ASKEP

ASUHAN KEPERAWATAN
DECOMPENSASI KORDIS/GAGAL JANTUNG

A. Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian

Gagal jantung adalah kegagalan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan

metabolisme tubuh (dimana kompensasi mengalami kegagalan). Keadaan jantung tidak lagi

memompa darah kejaringan untuk memenuhi metabolisme tubuh (Arif Mansjoer dkk, 2003 :

434).

Macam-macam gagal jantung :

a. Gagal jantung kiri adalah kegagaln ventrikel kiri untuk memompakan darah berkurang reaksi

pendorong, peningkatan tekana akhir diastol ventrikel kiri (pre-load). Dampak paru-paru

mengalami peningkatan kapiler paru. Sehingga cairan didorong ke alveoli dan interstitial.

Sehingga menyebabkan dypsnea, oedema paru, Efusi pleura, orthopnea dan batuk.

b. Gagal jantung kanan adalah kegagalan ventrikel kanan akibat beban yang bertambah atau

melawan tekanan tinggi pada sirkulasi sehingga sekuncup turun. Akibatnya beban atrium kanan

pada saat diastolik menjadi berat. Keadaan ini akan menaikan tekanan dan bendungan sistemik,

peningkatan volume dan tekanan akan mendorong cairan keluar dari vaskuler ke jaringan

intersttial sehingga timbul oedema pada ekstrimitas bawah, ascites.

 c. Gagal jantung kongestif adalah kegagalan jantung kiri dan kanan yang terjadi bersama-sama,

biasanya lebih dahulu gagal jantung kiri kegagal jantung kanan. Umumnya di tandai dengan

bendungan sistemik dan paru.

2. Etiologi

Menurut Carwis, J. Euzabeth (2002) Etiologi dari gagal jantung di sebabkan oleh beberapa hal :

a. Disfungsi myocard

b. Beban tekanan berlebih – pembebanan Sistolik

c. Beban volume berlebih – pembebanan Diastolik

d. Peningkatan kebutuhan metabolisme

e. Gangguan pengisian (hambatan intake)

3. Manifestasi klinis

menurut Arif Mansjar DKK (2001 : 434) manifestasi klinis dari gagl jantung adalah:

a. Gagal jantung kanan:

ifer

2) Distensi vena

3) Eodema

4) Ascites

5) Hepatomegali

6) Pertambahan berat badan

7) Penurunan keluaran Urine (nocturia)

8) Gallop ventrikel kanan G3

9) Nyeri tekan abdomen pada kuadran kanan atas

10) Syanosis

11) Lemah

12) Ronkhi

b. Gagal jantung kiri

1) Tachicardia

2) Hipoksemia

3) Gallop vontrikel kiri

4) Cepat lelah

5) Peningkatan tekanan darah

6) Dypsnea

4. Komplikasi gagal jantung

menurut Arif Mansdjoer (2005 : 455) komplika dari gagal jantung adalah:

Berdasarkan pada data pengkajian potensial yang mungkin terjadi komplikasi adalah :

a. Syok kardiagenik

b. Trombo emboli

c. Efusi dan tamponade poricardium

5. Gambar anatomi jantung

6.
 Peningkatankebutuhan
metabolisme

kerjajantung meningkat

Kompensasijantung

Jantunggagal kompensasi
Patofisiologi menurut Silvia Price dkk (2000 : 582)
7.

Ventrikelkiri Ventrikelkanan
 
balikke vena palmonae balikke vena kava

tekanankapiler paru
meningkat

cairanmasuk alveoli dan
 ruang interstitiae

oedemaparu
Inferior Superior

terlihatJVP

8. Komplikasi

1) Serum

) Hematokrit

b) Hemoglobin
 c) BUN, Creatinin

d) Elektrolit

e) Albumin

f) Glukosa

g) GDA

2) Urine

3) Berat jenis

4) Kreatinin

gal jantung

1) Gagal jantung kiri

EKG hipenterapi ventrikel kiri (HV kiri), hiperterapi atrium kiri (HL) disritmia

2) Gaga ljantung kanan

EKG hipertropi ventrikel kanan (HV kanan), hipertropi atrium kanan (HA. ka)

n Radiologi

1) Gagal jantung kiri

Peningkatan bayangan jantung (pembesaran jantung)

2) Gagal jantung kanan

Peningkatan bayangan jantung (pembesaran jantung)

9. Penatalaksanaan

menurut Arif Manjoer (2001:450) penatalaksanaan dari gagal jantung adalah:

 a. Tirah baring untuk mengurangi beban kerja jantung

b. Posisi semifowler untuk mengurangi sesak

c. Diit rendah Natrium

d. Obat-obatan

1) Diuretik

2) Vaso dilator

3) Agon beta Blocking

4) Obat inotropik

5) Morfin sulfat

e. Terapi oksigen

f. Pemantau jantung

g. Pemantau hemodiramik

B. Tinjauan keperawatan

Keperawatan adalah pelayanan esensial yang di berikan oleh perawat terhadap individu,

keluarga dan masyarakat yang mempunyai masalah kesehatan. Pelayanan yang diberikan

adalah upaya mencapai derajat semaksimal mungkin sesuai dengan potensi yang dimiliki dalam

menjalankan kesehatan. Kegiatan di bidang promotif, prefentif, kuratif dan rehabilitatif dengan

menggunakan proses keperawatan yang dilaksanakan oleh tenaga keperawatan dan bekerja

sama dengan petugas kesehatan yang lainnya.

(Effendi Nasrul, 1995:2)

 Proses keperawatan merupakan serangkaian tindakan keperawatan yang digunakan

untuk menetapkan, merencanakan dan melaksanakan pelayanan perawatan.(Walf Luverna. R.

N. M. 1994:45)

Pengkajian
Pengkajian adalah pemikiran dasar dan proses keperawatan yang bertujuan untuk

mengumpulkan data dan informasi atau data tentang klien agar dapat mengidentifikasi,

mengenali masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien baik fisik, mental, maupun

sosial dan lingkungan. Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan di bagi dalam empat

tahap kegiatan yang meliputi : pengumpulan data, penentuan masalah, analisa masalah,

evaluasi. (Effendi Nasrul, 1995:8).

a. Biodata

1) Nama : untuk membedakan antara pasien satu dengan yang lainnya.

2) Umur : gagal jantung biasanya terjadi pada usia diatas 50 tahun, karena seiring bertambahnya usia.

Organ-organ tubuh akan mengalami kemunduran fungsi. Termasuk pembuluh darah yang

mempermudah terjadinya atero skerosis. Namun bisa terjadi pada usia anak-anak yang

disebabkan adanya kelainan katub kongenital.

3) Jenis kelamin : resiko gagal jantung lebih besar pada laki-laki karena dan proporsi pekerjaan yang lebih

berat, tekanan dan aktivitas merokok.

4) Suku / bangsa : orang Afrika (kulit hitam) dengan hipertensi memiliki resiko 2-3 ruli lebih tinggi

mengalami gagal jantung di banding orang kulit putih (Lestari Indah, 2002:55).

b. Keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang

1) Sesak napas (dypsnea) karena adanya akumulasi cairan dalam paru-paru oleh karena ventrikel

kiri tidak effektif sehingga timbul sesak.

2) Paroximal noctural dypsnea (bangun tengah malam hari karena kesulitan bernapas) yang

disebabkan oleh reabsorpsi cairan dalam paru.

3) Kelelahan : karena penurunan cardiac out put yang menyebabkan penurunan ATP sebagai

sumber energi untuk kontraksi alat.

4) Ascites : karena terakumulasinya cairan pada rongga abdomen akibat peningkatan vera portal

sehingga mendorong cairan serous dan keluar dan sirkulasi portal.

c. Riwayat penyakit masa lalu

1) Kerusakan alat-katub jantung bawaan.

2) Hipertensi (meningkatkan kerja jantung dan mempengaruhi proses aterosklerosis

3) DM (Diabetes Mellitus)

4) Bedah jantung

5) Infark myocard kronis

d. Riwayat penyakit keluarga

Anak-anak dan orang tua dengan riwayat orang atau penyakit jantung lainnya akan lebih mudah

terkena kasus yang sama.

e. Riwayat psikologis dan spiritual

1) Riwayat psikologis yang dialami terus menerus dapat meningkatkan kerja jantung.

2) Spiritual klien dapat meningkatkan koping klien dalam mengatasi kecemasan.

f. Pola kebiasaan sehari-hari

1) Pola nutrisi
 Makan-makanan yang mengandung banyak kolesterol dan asam lemak bakar, sehingga

menyebabkan aterosklerosis dan meningkatkan tekanan darah.

Kebiasaan minum kopi (kafein) dan alkohol yang memperberat kerja jantung.

2) Eliminasi

Nacturia : penurunan keluaran urine

3) Aktivitas dan latihan

Kelelahan (mudah lelah)

4) Istirahat dan tidur

Sulit tidur karena sesak napas.

g. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum

- Kesadaran : (Compos metis sampai dengan koma)

- Lemah

- Ansietas

- Cyanosis

2) Tanda-tanda vital

- Tensi : meningkat

- Nadi : meningkat

- Suhu : normal atau meningkat

- Pernapasan : meningkat dan tidak teratur

3) Berat badan : dapat meningkat jida edema

4) Pemeriksaansaan cepalocaudal

a) Kepala dan leher

- Konjuctiva pucat pembesaran vena jugularis

- Terdapat tanda-tanda anemia

- Bibir kering, cyanosis

b) Pemeriksaan Thorax

- Dipsnea, tachipnea, orthopnea

- Pernapasan chyene – stokes (tidak teratur)

- Retraksi intercosta

- Ronkhi, whezzing

- Tachicardia

- Tekanan darah meningkat

c) Pemeriksaan abdomen

- Ascites (cairan)

- Nyeri tekan

- Hepatomegali

d) Pemeriksaan Integumen dan kuku

- Cyanosis perifer

- Pucat

- Akral dingin

e) Pemeriksaan extrimitas

- Cyanosis ektrimitas perifer

- Oedema sungkai

f) Pemeriksaan genetalia, anus

- Oedema pada genetalia dan sacrum

g) Pemeriksaan penunjang

- Pemeriksaan laboratorium atau diognastik

- Pemeriksaan ECG

- Pemeriksaan echocardiagrafi

Analisa data merupakan kemampuan mengaitkan data dan menghubungkan data tersebut

dengan konsep, teori dan prinsip yang relevan, untuk membuat keseimpulan dalam

menentukan masalah kesehatan dan keperawatan klien. Analisa data merupakan proses yang

meliputi kegiatan validasi data. Mengelompokkan data menjadi dua yaitu data subjektif dan

data objektif. Berdasarkan kebutuhan bio psiko, sosial dan spiritual, membandingkan dengan

standart dan membuat kesimpulan tentang kesenjangan (masalah keperawatan) yang

ditemukan (Effendi Nasrul, 1995 : 23,24).

3. Diagnosa keperawatan

Diagnosa keperawatan ditetapkan berdasarkan analisa dan interpretasi data yang

diperoleh dari pengkajian keperawatan. Diagnosa keperawatan merupakan gambaran tentang

masalah atau status kesehatan pasien yang nyata (aktual) dan kemungkinan terjadi potensial) di
 mana pemilahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat. (Effendi Nasrul, 1999 :

23-24).

Menurut Linda Juall Carpernito (2000:441) Diagnosa yang muncul pada kasus

dikompensasi cordis adalah sebagai berikut :

a. Pola napas tidak effektif berhubungan dengan oedema paru

Rasional : Dengan adanya oedema paru maka mendesak alveoli paru sehingga ekspansi paru tidak

maksimal dan mengakibatkan pola napas tidak effektif.

b. Kelebihan Volume cairan berhubungan dengan gagal jantung kongestif

Rasional : Gagal jantung dapat mengakibatkan peningkatan permeabilitas vena perifer sehingga cairan

masuk keruang interfisial.

c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan aedema paru.

Rasional : Adanya diedema mengakibatkan penumpukan cairan pada alveoli sehingga proses pertukaran

gas kurang maximal.

d. Tidak bersihan jalan napas berhubungan dengan penumpukan sekret.

Rasional: Dari oedema paru akan terjadi penumpukan cairan sekaligus cairan mukus sehingga

mengakibatkan jalan napas tidak bersih.

e. Gangguan pada istirahat tidur sehubungan dengan sesak napas.

Rasional: Sesak napas yang parah dapat terjadi secara terus menerus dan dapat menggangu istirahat

tidur.
 f. Ansietas berhubungan dengan ketidaktahuan proses dan tindakan keperawatan.

Rasional: Penyakit yang parah kemudian kurangnya pengetahuan tentang proses dan tindakan

keperawatan dapat menimbulkan kecemasan sampai ansietas.

4. Perencanaan

Tujuan : Pola nafas kembali efektif

Kriteria Standart:

- Ekspansi paru maximal

- Pernapasan reguler

- Frekwensi nafas 16-24 x/menit

Intervensi dan Rasional

1) Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan dan ekspansi dada

Rasional : Oedema paru menyebabkan abnormalitas frekuensi kedalaman pernapasan

dan ekspansi dada.

2) Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas abnormal

Rasional : Bunyi nafas menurun atau tidak bila jalan nafas obstruksi sekunder terhadap

perdarahan.

3) Posisikan pasien dengan posisi semi fowler

Rasional : Dengan posisi semi fowler ekspansi paru maksimal sehingga memudahkan

pernapasan.

4) Ajarkan pasien untuk nafas dalam

Rasional : Nafas dalam dapat meminimalkan kelelahan

5) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian oksigen tambahan

Rasional : Memaksimalkan bernapas dan menurunkan kerja nafas.

b. Diagnosa 2

Tujuan : Volume cairan kembali seimbang

Kriteria Standart:

- Volume cairan stabil

- Bunyi nafas bersih

- Tanda-tanda vitasl dalam batas normal

- Berat badan stabil

- Tidak ada oedema

Intervensi dan rasional

1) Catat intake dan output cairan

Rasional : Untuk mengetahui keseimbangan cairan dalam tubuh

2) Beri posisi duduk atau tirah baring dengan posisi kaki agak ditinggikan tetapi tidak boleh lebih tinggi

dengan jantung

Rasional : Posisi tirah baring dapat meningkatkan filtrasi ginjal sehingga meningkatkan

diuresis

3) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian diuretik

Rasional : Diuretik dapat meningkatkan pengeluaran cairan yang berlebih

4) Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet rendah garam

Rasional : Untuk mengurangi retensi garam dan cairan dalam tubuh

c. Diagnosa 3

Tujuan : Pemenuhan kebutuhan oksigen dalam tubuh terpenuhi

Kriteria Standart

- PaO2 80 – 100 mmHg

- PaCO2 35 – 45 mmHg

Intervensi dan rasional

1) Auskultasi bunyi nafas

Rasional : Menunjukkan adanya oedema paru dan dapat menentukan intervensi lanjutan

2) Anjurkan pasien untuk nafas dalam

Rasional : Memudahkan aliran oksigen

3) Anjurkan perubahan posisi sesering mungkin

Rasional : Membantu mencegah atelektasis

4) Pertahankan duduk semi fowler

Rasional : Menurunkan konsumsi oksigen

5) Kolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam memantau GDA

Rasional : Hipoksemia dapat menjadi berat selama edema paru

6) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian O2 tambahan

Rasional : Meningkatkan oksigen alveolar yang dapat memperbaiki hipoksemia jaringan

 d. Diagnosa 4

Tujuan : Jalan nafas kembali bersih

Kriteria Standart:

- Bunyi nafas bersih

- Pasien tidak kesulitan bernafas

- Tidak adanya penggunaan otot bantu pernafasan

Intervensi dan rasional

1) Auskultasi bunyi nafas

Rasional : Obstruksi jalan nafas dapat ditandai dengan bunyi nafas abnormal

2) Pantau frekuensi pernafasan

Rasional : Perubahan frekuensi nafas dapat diketahui sedini mungkin untuk menentukan

intevensi selanjutnya

3) Catat adanya disfungsi pernafasan

Rasional : Disfungsi pernafasan adalah variabel tahap kronis maupun akut

4) Bantu latihan nafas abdomen

Rasional : Memberikan pasien beberapa cara untuk mengatasi dan mengontrol sesak

5) Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian brokodilator

Rasional : Brokodilatorn dapat menurunkan spasme jalan nafas

e. Diagnosa 5
 Tujuan : Klien dapat mencukupi istirahat tidurnya

Kriteria Standart:

- Sesak berkurang

- Istirahat tidur pasien tercukupi

- Pasien tidak sering menguap

Intervensi dan rasional

1) Kaji tingkat kebutuhan istirahat tidur pasien

Rasional : Untuk mengetahui kebutuhan istirahat tidur klien

2) Ciptakan lingkungan yang nyaman

Rasional : Lingkungan yang nyaman membuat klien tenang dan dapat tidur

3) Ajarkan pasien untuk latihan nafas dalam

Rasional: Latihan nafas dalam dapat membuat klien tenang sehingga dapat tidur

4) Kolaborasi dengan team medis dalam pemberian sedative

Rasional : Sedative dapat membuat pikiran tenang sehingga klien dapat tidur

f. Diagnosa 6

Tujuan : Rasa cemas klien datang

Kriteria Standart:

- Klien dapat menggunakan mekanisme koping

- Klien mengatakan tidak cemas

Intervensi dan rasional

1) Kaji tingkat cemas klien

Rasional : Untuk mengetahui tingkat cemas klien

2) Selalu jujur dengan klien

Rasional : Kejujuran dapat menghilangkan cemas

3) Berikan privasi untuk klien dan keluarga

Rasional : Privasi dapat mengekspresikan perasaan sehingga cemas berkurang

4) Ciptakan lingkungan yang nyaman

Rasional : Lingkungan yang nyaman dapat meningkatkan kemampuan koping

5) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian anti cemas/hipnotik

Rasional : Meningkatkan relaksasi sehingga menurunkan rasa cemas

5. Pelaksanaan

Pelaksanaan merupakan pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang

telah disusun pada tahap perencanaan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan pasien
secara optimal. Jenis tindakan dalam pelaksanaan ada tiga yaitu :Independent (mandiri),
interdependent (kolaborasi) dan dependent (rujukan). Sedangkan langkah-langkah pelaksanaan
tindakan keperawatan yaitu : tinjau ulang data dan pengumpulan data, revisi rencana
keperawatan, menentukan kebutuhan dan bantuan keperawatan implementasi tindakan,
mempelajari respon pasien dan komunikasi (Effendi Nasrul, 1995 : 40,45)

6. Evaluasi

Tujuan dari evaluasi adalah menilai efektifitas, efisien dan produktivitas asuhan

keperawatan yang diberikan dengan cara membandingkan apakah tujuan dalam rencana

keperawatan tercapai atau tidak. Kriteria yang digunakan dalam evaluasi ada 2 yaitu : kriteria

proses, menilai jalannya pelaksanaan proses keperawatan sesuai dengan situasi kondisi dan
kebutuhan klien serta kriteria kebersihan, menilai hasil asuhan keperawatan yang diperlibatkan

dengan perubahan tingkah laku.

Kemungkinan hasil yang dicapai dalam evaluasi yaitu : tujuan tercapai (jika klien

menunjukkan perubahan sesuai dengan standart yang telah ditetapkan). Tujuan tercapai

sebagian (jika klien menunjukkan perubahan sebagian dari standart dan kriteria yang

ditetapkan), dan tujuan tidak tercapai (jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan

sama sekali bahkan timbul masalah baru). (Effendi Nasrul, 1995 : 40,45)