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Ganglio centinela en el cáncer de

endometrio-cérvix

Rubén Ruiz
Osi Donostialdea
Ginecologia eta Obstetriziako Euskal
Erakundearen XX. Bilera
Conflicto de intereses

• Resaltar
1. la biopsia del ganglio centinela hoy aún no está claramente
definida e incluida en los protocolos
2. probablemente pronto lo estará

• Dentro de nuestra comunidad debemos aunar esfuerzos


para ofrecer a nuestras pacientes el mejor tratamiento
posible y con la máxima equidad.
Biopsia Ganglio Centinela

• Limita la morbilidad de la linfadenectomía


completa

• Selecciona los ganglios con mayores


probabilidades de ser metastásicos

• Permite la ultraestadificación e incrementa


la tasa de detección de ganglios positivos

• Muestra ganglios en localizaciones poco


habituales

• Enseña la anatomía del sistema linfático


Problemas con la BGC en cáncer
cervical y endometrial

No está estandarizado

Trazadores

Lugares de inyección

Dosis

Volúmenes

Los tiempos
ICG vs tecnecio
Con tecnecio no se ven los canales linfáticos

Cada ganglio solo se visualiza indirectamente

Algunas zonas son difíciles de escanear con la sonda, que es muy direccional

Se necesita la linfoescintografía (SPECT-CT)

Los ganglios parametriales son imposibles de detectar por la radioactividad del


lugar de la punción

El tecnecio es caro

A veces la logística con medicina nuclear es complicada


¿Donde inyectar el trazador?

En fondo

Peritumoral

Cervical, superficial o
profundo
Objetivos de la estadificación laparoscópica

GC CÉRVIX

• Detección de metástasis
▫ Para evitar histerectomía
Radical

• Excluir metástasis
▫ Para evitar
linfadenectomías
Objetivos de la estadificación laparoscópica

GC CÉRVIX GC ENDOMETRIO

• Detección de metástasis • Detección de metástasis


▫ Para evitar histerectomía ▫ Para ajustar tratamientos
Radical adyuvantes

• Excluir metástasis
▫ Para evitar
linfadenectomías
4% No
8,9% Solo si lo pide la paciente
Solo dentro de estudios
Solo en tumores<2cm
42 % De ru5na en todos los estadios
22,4
%

22%

Mangler, Gebursth Frauenheik 2013


Stop HR+LA+Rt

10,2
16
,4
HR+LA+QT
HR+LA+RT

73,

Mangler, Gebursth Frauenheik 2013


En la mayoría de los países:

No se realiza la histerectomía radical cuando


existe afectación ganglionar
67 estudios
Tasa detección 89,2% Inmunohistoquímica
Sensibilidad 90% Micrometástasis
Células tumorales aisladas
Mayor detección
Azul y tecnecio Lateralidad
Azul diluido Bilateralidad: pacientes
Inyección superficial jóvenes y tumores pequeños
Tiempo de detección
Laparoscopia Sensibilidad si bilateral 96,9%

Estudio intraoperatorio SPECT/CT


Sensibilidad 60% Localizaciones atípicas

S. Kadkhodayan et al. / EJSO 41 (2015) 1-20


Conización

Qt neoadyuvante
Tasa detección baja 73,8%
Sensibilidad alta 94,7%
Afectación ganglionar baja

Tamaño tumoral
Grandes y avanzados: menor
tasa detección y sensibilidad
Falsos negativos

Cirujano
Curva de aprendizaje

Limitaciones
Calidad de los estudios

S. Kadkhodayan et al. / EJSO 41 (2015) 1-20


Importancia de las micrometástasis

Horn, Gynecol Oncol 2008


Linfadenectomía pélvica con GC con LVD

Zaal, Int J Gynecol Cancer 2014


Cáncer de cérvix

Operable y sin ganglios sospechosos
FIGO≤ Ib1/IIa1<2 cm FIGO>Ib1 / IIa1 > 2cm
Sentix
• Ensayo clínico randomizado en • ¿Es necesario realizar una
fase III comparando en cáncer linfadenectomía completa en
de cérvix inicial caso de GC negativo?
▫ Linfadenectomía pélvica • ¿Es necesario realizar una
sistemática linfadenectomía completa en
▫ Biopsia del ganglio centinela caso de GC positivo?

Extirpar más de 15 ganglios linfáticos en pacientes con ganglios positivos en


cáncer de cérvix mejora la supervivencia
BGC en cáncer de endometrio

• Tumor prevalente
• Afectación ganglionar
▫ Poco frecuente
▫ Importancia pronóstica
▫ Valor para decidir
tratamientos
complementarios
• Buen modelo para BGC
1885 Sappey’s lymphatic drainage of the uterus
Cérvix Submucosa Subserosa

20 estudios 8 estudios 5 estudios


TD 84% TD 78% TD 72%
TD aórtica 7% TD aórtica 59% TD aórtica 28,9%
Valor pronóstico de la afectación ganglionar

Cáncer endometrio
• Prevalencia metástasis
ganglionar (1)
▫ Bajo riesgo: 10%
▫ Alto riesgo: 20%

• Localización metástasis 68,2%


ganglionar (2,3,4)
▫ Pelvis N+
● 60-70% también aórticas
▫ Metástasis Aórtica exclusiva 57,3%
● General 1-4%

(1)Creasman WT1987, (2) BoronovRC 1984, (3) Turan T 2011,(4 ) Mariani A 2008, (5) Cooke EW 2011
Efecto de la linfadenectomía en la supervivencia

Kitchener H, et al. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial


cancer (MRC ASTEC trial): a randomised study. Lancet. 2009;373:125–136.
NO VALOR TERAPÉUTICO

SÍ VALOR PRONÓSTICO
Aórtico positivo con Pélvico negativo

Carcinoma endometrial

Chiang AJ. Gynecol Oncol 2011


Aórtico positivo con Pélvico negativo

Carcinoma endometrial

103/6024 (1,7%)

Chiang AJ. Gynecol Oncol 2011


Autor
Metástasis aórtica aislada
Hoekstra MSKCC Mariani Turan Donostia

Pacientes 1487 1942/847 422/303 78 212/90


Años 1979-2005 1993-2008 2004-06 2007-09 2008-13

N(+) 85 (6,9%) 125 (14,7%) 57(18,8%) 18 (23,1%) 13 (14,4%)

N(+) aort 7 (8,23%) 12 (9,6%) 9 (16%) 3 (16,6%) 6 (46%)


aislada
N(+) pelvis 54 19 3 3
113
N(+) p+a 24 29 12 4

Media g. p 9 (0-30) 16 (1-80) 36 (4-95) 45 (23-81) 12(3-23)

Media g. a 2 (0-12) 5 (1-32) 17 (1-35) 24 (5-49) 11 (3-28)


Distribución de los ganglios linfáticos

Osi Donostialdea
Patrón de recurrencia según la extensión
de la linfadenectomía

LPB solo (n=25) LPB+LAC (n=11) P


Recurrencia inicial <0,001
intrapélvica 1 (4,0) 7 (63,6)
vaginal 0 4 (36,3)
pared pélvica 1 (4,0) 3 (27,3)
extrapélvica 24 (96,0) 4 (36,4)
Recurrencia aórtica 0,100
Neg 16 (64,0) 10 (90,9)
Pos 9 (56,0) 1 (9,1)

Kim. Int J Gynecol Cancer, 2011


Osi Donostialdea
• Junio 2014-Marzo 2016
• Doble punción
▫ Cérvix
▫ Fondo
• ICG
• 84 casos
▫ 50 con estadificación
▫ 34 solo BGC
Resultados
• Tasa detección • Ganglios positivos
▫ Total 78/84 (93%) ▫ Macros 5 (10%)
▫ Pélvica 75/84 (89%) ● 4 BGC
● Bilateral 51/84 (61%) ● 1 no detección
▫ Aórtica 49/84 (58%) ▫ Micros 9
▫ Solo aórtica 3/84 (3,57%) ● Bajo riesgo 1/34 (2,94%)
● Resto 8/44 (18%)
• Promedio GC
▫ Total 4,13
▫ Pélvicos 2,79
▫ Aórticos 2,3
Gold standard?
• LVMD valor pronóstico en
otros cánceres
• Linfadenectomía sistemática • Todo 63 p. (14,8% LVMD)
▫ 5/84 (5,95%) ▫ factor de riesgo para
recurrencia extrapélvica
▫ supervivencia 20% menor
respecto a N(-) a 8 años
• BGC • MSKCC 844 p. (5,2% LVMD)
▫ 13/84 (15,47%)
▫ Tto como N(+)
▫ Supervivencia a 3 años mejor
que N(+)
Conclusiones
Cáncer de cérvix Cáncer endometrio

• Sustituirá a la linfadenectomía • Sustituirá a la linfadenectomía

• Puede ayudar a decidir si • Definir ttos adyuvantes


realizar o no cirugía radical • Evitar linfadenectomías
innecesarias
• Mejora la exactitud diagnóstica
mediante la ultraestadificación
Osi Donostialdea

• 2006 linfadenectomía
laparoscópica
• 2007 LACR
• 2008 WM laparoscopia
• 2009 Traquelectomía
radical
• 2010BGC azul cérvix
• 2014 BGC ICG endometrio

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