FORMAT ASUHAN KEPERAWATANN

Nama Mahasiswa : Jero Katelu

NPM : 1714901210020
Hari/Tanggal : Kamis 21 Juni 2018 (11.55 WITA)
Ruangan :Ortopedi (RSUD Ulin)

1. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. I
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 21 Tahun
Alamat : Amuntai
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Status Perkawinan : Lajang
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 19 Juni 2018
Tanggal Pengkajian : 21 Juni 2018
Diagnosa Medis : Post Open Fr-Femur + Bone lose
No. RM : 39-24-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. Syh
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 26 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Amuntai
Hubungan dengan klien : Saudara

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri pada tempat pemasangan plat nyeri lebih terasa ketika
mencoba mika miki dan duduk, rasanya seperti di tusuk dan berdenyut-denyut, nyeri
dirasakan di area bekas operasi, skala nyerinya 6 (sedang) waktu nyerinya terjadi terus
menerus dan lebih terasa ketika mencoba beraktivitas (Mika-Miki, dan mencoba
duduk).
 2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Pasien mengatakan kurang lebih 2 hari yang lalu (19 Juni 2018) sekitar pukul 05.00
pasien berkendara dengan keadaan mengantuk sehingga menabrak pohon dan
terpelanting, pada saat kejadian pasien menggunakan helem dan merasakan nyeri
sekali pada bagian paha sebelah kanandan dibawa di rumahsakit setempat untuk
kemudian di rujuk ke rumah sakit Ulin Banjarmasin untuk direncanakan Op
pemasangan pen dengan anastesi local spinal .

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Pasien dahulu tidak pernah memeriksakan kesehatannya.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Dalam riwayat keluarga pasien orang tua pasien tidak pernah memeriksakan kesehatan
mereka sebelumnya.

5. Riwayat Tumbuh Kembang (Optional, jika pasien anak)

-

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran Pasien Chompos Mentis, Terpasang Ringer laktat 20 Tpm ditangan sebelah
kanan,terpasang kateter pada pasien, HR: 89 x/m, T: 36,1 RR: 27 TD: 110/80,
GCS : E:4 V :5 M: 6 (CM), pasien tampk berbaring di tempat tidur dengan posisi
terlentang dan kadang melakukan mika miki

2. Kulit
Kulit pasien berwarna kecoklatan , tidak ada edema, kebersihan cukup baik, tekstur
kulit pasien lembab, turgor kulit kurang dari 2 detik. Keadaan kuku kurang bersih dan
panjang,warna kuku tidak sianosis CRT <2 detik saat di cubit.

3. Kepala dan leher

Bentuk kepala simetris dan tidak terlihat perbedaan letak anatomis ajah sebelah kiri
dan sebelah kanan. Tidak terlihat tekanan vena jugularis pada pasien
 4. Penglihatan dan Mata
Mata kiri dan kanan simetris, mata tampak bersih. Sklera terlihat sedikit ikterik , tidak
ada kelainan pada bola mata, tidak menggunakan alat bantu pada penglihatan.

5. Penciuman dan hidung

Penciuman baik tidak terdapat secret dan juga polip pada hidung pasien dapat meindu
aroma makanan yang diberikan.

6. Pendengaran dan telinga

Struktur kedua telinga simetris antara kiri dan kanan, tidak ada kelainan bentuk, tidak
ada serumen yang keluar dari telinga, tidak ada perdarahan yang terlihat, fungsi
pendengaran baik, pasien dapat mendengarkan perkataan perawat maupun keluarga.
Pasien tidak menggunakan alat bantu dengar/pendengaran.

7. Mulut dan gigi

Kebersihan mulut cukup baik namun bibir terlihat lembab, mukosa mulut terlihat
sedikit lembab dan pasien tidak mengalami kesulitan dalam mengunyah dan menelan
makanan namun nafsu makan pasien sedikt berkurang.

8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi

Dada pasien tampak simetris, terdengar irama jantung pasien regular.

9. Abdomen
Hasil inspeksi : tidak ada benjolan area abdomen
Palpasi : tidak terdapat masa pada abdomen, akral kulit pasien teraba hangat pada area
dekat bekas pembedahan, nyeri tekan pada bekas pembedahan
Perkusi : bunyi timpani
Auskultasi : peristaltik 8-12 per menit.

10. Genetalia dan reproduksi

Genitalia pasien baik dan terpasang kateter

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Ekstrimitas atas pasien: tidak ada mengalami kelemahan pasien dapat mengangkat
tangan dan mengambil benda sendiri
Ekstrimitas bawah pasien: pada pukul 13.00 wib pasien tidak ada kelemahan dan dapat
digerakan namun terasa nyeri pada kaki sebelah kanan

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di Rumah : pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri
Di RS : pasien selama aktivitas selama 24 jam dibantu keluarga dan perawat
 2. Personal hygiene
Di rumah : Pasien dapat melakukan personal hygiene secara mandiri
Di RS setelah operasi personal hygiene pasien dibantu oleh keluarga dalam
pemenuhanya.

3. Nutrisi
Di rumah : pasien biasanya mengkonsumsi daging dan kadang juga sayur-sayuran
dengan intensitas 3x dalam sehari dan kadang juga lebih.
Di RS : pola makan 3x sehari sesuai jadwal makan yang diberikan oleh rumah sakit
walapun nafsu makan sedikit berkurang pasien tetap makan teratur.

4. Eliminasi
Di rumah : Pasien tidak ada mengalami gangguan eliminasi BAB/BAK
Di RS : untuk BAK pasien terpasang kateter untuk meminimalkan pergerakan.

5. Seksualitas
Tidak terkaji

6. Psikososial
Pasien menerima keadaannya sekarang dan sedikit menyesal karena merepotkan orang
tuanya dan keluarga

7. Spritual
Pasien yakin ini adalah sebuah cobaan dari Tuhan dan berdoa dalam hati agar segera
diberikan kesembuhan.

E. DATA FOKUS

Data subjektif: data yang didapat:

1. Pasien bertanya-tanya tentang keadaan dirinya setelah operasi
2. Pasien mengatakan nyeri pada punggung bekas area pembiusan
3. Pengkajian nyeri
P: nyeri lebih terasa ketika mencoba mika miki
Q: rasanya seperti di tusuk dan berdenyut-denyut
R: nyeri dirasakan di area fraktur
S: skala nyerinya 6 (sedang)
T: waktu nyerinya terjadi terus menerus dan lebih terasa ketika mencoba
beraktivitas (Mika-Miki).

Data objektif : data yang didapat dari hasil pemeriksaan melalui:

1. Inspeksi : Terdapat bekas luka operasi yang tertutup kasa pada bagian paha kaki
kanan pasien kesadaran Pasien Chompos Mentis, Terpasang infus Rl 20 tpm ditangan
sebelah kiri, HR: 89 x/m, T: 36,1 RR: 27 TD: 110/80
GCS : E:4 V :5 M: 6 (CM), pasien tampk berbaring di tempat tidur..
 2. Palpasi : tidak terdapat masa pada abdomen, akral kulit pasien teraba hangat pada
area dekat bekas pembedahan nyeri tekan pada daerah post op.
3. Perkusi : tidak terdapat masa pada abdomen, dan tidak terdapat hipersonor pada
bagian torak
4. Auskultasi : suara nafas pasien vesikuler, tidak ada nada tambahan pada jantung,
bising usus terdengar baik
5. Skor Nyeri (Numeric Rating Scale)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak nyeri Ringan Sedang Berat

6. Tanda vital:
TD: 110/80
RR: 27
N: 89x/m
T: 36,1
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(19 Juni 2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
MCH 31,5 27-31 g/dl
RBC(Eritrosit) 4,14 4.7-6.1 10^6.ul
HGB(Hemoglobin) 12,1 14-16 g/dl
HCT 41,1 42-52 %
WBC 13.600 4400-11.300 %

Faktor resiko jatuh (Morse)

Faktor Resiko Skala Point Skor Pasien
Riwayat jatuh Ya 25 0
Tidak 0
Diagnosa sekunder> Ya 15 0
2 diagnosis medis Tidak 0
Alat bantu Perabot 30 0
Tongkat/ alat 15
penopang
Tidak ada 0
Terpasang infus Ya 20 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20 20
Lemah 10
Normal 0
Status mental Sering lupa 15 0
keterbatasan diri
Orientasi baik 0
JUMLAH 40
 Risiko Tinggi : > 45
Risiko Sedang: 25-44
Risiko Rendah: 0-24

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

IX. Therapy saat ini
Nama Komposisi Golongan Indikasi/Kontaindikasi Dosis Cara
Obat Obat Pemberian
Otsuka Na: 130-140, Kristaloid Mengtasi dehidrasi dan fungsi 500 ml/ 8 IV
RL K:4-5, Ca:2- rehidrasi / hipersensitif jam
3 terhadap kandungan RL
Ceftriax Ceftriaxone 1 Antibiotik Mengobati infeksi bakteri 2 x 1gr IV
one mg anaerob dan sensitive
terhadap metronidazole/
hipersensitif terhadap
kandungan obat
Ketorola Ketorolac 30 Analgesik Untuk nyeri akut/ hiper 3x30 mg IV
c sensitive terhadap keterolac
Ranitidi Ranitidin 50 Antihista MEnurangi peningkatan asam 2 x 50 mg IV
n mg min lambung/ hipersensitif
terhadap ranitidin

XI. ANALISIS DATA

NO Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem
1 21 Juni 2018 Ds : Pasien mengatakan nyeri Agen cidera fisik Nyeri Akut
13.30.WITA pada area bekas pembedahan.
P: nyeri lebih terasa ketika
mencoba mika miki, Q:
rasanya seperti di tusuk dan
berdenyut-denyut, R: nyeri
dirasakan di area tempat
pembiusan spinal, S: skala
nyerinya 6 (Sedang) T: waktu
nyerinya terjadi terus menerus
dan lebih terasa ketika
mencoba beraktivitas (Mika-
Miki)

Do :
- Inspeksi :
Terdapat bekas luka
operasi yang tertutup
 kasa pada bagian paha
kaki kanan pasien
kesadaran Pasien
Chompos Mentis,
Terpasang infus Rl 20
tpm ditangan sebelah
kiri, HR: 89 x/m, T:
36,1 RR: 27 TD:
110/80
GCS : E:4 V :5 M: 6
(CM), pasien tampk
berbaring di tempat
tidur..
- Palpasi : tidak terdapat
masa pada abdomen,
akral kulit pasien teraba
hangat pada area dekat
bekas pembedahan
akral teraba hangat,
tidak terdapat tumor
maupun benjolan pada
tubuh.
- Perkusi : tidak
terdapat masa pada
abdomen, dan tidak
terdapat hipersonor
pada bagian torak
- Auskultasi : suara
nafas pasien vesikuler,
tidak ada nada
tambahan pada jantung,
bising usus terdengar
baik
- Numeric Rating Scale :
6 (Sedang)
- TD: 110/80 RR: 27 N:
89x/mT: 36,1

2 31 Mei 2018 Ds : Pasien bertanya-tanya Stresor Ansietas

13.30 WITA tentang keadaan dirinya
setelah operasi.

Do :
- Terpasang kateter pada
pasien
- Kadang pasien terlihat
 gelisah
- Pasien bertanya tentang
pemasangan kateter
- Terpasang infus RL 20 tpm
- TTV pengkajian:
- TD: 110/80
- RR: 27
- N: 89x/m
- T: 36,1

3 31 Mei 2018 Ds: Resiko Infeksi

13.30 WITA Do:
- Terpasang kateter pada
pasien
- Terpasang infus RL 20 tpm
Inspeksi :
Terdapat bekas luka
operasi yang tertutup kasa
pada bagian abdomen
bagian kanan bawah
paha pasien

XII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Prioritas masalah :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Ansietas berhubungan dengan stressor post operatif
3. Resiko Infeksi

XIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

N No Diagnosa Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Rasional

O Keperawatan
1 00132 Domain Setelah dilakukan (2210)Pemberian
12. tindakan 1x shif Analgesik:
Kenyaman jaga diharapkan 1.Pengkajian PQRST yang
an. Kelas 1 Tingkat nyeri 1.Tentukan PQRST tepat dapat membantu
Kenyaman berkurang dengan pemilihan analgesic pasien
an Fisik kriteria hasil yang tepat
Nyeri akut sebagai berikut:
berhubunga (210201)Nyeri 2.Cek perintah 2. Pengobatan yang tepat
n dengan yang dilaporkan pengobatan (Obat, dapat menurunkan nyeri
agen cidera ringan (4) dosis dan frekuensi) pasien secara signifikan
Fisik
3. susun harapan 3.sugesti yang tepat pada saat
yang positif memberikan analgesic dapt
mengenai keefektifan meningkatkan efektifitas obat
analgesic untuk
mengoptimalkan
 respon pasien

4. Berikan kebutuhan
rasa aman dan
nyaman yang dapat 4. pemberian pengalihan
membantu relaksasi nyeri dapat mengurangi nyeri
pasien yang dirasakan

2 00146 Domain 9. Setelah dilakukan (2210)Pengurangan

Kenyaman tindakan 1 x 30 kecemasan:
an. Kelas 2 Menit diharapkan
respon kecemasan 1.Gunakan 1. Pendekatan yang tenang
koping menurun dengan pendekatan yang dan menyakinkan dapat
Ansietas kriteria hasil: tenang dan meningkatkan hubungan
berhubung menyakinkan saling percaya antara pasien
an dengan 121105 Perasaan dan perawat
stressor gelisah ringan (4)
postoperat
2.Kaji data verbal 2. mengkaji data verbal dan
if
dan non verbal non verbal untuk
kecemasan menentukan tindakan yang
akan diberikan

3. pasien mengetahui bahwa

3. bantu pasien
kecemasannya tentang
mengidentifikasi
penyebab kecemasan
4. pendidikan kesehatan
klien
dapat dpat meningkatkan
pengetahuan pasien dan
4. berikan mengatasi kecemasan pasien
pendidikan kesehatan
tentang tindakan
yang diberikan dan
dampaknya
3 00004 Domain 9. Setelah dilakukan 6550Perlindungan
Keamanan tindakan 1 x 24 infeksi:
/Perlindun Jam diharapkan
gan. Kelas Keparahan 1. monitor adanya 1. untuk mengetahui ada dan
1 Infeksi infeksi menurun tanda infeksi local tidaknya infeksi
Risiko dengan kriteria
infeksi hasil: 2.monitor kerentanan 2. mengidentifikasi
terhadap infeksi kerentanan luka terhadap
070303cairan(lika factor infeksi
) yang berbau 3. batasi jumlah 3. jumlah pengunjung yang
busuk tidak ada pengunjung terlalu banyak dapat
(5) meningkatkan resiko infeksi
4. pertahankan
aseptis 4. aseptic yang baik dapat
mengurangi resiko infeksi
 5.berikan antibiotic 5. pemberian antibiotic untuk
sesuai indikasi mengurangi factor penyebab
infeksi

XIV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari /Tanggal: Kamis 21 Juni 2018
N Jam Nomor Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
O Tindakan Daignosa
NANDA
1 14.00 00132 13.45 1. P: nyeri lebih terasa ketika
Wita mencoba mika miki, Q: rasanya
1.Tentukan PQRST seperti di tusuk dan berdenyut-
denyut, R: nyeri dirasakan di area
tempat pembiusan spinal, S: skala
nyerinya 6 (Sedang) T: waktu
nyerinya terjadi terus menerus dan
lebih terasa ketika mencoba
beraktivitas (Mika-Miki)

14.00

2.Cek perintah
pengobatan (Obat, dosis
2. Pasien diberikan obat injeksi
dan frekuensi)
Ketorolac 30 mg maksimal 3x dalam
sehari
14.15

3. susun harapan yang

positif mengenai
keefektifan analgesic
3. pasien merespon penjelasan
untuk mengoptimalkan
perawat tentang efek obat dan
respon pasien
merasakan perubahan tingkat nyeri
(3) ringan
14.20

4. Berikan kebutuhan
rasa aman dan nyaman
yang dapat membantu 4. Pasien merasa sedikit nyaman
relaksasi pasien setelah diajak berbicara oleh perawat
dan mengalihkan beberapa saat nyeri

2 15.00 00146 15.00

Wita
1.Gunakan pendekatan 1. Pasien lebih terbuka dengan
yang tenang dan perawat saat pengkajian
menyakinkan
 15.05 2. perawat mendapatkan data verbal
dan non verbal mengenai kecemasan
2.Kaji data verbal dan yang dialami pasien
non verbal kecemasan

15.10

3. bantu pasien 3. pasien mengetahui beberapa hal

mengidentifikasi tentang sumber kecemasannya
penyebab kecemasan
klien

15.20
4. pasien mengetahui sumber dari
4. berikan pendidikan kecemasannya dan beberapa dampak
kesehatan tentang dari tindakan medis yang menjadi
tindakan yang diberikan sumber kecemasan pasien
dan dampaknya
3 15.25 00004 15.25

1. monitor adanya tanda 1. didapatkan hasil tidak Nampak

infeksi local tanda infeksi pada luka bekas op

15.30

2.monitor kerentanan 2. luka pasien tertutup kasa dan

terhadap infeksi cukup terlindungi dari udara luar

15.35

3. batasi jumlah 3. pengunjung saat pengkajian adalah

pengunjung 2 orang

15.40

4. pertahankan aseptis 4. aseptis pasien tetap dipertahankan

dengan mengurangi kontak dengan
15.45 pasien

5.berikan antibiotic 5. pasien diberikan ceftriaxone 3x1

sesuai indikasi mg
XIV. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)
Hari /Tanggal: 22 Juni 2018
N Jam Nomor Respon Subjektif Respon Objektif Analisis Perencanaan Paraf
O Evalu Daignosa (S) (O) Masalah Selanjutnya (P)
asi NANDA (A)
1 09.0 00132 Pasien -Inspeksi: Masalah Lanjutkan intervensi:
0 mengatakan P: Terdapat bekas teratasi
nyeri masih luka operasi sebagian, 1.Tentukan PQRST
terasa ketika yang tertutup lanjutkan
kasa pada 2.Cek perintah
badan intervens
bagian paha pengobatan (Obat,
digerakan i
kaki kanan dosis dan frekuensi)
Q:rasanya pasien
seperti kesadaran 3. susun harapan
berdenyut R: Pasien Chompos yang positif
terasa sakit Mentis, mengenai keefektifan
bekas area Terpasang infus analgesic untuk
anastesi S: Rl 20 tpm mengoptimalkan
sekala nyeri 6 ditangan sebelah respon pasien
(sedang saat kiri, HR: 89
evaluasi) T: x/m, T: 36,1 4. Berikan kebutuhan
RR: 27 TD:
Terjadi terus rasa aman dan
110/80 nyaman yang dapat
menerus dan
terasa lebih membantu relaksasi
GCS : E:4 V :5 pasien
sakit saat M: 6 (CM),
mencoba pasien tampk
bergerak berbaring di
tempat tidur..

-Palpasi : tidak
terdapat masa
pada abdomen,
akral kulit
pasien teraba
hangat pada area
dekat bekas
pembedahan
akral teraba
hangat, tidak
terdapat tumor
maupun
benjolan pada
tubuh.

-Perkusi: tidak
terdapat masa
pada abdomen,
dan tidak
terdapat
 hipersonor pada
bagian torak

-Auskultasi:
suara nafas
pasien vesikuler,
tidak ada nada
tambahan pada
jantung, bising
usus terdengar
baik

-Numeric Rating
Scale : 6
(sedang)

TD: 110/80 RR:

23 N: 76x/mT:
36,1
2 09.0 00146 Pasien sudah -Terpasang Masalah Lanjutkan intervensi
0 mengerti kateter pada teratasi
tentang pasien sebagian, 1.Kaji data verbal
perasaan tidak lanjutkan dan non verbal
nyaman dan -Kadang pasien intervens kecemasan
cemas yang terlihat tidak i
terlalu gelisah
dialami dan bilamana
mulai pasien
-Pasien bertanya 2. bantu pasien
memahami tentang merasaka
mengidentifikasi
proses setelah pemasangan n sesuatu penyebab kecemasan
operasi kateter yang klien
tidak
-Terpasang infus pasien 3. berikan
RL 20 tpm pahami pendidikan kesehatan
tentang tindakan
-TTV yang diberikan dan
pengkajian: dampaknya

TD: 110/80,
RR: 23, N:
76x/m, T: 36,1
3 09.0 00004 -Terpasang Masalah Pertahankan
0 kateter pada teratasi intervensi
pasien sebagian
1. monitor adanya
-terdapat luka tanda infeksi local
tertutup kasa
pada area paha 2.monitor kerentanan
kiri bawah
pasien terhadap infeksi

-Kadang pasien 3. batasi jumlah

terlihat tidak pengunjung
terlalu gelisah
4. pertahankan
-Terpasang infus aseptis
RL 20 tpm
5.berikan antibiotic
-TTV sesuai indikasi
pengkajian:

TD: 110/80,
RR: 23, N:
76x/m, T: 36,1
 Banjarmasin, Juni 2018

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

(...............................................) (.............................................)