BULLETIN INDIVIDUEL

D’AFFILIATION
Retraite
Retraite supplémentaire II

À COMPLÉTER ET À RETOURNER SIGNÉ À L’ADRESSE CI-DESSOUS :

ARIAL CNP ASSURANCES · MARCHÉ DES ENTREPRISES · TSA 71023 · 59 896 Lille Cedex 9

CONTRAT ENTREPRISE N° R G

L’entreprise contractante
Dénomination :
Appt/Étage/Escalier :
Bât/Rés :
N° voie/rue :
Lieu-dit/Hameau :
Code postal : Ville :

Assuré(e)
Madame Monsieur
Nom :
Prénom(s) :
Nom de naissance : Date de naissance :
Lieu de naissance : Code postal :
Pays :

Célibataire Marié(e) Vie maritale Pacsé(e)

Appt/Étage/Escalier :
Bât/Rés :
N° voie/rue :
Lieu-dit/Hameau :
Code postal : Ville :
N° de Téléphone personnel :
N° de Téléphone professionnel :
E-mail :

Affectation des cotisations périodiques

Je choisis la gestion par horizon “Dynamique”
ou
Je choisis la gestion par horizon “Equilibre”
ou
Je choisis la gestion par horizon “Prudente”

À défaut de choix exprimé, vos cotisations seront automatiquement affectées sur la gestion par horizon « Prudente ».
Dans le cadre de la gestion par horizon, l’ Assureur effectue la répartition de vos cotisations entre les différents supports en fonction du nombre
d’années qui vous sépare de l’âge de départ à la retraite prévu au contrat. Les spécificités de la gestion par horizon sont précisées dans la Notice et
l’Annexe Financière.

En cas de transfert d’encours en provenance d’un contrat de même nature, le choix financier effectué sur le présent bulletin s’appliquera
également aux encours transférés.

Les supports en Unités de Compte ne sont pas garantis en capital. L’ Assuré est averti que l’orientation de gestion des Unités de Compte peut ne pas
être conforme à ses objectifs et que ses cotisations investies (déduction faite des frais sur cotisations) peuvent ne pas lui être totalement restituées.
Les performances passées ne présagent pas des performances futures.
Désignation du bénéficiaire en cas de décès
En cas de décès en cours de constitution du complément de retraite, je désigne comme bénéficiaire :
Mon conjoint non séparé de corps judiciairement à défaut mon partenaire de PACS (PActe Civil de Solidarité),
à défaut mes enfants, nés ou à naître, vivants ou représentés par parts égales entre eux,
à défaut mes parents vivants par parts égales entre eux ou au survivant d’entre eux deux,
à défaut de l’ensemble des susnommés, à mes héritiers par parts égales entre eux.
Autre clause bénéficiaire* : ____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________, à défaut mes héritiers.

* En cas de désignation nominative, veuillez indiquer les prénoms, nom, adresse des bénéficiaires, leur date de naissance, ainsi que la répartition du capital décès entre eux.

Pour toutes modifications (adresse, données personnelles, choix de gestion financière, clause bénéficiaire), vous pouvez accéder à votre espace
personnel : http://espace-client.ag2rlamondiale.fr/accueil/

À compléter et à retourner signé à l’adresse ci-dessous :

ARIAL CNP ASSURANCES · MARCHÉ DES ENTREPRISES · TSA 71023 · 59 896 Lille Cedex 9

Fait à __________________________ le Signature (précédée de la mention « lu et approuvé »).

Conserver une copie par vos soins.

Je reconnais avoir pris connaissance de la Notice et de son
Annexe Financière.
Les données à caractère personnel traitées par ARIAL CNP ASSURANCES sont collectées à des fins de gestion commerciale et administrative. Les données collec-
tées par voie de formulaires et présentées comme obligatoires sont nécessaires à la mise en œuvre de ce traitement. En cas de réponse incomplète de votre part,
nous pourrions ne pas être en mesure de donner suite à votre demande. Vous bénéficiez d’un droit d’accès, d’interrogation, de rectification et d’opposition sur les
092017-65670 - STUDIO ALM

données qui les concernent, conformément à la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, dite « Informatique et Libertés ». Ces droits peuvent être exercés directement
par courrier adressé au Groupe AG2R LA MONDIALE, A l’attention du Correspondant Informatique et Libertés, 104-110 Bd Haussmann, 75379 PARIS Cedex 08 ou
par mail à informatique.libertes@ag2rlamondiale.fr
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