao
Universidad Militar Nueva Granada,
Colombia.
hernando.barrios@unimilitar.edu.co
Resumen
La relación neurociencias y educación se mueve entre detractores y defensores, con
un movimiento intermedio que clama por diálogo y colaboración en la búsqueda del
beneficio mutuo. Resultados de investigaciones neurocientíficas se convierten en una
posibilidad para contribuir al mejoramiento de procesos educativos y a la solución
de problemas relacionados con el aprendizaje. El objetivo del artículo se orienta a
revisar las contribuciones de las neurociencias a la educación, de manera particular,
a los factores del entorno sociocultural que influyen en el aprendizaje. La revisión se
delimita con el marco temporal 2002-2014, mediante la búsqueda en bases de da-
tos y sistemas internacionales que denotan la relación neurociencias, educación y
entorno social. Factores como salud, ambiente vital, ejercicio físico y aspectos como
plasticidad, madurez cerebral y neuronas espejo son relevantes para considerar el
influjo del entorno sociocultural en la educación.
Palabras clave
Neurociencias; neuro-desarrollo; neuro-educación; factores socioculturales; ense-
ñanza-aprendizaje (Fuente: Tesauro de la Unesco).
1 Este artículo de revisión se asocia con el Proyecto de investigación HUM-1805 “La neurodidáctica y sus aportes
para la praxis en el aula: hacia la construcción de elementos pedagógicos y epistemológicos para la educación
superior en la UMNG”, financiado por la Universidad Militar Nueva Granada, Bogotá (Colombia).
Recepción: 2015-09-22 | Envío a pares: 2016-07-26 | Aceptación por pares: 2016-08-30 | Aprobación: 2016-08-30
DOI: 10.5294/edu.2016.19.3.5
Para citar este artículo / To reference this article / Para citar este artigo
Barrios-Tao, H. (2016). Neurociencias, educación y entorno sociocultural. Educ. Educ., 19(3), 395-415. DOI: 10.5294/edu.2016.19.3.5
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ISSN 0123–1294 | e-ISSN 2027-5358 | Educ.Educ. Vol. 19. No. 3 | Septiembre-Diciembre de 2016 | pp. 395-415.
Universidad de La Sabana | Facultad de Educación
Abstract
The relationship between neurosciences and education moves between detractors
and defenders, with intermediate movements that call for dialogue and collabora-
tion in the search for mutual benefit. The results of neuroscientific researches have
become a possibility to contribute to the improvement of educational processes and
to the solution of learning issues. This article aims to review the contributions of neu-
rosciences to education, particularly to factors related to the sociocultural context
that influence learning. The review is limited to the 2002-2014 period through re-
search in databases and international systems that demonstrate the relationship
between neurosciences, education and the social environment. Factors like health,
living environment, physical exercise, and other aspects such as plasticity, brain ma-
turity and mirror neurons are relevant to consider the influence of the sociocultural
environment over education.
Keywords
Neurosciences; Neurodevelopment; Neuroeducation; Sociocultural Factors; Teaching-
Learning (Source: Unesco Thesaurus).
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Neurociencias, educación y entorno sociocultural
Hernando Barrios-Tao
Resumo
A relação entre neurociências e educação move-se entre detratores e defensores, com
um movimento intermédio que clama por um diálogo e uma colaboração na bus-
ca do benefício mútuo. Os resultados das pesquisas neurocientistas transformam-se
em uma possibilidade para contribuir ao melhoramento de processos educativos, e
à solução de problemas relacionados com a aprendizagem. O objetivo do artigo está
orientado à revisão das contribuições das neurociências para a educação, com uma
vista particular aos fatores do ambiente sociocultural que influem na aprendizagem.
A revisão delimita-se no quadro temporal de 2002-2014, mediante a pesquisa de ban-
cos de dados e sistemas internacionais, que denotam a relação entre as neurociên-
cias, a educação e o ambiente social. Fatores como a saúde, o ambiente vital, o exercí-
cio físico, e aspectos como plasticidade, maturidade do cérebro e neurônios-espelho,
são relevantes para considerar a influência do ambiente sociocultural na educação.
Palavras-chave
Neurociências; neurodesenvolvimento; neuroeducação; fatores socioculturais; ensi-
no-aprendizagem (Fonte: Tesauro da Unesco).
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Neurociencias, educación y entorno sociocultural
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riquecer las labores mutuas. La parte central revisa Las críticas apuntan a la extrapolación de
resultados investigativos que contribuyen a la re- resultados neurocientíficos, de animales a seres
lación educación y entorno sociocultural. Factores humanos y de instrumentos de laboratorio a con-
como salud, ambiente vital, ejercicio físico y aspec- textos de aula, con criterios de generalización y
tos como plasticidad, madurez cerebral y neuronas con el descuido de la complejidad de los procesos
espejo son relevantes para considerar el influjo del educativos. Manejo y aplicación de estos resulta-
entorno sociocultural en la educación. dos a procesos pedagógicos y de aprendizaje crea-
rían dificultades por la incompatibilidad entre los
instrumentos investigativos de las neurociencias
Neurociencias y educación: y los escenarios particulares en donde se desarro-
un diálogo necesario lla la acción educativa: “los métodos utilizados por
La relación entre neurociencias y educación no
la neurociencia resultan a menudo incompatibles
alcanza todavía consensos que permitan integrar con el uso de contextos complejos, de cariz social,
sus labores en beneficio de sus particulares obje- que son justamente los contextos donde tienen lu-
tivos. Después de pocas décadas de investigacio- gar los procesos educativos” (Coll, 2011). La comple-
nes neurocientíficas, esta relación se mueve entre jidad y el necesario abordaje holístico de procesos
defensores y detractores, entre quienes sustentan educativos están en la base de algunas críticas. Las
argumentos sobre los aportes, orientación y ayu- críticas precursoras de Bruer (1997) en relación con
da que los resultados de las neurociencias podrían las pretensiones de los resultados de las neurocien-
ofrecer a los procesos educativos, y quienes debaten cias para aleccionar la educación, alertan sobre el
sobre la aplicabilidad de estos resultados a los pro- peligro de las generalizaciones de resultados neu-
cesos de aprendizaje, por su distancia con la experien- rocientíficos acerca de comportamientos cognitivos
cia en el aula. Neurofílicos y neurofóbicos participan en el aula, con base en aspectos específicos de algu-
en el debate que continúa en las primeras décadas nas funciones neuronales.
del siglo XXI. Hall (2005) recoge autores de finales del
siglo pasado e inicios del XXI entre los cuales se en- El trabajo todavía aislado, tanto de neurocien-
cuentran entusiastas que plantean algunas posibles tíficos como de educadores, con sus objetivos, pro-
pósitos e intereses propios, sustenta otra dificultad
contribuciones que las neurociencias podrían brin-
para esta relación. La orientación de las neurocien-
dar a la educación (Clark, 2001; Diamond y Hopson,
cias denota mayor progreso en el conocimiento de
1998; Greenleaf, 1999; Sabatella, 1999), y otros au-
la “sintaxis cerebral” y en su sistema de organización
tores que llegan hasta el escepticismo en torno de
y transmisión que en la “semántica cerebral”, es de-
la figura pionera de Bruer (1997; 1998), cuyos plan-
cir, en la formación de los significados transmitidos,
teamientos acompañan otros (Davis, 2000; Jensen,
que forman parte nuclear de la educación (Marina,
2000; Wolfe y Brandt, 1998). Los aspectos relevantes
2012). Unido a esta orientación se debe considerar la
que plantean estos detractores se vinculan con
complejidad del sistema neuronal y la diversidad del
aspectos como la sobregeneralización, sobresim-
sistema nervioso: eléctrico, químico, espacial, tem-
plificación e injustificada extrapolación de afirma-
poral, que no solo denota múltiples formas, sino que
ciones y resultados de las neurociencias aplicadas
evidencia la complejidad tanto de la teoría como de
a los procesos educativos (Hall, 2005). Educadores
los datos neurocientíficos.
también caminan en contra de la posibilidad de
introducir hallazgos de neurociencias en contex- Willingham (2009) particulariza problemas
tos educativos (Purdy y Morrison, 2009; Alferink y que reducen la frecuencia probable y la profundi-
Farmer-Dougan, 2010). dad de las contribuciones de esta relación “marital”,
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neurociencias y educación: 1) las ciencias artificiales tigativos y potenciales aplicaciones, que no permiten
son impulsadas por metas, y las cosas deseadas fi- aún sustentar y generar políticas para los sectores
jadas por algunas metas particulares por lo que las educativos. Esta débil relación imposibilita “aplica-
ciencias naturales no son informativas; 2) problema ciones potenciales de la investigación del cerebro a
de los niveles de análisis: los neurocientíficos estu- las políticas educacionales” (OCDE, 2007, p. 13).
dian estas funciones cognitivas en aislamiento en
Aspectos organizacionales y de gestión, tanto
aras de la simplicidad. No estudian todo el sistema
en los ámbitos educativos como en los mismos pro-
nervioso, trabajando en conjunto con todas las in-
cesos investigativos contribuyen a la difícil relación,
teracciones entre los componentes concomitantes;
en cuyo trasfondo están las dicotomías ciencias y
3) modo para traducir el contenido de los dos cam-
humanidades, ciencias naturales y sociales, tecno-
pos: la teoría educativa y los datos son puramente
logía y humanismo. Asimismo, la denominada ti-
conductuales (pp. 544-545).
ranía o barbarie de las especializaciones (Ortega
Edelenbosch et al. (2015) presentan una revi- y Gasset, 1998) y el “fetichismo de los fragmentos”
sión centrada tanto en la “brecha” entre neurocien- (Bohm, 1992) configuran otro factor que contribuye
cia y práctica educativa como en los intentos por a la problemática. Las desintegraciones en el trabajo
construir conexiones entre estos campos (Ansari, académico investigativo no solo han fragmentado
Coch y De Smedt, 2011; Hruby, 2012; Koch et al., 2013; el conocimiento sino también las unidades que se
Samuels, 2009). Se revisan algunos factores que ale- ocupan tanto de los asuntos educativos como de los
jan esta relación: expectativas poco realistas sobre laboratorios neurocientíficos:
el impacto directo de la neurociencia educativa (An- La gran barrera es que el conocimiento se ha es-
sari, De Smedt y Grabner, 2011); barreras del idioma tudiado de manera fragmentada, es así como, el
y la falta de comunicación entre los investigadores cerebro en el cual se procesa el conocimiento se
científicos y profesionales de la educación (Picke- estudia en los departamentos de neurociencias;
ring y Howard-Jones, 2007); diferencias filosóficas y la vida psíquica que lo constituye se estudia
epistemológicas entre la investigación y la práctica, en las facultades de psicología; la lógica que lo
y la historia de la educación como un campo un tan- controla se discute en las facultades de filosofía;
to impermeable a la influencia científica (Samuels, la cultura en la cual se inserta va a los depar-
2009); la forma en que a los niños se les debe en- tamentos de ciencias sociales; la formación que
señar no debe seguir una visión neurofisiológica lo hace maleable se encarga a las facultades de
porque no tiene en cuenta argumentos morales y educación (Álvarez, 2013, p. 156).
políticos (Davis, 2004).
No obstante las dificultades, críticas y sospe-
La centralidad de la dimensión cognitiva y las chas, la mayoría de las propuestas investigativas
exigencias políticas, sociales y económicas acerca concluyen con la necesidad del diálogo entre neuro-
del desarrollo de competencias prácticas de los egre- ciencias y educación. Algunos resultados neurocien-
sados de la educación superior no solo determinan tíficos podrían ofrecer información acerca de las pro-
modelos de instituciones de educación superior sino blemáticas vinculadas con el aprendizaje, mientras
también le trazan fines y metas, con el descuido de que otros están en la posibilidad de contribuir con
aspectos relacionados con la génesis, etiología y pro- información para fortalecer o reorientar procesos
blemáticas de los procesos subyacentes en el apren- educativos. Colaboración, interacción, aprendizaje
dizaje y la enseñanza. Aquí radica otra causa de la mutuo entre educación y neurociencias se determi-
deficiente relación entre neurociencias y educación nan como aspectos necesarios que permitirían re-
hasta llegar a la sospecha mutua de resultados inves- sultados positivos a las dos áreas.
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Goswami (2004) considera el aprendizaje como res. Blakemore y Frith (2000) presentaron resultados
el eje que podría unir neurociencias y educación. Es como los denominados neuromitos, dentro de los cua-
necesaria la conexión, integración y colaboración les se incluyen los “periodos críticos” y la relevancia de
mutua con un abordaje sistémico tanto en el estu- “nuevas áreas de interés potencial” en el desarrollo
dio del cerebro como en los procesos educativos, del aprendizaje. Varias publicaciones posteriores pro-
particularmente el aprendizaje. En este sentido se fundizaron en los neuromitos en el campo educativo:
orienta la propuesta planteada por Geake y Cooper Goswami, 2004; Ansari y Coch, 2006; Goswami, 2006;
(2003), después de considerar posiciones “diame- Geake, 2008; Lindell y Kidd, 2011; OECD, 2002; Pasqui-
tralmente opuestas” en las que señalan a las neu- nelli, 2012; Tardif y Doudin, 2011 (Tardif et al., 2015, p.
rociencias “no meter la nariz en los asuntos de la 40). Tardif et al. (2015) reportan el debate pero traen
educación”, y a esta última no pensar en un futuro nuevos autores de los últimos años, que han enfa-
dependiente de las neurociencias. Los mencionados tizado en la necesidad de acercar y juntar expertos
autores apuestan por un camino medio en torno en ambos campos con el fin de iniciar un debate
de las posibilidades de la neurociencia cognitiva constructivo entre ellos: Ansari y Coch, 2006; Ansa-
para ofrecer información sobre el aprendizaje en un ri, Coch y De Smedt, 2011; Fischer, Goswami y Geake,
marco holístico bio-psico-social (Goswami, 2004). La 2010; Goswami, 2006; Kalra y O’Keeffe, 2011; Tardif y
consideración del aprendizaje como la adquisición Doudin, 2011).
de nuevas representaciones neuronales de informa- El aprendizaje como punto de interés común,
ción, y el establecimiento de relaciones funcionales tanto de neurociencias como de educación, se desa-
entre ellas y las ya existentes en el cerebro (Morga- rrolla en las dos áreas. Mientras que las neurocien-
do, 2012), no se aísla de factores psicológicos y socio- cias buscan comprender sus bases cerebrales, para
culturales, lo cual sustenta la necesidad del diálogo. la educación el aprendizaje es un punto de llegada
El vínculo entre educación, aprendizaje y factores que debe ser mejorado permanentemente, a partir
emocionales no es novedoso en la teoría educati- de lenguajes comunes e intercambio de preguntas
va, sin embargo, la comprensión de las bases fisio- y datos (Gruart, 2014). Estrategias, orientaciones y
lógicas, biológicas y psicológicas aún está abierta. modelos relacionados con pedagogía y aprendizaje
La sintaxis cerebral relacionada con las emociones se podrían beneficiar: “Otra consideración es que la
debe ir más allá de su comprensión y el nexo con los neurociencia puede utilizarse para informar y modi-
procesos del aprendizaje: “Un área final en la que la ficar los modelos cognitivos que están adaptados en
neurociencia puede contribuir a la educación en el las teorías del aprendizaje, y así contribuir a la inter-
futuro es en la comprensión de la conexión entre pretación de los datos de comportamiento” (Grus-
emoción y aprendizaje” (Hall, 2005, p. 23). hka et al., 2014, p. 361).
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emanados de las aulas se podrían diseñar e investi- En algunos ámbitos se acuñan expresiones
gar mediante herramientas neurocientíficas. En este como neuroeducación, neurodidáctica, neuropeda-
sentido va la integración de las neuroimágenes fun- gogía, que no solo dificultan más esta relación, sino
cionales con los métodos de comportamiento para que sugieren nuevos campos del saber pendientes
abordar aspectos educativos y de aprendizaje. por desarrollar y que ya buscan su posicionamiento.
Hruby (2012) plantea tres requerimientos necesarios
Los resultados investigativos socializados por para justificar, particularmente, una “neurociencia
la OCDE apuestan por la necesidad de integrar la- educativa”: coherencia intelectual, informar mu-
bores hasta el punto de realizar propuestas por el tuamente y experiencia académica respetada, y un
nacimiento de una nueva ciencia del aprendizaje, compromiso ético con las implicaciones y obligacio-
en la cual converjan los esfuerzos en torno de la nes morales compartidas dentro de la investigación
mejora y resolución de problemáticas vinculadas educativa en general.
con el aprendizaje. La OCDE (2007) sintetiza con-
tribuciones que no se deberían obviar tanto en la
formulación de las políticas públicas como en las
Entorno sociocultural y educación:
prácticas educativas: facilita la comprensión de la
contribuciones de las neurociencias
La influencia del entorno sociocultural en el
“casualidad” y no solamente de la “correlación”, y
aprendizaje no es ni teoría ni temática novedosa
mueve cuestiones importantes del ámbito intuitivo
en el ámbito educativo. La teoría sociocultural de
o ideológico al de la evidencia; al revelar los mecanis-
Vygotsky y la teoría del aprendizaje social o cognos-
mos a través de los cuales se producen los efectos,
citiva social de Bandura no solo han influenciado las
puede ayudar a identificar intervenciones efectivas
teorías educativas sino que ahora sus planteamien-
y soluciones; disipa los neuromitos que arriesgan
tos adquieren mayor relevancia por algunos de los
distraer la práctica educativa seria; profundiza la
resultados neurocientíficos acerca de la relación
base del conocimiento de lo que constituye el apren-
entre aprendizaje y aspectos sociales, ambienta-
dizaje; revela características hasta ahora ocultas en
les y emocionales: “En el programa vigotskiano, las
los individuos para solucionar problemas o mejorar
funciones mentales se desarrollan y transforman
rendimientos; informa acerca de cómo diseñar y or- en contextos sociohistóricos, el entorno influyente
denar mejor las diferentes prácticas educativas; apo- adquiere un valor causal, en tanto que mediador
ya al aprendizaje continuo y sus beneficios para las necesario en esa metamorfosis; esa mediación ins-
poblaciones que envejecen; aporta en relación con tituye y se instituye en lo que Vigotsky denominó
los hallazgos sobre la propiedad de plasticidad del Zona de Desarrollo Potencial (ZDP)” (García y Juanes,
cerebro. La OCDE (2007), además de considerar pre- 2013, p. 55). En el ámbito educativo se recogen bases
cauciones, también advierte sobre limitaciones en la teóricas (Rogoff, Vygotsky, Geertz), sobre el desarro-
relación, lo cual se complementa con el cuidado de llo del ser humano en el ámbito educativo a partir
sustentar en la neurociencia un “enfoque pedagó- de bases constructivistas, mediación instrumental,
gico prescriptivo universal” y más bien considerar la y vínculo sociocultural y aprendizaje. Esta misma
información iluminadora para programas en cada dimensión instrumental en los procesos educativos
contexto. De ahí que preocuparse por cómo funcio- y bajo la configuración del triángulo sujeto-herra-
na el cerebro es “solo uno de los factores que deben mientas-objeto, basados en autores como Leontiev,
ser tomados en cuenta al construir programas edu- Wertsch, Cole, en la cual se determina la actividad y
cacionales y de enseñanza” (p. 232). Estas indicacio- el desarrollo del sujeto “en función del objeto de su
nes acerca de los cuidados y las limitaciones sugie- actividad y de los artefactos que la median” (Lalueza,
ren la necesidad de enfoques holísticos. Crespo y Camps, 2008, p. 56).
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Tanto educadores como filósofos han conside- aspectos ambientales en el desarrollo y la conducta
rado el influjo del ambiente social no solo en proce- del ser humano. Estudios antropológicos, psicológi-
sos de aprendizaje, sino también en la configuración cos y sociales se han detenido en la relación entre
del comportamiento del ser humano: “Pero la inser- estos dos aspectos para el desarrollo del ser (García y
ción de cada hombre en una comunidad humana, Juanes, 2013). En las últimas décadas se han retoma-
la circunstancia de que su vida se enmarque en una do con una nueva perspectiva los planteamientos
vida colectiva, tiene consecuencias que determinan de la epigenética: “Actualmente se reconoce el papel
de antemano la conducta ética y que de antemano fundamental que el ambiente extranuclear, extrace-
prestan a las exigencias categóricas unos perfiles lular y social ejerce en la modulación de la actividad
formales más acusados” (Husserl, 2002, p. 49). La genética” (Bedregal et al., 2010, p. 366; Rutter, 2012;
teoría sociocultural plantea la interacción entre in- Coll, 2011).
dividuo y entorno social como fundamental para el
Nature vs Nurture, herencia y ambiente, como
desarrollo del aprendizaje y, por su parte, la teoría
uno de los temas clásicos en el desarrollo de la con-
del aprendizaje social considera que factores exter-
ducta y de los procesos mentales ya no se estudian
nos, acontecimientos del ambiente, condiciones físi-
bajo la configuración de aspectos enfrentados o de
cas, son aspectos fundamentales en el denominado
entidades contrapuestas, sino que cada vez más se
aprendizaje vicario (observacional).
comprenden como entidades complementarias y
Las teorías educativas relacionadas con el en- mutuamente influyentes (Coll, 2011). Sin embargo,
torno sociocultural se reconocen en investigaciones los interrogantes no se detienen cuando se plan-
neurocientíficas (De Jong, 2008). Así también, las tean las influencias ambientales o del entorno so-
conclusiones de Fuster en su casi medio siglo de ex- cial y los diversos efectos producidos en la dotación
periencia investigativa en el área de las neurocien- genética de personas particulares. Asimismo, cuan-
cias dedicadas a “explorar las redes cognitivas de la do se discurre en los efectos logrados en personas
corteza cerebral y la influencia sobre ellas de facto- con genotipos cercanos sometidos a diversas in-
res metabólicos, ambientales y sociales” (López, 2012, fluencias experienciales o socioambientales (Coll,
p. 30). Más allá del reconocimiento, algunas inves- 2011). Martí y Darbra (2006) refieren que la genéti-
tigaciones evidencian las reacciones del cerebro a ca del comportamiento ha hecho dos aportaciones
factores medioambientales, interacciones sociales claves en relación con la influencia del ambiente.
y condiciones del entorno. Asimismo, comprueban La primera es que el medio aumenta las diferencias
la capacidad cerebral para cambiar los estímulos de entre personas con genoma parcialmente compar-
estos factores que conducen a nuevos aprendizajes, tido, por ejemplo, entre hermanos. La segunda es
manifestados en nuevas conexiones neuronales: que muchas influencias ambientales a su vez están
“el cerebro se ve afectado por todos los cambios en influidas por la genética. Ello es debido a que existen
el entorno cultural; porque, vivir en esos entornos, tanto correlaciones como interacciones entre la do-
participar en ellos, consiste en la activación de pa- tación genética y el ambiente.
trones de actividad cerebral, mediante los cuales di-
En el ámbito neurocientífico el vínculo entre lo
rigir intencionalmente el comportamiento” (García
innato y lo adquirido, genotipo y fenotipo, cada vez
y Juanes, 2013, p. 76).
más se va estrechando en relación con la dependen-
En la exploración de factores socioculturales cia mutua entre entorno y desarrollo cerebral, ge-
influyentes en procesos educativos no puede pasar nética e influencias del entorno (Rutter, 2012; OCDE,
desapercibida la relación entre genética y ambien- 2007). Se ha evidenciado la presencia de factores
te, genotipo y fenotipo, entre factores genéticos y socioculturales que influyen en el aprendizaje consi-
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derado bajo los componentes neuronales y psicobio- consideran como dos formas de entender a las per-
lógicos. La revisión permitió examinar investigacio- sonas en su devenir histórico-cultural (Álvarez, 2013,
nes acerca de factores como la nutrición, el ejercicio p. 159). Con base en los planteamientos de Bruner, la
físico, el sueño, las interacciones sociales, la regula- cultura se ha considerado como “un proceso tran-
ción de emociones, como aspectos que afectan los saccional, intersubjetivo, en el que se forma la men-
procesos cerebrales relacionados con el aprendiza- te –y en este sentido– las instituciones culturales se
je (Goswami, 2004; Jolles et al., 2006; García, 2009; levantan sobre creencias de sentido común –sen-
Rodríguez, 2009; Howard-Jones, 2010; Álvarez, 2013; tido consensuado, negociado y compartido–, sobre
García y Juanes, 2013, Gruart, 2014). La OECD (2002) el comportamiento humano” (García, 2009, p. 106).
y su versión castellana (2007) presentan resultados La información al cerebro a través de los sentidos, la
acerca de factores ambientales que mejoran el fun- cultura que se adopta a través de la mediación sen-
cionamiento del cerebro: la calidad del ambiente sorial, es lo que permite considerar “la mente como
social y de las interacciones, la nutrición, el ejercicio producto de la interacción del cerebro con su entor-
físico y el sueño, todo lo cual puede parecer dema- no” (Rodríguez, 2009, p. 32).
siado obvio y ser fácilmente pasado por alto en su
Se encuentran resultados incipientes y algunas
impacto en la educación. Condicionando nuestras
reflexiones acerca de la influencia de las acciones, los
mentes y cuerpos correctamente, es posible sacar
procesos y ambientes configurados en la era tecno-
ventaja del potencial del cerebro para la plasticidad
lógica, tanto en el desarrollo como en la metamorfo-
y facilitar el proceso de aprendizaje.
sis de las conexiones cerebrales relacionadas con el
Gruart (2014) reporta aspectos del aprendizaje aprendizaje (Blackmore, 2000; Burke y Ornstein, 2001;
relacionados con “conexiones químicas” produci- Small, 2009; Martínez Cari, 2012; García y Juanes,
das por sustancias que actúan en el nivel sináptico: 2013). Algunas voces ya se levantan en este sentido:
drogas, alcohol, cafeína y sus efectos neuroquími-
La tecnología que usamos cotidianamente es
cos relacionados con los procesos de aprendizaje
capaz de modificar nuestro cerebro mucho más
(Gazzaniga, 2005; Lynch et al., 2011). Asimismo, se
de lo que creemos. Los hallazgos científicos de las
evidencian mejoras y fortalecimientos cognitivos
últimas décadas han demostrado que el cerebro
que podrían ser realizados a través de medios di-
es un órgano plástico, constituido por neuronas
ferentes a los farmacológicos como la nutrición,
capaces de regenerarse y de sufrir una remode-
ejercicio psíquico, sueño, meditación (Dresler et al.,
lación permanente en respuesta a las experien-
2013). Influencia en el sistema neuronal de sustan-
cias que vivimos (García y Juanes, 2013, p. 48).
cias como la cafeína en los niños y su aprendizaje, así
como la glucosa también se reportan como factores Más allá del aprendizaje, esta influencia tecno-
que pueden ser problemáticos (Fontinha et al., 2009; lógica se determina como un reto sugerente para la
Heatherley et al., 2006; Zuluaga, 2009). educación y la bioética que alcanzan tanto el desa-
rrollo como la configuración misma de las subjetivi-
La relación cerebro y cultura no solo se deter-
dades (Barrios Tao, 2015).
mina por ser dominios netamente humanos sino
que, guardadas las proporciones de la dimensión Experimentos neurocientíficos en ambientes
holística, la cultura se almacena en los cerebros de mejorados y sobreestimulados todavía no alcanzan
las personas y el mismo el cerebro se convirtió en el consensos en la aceptación de sus resultados, sin
órgano por excelencia de la diversidad cultural. Los embargo, el mejoramiento y la diversidad de ele-
cerebros están biológicamente preparados para ad- mentos didácticos y pedagógicos en los ambientes
quirir cultura, además de que cultura y cerebro se educativos, así como la calidad en las interacciones
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Neurociencias, educación y entorno sociocultural
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sociales de los contextos de aprendizaje posibilitan educativos. Willis (2010) la describe como la “capa-
con mayor grado el mejoramiento de habilidades: cidad de las redes neuronales para extender, podar,
“Las interacciones sociales catalizan el aprendizaje. reorganizar, corregir o fortalecerse con base en la
Sin ellas, un individuo no puede aprender ni desarro- adquisición de nueva información, obtener retroa-
llarse adecuadamente. Al integrarse en un contexto limentación correctiva, y el reconocimiento de las
social, el aprendizaje de un individuo mejora con re- asociaciones entre el conocimiento nuevo y previo”
lación a la riqueza y variedad de ese contexto” (OCDE, (p. 55). Esta plasticidad considerada como la capaci-
2007, p. 49). En otro sentido, se ha contribuido con dad inherente del cerebro para adaptarse a un en-
el afianzamiento de teorías que sustentan factores torno cambiante está en la “base del desarrollo del
que ejercen efectos negativos en el aprendizaje. cerebro y la maduración, y por lo tanto proporciona
Coll (2011) revisa varios estudios (Hillman, Erickson los mecanismos que subyacen en la adaptación y el
y Kramer, 2008; Hawkley y Cacioppo, 2010; Macrory, aprendizaje” (De Jong, 2008, p. 51). La plasticidad es
De Brito y Viding, 2010) que sustentan algunos de una propiedad
estos factores negativos sobre el funcionamiento de
algunas áreas de la corteza prefrontal y pueden de- ...que se pone en marcha como consecuencia
teriorar funciones cognitivas: estrés, soledad y falta de factores sensoriales, motores, sociales, emo-
de ejercicio físico. De ahí la importancia de que los cionales y, también, de la presencia de lesiones
programas escolares no estén centrados únicamen- cerebrales (Cicchetti et al., 2006). A su vez, los
te en la consecución de conocimientos y habilidades factores ambientales provocan modificaciones
cognitivas, sino también en el desarrollo emocional en la expresión génica en el núcleo de la neuro-
y social, así como en la actividad física. na, expresando ARN que codifica las proteínas
necesarias para la formación de nuevas sinapsis
Uno de los grandes descubrimientos neuro- y dendritas, estableciendo así modificaciones es-
científicos que permiten afianzar las teorías acerca tructurales (Rodríguez, 2009, p. 33).
de la influencia del ambiente sociocultural, tanto en
el desarrollo del cerebro como en su modificación Bernal (2011) considera la influencia cultural en
estructural y funcional, es la plasticidad cerebral, relación con el desarrollo pleno del cerebro humano
que le permite adaptarse a condiciones del entorno y la vincula con la propiedad del cerebro para admitir
tanto intra como extracerebrales (Rodríguez, 2009). alteraciones en su estructura o función como conse-
Esta propiedad cerebral para crear, fortalecer, debili- cuencia del desarrollo, de la experiencia o de alguna
tar y eliminar conexiones cerebrales es fundamen- lesión: “Esto significa que cada individuo, lo sepa o
tal para sustentar la influencia sociocultural en el no, está construyendo, para bien o para mal, su pro-
aprendizaje. La plasticidad se recoge en muchos in- pio cerebro en su interacción con el mundo (Jeanne-
formes y artículos científicos, con matices diversos y rod, 2006; Moraes y De la Torre, 2002)”. En algunos
con aplicaciones en múltiples campos (Nelson, 1999; estudios se considera la importancia de la plastici-
Koizumi, 2003; OECD, 2002; Geake y Cooper, 2003; dad hasta el punto de calificarse como la adaptabi-
Blakemore y Frith, 2005; Jeannerod, 2006; OCDE lidad del cerebro “que hace posible el aprendizaje y
2007; Citri y Malenka, 2008; Kolb y Whishaw, 2008; la enseñanza” (Grushka et al., 2014, p. 361).
De Jong, 2008; Rodríguez, 2009; Willis, 2010; Coll,
De Jong (2008) sustenta resultados que impli-
2011; Bernal, 2011; Marina 2012; Grushka et al., 2014).
can el aprendizaje acompañado siempre “de cambios
Diversos matices en las definiciones sobre en el tejido nervioso y en la eficacia de procesamien-
plasticidad permiten considerar tópicos de esta to de la información en el cerebro”. En consecuencia,
capacidad del cerebro en relación con los procesos la misma investigación sostiene que “como los niños,
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los jóvenes y también los adultos se adaptan a un La información descubierta en las dos últimas
entorno en constante cambio, esto significa que décadas ha conformado que el cerebro retiene
compañeros, padres, maestros y otros –contexto psi- su plasticidad a lo largo de toda la vida. Y, de-
cosocial– tienen un papel mayor en la conformación bido a que la plasticidad sustenta el aprendiza-
de la eficiencia de la plasticidad del cerebro y por lo je, podemos aprender en cualquier etapa de la
tanto la adaptación” (p. 51). vida, aunque de formas un tanto diferentes en
las distintas etapas (Koizumi, 2003; OECD, 2002;
Kolb y Whishaw (2008) describen los funda- OCDE, 2007, p. 63).
mentos neurocientíficos de la plasticidad a partir
de su consideración como la capacidad del tejido Resultados investigativos comprueban la plas-
nervioso para cambiar en estructura y función en ticidad durante toda la vida, lo cual fundamenta
respuesta a factores que pueden ser descritos como procesos de aprendizaje a lo largo del ciclo vital y la
“medioambientales”. Estos factores “actúan sobre influencia de factores socioambientales en todos los
el nivel de la neurona o sus subestructuras tales periodos vitales. De Jong (2008) recoge resultados
como dendritas y espinas dendríticas pero tam- que sustentan que
bién –sobre un nivel más macroscópico– a nivel de
...el tejido nervioso –y por lo tanto el cerebro–
agregados de neuronas (por ejemplo, redes neuro-
permanece plástico hasta muy avanzada edad.
nales)”. En consecuencia, se evidencia lo que los au- Esta idea viene de décadas de investigación
tores denominan una “reorganización plástica del realizadas con animales y seres humanos (por
tejido nervioso” la cual “se produce en relación con ejemplo, Buonomano y Merzenich, 1998; Wein-
los neurotransmisores y neurohormonas y otras en- berger, 1995). Esto pone de relieve la idea de que
tidades químicas tales como factores tóxicos”. Con el aprendizaje es posible hasta una edad muy
relación al aprendizaje y el cambio cerebral, el pro- avanzada (p. 51).
fundo estudio afirma que
El mismo informe evidencia otros resultados
...el aprendizaje y los procesos psicológicos, así en el sentido benéfico de estilos de vida con acti-
como experiencias emocionales pueden cam- vidades cognitivas, sociales y físicas que “pueden
biar la estructura y función del cerebro debido proteger contra el deterioro cognitivo y del cerebro”
al hecho de que la “plasticidad” es una propie- (Bosma et al., 2002; Karp et al., 2006; Wilson et al.,
dad inherente del tejido nervioso. Este cambio 2002). Estos importantes hallazgos apoyan los en-
es en el nivel estructural, lo que significa que la foques hacia el concepto de “aprendizaje para toda
forma y la estructura de la neurona y conjuntos la vida” (De Jong, 2008, p. 51). Nelson (1999) relaciona la
neuronales –y por lo tanto el cerebro– cambia plasticidad cerebral con el desarrollo humano y de
(Kolb y Whishaw, 2008). manera artística la determina como:
La OCDE (2007) recoge resultados investiga- ...“la danza sutil pero orquestada que se produ-
tivos y agrupa bajo el término plasticidad los pro- ce entre el cerebro y el medio ambiente” y “la
cesos que remodelan el cerebro: la sinaptogénesis, habilidad del cerebro para ser moldeada por
la poda, el desarrollo y la modificación neuronal. la experiencia y, a su vez, para que este cerebro
Asimismo, presenta resultados investigativos que recién remoldeado facilite el abrazo de nuevas
demuestran la plasticidad como una propiedad ce- experiencias”, lo cual se considera una base fun-
rebral que se prolonga durante todo el ciclo vital, “en damental del aprendizaje para toda la vida en
términos de números tanto de neuronas como de relación con los “cambios neuronales, ad infini-
sinapsis” (p. 175): tum” (p. 42).
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La relación plasticidad y ambiente sociocultural, largo de toda la vida, excepto en ciertos tras-
factores ambientales y desarrollo cerebral, experiencia tornos graves del desarrollo y en enfermedades
y plasticidad, se sustenta en varios informes. Rodrí- neurodegenerativas. Este tipo de plasticidad es
guez (2009) reporta algunos que plantean dos pro- el que posibilita el aprendizaje y la memoria
cesos diferentes en la influencia del entorno sobre el (Coll, 2011).
desarrollo del cerebro: expectantes y dependientes
En la relación desarrollo humano y plasticidad
de experiencia:
cerebral, Nelson (1999) plantea y ejemplifica tres
El primero corresponde a los denominados pe- mecanismos mediante los cuales la experiencia in-
riodos críticos o sensibles y tienen lugar en las duce cambios en el cerebro: cambio anatómico, neu-
edades tempranas del desarrollo del sistema roquímico y metabólico:
sensorial […] La plasticidad mediada por los pro-
Un cambio anatómico podría ser la capacidad
cesos dependientes de experiencia va esculpien-
de las sinapsis existentes (es decir, las conexio-
do literalmente el cerebro a través de nuevas co-
nes entre las células nerviosas) para modificar
nexiones como respuesta a eventos que proveen
su actividad por brotar nuevos axones o por
información, única para cada individuo, que ha
la ampliación de la superficie dendrítica. Un
de ser codificada en su sistema nervioso (Black
cambio neuroquímico podría reflejarse en la
et al., 1998, pp. 93-94).
capacidad de una sinapsis existente para mo-
La de Greenough et al. (1987) es una investiga- dificar su actividad mediante el aumento de la
ción pionera en la relación experiencia, desarrollo y síntesis y liberación de sustancias químicas que
madurez cerebral con base en referencias morfoló- transmiten los impulsos nerviosos (es decir, neu-
gicas de experiencias visuales selectivas. rotransmisores). Finalmente, un ejemplo de un
cambio metabólico podría ser las fluctuaciones
Coll (2011) reporta la clasificación de la plastici- en la actividad metabólica (por ejemplo, utiliza-
dad sináptica en relación con la experiencia, referi- ción de la glucosa o el oxígeno) en el cerebro en
da a un tipo de influencia ambiental, y sustentada respuesta a la experiencia (p. 42).
por Greenough y Black (1992): 1) independiente de
experiencia; 2) expectante de experiencia; 3) depen- Grushka et al. (2014) relacionan neurociencias,
diente de experiencia. Coll concretiza la experiencia aprendizaje y currículo, con la propuesta de la inte-
como “la interacción activa entre la persona y su en- racción entre experiencia y neuroplasticidad cerebral
torno físico y social, e incluye aspectos tan diversos como un vínculo de especial interés para el trabajo
como las informaciones procedentes de los senti- curricular. A partir de la definición de plasticidad de
dos, la manipulación de objetos, el contacto corporal Willis (2010) como la capacidad de las redes neuro-
y visual con otras personas, los premios y castigos nales para extender, podar, reorganizar, corregir o
recibidos, la observación de la conducta de otras fortalecerse con base en la adquisición de nueva in-
personas, etc.” (2011). Con relación a los procesos del formación, obtener retroalimentación correctiva, y el
reconocimiento de las asociaciones entre el conoci-
aprendizaje y la memoria el tipo de plasticidad “de-
miento nuevo y previo, el texto de Grushka considera
pendiente de la experiencia” se refiere a los
que esta adaptabilidad del cerebro es lo “que hace
...cambios plásticos que se dan como consecuen- posible el aprendizaje y la enseñanza” (p. 361). La
cia de experiencias a lo largo del ciclo vital. Aun- comprensión cognitiva de esta “plasticidad adapta-
que este tipo de plasticidad es máxima durante tiva” tiene implicaciones “para cuestiones pedagó-
la infancia y la adolescencia, se mantiene a lo gicas relacionadas con el aprendizaje, incluyendo la
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está activo cuando uno realiza la misma (Iaco- neuronas-espejo está involucrado aquí. Es decir,
boni et al., 1999; Meltzoff y Prinz, 2002). Varios puede haber una interacción compleja entre los
autores (Buccino y col, 2004; Craighero, Bello, circuitos neuronales implicados en el control
Fadiga, y Rizzolatti, 2002; Vogt, Taylor, y Hopkins, motor, la simulación mental, y la creación de
2003) encontraron que el sistema de neuronas- reflejos que permiten la imitación y la empatía
espejo, se activa durante la mera observación de (véase, por ejemplo, el artículo y los comentarios
la acción, prepara la ejecución de acciones si- por Hurley, 2008) (De Jong, 2008, p. 25).
milares, y con ello media el aprendizaje basado
en la imitación. Durante un tiempo, se pensaba
Conclusiones
que el sistema de neuronas-espejo solamente se
El movimiento entre el escepticismo a la espe-
activaba cuando las partes del cuerpo huma-
ra de aplicaciones de resultados investigativos en el
no que ejecutaban la acción eran visibles, y no
escenario de las aulas y el triunfalismo que simplifi-
cuando la acción se llevaba a cabo por algún
ca, generaliza y finaliza resultados de las neurocien-
otro agente, tal como un brazo de robot (Tai,
cias en relación con los procesos educativos requiere
Scherfler, Brooks, Sawamoto, y Castiello, 2004;
un punto medio que labore sobre la necesidad de in-
De Jong, 2008, p. 25).
tegración y colaboración mutua, la complejidad de
El descubrimiento de estas neuronas y su pa- los procesos educativos y la necesidad de resolver
pel no solo fundamentan teorías relacionadas con las problemáticas, especialmente aquellas relacio-
el aprendizaje social, sino también aquellas vincula- nadas con el aprendizaje.
das con los mismos procesos del desarrollo humano Uno de los aspectos cuestionantes para los
y social e igualmente soportan las teorías de otros procesos educativos es la centralidad de lo cognitivo
saberes: “En psicología evolutiva, se argumenta que sin tener en cuenta, en la práctica, otros fenómenos
es posible que hayamos evolucionado de observar que influyen en el aprendizaje. Ambiente, entorno,
e imitar a otras personas (Sweller y Sweller, 2006)”. bienestar, creatividad, salud, son aspectos que su-
(De Jong, 2008, p. 24). La plasticidad y la madurez ce- gieren la necesidad de investigaciones en el aula
rebral como procesos ampliados a lo largo de toda la para mejorar su influjo en los procesos educativos
vida sustentan el aprendizaje social y la influencia vinculados con el aprendizaje con enfoques holís-
de factores socioculturales en la constante recon- ticos, bio-psico-sociales, que integren dimensiones
figuración de las conexiones cerebrales. En estas mentales y corporales, ambientales y cognitivas.
relaciones bio-psico-sociales el aprendizaje por imi- Asimismo, investigaciones que integren técnicas
tación no se limita a los primeros años del desarro- neurocientíficas y ambientes reales en el aula y en
llo humano sino que el desarrollo cerebral permite entornos pedagógicos.
afirmar que cualquier estadio de la vida puede aco-
ger la relación entorno sociocultural y aprendizaje: La revisión de informes investigativos y artí-
culos científicos acerca de la relación entre entorno
También se ha sugerido que el sistema de neu- sociocultural y procesos educativos, particularmente
ronas espejo puede desempeñar un papel más el aprendizaje, permite fundamentar con bases neu-
amplio en la cognición social al permitir la rocientíficas las teorías sobre el aprendizaje social y la
comprensión de las acciones realizadas por los influencia del ambiente sociocultural en los procesos
demás, es decir, puede haber un vínculo con la de aprendizaje. De la misma manera, estos resulta-
empatía y el desarrollo de la teoría de la mente dos podrían ofrecer elementos para que los actores de
(véase, por ejemplo, Keysers y Gazzola, 2007). Sin los procesos educativos consideren y adquieran re-
embargo, es cuestionable si solo el sistema de levancia en la práctica pedagógica.
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Actores, escenarios y procesos educativos no educativos del ser humano. García y Juanes (2013)
solo deberían tener conciencia del vínculo entre consideran que las TIC no solo se pueden considerar
educación y aprendizaje con las bases neuronales y como “el sistema tecnológico humano con mayor po-
biológicas de estos procesos, sino también conocer der de modificación del entorno vital que la humani-
y considerar estrategias para fortalecer aspectos dad haya conocido nunca”, sino también como “una
del entorno sociocultural que influyen en el desa- fuente de cambios en la actividad del cerebro” (p. 74).
rrollo cerebral:
En la relación neurociencias y educación, la
Tener una idea clara de las posibilidades de propuesta de Álvarez (2013) es una sugerente con-
nuestro cerebro, saber que educar es cambiarlo, clusión cuando considera que el conocimiento de
porque el aprendizaje supone actividad y pro- los “cambios neurobiológicos” que ocurren en el
ducción de cambios neuronales, promueve un cerebro al realizar procesos de aprendizaje pueden
optimista modelo educativo, que aumenta la fortalecer los procesos didácticos, además de nutrir
relevancia de la tarea docente. La cultura cam- los modelos educativos en aspectos como su opti-
bia el cerebro que, a su vez, cambiará la cultura mización a través del conocimiento de la anatomía
(Marina, 2012, p. 9). y fisiología del cerebro, las emociones, la conducta,
Así como la educación y el aprendizaje cam- el proceso de la información, los procesos cogniti-
bian y desarrollan las bases biológicas del cerebro, vos, las estrategias metacognitivas. La OCDE (2007)
no se pueden descuidar otros factores que actúan reporta una sugerente propuesta conclusiva para
sobre el aprendizaje, el desarrollo del cerebro y la configurar la relación y los aportes recíprocos entre
formación misma del ser humano. El ámbito escolar, educación y neurociencias:
en cualquiera de sus niveles, así como el ambiente
La neurociencia por sí sola no puede proveer el
sociocultural cotidiano en el cual se desarrolla la
conocimiento necesario para diseñar enfoques
mayor parte de los actores del proceso educativo,
eficaces para la educación, y, por lo tanto, la
estudiantes-docentes-directivos-familia, no son dos
neurociencia educacional no habrá de consistir
espacios aislados, sino que ambos deben contribuir
en insertar técnicas basadas en el cerebro den-
al desarrollo integral que busca la educación.
tro de las aulas. Más bien, se debe establecer una
Los ambientes socioculturales que transcurren relación recíproca entre la práctica educacional
en los entornos digitales no solo se pueden deter- y la investigación acerca del aprendizaje, que es
minar como instrumentos para mejorar los pro- análoga a la relación entre la medicina y la bio-
cesos educativos y del aprendizaje, sino que estos logía. Esta relación recíproca habrá de sostener
mismos ambientes se han consolidado como esce- el flujo bidireccional continuo de información
narios todavía por descubrir e investigar, acerca de necesario para dar soporte a una práctica edu-
sus efectos en el desarrollo, la madurez y la afecta- cacional informada sobre el cerebro y basada
ción de los aspectos neurobiológicos, psicológicos y en la investigación.
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NEUROCIENCIAS
Bases Empíricas: Considerando que las Neurociencias integran las contribuciones de las diversas
áreas de la investigación científica y de las ciencias clínicas para la comprensión del
funcionamiento del sistema nervioso, cada neurocientífico se dedica aportar a la comprensión de
diferentes aspectos de la conducta humana desde de diferentes abordajes. En particular, la
principal meta del área de Neurociencias de la Universidad Pontificia Bolivariana es estudiar la
memoria y la emoción, así como la búsqueda y validación de algunos modelos animales que
representen las características esenciales necesarias para comprender los procesos biológicos
subyacentes a la estrecha relación entre estos dos procesos. De manera general, los conceptos y
planteamientos desarrollados a continuación, son los que fundamentan la línea principal del área,
los cuales asociados a toda la conceptualización sobre los procesos neurobiológicos subyacentes
a los trastornos de ansiedad y de depresión, así como a algunos procesos cognitivos, son la
fuente principal de interés como aporte al conocimiento científico.
La investigación de carácter científico sobre la memoria es muy reciente; aproximadamente
cien años dan indicio de sus inicios (Baddeley, 1999). Sin embargo, desde la perspectiva filosófica
se ha cuestionado e hipotetizado sobre ésta hace aproximadamente dos mil años. Es a partir de
estos cuestionamientos que se plantean desafíos conceptuales sobre la memoria, para posibilitar
la obtención de una explicación argumentativa, discursiva e instrumental que a su vez conlleve a la
generación de nuevos planteamientos.
La memoria ha sido definida por McGaugh & Gold (1988) como la habilidad de aprender y
recordar informaciones basadas en experiencias esenciales para la sobrevivencia; un estado
estable de un sistema complejo con muchos componentes que se integran entre sí en
consecuencia de un estímulo o un conjunto de estímulos (Izquierdo, 1992). De una manera más
amplia, Tomaz (1993) conceptualiza la memoria como un proceso complejo de adquisición,
almacenamiento y recuperación de la información la cual es recibida o captada mediante los
sentidos y que a su vez facilita la interacción entre los seres vivos, permitiéndoles la ubicación
temporal en el pasado y futuro, un proceso vital para la supervivencia del individuo, así como de la
especie. Dentro de esta perspectiva, la memoria ha sido estudiada a través de modelos animales y
humanos. En animales se expresa mediante la modificación del comportamiento, caracterizada por
cambios fisiológicos y conductuales que se traducen en respuestas viscerales y motoras simples;
en humanos, puede ser medida, adicionalmente, por el reconocimiento de personas, palabras,
lugares o situaciones (Rosat, 1991).
Existen diferentes maneras de categorizar y clasificar la memoria de acuerdo al tipo de
información procesada (Baddeley, 1999). Una de las categorizaciones se refiere a los sistemas de
memoria, los cuales corresponden al tiempo transcurrido entre la adquisición y la evocación de la
información (Izquierdo, Medina, Vianna & Barros, 1999; Rosatt, Cháves, Ribeiro & Izquierdo, 1990).
Se han identificado por lo menos dos sistemas de memoria, entre ellos el sistema de memoria a
corto y a largo plazo. El sistema de memoria a corto plazo según se caracteriza por ser lábil,
icónico y de limitada capacidad de duración; en este sistema se almacenan pequeñas cantidades
de información por un período de tiempo limitado (Tomaz, 1993). Sin embargo, si la información
adquirida en dicho sistema es significativa y posteriormente útil para el individuo, puede pasar al
sistema de memoria a largo plazo (Baddeley & Warrington, 1970). A su vez, este último se
caracteriza por ser más estable y de larga duración donde la información es almacenada en
grandes cantidades por un período de tiempo indefinido y cuyo contenido puede ser evocado
mediante estímulos relacionados (Tomaz & Costa, 2001).
En los sistemas de memoria, la información evoluciona y se desenvuelve de diversas
formas, y en diversos niveles de clasificación. La memoria a largo plazo se ha clasificado en dos
tipos: la memoria declarativa o explícita y la memoria no declarativa o implícita. La memoria
declarativa o explícita (Squire, Shimamura & Amaral, 1989; Tomaz & Costa, 2001) hace alusión a
la información que el individuo puede referir de manera verbal, es definida como “aquellas
memorias explícitamente disponibles para la evocación consciente de hechos, acontecimientos o
estímulos específicos”; es la memoria de acontecimientos sobre los cuales se puede pensar y
hablar. Estudios experimentales con humanos, han demostrado que la memoria declarativa es más
flexible que la no declarativa, es decir es accesible a múltiples sistemas de respuesta (Reber,
knowlton & Squire, 1996). A diferencia de la anterior, en la memoria no declarativa, la información
es más encapsulada y pierde acceso a sistemas no relacionados con aprendizajes iniciales (Squire
& Zola-Morgan, 1996); comprende aprendizajes de carácter perceptual, de estímulos-respuesta y
de carácter motor, los cuales no son necesariamente conscientes y parecen operar de manera
automática. Científicos como Milner (1985), se refiere a esta clasificación como memoria implícita.
La memoria declarativa comprende dos subtipos de memoria: memoria semántica y
memoria episódica. La memoria semántica (Ardila, 1992; Tomaz & Costa, 2001), incluye
información verbal independiente de su fuente de origen o situación durante la cual se adquirió, es
decir, información fuera de contexto, como conocimientos aritméticos, significado de palabras,
conceptos y personajes históricos; contiene información general y se mueve por significados. Por lo
tanto, Tulving (1972), define la memoria semántica como aquella necesaria para el uso del
lenguaje, el conocimiento organizado sobre las palabras y otros símbolos verbales, sus
significados y referencias sobre ellos, y sobre las reglas, fórmulas y algoritmos para el manejo de
símbolos, conceptos y relaciones. Este mismo autor conceptualiza la memoria episódica, como el
“almacenamiento de eventos donde se utiliza un código espacial y temporal que incluye
conocimiento de eventos o situaciones”. En este subtipo de memoria declarativa se encuentran las
experiencias que el sujeto tiene como acontecimientos concretos del mundo y a través de ella se
adquieren, almacenan y recuperan determinados hechos, impresiones y otros aspectos del
pasado. En general, esta memoria corresponde a datos autobiográficos. En este subtipo de
memoria se almacena la información por episodios y situaciones fijas temporalmente, y las
relaciones temporo-espaciales entre tales situaciones (Tulving, 1972).
Una de las características de la memoria humana, que es pertinente enunciar y que la hace
diferente de las memorias de los ordenadores, es que los seres humanos olvidan. A menudo el
olvido es considerado como una molestia, sin embargo, este se constituye en una herramienta muy
útil para el sistema de memoria humano. El proceso de olvido según Baddeley (1999), es “aquel
por el cual las características importantes son filtradas y conservadas, mientras que el detalle no
pertinente o predecible es destruido o almacenado de tal modo que no es fácilmente evocado”. Al
respecto Lloyd y Lishman (1975), plantean que la capacidad de olvidar o recordar, está mediada
por procesos de tipo emocional, afectivo y cognitivo, los cuales son de gran utilidad al momento de
observar el incremento o decremento de los recuerdos en situaciones particulares y cómo son
recordados fácilmente o por el contrario son olvidados sin aparente explicación. Con base en lo
anterior, pueden surgir varios interrogantes: ¿cómo la información obtenida en situaciones
determinadas logra consolidarse y expresarse en forma de recuerdo posterior al suceso o, por el
contrario cómo es olvidada parcial o totalmente?
Planteamientos como estos muestran la importancia de otros procesos psicológicos, en
especial, las emociones como facilitadores o inhibidores de los procesos de memoria. Últimamente,
la emoción, se ha convertido en un tema de interés del estudio científico, especialmente cuando se
ha encontrado que intervienen en su desarrollo factores de tipo fisiológico, además de los procesos
cognitivos de interpretación y comprensión de las situaciones desencadenantes cognitivo y
ambiental (Santiago, Tornay & Gómez, 1999). Lang (1995), define la emoción como el conjunto de
sentimientos positivos o negativos producidos por situaciones específicas, que involucran la
integración de componentes fisiológicos, comportamentales y cognitivos. Además, Barón y Robert
(1996), plantea que estos componentes afectan la forma de actuar, pensar, recordar y sentir,
convirtiéndose en uno de los aspectos esenciales que da sentido a lo que se es y a la existencia.
En cuanto a la interacción entre procesamiento de la información y emoción, autores como
Frank y Tomaz (2003), reportan que un cuerpo de evidencias originadas de estudios con animales
y humanos demuestra que la activación emocional influencia la retención mnemónica a largo plazo
y desde el punto de vista del comportamiento, el mecanismo subyacente a este fenómeno es un
estado de activación fisiológica y cognitiva causada por los estímulos. Izard (1993), expone que
para que se dé este procesamiento existen 4 niveles; celular, orgánico, biopsicológico y cognitivo,
donde cada uno representa un nivel de complejidad que inicia desde los procesos más sencillos de
la biología hasta alcanzar la construcción de procesos mediados por la experiencia y el aprendizaje
que facilitan la categorización, discriminación y comparación en la activación y regulación de la
emoción. Las propiedades de categorizar, discriminar y comparar son procesos de la interrelación
entre la emoción y la cognición, fundamentales para la retención, recuperación y el olvido de la
información.
LeDoux (1993), sostiene que las emociones son respuestas conductuales, autonómicas y
hormonales organizadas, que implican la vinculación de los procesos cognoscitivos para lograr una
adecuada interpretación de los estímulos y situaciones ambientales, a fin de responder de manera
adaptativa frente a estas situaciones, aun cuando suponen una amenaza para el organismo.
Considerando este planteamiento, resulta pertinente abordar la vinculación y relación de la
amígdala con la emoción. Respecto a esto, LeDoux (1993), sostiene que la amígdala desempeña
un rol importante en las reacciones fisiológicas y conductuales, fundamentalmente ante aquellas
situaciones que se asocian al dolor y a consecuencias aversivas y desagradables. La amígdala o
complejo amigdaloide se constituye en una estructura cerebral que está localizada en los lóbulos
temporales y se encuentra conformada por varios grupos de núcleos –núcleo medial, central,
lateral o basolateral y basal-, de los cuales se expondrán el central y basolateral, teniendo en
cuenta que el núcleo central está significativamente involucrado en el desarrollo de conductas y
respuestas emocionales condicionadas, provocadas ante la presentación de estímulos aversivos,
mientras que el basolateral se reporta (Buchanan, Denburg, Tranel & Adolphs, 2001; Cahill &
McGaugh, 1998) como el núcleo amigdalino más importante para el almacenamiento de la
memoria emocional, teniendo en cuenta su relevante participación en la consolidación de la
memoria declarativa a largo plazo vinculada con eventos altamente emocionales.
En algunos estudios de neuroimagen funcional (Cahill & McGaugh 1996; 1998; Cahill &
Stegeren, 2002; Hamann et al., 1999), donde se han señalado la participación de la amígdala para
el almacenamiento de material emocional en humanos, se han demostrado también, la presencia
de una asimetría funcional relacionada con el género, indicando una mayor activación de la
amígdala derecha en hombres e izquierda en mujeres durante la presentación de imágenes con
contenido emocional. Adicionalmente, estos autores sugirieron la existencia de una especialización
hemisférica en el procesamiento de aspectos globales versus aspectos específicos, determinando
la participación del hemisferio derecho en el procesamiento de elementos holísticos y el izquierdo
para eventos detallados, tanto en sujetos saludables como con lesión cerebral.
Complementariamente, Adolphs, Cahill y Schul (1999), confirmaron la existencia de asimetría
funcional en el complejo amigdalino, cuando al estudiar pacientes con compromiso de la amígdala
izquierda, evidenciaron que éstos presentaban dificultad para recobrar palabras con contenido
emocional, a diferencia de los pacientes con lesión del lado derecho, quienes no presentaron
ninguna dificultad. Glosser et al. (1998) y Pillon et al. (1999), citados por Adolphs et al. (1999),
demostraron también la dificultad de pacientes con compromiso cerebral derecho para recordar
elementos no verbales con contenido emocional.
De acuerdo con LeDoux (1993), el sistema de memoria emocional constituye una categoría
especial de la memoria, involucrada en el aprendizaje y almacenamiento implícito o inconsciente
de información correspondiente al significado emocional de los eventos. En contraste con este
supuesto, Cahill y McGaugh (1995), sustentan que la memoria emocional corresponde a un
sistema de memoria explícito, teniendo en cuenta las evidencias existentes en relación a la
influencia de la emocionalidad sobre el recuerdo consciente de la información y contemplando
además, el tipo de material empleado, el intervalo de retención utilizado y la experiencia emocional
presenciada.
Con el objetivo de analizar la modulación de la memoria por medio de la emoción, se han
implementado diferentes herramientas con las cuales dichos sistemas emocionales han sido
investigados en humanos, y cuyo reporte desde la literatura se referencia como el uso de fotos
alertadoras y neutras (Taylor et al., 1998), expresiones faciales emocionales (Adolphs et al., 1999;
Morris, Ohman & Dolan, 1998), películas cortas con contenidos emocionales opuestos (Lane,
Reiman, Ahern, Schwartz & Davidson, 1998) e historias neutras e impactantes (Botelho et al.,
2004; Cahill & McGaugh, 1995; Frank & Tomaz, 2002; Heuer & Reisberg, 1990). Dentro de esta
perspectiva, algunas investigaciones recientes (Botelho et al., 2004; Cahill & McGaugh, 1995;
Frank & Tomaz, 2000; Heuer & Reisberg, 1990) han demostrado que eventos y contenidos con
características emocionales perduran en la memoria por mucho más tiempo que otros menos
llamativos, proporcionando una menor posibilidad de olvido que según Baddeley (1999),
corresponde a uno de los mecanismos evidenciados dentro del sistema humano de memoria, por
el cual las características llamativas de orden cognoscitivo, emocional y afectivo, son filtradas y
conservadas, mientras que las no pertinentes son destruidas o almacenadas haciendo más difícil
su recuerdo. En consecuencia, las características de orden emocional y afectivo, especialmente la
intensidad del estímulo, juegan un papel relevante a la hora de observar el incremento y
decremento de recuerdos relacionados con situaciones particulares. Fundamentalmente, dicho
incremento ha sido evidenciado a partir de los estudios realizados en la línea de memoria
emocional, con los cuales se ha demostrado el efecto de potenciación que en algunas ocasiones
ejerce el alertamiento emocional sobre la memoria declarativa, al aumentar la evocación de
recuerdos en historias asociadas con contenido alertante emocionalmente (Botelho et al., 2004;
Cahill & McGaugh, 1995; Frank & Tomaz, 2000; Heuer & Reisberg, 1990).
De hecho, se ha reportado en la literatura que el alertamiento emocional potencia la
memoria tanto de sujetos saludables como la de sujetos con daño cerebral (Adolphs et al., 1997), a
excepción de aquellos sujetos con compromiso bilateral de la amígdala en quienes no se reporta
una diferencia significativa para el recobro y evocación de las láminas con contenido emocional de
las de contenido neutro (Adolphs et al., 1997; Hamann et al., 1997). A favor de este planteamiento,
estudios con tomografía por emisión de positrones (PET), entre éstos el de Cahill y McGaugh en
1996, han encontrado que durante el recobro de estímulos emocionales se muestra una marcada
activación de la amígdala. Interesantemente y en particular dentro de esta investigación, no se
reportó activación de esta misma estructura, cuando se asignaba el valor emocional a partir de la
reacción emocional generada por la historia presenciada, proponiendo con este resultado que la
amígala es una estructura cerebral que se encuentra involucrada de manera importante en el
procesamiento de la memoria asociada a eventos emocionales, pero no de la experiencia
emocional subjetiva per se (Adolphs et al., 1997).
Por otro lado, se ha encontrado también que experiencias emocionalmente intensas
consideradas como traumáticas pueden ocasionar amnesia psicógena (Baddeley, 1999;
Markowitsch et al., 1998) o efectos adversos sobre la memoria (Brewin, 2001; Geuze, Vermetten,
de Kloet & Westenberg, 2008; Gilbertson, Gurvitz, Lasko, Orr & Pitman, 2001; Emdad &
Söndergaard, H.P., 2006; Megías, Ryan, Vaquero & Frese, 2007; Neylan et al., 2004). De esta
manera, el impacto del estrés sobre la memoria ha sido comprendido como altamente perturbador,
particularmente, en personas que sufren del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT), uno de
los trastornos de ansiedad donde la naturaleza anormal de memoria traumática es manifestada por
medio de síntomas de reexperiencia tales como pensamientos intrusitos, pesadillas y “flashbacks”
acompañados de elevada reactividad emocional y fisiológica (Horowitz, Wilner, Kaltreider &
Alvarez, 1980; Orr, Metzger & Pitman, 2002; Rabe, Dörfel, Zöllner, Maercker & Kart, 2006; Veazey,
Blanchard, Hickling & Buckley, 2004). Específicamente, estudios realizados con prisioneros de
campo de concentración han demostrado que algunas memorias centrales se deterioran con el
tiempo, mientras otras pueden ser fuertemente recordadas (Brewin, 2001; Wagenaar &
Groeneweg, 1990).
Los anteriores hallazgos suelen ser contradictorios ya que el enfrentamiento a un
fenómeno muy estresante en unas ocasiones puede producir un recuerdo muy persistente y
exacto, y en otras lo contrario, es decir, un deterioro del recuerdo total o parcial. Esta aparente
contradicción, según Christianson y Engelberg (1997), parece cumplir con una función de
supervivencia, la cual consiste por un lado en identificar y reconocer las situaciones amenazantes
y, por otro, al olvido y deterioro del recuerdo de las experiencias desagradables. Por otro lado, se
ha demostrado que el estrés intenso y prolongado altera la actividad hipocampal fundamental para
la consolidación de la memoria declarativa interfiriendo sobre los procesos de potenciación a largo
plazo (Aguado, 2002; Eichenbaum, 2000; Fortin, Wright & Eichenbaum, 2004; Squire, 1992; Zola,
Squire, Teng, Stefanacci, Búfalo & Clark, 2000). Adicionalmente, tras la exposición al estrés
crónico, los altos niveles de hormonas corticoides, que generan las experiencias de estrés
prolongado, pueden producir deterioro estructural hipocampal (Bremner et al., 2008; Bremner,
Randall, Scott & Broker, 1995; Francati, Vermetten & Bremner, 2007; Bremner, Elzinga, Schmahl &
Vermetten, 2008). Según Bremner (2003), los pacientes con TEPT victimas de trauma de
combate, abuso físico y sexual y abuso sexual infantil, presentan un menor volumen hipocampal.
Así, la disminución en el volumen de esta estructura parece contribuir considerablemente para la
disfunción de memoria característica de este trastorno (Bremner et al., 2008; Horner & Hammer,
2002). De acuerdo a estos planteamientos, los déficits de memoria asociados al TEPT, podrían
tener como origen los efectos negativos de la hiperactividad hormonal y un posible deterioro previo
de tipo morfofuncional en estructuras importantes para el procesamiento de la memoria declarativa.
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mentais, 175-184. São Paulo. Lemos Editora.
Tulving, E., (1972). Episodic and semantic memory. En: E. Tulving and W. Donaldson (Eds).
Organization of Memory. New York. Academic Press, 381-403.
Zola, S.M., Squire, L.R., Teng ,E., Stefanacci, L., Buffalo, E.A. & Clark, R.E. (2000). Impaired
recognition memory in monkeys after damage limited to the hippocampal region. Journal of
Neuroscience, 20(1), 451-463.
TÍTULO
AUTOR
2
DELGADO, J. M. FERRÚS, A. MORA, F. & RUBIA, F. J. Manual de Neurociencia. Madrid, Síntesis,
1998. Pág. 38-41.
3
KANDEL, E. JESSEL, T.M. SCHWARTZ, J.H. Neurociencia y Conducta. Madrid, Prentice Hall, 1997.
Pág. 5-6.
4
MORA, F. Diccionario de Neurociencia. Madrid, Alianza Editorial, 1994. Pág. 190.
5
Idem pág. 5
6
BHATNAGAR, Subhash C. & ANDY, Orlando J. Neurociencia para el estudio de las alteraciones de
la comunicación. Barcelona, Masson, 1997. Pág. 01.
7
BEAR, Mark, F. CONNORS, Barry. W. & PARADISO, Michael, A. Neurociencia: Explorando el
cerebro. Barcelona, Masson-Willian & Wilkins, 1998. Pág. 03
8
GARDNER, Howard. La nueva ciencia de la mente: Historia de la revolución cognitiva. Barcelona,
Paidós, 1987. Pág. 311.
Diferentes modos de interacción con el mundo (un objeto que se ve, una
cara que se toca o una melodía que se escucha) son procesados en paralelo
por diferentes sistemas sensoriales. Los receptores de cada sistema analizan y
descomponen espacial y temporalmente la información proveniente del
estímulo. Cada sistema sensorial abstrae su tipo de información particular, la
somete a diversos algoritmos de análisis y ajustes reflejos de sensibilidad, y la
representa secuencialmente en vías y regiones específicas del encéfalo, donde
se interrelacionan con señales endógenas que representan la experiencia
previa, en forma de expectativas con mayor o menor grado de probabilidad.
Como resultado, se “construye” la percepción más consistente con el conjunto
de señales procesadas, con carácter de entidad psíquica emergente. Así, la
apariencia final (subjetiva) que tienen nuestras percepciones de ser imágenes
directas y precisas del mundo, son estrictamente una ilusión.
9
Op. Cit. pág. 344.
10
KANDEL, Eric. R. JESSEL, T.M. & SCHWARTZ, J. H. Neurociencia y Conducta. Madrid, Prentice
Hall, 1997. Pág. 348
11
Técnica No Invasiva: técnica que posibilita estudiar un cerebro vivo, sin la necesidad de abrir la caja
craneal. Ejemplos: Tomodensitometria o Tomografía de Absorción, que permite hacer distinción entre la
sustancia blanca (compuesta en gran parte por la vaina de mielina que esta alrededor de las fibras
nerviosas) y la sustancia gris (compuesta por el conjunto de cuerpos celulares) y reconocer las diferentes
estructuras que anteriormente sólo se podían observar mediante una autopsia. Tomografía
Computadorizada por Emisión de Fotones Únicos, Tomografía por Emisión de Positrones y finalmente la
Resonancia Nuclear Magnética.
12
Para efecto de este trabajo consideramos pedagogos todos los que participan directamente de la acción
escolar, como los maestros de clase, profesores de Educación Física, Música, Artes/Educación Artística,
etc.
13
Tríptico de la III Maestría en Neurociencia de la Universidad Internacional de Andalucía, sede de Santa
María de La Rábida, febrero-mayo de 1998.
14
Idem
15
Ver los siguientes artículos Bridging the Gap Between Neuroscience and Education. Denver,
Education Comission of the States-ECS, 1996. Brain Resarch has implication for education. Denver,
Education Commission of the States, 1997. White House Conference on Early Childhood
Development and Learning: What new research on the Brain us About Our Youngest children.
Disponible en la página www. whitehouse.gov/WH/New/ECDC.
16
Op. Cit.
17
Op. Cit.
18
LE DOUX, Joseph. El cerebro Emocional. Barcelona, Ariel/Planeta, 1996.
19
DAMÁSIO, António E. O erro de Descartes: emoção, razão e o cérebro humano. São Paulo,
Companhia das Letras, 1996.
30
RATEY, John J.. El cerebro: manual de instrucciones. Barcelona, Mondadori, 2002.
31
Ver el capitulo
32
Idem pág. 17.
Un niño de cinco años de edad que entra en la escuela por primera vez,
está al borde de toda una vida educacional, ya que puede tener algunas
oportunidades cruciales para su aprendizaje que jamás podrán ser recuperadas
en caso de no realizarse en su momento.
Desde del punto de vista del desarrollo cerebral, los niños empiezan la
escuela relativamente tarde en su vida. Mucho antes de que estos jóvenes
aprendan de un maestro el ABC, su cerebro ya ha pasado por muchos hitos
de desarrollo. Sin embargo, las políticas educacionales no están direccionadas
en función de cómo aprenden los niños antes de que ellos lleguen a la
educación formal.
33
GARDNER, H.. La educación de mente y el conocimiento de las disciplinas. Barcelona, Paidós, 2000.
Pág. 91.
34
Término que refiere a la formación de sinapsis, bien durante el desarrollo cerebral, bien tras una lesión
en una área específica del cerebro. MORA, F. & SANGUINETTI, A. M. Diccionario de Neurociencias.
Madrid, Alianza Editorial, 1994. Pág. 288.
35
CRAGG, B. G. The development of synapses in the visual system of the cat. In Journal of Comparative
Neurology. 160 1975. Pág. 147 – 166.
36
RAKIC, P. Corticogenesis in human and nonhuman primates. In: GAZZANINGA, M. S. (Ed.), The
Cognitive Neuroscience. Cambridge MA, MIT Press, 1995. Pág. 127-145.
37
HUTTENLOCHER, P. Morphometric studies of human cerebral cortex development. In:
Neuropsychology. 28 (6), 1990. Pág. 517-527.
38
Para más detalles Ver: LEDOUX, Joseph. El Cerebro Emocional. Barcelona, Ariel/Planeta, 1999. Pág.
81-113.
En resumen, mientras que es verdad que los niños del periodo Infantil
tienen inteligencias que sufren cambios sustanciales y rápidos, y son más
flexibles que las inteligencias adultas, esta flexibilidad funcional adaptativa al
medio permanece activa por lo menos a lo largo de toda la adolescencia en
algunas áreas del cerebro.
Sin embargo, queda por aclarar una duda que nos asalta: ¿cómo se
relaciona la sinaptogénesis con la función psicológica? Como nuestro esquema
3 sugiere, las funciones biológicas necesitan ser relacionadas con las funciones
psicológicas y éstos tienen que estar relacionados, a su vez, con el
comportamiento. Cuando la sinaptogénesis empieza en la corteza visual,
alrededor de los 2 meses de edad, los infantes humanos empiezan a perder
sus reflejos infantiles, innatos. A la edad de 3 meses, cuando la sinaptogénesis
está en marcha en la corteza visual, los infantes pueden alcanzar con la mano
un objeto mientras se fijan visualmente en él. De los 4 a los 5 meses, aumenta
la capacidad de análisis y discriminación visual de los infantes. A los 8 meses,
los infantes muestran por primera vez la habilidad de realizar una tarea de
memoria visual, como las tareas de contestación retardada. En éstas, un objeto
está oculto de la vista del infante y después de un cierto tiempo, se permite al
infante alcanzar el objeto. La memoria de los niños para encontrar los objetos
ocultos mejora firmemente entre los 8 y los 12 meses. Aunque la aparición de
estas capacidades coincide con la sinaptogénesis en la corteza visual, estos
procesos no están necesariamente unidos causalmente, pudiendo estar
implicados otros subsistemas neurales. Goldman-Rakic (1987)39. Se pone en
39
GOLDMAN-RAKIC, P. S. Development of cortical circuitry and cognitive function. In: Child
Development. 58, 1987. Pág. 539-559.
Presidenta de la Nación
Dra. Cristina Fernández de Kirchner
Pero, además, para que las políticas puedan promover la equidad, se necesita el compromiso
decidido de todos los actores. En el sistema de salud no intervienen únicamente los estableci-
mientos sanitarios. La universidad proporciona más de las dos terceras partes de las perso-
nas que trabajan en el sector. Universidad y salud constituyen uno de los más antiguos mari-
tajes de la historia. Desde tiempos remotos, esas mezclas raras de sacerdotes, filósofos, pro-
fetas y brujos que eran los médicos, fueron seleccionados y entrenados con todo cuidado. La
aparición de las bases científicas de la profesión médica reafirmó los mecanismos de selec-
ción y aprendizaje, y así surgieron las primeras universidades. Con el tiempo, al hacerse ma-
sivas, fueron un ámbito privilegiado para la reforma política y social.
Por ello la reforma del sistema de salud requiere un cambio en las prioridades instituciona-
les. Una vez superada la crisis iniciada en el 2001, podemos mirar hacia el futuro con opti-
mismo. La crisis ha dejado oportunidades y ventajas, entre ellas el convencimiento de que lo
más importante del sector son las personas que trabajan en él. En el pasado se ha dedicado
excesiva atención a los aspectos técnicos y financieros de las reformas y no se ha prestado
suficiente atención a los actores. La salud es una de las escasas actividades donde las perso-
nas no pueden ser reemplazadas por máquinas, es "mano de obra intensiva", pero también
"conocimiento intensivo". Es un sistema conformado esencialmente por personas que brindan
atención a personas. El Plan Federal alcanzará sus objetivos sólo si logra que el sistema se
sustente en la habilidad y en la voluntad de los trabajadores de la salud.
No sólo pretendemos que aprendan mejores maneras de unir sus sueños de estudiantes con el
ejercicio de su profesión. Queremos mucho más: que compartan sus conocimientos con las
personas que atienden, que aporten a millones de familias nuevas formas de salir de la po-
breza desde la salud, que abran las puertas y salgan de sus consultorios para volver a ser
profetas en la calle, en el barrio, allí donde palpita la vida y donde millones de argentinos
que cotidianamente modelan el futuro colectivo con sus manos, están a la espera de que les
enseñemos a no enfermarse y a mejorar su calidad de vida. Por eso, para que esos millones
de compatriotas dejen de ser aquel "hombre que está solo y espera", pretendemos de nuestros
jóvenes profesionales y trabajadores de la salud mucho más: que lideren la reforma más an-
helada del sistema de salud.
Afectuosamente
GinésGonzálezGarcía
i n d i c e
P o s G r a d o e n s a l u d s o c i a l y c o m u n i t a r i a
Consideraciones Generales
• Presentación general del Posgrado ...................................................................................................... 11
• Presentación del Módulo........................................................................................................................................ 13
• Objetivos generales .................................................................................................................................................... 17
Unidad 1
• La Salud y los determinantes del proceso salud-enfermedad.
• Pobreza y condiciones de vida. .................................................................................................................. 19
Unidad 2
• Equidad y ética en Salud.
• Desigualdades e inequidades. ...................................................................................................................... 53
Unidad 3
• Cultura y Culturas.
• Barreras en Salud. .......................................................................................................................................................... 99
Unidad 4
• Hacia la estrategia de Atención Primaria de la Salud (APS). ........................ 141
Anexo
• Guías metodológicas y actividades de campo. .................................................................. 193
Así, el Posgrado es una acción que tiende al fortalecimiento de la estrategia de APS como una
política de Estado, en el marco del Plan Federal de Salud, y del Programa"médicoscomu-
nitarios". Los participantes son becarios incorporados por dicho Programa y profesionales ya
actuantes en Centros de Salud de las distintas provincias del país.
El plan de estudios está integrado por diez módulos organizados alrededor de núcleos pro-
blemáticos, que promueven la reflexión sobre la realidad, sobre las prácticas profesionales
y sobre el conocimiento. A través de ellos Ud. tendrá la posibilidad de:
11
Posgradoensaludsocialycomunitaria
Asimismo, podrá contar con la página web del Posgrado, en la que podrá obtener más infor-
maciones, acceder a documentos, bibliografía y materiales de trabajo de este programa:
http://www.medicoscomunitarios.gov.ar
12
Presentación del Módulo 1
También podrá intercambiar con los integrantes del Equipo del Centro de Salud y con aque-
llos con quienes comparte esta formación.
La temática que aborda este primer módulo refiere a las complejas e importantes relaciones
entre saludysociedad en torno de núcleos problemáticos que en gran medida determinan
las prácticas socio- sanitarias profesionales e institucionales. Entre ellos:
¿Cuáles son las concepciones de salud que influyeron e influyen en las interacciones
con la población y en el desarrollo de los procesos de trabajo?
13
Posgradoensaludsocialycomunitaria
¿Cómo inciden las concepciones sociales propias y del otro sobre la salud, la enferme-
dad y el cuerpo en la atención de la salud?
¿Qué nuevas perspectivas y campos de acción abre el trabajo con la estrategia de APS?
¿Cuáles son los obstáculos y las fortalezas para su implementación?
¿Cómo podemos replantear los modos de intercambio entre los distintos actores?
Para contribuir con su lectura y estudio, el material se organiza en cuatro Unidades de estudio
- trabajo, en las que se desarrollarán los conceptos clave y otros relacionados de manera pro-
gresiva, a saber:
14
Presentación del Módulo 1
Los resultados de estas actividades serán motivo de intercambio - discusión en las reuniones
con el Equipo tutorial.
Orientaciones para la evaluación final del módulo que usted estará en condiciones de
realizar una vez que haya completado las actividades aquí propuestas.
A su vez, el desarrollo de los contenidos estarán acompañados por iconos que permitirán
identificar distintos tipos de información:
Actividades
Recomendaciones
Definiciones
Importante / Destacado
15
Posgradoensaludsocialycomunitaria
http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-pre.php
Podrá realizar una impresión de la copia del material en pdf que allí se
encuentra.
16
Presentación del Módulo 1
Identificar las barreras a la equidad en salud, tanto sociales, geográficas, económicas, Recuerde que este
culturales, de género, edad y discapacidad, así como las barreras institucionales. es su material
de trabajo.
Analizar desde el punto de vista ético las intervenciones profesionales en salud y definir Por lo tanto, puede sub-
una visión de sus potenciales contribuciones en el marco del derecho de las personas a rayarlo, anotar dudas,
la salud. nuevas explicaciones,
comentarios, completar
Analizar las estrategias de acción profesional para promover la salud de la comunidad y la información que aquí
fortalecer la prevención, cuidado y recuperación de la salud desde una perspectiva de se encuentra, etc.
APS.
17
Presentación del Módulo 1
19
Unidad 1
Introducción
La salud es considerada en todas las culturas como un bien cuya conservación y recuperación
aparece como una de las más importantes necesidades, tanto desde la perspectiva de los indi-
viduos como de la sociedad misma.
Sin embargo, no existe el mismo tipo de consenso a la hora de definir qué se entiende por sa-
lud, dado que en ello intervienen conocimientos, creencias, normas, tradiciones y valores. De
hecho, la salud no es un concepto unívoco sino una construcción sociocultural relativa a cada
momento histórico. Con independencia de la época en que se generaron, en la actualidad estas
concepciones conviven contradictoriamente, orientando toda la gama de prácticas sociales, sa-
nitarias y de los equipos de salud.
Las formas de organización de las instituciones de salud reflejan –de modo explícito o
implícito– una concepción acerca de la salud y de sus formas de intervención;
Toda práctica de salud produce efectos en las poblaciones y en los individuos, algunos
explícitamente buscados, otros, muchas veces ni siquiera previstos o deseados.
También es necesario reconocer que, la mayor parte de las veces, la práctica profesional que
se realiza en los servicios de salud deja muy poco o ningún tiempo libre para pensar en estos
supuestos, opciones y efectos de lo que se hace. Sin embargo, esta reflexión es de fundamen- Texto del
tal importancia a la hora de definir nuestro quehacer y nuestra propia identidad como profe- Plan Federal
sionales de la salud.
"Sabemos que no
podemos modificar el
En esta dirección, esta primera Unidad de estudio nos llevará a pensar en torno de estos pasado, pero si
núcleosproblemáticos: modelar nuestro
futuro(...) La salud es
un bien jurídico
¿Compartimos la misma concepción de salud y de enfermedad en los equipos de Salud? colectivo. Su respeto
se logra, por un lado,
¿Cuáles son las concepciones de salud que influyeron e influyen en las interacciones a través de un
con la población y en el desarrollo de los procesos de trabajo? accionar preventivo
que el Estado debe
desarrollar, y por el
otro, garantizando el
Objetivos específicos acceso a las
prestaciones y
servicios necesarios"
A lo largo del proceso de estudio- trabajo en esta Unidad, Ud. podrá:
Pág. 8
21
Posgradoensaludsocialycomunitaria
Analizar los determinantes del proceso de salud- enfermedad y sus principales dimensio-
nes.
En este proceso de Reconocer las consecuencias de la pobreza y las condiciones de vida sobre el proceso de
recolección de in- salud-enfermedad de la comunidad en la que desarrolla su trabajo.
formación y de re-
construcción de de-
terminantes del pro- Le solicitamos que analice las condicionesdevida (infraestructura básica, medio ambiente,
ceso de salud-enfer- viviendas, situación laboral, etc.), la composición de las familias, así como las formas de
medad le sugerimos cuidado y protección de la salud de sus miembros, y otras formas de protección social y
que, si no lo ha rea- situación socio-sanitaria de la comunidad de su Centro de Salud dado que permite
lizado, planifique contextualizar la tarea del equipo de salud en el centrodesalud.
con su equipo del
Centro de Salud el
proceso de reflexión
sobre la práctica.
Actividad Inicial
Le proponemos que:
Lo invitamos a que retome sus registros realizados durante las Actividades Preliminares
para el becario de este Posgrado, bajo el título "El barrio y su gente".
Si usted no realizó las Actividades Preliminares, podrá acceder a ese material, solicitán-
dolo al equipo tutorial. También se encuentra disponible en la página web del Programa
Médicos Comunitarios:
http://www.medicoscomunitarios.gov.ar/posgrado-modulos-pre.php
Podrá realizar una impresión de la copia del material en pdf que allí se encuentra.
22
Unidad 1
Ahora, además, le sugerimosque el informe que Ud. preparará incluya los siguien-
tes aspectos:
Es importante que
planifique con su
infraestructura básica ¿Cuál es el acceso que poseen a los servicios de
Equipo Tutorial
del sector agua, luz, cloacas, tratamiento de la basura, red
la metodología de
telefónica, etc.?
búsqueda y orde-
namiento de los
Tipo de construcción de ¿Cómo es el espacio físico de la vivienda?; ¿cuál
datos e informa-
la vivienda es el tipo de los materiales de construcción?; ción de la pobla-
¿cómo es la distribución de los miembros en di- ción. Recuerde
cho espacio? que puede recu-
rrir a informantes
Gruposfamiliares ¿Cómo están integrados los grupos familiares? claves (agentes
(presencia de abuelos, padres, otros parientes, sanitarios, lideres
otros adultos –adscriptos al grupo familiar–, comunitarios),
adolescentes, adolescentes con hijos, niños, be- fuentes escritas y
bés, etc.) documentos de
trabajo de la lo-
saneamiento ¿Cuáles son las condiciones de saneamiento del calidad en que
espacio físico dentro y fuera de la vivienda?; si Ud. desarrolla su
hay niños, ¿dónde realizan sus juegos de espar- actividad.
cimiento? Prepare instru-
mentos de regis-
trabajo ¿Cómo obtienen su sustento?; ¿trabajan?, ¿en tro.
qué? ¿Cuántos y cuáles miembros del grupo fa-
miliar?; ¿quién o quiénes están a cargo del cui-
dado de ancianos, discapacitados y niños, si los
hay?
23
Posgradoensaludsocialycomunitaria
Le acercamos guías metodológicas Nº: 1 y 3 incluidas al final de este material, con téc-
nicas adecuadas, (observación, entrevistas, acceso a informantes clave del barrio) para
repensar esta actividad con su equipo tutorial.
24
Unidad 1
1. Determinantes del
proceso de salud-enfermedad:
De lo que se trata ahora es de analizar esas explicaciones, y aún más, los modelos de
pensamiento en los que se asientan. Asumimos que dichas explicaciones, basadas en
supuestos, se asientan en el método científico o bio-médico y que nos dan las
respuestas necesarias para actuar. Sin embargo, este modelo puede, muchas veces,
constituirse en un obstáculo para el conocimiento del proceso de salud- enfermedad
colectivo y aún del individual. En este sentido, se suele hablar de la crisis del
modelo médico ante las respuestas urgentes a los problemas cotidianos.
1
En un importante estudio, Luis César Abed analiza la construcción histórica de estos
modelos y además cuestiona, por otra parte, cuáles son los límites de las prácticas de
los profesionales de la salud para transformar las condiciones de salud de la
población.
Subraye o destaque las ideas más importantes de este texto, pues las retomará para
completar la actividad presente
25
Posgradoensaludsocialycomunitaria
el Proceso salud-enfermedad
alcancesylimitacionesdelmodelobiológico:propuestassuperado-
ras.circulaciónytransferenciasocialdelasfuncionesysuejercicio.
26
Unidad 1
27
Posgradoensaludsocialycomunitaria
de subsanarlo.
El reto consiste en conocer y actuar sobre las variables bio-psico-socioculturales capa-
ces de acompañar un estilo de vida saludable para el hombre. Es el modo de vida el
determinante del bienestar humano.
Señalamos una consecuencia importante de la concepción biologista: la delimitación
de dos instancias, el hombre y el medio externo al hombre, como polos enfrentados en-
tre los que se produciría el fenómeno. En dicho medio externo acecharía la enfermedad
esperando el momento oportuno para el ataque. “El semblante que es la enfermedad…
constituiría… la máscara con la que sería identificado el enfermo”.
Descrita y entendida de este modo la enfermedad, resulta entonces, que la tarea de la
medicina como arte médico consiste en detectar, a través de indicadores precisos con-
signados en un atlas normativo, el momento que esta agresión se produce para comba-
tirla o dotar al cuerpo de defensas suficientes y capaces de repeler la acción incursio-
nista de la enfermedad.
Estos indicadores de la enfermedad en el organismo denominados signos y síntomas
han de estar minuciosamente descritos en el plano teórico, de manera tal, que sean el
soporte de la identificación del morbo; es así que el diagnóstico deviene uno de los
principales objetivos de la clínica. El otro soporte es el tratamiento, por el cual se po-
nen en marcha los mecanismos terapéuticos que combatan a la enfermedad, alejándola
del cuerpo agredido.
Hacia finales del siglo XIX, en una suerte de síntesis histórica, el problema aparecía
como resuelto, pues se habían consolidado los criterios que requerían una única causa
como factor suficiente para provocar la enfermedad en el mundo de lo viviente. “El
microorganismo debía hallarse siempre en el animal enfermo y no en los sanos” decía
el primer postulado de Koch y lo encontramos elocuentemente expresado en la si-
guiente cita: “Toda enfermedad infecciosa resulta del proceso conflictivo entre el orga-
nismo agresor y el huésped agredido”.
“La edad de oro de la infectología” se articulaba en virtud de dos vertientes que se po-
tenciaban: por un lado los criterios mecánico-cartesianos de la causalidad en los cuales
la biología encontraba su espacio de desarrollo. Y, por otro lado, la secuencia de los
éxitos, pues sucesivamente se habían identificado los “agentes causales microbianos”
responsables del “efecto-enfermedad” en el hombre de la tuberculosis, el cólera, el án-
trax, la difteria, la gangrena gaseosa, el tétano, la fiebre tifoidea, la gonorrea, la disen-
tería, la sífilis entre otras.
Este pensamiento mecánico, lineal y demasiado simple, a poco de andar se mostró
marcadamente insuficiente para comprender y explicar la complejidad del problema.
La conjunción del agente causal –microbiano o físico- no era suficiente para producir
la patología. Otro u otros factores debían confluir para que el proceso de enfermedad
cristalizara en el cuerpo vivo.
Es así que, aplacada la euforia triunfalista de finales del siglo XIX y principios del
28
Unidad 1
Tratando de integrar una explicación más general y más satisfactoria, el discurso médi-
co incorporó otro factor a los existentes: el medio ambiente, elemento que intervendría
29
Posgradoensaludsocialycomunitaria
en la posibilidad de enfermar o no. De manera que ahora se trataba de una tríada –el
agente agresor, el huésped colonizado y el medio ambiente que contendría a ambos-
que, mientras mantuviera sus tres componentes en estado de equilibrio garantizaría el
estado natural de salud. En tanto que un desbalance daría origen a la enfermedad.
En el año 1953, Gurney Clark consignó los tres factores en cuestión en equilibrio eco-
lógico, definiendo la ecología como “la relación mutual entre organismos vivos y el
ambiente”. Para ello se valió del siguiente esquema: una balanza en donde el medio
ambiente sirve de centro de sostén de un brazo horizontal cuyos extremos, el huésped
y el agente casual, se hallan equidistantes. Cualquier circunstancia disruptora de dicho
equilibrio entre otras –mayor virulencia del agente, disminución de las defensas del
huésped o un medio ambiente inadecuado- producirían la enfermedad.
Este autor se apoya en tres premisas biológicas que sostienen que:
1) el desequilibrio entre el agente casual y el huésped humano produce la enfermedad.
2) la “naturaleza y extensión del desequilibrio”
3) las características del agente agresor y el huésped interactuates dependen de la “na-
turaleza del ambiente físico, social, económico y biológico”.
4) La incorporación de la “causacióon múltiple de todos los fenómenos biológicos”
constituye una visión más “holística” de la enfermedad que supera al modelo mono-
causal. Según esta visión, el agente con “su presencia no provoca obligadamente la en-
fermedad si no concurren ciertas influencias sociales que facilitan el proceso” (el su-
brayado es nuestro).
La crítica a este modelo se funda precisamente en que éste cnsidera el factor social co-
mo un mero elemento más, al que se le asigna igual importancia que al biológico para
provocar la enfermedad. De manera que se traslada, mecánicamente, el determinismo
monocausal a una indefinida serie de factores que se mutualizan y diluyen, con lo cual
lo social pierde importancia por no conferírsele especificidad.
El término ecología fue introducido a la biología por el zoólogo alemán Ernst Haeckel
(1834-1919) en 1866, que la definió como las relaciones entre los seres vivos y el am-
biente. Deriva del vocablo griego “oikos” que quiere decir “casa”, “lugar donde se vi-
ve”, o sea que literalmente significaría el estudio de los organismos en su casa, en su
medio ambiente.
A su vez, la noción de “medio” proviene de la física: “... importada de la mecánica a la
biología en el siglo XVIII” “Newton fue probablemente el responsable...” a través de
30
Unidad 1
Lamarck. El término fue introducido para explicar la interacción de dos cuerpos físicos
separados. Lo que circulaba entre ambos permitiendo la conducción de la acción recí-
proca era el medio. Es decir que se comportaría como vehículo de comunicación.
Para Newton el medio tenía naturaleza fluida como el éter, que actuaría como “inter-
mediario entre dos cuerpos” “...es la acción de un medio la que asegura la relación de
dependencia entre el resplandor de la fuente luminosa percibida y el movimiento de los
músculos por los cuales el hombre reacciona ante esta sensación”; afirma Cangilhem
en su intento de interpretación de la noción newtoniana sobre el tema.
Con anterioridad a Newton, Descartes sostenía que la acción física de los cuerpos po-
día realizarse mediante el choque por contacto. Se trata de una interpretación mecáni-
ca, mantenida por Lamarck, quien llamaba medios fluidos a aquellos como la luz, el
agua o el aire, y lo que hoy se entiende por medio es lo que él denominaba “circuns-
tancias influyentes”.
Buffon, quien a su vez fue maestro de Lamarck, participaba de este concepto. En 1838,
Auguste Comte extendió el concepto al “conjunto total de las circunstancias exteriores
necesarias a la existencia de cada organismo y no solamente al fluido en el cual un
cuerpo se encuentra sumergido”. Con esta cita, Canguilhem pretende certificar el ori-
gen mecánico del término, que se mantiene en Comte, incorporando la idea de la rela-
ción del “organismo apropiado” y el “medio favorable” integrantes de un “conflicto de
potencias” tan familiar en la biología.
Alejandro von Humboldt (1769-1859), fundador de la biogeografía, entendía la natura-
leza como un engranaje relacinando al hombre histórico y al medio en una totalidad,
unida por necesidad en un mecanismo.
Más tarde, Darwin, al sostener la génesis de las especies por la transformación y adap-
tación al ambiente de los más capaces, destacó la unidad entre el hombre y el medio
ambiente sosteniendo que “…resulta que cualquier ser, por poco que varíe de un modo
provechoso para él bajo las condiciones complejas y frecuentemente cambiantes de la
vida, tendrá mejores probabilidades de pervivir y habrá sido así seleccionado natural-
mente”.
De manera que la noción de medio en el sentido en que lo emplea la biología es bas-
tante reciente. La conexión entre medio circundante o medio ambiente y el hombre es-
tá constituida por la interacción recíproca y de relación de igualdad de los dos factores
entre sí.
31
Posgradoensaludsocialycomunitaria
32
Unidad 1
conciencia de que estos años deben estar dotados de una mejor calidad.
Es por eso que creemos necesario generar otro espacio que trascienda al del orden mé-
dico, para interpretar, desde una teoría social, los complejos procesos sociales de la sa-
lud colectiva. Esto no quiere decir de ninguna manera que haya que sustituir el orden
médico: el campo médico tiene su teoría y su práctica; y cuanto mayor eficiencia logre
para desarrollarla, mayor será su posibilidad de certificar y legitimar las conquistas ad-
quiridas con esfuerzo. En esa eficiencia debería cooperar una apertura hacia otros sa-
beres, del acervo social, en muchos casos ignorados por el orden médico y que corren
paralelos a su saber.
Asimismo, creemos que el legítima una crítica ética al orden médico y su ejercicio de
la autoridad intervencionista, pues ignora por lo general los derechos individuales de
cada hombre sobre su persona: "la medicina se impone al individuo, enfermo o no, co-
mo acto de autoridad".
Sostenemos que el nuevo espacio que proponemos puede generarse o –acaso está ya en
vías de generarse– y debe ocuparse de los grandes problemas sociales que están de-
mandando urgente solución en nuestra sociedad contemporánea. Por ejemplo: los pro-
blemas específicos de los grupos etarios (niñez, adolescencia, género, ancianidad); los
problemas de comportamiento social autoexcluyente como la abulia, la apatía, los sen-
timientos de no pertenencia; los problemas de la violencia social y la autoviolencia co-
mo los homicidios, los suicidios y los accidentes; la expansión de las enfermedades de-
generativas, las enfermedades laborales y la exacerbación de las desigualdades socia-
les, de los choques culturales, de las diferencias étnicas. Todos ellos se constituyen en
factores que forman parte e intervienen en la cuestión de la salud colectiva.
El bienestar de las comunidades y de los individuos insertos en ellas depende de la ca-
pacidad de resolver estas alternativas que tienden a magnificarse a medida que se las
ignora.
Es por ello que suscribimos el planteo de la necesidad de "construir un nuevo objeto
científico… porque la medicina define el problema de salud en términos de la enfer-
medad biológica del individuo, lo que conlleva a dos tipos de limitaciones respecto al
proceso de generación de conocimientos sobre salud-enfermedad colectiva:
33
Posgradoensaludsocialycomunitaria
34
Unidad 1
Retome sus subrayados y relacione esas ideas con la siguiente definición y realice
una primera reflexión, luego irá completando estas ideas en el desarrollo del mó-
dulo.
Cuando queremos pensar mejor acerca de las definiciones de la salud, encontramos que el
concepto ha sido (y es) entendido de diversas maneras.
OMS (2003)
Según diversos enfoques sobre el tema, decíamos, ha habido una evolución histórica en el Social
pensamiento acerca de la salud y la enfermedad, así como acerca de los modos de conservarla Determinants of
o recuperarla. Mientras los griegos de la antigüedad hicieron de la salud un culto, a partir del Health: the solid
facts. Copenhagen,
momento en que la ciencia helenística se implanta en Europa el interés se vuelca hacia la en- WHO- Europe. La
fermedad y lo normal pasa a ser la ausencia de síntomas patológicos. En el transcurso del si- Organización Mundial
de la Salud, conocida
glo XX pueden identificarse dos momentos importantes en las definiciones sobre salud: con la sigla OMS, es
un organismo espe-
cializado que
a.Uno ocurre en la primera mitad, cuando la medicina se subordina a la biología; depende de las
Naciones Unidas
cuyas funciones son,
b.El otro momento corresponde ya a la segunda mitad del siglo, cuando la salud comien- entre otras, brindar
ayuda a los gobier-
za a concebirse como un proceso dinámico y variable de equilibrio entre el organismo nos para preservar la
humano y su ambiente total, haciéndose resaltar entonces, la influencia de las factores salud y auxiliarlos en
emergencias, estimu-
históricos, políticos, económicos y sociales. Se habla entonces del procesosalud-en- lar las investigaciones
fermedad. relacionadas con la
sanidad, erradicar
enfermedades, pre-
venir accidentes, evi-
Históricamente, las explicaciones sobre causalidad en relación con la salud y las enfermeda- tar el abuso de dro-
des se han dirigido con mayor frecuencia a caracterizar la situación de enfermedad, quizás gas causantes de
dependencias,
porque las manifestaciones dolorosas y limitantes de la misma obligan a los hombres a buscar difundir conceptos de
remedios para eliminarlas o mitigarlas. higiene y seguridad,
promover la edu-
Son muchos los factores que actuando a nivel del ambiente humano determinan que una en- cación sanitaria,
fermedad se inicie y desarrolle en ciertos sujetos e incida, con mayor o menor peso, en deter- patrocinar campañas
mundiales, otorgar
minados grupos poblacionales. Las circunstancias naturales y la propia dotación biológica becas y formar per-
sonal especializado.
personal adquieren sentido en relación con el logro de un nivel o el desarrollo de una o más
35
Posgradoensaludsocialycomunitaria
“La salud y la enfermedad son el resultado de una interacción constante entre el orga-
nismo y el medio ambiente en que el hombre crece y se desarrolla. Sin embargo, esta
concepción aceptada casi generalizadamente encuentra el límite en muchos de los que
la sostienen, al concebir el medio ambiente sólo en términos ecologistas clásicos, es
decir, sin tener en cuenta el medio ambiente social y el momento histórico en que la
salud se analiza. Estas posiciones pueden llegar a avalar la tesis acerca de la historia
“natural” de las enfermedades, cuando en realidad lo que existe es una historia social
de las relaciones salud-enfermedad.
Considerar la salud y la enfermedad como estáticos a través del tiempo constituye un
grosero error. El bacilo de Koch, por ejemplo, conocido como productor de la tubercu-
losis, existe desde hace miles de años. Sin embargo, hizo falta la concentración de ma-
sas campesinas en las ciudades, el hacinamiento, la desnutrición, la carencia de medi-
das higiénico- sanitarias, todos ellos factores hallables en la revolución industrial, para
que la tuberculosis se convierta en la gran depredadora”.
Le presentamos diferentes conceptos de salud para que los lea detenidamente y los
compare. Le serán necesarios para completar la actividad:
36
Unidad 1
“La intensidad con que las personas solucionan o se adaptan a sus proble-
mas internos y condiciones externas”. Ivan Illich(1976)
“El grado en que una persona o grupo es capaz, por un lado, de llevar a ca-
bo sus aspiraciones y de satisfacer sus necesidades y, por el otro de enfren-
tarse con el ambiente. En consecuencia, la salud debe considerarse no como
un objetivo en la vida sino como un recurso más de la vida cotidiana. La sa-
lud es un concepto positivo que comprende recursos personales y sociales,
así como de capacidad física adecuada” OMS Europea (1985)
37
Posgradoensaludsocialycomunitaria
Segunda parte:
La noción de campo de la salud en su comunidad
38
Unidad 1
bioloGía humana
medio ambiente
El medio ambiente incluye todos aquellos factores relacionados con la salud que
son externos al cuerpo humano y sobre los cuales la persona tiene poco o ningún
control. Los individuos, por sí solos, no pueden garantizar la inocuidad ni la pureza
de los alimentos, cosméticos, dispositivos o abastecimiento de agua, por ejemplo.
Tampoco está en sus manos el control de los peligros para la salud que representan
la contaminación del aire y del agua, ni los ruidos ambientales, ni la prevención de
la diseminación de enfermedades transmisibles. Además, individualmente, no se
puede garantizar la eliminación adecuada de los desechos y aguas servidas, ni que
el medio social y sus rápidos cambios no produzcan efectos nocivos sobre la salud.
estilo de vida
39
Posgradoensaludsocialycomunitaria
Hasta ahora, casi todos los esfuerzos de la sociedad encaminados a mejorar la sa-
lud, y la mayor parte de los gastos directos en materia de salud, se han concentrado
en la organización de la atención sanitaria. Sin embargo, cuando se identifican las
causas principales de enfermedad y muerte actuales en el Canadá, se llega a la con-
clusión de que su origen está en los otros tres componentes del concepto, es decir,
la biología humana, el medio ambiente y el estilo de vida. Por consiguiente, es evi-
dente que se están gastando grandes sumas de dinero en tratar enfermedades que,
desde un principio, podrían haberse prevenido. Con el fin de seguir reduciendo la
discapacidad y las defunciones prematuras debe dedicarse mayor atención a los pri-
meros tres elementos del concepto de campo de la salud.
Una de las consecuencias obvias del concepto fue que se diera a los componentes
de biología humana, medio ambiente y estilo de vida un grado de importancia com-
parable al de la organización de la atención de la salud. Ese hecho es, de por sí, un
cambio drástico, dada la prioridad absoluta otorgada en los conceptos antiguos del
campo de la salud a la organización de la atención de la salud.
40
Unidad 1
lud. Asimismo, exige que todos los que contribuyen a la salud, ya sea individual o
colectivamente –pacientes, médicos, científicos y gobierno– tengan conciencia de
sus funciones y de su influencia en el nivel de salud.
Una tercera característica del concepto es que permite instaurar un sistema de aná-
lisis con el cual es posible examinar cualquier problema con respecto a los cuatro
componentes, a fin de evaluar su importancia relativa y su interacción. Por ejem-
plo, puede determinarse que las causas básicas de las defunciones por accidentes de
tránsito se deben, principalmente, a los riesgos a que se exponen los individuos,
con lo cual se asigna menor importancia al diseño de los automóviles y de las ca-
rreteras y a la disponibilidad de servicios de urgencia. En este caso, la biología hu-
mana tiene muy poca o ninguna importancia. En consecuencia, el estilo de vida, el
medio ambiente y la organización de la atención de salud contribuyen a la mortali-
dad por accidentes de tránsito en 75%, 20% y 5%, respectivamente. Este análisis
permite a los planificadores de programas concentrar su atención en los factores
contribuyentes de más peso. En forma similar se puede establecer la importancia
relativa de los factores contribuyentes de muchos problemas de salud.
Por último, el concepto de campo de la salud ofrece una nueva visión de la salud, vi-
sión que libera la creatividad para reconocer y explorar aspectos que hasta ahora se
han ignorado. Como ejemplo, un resultado que se podría obtener al utilizar el con-
cepto como instrumento analítico es la importancia que los canadienses, individual-
mente, atribuyan a sus comportamientos y hábitos en relación con su propia salud.
Uno de los principales obstáculos que se presentan para mejorar la salud de los ca-
nadienses es que el poder para lograrlo se halla ampliamente disperso entre los in-
dividuos, los gobiernos, los profesionales y las instituciones de salud. Esa fragmen-
tación de la responsabilidad, a veces ha llevado a utilizar enfoques desequilibrados,
en los cuales cada participante en el campo de la salud ha procurado soluciones li-
mitadas a su propia esfera de interés. El concepto de campo de la salud unifica to-
dos los fragmentos y permite a los individuos descubrir la importancia de todos los
componentes, inclusive aquellos bajo la responsabilidad de otros.
41
Posgradoensaludsocialycomunitaria
Registre sus conclusiones en su cuaderno de trabajo. Llévelo a la reunión con su equipo tu-
torial.
4. Análisis de un caso
Retomando las lecturas y actividades anteriores, le proponemos el análisis del caso que si-
gue. Al final contará con preguntas de análisis a desarrollar.
42
Unidad 1
Antecedentes:
“La incidencia de la pobreza en la población total del país aumentó del 33% al 51% desde oc-
tubre de 1998 a mayo de 2002, mes en que la pobreza alcanzó el punto más alto y la tasa de
desempleo el 22%, el pico más alto conocido. El incremento de la indigencia fue aún mayor,
del 9% de la población en octubre de 1998 al 22% en mayo de 2002 4. Si observamos el pro-
blema por regiones, la región del Noroeste presenta la tasa más alta de pobreza e indigencia,
es decir 70% y 39%, respectivamente.
Por otra parte, el quintil de población más pobre tiene una participación del 2.7% en el total
de los ingresos, mientras que dicha participación asciende al 54.3% en el quintil más rico. Es-
to supone una brecha de 0.4 veces más en el ingreso, brecha que ha aumentado el 77% en los 4. Datos actuales del primer se-
mestre de 2004. Fuente E.P.H.
últimos 5 años. (PNUD Argentina, Aportes para el Desarrollo Humano 2002). INDEC. Pobreza 44,3 % de la po-
blación. Indigencia: 17 % de la
población.
43
Posgradoensaludsocialycomunitaria
Como existe una relación directa entre todas estas circunstancias y la salud de las personas, la
amenaza al patrimonio sanitario de los argentinos es clara y concreta.
Como ejemplo concreto, podemos tomar las diarreas en los menores de 5 años, donde se ob-
serva un incremento en la tasa de ocurrencia en los últimos años. Esta patología, la cual está
absolutamente relacionada con la pobreza –y por lo tanto con el nivel de vida de los niños, el
tipo de vivienda, el estado nutricional, su estado inmunológico, etc.– puede mostrar una ten-
dencia, la cual no se verá en los indicadores utilizados generalmente, si conseguimos que las
intervenciones tanto sociales como en salud sean oportunas y adecuadas.” 5
Para obtener más datos, usted puede recurrir en la web a las siguientes direcciones:
http:\www.indec.gov.ar
esimportanteentenderdequéestamoshablandocuandonosreferimosa“pobreza”en
américalatina.¿existenrealmenteindicadorescomunesalahorademedirlapobreza
enlaregión?
Hay una gran discusión metodológica sobre cómo medir exactamente “pobreza”, pero
hay mediciones consistentes en el tiempo que usan la misma metodología, como la de la
Cepal (Comisión Económica Para América Latina de la ONU). Según la medición de
este organismo, la pobreza ha aumentado significativamente desde 1980 a la actualidad.
Las mediciones se hacen básicamente con relación al costo básico de vida, que contem-
pla lo que las personas necesitan para vivir (el consumo de los insumos más elementa-
les), lo que varía según los países.
Desafortunadamente, la pobreza ha aumentado y el 50% de la población latinoamerica-
5. González García, Ginés. – na está debajo de la línea de pobreza.
Tobar, Federico. Salud para los
Argentinos, Buenos Aires, Las cifras argentinas son absolutamente sólidas. Hay una excelente metodología de me-
Ediciones I. Salud, págs. 116-117-
2004. dición de la pobreza que desarrolló el Sistema de Información, Monitoreo y Evaluación
6. Entrevista titulada "Un 20% de de Programas Sociales (Siempro) y que se viene aplicando desde hace 10 años en forma
los argentinos se ha convertido en
'nuevos pobres' en los últimos 10
años". Realizada por Norma
consistente.
Domínguez (Editor en Jefe del
Observatorio Electoral
Según esos datos, en Argentina el 53% de la población y el 70% de los chicos están por
Latinoamericano y Nueva
Mayoría.com). Editada por
debajo de la línea de pobreza.
Semanario de información
económica y financiera. Una ver-
sión completa de la Entrevista la
encontrará en http://www.ameri-
caeconomica.com en la Sección
Entrevistas, del viernes 27 de sep-
tiembre de 2002.
44
Unidad 1
¿cuálessonesas“carasdelapobreza”alasqueustedhacereferenciaensusexposicio-
nes?
La pobreza tiene caras feroces en América Latina. La pobreza mata, acorta la esperanza
de vida y destruye la calidad de la vida.
La primera de esas caras es la de los niños, que son las víctimas más importantes: seis
de cada 10 niños latinoamericanos están por debajo de la línea de pobreza y los cuadros
actuales de privación de estos chicos son muy duros en la región. Según los últimos da-
tos de la Cepal, el 33% de los más pequeños (de menos de dos años de edad) se encuen-
tra en situación de “alto riesgo alimentario”. Es decir que en un continente inmensa-
mente rico en materia de posibilidad de producción de alimento, más de uno de cada
tres chicos está desnutrido. Según datos de este año de la OIT (Organización Internacio-
nal del Trabajo), 22 millones de jóvenes menores de 14 de años trabajan, por lo tanto
pierden virtualmente el colegio, y aumentan los chicos de la calle, que son la expresión
más cruda de cómo una sociedad es incapaz de proteger a sus niños. Los chicos de la
calle tienen una esperanza de vida muy corta y están en situación de abandono total, li-
brados a las peores posibilidades y entre ellas al exterminio de grupos parapoliciales,
como está sucediendo en Brasil, en Colombia, en Centroamérica... Hace pocos días se
terminó una encuesta gigantesca sobre chicos de la calle en Honduras, y los resultados
no son muy distintos a otras realidades: hay 20.000 chicos viviendo en las calles de Te-
gucigalpa, el 60% está en estado de depresión psíquica y 6 de cada diez se suicidan.
La segunda cara de la pobreza son las mujeres pobres. Las madres humildes de las zo-
nas marginales y rurales que, en muchos casos, han visto sus familias destruidas bajo el
impacto de la pobreza. El abandono del cónyuge masculino en el 30% de los hogares
carenciados de la región tienen sólo a la madre al frente. Ellas son, en mi opinión, la
más importante red de protección social ya que se mueven con un coraje tremendo al
tiempo que sus vidas son un infierno ya que deben ganar el sustento y defender a su fa-
milia en condiciones muy difíciles.
45
Posgradoensaludsocialycomunitaria
enlosúltimostiempossehapuestodemodaeltérminode“nuevospobres”.¿Podríade-
cirsequesonunanuevacaradelapobreza?
Pensandoenlasposibilidadesdeaméricalatinacomoregión,¿cuálesdiríaquesonlas
causasdelapobreza?
América Latina es un enigma desde el punto de vista de las ciencias del desarrollo. Al
comienzo de los años 60, el sentir mayoritario de los especialistas era que la región es-
taba “condenada al éxito” porque tiene una de las dotaciones de recursos naturales más
importantes del planeta, materias primas y estratégicas en gran cantidad, fuente de ener-
gía barata, grandes posibilidades de producción agropecuaria, excelente ubicación geo-
gráfico-económica y una buena dotación de recursos humanos. Sin embargo, el conti-
nente asiático logró el éxito y América Latina se hundió en problemas económicos y so-
ciales muy graves. Esto hace que actualmente se llame a esta situación “el enigma”:
porqué un continente potencialmente tan rico tiene tanta gente tan pobre.
Una de las explicaciones centrales de este “enigma” está dada en la desigualdad. Se es-
cucha decir, generalmente, que en América Latina hay mucha pobreza y mucha desi-
gualdad. Pero no es así porque, en realidad, “hay mucha pobreza porque hay mucha de-
sigualdad”, y ésa es una razón central.
La desigualdad de América Latina es la mayor del planeta actualmente dado que tiene
la mayor brecha social de todos los continentes del mundo: el 10% más rico de la po-
blación tiene 84 veces más que el 10% más pobre de la población.
¿cómosonlasdesigualdadesenmateriadeeducaciónysalud?
Si bien la democratización ha permitido que casi todos los chicos empiecen la primaria,
entre el 25% y el 50%, según el país, no terminan el cuarto grado de la escuela primaria
y hay unas tasas de deserción y repetición elevadísimas, concentradas en los sectores
pobres. Hoy América Latina tiene una tasa de educación por persona que es de 5,2 pro-
medio, lo que significa que un latinoamericano promedio está llegando al siglo XXI sin
haber terminado la escuela primaria. Los jefes de hogar del 10% más rico de la pobla-
46
Unidad 1
ción tienen 12 años de escolaridad, los del 30% más pobre tienen sólo cinco años. Esos
siete años de diferencia van a ser totalmente determinantes a la hora de abrir posibilida-
des laborales).
En cuanto al acceso a la salud, si bien ha habido avances, las cifras de la región son in-
quietantes: una de cada 130 madres muere al dar a luz, lo que representa 28 veces la ta-
sa de mortalidad materna de EEUU. Estas son muertes gratuitas ya que por año 2,2 mi-
llones de madres pobres dan a luz sin ningún tipo de asistencia médica. Por otra parte,
hay 190.000 chicos que mueren anualmente por enfermedades absolutamente preveni-
bles, o por falta de vacunación (82 millones de niños en la región no tienen todas las
vacunas que debieran tener). La tasa de mortalidad infantil en Bolivia, por ejemplo, es
una de las peores: en 2002, de cada 1.000 chicos, 88 mueren antes de cumplir el año de
edad. Para dar una idea comparativa, en Canadá mueren seis de cada 1.000, es decir, 15
veces la diferencia.
¿Por qué dice el entrevistado que la “pobreza mata”? y ¿Cuáles son las caras de la
pobreza que define?
6. La pobreza y la familia:
Estrategias de supervivencia familiares
El mayor impacto de la pobreza, recae sobre las familias, las que deben desarrollar estrategias
de supervivencia. Pero los más afectados son las mujeres y los niños. Le acercamos una parte
de un artículo del mismo autor, Bernardo Kliksberg 7, en el que analiza el impacto de la pobre-
za sobre la familia y la salud. 7. Kliksberg, Bernardo – La
situación social de América
Latina, editado por el Centro de
Formación para la Integración
Regional, Uruguay.
47
Posgradoensaludsocialycomunitaria
"Los hijos de los pobres no tienen acceso a la educación, se enferman, están mal ali-
mentados, no acceden a empleos productivos, no tienen capacitación, no tienen crédito
y con ello se autogenera la pobreza".
Como se advierte, la vida consiste para muchos núcleos familiares de la región en un
"círculo perverso" de carencias que se van retroalimentando y fortaleciendo, y se cons-
tituyen en un modelo reproductor de pobreza, privaciones, y finalmente degradación
brutal de la calidad de la vida, y acortamiento de los años de existencia.
Esta situación se ha extendido en América Latina en la última década a núcleos cre-
cientes de la población. Las estimaciones actuales coinciden en ubicar por debajo de la
línea de la pobreza a más del 50% de la población total de América Latina. Al finalizar
la década del '70 las estimaciones más utilizadas hablaban de un 40%.
No sólo aumenta el número de pobres en términos absolutos y relativos (configuran
hasta el 80% de la población en diversos países de la región) sino que hay un nítido fe-
nómeno de descenso del nivel cualitativo de la pobreza. Los pobres de los '90 son
"más pobres" que los de los '80. El estrato de la pobreza que ha crecido más acelerada-
mente es el de los "pobres extremos". Se trata de familias que aun destinando todos
sus ingresos exclusivamente a consumir alimentos, hipótesis irreal dada la imprescindi-
bilidad de gastar en otras necesidades (salud, vivienda, transporte, vestimenta, etcéte-
ra), no alcanzan a comprar el mínimo de proteínas y calorías que se requieren para so-
brevivir.
Los pobres extremos tienden a ser en muchos países más del 50% de los pobres. Pade-
cen de diversas expresiones de desnutrición que afectan severamente su vida en todos
los planos. Una de las manifestaciones de su presencia creciente es la reducción obser-
vada en los distintos países en el tamaño y peso de los niños al nacer. En los sectores
en pobreza se está dando un fenómeno de descenso acusado de estos indicadores por
debajo de los normales.
El investigador inglés Peter Townsend concluye en sus trabajos que la "pobreza mata".
Efectivamente, esa es la realidad de la región. La pobreza, con sus complejos de caren-
cias y déficit nutricionales, es hoy la principal causa de muerte en la región. Se le atri-
buyen 1.500.000 víctimas anuales.
Por otra parte, crea el terreno propicio para que reaparezcan enfermedades erradicadas
48
Unidad 1
en la región y surjan otras nuevas. La rápida propagación e instalación del cólera, típi-
ca enfermedad de los pobres, ligada a la desnutrición y a la falta de agua potable indi-
ca la vulnerabilidad actual de la situación. (...) asimismo se presenta un nuevo proceso:
"Lo nuevo es que la naturaleza de este fenómeno en América Latina ha cambiado, al
añadirse a los sectores tradicionales de pobreza los "nuevos pobres" constituidos por
aquellos grupos que la crisis y las políticas de ajuste desplazaron de sus posiciones
económicas y sociales".
Los nuevos pobres expresan el deterioro de los niveles de consumo de amplios secto-
res de clase media en la región. (...) Y el mismo proceso puede observarse en diversos
países de la región; una estimación conjunta de varias instituciones de investigación
señala que:
"La clase media, que representa el 13,65% de la población, cada vez posee menos re-
cursos".
"Las mujeres son las víctimas principales de los problemas sociales y culturales y de la
carencia de desarrollo. Son ellas también quienes, en las situaciones de miseria, de po-
breza y de desintegración de las estructuras sociales, sacrifican su bienestar y en oca-
siones su vida por mantener a su familia... La disolución de hogares en decenios re-
cientes que frecuentemente hace que las mujeres se queden solas pero con familiares a
su cargo, la doble carga que se impone a la mujer al tener que ganar el sustento y cui-
dar a los hijos, junto con la falta de protección para estos, la escasez de servicios de
cuidados a la infancia, y las limitadas oportunidades económicas de que dispone la
mujer han hecho que aumente el número de mujeres y niños en situación de pobreza y
la proporción que representan en el total de pobres, fenómeno que se ha denominado
"la feminización de la pobreza".
49
Posgradoensaludsocialycomunitaria
50
Unidad 1
los niños "afeen sus vidrieras". Ese exterminio, que tiene como marco la ideología de
"eliminar a los más débiles" de clara fuente hitleriana, subsiste a pesar de las denun-
cias en cuadro vergonzante para los países en donde se practica.
A las situaciones descritas en cuanto a madres y niños se suma el desempleo juvenil.
Las cifras de desempleo abierto en la región son "discriminatorias" hacia los jóvenes.
La tasa de desempleo juvenil supera hoy el 20% en diversos países de América Latina.
Las nuevas generaciones tienen dificultades crecientes para integrarse en el mercado
de trabajo.
Estos y otros factores determinan lo que el Programa de las Naciones Unidas para el
Desarrollo (PNUD) denomina en su informe 1993 un "debilitamiento del tejido so-
cial". Ascienden los índices de homicidios, violaciones, delitos relacionados con dro-
gas, suicidios, número de presos y porcentaje de jóvenes en la población reclusa.
Una de las mayores víctimas del proceso de pauperización de la región es esta institu-
ción, pilar de la historia del género humano y eje del tramado del tejido social latinoa-
mericano".
Destaque los efectos que tiene este deterioro de la situación social en la salud
de las familias de la comunidad de su Centro de Salud.
51
Posgradoensaludsocialycomunitaria
Le acercamos guías metodológicas Nº: 4, 5 y 6 incluidas al final de este material, para re-
pensar esta actividad con su equipo tutorial, con el objetivo de caracterizar a las familias
que residen en el ámbito en el cual funciona el Centro de Salud.
Esta actividad podrá realizarse aplicando entrevista/s a informante/s seleccionados.
En caso de tener oportunidad de acceder a un contacto directo con algún miembro/s de
la/s familias, podría seguir las indicaciones de la guía metodológica Nº 6.
Ud. volverá sobre este "informe" durante todo el posgrado pues a medida que retome
otros Módulos: Epidemiología, Salud y Ambiente, Trabajo comunitario, etc., será revisa-
do y modificado.
Puede elegir un grupo de familias y revisar en los registros, en sus anotaciones, en las
Historias Clínicas, en las fichas si hay datos que permiten describir ese problema y las
condiciones de vida, la situación de pobreza de estas familias atendidas en el último mes
(por ejemplo).
52
Presentación del Módulo 1
53
Unidad 2
Introducción
En la Unidad anterior procuramos avanzar en el reconocimiento de los supuestos sobre la sa-
lud, tanto en sus expresiones históricas como en las prácticas sanitarias actuales. También co-
menzamos un camino que buscó introducirnos en el análisis de los determinantes del proceso
de salud-enfermedad, sus dimensiones en el campo de la salud.
Esta segunda Unidad no es independiente de estos propósitos, pero se orienta a abordar la no-
ción de inequidad como uno de los componentes que más adecuadamente caracterizan a la
realidad socio-sanitaria de la República Argentina, analizada desde una perspectiva centrada
en la vigencia y aplicación de los derechos humanos, pues pone en evidencia cuestiones y di-
lemas éticos que deben interpelar/nos a todos los miembros de la sociedad, entre ellos a los
profesionales de la salud y cuyasuperaciónrepresentaundesafíoparalamejoradelbie-
nestarylasalud.
En lo referente a los resultados en salud, su impacto se expresa, tanto por los diversos factores Texto del
determinantes de la situación de salud como también en relación con la accesibilidad y eficacia Plan Federal
de intervenciones institucionales, tanto individuales como poblacionales.
"Nos proponemos un
sistema más justo,
que iguale las oportu-
Objetivos específicos nidades de toda la
población, actuando
con responsabilidad y
Reconocer las desigualdades e inequidades en salud en el contexto de actuación profesio- sensibilidad frente a
nal. las necesidades de
Identificar la vulnerabilidad diferencial en los grupos sociales en materia de salud. todos y en especial
de los que tienen ma-
Analizar el papel de los profesionales de la salud desde la perspectiva ética, en torno a los
yor riesgo" Pág.23
valores de justicia y equidad. (...) Un sistema más
Reconocer las relaciones entre Derechos Humanos y bioética y su expresión en términos equitativo en el finan-
normativos y operacionales. ciamiento y más igua-
litario en el acceso es
Relacionar la realidad observada con los pactos internacionales sobre Derechos Humanos
un desafío que entre
incluidos en la Constitución Nacional. todos debemos cons-
truir, logrando la reso-
lución de estos pro-
blemas de atención
de la salud lo más
próximo a la residen-
cia de los ciudada-
nos." Pág.24
55
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Actividad Inicial
Lo invitamos a escribir sus reflexiones, sus preguntas en torno de este trabajo que descri-
be la situación del país en términos de inequidades, con la hipótesis de cómo sería el país
si en él vivieran 100 personas. Fue realizado por la Consultora Equis1 y publicado en un
Diario Nacional.
(...) “Un trabajo realizado por el sociólogo Artemio López expone una es-
pecie de radiografía sociodemográfica del país” para el año 2004.
El resultado es el siguiente:
56
Unidad 2
digentes.
10 tendrían más de 65 años y de ellos 4 no tendrían ninguna pen-
sión o jubilación disponible, ni tampoco cobertura alguna de salud,
por fuera del hospital público.
40 serían activos económicamente y 15 de ellos estarían desocupa-
dos o subocupados.
25 recibirían parte o todo su salario en negro.
De cada 100 pesos existentes, los 20 habitantes más ricos se que-
darían con 54 pesos...
... y los 20 más pobres con cuatro pesos.
69 estarían habilitados para votar.
52 votarían efectivamente.
López sostiene que este trabajo expone “un país de fuerte desigualdad
en la repartición de los bienes materiales y de los simbólicos”. Respec-
to de los primeros, ejemplifica que el 20 por ciento se queda con 54
pesos de cada cien y el 20 más pobre, con 4.
“Argentina multiplicó por dos la brecha existente entre el 20 por ciento
más rico y el 20 por ciento más pobre en los últimos 30 años, transfor-
mándose en uno de los países más inequitativos en el continente más
inequitativo del mundo, que es Latinoamérica”.
57
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
1. Desigualdades sociales en
Argentina:
El informe de Situación de Salud Argentina 2 permite analizar la desigualdad social y sus efec-
tos en la salud de la población, incluyendo alguno de los indicadores más reveladores acerca
del creciente empobrecimiento de la sociedad y su manifestación en los indicadores de salud.
En dicho informe se señala que en el 2001, un 40% de la población argentina o bien no tenía
ingresos o bien eran tan escasos que la ubicaban por debajo de la línea de pobreza. Se consta-
ta que las provincias con menores ingresos medios son las que registran mayores proporcio-
nes de población pobre. Las desigualdades producidas por los ingresos insuficientes dan lugar
2. OPS/ OMS – Ministerio de
Salud de la Argentina . Situación a diferencias injustas que se van profundizando con el tiempo, extendiendo sus efectos a las
de Salud en Argentina. 2003.
58
Unidad 2
La pobreza tampoco se distribuye homogéneamente entre los distintos grupos de edades; más
del 40% de la población debajo de la línea de pobreza tiene menos de 15 años. Ello abona la
hipótesis que sostiene que los efectos más negativos se van incorporando a la sociedad a tra-
vés de las nuevas generaciones. También la precarización en las condiciones de trabajo y en
los ingresos afecta particularmente a la población joven.
Quizá el aspecto más evidente de las restricciones materiales que padece la población pobre
esté relacionado con la vivienda y el acceso a la provisión de agua potable y a la red de cloa-
cas.
Dicho informe se completa con un conciso pero certero diagnóstico de la situación de salud
en Argentina, en la cual queda de manifiesto la presencia de enfermedades infecciosas emer-
gentes y reemergentes, permitiendo ello identificar a los grupos más vulnerables.
http:\www.ops.org.ar/publicaciones/situacion.html
Para continuar analizando la relación entre salud y pobreza e inequidad y salud, tanto en el
país como en su provincia, le ofrecemos el Informe ARGENTINA 2006. INDICADORES
BASICOS, publicado por OPS y el Ministerio de Salud de la Nación que Ud. encontrará
en la pág. Web del Programa Médicos Comunitarios.
59
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
¿Qué reflexiones y/o posibles explicaciones encuentra en la relación entre los indi-
Estasactividades cadores? ¿Qué preguntas puede plantearse?
seránretomadasen
launidad4yenlos Ahora tome otra provincia con una situación económica y demográfica similar y
módulossiguientes. resultados en salud diferentes.
Compartasusrefle-
xionesconelequipo ¿Qué preguntas puede plantearse que permitan la interpretación de dichas dispari-
tutorial. dades en salud?
2. Inequidades en salud:
¿Cuáles son los grupos vulnerables
de su comunidad?
60
Unidad 2
En la Cumbre Social de marzo de 1995 convocada por la ONU en Copenhague, quedó es-
tablecido que el aumento de la inequidad es el mayor de los problemas comunes a todas
las naciones del mundo. La formulación de políticas de salud, y en especial de reforma de
los sistemas que apunten a reducir la inequidad es, entonces, el mayor de los desafíos.
Los esfuerzos para disminuir la inequidad en salud han tendido a concentrarse solamente
en el acceso a los servicios. Es decir, se han preocupado para que hubiera la misma canti-
dad y la misma calidad de servicios de salud para cada uno de sus habitantes.
Todas las sociedades consideraron ilegítimas las desigualdades en salud. Los pueblos y na-
ciones han sido m{as tolerantes con otras diferencias sociales que con la enfermedad. De
hecho, desde los inicios de la medicina, cuando constituía una práctica más autónoma que
institucional, más artesanal que científica, los maestros enseñaban a sus discípulos que no
debía cobrarse a los pobres igual que a los ricos, aún cuando las prácticas realizadas fue-
ran idénticas (Abel Smith, 1982).
La igualdad en el acceso se enfatizó por las dificultades de promover la equidad en los re-
sultados. Durante mucho tiempo prevaleció en occidente la idea de que los hombres de-
bían velar por la igualdad en los procedimientos, porque la verdadera equidad en los resul-
tados involucraba una justicia que sólo podría ser divina.
La causa de aumento de las inequidades están relacionadas con las causas del aumento de
la pobreza. Un condicionante de ambas es el aumento de la población, que se concentra en
las camadas más pobres, los que sufren más enfermedades, los que enfrentan más dificul-
tades. En Argentina esta tendencia es muy clara, y la pobreza se convierte en un fenómeno
joven y femenino. Por ejemplo, un tercio de los partos de los hospitales públicos del Co-
nurbano Bonaerense corresponden a mujeres menores de 18 años. Entre los nuevos po-
bres, una gran parte de los jefes de familia son madres adolescentes. Quiere decir que la
pobreza aumenta al mismo ritmo que el crecimiento demográfico y afecta a los más débi-
les dentro de la sociedad.(...)
En conclusión, la lucha contra las inequidades constituye el mayor desafío de todos los
sistemas de salud. La política de salud es un ámbito privilegiado para alcanzar la equidad
porque es uno de los instrumentos más poderosos para corregir las desigualdades en la dis-
tribución de la renta que genera el mercado. Además, en un orden mundial en el cual au-
menta la exclusión, la búsqueda de la equidad en salud es fundamental porque los exclui-
dos de la producción y del consumo son mucho más vulnerables a la enfermedad y la
muerte que quienes están integrados al mercado.
Pero un sistema de salud equitativo no alcanza para resolver problemas de equidad ante-
61
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
riores a la asistencia médica, tales como la falta de agua potable y saneamiento, de vivienda
adecuada, de educación y alimentación. Aun en sistemas de salud equitativos, los resultados
de salud tienden a mantener las desigualdades sociales que caracterizan la sociedad.” 3
Pero, ...¿cuáles son las bases sociales de las desigualdades en salud?
Le proponemos que:
Describa cuáles son los grupos vulnerables en su comunidad, puede retomar los da-
tos relevados en la actividad inicial de la Unidad 1 .
62
Unidad 2
3. Equidad en salud:
realidad y prospectiva
¿Qué entendemos por Equidad en Salud? Le acercamos un artículo de Timothy Evans y va-
Lesugerimosque
rios autores 4 que le posibilitará conceptualizar las relaciones entre Pobreza, Equidad y Salud.
señale:
Dicho texto se enmarca en una creciente preocupación acerca del impacto que han tenido los
•Lasdiferenciasen-
procesos de globalización y transición socio-económica que, acontecidos en la mayor parte de
treinequidadyde-
los países del mundo, han provocado una profundización de las desigualdades en salud.
sigualdad;
•Larelaciónentre
En tal sentido, constituye una adecuada caracterización de los principales factores asociados
determinantesso-
con la inequidad en salud: pobreza, marginación, estratificación en el empleo, diferenciales en
cialesysalud.
el nivel educativo, carácter urbano o rural del ámbito de residencia, efectividad de las políti-
•Inequidadesque
cas sociales, entre otros.
planteanlosauto-
res;
Al caracterizar dichas formas de asociación, reúne y sintetiza las principales evidencias que
aportan los trabajos contenidos en el volumen, y señala las principales líneas de discusión
Leserviránpara
planteadas acerca de los mismos.
completarestaacti-
vidad.
Como aspecto destacable, el texto vincula el concepto de equidad en salud con valores éticos
tales como la justicia y la igualdad, y sintetiza los problemas fundamentales que dificultan
una adecuada medición del fenómeno.
En los últimos 50 años del siglo XX, muchos países lograron que las condiciones de
salud mejoraran más que en cualquier otro período de su historia. Incluso en algunos
de los países más pobres del mundo se alcanzaron progresos notables, con aumentos
de la esperanza de vida y mejorías de la supervivencia infantil sin precedentes. Aunque
estos éxitos generales podrían mover a la complacencia, cuando se profundiza en el
problema aparece un cuadro muy distinto.
Al desagregar los datos nacionales para conocer el destino de los distintos grupos que
constituyen las sociedades aparecen disparidades igualmente inquietantes.
En los países más ricos del mundo pueden observarse cuadros similares. Así ocurre en 4. OPS- OMS- Fundación Rocke-
feller Evans, Timothy; White-
los Estados Unidos, pues, cuando se comparan los condados con las tasas de mortali- head, Margaret; Diderichsen,
Finn; Bhuiya, Abbas; Wirth, Meg.
dad más altas y más bajas, aparece una diferencia de 13 años entre las esperanza de vi- DesafíoalaFaltadeEquidaden
Salud, Washington DC, Publica-
ción Científica y Técnica Nº 585,
Introducción, págs. 3-11.2002.
63
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Por tanto, las disparidades en salud parecen extenderse en todo el mundo, sea entre las
naciones como dentro de cada nación. Las oportunidades para gozar de buena salud
son muy desiguales, tanto en los países más ricos como en los pobres y tanto si el esta-
do sanitario global de cada uno de ellos es alto o bajo.
Este volumen refleja la preocupación creciente por las disparidades de salud existentes
dentro de las naciones y entre ellas. Las desigualdadesen salud reflejan las diferencias
de salud entre grupos, con independencia de cualquier posible valoración sobre la jus-
ticia de éstas. Las inequidades se refieren al conjunto de desigualdades que se conside-
ran injustas. La calificación de injusticia implica una valoración de si las desigualdades
son o no evitables, así como la aplicación de conceptos más complejos de justicia dis-
tributiva a la salud.
La característica común de los estudios de caso de cada país incluidos en este volumen
es que la atención de todos ellos se centra en la equidad en relación con los resultados
finales de salud. Se trata de un punto de partida deliberado y basado en la premisa de
que las desigualdades en los resultados finales de salud constituyen la dimensión más
importante de la equidad en salud. Otras dimensiones tales como la equidad en el acce-
so a la asistencia sanitaria, aunque importantes por sí mismas, han de entenderse en la
relación con su impacto sobre el estado de salud. Ciertamente, es deseable lograr un
acceso equitativo a la asistencia sanitaria, pero cuando las disparidades de salud impor-
tantes persisten, la asistencia sanitaria equitativa no es condición suficiente para lograr
la equidad en salud. De hecho, Sen señala que la valoración de la equidad en salud de-
be ampliarse y superar el marco de la asistencia sanitaria recibida a fin de incluir otras
formas de mejorar los resultados finales (por ejemplo, mediante la educación) y la li-
bertad para lograr estos resultados.
Los estudios sobre la equidad en salud utilizan nociones intuitivas sobre lo que es “jus-
to” e intentan hacerlas más explícitas. El logro de una salud óptima no debería verse
64
Unidad 2
comprometido por el grupo social, político, étnico o profesional al que uno pueda per-
tenecer. En la medida en que las disparidades en salud coinciden con las distancias
existentes entre esos grupos, puede evaluarse que son injustas y, por tanto, constituyen
inequidades. Aunque cada uno de los estudios de este volumen enfoca un aspecto dis-
tinto de las disparidades en salud (salud de los niños o de los adultos, discapacidad,
morbilidad o mortalidad, desigualdades entre los sexos, grupos laborales, poblaciones
rurales y urbanas, zonas geográficas) en la mayoría de los casos los autores sostienen
que las desigualdades examinadas son evitables e injustas. Estas reclamaciones o jui-
cios de valor pueden articularse discretamente mediante descripciones empíricas de las
desigualdades sociales en salud o pueden expresarse en forma más clara. Más allá de
los análisis empíricos, la credibilidad e integridad de estos valores se refuerza compro-
metiendo a los más intensamente afectados en la definición de las dimensiones de una
inequidad concreta, como sucede en los casos de Tanzania y Kenya.
Además de las demandas morales sobre la injusticia y la consideración de que las ine-
quidades en salud son evitables, existen otras dimensiones de las disparidades sanita-
rias que constituyen razones importantes para la movilización y la acción políticas. En-
tre ellas se destacan los argumentos relacionados con el alivio del dolor y el sufrimien-
to de los menos sanos, el rechazo que sienten las poblaciones hacia los resultados fina-
les de salud desiguales en grupos particularmente vulnerables como los niños, las ame-
nazas que representan para la salud de la población los reservorios residuales de infec-
ciones epidémicas, por ejemplo, en las barriadas urbanas, y la creciente evidencia de
que las enfermedades graves conducen al empobrecimiento, limitan el crecimiento
económico o producen ambos efectos.
65
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
culado de corregir las inequidades en salud deberá operar, inevitablemente, junto con
tentativas más amplias dirigidas a lograr la justicia social, tales como la provisión de
redes de seguridad, la protección contra el empobrecimiento por causas médicas, la
educación, la formación laboral, la reducción de los riesgos ambientales y todos los es-
fuerzos destinados a garantizar la paz y la participación política general. “La mejor
forma de considerar la equidad en el campo de la salud no es como un objetivo social
en sí mismo y aislado sino como algo inherente a la búsqueda más amplia de justicia
social”.
Posiblemente, sería más fácil garantizar un compromiso con la equidad en salud articu-
lando objetivos que tuvieran en cuenta la distribución de la salud. En el último capítulo
de este volumen se proporcionan ejemplos de dos tipos de metas: simbólicas, cuyo
propósito principal consiste en inspirar y motivar, y prácticas, para ayudar a vigilar el
progreso hacia la equidad y mejorar la responsabilidad en el uso de recursos (White-
head et al. 1998).
Pobreza y marginaCión
Las inequidades en salud se observan en relación con una amplia variedad de tipos y
causas de enfermedad, de modo que la vulnerabilidad y la exposición a ellas, así como
sus consecuencias negativas, se concentran inevitablemente en los que ocupan el lugar
más bajo del rango socioeconómico. En contradicción con la ortodoxia aceptada, las
enfermedades transmisibles no son la única carga sanitaria que han de soportar los po-
bres. Los accidentes, los traumatismos y la violencia, al igual que muchas enfermeda-
des no transmisibles y otros factores de riesgo, se concentran también de manera des-
proporcionada en las poblaciones más desfavorecidas.
A lo largo de una vida existen efectos sanitarios adversos acumulativos que son conse-
cuencia de vivir en la pobreza persistente (Kuh y Ben-Shlomo 1997). Los efectos de la
pobreza se combinan con múltiples formas superpuestas de discriminación o margina-
ción. Por ejemplo, el ser pobre, ser mujer y pertenecer a un grupo étnico discriminado
magnifica el riesgo sanitario resultado de una vulnerabilidad intensificada. Los efectos
acumulativos de la pobreza y la marginación, que se extienden a lo largo de las genera-
ciones, son observables en el legado del apartheid o racismo institucionalizado. Ade-
más, los más ricos son los que tienden a apropiarse de las nuevas tecnologías, las inter-
venciones y las oportunidades de salud (Mechanic 2000). El corolario de estas obser-
vaciones es que las intervenciones dedicadas a una enfermedad concreta no reducen
66
Unidad 2
A menudo se equipara marginación y pobreza pero aquélla puede definirse también por
la exclusión de origen geográfico, étnico o racial, e incluso como la consecuencia de la
incapacidad o la enfermedad. Han de tenerse en cuenta las numerosas formas adopta-
das por la marginación, ya que su importancia relativa como variables de estratifica-
ción difiere según los contextos. De igual modo, debe admitirse que la pobreza es un
concepto heterogéneo, un factor que inhibe el bienestar e influye en múltiples facetas
del modo de vida. Como se señala en los capítulos de este libro, parte de la respuesta a
la corrección de las inequidades en salud radica en satisfacer las necesidades básicas y
eliminar la pobreza estructural. Por tanto, las intervenciones de salud deben responder
a mucho más que a la mera necesidad expresada en el momento actual y puesta de ma-
nifiesto por un síntoma o enfermedad particulares. Es esencial avanzar mucho más y
corregir los rasgos desproporcionados vinculados con la pobreza y no sólo los efectos
asociados a estos riesgos. Como lo demuestra el estudio comparativo entre Gran Breta-
ña y Suecia, los efectos sanitarios de la pobreza pueden modificarse mediante otras po-
líticas sociales y redes de seguridad. El hecho de que la pobreza y la marginación estén
tan unidas a la mala salud y que sean factores injustos y modificables hace de ellas una
prioridad de la equidad en salud.
PoSiCión SoCial
Es habitual encontrar paralelismos entre la posición social más elevada y la mejor sa-
lud. Dicho de otra forma, cada unidad de aumento del nivel educativo o de la jerarquía
profesional trae consigo el correspondiente incremento de los resultados finales de sa-
67
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
eDuCaCión
El peso de estas y otras pruebas hace de la educación una consideración política con-
vincente para corregir las inequidades en salud. En primer lugar, parece que los niveles
educativos más altos suponen menores riesgos de mala salud o muerte relacionados
con una amplia variedad de causas, incluidos los cánceres, las enfermedades cardiovas-
culares, los accidentes y la violencia y el alcohol. En segundo lugar, estos beneficios
afectan a todas las culturas y países y pueden apreciarse en esta época de información
global. Por último, los beneficios sanitarios de la educación no son específicos de una
edad concreta, sino que se prolongan a lo largo de toda la vida y se extienden a las ge-
neraciones futuras.
En el nivel más elemental, la relación entre empleo y salud se basa en si las personas
pueden generar los ingresos suficientes para mantenerse.
Dentro de la población activa empleada, la salud se estratifica por medio de factores
relacionados con el trabajo, tales como la exposición a peligros sanitarios específicos y
el grado de regulación laboral. Las condiciones laborales no sólo afectan a los trabaja-
dores propiamente dichos, sino también al conjunto de la población. Incluso en entor-
nos en los que gran parte del trabajo se desenvuelve en el sector formal, existen impor-
tantes gradaciones entre las distintas ocupaciones. Estos gradientes sanitarios laborales
se demuestran también en muchos otros contextos y constituyen una de las líneas fun-
damentales de estudio de los determinantes sociales de la salud.
género
68
Unidad 2
muera a tener un hijo son de 1 por cada 16 partos, mientras que en los más ricos son
de 1 muerte por cada 2.000 partos. En segundo lugar, las diferencias de salud entre va-
rones y mujeres pueden deberse a construcciones sociales de los géneros y no a dife-
rencias biológicas entre los sexos. las diferencias en los papeles que las sociedades ad-
judican a los varones y las mujeres estratifican sus oportunidades para lograr una bue-
na salud.
En la mayoría de los casos incluidos en este volumen se observan diferencias en los re-
sultados finales de salud entre los sexos. Quizá los más llamativos sean los diferencia-
les de mortalidad o supervivencia. En Rusia, las mujeres viven ahora, como promedio,
13 años más que los varones, lo que constituye la mayor diferencia de esperanza de vi-
da entre géneros dentro de un país jamás registrada. Por el contrario, en China, la dife-
rencia entre géneros en cuanto a la tasas de mortalidad infantil (TMI) ha crecido de
manera sostenida desde 1987 debido tanto a la mejoría de la TMI masculina como a la
inquietante ausencia de mejoría de la femenina. Al hacer comparaciones directas entre
las tasas de mortalidad de varones y mujeres no deben perderse de vista las diferencias
biológicas subyacentes relativas a la supervivencia. Al ajustar la comparación de la
mortalidad infantil de Bangladesh según referencias masculinas y femeninas, se com-
probó la persistencia de una significativa inequidad entre los géneros, mientras que la
comparación no ajustada indicaba igualdad entre ellos. El análisis de las diferencias de
salud entre los géneros proporciona algunos datos reveladores sobre la distinción fun-
damental entre equidad e igualdad. Así, es perfectamente concebible que exista igual-
dad en resultados finales que no son equitativos y, por el contrario, desigualdad en re-
sultados finales que son equitativos.
Los casos tratados en este volumen indican que los gradientes de salud pueden tener
expresiones muy distintas en los varones y las mujeres. El capítulo sobre género y
equidad en salud proporciona ejemplos de las características de la mortalidad de las
mujeres adultas pobres en comparación con la de los varones adultos pobres y demues-
tra que las ventajas relacionadas con el género varían entre los países. El análisis de
Bangladesh revela que las inequidades socioeconómicas en la supervivencia de las ni-
ñas eran más pronunciadas que las de los niños a principios del decenio de 1980. Por
el contrario, el análisis de las desigualdades educativas en Rusia y Chile, de los dife-
renciales de ingreso y raza en los Estados Unidos, de las desigualdades laborales de
Gran Bretaña y Suecia, y de la marginalidad de los municipios en México, confirma la
observación de que los gradientes sociales en salud son, en general, más pronunciados
o abruptos en los varones que en las mujeres (McIntyre 1998). Sin embargo, es impor-
tante señalar que la comparación de estos gradientes sociales entre varones y mujeres
puede verse comprometida por la insensibilidad al género del propio sistema de clasifi-
cación utilizado y así, por ejemplo, una comparación directa de la medidas existentes
de las clases sociales puede no reflejar las diferencias laborales específicas dentro de
69
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
los niveles de una jerarquía de trabajo ni la carga doble de las mujeres que atienden su
hogar (Sacker et al. 2000).
Sobre todo, las pruebas aquí aportadas respaldan la necesidad de diferenciar los datos
de salud según el sexo. No sólo son distintos los patrones de inequidad en salud, sino
que es probable que también existan diferencias relacionadas con los géneros entre sus
causas subyacentes, las vías por las que el contexto social estratifica la salud y las en-
fermedades concretas mediante las cuales se expresan los procesos sociales. Además,
ha de valorarse el papel desempeñado por las políticas explícitas, tanto del sector sani-
tario como de otros sectores, en cuanto a su efecto de exacerbar la inequidad entre los
géneros.
Por tanto, el desafío al que nos enfrentamos no es sólo la producción de salud, sino
también que todos tengan las mismas oportunidades de alcanzarla.
Analizando la lectura,
¿Qué piensa que podría hacerse en su comunidad a partir del rol que desempe-
ña el Centro de Salud?
70
Unidad 2
4. Equidad en salud:
la situación de la mujer
El problema de la mortalidad materna esta asociado, entre otros, también a los determinantes
sociales de la salud y a inequidades. Le presentamos un breve texto, a modo de ejemplifica-
ción, sobre la inequidad en el derecho de la mujer:
mortaliDaD materna:
DereChoS humanoS, injuStiCia SoCial y eQuiDaD Sanitaria5
anteCeDenteS
71
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
valor” (Fathalla, 1992). La reflexión del Dr. Fathalla inspira las bases de este capítulo
que identifica las muertes maternas como una violación de los derechos humanos de
las mujeres y expresión inequívoca de las desventajas económicas, sociales y cultura-
les que padecen en nuestra sociedad.
En efecto, detrás de cada muerte materna se esconde una tragedia personal que puede
ser entendida de diversas maneras. Se la puede definir como un evento biológico en el
que intervienen múltiples factores sociales, económicos y sanitarios. Por ejemplo, las
dificultades de la mujer y su familia para identificar signos de alarma, la falta de capa-
cidad resolutiva del sistema de salud transforman la muerte materna en una injusticia
social de enormes proporciones.
Tal vez uno de los aportes más trascendentales de Fathalla es la descripción de todas
las discriminaciones que están en juego en el “largo camino de la muerte materna”. Es
el título de un relato verídico del viaje de una mujer de treinta y nueve años hacia su
muerte por causas maternas, en el que se destacan la necesidad de intervenciones pre-
ventivas, como la nutrición o planificación familiar, a modo de pasos esenciales en un
camino hacia la garantía de una maternidad segura (Fathalla, 1987). Al analizar con
mayor precisión lo que hay detrás de las muertes maternas se evidencia toda clase de
privaciones que afectan la dignidad humana. No sólo la vida y la salud de las mujeres
están devaluadas: en cada muerte materna se conjugan discriminaciones y desequili-
brios de poder entre géneros, etnias, clases sociales y grupos de edad tanto dentro de
los hogares como en la comunidad y la sociedad en su conjunto.
La mayoría de los países de América latina y el Caribe tiene normas que protegen am-
pliamente la maternidad, la Argentina no es una excepción. Con frecuencia esas dispo-
siciones no se cumplen plenamente, es decir que existen derechos reconocidos para las
mujeres durante el embarazo, el parto y la crianza de los hijos cuyo ejercicio no está
garantizado en forma plena. Resulta paradójico que muchas mujeres se vean obligadas
72
Unidad 2
a llevar adelante un embarazo y luego no se las proteja socialmente para poder criar al
hijo en buenas condiciones. Para que este derecho sea efectivamente ejercido por las
mujeres se necesitan servicios sociales de apoyo.
Varios derechos están vulnerados en cada muerte materna (Cook et al., 2001). En pri-
mer lugar, el derecho a la vida, la libertad y la seguridad de la persona. Este derecho es
violado cuando se produce una muerte evitable, pero también cuando el riesgo de mo-
rir se incrementa sin necesidad y se convierte además en un hecho constante. En este
sentido, la mortalidad materna es una realidad que desafía el derecho a la vida y la se-
guridad de muchas mujeres, en su amplia mayoría mujeres pobres, jóvenes y de áreas
rurales y periurbanas.
En segundo lugar, el derecho a conformar una familia y a poder disfrutar de la vida fa-
miliar. La mortalidad materna trunca el desarrollo de la vida familiar y pone en riesgo
físico y psíquico a sus miembros, en particular a los hijos e hijas que quedan huérfanos.
En tercer lugar, el derecho a la salud y a los beneficios del progreso científico. El desa-
rrollo tecnológico ha puesto a disposición los medios para salvar las vidas de mujeres
que sufren complicaciones de un embarazo, parto o puerperio. Sin embargo, el acceso
a los beneficios de los avances tecnológicos se ve inhibido, por un lado, por las defi-
ciencias en la organización de los servicios de salud y la baja calificación de su perso-
nal. Por otro lado, la desinformación, tanto de las mujeres como de sus familias, junto
con las barreras geográficas, económicas y culturales para el acceso a los servicios de
salud, constituye también obstáculos para la utilización de estos avances. Para ejercer
este derecho las mujeres deben tener acceso a servicios de salud sexual y reproductiva
de calidad técnica y humana, que incluyan la educación sexual, la asistencia anticon-
ceptiva, el tratamiento de las emergencias obstétricas y el manejo oportuno y de cali-
dad de las complicaciones del aborto inseguro, estrategias cuya eficacia para mejorar
la salud y preservar la vida de las mujeres está ampliamente reconocida.
73
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
injuStiCia SoCial
Las muertes maternas son asimismo una expresión inequívoca de las desventajas eco-
nómicas, sociales y culturales que padecen las mujeres. La muerte de una mujer duran-
Silodesea,puede te el embarazo o el parto es no sólo un problema de salud, sino también una cuestión
retomarsus de injusticia social.
reflexionessobre
"feminizacióndela La magnitud de la mortalidad materna puede considerarse un indicador de la desventa-
pobreza"dela ja social de las mujeres. Como parte de esos desequilibrios, la división sexual del tra-
actividad6dela bajo dispone que las tareas a cargo de las mujeres sean frecuentemente peor remunera-
unidad1deeste das. Al mismo tiempo, la doble jornada laboral (el trabajo fuera de hogar para ganar un
módulo. sustento y el trabajo dentro del hogar para asistir las necesidades de alimentación, hi-
giene y crianza de los hijos) suele exponerlas a muchas horas de esfuerzo, comprome-
tiendo así su salud física y psíquica, y creando obstáculos para que puedan cuidar y
atender su salud en forma apropiada y oportuna (Center for Population and Family
Health, 1992).
74
Unidad 2
saludpública. Al hacerlo, caracteriza los factores evitables e inevitables que determinan las
disparidades en salud, e identifica como inaceptables o injustas aquellas diferencias evitables
que tienen un impacto directo en el campo de la asistencia sanitaria.
Lesolicitamosquelea
DimenSioneS étiCaS De la eQuiDaD en SaluD estetrabajo.Subrayeo
FabiennePeteryTimothyEvans destaquesusconceptos
principales.Estas
Las enormes disparidades del estado de salud, sea entre las distintas regiones del mun- anotacionesleservirán
do, las naciones, los sectores sociales o los géneros, constituyen una afrenta al concep- pararealizarlaactivi-
to básico de justicia. La preocupación por la equidad en salud surgida en los últimos dadqueselepropone.
años subraya el hecho de que la salud no es un simple problema individual relacionado
con la carga biológica y el comportamiento, sino que ante todo depende de las circuns-
tancias sociales y de una amplia gama de políticas públicas. La conclusión de que las
más de las veces, una posición social privilegiada va unida a una mejor salud obliga a
considerar las desigualdades sociales y de salud como un problema distinto de otros
aspectos políticos, tales como la pobreza, las desigualdades de ingreso o la disparidad
de oportunidades, aunque relacionado con ellos. Es en este terreno donde el discurso
ético sobre la justicia social puede orientar al campo de la equidad en salud.
A primera vista parece obvio que la equidad en salud debe considerarse como un obje-
tivo social: la salud es una meta importante para la mayoría de las personas y la socie-
dad debe garantizar a sus miembros las mismas oportunidades para disfrutar de buena
salud. Sin embargo, debajo de esta premisa de sentido común subyace un laberinto de
aspectos complejos relacionados con la multidimensionalidad del concepto de salud, su
constitución sociobiológica y la limitación de los conocimientos acerca de los factores
que influyen en la distribución del estado de salud en cada población y entre las dife-
rentes poblaciones.
75
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Este capítulo es sólo una contribución más a esta literatura en expansión, que explora
el nexo entre justicia social y salud. En él se exponen algunos de los temas y desafíos
principales a que nos enfrentamos al evaluar la justicia de las desigualdades sociales en
materia de salud. A partir de una breve exposición sobre la idea de salud propiamente
dicha, se procede a la identificación de dos tipos fundamentales de criterios que ayu-
dan a determinar lo que es equitativo y lo que no lo es en la distribución de la salud.
Como la base para establecer estos criterios no es clara, en la tercera sección del capí-
tulo se hace un análisis crítico de diversos enfoques filosóficos de la justicia que po-
drían orientar respecto de estas valoraciones. Aunque el capítulo ofrece una visión ge-
neral de estos aspectos fundamentales, sigue también una línea argumental propia. La
premisa es que la equidad en salud no puede ser un concepto apolítico acultural, “tec-
nocrático”, limitado al campo de la asistencia sanitaria y de la salud pública. El capítu-
lo señala que la mejor forma de considerar la equidad en el campo de la salud no es
como un objetivo social en sí mismo y aislado, sino como algo inherente a la búsqueda
más amplia de justicia social. Como tal, se intenta proporcionar un soporte para los
que nos invitan a “resistir la creencia ególatra de que, como profesionales de la salud
pública, tenemos todas las respuestas o podemos mejorar por nosotros mismos la salud
pública sin necesidad de esforzarnos en garantizar la justicia social o económica”
(Krieger y Birn 1998:1603).
76
Unidad 2
La salud es un estado del ser sobre el que la persona tiene sólo un control parcial a lo
largo de su vida; nacemos con una herencia social y biológica que deja una huella in-
deleble en las proyecciones sanitarias de nuestras vidas (Barker 1994). En los años
previos a la vida adulta durante los cuales estamos expuestos a ambientes físicos y so-
ciales que influyen en gran medida en nuestra salud actual y futura, tenemos pocas op-
ciones. Como adultos, disponemos, en teoría, de control sobre nuestra salud, por ejem-
plo, por medio del ejercicio regular, las dietas pobres en grasa y la evitación de sustan-
cias tóxicas como el tabaco; sin embargo, también está claro que el contexto social in-
fluye fuertemente en estos comportamientos que, por tanto, son volitivos sólo en parte.
Además, a medida que envejecemos surgen nuestras susceptibilidades biológicas, mu-
77
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
chas de las cuales no pueden ser alteradas en ese momento. Por último, aunque se ha
logrado aumentar la longevidad, está claro que la esperanza de vida tiene un límite.
Aunque existen limitaciones biológicas y son muchos los impactos sociales adversos
para la salud, también hay un amplio campo de acción para las políticas sociales dirigi-
das a mejorarla. Los progresos de la nutrición y de las condiciones de vida logrados en
los tres últimos siglos contribuyeron en gran medida a una mejor salud de la población
(McKeown 1976; Fogel 1994). La educación universal, en especial la de la mujer, po-
dría ser el factor que, por sí solo, contribuyó en mayor medida a mejorar la salud a lo
largo del último siglo. El descubrimiento de los antibióticos y las vacunas para comba-
tir las infecciones, las nuevas tecnologías para reducir en forma espectacular los ries-
gos de muerte asociados al embarazo y al parto, y los nuevos fármacos destinados a re-
ducir los riesgos de enfermedad crónica son solamente algunos de los pasos gigantes-
cos dados por la asistencia médica que han contribuido de manera significativa a incre-
mentar el potencial sanitario en los últimos 50 años. De igual forma, el creciente cono-
cimiento de las conductas de riesgo modificables, por ejemplo, mediante el ejercicio fí-
sico regular y el abandono del tabaco, surgido del estudio de la salud pública es un
componente en absoluto trivial del mejoramiento de los logros sanitarios. De este mo-
do, la nutrición, las condiciones de vida, la educación, la asistencia sanitaria y la salud
pública proporcionan a las sociedades un potente arsenal con el que mejorar la salud
de la población.
Al mismo tiempo, es poco probable que la salud se distribuya por igual entre todos los
individuos. la variación biológica individual, determinadas exposiciones ambientales,
la elección libre e informada y el puro azar se encuentran entre los factores menos mo-
dificables que diferencian los resultados finales de salud de los individuos. Por tanto,
en el ámbito individual, la distribución de la salud será siempre desigual. Es necesario
reconocer esta variación inicial al valorar la imparcialidad en la distribución de la sa-
lud entre los individuos. La inevitabilidad de las variaciones de salud en el ámbito in-
dividual puede ser aceptable en tanto éstas se encuentren distribuidas al azar entre los
grupos sociales, por ejemplo, según el género, la profesión o la raza o etnia, y no rela-
cionadas con la educación, el ingreso o el acceso a la asistencia sanitaria. La compro-
bación de desviaciones en la distribución de la salud en estos u otros estratos sociales
puede plantear cuestiones fundamentales sobre la justicia social.
78
Unidad 2
¿Cómo, más allá de identificar y analizar estas desigualdades sociales en salud, debe-
mos establecer conclusiones sobre la equidad en salud? Según Brian Barry (1990
[1965]), la equidad es un principio comparativo, un criterio sobre la situación que la
persona o grupo de personas ocupan en relación con los demás. La equidad requiere
que “los iguales sean tratados de igual forma y que los desiguales sean tratados en for-
ma desigual” (Barry 1990 [1965] – 152); en forma análoga al concepto de equidad ver-
tical y horizontal en el análisis de la asistencia sanitaria (Culyer y Wagstaff 1993), que
garantiza la conservación del principio de igualdad al tiempo que reconoce las diversas
necesidades sanitarias de los individuos, Barry distingue dos tipos fundamentales de
criterios para definir lo que es equitativo. El primero consiste en acudir a las normas
existentes de distribución que definen los criterios según los cuales las personas deben
ser consideradas como iguales o no iguales, y después, analizar si estos criterios se
aplican de manera constante. El segundo implica el desarrollo de normas allá donde
éstas son inexistentes.
En relación con el primer escenario, si la norma es la vacunación universal para los ni-
ños, existirá falta de equidad si determinados segmentos de la población no reciben la
vacuna. De la misma forma, los criterios de equidad pueden suponer la identificación
de un nivel mínimo o básico de salud, por ejemplo, la esperanza de vida al nacer debe
alcanzar al menos los 70 años en todas las regiones de un país. Existirá equidad si to-
das las regiones logran ese umbral mínimo, aunque persistan diferencias considerables
entre las regiones por encima de esa cifra.
Sin embargo, muchas veces no existen criterios claros para valorar la equidad. La falta
de criterios inequívocos que permitan definir cuándo y cómo se considera a las perso-
nas como iguales y cuáles de las desigualdades son adecuadas o necesarias es demos-
trable en casi todas las comparaciones entre grupos sociales (rurales frente a urbanos,
varones frente a mujeres, ricos frente a pobres, etc.); por tanto, se deben desarrollar
primero los propios criterios a utilizar. Por ejemplo, al comparar la salud de las muje-
res y los varones, ¿cómo ponderamos el hecho de que a menudo la esperanza de vida
de las primeras tiende a ser más larga, aunque su morbilidad es mayor? Además, aun-
que el criterio exista, puede ser discutible, como cuando se argumenta que las normas
de salud desarrolladas para los varones no son aplicables a las mujeres. En las valora-
ciones de la equidad en salud de este segundo tipo han de tenerse en cuenta considera-
ciones más amplias de justicia social y de bien social y, por tanto, los criterios sobre la
equidad se entrelazan con los de justicia social e imparcialidad.
79
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
80
Unidad 2
las teorías sobre justicia social existentes proporcionan algunas directrices (Marchand et
al. 1998, Pereira, 1993). A continuación, se expone la forma en que distintos enfoques fi-
losóficos podrían considerar la justicia de las desigualdades sociales en salud.
Sin embargo, debe señalarse que el igualitarismo no implica necesariamente una igual-
dad estricta y de hecho muchos no querrían llegar tan lejos. Así para el bioético Robert
Veatch (1991:83) el igualitarismo en el contexto de la salud “requiere que las personas
disfruten de la oportunidad de tener un estadodesaludigual en la medida de lo posi-
ble”. Veatch y otros (Sen 1980), por tanto, hacen hincapié en la igualdad de oportuni-
dades. Nótese que la igualdad de oportunidades suele exigir esfuerzos desproporciona-
dos a favor de los grupos desfavorecidos para que éstos puedan superar las barreras so-
81
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
La exigencia de igualdad puede considerarse también satisfecha cuando todas las per-
sonas se encuentran por encima de un umbral determinado. La idea de Amartya Sen
(1985) de “capacidades básicas” es un reflejo de esta perspectiva. Además, los princi-
pios del igualitarismo deben ser sopesados. La teoría de la justicia como imparcialidad
de John Rawls (1971) suele interpretarse como la exigencia de otorgar prioridad a los
grupos más desfavorecidos; en el caso de la salud, lo prioritario será mejorar la salud
de los más pobres de la sociedad (Marchand et al. 1998).
No todas las formas de igualitarismo privilegian la salud. En este sentido, puede citarse
el enfoque de igualdad de los recursos de Ronald Dworkin (1981). Este autor (1993)
argumenta que la justicia sólo requiere la igualdad de los recursos generales (por ejem-
plo, oportunidad de ganancia económica, acceso a la educación). Una vez lograda la
igualdad de recursos, dependerá de cada uno decidir cómo quiere utilizarlos, por ejem-
plo, cuánto quiere invertir en su salud. Desde este punto de vista, en una sociedad que
garantizara la igualdad de recursos no sería necesario prestar una atención especial a la
salud. Volveremos sobre este argumento más adelante.
Derek Parfit (1997) criticó las teorías igualitarias afirmando que es erróneo tratar la
igualdad como un valor en sí mismo. Para reforzar este concepto, cita con aprobación
a Joseph Raz (1986: 240):
“Lo que nos hace preocuparnos por las distintas inequidades no es la falta de equidad
en sí, sino el problema identificado por el principio subyacente. Es el hambre del ham-
briento, la necesidad del necesitado, el sufrimiento del enfermo, etc.”. Lo importante
es que “su hambre es mayor, su necesidad más imperiosa, su sufrimiento más doloroso
y, por tanto, es nuestra preocupación por el hambriento, el necesitado, el sufriente, y
no nuestra preocupación por la igualdad, lo que nos hace darles prioridad”.
82
Unidad 2
de la salud con independencia de los grupos sociales (Gakidou et al. 2000). Dicho de
otra forma, esta perspectiva se centra en los que tienen peor salud y no necesariamente
en el estado de salud de los más pobres. Por esta razón, la perspectiva de la prioridad
puede tener más importancia dentro del sistema de asistencia sanitaria, en oposición a
una perspectiva más amplia de “sociedad y salud”.
Lo que los tres enfoques expuestos hasta ahora tienen en común es que se centran en el
patrón distributivo de los resultados finales sanitarios. Un enfoque alternativo de la
equidad en salud interpreta que lo éticamente equivocado en la inequidad social en sa-
lud guarda relación con las causas de esta falta de equidad. Para responder a la cues-
tión de qué es lo que constituye una falta de equidad en salud resulta, pues, necesario
ir más allá de la información sobre el estado de salud y conocer los procesos sociales
subyacentes y su imparcialidad.
Este enfoque insiste en el peso particular de las desigualdades sanitarias cuyas causas
pueden rastrearse hasta el funcionamiento de las principales instituciones políticas, so-
ciales y económicas que funcionan en la sociedad: así, las desigualdades en la salud
serían consecuencia de una organización social que no satisface las exigencias de un
sistema justo de cooperación social. En consecuencia, se identifican como injustas las
desigualdades de clase, género, raza, región o de otro tipo que se originan en la estruc-
tura básica de la sociedad y que parecen ser el resultado de una división social del tra-
bajo que beneficia sólo a los grupos más acomodados, a expensas (de la salud) de los
83
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
más desfavorecidos.
Al mismo tiempo, la investigación sobre las desigualdades sociales en salud y sus cau-
sas subyacentes puede aportar información sobre si la organización social exige o no
un sistema justo de cooperación social. El conocimiento de la influencia de las fuerzas
culturales, sociales y económicas en los resultados finales de salud permite comple-
mentar la información económica y sociológica relativa a los logros de las distintas
formas de organización social y sus cambios en función del tiempo, así como nuestra
valoración de la justicia social en su conjunto. En otras palabras, las desigualdades so-
ciales en materia de salud pueden considerarse un barómetro sensible de la justicia del
orden social sobre el que se sustentan. Este aspecto suele pasarse por alto y lo habitual
es preguntarse sólo por la forma de aplicar a la salud las valoraciones de la justicia y
no por la manera en que los problemas de salud pueden afectar a nuestras valoraciones
de la justicia. Así, por ejemplo, el argumento de Dworkin (1993) pasa por alto el hecho
de que no será necesario prestar una atención especial a la salud si se logra igualdad en
los recursos, es decir, igualdad en relación con bienes como el ingreso y la educación,
pero no de salud. Debido a la complejidad de la trama de resultados finales individua-
les de salud y a la influencia de la organización social, no es posible valorar la justicia
de dicha organización sin tomar en cuenta sus efectos sobre la salud.
Existe, pues, una relación bidireccional entre los requisitos de la justicia rawlsiana y la
preocupación por las desigualdades sociales en salud. Por un lado, nuestra valoración
de la equidad en salud dependerá del vínculo entre las desigualdades sanitarias y las
injusticias de la sociedad. Por otro, la información sobre los logros sanitarios y las de-
sigualdades sociales en salud pueden contribuir a nuestra valoración de la justicia de la
organización social.
Al parecer, este enfoque engloba muchas de nuestras intuiciones sobre lo que está mal
en las desigualdades sociales relacionadas con la salud. Al fin y al cabo, la investiga-
ción empírica sobre las desigualdades sociales en salud no divide a la sociedad en gru-
pos aleatorios sino que, por el contrario, se apoya en la idea preconcebida de las insti-
tuciones sociales como entes jerarquizados que imponen desigualdades de distintos ti-
pos. En esto se basa el examen de las desigualdades raciales o entre grupos ocupacio-
nales. El enfoque aquí propuesto intenta hacer que estos criterios sean explícitos. La
premisa fundamental es que las desigualdades sociales en salud son injustas porque se
deben a una división del trabajo en la sociedad que coloca a determinados grupos de
personas en desventaja, no sólo económica, social y política, sino también en lo que se
refiere a sus posibilidades de conservar la salud.
84
Unidad 2
obServaCioneS finaleS
85
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
mente excluyentes. Pese a sus diferentes puntos de vista, pueden encontrarse consen-
sos sustanciales sobre el momento en que una desigualdad social se convierte en ine-
quidad. Además, los distintos tipos de criterios sobre la justicia pueden ayudar a identi-
ficar lo que está en juego y los aspectos que deben considerarse prioritarios, especial-
mente porque es muy probable que nuestros conocimientos sobre las causas profundas
de las desigualdades sociales de salud sean incompletos.
En este capítulo se presta una atención insuficiente al tema de la identidad del que eva-
lúa la equidad en salud. Como señala Arthur-Kleinman al examinar las complejidades
del suicidio en China, el discurso ético debe estar iluminado por la realidad local y las
valoraciones etnográficamente informadas del “conocimiento local y de los procesos
morales locales” deben ser “tan sobresalientes como los temas del discurso ético gene-
ral” (Kleinman 1999: 3). En un análisis antropológico de las teorías tibetanas de la me-
dicina, Adams observa el papel central de la libertad cultural en relación con la salud y
plantea a la comunidad internacional la siguiente pregunta sobre la equidad en salud:
“¿cómo conciliamos con justicia las afirmaciones epistemológicas no occidentales y no
seculares?” (Adams 1999: 27). Este bagaje de principios éticos podría verse facilitado
por medio de una valoración política democrática, participativa, inclusiva por la toma
de decisiones. En este contexto, puede señalarse que los métodos de investigación par-
ticipativa y de valoración política están adquiriendo una importancia creciente y po-
86
Unidad 2
drían traer a escena problemas que aún no han recibido atención suficiente en la agen-
da de la equidad en salud. A este respecto, las teorías éticas pueden proporcionar nor-
mas amplias; sin embargo, los patrones de referencia y los criterios específicos de la
equidad en salud deben surgir del discurso local.
Compartadichas
reflexionescon
elequipotutorial
ysifueraposible
consuspares.
87
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
A partir de aquí nos aproximaremos al problema de la ética en el campo de la salud, con la in-
tención de retomar el diálogo entre la ética y la acción de los profesionales de la salud.
SaluD,etiCayDeSarrollo
88
Unidad 2
ciente, a determinar cuál es el mejor interés del paciente y a la etiqueta que se requiere
que tenga un médico virtuoso. La ética de la asistencia del paciente individual era críti-
ca y la ética de mantener la calidad de vida, especialmente hacia el final, era y sigue
siendo una preocupación central. En la actualidad, el campo de la ética médica o de la
salud se ha ampliado para trasformarse en la bioética, que abarca mucho más que la
anterior, extendiéndose hasta incluir virtualmente todos los aspectos de la vida huma-
na. Vemos que se le da cada vez más atención a aspectos que tocan a los propios oríge-
nes y a la noción de vida propiamente dicha, como las consecuencias del mapa del ge-
noma humano, la ética de la investigación de las células humanas y los temas comple-
jos que rodean a la posible clonación de humanos.
Pero aún se siguen valorando los aspectos fundamentales de la ética aplicados a la sa-
lud que aprendí hace muchos años, y los tres principios esenciales a los cuales nos
apegamos todavía en el campo de la salud son autonomía, beneficencia y justicia.
Cuando originalmente nos concentrábamos en el individuo, la interacción con el pa-
ciente era guiada por la autonomía, la conducta del médico estaba en cuenta del princi-
pio de beneficencia, mientras que la justicia quedaba más bien en el ámbito de la so-
ciedad más amplia. Cuando uno comienza a tratar con la salud de la población y no de
un individuo, creo que esto todavía se aplica. Como veremos, la autonomía del grupo o
de la población sigue siendo todavía una consideración pertinente, aunque el tema de
la beneficencia y de la justicia adquieran quizá ahora mayor importancia. Se debaten
temas como el papel del estado benefactor como proveedor de las medidas sanitarias y
sociales necesarias para la salud, así como las teorías de justicia tal como se aplican a
la provisión y distribución de esas medidas. Pero si vamos a establecer un vínculo en-
tre salud, ética y desarrollo, primero tenemos que examinar las relaciones entre la sa-
lud y el desarrollo.
Durante los últimos veinte años, me interesé profundamente por la relación entre salud
y desarrollo. En mi concepto original, más bien ingenuo, veía al desarrollo como colin-
dante con el crecimiento económico y examinaba únicamente el impacto potencial que
la salud tenía en ese crecimiento, y en menor medida buscaba una mejor comprensión
de su relación recíproca. Pero observé que los conceptos y el pensamiento en este cam-
po avanzan notablemente y existe ahora una visión más amplia del desarrollo, como lo
han mostrado varios expertos. Pero la visión prístina del desarrollo, como cambio o
progreso, sigue siendo válida, incluso cuando se la aplica al concepto expandido de de-
sarrollo humano. Ahora me siento cómodo al aceptar la visión del desarrollo humano
como reflejo de esos cambios en la condición humana que permiten el florecimiento
del espíritu humano y la realización del potencial humano.
Para que ocurra este progreso o cambio en la condición humana, tiene que haber cam-
bio o progreso en ciertas capacidades u oportunidades fundamentales, o, como las lla-
89
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
maría el Profesor Amartya Sen, “libertades”, siendo la salud una de ellas y obviamente
las otras serían cosas como el acceso a los recursos educativos. Nadie piensa ya en la
actualidad en el desarrollo en términos económicos, y siempre me gusta mencionar a
Eric Williams, un ex primer ministro de Trinidad y Tobago que tuvo suficiente visión
hace muchos años para caracterizar al desarrollo como “el rostro del hombre”.
Quizá el momento más definitorio en la ética de la salud pública moderna ocurrió hace
22 años y ninguno de los que trabajan en este campo puede olvidar el entusiasmo de
ese momento, cuando las naciones del mundo adoptaron lo que se llamó Salud para to-
dos, como expresión de la necesidad de justicia social en el campo de la salud. Los es-
pecialistas de la ética habrán considerado que esto era como caer en el reino del crite-
rio deontológico y ejemplificar una obligación moral de naturaleza general que recaía
en las naciones del mundo. Se consideró que las diferencias o desigualdades que exis-
tían entre las naciones y dentro de ellas eran éticamente injustas y debían reducirse, y a
medida que fue avanzando la noción de equidad en la salud, se hicieron esfuerzos para
definirla.
Esta noción de equidad en la salud y de ética tiene particular importancia para nosotros
en las Américas, que tienen la mala reputación de tener la distribución más desigual
del ingreso, lo que, como veremos, es un determinante importante para la salud. La de-
finición de esas desigualdades en la salud y las políticas necesarias para reducirlas se
transformaron para nosotros, en la Organización Panamericana de la Salud, en una me-
ta fundamental de nuestras políticas y constituye una parte importante de nuestro traba-
jo técnico. Ha habido una aceptación general de la interpretación de Whitehead/Dahl-
gren de la inequidad en la salud, lo que implica las disparidades que son evitables, in-
necesarias e injustas. El tema crítico es la injusticia de la situación de la salud y cree-
mos que este criterio se satisface cuando las diferencias son evitables, cuando están
fuera de la voluntad del individuo o del grupo y es posible identificar a algún agente
responsable.
90
Unidad 2
El determinante que ha tenido ocupados a la mayoría de los que se interesan por el de-
sarrollo es el nivel económico. Por años se ha sabido que los más pudientes son más
saludables, pero el campo de investigación referido al impacto de la situación de la sa-
lud sobre el crecimiento económico es relativamente nuevo. Sin embargo hay un cuer-
po creciente de datos que apoyan la tesis de que la salud de las naciones es en verdad
un contribuyente fundamental en la riqueza de las naciones, y la salud del público es
un desiderátum social importante tanto por motivos de bienestar como por motivos
económicos.
91
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
No cabe duda de que los servicios de salud contribuyen a los resultados en el campo
de la salud, pero el peso que representa esa contribución es incierto. Aunque no quere-
mos de ningún modo disminuir la importancia del personal de asistencia médica, esos
servicios podrían tener una importancia limitada en términos de salud de la población.
Así, hay que tener prudencia al fomentar una asistencia de la salud mejorada de tipo
curativo tradicional, abogando que la inversión en salud es un mecanismo que aumenta
el crecimiento. Lamentablemente se trata de un error corriente.
92
Unidad 2
El punto ético más difícil que implica un juicio de valor moral se relaciona con la dis-
tribución de los determinantes de la salud que, como dijimos antes, son prácticamente
idénticos a las otras capacidades del desarrollo humano. Las desigualdades sociales y
económicas son enemigas de la buena salud, y este tema ha sido incorporado al campo
de la justicia, dentro del marco de la “Teoría de la Justicia” de John Rawls. La primera
vez que leí acerca de este concepto fue hace unos 20 años, pero recientemente ha sido
adoptado con mayor fuerza por Norman Daniels y sus colegas que postulan que la jus-
ticia es verdaderamente buena para nuestra salud.
Rawls no aborda específicamente la salud, pero propone que una sociedad justa debe-
ría proporcionar iguales libertades básicas e iguales oportunidades a personas libres e
iguales. El postular que la salud debería figurar de manera prominente entre las liber-
tades básicas y las oportunidades iguales no es un gran salto. La justicia debería solici-
tar el acceso universal a los servicios de salud, pero tal vez sería más importante que
postulara una distribución justa de los demás determinantes de la salud. En el contexto
de la relación de la ética con la salud y el desarrollo, afirmaré que las desigualdades en
la salud se asociarían a desigualdades en otras capacidades y oportunidades que carac-
terizan al desarrollo humano. Existe una interrelación tan estrecha entre esas capacida-
des, que es imposible concebir que podría existir desigualdad en una y sólo hasta cier-
to grado en otras. Así, en una sociedad justa y en una sociedad que se esté desarrollan-
do en el sentido de ver un progreso o cambio positivo en las capacidades esenciales,
existirá un mínimo de desigualdad.
93
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
94
Unidad 2
La ética será más valiosa cuando nos conduzca a algunas opciones o decisiones, y en
el contexto de esta discusión conviene examinar la postura posible de organizaciones
como el BID y otras instituciones financieras en relación a la salud y el desarrollo. La
respuesta simple es que tienen que invertir para producir una mejor salud, pero la pre-
gunta aún más difícil es cómo. El concepto habitual es enfocarse en las enfermedades
principales que afligen a determinada población. Indudablemente eso es importante,
pero una parte crucial de la receta es reforzar la capacidad del estado, para que en su
rol benefactor pueda asumir la responsabilidad de proveer y distribuir los bienes de sa-
lud pública esenciales, y como dije anteriormente, los programas como el de propor-
cionar agua potable y vacunación de niños entran dentro de esta categoría. Pero algo
que reviste igual, si no mayor, importancia es reforzar la capacidad del estado para que
lleve a cabo su papel directivo o regulatorio en lo referente a garantizar que se ejecuten
ciertas funciones esenciales para salvaguardar y promover la salud publica. (...)
En resumen, mi tesis es que la salud es una de las capacidades fundamentales que con-
ducen al desarrollo humano. Esas capacidades están estrechamente ligadas una a otra,
pero se ha puesto mayor énfasis en la relación entre la salud y el crecimiento económi-
co, colocando recientemente mayor atención en la causalidad previa. La ética de esta
conexión se relaciona con la autonomía que se les confiere a las poblaciones cuando
tienen las capacidades necesarias –especialmente en este caso, la oportunidad en lo
económico y en la salud. La falta de esa autonomía es el sello distintivo de la pobreza.
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PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Análisis de un caso
Un comité de obstetras que investigaba las causas de las muertes maternas, se reunió
y solicitó el caso completo de la señora Juana y lo examinó, de acuerdo con los mo-
delos desarrollados por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia. El
comité concluyó que la muerte de la señora Juana era evitable. Juzgó que si hubiera
habido sangre en cantidades adecuadas y si el servicio hubiera estado equipado para
atender emergencias, la vida de la señora Juana se habría salvado.
Más tarde un estudio poblacional financiado por la OMS sobre las necesidades de
salud materna en las comunidades, mostró que la señora Juana estaba lejos de ser una
mujer saludable. Antes del embarazo ya sufría de anemia crónica, causada por
desnutrición y parasitosis crónica. La señora Juana tampoco había tenido acceso a
ningún tipo de cuidado prenatal durante el embarazo. También se descubrió que ésta
no era la primera vez que la señora Juana sangraba en el embarazo. La investigación
concluyó que la muerte de la señora Juana obedecía a necesidades insatisfechas de la
comunidad en el área de salud materna. El caso fue nuevamente cerrado. Pero no
8. UNICEF – Ministerio de Salud por mucho tiempo; fue reabierto por una investigación patrocinada por la Family
de Argentina. Mortalidad
Materna.Unproblemadesalud Health International. Allí se descubrió que la señora Juana tenía 39 años y había
públicayderechoshumanos,
Buenos Aires. 2002
96
Unidad 2
tenido siete partos. Cinco de sus hijos están vivos. Debido a su edad y al número
de partos, la señora Juana ya había expresado su deseo de no tener más hijos. La
señora Juana nunca tuvo acceso a información ni a educación sobre planificación
familiar. La conclusión de este estudio fue que la señora Juana habría muerto por
la falta de acceso a la información adecuada y oportuna.
Resulta claro que las causas de la mortalidad materna pueden analizarse desde
varias perspectivas. De todas formas, es claro que la señora Juana es uno de los
casos de muertes maternas evitables. Pero es poco frecuente en estos estudios,
agregar las causas culturales.
La causa de que la señora Juana haya tenido siete partos no reside simplemente en
su desconocimiento de los métodos anticonceptivos, ya que muchas mujeres que
los conocen, incluyendo muchas adolescentes, no los utilizan. ¿Por qué? En gran
medida porque para la mayoría de las mujeres pobres tener hijos es la única
manera de ser socialmente valoradas, lo que significa que su estatus social como
mujer depende de su papel como madre, incluyendo en ello la valoración frente a
su compañero.
Una mujer como la señora Juana –ama de casa, analfabeta, responsable del
cuidado de una familia numerosa y de bajos recursos– difícilmente puede ejercer
su autonomía cuando se trata de decidir sobre el tamaño de su familia o el cuidado
de su propio cuerpo. Las inequidades sociales, de las cuales las de género son sólo
una parte, se acumularon en la historia de su vida, hasta llegar a la única etapa
irreversible de la vida: la muerte prematura. Si en cualquiera de los accesos al
camino que la llevaría a la muerte la señora Juana hubiera encontrado una salida,
muy probablemente hubiera salvado su vida, y sus hijos hoy contarían con una
madre.
97
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Identifique en dicho caso cuáles son los determinantes sociales que aumentan la ine-
quidad en salud. Puede recuperar en su análisis las dimensiones del campo de la salud
de la Unidad 1 (Actividad 3)
¿Cómo debería haberse obrado desde la perspectiva ética para evitar esta muerte ma-
terna?
Explique qué concepción de salud supone tendrían los miembros del equipo de salud y
la paciente.
Como cierre de esta unidad, le solicitamos que retome la actividad de integración ante-
rior (Unidad 1) y complete dicho análisis a partir de la perspectiva de la Ética y la Equi-
dad. En este sentido, lo invitamos a que incorpore en este caso:
¿Cuáles son las situaciones más injustas en las condiciones de vida y salud de los
grupos de la comunidad, evidenciando mayor desventaja y desigualdad?
¿Cuáles son los Programas Sanitarios que atienden a estas desventajas y cuáles
son los problemas en su implementación, así como la forma de mejorar sus aporta-
ciones en función de la equidad social?
¿Cuáles son sus reflexiones acerca de su papel como profesional de la salud desde
la perspectiva ética? (conserve estos escritos para retomarlos en la evaluación del
presente módulo)
98
Presentación del Módulo 1
99
Unidad 3
Introducción
En esta unidad, nuestro propósito es repensar desde el equipo de salud con una mirada prospec-
tiva, cuáles aspectos de las concepciones y prácticas culturales de la comunidad entran en jue-
go en el proceso de cura, promoción de la salud o prevención de la enfermedad.
¿Cómo inciden las concepciones sociales “propias y del otro” sobre la salud, la enfer-
medad y el cuerpo en la atención de la salud?
Objetivosespecíficos
Analizar el papel de los profesionales de la salud desde la perspectiva ética, en torno a los
valores de justicia y equidad.
Relacionar la realidad observada con los pactos internacionales sobre Derechos Humanos
incluidos en la Constitución Nacional.
101
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Actividad Inicial
a) "¿Quién no tuvo piojos?, expresa Alejandra. Es fácil, peine fino y vinagre. El piojo va a la
sangre dulce. Ahora me acuerdo que el Martín y la Paola se contagiaron en la peluquería;
yo me di cuenta el domingo en la feria que los piojos caminaban. No dependen de la lim-
pieza; si te bañás todos los días y te lavás la cabeza el pelo se pudre...." (*)
b) "Tanta cosa mala que pasan que alguien tiene que tener la culpa (...). Ponemos el ajo o
el balde de agua para espantar a los espíritus, acá se lavan los pies con vinagre, lim-
piamos la casa con vinagre...." (Mercedes) (*)
Escriba en no más de 5 renglones qué relación encuentra Ud. entre: Cultura y Salud.
1 (*) Testimonios extraídos de:
Bello, Julio y de Lellis, Martín.
Modelo social de prácticas de
salud. Proa XXI Editores. Buenos Lleve estas reflexiones a su reunión de trabajo.
Aires. 2001.
102
Unidad 3
1.Prácticas,pensamientoycultura:
Aproximacionesenelcampodela
salud
“El término cultura tiene su historia. Se utilizó por primera vez en el Imperio Romano;
la palabra colere designaba, entonces, la recolección de lo sembrado; es decir, estaba
vinculada a las actividades de producción con la tierra.
Poco a poco fue designando las actividades de producción relacionadas con el espíritu
de los hombres: se suponía que lo que en ellos se sembraba daba sus frutos, y que eso
era la cultura. Cicerón hablaba de la cultura como el cultivo del alma o el espíritu.
En el siglo XVIII se generaliza otra noción extendida de cultura, aquella que la contra-
pone a lo “natural” y a los “naturales”, considerados, desde entonces, incultos. Enton-
ces cultura pasó a ser sinónimo de “civilización” y antónimo de “barbarie”. El estado
culto, ahora, se relacionaba con el conocimiento científico-racional, los buenos moda-
les, las bellas artes y la literatura.
Hoy es aceptada la noción de cultura como forma de ser, de pensar, de sentir y de ac-
tuar compartida por un pueblo, y construida a lo largo de su historia. Esa es una defini-
ción que propuso el escritor argentino Jorge Luis Borges. Entonces, habría culturas y
no sólo una cultura, porque cada pueblo tiene historias diferentes.
Para los antropólogos que se dedican al estudio de las culturas, cultura designa una
condición o estado que todas las sociedades y todas las personas comparten, cuales-
quiera sean sus manifestaciones diferentes. Si bien todas las culturas poseen similitu-
des, tienen usos (como el saludo, por ejemplo), costumbres y normas, cada cultura ha-
ce estas cosas de manera diferente. Sin embargo, algunas culturas han creído que son 2. Huergo, Jorge y Col.; “Cultura
y Culturas”. En: Fundamentación
superiores a las demás y han actuado en consecuencia dominando a las otras2”. de los procesos educativos en el
área de la Salud. Serie:
Formación docente en el área de
la Salud. Dirección Provincial de
Capacitación para la Salud
Buenos Aires 1999.
103
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Si bien en la actualidad se acepta que cada sistema sociocultural crea y legitima visiones con-
vencionales del mundo, es común hallar una desvalorización del pensamiento que no se adap-
ta a las características o atributos de la racionalidad científica occidental.
Como señalan Arrúe y Kalinsky3, el concepto de pensamiento mágico ha sido usado para con-
traponerlo al pensamiento científico-racional. Desde allí mismo se produjo su devaluación
epistemológica. (….) y agregan:
Desde un punto de vista práctico la cultura puede verse, oírse y comprenderse de muy dife-
rentes maneras: observando cómo se viste la gente, mediante qué lenguaje se comunican, cuá-
les son los hábitos alimentarios más comunes, la organización del trabajo y del tiempo de des-
canso, o escuchando canciones o relatos que forman parte del patrimonio de ese determinado
grupo.
Cada cultura encierra distintas posibilidades, apoyadas en creencias acerca de las razones para
hacerlas de esa particular manera. Por ejemplo, las formas de saludar difieren según las cultu-
ras: un abrazo, un apretón de manos, un beso. Las pautas sociales que rigen la comensalidad y
los medios usados para ingerir los alimentos también forman parte del patrimonio cultural:
con palillos de madera, con los dedos o con cubiertos de metal.
Estos patrones de comportamientos, creencias y valores permiten que los sujetos comprendan
su realidad, y puedan actuar en consecuencia. Las culturas evolucionan, a veces lentamente y
en ocasiones con rapidez, como consecuencia de acontecimientos de carácter natural y/o so-
cial, o bien por el contacto con personas de otras culturas. Dado que los grupos humanos ba-
san su reproducción en los patrones culturales, es habitual que todos los grupos humanos tra-
ten de reforzar en sus miembros la conciencia de la importancia y el valor de pertenecer a una
3. Kalinsky, Beatriz y Arrúe, Wi-
lle. Claves antropológicas de la cultura, así como cuidar o preservar el legado o patrimonio cultural que la constituye.
salud. Miño y Dávila Editores.
Buenos Aires. 1997
104
Unidad 3
¿Qué importancia tendría reflexionar en torno de la cultura en salud para sus prácti-
cas profesionales?
2.Culturayrepresentaciones
sociales:lasaludylaenfermedad
Asimismo, existen comunidades en las que confluyen una gran variedad de subgrupos, pro-
ducto de migraciones (internas o de países vecinos) y de distintos grupos étnicos locales. Ca-
da uno de estos grupos comparte un conjunto de conocimientos, saberes, mitos, prejuicios,
creencias elaboradas en torno a un objeto o situación, compartidas por un grupo social y cons-
truidas a lo largo de su historia.
Para poder comprender las diversas formas de manifestación de las culturas locales será nece-
sario abordar el concepto de representaciónsocial, el ámbito de su surgimiento y su campo
de aplicación.
105
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
“...una manera de interpretar y de pensar nuestra realidad cotidiana, una forma de co-
nocimiento social, configuran lo que conocemos como ‘conocimiento cotidiano’, o de
‘sentido común’ o ‘conocimiento ingenuo’ ”.
A diferencia del pensamiento científico, las representaciones sociales constituyen una forma
deconocimientopráctico que de algún modo resulta útil para la vida cotidiana del grupo que
lo elabora, ya que permite pensar y actuar sobre los acontecimientos de la vida diaria.
Dependen de la posición que ocupan los sujetos en la sociedad; toda representación social es
representacióndealgoydealguien. Por ello, en el aspecto metodológico del estudio de las
representaciones sociales, será importante obtener información sobre la posición social, sobre
indicadores de categorías sociales y realizar análisis de estructuras de las creencias, afectos y
comportamientos de los distintos grupos que “portan” las representaciones.
En su trabajo “De ayer a hoy: construcción social del enfermo”, Herzlich y Pierret señalan có-
mo han ido variando las representaciones sociales acerca de la enfermedad y el enfermo. Ex-
presan:
Y resumen sintéticamente el proceso que ha permitido que hoy aparezca el sujeto reconocién-
dose en el rol de enfermo:
“Para que apareciera lo que hoy llamamos el enfermo, numerosos elementos jugaron
un rol y fueron puestos progresivamente en su lugar. Primero fue necesario que la en-
fermedad dejara de ser un fenómeno de masa y que constituyera una forma de vida
más que una forma de muerte. Luego la medicina debió ser capaz de intervenir eficaz-
mente sobre la enfermedad y de sustituir la visión y experiencia religiosa. Finalmente,
106
Unidad 3
por intermedio del desarrollo de las leyes sociales, las nociones de salud y enfermedad
se encontraron ligadas al trabajo, y el enfermo se definió por su lugar en el proceso de
producción. Los dos primeros elementos muestran que la enfermedad se individualiza
y pierde su carácter colectivo (….) A partir del siglo XIX la enfermedad adquiere tam-
bién su sentido con relación al trabajo. Con el desarrollo industrial y el asalaramiento
que la acompaña, se impone la necesidad de tener una mano de obra que responda a
las exigencias de la producción. La salud se asimila a la capacidad de trabajo y la en-
fermedad a la incapacidad. En tal contexto importa encontrar los medios de conservar
y restaurar la salud cuando es amenazada.” 4
3.Prácticasculturales:lasegregación
yladiscriminación
Así como estos sistemas de pensamiento congregan a los grupos humanos, también condenan
a algunos de sus miembros a posiciones subalternas o de subordinación. Asimismo, producen
diferencias sociales con otros grupos, desde el lenguaje y la comunicación hasta la segrega-
cióny discriminación.
4. Herzlich, C y col. “De ayer a
hoy: construcción social del en-
Uno de los grupos que frecuentemente es objeto de discriminación social son los discapacita- fermo”. Cuadernos Médicos So-
ciales. Nº 43. Marzo. Centro de
dos, tanto en la esfera de la comunidad específica como en la inclusión a la sociedad y aun al Estudios Sanitarios y Sociales.
Asociación Médica de Rosario.
acceso a los servicios de salud. Al respecto, resultan interesantes algunos comentarios que 1988.
107
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
“La discapacidad surge del fracaso de un entorno social estructurado a la hora de ajus-
tarse a las necesidades y las aspiraciones de los ciudadanos con carencias, más que de
la incapacidad de los individuos discapacitados para adaptarse a las exigencias de la
sociedad (Hahn – 1986).” (Pág. 24)
Más allá de los discapacitados, ¿hay otros casos que puedan vincularse con la se-
gregación y la discriminación en la comunidad? Verifique el caso de los ancianos,
las mujeres, los grupos étnicos, etc.
Nopretendemosqueelproblemadeladiscapacidadseagoteaquí;seráretomado
enotrosMódulos.Simplementeesunaaperturaalareflexiónsobreladiscrimina-
ciónylasegregación.
Realice una lista de diferentes situaciones de individuos o grupos sociales que ha-
yan sido afectados en su calidad de vida por razones de discriminación en su co-
munidad.
Retome de la unidad
anterior, la actividad
3 referida a relatos
de inequidades en
salud en diferentes
grupos sociales de su
comunidad, ¿Podría
vincularlos con la
segregación y la dis-
criminación?
108
Unidad 3
4.Prácticasculturales:visiones
delhombreydelamujersobreel
cuerpoylasalud.
La comprensión de los fenómenos socio-culturales en relación con la salud requiere conside-
rar, también, en la perspectiva de género las concepciones acerca del cuerpo y de la salud en
hombres y en mujeres.
“Centrando ahora nuestro análisis en los actores sociales considerados bajo su condi-
ción de género, se ha observado también que existen ciertas regularidades en las con-
ductas sanitarias de los hombres por un lado y de las mujeres por otro.
Algunas de las diferencias en las normas específicas que regulan las sensaciones mór-
bidas de hombres y mujeres considerados como actores sociales, pueden ser compren-
didas teniendo en cuenta la división sexual del trabajo social. Los hombres tradicional-
mente han sido asignados a la producción material de bienes (ámbito público) y las
mujeres a la reproducción social y doméstica (ámbito privado). Aunque a partir de la
creciente incorporación de mujeres al ámbito público esta división estereotipada del
trabajo social está tendiendo a cambiar; en amplios sectores de la sociedad sigue fuer-
temente arraigada, especialmente a nivel de contenidos ideacionales, esta asignación
de roles.
La condición de enfermo se asimila hoy día a la de paciente. Esto implica asumir un
rol de dependencia hacia el curador y conlleva el abandono de otros roles cotidianos.
El hombre, al que se le adjudica fortaleza física y anímica como condición esencial de
virilidad y se le atribuye responsabilidad en la provisión económica del hogar tiende a
rechazar la situación de dependencia que implica el estar enfermo. Como se verá más
adelante, los hombres de las familias estudiadas en Capital Federal declararon menos
problemas de salud que las mujeres y acudieron menos que ellas a la consulta médica,
en un período dado.
Estas conductas masculinas se acentúan en los sectores populares: en el estudio reali-
zado por J. Llovet (1984) sobre servicios de salud y sectores populares se describe
muy bien cómo los nombres de estos sectores sólo acuden a los servicios de salud
cuando las molestias los imposibilitan totalmente para el desempeño laboral; "el hom-
bre es el que debe sufrir cambios más bruscos cuando se enferma y pasa a convertirse
en paciente… coloca al afectado en el papel de sujeto "necesitado" el cual se contrapo- 6. Fragmentos extraídos de
Necchi, Silvia; "Distintos actores
frente a su cuerpo", Rev.
ne polarmente con la función de jefe que mantiene y tiene a su cargo dependientes Medicina y Sociedad, Vol. 15, Nº
4, oct./dic. 1992, págs. 13 y 14.
109
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
…es posible que tenga que anular por un tiempo su principal espacio de actividad –el
afuera, el ámbito extra doméstico– y tenga que permanecer las 24 horas del día en su
casa, el lugar de las mujeres y los niños.
Los eventos vitales que recorren las mujeres a lo largo de su vida: menarca, contracon-
cepción, embarazo, parto, crianza de los hijos, etc., han sido transferidos crecientemen-
te en las últimas décadas al ámbito de la medicina. Este proceso, llamado de medicali-
zación, implica la intervención expansiva de la medicina moderna en distintos aspectos
de la vida cotidiana de las personas, que afecta especialmente a las mujeres.
Estos hechos sumados al rol de cuidadoras de la salud familiar e intermediadoras de la
atención de los miembros enfermos con el sistema médico, coloca a las mujeres en una
posición especial frente a sus cuerpos”.
¿Cuáles son sus reflexiones respecto de las diferencias en la visión del cuerpo y de
la salud en hombres y mujeres, en particular teniendo en cuenta los diferentes estra-
tos socioeconómicos?
Retome las lecturas y actividades de las unidades anteriores e integre estas reflexio-
nes respecto de la “feminización de la pobreza” y la vulnerabilidad.
Observe en el equipo de trabajo del Centro de Salud el papel que juegan las mujeres
y los hombres, de forma explícita e implícita. Escriba las reflexiones.
110
Unidad 3
5.Prácticasculturales:
representacionessocialesde
losjóvenesacercadelasalud
Además de la perspectiva de género, otra línea importante es la de las concepciones, prácticas
y expectativas de los jóvenes, uno de los grupos sociales más vulnerables en el contexto ac-
tual. En esta actividad incluimos un trecho de un artículo de Marcelo Barbieri y Joaquin Mir-
kin 7, en el que relatan los resultados de una investigación realizada en el Instituto de Investi-
gaciones Gino Germani de la Facultad de Ciencias Sociales de la UBA. La investigación fue
realizada en las ciudades de Buenos Aires, Merlo (Pcia. De Buenos Aires), Neuquén y Barilo-
che y comenzó con la pregunta:
¿Cuáles son los valores y actitudes de los jóvenes argentinos en relación con su salud?
“DOSCONCEPCIONESDIFERENTES”
Los resultados del trabajo demostraron que los jóvenes refieren a la salud desde dos concep-
ciones diferentes. En primer lugar, lo que llaman la base orgánica, en donde la salud se asocia
al buen funcionamiento del cuerpo y la ausencia de enfermedad. Otra concepción –en su ma-
yoría de la ciudad de Buenos Aires– se inclina por un concepto de salud ampliado que integra
cuerpo y mente e incluye, además, prevención. Según los especialistas en salud pública, la
existencia de este segundo criterio es favorable para cualquier grupo social, ya que implica la
adopción de hábitos preventivos, en lo referido a pautas de alimentación, prácticas de depor-
tes, consumo de drogas, etc. Según Ana María Kornblit, directora del equipo de investigación
del Germani, buena parte de los jóvenes tiene un nivel de conciencia importante que les per-
mite adoptar una posición activa respecto de su salud.
ESTRÉSYAPOYOSOCIAL
Dos factores fundamentales influyen en la salud de los jóvenes de hoy: el estrés psicosocial,
por un lado, y el grado de apoyo que reciben de la sociedad, por el otro. Frente a situaciones
económicas adversas, queda claro que sufren mayor presión; el descreimiento y la desespe-
ranza en relación con el futuro –producto de las sucesivas crisis económicas y sociales per-
manentes en nuestro país– aumentan significativamente su estrés psicosocial. Hay diferen-
cias, además, entre varones y mujeres: los hombres se muestran más interesados por lo orgá-
nico mientras que las mujeres incluyen una gama de aspectos que tienen que ver con lo psi-
cológico, lo cognitivo, lo afectivo, etc. Esta segunda posición coincide con el rol que les asig-
nan las sociedades a las mujeres como cuidadoras de la salud. 7. Extraído del Suplemento
Científico del diario Página 12,
del 8 de abril de 2000
111
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
ELSIDANOSAFECTAATODOS
Los problemas que más preocupan a los jóvenes son el sida (88%) y las adicciones. Sin em-
bargo, cuando se les pregunta normalmente sobre estos temas, queda al descubierto un prejui-
cio bastante común: el síndrome del sida es un problema de riesgo para los demás y no para
uno. De todas maneras, los entrevistados mencionan las siguientes soluciones: realización de
charlas en escuelas, ser escuchados y comprendidos, y aumentar las posibilidades de tener ac-
ceso real al sistema de salud. Hay algo que llama la atención: los jóvenes reclaman la falta de
acceso a médicos, psicólogos, nutricionistas, farmacéuticos, enfermeros, trabajadores socia-
les, docentes, etc.
Lejos de tener una imagen peyorativa de los jóvenes, el trabajo de Germani reflexiona sobre
un tema esencial: qué puede hacer la sociedad para responder a sus demandas, más allá de
promover la indiferencia y la exclusión.
Retome las anotaciones que realizó en la actividad inicial de esta unidad y verifi-
que las similitudes y diferencias en la percepción de la salud entre los jóvenes de la
investigación del Germani y lo que dicen los integrantes de la comunidad del
Centro de Salud en el que Ud. trabaja.
Retome la reflexión final del texto y analice qué puede hacer la sociedad y en par-
Comparta estas
ticular los profesionales de la salud para evitar la indiferencia o la exclusión de
reflexiones en el
estos jóvenes.
encuentro con el
Equipo tutorial.
112
Unidad 3
6.Lasfamiliasylasalud
Las formas de manifestación de la diversidad socio- cultural también pueden observarse en
los siguientes aspectos:
Le recordamos que
En la organización de las familias y su estructura de parientes Ud. puede recurrir
a sus anotaciones
En la distribución de las responsabilidades de sostén económico y de cuidado de sus
de la actividad 6 en
miembros
la unidad 1 y las
En las formas de criar a los niños actividades 3 y 4 en
la unidad 2.
En las formas de compartir el espacio de la vivienda
En el cuidado de la salud
Lo invitamos a realizar una lectura sobre las principales relaciones que pueden estable-
cerse entre la familia y el cuidado de la salud planteadas en fragmentos de un texto de
OPS 8:
Discuta el acuerdo o desacuerdo con las proposiciones del citado texto desde su expe-
riencia profesional en la atención de las familias.
LA FAMILIA Y LA SALuD
Introducción
113
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
dad básica de la organización social y también la más accesible para efectuar inter-
venciones preventivas y terapéuticas. La salud de la familia va más allá de las con-
diciones físicas y mentales de sus miembros; brinda un entorno social para el desa-
rrollo natural y la realización personal de todos los que forman parte de ella».
2. La familia es la institución social fundamental que une a las personas vinculadas por
nacimiento o por elección en un hogar y una unidad doméstica. La familia es el en-
torno donde se establecen por primera vez el comportamiento y las decisiones en
materia de salud. En las Américas, los factores culturales de las familias repercuten
significativamente en el acceso a la salud y en las actitudes saludables: por ejemplo,
las mujeres pueden dar menos prioridad a sus necesidades de salud que a otras nece-
sidades familiares como la alimentación y la educación. Esta forma de establecer
prioridades puede perjudicar a la salud de la familia: pese a ello, es en el marco de
la familia donde mejor puede modificarse tal comportamiento.
5. En la Región han aumentado las familias en crisis. Las sociedades ya no pueden su-
poner que todas las familias protegerán a sus miembros por sí mismas. Las normas
culturales, las condiciones socioeconómicas y la educación son los principales facto-
res determinantes de la salud de la familia. El maltrato, el descuido, la explotación
sexual de los niños, la violencia conyugal y otro tipo de violencia doméstica, así co-
mo el descuido de los ancianos, son hechos comunes dentro de la familia de impor-
tancia para la salud pública. El desamparo y el maltrato de las personas de edad se
han convertido en una epidemia silenciosa en todo el continente.
114
Unidad 3
“DEFINICIONES,ESTRuCTuRA Y DINáMICA
115
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
a los mayores. Además, el hogar ha surgido como una unidad socioeconómica fuer-
te que, con frecuencia, ocupa el lugar de la familia formada exclusivamente por pa-
dres e hijos y los miembros de la familia ampliada.
15. Los efectos de las fuerzas sociales que ejercen presión sobre la familia son dignos
de mención. Se reconoce que la familia tiene una responsabilidad fundamental en
la socialización de sus miembros, en su educación, así como en el establecimiento
de las normas sociales y los roles de género. Además, la responsabilidad de la fa-
milia en la repetición de las relaciones de poder entre los hombres y mujeres es
considerable. Si bien algunas de las funciones de socialización, como la educación
y el trabajo se han transferido a las escuelas, la familia está todavía realizando las
funciones fundamentales de la socialización, como la forja de interrelaciones esta-
bles y de solidaridad con otras personas, así como la creación de mecanismos para
hacer frente al conflicto dentro de la familia y manejar las presiones que surgen en
las esferas laboral, social y política.
16. El paradigma de salud basado en la familia como unidad principal del análisis, el
diagnóstico y la práctica debería basarse en la etiología de la salud y la enfermedad
y en la definición de la familia como una unidad estructural en funcionamiento de
la sociedad; es decir, como un proceso dinámico mayor que la suma de sus partes.
Sin embargo, el paradigma de salud familiar también se ocupa de explicar el desa-
rrollo del bienestar físico, mental y emocional de sus miembros. En consecuencia,
este documento abordará tanto la salud de la familia como la de cada uno de sus
miembros. (Págs. 5-6)
17. En las Américas están cambiando los tipos de familia, la composición de los hoga-
res y la situación matrimonial. Desde los años setenta se observa una tendencia
marcada hacia los hogares encabezados por mujeres.
116
Unidad 3
19. Otros factores que inciden en esta situación son la urbanización rápida, la disminu-
ción de la prevalencia de la familia nuclear, el mayor acceso e integración de las
mujeres en el mercado de trabajo, los bajos niveles de instrucción y la elevada pre-
valencia de la miseria. El resultado de esta tendencia es la adquisición de nuevos
modos de vida relacionados con la urbanización, una disminución gradual de las
enfermedades infecciosas con aumento de la carga de las enfermedades crónicas
(lo que abarca la violencia, los accidentes, las adicciones y las enfermedades men-
tales), que son causas importantes de muerte y discapacidad”. (Págs. 6 –7)
(…)
25. A menudo, las familias son un reflejo de la comunidad y aportan el primer nivel de
educación para sus miembros acerca de los comportamientos saludables que deben
adoptarse, los comportamientos perjudiciales que deben evitarse o cambiarse, y sus
funciones y responsabilidades con respecto a ellos mismos y la sociedad. Algunas
veces, ciertos elementos del entorno familiar no son conducentes a la promoción o
protección de la salud de algunos de sus miembros. Por consiguiente, es importante
que la comunidad haya establecido sistemas de apoyo familiar en casos en que la
salud de los miembros de la familia se vea amenazada por la violencia, el abuso, el
descuido o el desamparo.
26. Numerosos y variados interesados directos de la comunidad, como los grupos reli-
giosos y sociales, contribuyen a formar las redes de apoyo social necesarias para
fortalecer la función de la familia en la promoción y la protección de la salud. Ma-
yores rendimientos, información, promoción de la causa y acceso a los servicios de
salud, especialmente la detección temprana y la atención preventiva, son de impor-
tancia fundamental. Para que las actividades de promoción de la salud se concen-
tren en la familia será necesario concebir métodos prácticos que consideren las va-
riables sociales al analizar las estrategias de salud y de desarrollo humano, además
de reconocer la importancia que tienen las variables sociales en el comportamiento
saludable. (Págs. 8-9)
117
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
7.Prácticasyrepresentaciones
sobrelaalimentación
Primeraparte:
Estrategiasdeconsumofamiliares
Mientras que la organización de las familias en los grupos familiares de mejores recursos
económicos incluye a la denominada familia nuclear (padres e hijos), las familias más pobres
tienden a organizarse en grupos aglomerados, incluyendo desde distintas generaciones (abue-
los) hasta afiliados, con marcada ampliación de las nociones de parentesco. Ello es particular-
mente visible en las periferias urbanas y en los ámbitos semi-rurales y rurales. Todos tienden
a contribuir en el sostén económico, incluyendo a los menores, dentro de las estrategias de
supervivencia.
Hasta aquí mencionamos la importancia de las representaciones sociales en las prácticas de
salud, tanto las referidas al cuerpo, a la enfermedad, como a la salud; ahora nos aproximare-
mos a las prácticas sociales sobre alimentación y su relación con las culturas.
“Las estrategias domésticas de consumo alimentario son las prácticas que los agrega-
dos sociales realizan en el marco de la vida cotidiana para mantener o mejorar la ali-
mentación y las razones, creencias y sentidos que se aducen para justificarlas.”
Hemos aislado cuatro prácticasque permiten a los hogares pobres acceder a más can-
tidad y/o mejor calidad de alimentos: Diversificación de las formas y fuentes de los
ingresos; Diversificación de las fuentes de abastecimiento; Manejo de la composición
familiar; Autoexplotación.
9. Publicado en: Desarrollo
Integral en la Infancia: El Futuro
Comprometido. Fundación CLA-
CYD- Córdoba. 2004.
118
Unidad 3
1. Diversificacióndelasformasyfuentesdelosingresos:
Esta práctica asegura que al no depender de una cadena única, las pérdidas pueden
ser compensadas. Las fuentes de donde provienen los ingresos son múltiples y varia-
das:
119
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
entonces sus redes de ayuda mutua. Estas son relaciones de amistad, vecindad o
parentesco basadas en la confianza que se tienen entre amigos, vecinos y parien-
tes. Estas redesderelacionesformanunverdaderosistemadeseguridad
socialquecanalizalasolidaridadmutuaenformademensajes,bienesyser-
viciosquesedesplazandesdelosmiembrosyloshogaresque “están en la
buena”, que tienen más, hacia los miembros y los hogares que “están en la
mala”, quienes, a su vez, devolverán los favores recibidos a sus vecinos, amigos
o parientes cuando mejore su situación o aquéllos se encuentren necesitados.
Es cierto que puede dudarse de la eficacia de las redes cuando la crisis es gene-
ralizada, puesto que son sistemas de seguridad entre pares.(...) Pero, aun sin
recursos, la función de sostén psicológico de las redes se visualiza en el mensaje
de afecto, valorización y esperanza que realizan los amigos y que es un elemento
clave de la supervivencia.
2.Diversificacióndelasfuentesdeabastecimiento
Por la misma razón que tratan de diversificar las fuentes de ingresos, las familias
pobres diversifican las fuentes de abastecimiento. (…) La estrategia de los hogares
es invertir la energía de las mujeres en la búsqueda de los mejores precios en todos
los circuitos. Esta conducta en 1991 permitía abaratar la canasta de consumo un
38%, en 1995 un 22% y en 1999 un 27%.
En la década se registra una modificación del mercado informal que pasa de comer-
cializar productos a comidas, intentando cubrir el espacio que brindan los cambios
en la comensalidad (cada vez más gente toma por lo menos una comida fuera del
hogar) y la caída de los ingresos hace que cada vez menos trabajadores puedan
pagar por una mesa.
3.Manejodelacomposiciónfamiliar.
Desde hace milenios los humanos hemos descubierto que la organización doméstica
es un comportamiento estratégico que permite optimizar los recursos disponibles y
el tamaño de la misma ha dependido del sentido del flujo de los ingresos. Cuando
los ingresos fluyen de los hijos a los padres se tenderá a tener familias numerosas,
incluso a captar miembros a través de la adopción o del parentesco ampliado.
Cuando los ingresos fluyen de los padres a los hijos, los padres elegirán tener fami-
lias más pequeñas, con pocos niños, buscando calidad antes de cantidad de hijos.
120
Unidad 3
8.Prácticasyrepresentaciones
sobrelaalimentación
Segundaparte:
Estrategiasdesupervivenciafamiliar.
Preguntasyaperturas
Sin embargo, muchas de estas preocupaciones buscan soluciones que se basan en creencias
sociales arraigadas. Algunos de ellas, adoptan explicaciones “mágicas”; otras se asientan en
saberes antiguos que han dado resultados en sus experiencias.
Siguiendo con los fragmentos del texto anterior, lo invitamos a tomar nota durante la
lectura acerca de
121
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
4.AuTOExPLOTACIóN
b) Comer menos significa reducir la ingesta, distribuir en forma diferente o bajar la ca-
lidad del régimen. Es sintomática la asimetría de género con que las familias pobres
deciden invertir la energía disponible. Son las mujeres las que pagan con sobre tra-
bajo los productos que se suplantan, ya que por razones de subordinación y en con-
cordancia con representaciones de género difíciles de revertir, la mujer-madre, fun-
ciona como una reserva de energía silenciosa, siendo además cómplice de su propio
deterioro.
(...) La compra de la carne en circuitos informales... “Es que este abaratamiento riesgoso
sólo se sostiene en una serie de representaciones que podríamos llamar “el complejo de
la vaca”, donde la carne ha sido entronizada como “el alimento por excelencia” hasta el
punto que podemos decir que la comida idealizada es “carne con algo”
La formación de esta representación no esta exenta de criterios ecológicos, econó-
micos y nutricionales, porque dada la particular geografía pampeana, ha sido un ali-
mento de precios relativos bajos y la mayor fuente de proteínas y hierro en la dieta
del área. Simultáneamente se construyó el mito de su salubridad incuestionable. La
población con que trabajamos no reconoce que la carne vacuna pueda provocarle
mal alguno. En cambio está alerta respecto a las “otras” carnes: el cerdo como trans-
misor de triquinosis o la carne aviar sospechosa de contener hormonas. Pero la car-
ne vacuna carece, en la representación popular, de enfermedades que afecten al ser
humano. Los datos sobre la aftosa se ven como un problema político de colocación
de las carnes argentinas en el mercado europeo; de hidatidosis, ántrax o brucelosis
no se tiene registro. Se sabe, en cambio, que no hubo casos de “vaca loca” en Ar-
gentina, lo que confirmaría que “nuestra carne” es intrínsecamente sana. Por lo tanto
comprar carne barata, aunque se sospeche que proviene de mataderos clandestinos,
no configura (en la visión popular) ningún riesgo. Esto ha servido para marcar la
importancia de tratar las representaciones en que se apoyan las elecciones estratégi-
cas respecto de la alimentación.
122
Unidad 3
9.“Diálogos”entrelamedicina
folklóricaylamedicinaformal
En este apartado nos centraremos particularmente en las creencias y en las prácticas de cuida-
do y de recuperación de la salud de los grupos de la comunidad.
A continuación, analice el siguiente fragmento del texto de Axel Kroeger, y Rolando Luna10;
Varios estudios han demostrado que grupos étnicos y socioeconómicos diferentes pre-
sentan patrones patológicos distintos, y perciben la enfermedad y actúan frente a ella
en forma diferente.
En muchos países de América Latina existe una amplia base poblacional nativa, inte-
grada sólo parcialmente al desarrollo general de la sociedad. Aparte de los idiomas ofi-
ciales se habla una variedad de lenguas y dialectos. Hay, en consecuencia, importantes
elementos culturales (formas de vida, de concepción del mundo, costumbres, creen-
cias) que establecen una percepción especial de los procesos de salud y enfermedad.
Lo que se conoce como “medicina indígena”, “medicina folklórica”, “medicina tradi-
cional” o “medicina popular” es, precisamente, este saber de la población, mantenido a
través del tiempo por medio de la tradición y modificado mediante el contacto y mez-
cla con diferentes grupos étnicos y sociales. Este saber que conforma un verdadero
cuerpo de doctrina sobre el saber de la enfermedad, su clasificación y tratamiento, es
utilizado actualmente por un amplio porcentaje de la población, especialmente de las
zonas rurales o urbano-marginales.
Las diferentes culturas indígenas así como las subculturas populares nacionales (repre-
sentativas de una mezcla de diversos elementos culturales), han incorporado a su saber
muchos principios de la medicina “científica” para explicar la enfermedad. Sin embar-
go, los conceptos etiológicos que parten del desequilibrio humano en las relaciones so-
ciales, el mundo físico y sobrenatural se encuentran todavía muy vivos, lo cual se com-
prueba fácilmente al observar los modelos conceptuales con que la población explica
10. Kroeger, Axel y Luna, Rolan-
la enfermedad. do; Cap. II. Contexto sociocultu-
ral. En: Atención primaria de la
Salud, principios y métodos. Mé-
xico. OPS/Pax. 1992. Pág. 21.
123
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Cuandoplanteamostrabajosconotros,necesitamostenerencuentacómojue-
galaculturaylasrepresentacionessocialesdelasaludylaenfermedaden
esosprocesos,cómojuegaelcontextosocialyeconómico,cómojueganlas
institucionesdesaludylosprofesionalesfrenteaesosproblemas.
¿En qué medida estas prácticas culturales tradicionales o populares son integradas
a las prácticas asistenciales médicas?
¿En qué medida estas prácticas pueden coexistir y aun ayudar a la atención del
Centro, y en qué caso piensa que pueden ser riesgosas?
Registre sus En su opinión, ¿qué piensan los grupos de la comunidad acerca de la asistencia
reflexiones, para con- brindada en el Centro de Salud? Retome los comentarios que relevó en las activi-
tinuar con la siguien- dades preliminares de este Posgrado.
te actividad
124
Unidad 3
10.Laspautasculturales:
¿Unobstáculoparalaatenciónde
lasalud?
Con frecuencia, el personal de salud entiende que las pautas populares de atención de la salud
desarrolladas por la comunidad son negativas y un verdadero obstáculo para su tratamiento.
Con relación a estas percepciones, le invitamos a que lea los siguientes párrafos, retomando la
contribución de Axel Kroeger, y Rolando Luna 11;
¿quépierdeelequipodesaludcuandoignoralosfactoressocio-culturales?
Medicina Medicina
científica tradicional
Conceptosrelativamentenuevosde
magia,espiritismo,parasicología,etc.
11. Kroeger, Axel y Luna, Rolan-
do (comp.); Cap. II. Contexto so-
ciocultural. En: Atención prima-
ria de la Salud, principios y mé-
todos. México. OPS/Pax. 2da Ed.
1992. Págs 21-24. 28.
125
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
La Figura 1 muestra las dos grandes corrientes de la medicina que coexisten: la me-
dicina oficial o formalmente aceptada (medicina moderna, en nuestro contexto), y
la medicina informal en la cual se reúnen los elementos tradicionales (medicina tra-
dicional), nuevas corrientes de las llamadas ciencias ocultas (espiritismo, parasico-
logía, etc.) y una gran variedad de conceptos y curaciones populares. A esta medici-
na informal la llamaremos, en nuestro contexto, por brevedad y simplicidad, medi-
cina tradicional, tomando en cuenta que este término se refiere, en realidad, sólo a
una parte del todo.
En América Latina hay una gran variedad de conceptos populares sobre el origen de
las enfermedades; existen clasificaciones populares específicas para determinar los
trastornos, las que llamaremos “enfermedades folk” (como susto, empacho, ojeo,
daño) y que presentaremos más adelante.
126
Unidad 3
Los malentendidos más evidentes pueden surgir cuando el paciente utiliza las mis-
mas palabras del médico, pero éste no se da cuenta de las diferencias conceptuales
que existen; por ejemplo, cuando el paciente utiliza la palabra “anemia” para expre-
sar debilidad y decaimiento, o “reuma” para describir dolores en los músculos o
huesos. En otros casos el paciente puede tener el mismo concepto etiológico que el
médico sobre cierta enfermedad, pero utiliza un término popular; por ejemplo “em-
pacho”, en lugar de dispepsias y “culebrilla” por herpes zoster. Frecuentemente el
paciente no comunica al médico sus propios conceptos etiológicos, particularmente
cuando ellos no coinciden ni con los conceptos ni con los términos médicos: tal es
el caso de mal de ojo, daño (hechicería), estómago caído, etcétera.
(…)
Resumen
127
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
En un esfuerzo por incorporar las prácticas sociales vinculadas con el cuidado y recuperación
de la salud que incluirá el poder y el conocimiento tanto del componente informal como formal
del sector salud, la OPS definió el ModeloSocialdePrácticasdeSalud como:
Sugerimos que
retome sus anota-
“un conjunto de prácticas, hábitos, conductas e intereses que instalados en la sociedad
ciones del estudio de
tienen una influencia decisiva en la salud de la población y los individuos que, incluyen-
los modelos de inter-
do al componente formal del sistema de salud lo exceden, conformando una realidad más
pretación de la salud
compleja, que jerarquiza caminos alternativos y complementarios a los tradicionales pa-
y sus determinantes,
ra cuidar, recuperar o promover la salud.”12
realizados en la
unidad 1.
Identifique una situación que haya acontecido en la atención brindada por el Centro
de Salud, y que refleje un problema de comunicación entre los pacientes y los pro-
fesionales de la salud;
11.Laspercepcionesdelaatención
ensalud:¿Unobstáculoparael
cuidadodelasalud?
¿Por qué la gente acude a otros servicios o a otros agentes comunitarios para resolver sus pro-
12. Citado en Bello, Julio y de blemas de salud? A continuación, a modo de introducción le presentamos dos autores que re-
Lellis, Martín. Modelo social de
prácticas de salud. Proa XXI Edi- flexionan sobre este problema:
tores. Buenos Aires. 2001.
128
Unidad 3
“Existe una gran variedad de factores que pueden influir en la decisión de un individuo
enfermo para elegir entre uno u otro servicio de salud. Por ejemplo, un anciano con
poca educación formal acude más fácilmente al curandero que un joven con educación
secundaria. Además, hay mayor disposición para acudir a un curandero cuando se trata
de una enfermedad crónica o folklórica que de una enfermedad infecciosa aguda y de
origen natural. Igualmente, es más probable que la gente se dirija al agente tradicional
de salud cuando el centro o puesto de salud más próximo está lejos o es de mala cali-
dad.
Son, entonces, dos los tipos de percepción que determinan la elección del servicio de
salud: la del beneficio que va a obtener del tratamiento y la percepción de las barreras
culturales, geográficas y financieras.” (Peter & Evans, 2002) 13
A. Para la familia del señor Torres, de origen campesino, la enfermedad revela el po-
der de Dios, quien dirige la vida, ordena la naturaleza y castiga. El sujeto que en-
13. Peter, F.,– Evans, T. “Dimen-
ferma no tiene una parte de su cuerpo enferma (órgano), sino que él en su totali- siones Éticas en la Equidad en la
Salud”. En: OPS- OMS- Funda-
dad está enfermo. Se siente mal, de manera global (malestar). Por ese motivo, pre- ción Rockefeller Evans, Timothy;
Whitehead, Margaret; Diderich-
fiere llevar a su familia al curandero que al Centro de Salud. sen, Finn; Bhuiya, Abbas; Wirth,
Meg. Desafío a la Falta de Equi-
dad en Salud, Washington DC,
Publicación Científica y Técnica
B. Un miembro de la familia de la señora María tiene un trastorno caracterizado por Nº 585, 2002.
dolor abdominal, a veces vómito, diarrea, mareo y hasta pérdida del conocimiento. 14. Kroeger, Axel y Luna, Rolan-
do (comp.); Atención primaria de
La familia consulta al Centro de Salud, pero en realidad piensa que el joven tiene la Salud, principios y métodos.
México. OPS/Pax. Cap. II. Con-
“mal de aire”. texto sociocultural. 2da Ed.1992.
Pág. 39
129
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
E. La madre de varios niños del barrio se niega a llevarlos al Centro de Salud para la
vacunación, debido a que su primer hijo falleció pocas horas después de haber si-
do inmunizado en dicho Centro. El grupo profesional del Centro no pudo expli-
carle por qué pudo haberse producido este lamentable hecho.
130
Unidad 3
sa, los padres no ofrecen agua para beber, porque creen que es poca cosa y, en su
lugar, ofrecen gaseosa. El profesional, además de reconocer el problema, no en-
cuentra cómo actuar con las familias para superarlo, especialmente considerando
la incidencia de casos de obesidad en niños en la comunidad.
Discuta con sus pares acerca de las estrategias utilizadas en ese contexto para
superar las barreras de comunicación.
12.Laculturasocioprofesional
Otra tendencia común entre los profesionales de salud es la de concebir que las pautas cultura-
les atañen sólo a la comunidad. Sin embargo, ....
Esimportantedestacarqueestaspautasculturales,depensamientoydeprác-
ticas,sedesarrollanentodoslosgruposhumanos,inclusiveenelgrupoalque
Ud.pertenece.Losprofesionalesdelasalud,comohemosvisto,alolargode
lahistoriatambiénconstruyeronsupropiacultura profesional,alrededorde
losmodelosdeexplicacióndelasalud.
Elnoreconocimientodelaspropiascreenciasodelosmodelosparapensarla
saludobstaculizanlacomprensióndelaspautasculturalesdelosotrosgrupos
sociales.Muchasvecesesteobstáculo,seexpresaenlosprocesosdecomuni-
caciónydiálogoentreelpersonaldesaludylagentequeacudealosservicios,
conconsecuenciasmuchasvecesmuyriesgosas.
131
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Le proponemos a continuación la lectura de una ponencia presentada por el Dr. Raúl Me-
jía en ocasión de unas Jornadas realizadas en la ciudad de Buenos Aires, en el cual expo-
ne las dificultades que se observan en la propia cultura profesional para comprender con
claridad la problemática de salud de las mujeres: 15
-Vamos a hablar un poco de salud de la mujer. Primero habría que definirlo. Salud de
la Mujer se definió en 1985. En realidad se venia hablando de salud de la mujer desde
1960, porque hasta ese momento la salud de la mujer se dividía clásicamente en dos
grupos:
Las otras. Estas otras enfermedades, de hecho siempre se estudiaron para varones y
después se homologaron para las mujeres, y en realidad se vio que no era así.
2. Ser más prevalentes en mujeres que en varones. Hay patologías que se presentan
en los dos sexos pero que son mucho más frecuentes en mujeres.
3. Tener consecuencias más graves para las mujeres o ser un factor de riesgo dife-
rente para mujeres, o simplemente requerir una estrategia de intervención dife-
rente.
15. Bello, Julio; de Lellis, Martín;
Cárdenas, Rosario. La salud en
crisis y el rescate de la equidad.
Fundación Navarro Viola. Buenos
Aires. 1997.
132
Unidad 3
A partir de ese momento se empezó a trabajar sobre el tema. En 1993 salió otro docu-
mento que trata sobre la educación médica y la necesidad de implementar el estudio de
la salud de la mujer en toda la formación médica. Y también se empezó a analizar cuá-
les son las dificultades más importantes que tienen las mujeres y si hay o no inequidad
en la calidad de la atención médica que reciben las mujeres.
El otro elemento importante es que las mujeres que no tienen cobertura médica reciben
menos cuidados médicos que los varones. Del total de las mujeres, el porcentaje que
no tuvo cuidados necesarios en el último año es el que les dije al principio, 13% y 9%,
pero las mujeres sin seguro médico, las homeless, son un 36% contra 23% de los varo-
nes. Medicare, que es una especie de seguro médico para la gente sin recursos, que es-
tá provista por el Estado, muestra una diferencia muy grande y después va disminu-
yendo el cuidado y acceso médico y se van limando las diferencias.
En la Argentina, la cobertura médica de la población descendió del 74% que estaba cu-
bierto en 1985, al 58% en 1993. El grupo de la población donde más se nota la dife-
rencia en cobertura médica es el de las mujeres jóvenes, que son mujeres que han debi-
do recurrir a trabajos en negro, trabajos de tiempo parcial, trabajos que no tienen co-
bertura médica ni beneficios sociales.
El otro tema muy importante relacionado con éste es que la definición legal de trabajo
aleja a la mujer del sistema de salud. ¿Por qué? Porque, en primer lugar, la definición
de trabajo no considera al ama de casa como trabajadora, y el trabajo de ama de casa
es un trabajo, y es un trabajo que tiene una carga horaria mucho más alta que el de un
oficinista o de un empleado y no tiene ningún tipo de reconocimiento social. Entonces
las mujeres que están solas pero que tienen alguien que colabore en su manutención,
ya sea una pareja o la ayuda de la familia, no tienen acceso al sistema de salud porque
no trabajan, o mujeres que tienen que trabajar de empleadas domésticas para atender a
su familia o mujeres que tienen que hacer trabajos en negro para poder cuidar a su fa-
milia. Entonces, para poder acceder a un sistema de salud se necesita trabajar legal-
mente y las que están más perjudicadas en este sistema son las mujeres; esto marca
133
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Una vez que las mujeres entran al sistema de salud hay disconformidad; y la disconfor-
midad también es importante, 41% de las mujeres contra 27% de varones han cambia-
do de médico en su vida. ¿Cuál es el problema? Según un estudio de la Fundación
Commonwealth, en Estados Unidos el 32% de las mujeres cambia por problemas de
comunicación. El 25% de las mujeres contra el 12% de los varones, aquí los compara,
refiere haber sido desvalorizadas o tratadas como niños. Esto es fundamental, los sín-
tomas de las mujeres: “Ah ¡esto no es nada!...” es una frase característica; lo mismo
que “no esa molestia en el cuello no es nada...”. Esto es mucho más frecuente en muje-
res que en varones. La contrapartida es que ellas te contestan, por el contrario, los va-
rones sólo consultan cuando están gravemente enfermos, y eso también es cierto, hay
diferentes patrones de acceso al sistema médico, pero los de las mujeres no están con-
siderados. Al 17% de las mujeres contra el 7% de los varones se les dijo que sus pro-
blemas eran psicológicos.
Acá tenemos problemas de comunicación con los médicos, las mujeres tienen más difi-
cultades que los varones. Desvalorizadas: 25% las mujeres, 12% los varones. Que todo
era psicológico: 17% las mujeres, 7% los varones.
Enfermedades cardiovasculares. Primera causa de muerte de las mujeres en Estados
Unidos. Si se pregunta de qué se mueren las mujeres, la mayoría de los médicos no lo
sabe. Las mujeres se mueren de enfermedades cardiovasculares exactamente igual que
los varones tanto en Estados Unidos como en Argentina: 31,8%. La única diferencia es
que la enfermedad cardiovascular, enfermedad coronaria, afecta a la mujer diez años
después que al varón. Esto tiene muchas explicaciones fisiológicas que ahora no im-
portan.
Los factores de riesgo tienen diferente importancia en las mujeres y en los varones. Es-
to es algo que recién ahora se está empezando a investigar. Todos los estudios que hay
sobre enfermedad coronaria están hechos en varones. Los estudios más importantes, en
los cuales todo el mundo decide qué tratamiento va a hacer y la prevención, están he-
chos en varones. Ahora lo vamos a charlar al final.
Por ejemplo el HDL colesterol tiene mucho más importancia y se considera un factor
de riesgo independiente en las mujeres, cosa que no es así en los varones. Lo mismo
pasa con los triglicéridos, lo mismo pasa con la menopausia. Y después, cuando tienen
un infarto, ¿qué pasa? Las mujeres llegan a la edad coronaria más tarde que los varo-
nes, porque el dolor en el pecho de la mujer, es cierto, se presenta de manera diferente
134
Unidad 3
que en el varón, pero además se le presta mucha menor atención, y cuando llegan a la
unidad coronaria a las mujeres se les ofrecen menos tratamientos trombolíticos y me-
nos estudios invasivos, se les hacen menos cateterismos. Como respuesta, algunos di-
cen que esto no es una discriminación sino que la mujer que llega a la unidad corona-
ria es en promedio más grande que el varón, está más deteriorada y tiene diferentes ca-
racterísticas arteriales, por lo cual es más difícil hacer este tratamiento. Eso se dice, pe-
ro la realidad es que reciben con menor frecuencia tratamiento trombolítico y que los
estudios sobre prevención primaria y prevención secundaria publicados se han realiza-
do en varones....Los estudios más famosos en prevención ¿cuáles son? El 4S, el estu-
dio del Oeste de Escocia, dice: 8% de mujeres, entonces vale la pena darle droga para
prevenir enfermedad coronaria a gente de alto riesgo, que no han tenido infarto y casi
no considera mujeres. Y así si revisamos cada uno de los estudios desde 1960, todos
los estudios de prevención primaria y secundaria están hechos sobre varones.
Vamos a hablar sobre las enfermedades psicosociales. 40% de las mujeres contra 26%
de los varones cumplen criterios de depresión mayor, en Estados Unidos. Respecto de
la depresión mayor en Estados Unidos, la historia psicológica o la escuela psicológica
existente es diferente a la de la Argentina. Por sus características, para calificar a una
persona como deprimida o no, ésta tiene que cumplir ciertos criterios del DSM IV. Es-
temos de acuerdo o no con esto, los criterios del DSM IV son iguales para varones y
para mujeres. Primer error. Y si uno se guía por esos criterios, fíjense la diferencia que
hay entre los varones y las mujeres. Prácticamente no hay estudios sobre el origen de
la depresión en las mujeres. En Estados Unidos se están empezando a hacer algunos
estudios, ya hay algunos grupos que trabajan bastante en psicología del género, en la
génesis de la depresión y son mecanismos totalmente diferentes. Las mujeres se depri-
men a diferente edad que los varones, tienen maneras de deprimirse diferentes, expre-
siones de la depresión, diferentes problemas de otra índole que ya vamos a ver.
Otro problema muy importante es que el 10% de la población argentina tiene más de
65 años. ¿Esto que quiere decir? Está demostrado que las mujeres de más de 65 años
son mujeres que en general están solas, o con parejas enfermas, porque los varones nos
enfermamos antes y morimos antes; cuanto más grandes sean las mujeres mayor es el
porcentaje de mujeres solas por varón. La soledad es un factor importante de depresión
135
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Esta es una encuesta del grupo nuestro en Argentina. Tres de cada cuatro mujeres ma-
yores de 65 años consume psicofármacos en forma regular. Esta es una encuesta que
está hecha en un estrato social de clase media hacia arriba. Por otro lado, el uso cróni-
co de psicofármacos se asocia con algunas enfermedades muy importantes, por ejem-
plo el riesgo de caídas y de fractura de cadera, que es mucho más frecuente en varones
que en mujeres, se ve arriba de los 70 años, y de cuatro mujeres que se rompen la ca-
dera, tres tomaban psicofármacos, algo que es bastante congruente con esto.
De las mujeres que consultan a un servicio de guardia, el 30% viene de una situación
136
Unidad 3
de violencia doméstica, pero miren lo que pasa y esto ya es culpa de los médicos, el
92% de las mujeres víctimas de abuso no han discutido el tema con sus médicos, no se
animan por la respuesta que ellas encuentran en nosotros. Son respuestas que no con-
templan la situación, son respuestas que desvalorizan. Son respuestas tipo: “Bueno,
¿qué habrá hecho usted?... etc. etc.” Y recién nos enteramos de los casos de violencia
doméstica con el drama de esta chica que fue muerta de 113 puñaladas por el novio, o
algún otro caso que llega a los diarios. El 60% de las mujeres víctimas de violencia no
han sido derivadas a centros especializados, con lo cual no se les ha ofrecido ninguna
ayuda, se le ha curado las lesiones y nada más.
Si vamos a lo que son las prácticas de prevención, en Estados Unidos el 44% de las
mujeres mayores de 50 años no se han realizado una mamografía, ustedes saben que se
recomienda que las mujeres mayores de 50 años se hagan una mamografía anual, pues
se trata de una recomendación demostrada que salva vidas. En nuestro país no estamos
tan mal; 51% de las mujeres que consultan al Programa del Departamento de Atención
ambulatoria del Hospital de Clínicas, que es el Hospital Universitario, no tienen hecha
una mamografía. Este porcentaje en realidad se acompaña de un estudio hecho en el
centro de salud Nº 21 en el barrio de Flores, en una villa de emergencia, y entonces el
porcentaje sube al 80%, con lo cual la pobreza es el factor de riesgo del cáncer de ma-
ma por falta de diagnóstico precoz.
El sesenta y siete por ciento de las mujeres tiene sobrepeso y solo el 31% contra el
47% de varones realiza ejercicio en forma regular más de 3 veces por semana. Esto es
muy importante porque mientras tanto la propaganda está llena de remedios para adel-
gazar, geles, institutos, algas, lo que uno quiera. Pero educación o programas sobre re-
ducción de peso o estímulo para el ejercicio no hay. Y en general todo el ejercicio está
dirigido hacia los varones no hacia las mujeres.
Aquí estamos viendo otro caso interesante: en la pareja, en un 80% de los casos la re-
gulación de la fertilidad depende de la mujer, es un problema de la mujer, si va a tomar
anticonceptivos, si va a utilizar un método barrera, si se va a colocar un DIU; el varón
en el 80% de los casos no participa; y cuando se adoptan técnicas de esterilización es 1
varón contra 300 mujeres cuando, paradójicamente la esterilización en el varón es una
técnica mucho más sencilla y barata que la esterilización de la mujer. Porque la esteri-
lización del varón es la ligadura de conductos eferentes, que se puede hacer fácilmente,
137
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
es una operación de cirugía menor y uno puede volver caminando a su casa, mientras
que una ligadura de trompas requiere una cirugía abdominal o hacerlo durante una ce-
sárea después de un embarazo.
Estos fueron algunos ejemplos. Tengo tantos ejemplos que podemos estar hasta maña-
na charlando de cada una de estas enfermedades. Pero ¿qué pasa con la educación mé-
dica? Porque hasta ahora vemos que los médicos no hacen nada, pero ¿nos educaron
para eso? No. El curriculum de la Facultad de Medicina no considera las cuestiones de
género salvo en dos materias, ginecología y obstetricia. No existen programas de edu-
cación médica continua que consideren la salud de la mujer en forma integral. Hay un
solo programa de entrenamiento para residentes; perdón hay dos programas de entre-
namiento para residentes que consideran a la mujer en forma especial, uno está en el
Hospital Italiano y el otro está en el Hospital de Clínicas. En el nuestro, los residentes
rotan tres meses durante toda su residencia por atención ambulatoria y en él pueden re-
cibir entrenamiento en salud de la mujer durante, creo, 3 días en total, hicimos el cal-
culo horario, con lo cual alcanza para que les mostremos un poco más este tema y na-
da más, no tenemos tiempo de entrenarlos.
138
Unidad 3
En las actividades de integración de las Unidades I y II, usted estuvo trabajando sobre
un problema prioritario de salud que afecta a la población vecina al Centro de Salud
(sus determinantes, inequidad, la perspectiva ética).
Observe cuáles son las barreras culturales, en términos de distancias entre las cul-
turas locales en la atención de la salud y las culturas profesionales del Centro de
Salud.
Sería importante que para dar respuesta a esta consigna revise sus anotaciones,
y las que ha ido realizando a lo largo del Módulo en las distintas actividades.
139
Presentación del Módulo 1
141
Unidad 4
Introducción
En esta unidad, nos centraremos en la estrategiadeatenciónprimariadelasalud(APS).
Esta estrategia, desde que fue concebida, puso en revisión muchos conceptos tradicionales so-
bre:
Salud y enfermedad,
143
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Objetivos específicos
Concebir la noción de Atención Primaria de la Salud como una estrategia integral e in-
Regístrelasensu
tegrada de asistencia, promoción y prevención en el contexto comunitario.
cuadernoyconverse
sobreeltemaconel
Identificar el impacto de la estrategia de APS sobre los sistemas y servicios de salud.
tutoryalgunoscom-
pañerosdelCentro
Reconocer los cambios organizacionales de la estrategia de APS y su influencia sobre
deSalud
las prácticas de los profesionales de la salud.
Identificar intervenciones que permitan superar los obstáculos para su extensión y con-
solidación.
Actividad Inicial
144
Unidad 4
“ExisteunaPolíticadeSaluddefinidayaceptadaporcasitodoslospaísesdelmundo
enlaAsambleadelaOMS,en1977,denominada“Saludparatodosenelaño2000”.
En1978,enlareunióndeAlma-Ata,quedóestablecidoqueparallevaracabodicha
políticaeranecesariaunaestrategiaespecífica,distintaalasutilizadashastaenton-
ces.Estaestrategiasedefiniócomoatenciónprimariadelasalud(APS),laquenose
debeconfundirconelprimerniveldeatenciónoconlosserviciosbásicosdesalud.” 2
1. La 1ª Conferencia Internacio-
nal sobre Atención Primaria de la
Salud, se celebró del 6 al 12 de
septiembre en la ciudad de Alma
Ata, antigua URSS, en 1978.
145
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Grodos y Bertune nos dicen que la APS propone dar una respuesta “integral” a los pro-
blemas de salud. Esta integralidad implica que se tome a cargo a la vez el alivio del
sufrimiento cotidiano de las personas (su “demanda de atención”) y los aspectos de
prevención y promoción de la salud.
enresumen,laAPSrequiereserintegralporquelarealidadmismadelasaludy
laenfermedades“integral”yporquesufinúltimoes“integral”. Es decir, se pro-
pone un modelo de atención “que integra las actividades de medicina curativa, de pre-
vención y promoción sanitaria” (el mismo equipo en una zona determinada es respon-
sable del conjunto de estas actividades, a la inversa de lo que ocurre en el enfoque
“vertical” de los problemas de los equipos especializados).
Veámoslo gráficamente.
PrácTIcAs AsIsTencIAles
PrácTIcAs PrácTIcAs
ProMocIonAles PrevenTIvAs
eqUIPo de sAlUd
Otrosautoresseñalan:
“Estaestrategia(APS)tieneuncomponentemuyfuertedeparticipacióncomunita-
riaenundoblesentido;porunlado,buscandomásconsensoydemocratización
delpoderyporotro,máslegitimacióndelsistemadesaludqueenmuchoscasos
noessuficiente.Deallísurgelanecesidaddebuscaralgunoscambiosinstrumen-
tales quemejorenlaperformancedelossistemas,lalegitimaciónconlosciudada-
146
Unidad 4
nosynivelesmásactivosdeparticipacióndeestosúltimos.Esindiscutiblequese
incrementalaresponsabilidadindividualentodoloquepodráserlaestrategiade
promociónyprevencióndelasalud, talescomolosestilosdevida,cambiosde
hábitosycuidadodelasalud, quetradicionalmentelasaludpúblicahaseñalado
comolasmásefectivasparamejorarlacalidaddevidadelapoblación.
Enestesentido,lasestrategiasdelaatenciónprimariaylaparticipacióncomuni-
tariamejoranlaresponsabilidadindividualyactivanmuchasfuerzascomunitarias
enestodeproducirsaludentérminoscolectivosynosóloconsumiratenciónmédi-
ca.” 3
Comoestrategia
Comoniveldeasistencia
Comoprogramadeactividades
147
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Impacto
Concebida Apoyo en la sobre el Principal
Objetivo Nivel desagre-
como definición sistema
actual gación
8 componentes:
• Recursos
humanos
• Participación
• Articulación
Intersectorial
Administrativo
núcleo del Transformar el • Programación
estrategia
Político
Total
nacional de lograr equidad Apropiada
salud-Forma y eficiencia • Nuevas
Parte del social modalidades de
desarrollo organización
• Reorientación
del finan-
ciamiento
sectorial
• Cobertura total
nivel de Atención
Administrativo
Parcial
escalonamiento
entrada al ancha base de
con refencia y
sistema captación contrarreferencia
Actividades:
• Educación para
la salud
• Nutrición
• Agua potable y
Saneamiento
Proteger ambiental
Programa Proyecto
grupos • Maternidad e
Asistencia sociales infancia
creativo
Técnico
(Planificación
Bajo
sanitaria seleccionados
familiar)
esencial abordando sus • Atención a
problemas endemias
prioritarios • Inmunizaciones
• Atención de
enfermedades y
traumatismos
comunes
• Suministro de
medicamentos
básicos
148
Unidad 4
APScomoestrategia
El logro de la meta Salud para Todos en el año 2000 mediante la APS implica una
reorganización del sistema de salud en su conjunto, al ubicar como foco de atención a
la propia comunidad y sus problemas.
Se apoya en trespilaresfundamentales:
mejorarelaccesoylautilizacióndelosserviciosdesalud.
Sostenerconlosrecursosadecuadoslaofertadeservicios.
Adaptarsealasnecesidadesyaspiracionesdelapoblación.
APScomoniveldeAsistencia
149
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Esta concepción sufrió tal tipo de distorsiones que llegó a interpretarse la APS como el
“techo” o límite máximo de la atención, lo que suponía limitar el acceso y degradar la
propuesta en una medicinaparapobres. Si la atención primaria se degradara de esta
forma, se transformaría en un programa marginal para gente marginal y con recursos
marginales.
APScomoProgramadeActividades
La APS sostiene que, si bien las acciones deben abarcar a toda la población garantizan-
do la equidad horizontal en el acceso a los servicios básicos de salud, es cierto que la
presenciadegruposconmayoresnecesidadesdeatenciónobliganasatisfacer
prioritariamentesusnecesidades. Esto no implica que la atención deba limitarse so-
lamente a grupos focalizados mediante el suministro de un paquete básico de servicios,
sino que es necesario ampliaroextenderlacoberturadelosprogramasyservicios
desalud.
El concepto de programasdirigidosagruposdepoblaciónoaproblemasespecífi-
cosseleccionadossegúnunenfoquederiesgo ha sido objeto de una polémica cre-
ciente entre los sanitaristas. Por un lado, están quienes aceptan esta perspectiva, subya-
cente al diseño e implementación de programas “focalizados” que se dirigen a grupos
expuestos a situaciones de riesgo o en condiciones de mayor vulnerabilidad (Programa
Materno Infantil, Programa de Lucha contra el SIDA, Programa de Atención Primaria
dirigido a la población aborigen) y por el otro, los que sostienen que al asociarse la es-
trategia de APS con programas focalizados se legitima la concepción selectiva de la in-
tervención y se abandona la filosofía original de la APS, cuyo principio de universali-
dad se basaba en una atención que debía abarcar a toda la población comprendida en el
sistema.
150
Unidad 4
“Laatenciónprimariadelasalud(APS)constituyelaasistenciasanitariaesencialbasadaen
métodosytecnologíasprácticos,científicamentefundadosysocialmenteaceptables,puestaalal-
cancedetodoslosindividuosyfamiliasdelacomunidadmediantesuplenaparticipaciónyaun
costoquelacomunidadyelpaíspuedansoportarentodasycadaunadelasetapasdesudesa-
rrollo,conunespíritudeautorresponsabilidadyautodeterminación.
Esta definición, expuesta en la reunión de Alma Ata hace más de dos décadas, y a cuyos postula-
dos han adherido formalmente la totalidad de los países individualmente, y constituye hoy la re-
comendación de todos los organismos internacionales como una de las bases de los procesos de
reforma del sector salud, parece no corresponderse en la práctica con políticas universitarias de
pregrado y posgrado que privilegian la ultraespecialización, con políticas salariales que devalúan
estas prácticas y aun una depreciación de reconocimiento profesional para quienes a ella se dedi-
can.
Al mismo tiempo, la relación costo-efectividad y el impacto sobre los principales indicadores de
salud parecen dejar pocas dudas de su eficacia en relación con los procedimientos tecnológica-
mente más sofisticados; y aun así resulta difícil implementar e imponer esta estrategia.
Vinculada con ella, surge una nueva concepción del Hospital Público, que por ser el elemento
más visible e imagen de la salud pública para la mayoría de nuestra población, debe hoy cam-
biarse.
El tradicional hospital encerrado entre sus paredes y altamente especializado, o mejor, tecnologi-
zado, y simple receptor o tratante del hombre enfermo, debe transformarse en una institución ca-
paz de organizar la demanda de ingreso al sistema entrando en contacto con el hombre sano y
acercando a él la disponibilidad de los recursos.
En definitiva, un hospital que tienda a alcanzar la equidad no sólo como un problema de asignación
de recursos sino también de la accesibilidad del conjunto de la población al sistema sanitario.
Y aunque meta común de las políticas sanitarias y sociales, la equidad aparece a menudo esquiva
en la implementación de las mismas.
Según diferentes concepciones, la APS puede interpretarse simplemente como el nivel de aten-
ción o puerta de entrada al sistema, limitándola por consiguiente a una forma de organización téc-
nico-administrativa; como un programa con objetivos específicos y estructura simplificada para
la atención elemental de grupos marginales, y en este caso termina transformándose en un pro-
grama marginal, con recursos marginales, para población marginal («¿atención primaria o primi-
tiva de la salud?») y finalmente como una estrategia, para lo cual debe satisfacer requisitos de im-
pacto, equidad, eficacia social y articulación intersectorial.
La APS como estrategia, al introducirse en la estructura del sistema de salud, plantea desde la ba-
se de este sistema un cambio cualitativo que lo afecta en su totalidad generando a la vez modifi-
caciones en los diferentes niveles y promoviendo una mejor calidad en las prestaciones.
Por otra parte, en virtud de sus fundamentos y características de integración en la comunidad, al
encontrar las respuestas adecuadas en tiempo y lugar a las necesidades particulares de cada grupo
social, aumenta su eficacia elevando los niveles de salud de la población en su conjunto.
Concebida de esta manera, la APS sobrepasa los límites del sector, significa mucho más que reor- 4. Torres, Rubén; Atención Pri-
maria de la Salud, Nuevas Di-
denamiento y estructuración de los servicios, compromete una mayor participación del Estado, la mensiones, Buenos Aires, Edicio-
nes ISALUD N º 3. "A 20 años de
Alma Ata el Debe y el Haber de
integración de los servicios y de la comunidad y se transforma en un desafío político.” 4 la Atención Primaria de Aten-
ción", Págs.178-179-
151
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Lo invitamos ahora a que, a partir de estas lecturas, realice las siguientes actividades:
3. Barreras en la implementación de la
APS
Tal como señalan Fried (1975) y Daniels (1985) y como lo presentamos en las unida-
des anteriores, “Cadavezquesetocaeltemadelaequidadensalud,setiendeacon-
siderarcomoaspectofundamentalelaccesoalaasistenciasanitaria.” 5 Sin duda, es
básica la posibilidad de recibir la atención de la salud ante cualquier episodio de enfer-
medad, cualquiera sea su nivel de complejidad, en forma equivalente para todas las
personas.
Sin embargo, estas barreras siguen influenciando a las prácticas y a los resultados sani-
5. En: Ob. cit. Peter F y Evans, T.
Capítulo 3 "Dimensiones éticas tarios. No sólo es necesario estar más cerca y pertenecer a la comunidad. Se requiere,
de la equidad en salud".
Pág. 27.
152
Unidad 4
Revisando sus anotaciones y las que ha ido realizando a lo largo del Módulo en las dis-
tintas actividades:
153
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
4. Barreras institucionales y
profesionales
“BARRERASMÉDICAS
1.Lainestabilidaddelpersonalmédico enlaszonasruralesnoofrecesuficiente
tiempoparaelprocesodeaprendizaje.
2.Laidentificaciónconlosgruposdominantes,dentrodelospueblosycomuni-
dadesrurales,impideelconocimientodelosverdaderosgruposdealtoriesgo
enlosestratosmarginados.
3.Lainexperienciaydesconocimientoprofesional delosfactoressocialesycultu-
ralesqueinfluyenenlasalud,yelcomportamientofrentealosserviciosdesa-
lud(particularmenteentregruposindígenasyestratossocio–económicosba-
jos).
154
Unidad 4
4.Lasoberbiadelmédico (adquiridadurantesucarrerauniversitariayconfirma-
daporsuelevadaposiciónenlacomunidad),quelehacecreerqueentiendelos
problemasdesaluddelacomunidadytrataconciertodesprecioasuspacien-
tes.Porestarazón,muchosenfermosprefierenconsultarauncuranderoprofe-
sional.
5.Laprácticamédicaindividualista,quepermitealprofesionaldiagnosticarytra-
tarpacientesindividuales,peroqueleimpideanalizarytratarlosproblemasde
saludysuscausasdentrodeunapoblación.
6.Elmiedoalacompetenciadelospracticantesdelamedicinainformal,quienes
podríanquitarleasuspacientes.”6
“El médico viene deformado de los ’70, ’80, ’90; aprendimos con el paciente hori-
zontal, no lo vimos nunca vertical, vimos un órgano, un ojo, un corazón etc., nunca
vimos a la persona. El cambio de paradigma de la salud es justamente apuntar a otra
cosa que no tiene nada que ver con lo que nos formamos ahora, y pasa por la refor-
mulación de lo que estamos haciendo, replantear la formación de la gran cantidad de
especialistas que se forman en los hospitales, por el centralismo hospitalario, y for-
mar profesionales de la salud que puedan hacer carne la estrategia de APS”.
“Desde el discurso, todos acuerdan con el abordaje a favor de la APS, como estrate-
gia para desarrollar todos los programas de salud. Pero en el abordaje concreto en-
contramos un poco de resistencia al cambio, a una visión que sea más humana y so-
cial, no sesgada y enfocada sólo en la enfermedad. La cuestión es tratar de desarro-
llar un trabajo multidisciplinario y en equipo”.
“Hace 40 años que estamos hablando de APS. Un poco ya conocemos las herra-
mientas, pero es aplicarlas en los contextos en los que estamos trabajando y creo 6. Kroeger y Luna. Ob. Cit. Pág.
42.
que todo se reduce a articulación, y es muy amplio, y es el secreto y es la rueda que
7. Estos testimonios fueron reco-
tenemos que poner a funcionar, que hace veinte, treinta, mil años que hablamos y gidos en el contexto de las distin-
tas jornadas de trabajo que orga-
que uno le echa la culpa a Nación, otro a Provincia, otro a Municipio. Pero a noso- nizó el Ministerio de Salud y Am-
biente de la Nación en conjunto
tros, ¿qué nos toca?” con los Ministerios de Salud Pro-
vinciales y que se convocaron ba-
jo el nombre "La estrategia de
APS en el centro de la esce-
na". 2003.
155
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
En estos testimonios se plantea la estrategia de APS como una posible respuesta y algu-
nos de sus desafíos y limitaciones del enfoque clásico. A partir de la lectura de los testi-
monios anteriores, le proponemos que reflexione:
Ent:¿Vosconsiderásqueesfácilodifícilseratendido?
¿PorlaObraSocialoelHospital?
Ent:Enamboslados...
No,porlaObraSocialesmuchomásfácillaatenciónysiunovaalhospital
buenounosabequetienequeesperar,debeesperar,yhayvecesquecuestaes-
perarsegúnlaurgenciaquetengacadapersona,porejemplolasvecesqueel
156
Unidad 4
nenesemelastimólacabezanohubopacienciaparaesperar,siderepenteel
nenetienetemperaturaesperamoshastaquenosllamen,peroporlaObraSo-
cialesmuchomásrápido,nohayqueesperartanto...
“Estántanacostumbradosahacersutrabajoquederepentedescuidanlaparte
emocionaldepaciente,entoncesellosnosedancuentaqueunamadreounpa-
drequevaallevarasushijosaunmédicoporquelonecesita,alnoconocertu
estadoeconómicoentoncesescomoqueellosignorantodoesefactoryaveces
tetratanmuymalytesentíspésimamentemal”
“Simegastolosveinteparairalmedicoenremedioslessacodosotresdías
decomidaamishijos;prefieroquecomanellos;yoyaviví;enunapalabra
prefieroquecomanellos”.
“Elhospitalteníacomo68personasantesqueyo,asíquelollevéaunaclíni-
ca(poruncólicohepático,despuésnolohicetratar)”;
*(...)Ahíenelhospitaltetenésquelevantaralascincodelamañana,hacerla
colahastalassiete...queseabralaventanillaydespuéstenésqueesperarhas-
talasdiezquetellamelaginecóloga,queteatiendaotedélapastilla,sitela
daonotelada...(...)Acátenésqueestaralascincoparasaliralasdocemás
omenos,todaslasvecesqueheidohetardado,teníaqueestartodalamañana
ahí...contodoloqueunonecesitaparaloschicos(...)”
“Megustaríaqueenlasalitadelbarriohayaunmédicolas24horasporque
cadavezquepasaalgunacositatengoquecorreralasalitadeValentínAlsi-
na.
Ent:¿Elproblemaesquenohaymédicos?
“EnlasalitadeMarioBravosolamentehaymédicosde9a12,creoquedes-
puésdela1hastalas3delatardeynotodoslosdías”.
Ent:¿CuandoUdstienenunproblemasiempresedirigenaAlsina?
“Sí,alhospitaloalasalitadeAlsina,seguroquehayunpediatra”.
Ent:Uds.Prefiereniralasalitaporunmotivodedistancia?
“Enlasalitaconvendríamásporqueahíenlasalitalehacenhaceranálisis,
esascosas.EnlasalitadeValentínAlsina,porejemplo,siUd.necesitaun
análisisdesangreounaradiografíatodolehacenahí,escomounhospitalito
perochico”.
157
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Compare las respuestas obtenidas por usted y elabore su interpretación sobre las
barreras que perciben los miembros de su comunidad.
EnlapáginadelMi-
En este sentido, uno de los principios básicos de la regionalización es que laatención
nisteriodeSalud,en
delasaluddebeserofrecidaalmáximonivelposibleporelprimerniveldelsiste-
Conapris,usteden-
ma.
contraráelresumen
ejecutivodeltrabajo
Para dar cumplimiento a este proceso debe partirse de la conformación de una redin-
sobreReferenciay
tegradadeservicios, que incluya a efectores tales como:
Contrarreferenciaen
sistemaslocales
el Hospital,
desalud.
el Centro de Salud o Unidad Sanitaria,
Loinvitamosacom-
Programas de salud que estén orientados hacia el fin de mejorar la cobertura de
partirsusreflexiones
la población.
conelequipo
tutorial
158
Unidad 4
7. Acerca de la intersectorialidad
159
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
Ahora le proponemos que trate de identificar, en la realidad del área que abarca el Cen-
tro de Salud en el que usted trabaja,
¿Cuáles son las organizaciones que, fuera de los servicios formales de salud, influ-
yen en la situación de salud de la población en su comunidad?
¿Qué medidas sugiere para hacer esta articulación mas eficaz y eficiente?
8. Participación social y
Calidad en APS
160
Unidad 4
Pero la participación tiene también razones más «técnicas». Podemos considerar al me-
nos cuatro:
d) finalmente, cada cultura tiene su propia concepción de la salud, que los “profe-
sionales de la salud”, encerrados en su saber técnico, no llegarán a adquirir más
que por una forma u otra de diálogo con la población. Se han cometido muchos
errores por no haber querido reconocer que toda comunidad humana posee su
propio saber sobre la salud, y que es tomando explícita la expresión y consciente
la lógica que podemos unir este saber con el saber occidental en los mismos do-
minios –saber occidental que no se trata de tirar, desde luego.
Entonces, un servicio de salud debe, primero, hacerse cargo de la respuesta a esta ne-
cesidad fundamental y universal. Pero la organización de servicios curativos es tam-
bién una excelente ocasión de diálogo, que permite a las personas tomar conciencia de
161
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
No hay razón para que la participación no llegue a todos los sujetos que tienen una re-
lación con el desarrollo o la salud. Tampoco hay razón para que ella no intervenga en
todos los niveles de decisión, desde el nivel médico-enfermo a los niveles superiores
del sistema sanitario. Por lo tanto, al confinar indebidamente la APS sólo a los servi-
cios periféricos, no se hace más que yuxtaponer una organización comunitaria naciente
con el resto del sistema sanitario, inmodificado en su centralismo, sus costos y su tec-
nicidad.
Una vez dicho esto, el enfoque participativo no niega –contrariamente a lo que algunos
dicen– la importancia de las técnicas y de los técnicos. Pero demanda a estos técnicos
un esfuerzo de escucha y de cambio que permita reorientar algunas de sus acciones y
adaptar algunos de sus medios a los valores y modelos de las personas para las que tra-
bajan.
Las consecuencias evidentes de este reparto de saber y de poder, aun limitado, son la
demistificación de una gran cantidad de técnicas, de tratamientos o de servicios –y un
cierto cambio de comportamiento por parte de los que las utilizan. En la práctica, esto
se manifestará, por ejemplo, en la negativa a medicalizar problemas corrientes o sus-
ceptibles de ser tomados a cargo a nivel familiar (como el tratamiento de primera ins-
tancia de la gripe, de la fiebre o de la diarrea). O aun en la búsqueda de alternativas:
farmacias familiares, colaboración con la medicina tradicional, etc.
COberturA y CAliDAD
Dra.ElsaMoreno
“Alma Ata, con un renovado enfoque de la atención primaria, significó una ruptura
cualitativa con el pasado y una nueva propuesta de actuar en salud, focalizada espe-
cialmente en un reordenamiento de prioridades que compromete a la sociedad en su
conjunto. Este reordenamiento deriva, por lo menos, de tres ideas fuerza presentes en
la «Declaración de Alma Ata»; la primera es una nueva conceptualización de la salud,
la segunda es la introducción de un enfoque intersectorial y participativo y la tercera es
el imperativo de reorientación y reestructuración de los servicios de salud.
162
Unidad 4
La tercera idea fuerza de la atención primaria apunta a una reestructuración de los ser-
vicios de salud que aseguren la cobertura y la calidad necesarias para lograr un real
impacto en los indicadores y en especial en la inequidad de las cifras, acrecentada en
las últimas décadas en la totalidad de los países de América Latina.”
163
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
“lapromocióndelasaludpuedesintetizarseatravésdelossiguientesprincipios
generales:implicatrabajarconlagente,nosobrelagente,empiezayacabaenla
comunidadlocal,estáencaminadahacialascausasdelasalud,valoratantoelin-
terésporelindividuocomoporelmedioambienteysubrayalasdimensiones posi-
tivasdelasaludyafectaatodoslossectoresdelasociedad” 8.
164
Unidad 4
Este movimiento, también conocido como Nueva Salud Pública, refleja la necesidad
de complementar el enfoque individual orientado hacia el cambio de conducta y el en-
foque orientado a promover cambios en la sociedad mediante intervenciones poblacio-
nales.
Convergen a este campo los esfuerzos que, compartiendo una filosofía similar acerca
de la salud, se produjeron en los países europeos a partir de experiencias como las que
se llevaban a cabo en las ciudades de Liverpool y Mercey en Inglaterra, y que culmi-
narán con la Conferencia desarrollada en Lisboa sobre el Proyecto de Ciudades Sanas
o Municipios Saludables para la región latinoamericana y la Carta de Ottawa para la
Promoción de la Salud.
Una síntesis de las principales estrategias y desafíos que plantea el movimiento de Pro-
moción de la Salud se incluye en la Declaración de Ottawa sobre la promoción de la
salud (OPS, 1996).
Los participantes arribaron a consensos acerca de cuáles eran las prioridades y los ob-
jetivos futuros, y de cómo reforzar el compromiso individual y colectivo para acercar-
se a la meta de Salud para Todos en el año 2000.
165
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
166
Unidad 4
Ahora lo invitamos a que en la lectura de fragmentos del texto de David Tejada de Rive-
ro 9 pueda:
Comparta estas reflexiones con el Equipo tutorial y otros participantes del Posgrado.
Por otra parte, en la Unidad 1, usted analizó diferentes concepciones de salud y elaboró
una definición propia (puede retomar las actividades 3 y 4).
“Saludparatodosenelaño2000”fueunametavalienteyambiciosa.Peroinclu-
soaquellosquelaconcibieronen1978nocomprendieronporcompletosusignifi-
cado.Nodebeextrañarentoncesque,25añosdespués,todavíaestemostrabajan-
doporesesueño.
167
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
nacionalesymuchasorganizacionesnogubernamentales.LamentablementeChina
fueelgranausente.
Finalizadoelevento,casitodoslospaísesdelmundosehabíancomprometidocon
unaempresamuyseria.Laconferencia,laDeclaracióndeAlma-AtaylasReco-
mendaciones,losmovilizaríanparaponerenmarchaunprocesomundialquelle-
vasealcumplimiento,progresivoperofirme,delametasocialypolíticade“Salud
paratodos”.Desdeentonces,Alma-Atay“atenciónprimariadesalud”sontérmi-
nosindisolubles.”
Hoy, un cuarto de siglo más tarde, es importante reflexionar sobre estos hechos, sobre
todo en cuanto al sentido original de ese objetivo, porque en reiteradas ocasiones ha si-
do mal interpretado y distorsionado.
Paraquienfuetestigodirectodeestosacontecimientosesclaro:ellema“Salud
paratodos”hasidovíctimadesimplificacionesconceptualesyfacilismoscoyun-
turales condicionadosporunmodelohegemónicomundial, aunqueahorairreme-
diablementeobsoleto,queconfundelasaludysucuidadointegral conunaaten-
ciónmédicareparativaycentradacasienformaexclusivaenlaenfermedad.(...)
Enladécadadelos´70sevivíaenlacrestadelarevolucióncientíficaytecnoló-
gica quehabíacomenzadoalfinaldelaSegundaGuerraMundialyquedetermi-
naría,juntoaotrosgrandescambios,loquehoyseconocecomo“globalización”.
Sinembargo,yasereconocíanlasgrandesycrecientesdesigualdadeseinjusticias
socialesenlascondicionesdevida, asícomolapobrezayelabandonodesectores
mayoritariosdelapoblación.Porello,enlasAsambleasMundialesdelaSaludde
1975y1976seadoptóelcompromisode“Saludparatodosenelaño2000”.(...)
Almismotiempo,enelmundoseproducíandesdemuchosañosantes,experiencias
sobreformasdiferentesdeafrontarlosproblemasdesalud, apesardeyporlas
limitacionesderecursosfinancieros,tecnológicosyhumanosenlassociedadespo-
bresomenosdesarrolladasenelaspectoeconómico.Estasexperienciasfuerones-
tudiadasenlasdécadasdelos´60y´70.(...)Estametasocialypolítica eraen
realidadun“slogan”, términoqueserefiereaungritooestandartedebatallaca-
pazdeconvocarymotivaralaspersonas.Sinembargo,elcontenidosustantivodel
sloganhasidomalentendido,puesseconfundióconunaformasimpledeprogra-
mación,mástécnicaquesocialymásburocráticaquepolítica.
168
Unidad 4
Revisemoselimportanteprocesodedesarrolloconceptualacercadequéeslasa-
lud. En1946,ladefinicióndesaludincorporadaenlaConstitucióndelaOMS
habíasidopropuestaporAndrijaStampar,pionerocroatadelasaludpública.Fue
realmentecostosoquefueracomprendidaporlosexpertosdelosgobiernosdeen-
tonces,apesardehabersignificadounnotablesaltocualitativo.Enestaetapase
decíaquelasaludera“elestadodecompletobienestarfísico,mentalysocial,y
nosólolaausenciadeafeccionesoenfermedades”.
EnlaDeclaracióndeAlma-Ata sereiteraenformaexpresaesadefinición.Yse
agreganlosconceptosdequelasalud“esunderechohumanofundamental,y
queellogrodelgradomásaltoposibledesaludesunobjetivosocialmuyimpor-
tanteentodoelmundo”. Además,eltextodicequedichologro“exigelainterven-
cióndemuchosotrossectoressocialesyeconómicos,ademásdeldesalud”.
Tampocosecomprendió,pornuestrasdeformacionesprofesionales,quelasaludes
unarealidadsocial cuyoámbitonopuedeserseparadoconnitidezdeotrosámbi-
tossocialesyeconómicosyque,porlotanto,nodebecircunscribirseaunsector
administrativoburocráticodelEstado. Tampocosepercibiósuficientemente,ape-
sardeestarescritovariasveces,elhechodequelasaludes,porsobretodo,una
realidadsocialcompleja, unprocesosocialaúnmáscomplejo,yunprocesopolíti-
co dentrodelcualhayquetomardecisionespolíticasnosólosectorialessinode
Estado,capacesdecomprometerobligatoriamenteysinexcepcionesatodoslos
sectores.
Loquesífuemuyclaro,perosiguesiendomuymalentendido,eslaresponsabili-
dadyeldeberdetodos-personas,grupossocialesyciudadaníaengeneral-de
cuidardemodoactivodesusaludindividualycolectiva. Lamentablemente,enla
prácticalaspersonassiguieronsiendoconsideradascomorecipientespasivosde
actividadespuntualesprestadasporsistemasdeserviciosinstitucionalizadosde
atenciónmédicareparativaorientadaaenfermedadesespecíficas.
169
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
ción”. El “cuidado” tiene una connotación mucho más amplia e integral que la
“atención”. Denota relaciones horizontales, simétricas y participativas; mientras que
la atención es vertical, asimétrica y nunca participativa en su sentido social. El cui-
dado es intersectorial y en cambio, la atención deviene fácilmente no sólo en secto-
rial sino en institucional o de programas aislados y servicios específicos.
Por las percepciones simplistas y sesgadas de las experiencias que dieron origen al
concepto fue más fácil, más cómodo y seguro entender el término “primario” en la pri-
mera acepción, cuando el espíritu de Alma-Ata se refería a la segunda. En la Declara-
ción también se señalaba que la atención primaria de salud “forma parte integrante tan-
to de los sistemas nacionales de salud como del desarrollo social y económico global
(en su sentido multisectorial y no mundial)”, y es “la función central y el núcleo prin-
cipal” de “todo” el sistema. No fue nunca una parte aislada del sistema ni mucho me-
nos circunscrita a la atención más periférica y de bajo costo para los pobres.
Noestádemásinsistirenunpunto:lagrandiferenciaquehayentreuncuidado
integraldelasaludparatodosyportodos—multisectorialymultidisciplinario,
promocionalypreventivo,participativoydescentralizado—,yunaatenciónre-
parativadeciertasenfermedades,debajocosto yporesodesegundaotercera
claseparalosestratosperiféricosmáspobresdelapoblacióny,lomásgrave,
prestadosenprogramasparalelosalrestodelsistemadesaludysinparticipación
activa,directayefectivadelaspersonas.(...)Lascondicionesquedieronorigena
lametasocialypolíticade“Saludparatodos”yalaestrategia,tambiénsocialy
política,dela“atenciónprimariadesalud”,nosólosubsistensinoquesehanpro-
fundizado.Lasgrandesdiferencias,lasinequidadesylainjusticiasocialdejanca-
davezmásvastossectoressinuncuidadointegraldesusalud.Lapobrezaaumen-
taylospocosrecursosparaeducaciónysaluddequedisponenlassociedadesna-
cionalesseinviertenygastanenlasformasmáserradaseinjustas.Todavíapredo-
mina,inexplicablemente,laconfusióndelasaludconlaatenciónmédicarepara-
tiva orientadaaunaspocasenfermedades.Lossistemasdesaludnosedescentrali-
zanenloshechosycontinúanlasdistorsionessobrelaparticipaciónciudadanay
elcontrolsocialeficaces.
Enelmundoglobalizadodehoy,unipolaryconlaamenazadeunapérdidacre-
170
Unidad 4
cientedelassoberaníasnacionales,unadelaspocasmedidasqueexistenparate-
nercontrolsobreeldestinoeslaconstruccióndedemocraciasauténticas,descen-
tralizadasyparticipativas. Hoyesimprescindibletransferir,omejordicho“devol-
ver”,elpoderpolíticoparatomarlasdecisionesqueafectanalassociedadesasu
puntodeorigen,queeslaciudadanía.
“Elcuidadointegraldelasaludparatodosyportodos” ,lamejorformadeex-
presarlagenuina“atenciónprimariadesalud”deAlma-Ata,esunanecesidadno
sóloenelámbitodelasaludsinoparaelfuturodelospaísesqueaspiranaseguir
siendonaciones-estadossoberanosenunmundocadadíamásinjusto.
TalvezseanecesarioconvocaraunaAlma-AtaIIpararelanzar,sindistorsiones,
losconceptosquedieronorigenaesaconferenciaen1978.Porsupuesto,conlas
debidasactualizacionesderivadasdelosgrandescambiosmundialesydelasexpe-
rienciasdeestos25años.”
A modo de síntesis conceptual es ilustrativo transitar por las siguientes preguntas que
desde la perspectiva de un medio de difusión propio de la OPS responde:
171
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
¿Quéeslaatenciónprimariadesalud?
¿CuáleraelcontextopolíticoydemográficoenelqueseinstrumentólaAPS?
¿CuálesfueronlasgrandesenseñanzasdelaaplicacióndelaAPS?
Lasaludesunestadodecompletobienestarfísico,mentalysocialyesunde-
rechohumanofundamental.Laconsecucióndelniveldesaludmásaltoposible
esunobjetivosocialprioritarioentodoelmundo,querequieredelaacciónde
muchossectores.
172
Unidad 4
Ladesigualdadexistenteenlasaluddelaspersonasesinaceptable einvolucra
demaneracomúnatodoslospaíses.
Eldesarrolloeconómicoysocialesesencial parapoderalcanzarlasaludpara
todosylasaludesesencialparaeldesarrollosostenibleylapazenelmundo.
Laspersonastienenelderechoyeldeberdeparticipar enlaplanificacióneim-
plementacióndesuatenciónsanitaria.
Unobjetivoprincipaldelosgobiernosylacomunidadinternacionaldeberíaser
lapromoción,paratodosloshabitantesdelmundo,enelaño2000,deunnivel
desaludquelespermitierallevarunavidaproductivasocialyeconómicamen-
te.Laatenciónprimariadesalud(APS)eslaclave paraconseguiresteobjeti-
vo.
LaAPSsebasaenlapráctica, enlaspruebascientíficasyenlametodologíay
latecnologíasocialmenteaceptables,accesibleuniversalmenteatravésdela
participaciónsocialyauncostoquelacomunidadyelpaíspuedansoportar.Es
elfocoprincipaldelsistemasanitarioysuprimerniveldecontacto,acercando
elmáximoposiblelaatenciónsanitariaallugardondelaspersonasvivenytra-
bajan.
laAPSreflejalascondicionesdelpaísydesuscomunidadesysedirigeha-
cialosprincipalesproblemassanitariosdelacomunidad. Debería llevar a
una mejora progresiva de la atención sanitaria para todos, dando prioridad a los
más necesitados.
losgobiernosdeberíanformularpolíticasyplanesdeacciónparaestable-
cerlaAPS como parte de un sistema nacional de salud integrado y en coordina-
ción con otros sectores. Esto requiere del ejercicio de voluntades políticas, a fin
de movilizar recursos internos y externos.
laconsecucióndelasalud,porlapoblacióndeunpaís,afectaybeneficia
directamenteacualquierotropaís. Todos los países deberían cooperar para
asegurar la APS en todo el mundo.
173
PosgradoenSaludSocialyComunitaria
“LaConferenciainternacionalsobreatenciónprimariadesaludrealizaun
llamamientourgenteyeficazparaunaacciónnacionaleinternacionalafinde
desarrollareimplementarlaatenciónprimariasanitariaentodoelmundo…conel
espírituycontenidodeestaDeclaración.”
A efectos de completar su información, nos parece oportuno que pueda conocer y leer el
texto original de la Declaración de Alma Ata, que se encuentra en nuestra web
www.medicoscomunitarios.gov.ar
Por último, en el contexto de las transformaciones sociales y sanitarias que han tenido
lugar en las últimas décadas y la renovada perspectiva de Salud para Todos, la APS tie-
ne un gran potencial como vehículoparasatisfacercincodesafíos que se le presentan
al futuro de la salud en la Región:
Alcanzar una atención de salud eficaz que satisfaga a individuos, familias y co-
munidades, y en la cual participen todos ellos.
Estos desafíos son hoy particularmente pertinentes para dar respuesta a las necesidades
de salud de la población, tanto en nuestro país como en el resto de países hermanos.
Iniciando el siglo XXI, todas las naciones del mundo han suscripto las MetasdeDesa-
rrollodelMilenio.Ellas son un compromiso asumido por las naciones del mundo para
mejorar el bienestar de las personas, entre los que está reducir la pobreza, la mortali-
dad infantil y materna y la propagación del VIH para 2015.
174
Unidad 4
La APS ¿constituye una estrategia útil para incidir sobre los determinantes sociales
de la salud con los recursos disponibles?
¿Por qué la APS se propone una acción integral de promoción, prevención y aten-
ción de la salud?
¿Con qué recursos y actores cuenta?, ¿con qué límites?; ¿pueden crearse estrate-
gias superadoras?
175
Presentación del Módulo 1
177
Evaluación
Evaluación
Al haber trabajado en las distintas actividades del módulo, Ud. está en condiciones de
realizar la evaluación correspondiente: por un lado, un ejercicio que le proponemos a
continuación, y luego la respuesta a un cuestionario de selección múltiple, adjunto al
final de éste. Entregue estas evaluaciones una vez completadas a su Tutor.
2. Luego de haber leído los materiales bibliográficos del Módulo, responda el ejer-
cicio de comprensión de los conceptos clave que encontrará al final de este mate-
rial. Detecte sus dificultades para construir las respuestas y, de haberlas notado,
retome la bibliografía, dialogue con su Tutor y profundice en la bibliografía com-
plementaria para mejorar su comprensión.
179
Posgrado en Salud Social y Comunitaria
180
Evaluación
181
Posgrado en Salud Social y Comunitaria
6. Según el trabajo publicado por CEDES con el título “Para que cada muer-
te materna nos importe” Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación,
CEDES. Bs.As. 2004 , entre los derechos que se hallan vulnerados en cada
muerte materna se incluyen:
182
Evaluación
8. Entre las prácticas familiares que permiten a las familias acceder a más y
mejores alimentos se incluye:
B. Autoexplotación
183
Posgrado en Salud Social y Comunitaria
11. Entre los grupos sociales más afectados por la situación actual de
pobreza se encuentran:
184
Evaluación
13. Según el enfoque planteado por Kliksberg acerca del nuevo fenó-
meno de la pobreza en América Latina:
185
Posgrado en Salud Social y Comunitaria
186
Evaluación
20. Los estudios que vinculan la posición social de la persona y/o grupos
con los indicadores de salud muestran lo siguiente:
187
Posgrado en Salud Social y Comunitaria
188
Evaluación
26. Las formas de manifestación de las distintas culturas pueden observarse en:
189
Posgrado en Salud Social y Comunitaria
29. Entre las razones que explicarían, según Necchi, la más temprana y
frecuente consulta de las mujeres a los servicios de salud encontramos:
190
Evaluación
CLAVE DE CORRECCI N
Cuestionario de autoevaci n
1 C
2 C
3 C
4 E
5 C
6 E
7 E
8 E
9 C
10 D
11 A
12 B
13 D
14 E
15 C
16 C
17 B
18 E
19 D
20 A
191
Posgrado en Salud Social y Comunitaria
21 A
22 D
23 E
24 C
25 E
26 E
27 A
28 B
29 D
30 F
192
Guías Metodológicas y Actividades de Campo
Guía Metodológica Nº 1
Inserción comunitaria
Se basa en el conjunto de estrategias que el equipo pone en práctica para lograr conoci-
miento, aceptación y disponibilidad a la colaboración con el proyecto de parte de los refe-
rentes barriales identificados como importantes por su inserción en la comunidad.
Contacto con líderes o referentes barriales, que puede surgir del acercamiento a institu-
ciones representativas de la comunidad o bien a vecinos en sitios de interacción cotidia-
na.
195
Posgrado en Salud Social y Comunitaria
Información veraz sobre los motivos del acercamiento, facilitando su aceptación y cola-
boración, aunque esto no signifique dar información precisa sobre el contenido de la in-
formación relevada y, menos aún, enunciar interpretaciones apresuradas sobre la
misma.
Cómo contactar con ellos, dado que el contacto se facilita cuando el líder presenta
al visitante y le otorga confianza para que el vecino le ofrezca la información nece-
saria (técnica de la bola de nieve).
La información que el investigador obtiene en esta etapa procede de dos fuentes principales:
1. Observación
Observación no Estructurada
196
Guías Metodológicas y Actividades de Campo
Observación Estructurada
Este tipo de observación descansa en procedimientos más formalizados, que establecen con
mayor precisión los aspectos e indicadores a relevar.
Puede ser necesario entonces que los miembros del equipo acuerden una guía de observa-
ción para poder describir algunos aspectos con mayor precisión (por ejemplo, el estado de las
calles, los lugares para recreación, la presencia de chicos o adolescentes en las calles), y así
obtener en conjunto una información que pueda ser objeto de una comparación sistemática.
Su empleo resulta muy recomendado cuando se haya avanzado en el proceso de inserción, da-
do que se pueden definir con mayor precisión los objetivos de la observación. En esta fase,
igual que en la anterior, pueden utilizarse técnicas no reactivas que fijen y aumenten el detalle
de lo observado, como fotografías o registros audiovisuales.
Las habilidades que el investigador pone en práctica resultan similares a las que son parte
normal de toda interacción social, en la cual reglas de respeto y cortesía ponen límites en tor-
no a lo que se puede y debe indagar. En términos ideales, se considera óptima aquella relación
en la que el informante no percibe que el propósito del observador es investigar, y espontá-
neamente se confía en aquel que estimula su relato.
197
Posgrado en Salud Social y Comunitaria
Registro
2. Entrevistas comunitarias
Claves: De acuerdo a la posición que ocupan (rol) en el ámbito comunitario (ej.: agente
de programa social, presidenta de asociación vecinal, representante de un sector político,
líder de iniciativas barriales).
Clave: Cualesquiera de los tipos de informante mencionados puede servir además como
medio para acceder a otros informantes, o bien al reconocimiento de ámbitos importan-
tes para la interacción comunitaria.
Esta técnica, ampliamente utilizada en las ciencias sociales, debe ser objeto de algunas reco-
mendaciones particulares cuando se trata acerca de su empleo en el ámbito de la interacción
comunitaria.
198
Guías Metodológicas y Actividades de Campo
Programación:
Los distintos momentos y oportunidades en los que el técnico puede obtener información, me-
diante técnicas como la observación o la entrevista comunitaria no surgen de una situación
programada con antelación, como podría esperarse que ocurra a través de una relación plan-
teada a través de un dispositivo clínico o experimental. Esto supone sostener una presencia
que además dedique especial atención a las oportunidades que se presentan en el proceso de
inserción comunitaria, y así aprovechar las posibilidades de obtener información mediante en-
cuentros aparentemente casuales en los cuales pueden surgir datos de gran utilidad.
Ámbito:
Es el investigador quien debe acomodarse a los sitios, horarios y rutinas de las personas
con las cuales contacta, y no suponer que las personas observadas hallarán interés en aco-
modarse al ámbito o encuadre controlado y definido por quien investiga.
Esta cuestión, que puede plantear dificultades por la falta de condiciones mínimas para asegu-
rar confianza, intimidad o privacidad entre entrevistador y entrevistado, ofrece sin embargo
oportunidades para captar detalles de la vida de relación cotidiana y los determinantes am-
bientales, que pasarían desapercibidos para el técnico si dispusiera de otros ámbitos para
realizar la entrevista. La entrevista en la plaza barrial, el club, la asociación vecinal, el cen-
tro polideportivo o la institución de tercera edad no sólo permiten contar con un marco para la
realización de los encuentros. Ofrecen además una oportunidad para observar procesos que
revelan datos acerca de la posición que ocupan personas e instituciones en el sistema de roles
específico de cada comunidad.
Proceso:
La entrevista de inicio coincide aquí con la presentación, a cargo del técnico, sobre el moti-
vo que guía la realización de las mismas, explicitando toda aquella información que el refe-
rente comunitario plantee necesaria.
Las entrevistas de proceso suponen el establecimiento de una relación en la cual se van de-
sarrollando vínculos de confianza entre las partes. La relación de confianza es a veces un re-
quisito indispensable para que pueda profundizarse el nivel de inserción comunitaria y avan-
199
Posgrado en Salud Social y Comunitaria
Las entrevistas de cierre tienen por objeto completar un ciclo de encuentro en el cual se ex-
plicita el grado de satisfacción de ambas partes, de acuerdo al tipo de expectativas con las que
cada una de ellas estableció la relación.
El abandono del campo resulta un tema difícil de determinar con precisión, pues se relaciona
con la decisión adoptada por los investigadores de finalizar el relevamiento de datos. Dado
que siempre es posible añadir una nueva pregunta u observación, metodólogos como Glaser y
Strauss (1967) acuñaron el concepto de “saturación teórica” para describir aquel momento
del trabajo de campo en el cual la inversión de tiempo comienza a tener ventajas decrecientes,
dado que los nuevos datos comienzan a arrojar resultados demasiado similares a los que ya
fueran relevados.
Bibliografía
200
Guías Metodológicas y Actividades de Campo
Guía Metodológica Nº 3
Sondeo a informantes barriales
Reconocer los aspectos más destacados de las familias que viven en dichos barrios.
Se tratará entonces de que el informante pueda dar su opinión calificada acerca del barrio, y
la pregunta para obtener información sobre las características de la comunidad sería, por
ejemplo:
Si bien se espera que el informante sea quien decida qué aspectos pueden definir mejor a la
comunidad en la cual vive y actúa, alguno de los aspectos que pueden seleccionarse por su
importancia son:
Disponibilidad de servicios
Nivel social
Ocupación, desempleo
Migración
La pregunta para obtener información sobre la organización de la comunidad sería, por ejem-
plo:
201
Posgrado en Salud Social y Comunitaria
Ejemplo:
Asociaciones
Tipos de liderazgo
La pregunta para obtener información sobre los recursos de la comunidad sería, por ejemplo:
Pregunta Nº 3: ¿Con qué recursos cuenta la comunidad para proteger, atender o cuidar la
salud de la gente que vive en el barrio?
Ejemplos:
Y además…
Ejemplos:
La pregunta para obtener información sobre las características de las familias que viven en la
comunidad sería, por ejemplo:
202
Guías Metodológicas y Actividades de Campo
Empleo
La pregunta para obtener información sobre las condiciones de subsistencia de las familias
que viven en la comunidad sería, por ejemplo:
Ejemplo:
La pregunta para obtener información sobre el cuidado que las familias realizan en relación
con su salud sería, por ejemplo:
Pregunta Nº 7: ¿Cómo se cuida, atiende o promueve la salud en las familias del barrio?
Ejemplo:
Hábitos de alimentación
Guía de pautas
1. ¿Cómo es el barrio?
203
Posgrado en Salud Social y Comunitaria
Guía Metodológica Nº 4
La familia como unidad de estudio
Que una de las funciones principales de la familia es preservar la salud de sus miembros, a
través de prácticas elementales e indiferenciadas que comprenden la ayuda psicológica y
social en cualquiera de las fases del proceso de salud/enfermedad.
Esto significa que en el aprendizaje de actitudes, creencias y conductas la familia actúa como
principal formador, más allá del papel que posteriormente cumplan otras instituciones y per-
sonas significativas de la realidad social (ej.: escuela, vecindario).
Gran parte de las conductas que las personas aprenden en relación con la promoción, el cuida-
do y la recuperación de la salud se originan y/o mantienen en el contexto de las relaciones fa-
miliares. En el medio familiar, la identificación de problemas de salud da lugar a una respues-
ta que busca alguna forma de solución. Dado que es en el ámbito de las familias donde se cui-
da y promueve el proceso de crecimiento y desarrollo de los más pequeños, el papel de los
progenitores es fundamental para analizar cómo se actúa ante los problemas visualizados de
salud, y qué conductas de apoyo e intercambio se facilitan entre los adultos.
Esto, que puede observarse a partir del “corte transversal” de una familia en un determinado
momento histórico, también debe entenderse para la reproducción (con variaciones) de pautas
204
Guías Metodológicas y Actividades de Campo
sociales y culturales que así pueden transmitirse a lo largo del tiempo como parte del legado
de una generación a la otra.
Para los propósitos de este estudio, se toma a la familia como “sistema”. Al tomar a la familia
como un “sistema”, importa más el análisis de la interacciones entre sus miembros y la con-
ducta “de rol” de cada uno de ellos que el análisis del comportamiento de cada uno de los in-
dividuos que lo componen.
Esto significa que, si tomamos los comportamientos relacionados con la alimentación, impor-
tará más reconocer cuál de los roles familiares goza de atribución para ocuparse de la selec-
ción, preparación o conservación de los alimentos, que analizar cuáles son las motivaciones,
actitudes y valores de la persona singular que interioriza dicho rol y que participa circunstan-
cialmente como informante.
Las funciones (ej.: cocinar) pueden ser intercambiadas por diferentes roles en distintas cir-
cunstancias, y hasta considerarse que ciertos roles (ej.: el rol del padre en culturas con ideolo-
gías machistas) son incompatibles con determinadas funciones (ej.: cocinar o planchar) de
acuerdo a las pautas culturales que rigen para esa determinada sociedad.
Lo que resultará entonces de interés será, para los fines de esta investigación, explorar qué
funciones cumple cada uno de los roles en ciertos aspectos clave (ej.: alimentación), y qué va-
loración le otorga cada familia a esta particular distribución de roles y funciones.
Una parte de la investigación irá dirigida a identificar y reconocer las conductas habituales
de las familias en determinadas áreas que, se supone, guardan directa relación con la forma
en que las familias cuidan y promueven su salud.
Salud
Alimentación
Tiempo libre
La elección de estas áreas ha sido hecha porque en ellas la familia puede adquirir un rol deci-
sivo en todos los comportamientos cotidianos que inciden sobre el cuidado y recuperación de
la salud.
205
Posgrado en Salud Social y Comunitaria
Es decir, cómo se seleccionan, preparan, cocinan o conservan los alimentos; cómo organizan
la higiene del hogar y qué recaudos adoptan para evitar accidentes; cómo utilizan el tiempo li-
bre y qué conductas de búsqueda de ayuda (y en qué ocasiones) realizan luego de identifica-
dos los problemas de salud.
Lo que las familias hacen deberá completarse con lo que las familias creen necesario hacer
para proteger su salud, pero esto surgirá del relevamiento acerca de las creencias que justifi-
can o legitiman la acción.
Estas creencias nos ofrecen un punto de vista a partir del cual poder situarnos y orientar nues-
tras decisiones cotidianas. Importa, no su hipotético carácter de falsas o verdaderas, sino el
grado de eficacia que reflejen para ser aceptadas y transmitidas por la gente.
Nuestro comportamiento en materia de salud está fuertemente influido por las representacio-
nes y las creencias de las personas significativas con las cuales interactuamos en procesos de
mutua influencia social.
206
Guías Metodológicas y Actividades de Campo
Los alimentos que ingerimos, sus formas de preparación, la combinación, higiene y conser-
vación de los mismos está sustentada en creencias que refuerzan alguno de sus atributos
porque promueven, protegen o ayudan a restablecer procesos alterados en materia de salud.
En el campo de la salud, las creencias nos orientan acerca de cuándo debemos preocupar-
nos por nuestra salud o la de terceros, qué formas de resolución buscar (autoayuda o bús-
queda a terceros), quienes son valorados como referentes para resolver los problemas per-
cibidos, a qué factores atribuir los procesos de mejoría.
Bibliografía
207
Posgrado en Salud Social y Comunitaria
Guía Metodológica Nº 5
Selección de familias tipo
Las ciencias sociales han legitimado una aproximación metodológica que hoy goza de gran
difusión: la construcción de tipologías.
Este procedimiento se basa en la identificación de tipos ideales, intensificando uno o más ras-
gos tomados como esenciales y eliminando aquellos que se juzgan relativamente poco impor-
tantes para acercarse a la comprensión de fenómenos o sucesos particulares. Tal enfoque, que
tiene valor heurístico, también permite orientar la selección de unidades de análisis y/o infor-
mación, tales como las unidades familiares residentes en las zonas seleccionadas.
De esta manera, los datos que surjan del trabajo con dichas familias podrán ser tomados como
indicativos de una probable tendencia de la población en su conjunto, aun cuando esto deba
ser corroborado mediante técnicas de relevamiento poblacional.
La selección de aquellos rasgos o variables que sean discriminantes entre las distintas familias
se ajustará a su probable asociación con el comportamiento que la población sigue en materia
de salud. Además, deberá basarse en la información que ya se ha relevado de las unidades co-
munitarias (barrios), porque la familia tipo hay que referirla a lo que se presenta como mayo-
ritario o dominante entre las mismas.
1. Los informantes describirán, según una serie de pautas discriminantes que le propone
el entrevistador, cuáles son las características ue a juicio de ellos permitiría describir a
las familias residentes en cada barrio.
4. El entrevistador se asegura que las familias tipo elaboradas tengan valor discriminan-
te según la caracterización realizada de los distintos barrios.
208
Guías Metodológicas y Actividades de Campo
a) Familia numerosa (más de cuatro hijos), con bajo nivel de instrucción, residente en
hogar con necesidades básicas insatisfechas y que carece de cobertura a través de un se-
guro privado o semipúblico.
b) Familia de extensión intermedia (entre dos y cuatro hijos), con nivel medio de ins-
trucción, residente en hogar sin necesidades básicas insatisfechas y que ha tenido histó-
ricamente acceso a coberturas privadas y/o semipúblicas, pero que actualmente carece
de ellas.
c) Familia reducida (hasta dos hijos), con pareja conyugal estable, residente en hogar
sin necesidades básicas insatisfechas y que presenta cobertura a través de un seguro pri-
vado o semipúblico.
Esta tipología deberá expresarse, finalmente, en una cédula de asentamiento de los datos bási-
cos de la familia relevada para poder instalar una descripción de la misma según la tipología
elaborada.
La familia nuclear es un grupo primario cuya principal función es ofrecer amparo y sostén en
todas las etapas del ciclo vital. pero debemos observarla en relación con las redes de interac-
ción que rebasan sus límites para abarcar a integrantes de la familia extensa (primos, tíos, cu-
ñados, compadres, etc.) y otras personas o grupos cuyo papel puede ser muy importante en el
momento de analizar el comportamiento de la familia estudiada. Es aquí en donde podemos
ver la importante relación que puede establecerse entre el componente informal (redes fami-
liares y sociales) y el componente formal dentro del sistema total de la salud.
Bibliografía
MC. KINNEY, JOHN. Tipología constructiva y teoría social. Editorial Amorrortu. Buenos
Aires. 1980.
SCHUFFER, M. et al. “El cuidado de la salud en familias seleccionadas del Gran Buenos Ai-
res”. Revista Medicina y Sociedad. Número 3. Volumen 19. Abril-Junio 1992.
209
Posgrado en Salud Social y Comunitaria
Guía Metodológica Nº 6
Entrevista a familias
La entrevista en profundidad es una de las técnicas cualitativas más recomendadas para la re-
colección de datos en el ámbito social y comunitario.
La riqueza que contiene la información producida con esta técnica no ha podido ser superada,
por la siguiente razón principal:
Se trata de una técnica que permite identificar cómo los actores estudiados significan, valo-
ran, orientan y deciden las conductas que adoptan en respuesta a situaciones de la vida co-
tidiana.
Como técnica cualitativa que busca indagar en torno a la experiencia subjetiva, la entrevista
en profundidad debe apoyarse en tres criterios juzgados como complementarios: la focaliza-
ción, la flexibilidad y la tolerancia.
La tolerancia supone aceptar las opiniones y valores que expresa el entrevistado como
reflejo de la perspectiva que él mismo adopta sobre los hechos de la vida cotidiana, sin
anteponerle a ello su juicio valorativo. Esto significa que el investigador no debe distor-
sionar los datos que releva porque contradicen sus supuestos o juicios valorativos. Debe,
por el contrario, abstenerse de formular juicios de valor hasta el momento interpretativo,
cuando deba efectuar una selección, procesamiento y síntesis del material relevado.
210
Guías Metodológicas y Actividades de Campo
Una de las críticas más comunes al material recogido mediante esta técnica es que se basa en
el intercambio verbal y, por lo tanto, susceptible de generar distorsiones, falseamientos o en-
gaños que son propios de este tipo de relaciones. Tampoco resulta posible acompañar directa-
mente a las personas en las situaciones de la vida cotidiana que ellos mismos describen, y que
permitiría una comprensión más cabal de otros aspectos que el sujeto no sabe o no desea co-
municar de sí mismo y de la situación en que se encuentra.
La existencia de estas limitaciones no implica abandonar el uso de esta técnica, pero induce a
adoptar un sentido crítico respecto de la comprobación fáctica que debería seguirse para cada
uno de los acontecimientos narrados en la entrevista.
Una alternativa es construir situaciones relajadas en las cuales el sujeto entrevistado se expre-
se confiada y libremente, evitando los sesgos que puede introducir el entrevistador mediante
su presencia o bien por el estímulo que va promoviendo la fluencia del relato.
Contenidos
El modo de indagación
Una buena entrevista no induce ni condiciona la respuesta del entrevistado: permite que la gen-
te se exprese sobre aquello que conoce, piensa o desea, sin verse forzada a responder para sa-
tisfacer los intereses o preocupaciones del entrevistado. En ella, el entrevistador funciona como
elemento dinamizador o catalizador para que las personas respondan o se expresen de manera
libre y confiada. Casi se diría, aunque exagerando los términos, que el entrevistador actúa co-
mo pantalla en blanco para que el entrevistado pueda expresar sus reales pensamientos, viven-
cias y emociones. Esto no debe desviar al entrevistado del establecimiento de lazos de afinidad
e interés, básicos para que la relación social se exprese y posibilite la situación de entrevista, y
que incluyen intervenciones de aliento. En muchas ocasiones pregunta de forma tal que el en-
trevistado termina expresando respuestas que, se presume, satisfarán al entrevistador, preguntas
iniciadas con términos tales como: ¿No es cierto que...? O bien expresiones que son rápida-
mente percibidas por el entrevistado como reflejo de los valores de quien le pregunta e inducen
respuestas que, sesgadas por el estímulo, amenazan la validez de la información.
211
Posgrado en Salud Social y Comunitaria
Resulta muy importante la circunstancia en que se desarrolla la entrevista, pues es muy dife-
rente si la entrevista se realiza a solas (en condiciones adecuadas de privacidad) o en grupo
(con la influencia interpersonal que ejercen quienes participan del grupo), o bien cuando se
realiza en condiciones atípicas como el gabinete o consultorio profesional.
El entrevistador deberá orientarse por una guía de pautas, que le permita tener en cuenta con
suficiente claridad cuáles son los temas que deberán estar presentes, no importa en qué orden
se presenten durante la relación de entrevista.
El lenguaje, el tono de voz, la postura corporal e incluso el vestuario con que el entrevistador
se presenta pueden incidir en las respuestas que obtiene de parte del entrevistado. Pero funda-
mentalmente son motivo de sesgo que afectan la validez de la información: a) aquello que se
pregunta; b) cómo se pregunta; c) la oportunidad elegida para formular dicha pregunta.
Disposición interesada
Acá debemos reconocer un aspecto importante: el entrevistado debe sentir que es protagonista
principal de la relación, que su relato o sus respuestas son aquello que en ese momento tiene
la mayor importancia, y que el entrevistador tiene un sincero interés en lo que él se encuentra
expresando.
Es claro que cuando el entrevistador está más preocupado en responder al entrevistado que en
indagar más y mejor sobre lo que éste dice, o cuando no puede resignar el lugar de ser centro
de la atención y obtura el relato de su entrevistado, el mal empleo de la técnica no contribuirá
al propósito buscado, y la información relevada perderá riqueza y calidad.
Como recomendación, resulta propicio dejarse envolver por el clima o la atmósfera de rela-
ción que se mantiene con la persona contactada, y establecer las preguntas o intervenciones
como parte de la relación fluida que se establece entre ambos. Poner atención en el relato que
se está escuchando, pues muy pronto aparecerá el interés por conocer más y mejor los porme-
nores que faciliten una mejor comprensión del mismo. Comprobará que en el relato de la per-
sona se conjugan elementos dramáticos que lo hacen particularmente interesante, porque se
trata de una experiencia única e intransferible que no tiene sustitución exacta por ninguna
otra. En ese relato irán apareciendo también aquellos aspectos que son también comunes a los
de otras personas, y que permiten enlazarlo y comprenderlo en el marco de un universo sim-
bólico mayor.
212
Guías Metodológicas y Actividades de Campo
Objetivos claros
Empatía y escucha
Una de las claves para la comprensión de cómo las personas significan y valoran situaciones
o procesos de la vida cotidiana es mediante el análisis del lenguaje usado por los informantes.
A menudo conforman un código cuya finalidad última es lograr que la comunicación no tras-
cienda la esfera del pequeño grupo, alejando al observador poco familiarizado con la situa-
ción. De allí que sea necesario examinar el lenguaje de acuerdo a los supuestos e intenciones
de quienes lo usan, no como una descripción objetiva de la realidad.
Es fundamental establecer registro del material informativo que se releva, porque el dato cua-
litativo tiene valor íntegro por su singularidad. No se lo puede resumir fácilmente, porque
pierde su fuerza expresiva, o ser testimonio de una posición singular ante cuestiones muy es-
pecíficas. Pero este registro no puede realizarse poniendo en riesgo la relación de confianza
establecida, o inhibir al entrevistado en la expresión de sus ideas. De allí que se recomiende
plantear la solicitud y explicación de los motivos del registro, o bien su anulación cuando esto
perjudica la relación.
Bibliografía
213
Posgrado en Salud Social y Comunitaria
Esta es una propuesta de actividad comunitaria que el cursante del Posgrado podrá reali-
zar con los restantes integrantes de equipo del centro de salud que deseen participar y
con parte de la comunidad del área programática donde desarrolle su beca.
Metodología propuesta
214
Guías Metodológicas y Actividades de Campo
Evaluación de la actividad
215
Posgrado en Salud Social y Comunitaria
Es importante tener en cuenta que puede haber participantes que no sepan leer
y/o escribir.
216
Presentación del Módulo 1
217
Bibliografía
Bibliografía utilizada
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Huergo, Jorge y cols.; Cultura y Culturas En: Fundamentación de los procesos educativos
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Provincial de Capacitación para la Salud Buenos Aires 1999.
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Kroeger, Axel y Luna, Rolando (comp.); Cap 2: “Contexto sociocultural”. En: Atención
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Bibliografía
Bibliografía ampliatoria
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Evans, R. y col. “La matriz social y cultural de la enfermedad mental”. En: ¿Por qué
alguna gente está sana y otra no? Editorial Díaz de Santos. Madrid, 1996.
221
Autores:
Colaboradores:
Lic. Rosa María Borrell
Consultora en Recursos Humanos OPS/OMS
Responsable Editorial:
Dra. Mariela Rossen
Diseño Didáctico:
Dra. María Cristina Davini
Lic. Claudia Lomagno
Lic. Cristina Gorosito
Lic. Alejandra Bello
Lic. Claudia Lázaro
Asesoramiento Académico:
Dra. María Luisa Ageitos
Lic. Amanda Galli
Acad. Abraam Sonis
Producción creativa:
Lic. Alejandra Bello
Diseño gráfico:
Cristián Fèvre
Imprenta:
Graphicom
Agradecimientos:
ISBN 978-950-38-0061-4
CDD 362.1
da
2 Reimpresión
Rev. chil. radiol. v.9 n.2 Santiago 2003
http://dx.doi.org/10.4067/S0717-93082003000200008
Abstract: The conventional brain MR image provides morphologic and blood flow
information; with functional techniques: (FMR) it is possible to obtain information of
brain cortical activities. This revision presents a recent experience on FMR acquired
during a stay at the Children Hospital of Miami.
Método
Las neuronas necesitan nutrientes para funcionar y dada su incapacidad para almacenar
contenidos energéticos, el cerebro depende del flujo vascular que le entrega glucosa,
oxígeno, vitaminas, aminoácidos y ácidos grasos. Así el incremento regional de la
actividad neural está asociado a un incremento local del metabolismo y perfusión
cerebral(10). Basados en este principio y considerando que la deoxihemoglobina actúa
como un agente de contraste endógeno e intravascular(1,2,12), tenemos que este efecto
se incrementa en relación directa con la concentración de deoxihemoglobina, que va a
afectar la conducta por RM de los protones de hidrógeno contenida en las moléculas de
agua, lo que genera un acortamiento de los tiempos de relajación transversal (T2 y T2),
lo cual atenúa la intensidad de señal en imágenes de RM(1,2,13).
Es muy difícil aislar y obtener una estimulación exclusiva del área neuronal de interés,
por ello la elaboración del Test o paradigma a aplicar, debe ser cuidadosa en su
elaboración y diseño. Además debe considerarse un entrenamiento previo del paciente
para que pueda reaccionar adecuada y rápidamente durante el examen.
El procesamiento de datos comprende varias etapas: primeros los datos son analizados
para realizar una correlación temporal entre los cambios de los niveles de señal por RM
y el paradigma impuesto. Después debe trazarse un umbral estadístico para distinguir
las regiones inactivas del cerebro
III. Lenguaje comprensivo: En este tipo de Test se puede hacer escuchar al paciente
textos narrativos. Para esto se debe contar con un sistema adecuado de audífonos que
permitan disminuir el ruido inherente al equipo y permitir que el paciente escuche las
instrucciones y el texto deseado. La activación se observa en este caso en forma
bilateral en la circunvolución temporal superior (Brodmann 22)(Figura 5).
Figura 5. Hombre de 32 años , diestro al que se le aplicó un test en el cual debió escuchar una
historia pregrabada. Se obtuvo activación dominante a izquierda de área de Broca, área de
Wernicke, giro supramarginal izquierdo, área motora y premotora. También el área de corteza
auditiva se activó mayormente a izquierda. (Imagen cortesía Drs. B. Bernal y N. Altman, Servicio
de Radiología, Hospital de Niños de Miami).
VI. Afectos: Se ha estudiado la respuesta ante estimulo visuales que son capaces de
generar emociones placenteras o desagradables. Teasdale et al(28), observaron que las
emociones positivas activaban bilateralmente la ínsula, la circunvolución frontal inferior
derecha, el splenium y precuneus. En cambio las emociones negativas activaban
bilateralmente la circunvolución medial frontal, la circunvolución del cíngulo en su
porción anterior, la circunvolución precentral derecha y el núcleo caudado izquierdo.
Otros estudios realizados por Baird et al(29), en adolescentes y niños a los cuales se les
mostraban fotografías de caras que expresaban miedo se observó activación de la
amígdala lo que sugiere la relación de esta área con los procesos ligados al temor.
Figura 7. Paciente de 9 años de edad con un tumor en región silviana izquierda, sin déficit de
lenguaje. Se practicó test verbal que consistió en pensar en acciones relacionadas con distintos
sustantivos.
Se observó dominancia cerebral izquierda con clara activación de área de Broca en el giro frontal
inferior izquierdo. La activación que se visualiza en cerebelo se ha descrito asociada a test de
lenguaje expresivo. (Imagen cortesía Drs. B. Bernal y N. Altman, Servicio de Radiología, Hospital
de Niños de Miami).
Considerando las cirugías con relación a epilepsia, estas van a demandar un grado
mayor de conocimiento del mapa funcional del cerebro. En el caso de hemiferectomia es
necesario conocer la lateralización del lenguaje. La lobectomía o lesionotomía requiere
de un mapeo más fino capaz de localizar las funciones críticas que podrían sufrir daños,
como el lenguaje o el área motora. Para esto las imágenes funcionales se superponen a
un T1 anatómico que permite una adecuada caracterización espacial del área activada
(motora o de lenguaje) y con ello es más fácil la planificación y el diseño de cada cirugía
acorde con las características propias del paciente y la lesión.
Conclusión
La RMF aporta información importante en el estudio de actividad cerebral cortical y
puede obtener al mismo tiempo imágenes anatómicas adecuadas para una ubicación
precisa del área de interés incluyendo imágenes angiográficas o estudio
espectroscópico. Los programas de análisis de datos son cada vez más rápidos y
eficaces permitiendo una mayor facilidad en su uso.
Esta técnica permite realizar más fácilmente mapeos corticales, que ayudan en la
planificación neuroquirúrquica, tanto en patologías tumorales, como en cirugía de
epilepsia y donde sea necesario ubicar con precisión áreas criticas motoras o de
lenguaje para evitar el daño de éstas o bien donde sea necesario determinar
dominancia cerebral (Figura 8). Además del estudio de funciones superiores y
emocionales que permiten su aplicación diagnóstica en diferentes patologías como:
Síndrome de déficit atencional, patología maníaco-depresiva, síndromes fóbicos,
alteraciones del lenguaje etc.
Figura 8. Paciente de 17 años con epilepsia de tipo motora parcial, cuya RM presentó un área de
displasia cortical en giro frontal medio izquierdo. La figura muestra una reconstrucción en tres
dimensiones de cráneo y cerebro. Se realizó test de generación de verbos obteniéndose
activación en color rojo en el tercio superior del giro frontal inferior izquierdo y el área de
displasia cortical se representó en color amarillo. (Imagen cortesía Drs. B. Bernal y N. Altman,
Servicio de Radiología, Hospital de Niños de Miami).
Agradecimientos
A los doctores del Departamento de Radiología (del Hospital Miami Children), su Jefe el
doctor Nolan Altman y al Director de Investigación en Resonancia Magnética Funcional,
el doctor Byron Bernal, que tuvieron la amabilidad en recibirme en su servicio y
facilitaron el material gráfico utilizado en este artículo.
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Correspondencia: Dra. María Rosario Rosales F.
José Manuel Infante 553. Providencia.
mrrosales @123mail.cl