ANAMNESIS

La constipación es la falta eliminación de materia fecal que en general se dice cuando ocurre esta
situación, por más de 48 hrs se considera estreñimiento por lo tanto es un síntoma importante
relacionado a un problema gastro intestinal y el otro síntoma que resulta ser es la diarrea que es el
aumento de la frecuencia , de evacuación del intestino que no solamente es de heces con
consistencia liquida sino también se considera diarrea cuando la evacuación del intestino por más
de 3 veces al día.

Conociendo estos síntomas nosotros vamos explorar la anamnesis del paciente debemos hablar de
la historia clínica la historia clínica tiene una serie de elementos que debemos analizar para
evaluar distintas patologías es un documento donde se anota todo sobre el paciente, sin obviar
absolutamente nada, porque si no anotamos podemos estar sujetos a procesos judiciales

1er elemento es la anamnesis donde recogemos todo lo que el paciente nos va a contar con
relación a su patología

2do elemento es el Examen físico una vez teniendo esto sacamos una conclusión que es el
diagnostico presuntivo donde orientamos nuestro que hacer medico a la patología

3er elemento son los exámenes complementarios para poder confirmar el diagnóstico presuntivo
hasta es una historia normal a partir de aquí tiene otros acápites quirúrgicos

Que es el PROTOCOLO QUIRURGICO es importante por el hecho de que nosotros ahí debemos
anotar , sin mentir todo lo ocurrido en el acto quirúrgico como tal , porque si nosotros obviamos
algún elemento estaríamos encubriendo una mala maniobra como tal ,por los accidentes
quirúrgicos y por ultimo después se anota la EVOLUCION del paciente y posteriormente la epicrisis
, que es un resumen de todo lo que a realizado el medico con el paciente, desde la anamnesis
hasta el alta del paciente , en algunos casos como en un paciente critico o de emergencia se le
hace el ATLS ya visto anteriormente .

En la anamnesis empezamos con la

FILIACION consta de:

NOMBRE: es muy importante, tratar al paciente, tratar al paciente como nosotros quisiéramos
que nos traten importante para localizarlo.

EDAD: importante por la relación con algunas enfermedades ejemplo la apendicitis son más
frecuente en niños y otras patologías propias de las personas mayores como la enfermedades
neurodegenerativas otra cosa muy importante a las mujeres, no hay que creerles la edad

SEXO: para relacionarlo con la patología

ESTADO CIVIL: porque hay patologías que deben ser tratadas en pareja sobretodo la infecciosa las
de trasmisión sexual, la infidelidad es un conflicto
Generalmente nos alimentos más con hidratos de carbono porque en la pensión nos dan arroz y
fideo.

RELIGION: algunos pacientes , por su religión no reciben sangre.

PROCENDENCIA: por patologías propias de una región ejemplo en España se ve más quiste
hidatídico y más frecuente en el oriente de Bolivia

Recordando la anterior clase en protocolo quirúrgico se debe anotar, todo hasta los errores, ya
que en algunas situaciones pero pueden ocurrir errores ya que puede existir 2 tipos de cirugías
unas típicas otras atípicas.

Las atípicas son aquellas donde se distorsiona la anatomía, y aquí las diferentes maniobras puede
causar algún tipo de lesión por tanto esto tenemos que anotar en la historia clínica

TRAUMA

Se define trauma a toda noxa externa, que atravez de los tegumentos causa lesiones en órganos
internos para su entendimiento se da más, por armas blancas , por armas fuego, sobretodo los
findes de semana. el trauma se divide en 2

Trauma abierto es todo aquella lesión que ubica en diferentes regiones ejemplo: traumatismo
abierto en cráneo es cuando atraviesa la calota craneana ,traumatismo abierto en tórax es cuando
atraviesa la pleura parietal , traumatismo abierto en abdomen y pelvis es cuando atraviesa el
peritoneo parietal ,

Trauma cerrado: cuando NO atraviesa los anteriores elementos mencionados,

se tomó en cuenta lo que dice la escuela americana de cirujanos , en ATLS para la atención del
paciente se hace el ABCD del paciente traumatizado

el ATLS se divide en

A ; vía aérea permeable, control de la columna cervical lo primero que se hace en un paciente
traumatizado es colocar un collarete , sino hay colocar 2 bolsas de arena en la región lateral del
cuello con el objetivo de mantener al paciente con la columna cervical estática , generalmente
esta posición también tenemos que tener cuidado por que al vomitar el paciente se puede bronco
aspirar , en primera instancia si el paciente no está consiente debemos evitar que el paciente
vomite por que se puede bronco aspirar hacemos 2 cosas debemos revisar que no tenga
hundimiento del macizo facial o que el paciente presenta otorragia debemos pensar que pueda
tener en una fractura de base de cráneo

En un paciente en estado de ebriedad traumatizado llega hospital lo primero que debemos hacer
es colocar una sonda , pero se debe revisar si no tiene , otorragia o hundimiento del macizo facial.
Por que si tiene otorragia es una contraindicación absoluta ,por que podemos entrar al cerebro
y drenar liquido cefalorraquídeo, debemos colocar la mano cerca de la nariz para ver si el paciente
exhala , para ver que no este obstruida la vía aérea superior , entonces lo primero que hacemos
es colocar una sonda, ya sea por vía nasal u oral en los pacientes en estado alcohólico se puede
caer la lengua y obstruir la vía aérea y que podemos usar una cánula de geler, mientras no
solucionemos los problemas que tenemos en A no podemos pasar a B

B ventilación y control dela respiración ; paciente decúbito dorsal , descubrimos la parte del
torax lo primero que tenemos que hacer es colocar las 2 manos en el torax , para ver la función
respiratoria, esta debe ser simétrica, si esta es asimétrica estamos frente a un tipo de lesión,
donde se ve el SIGNO DE LA BALAZA DE QUIEMPO?

Si nosotros vemos que uno de los hemitorax está más abombado, y vemos que ingurgitación
yugular se sospecha lesión, (neumotorax hipertensivo) debemos convertir el neumotórax
hipertensivo a neumotórax normotensivo hacemos una puncion con una aguja hipodérmica ,en el
2do espacio intercostal por debajo de la clavícula, línea medio clavicular ,siempre en el borde
superior del la clavicula nunca en el borde inferior para no lesionar al paquete vascular,

Si es un taponamiento cardiaco tenemos que auscultar el corazón, y vemos que existe ruidos
cardiacos hipofoneticos se debe drenar la sangre contenida en el pericardio

C circulación y control de las hemorragias: primero poner compresas a las heridas, se coloca
solución ringer y sacamos sangre para evaluar el grupo sanguíneo, por que el paciente puede
necesitar sangre , y en mujeres la prueba de embarazo

vemos

frecuencia cardiaca sangrado aumento de la frecuencia cardiaca

presión arterial

Presión del pulso .-que es la presión diferencial entre la PS y PD debe ser de 40 y 60 mm de Hg

en presencia de sangrado se da solución ringer contral que tenga una frecuencia cardiaca normal y
también la presión arterial

D DEFICIT NEUROLOGICO se evalua la función neurológico conciencia pupilas , Glasgow

E.- EXPOSICION sacamos toda la ropa y tiene que está en un ambiente adecuado

Grabación 04.04.16

Cuando el paciente ya está estable hay que buscar diagnóstico y para ello tenemos que
volver a examinar:

A: vía aérea permeable con control de la columna cervical. Entonces aquí debemos ver
que el paciente este respirando tranquilamente, que no tenga ninguna lesión en el macizo
facial y debemos buscar que no exista ningún tipo de lesión en la columna cervical,
entonces para ello vamos a solicitar una placa simple lateral de columna cervical, entonces
en la placa debemos observar que las vértebras tienen que estar lineales.

B: Ventilación y control de la circulación. En la primera revisión hemos visto varios

aspectos, entre ellos que el paciente no tenga un neumotórax hipertensivo: entonces viendo
que el paciente se encuentra con la ventilatoria controlada vamos a empezar a hacer
nuestros diagnósticos, que a través de una placa simple podremos ver el tórax. Entonces en
una placa simple podremos ver el tórax y evaluar el contenido y el continente, ustedes
saben que nosotros en trauma es importante de inicio fijarnos el continente en el cual están
las partes blandas donde no tiene que haber ningún tipo de lesión, normalmente cuando
hablamos de tórax podemos observar si hay una fuga de aire en los pulmones, pero si
vemos una lesión a nivel de las costillas podemos pensar en otras cosas, las costillas no
deben tener fisuras, no deben tener fracturas. Cuando existe fractura de una sola costilla
vamos a buscar otro tipo de lesión, pero si hay fractura de dos o tres costillas ese tórax se va
volver inestable porque el tórax no va a tener la mecánica respiratoria normal, el paciente
de inicio va sentir dolor no va poder hacer el ejercicio de la inspiración, esto va hacer que el
paciente tenga una respiración superficial y no pueda seguir con el proceso de la
ventilación. Entonces a este proceso de múltiples fracturas de costilla se conoce con el
nombre de tórax inestable o con el nombre de Bonet.

En el contenido debemos buscar otro tipo de lesiones, primero que el paciente no tenga
desviación del mediastino, si hay desviación quiere decir que algo está empujando al
mediastino hacia el lado contra lateral, esto mayormente sucede cuando hay un neumotórax
hipertensivo y empuja el mediastino, eso conlleva a que el paciente tenga ingurgitación
yugular, falla en el retorno venoso lo que conlleva a que el paciente tenga una falta de
volemia. Luego vamos a ver el tórax y vamos a observar que no tenga ningún tipo de
ocupación de aire o de líquido en la cavidad pleural: observamos el ángulo costofrenico y el
ángulo costodiafragmatico. Entonces si nosotros observamos presencia de líquido en el
tórax, o sea líquido puro, la curva radiológica que observamos en la imagen se llama curva
de Dafmazof.

Podemos observar otro tipo de lesión, el área del pulmón tiene que estar en el reborde
costal, si el pulmón se colapsa esa parte se va volver más negra, entonces aquí vamos a
pensar que se trata de un neumotórax, cuando vemos un muñón pleural vamos a pensar que
hay presencia de aire en la cavidad pleural. Cuando hay presencia de aire y liquido en el
pulmón va desaparecer la curva de Dafmazof y se va a ver un nivel hídrico.

Entonces pueden haber tres situaciones: Puede haber líquido donde vamos a observar
embotamiento del ángulo costofrenico. Podemos pensar que hay una presencia de aire en el
pulmón lo cual podría ser un neumotórax donde se observa un muñón pulmonar y el
pulmón se retrae, o va haber presencia de aire y líquido donde vamos a observar el muñón y
embotamiento del ángulo costofrenico.
Nosotros debemos realizar un tratamiento para estas lesiones, lo que vamos a hacer primero
es un adenamiento (drenaje) pleural, colocamos un tubo de goma que vamos a introducirlo
entre el quinto y sexto espacio intercostal línea medio axilar, colocamos el tubo dirigido
hacia arriba en la parte posterior donde está el aire, entonces este tubo de adenamiento
vamos a conectar a una trampa de agua para que el líquido por presión positiva del pulmón
al inflarse va sacar el contenido de aire de la cavidad pleural, entonces el aire contenido va
entrar a esto que se llama frascos de Burlop. ¿Por qué se coloca un tubo de goma? Porque
apretamos el tubo como si estuviéramos ordeñando para sacar los coágulos que podría
haber. De preferencia la placa debemos hacerlo de pie y en inspiración.

C. circulatorio y control de hemorragias. Aquí hacemos el tratamiento de las heridas,

debemos controlar la F.C. y controlamos P.A.

Entonces vamos a la revisión de las heridas, de tal forma que las heridas no sean
penetrantes, nos damos cuentas que son penetrantes cuando sobrepasan la pleura parietal, si
encontramos una herida penetrante en una de las cavidades debe entrar a hacerse
necesariamente una laparotomía, si no es penetrante no haremos la observación. Si la herida
penetrante es pequeña estamos en un cuadro pequeño.

Si no hay penetración de herida entonces debemos buscar diagnósticos con otro tipo de
situaciones, por medio de ecografía buscaremos presencia de líquido libre en cavidad, si se
dan cuenta la parte del tórax con una simple ecografía podemos hacer el diagnostico, pero
en cavidad abdominal debemos hacer uso de la ecografía, entonces el ecografísta tiene que
ser experto en ecotrauma, donde el ecografista nos va indicar si hay o no hay presencia de
líquido en tres lugares de preferencia:

1. El fondo de saco de Douglas.

2. El hígado, sangre en el espacio de Morrison (cara anterior del hígado y el espacio
hepatoduodenal)
3. En la celda esplénica.

Pero ocurre que a veces no vamos a encontrar un ecógrafo entonces debemos hacer una
punción abdominal, entonces si nosotros tenemos dos segmentos abdominales.

Por ejemplo la anterior clase les dije que para hacer punción toraxica debemos punzar en el
borde superior de las costillas porque el paquete vascular está en el borde inferior. Lo
mismo sucede en la cavidad abdominal, si nosotros punzamos en el hipocondrio derecho
nos vamos a encontrar con el hígado, si punzamos el hígado va empezar a sangrar, si
punzamos en el mesogastrio nos vamos a encontrar con el intestino y hay colon ascendente
que está en el flanco es colon fijo no se mueve, punzamos vamos a hacer una iatrogenia le
vamos a provocar una peritonitis. El único lugar que podemos punzar en abdomen es en la
fosa iliaca derecha, ahí está el punto o la zona de Mc Burney, que es la unión de entre el
ombligo y la espina iliaca, entonces vamos a buscar un punto equidistante pero al otro lado
(punto similar), entonces en la unión de los dos tercios internos con el tercio externo de la
línea iliaca espinoumbilical ahí vamos a hacer la punción porque el asa sigma es el único
órgano movible, entonces cuando punzamos llega a la serosa del asa sigma y el asa sigma
se va a retirar, entonces punzamos con dirección al fondo de saco de Douglas donde se
acumula líquido, entonces punzamos ahí y aspiramos, y si hay presencia de sangre vamos a
pensar que hay un sangrado en la cavidad abdominal, y si encontramos liquido intestinal
vamos a pensar que algún lugar se ha perforado.

Ahora si tenemos un poco más de medios podemos hacer un pequeño orificio por debajo
del ombligo e introducir una sondita de tipo nasogástrica a la cavidad abdominal, infundir
un litro de solución fisiológica y por sifonamiento volver a sacar ese líquido si hay
presencia de sangre podemos hacer el diagnostico, muchas veces esa sangre llevamos sal
microscopio y encontramos más de 100.000 Glóbulos Blancos.

Entonces ese paciente que fue diagnosticado con trauma nunca es largado antes de las 24
horas, no nos olvidemos que el hígado tiene una membrana que se llama la capsula de
Glisson, entonces puede tener una contusión, puede sangrar, y la capsula de Glisson puede
contener ese sangrado pero va llegar un momento que ese sangrado va a romper esa capsula
y el paciente va a empezar a sangrar y va empezar a descompensar y va a tener un sangrado
y este sangrado se conoce como sangrado a dos tiempos: a sangrado, se ha contenido toda
la capsula y ha vuelto a sangrar, a eso se conoce como el sangrado a dos tiempos, ya no
vamos a poder diagnosticar en primera instancia por eso a un paciente con trauma siempre
hay que mantenerlo por lo menos 48 horas en control, siempre que tenga un tipo de lesión
traumática en cavidad abdominal o cavidad torácica.

D. Control neurológico y evaluación de conciencia. Aquí podemos valorar el Glasgow, si

el Glasgow está bajo hay que pedir una tomografía, la cual es el estudio más fidedigno en
cuanto a lesiones traumáticas del cráneo, y si encontramos una lesión subdural llamamos al
neurólogo.

E. Exposición y control de temperatura. Entonces aquí buscamos todas las lesiones

equimosis y demás, y volvemos a hacer una exploración y hacemos el tratamiento
correspondiente, si encontramos hematomas vamos a tratar de drenar porque se convierte
en caldo de cultivo y produce abscesos. El edema duro son lesiones que se producen sobre
superficies óseas donde no existe TCSC, es un edema duro y doloroso, generalmente se
produce en las manos, en el dorso del pie, en estos lugares si se produce edema no se
pueden expandir y produce dolor, entonces se debe tratar con antinflamatorios y medios
físicos.
Grabación 06.04.16

LA PARED ABDOMINAL
Si nosotros hablamos de pared abdominal tiene 5 elementos anatómicos:

1. Piel.
2. Tejido Celular Subcutáneo.
3. Aponeurosis y musculo ancho.
4. Músculos.
5. Peritoneo
Los músculos importantes son: recto anterior del abdomen, el oblicuo mayor, el oblicuo
menor y el transverso. Estos músculos son en número de par, uno derecho y uno izquierdo,
y las aponeurosis de los mismos se entrecruzan en la parte media constituyendo lo que se
conoce como línea alba o línea media.

El musculo recto anterior del abdomen es un musculo recto que va desde lo que
corresponde la parte central de las 6 últimas costillas, desde el esternón hasta lo que
corresponde el pubis en número de dos, tiene tres elementos que se conocen con el nombre
de metameras, dividiéndolo en tres segmentos haciendo 6 metameras. Este musculo se
encuentra en la parte central del abdomen.

El musculo oblicuo mayor se inserta en la quinta, sexta y séptima costilla de cada lado, del
lado derecho y del lado izquierdo y tiene una dirección oblicua hacia la parte central, tiene
una aponeurosis propia que cubre al musculo oblicuo.

El musculo oblicuo menor que se inserta en la cresta iliaca de cada lado, tiene una dirección
como una especie de abanico, o sea por debajo del musculo oblicuo mayor, característica
que tiene en su borde inferior con el musculo transverso, van a constituir en la parte inferior
a lo que se conoce como tendón conjunto que es parte esencial en la anatomía lo que viene
a ser el conducto inguinal.

El musculo transverso que hace una especie de cinta, viene desde la parte posterior desde
las apófisis espinosas de la columna dorso lumbar y viene hasta la parte anterior y
entrecruzarse con la línea media, tiene unas pequeñas inserciones formado en su parte más
inferior en una fascia que se conoce con el nombre de fascia transversalis, tiene una
aponeurosis propia y que se divide en la parte media para cubrir el recto anterior del
abdomen, se divide en dos hojas lo que constituye la vaina del musculo recto anterior lo
cual es una formación anatómica que viene de la aponeurosis del musculo transverso como
tal. Así establecidos estos músculos en la pared abdominal, sus aponeurosis se entrecruzan
constituyendo la línea alba que tiene la característica de tener una forma de uso, como si
fuera desfiladero la parte superior y se va ensanchando en la parte media lo que
corresponde al ombligo y nuevamente se hace desfiladero en la parte inferior.

Los músculos anchos del abdomen están irrigados por la arteria epigástrica que es una
formación anatómica que viene de la parte inferior como una rama de lo que es la iliaca
externa y la parte superior tiene la arteria mamaria interna, se unen en la parte media y se
constituye lo que se denomina la arteria epigástrica e irrigan los músculos anchos del
abdomen sin dejar de lado lo que en la parte superior tienen ramas, las intercostales, que
vienen a irrigar la parte inferior, en la parte inferior hay ramas de la arteria pudendas, la
inervación en la parte superior viene de la irrigación de lo que es los nervios intercostales,
en la parte inferior vienen los nervios parte de lo que es los plexos sacros que son los
nervios abdominocutáneos. Así establecida la inervación vamos a ver que tiene una
dirección los músculos que nos permiten el acceso a la cavidad abdominal y dejar de lado
que la pared abdominal así establecida como tal, estas características nos permitirán realizar
incisiones a lo que son y tiene la característica de seguir las líneas de descarga de la piel, las
líneas de Lange tiene la características de que siguiendo estas líneas las cicatrices que
nosotros podamos provocar en una incisión tienen que ser las más estéticas posibles, si
ustedes se acuerdan a lo que corresponde a cirugía plástica las líneas de Lange tiene una
dirección determinada por ejemplo en la cara en la parte de la frente las líneas son
horizontales, en la parte lateral de las mejillas tiene una dirección oblicua, en la parte de la
región de los parpados tiene una dirección redonda. Entonces cuando nosotros hacemos una
incisión debemos respetar las líneas de Lange, para que las cicatrices sean lo menos notorio
posibles, lo propio ocurre en la cavidad abdominal, tienen que tratar de seguir las líneas
como tal, de acuerdo a ello notros en la parte quirúrgica debemos conocer y para planear
una cirugía nosotros debemos conocer por donde vamos a abordar un órgano determinable
a este procedimiento se conoce con el nombre de táctica quirúrgica y la otra parte resulta
ser la técnica quirúrgica o sea el desarrollo de la cirugía propiamente dicha.

Entonces la cirugía se divide en dos partes:

 Táctica = planificación
 Técnica = cirugía propiamente dicha.
Si nosotros sabemos de esa forma debemos conocer que vías nosotros debemos emplear, en
este caso hemos visto lo que se conoce como síntomas del paciente, hemos visto que
tenemos algunos síntomas que nos determinan una situación determinada dividiendo
nuestro abdomen en nueve segmentos y la proyección órganos hacia esos 9 segmentos es
importante para desarrollar el diagnostico que nosotros vayamos a buscar, en la parte de lo
que es las vías de abordaje al abdomen lo vamos a dividir:

1. Una línea vertical medioumbilical que subdivide el abdomen en dos partes:

Hemiabdomen izquierdo y hemiabdomen derecho.
2. Una línea que pasa por el ombligo horizontal y divide en dos: Hemiabdomen
superior y hemiabdomen inferior.
3. La unión de las dos líneas van a dividir el abdomen en: hemiabdomen superior
derecho y superior izquierdo, inferior derecho, inferior izquierdo.
Esto nos sirve para planificar la incisión, las cuales las vamos a subdividir en incisiones
verticales, horizontales, oblicuas y mixtas. Tenemos que subdividir para saber dónde vamos
a hacer nuestra vía de abordaje para saber por dónde entraremos a un órgano determinado
que se encuentra en la cavidad abdominal.

Las incisiones verticales son aquellas que van a ir por la línea media se llaman incisiones
medianas, pueden ser por encima del ombligo se llama mediana supra umbilical, y si es
mediana por debajo del ombligo se va llamar mediana infra umbilical, estas incisiones
medianas son de básico abordaje, no nos olvidemos que no existe musculo solamente las
aponeurosis, vamos a topar con la línea alba, entonces estas incisiones como no tienen
musculo debilita la pared abdominal porque no hay un musculo que pueda dar resistencia a
la pared abdominal y estas incisiones pueden ser a la larga la herida quirúrgica y pueden ser
incisiones muy eventrogenas, es decir que por la debilidad de la pared abdominal pueden
provocar complicaciones más a la larga lo que se conoce con el nombre de hernias
incisionales o eventraciones, es por eso que si nosotros tenemos que hacer una cirugía por
eventración es por cirugía previa en ginecología, después tenemos las incisiones que salen
de la parte media estas incisiones se conocen como incisiones paramedianas, pueden ser
supraumbilical de derecha o izquierda, las paramedianas se subdividen puede ser una
paramediana que atraviesa la mitad del musculo, entonces sería una línea paramediana
supraumbilical transrectal (porque estamos atravesando el recto) puede ser derecha o
izquierda. Si no atravesamos el musculo y hacemos a lado del musculo, va ser una
paramediana supra umbilical pararectal (porque está a lado del musculo) puede ser en la
parte interna o externa del musculo, entonces de esa manera sabremos si es una pararectal
interna o pararectal externa.

Las incisiones horizontales o transversales se han dejado ya de lado porque nosotros al

hacer una incisión mayor vamos a seccionar el musculo, y el musculo que es seccionado se
debilita, entonces va tener una resistencia adecuada. Mayormente las incisiones
horizontales las hacen a nivel de la zona de Mc Burney lo que se conoce como nombre de
incisión de Roque, de preferencia debemos dejar de lado las incisiones horizontales porque
muy rara vez se realizan.
Las incisiones oblicuas también muy rara vez se realizan porque son eventrogenas también,
no siempre siguen las líneas, dentro de ellas tenemos las incisiones tenemos nombre propio:
tenemos las incisiones subcostales que vienen a dos dedos por debajo del reborde costal
derecho, esta incisión se conoce con el nombre de incisión de Kocher dos dedos por
debajo del reborde costal derecho la cual sirve para el abordaje de la vía biliar, ahora si
nosotros esta incisión la prolongamos al otro lado esta incisión se conoce con el nombre de
incisión en boca de horno, es una incisión para el abordaje del hígado (hepatectomias). La
incisión de Mc Burney es perpendicular a la línea umbilicoespinosa que viene a ser y es
para el abordaje del apéndice cecal, otra incisión oblicua vamos a trazar una línea desde la
espina iliaca anterosuperior hacia la espina del pubis es lo que conocemos con el nombre de
arcada crural, entonces trazamos una bisectriz entre la línea umbilicoespinosa y la línea del
borde externo del recto anterior del abdomen, es para abordaje del conducto inguinal se
conoce con el nombre de incisión de Gregoire,

En cuanto a las incisiones mixtas y especiales tenemos varias, una de ellas las más común
es esta que hace esta incisión de Roque con incisión paramediana infraumbilical pararectal,
la cual la combinación de estas dos incisiones es para el abordaje del apéndice y se conoce
con el nombre de incisión de Lennander.

Hay otras incisiones que utilizan algunos ginecólogos porque es más estética se hace una
incisión en medio del pubis cóncava para el abordaje de utero y para cesáreas, que se
conoce con el nombre de incisión de Pfannesstiel, pero esta incisión solo se hace en
TCSC, cuando entramos a la aponeurosis esta incisión se convierte en vertical.

El tórax también tiene que tener una vía de abordaje:

1. Lumbotomia: que se hace una incisión desde el vértice del omoplato en dirección
oblicua lo que corresponde a la tetilla del lado correspondiente, es una incisión
antiestética porque queda una cicatriz muy notoria.
2. Incisión de TAVA: es una Toracotomía Axilar Ventral Ampliada en la línea media
axilar.
También existe la laparoscopia abdominal que es una cirugía minimamente invasiva
pero tiene tres puertos:

 Puerto umbilical
 Puerto paramediano supraumbilical
 Puerto paramediano infraumbilical (por debajo de la costilla a dos dedos por
debajo de la pared medial).
 Hernias

Concepto.-

Hernia es la salida o protrusión de órganos o estructuras abdominales a través de un orificio

anatómicamente preestablecido.

De acuerdo a este concepto lo que corresponde a las hernias de la pared abdominal vamos a
estudiar las hernias inguinales, las hernias umbilicales ,las hernias crurales y las hernias
epigástricas.

HERNIA INGUINAL

Es una de las hernias de mayor importancia en cuento respecta a la patología herniaria en general
.

El tema de hernias es un tema controversial ,genera controversia entre los cirujanos, crea
controversia siempre que se refiere a las hernias.

Lamentablemente no se puede hacer un seguimiento de las hernias ,las hernias en general tiene
un alto porcentaje de residir por eso como cirujanos a veces no podemos hacer seguimiento de las
hernias por el hecho de que un paciente se opera de una hernia si se recidiva la hernia el paciente
cree que el cirujano lo a operado mal no va a volver a nuestras manos se ira a otro cirujano y no es
que se haya hecho un mal trabajo es que existe que las hernias se recidiva ,es por eso que la
sociedad herniaria a creado una serie de elementos por los cuales los cirujanos han buscado la
manera de que no exista residivacion tras una intervención.

Para iniciar vamos a explicar la anatomía del conducto inguinal ya que el tratamiento será en base
a la anatomía.

El conducto inguinal es una estructura anatómica que es sinónima tano en el hombre como en la
mujer ,este conducto inguinal tiene una fijación de arriba hacia abajo, de atrás hacia adelante y
de fuera hacia adentro.

El conducto inguinal tiene en la anatomía quirúrgica dos paredes, una pared anterior y una pared
posterior, tiene dos orificios: un orificio interno o superficial y un orificio externo o profundo y
tiene un contenido.

El contenido esta determinado por el ligamento redondo en la mujer y por el cordón espermático
en el hombre.

La pared anterior esta formada por la piel, tejido celular subcutáneo, aponeurosis del musculo
oblicuo mayor, el musculo oblicuo mayor ,el musculo oblicuo menor y el transverso.

La pared posterior esta formada por una dependencia que es el musculo transverso que se conoce
con el nombre de fascia transversalis ,esta pared posterior tiene una característica especial ,en la
parte mas superior se encuentra reforzada por dos ligamentos el ligamento de hesselbach y el
ligamento de Henle, y en la parte mas inferior reforzada por el ligamento de Cooper.

Tiene tres vestigios anatómicos en realidad tiene 2 vestigios y una arteria que disputa estas tres
que es la arteria epigástrica, tenemos el uraco obliterante y tenemos la arteria umbilical
comunicante ,

Esto divide en tres fositas ,la fosita interna, media y externa.

La fosita externa o superior esta reforzada por el ligamento de Henle y hesselbach en la parte
posterior.

La fosita interna esta reforzada por el ligamento de Cooper siendo que la fosita media solo tiene
un elemento que es la fascia transversalis

La aponeurosis del oblicuo mayor se refleja en la parte mas inferior del conducto inguinal
constituyendo lo que se conoce como arcada crural que esta reforzada en sus parte mas posterior
o inferior por el ligamento de Tomas.

El orificio inguinal profundo o externo profundo por que se encuentra en la parte mas posterior y
externo por que encuentra en la parte mas externa de la parte media.

Esta formado en su parte superior por el tendón conjunto que no es mas que la unión de los
bordes del musculo oblicuo menor y del transverso ; y en la parte inferior esta constituido el
orificio inguinal profundo .

El orificio inguinal superficial o interno se constituye por la abertura de la forma aponeurótica del
oblicuo mayor que es en forma de V formado tres pilares : Un pilar externo. Un pilar interno y un
pilar posterior, esos tres pilares en la parte mas inferior -posterior están reforzados por el
ligamento de Cooper y las fibras arciformes que son unas fibras musculares conocidas como fibras
arciformes.

El contenido en la mujer es el ligamento redondo o suspensorio y en el hombre el cordón

espermático.

El cordón espermático esta formado por una fibrosa común que esta reforzada en la parte mas
externa por un musculo que se conoce con el nombre de cremaster.

Esta envoltura fibrosa común tiene una irrigación o esta irrigado por la arteria funicular,por que el
cordón espermático también se denomina funículo, esta fibrosa común como alargamiento del
musculo cremaster esta yendo acompañado por la arteria funicular, por eso tenemos un elemento
anatómico muy importante que se conoce como el conducto deferente, el conducto deferente es
el que lleva el liquido seminal de los espermatozoides hasta la parte final de la eyección, esta
irrigado por la arteria deferencial que es la arteria satélite del conducto deferente constituye
también el plexo venoso anterior y el plexo venoso posterior con ganglios linfáticos y conductos
linfáticos dentro de lo que corresponde la fibrosa común del cordón espermático.
Así establecido el conducto inguinal es asiento de la patología herniaria y dentro de las hernias
debemos decir que se su clasifican en dos tipos de hernias las hernias INTRAINGUINALES también
conocidas como oblicuas externas o indirectas y las hernias RETROINGUINALES también conocidas
como oblicua internas o hernias directas

Las hernias oblicuo externas o intrainguinales emergen a travez del orificio inguinal profundo y las
hernias retro inguinales u oblicuo internas emergen a travez de la pared posterior que constituye
la fascia transversalis y por definición la mayor parte de las hernias emergen por la fosita media
que es la fosita de mayor tamaño.

El saco herniario de estas hernias en las hernias directas esta constituido por la fascia transversalis
y el peritoneo posterior, el saco de las hernias indirectas esta constituido por l persistencia del
conducto peritoneo vaginal.

El conducto peritoneo vaginal es un conducto que ayuda al descenso de los testículos del
abdomen a la bolsa escrotal .

Así establecidas estas hernias pueden ser inguinales propiamente cuando no se salen del
conducto, cuando solo abarcan el conducto inguinal o pueden ser inguinno escrotales cundo
llegan hasta la bolsa escrotal.

Generalmente las que son inguinno escrotales son las hernias indirectas ya que crece de tal
manera que puede conducirse hasta el testículo como un saco herniario o puede producir las
hernias inguino escrotales .

En muy pocas veces puede aparecer o presentarse los dos tipos de hernias ,a estas hernias se las
conoce como hernias en pantalón por que son hernias directas e indirectas, es muy raro pero
puede aparecer.

Entonces tenemos las inguinales puras y las inguinno escrotales.

Las hernias están constituidas por un saco herniario y un contenido herniario.

El saco herniario tiene una característica tiene un cuello, un cuerpo y un fondo, el contenido
puede ser intestinal y se denomina enterocele,cuando el contenido del saco herniario es epiplón
se denominara epiplocele,si es los dos será enteroepiplocele y a veces se puede protruir la vejiga y
esto se denomina cistocele.

En algunas ocasiones estos órganos que se meten al saco herniario pueden ser parte constituyente
de la pared posterior del saco herniario a estas hernias se les conoce como hernias bordes
lisañen.

Para que se produzcan las hernias existen factores predisponentes y factores determinantes .

Los factores predisponentes

Son aquellos que producen primero una debilidad de la pared del conducto inguinal en que casos
se presenta :en pacientes mayores, viejitos se debilita con el transcurso del tiempo, pacientes que
pierden peso, enfermedades crónicas como la diabetes, la tuberculosis.

Factores determinantes

Son aquellos que van a aumentar la presión intraabdominal .

Pacientes con estreñimiento, el embarazo, presencia de tumoraciones en la cavidad

intraperitoneal, él estornudo, cuándo sucede estas cosas se hace un proceso llamado la maniobra
de valsalva para ver el aumento de la presión intraabdominal ,tanto presionar podría vencer a la
resistencia de la fascia transversalis o al orificio inguinal profundo.

Normalmente la mayoría de las hernias retro inguinales tienen un componente congénito por la
persistencia de un conducto que no a cerrado completamente produciendo asi una hernia.

Grabación 11-04

En cuanto a sintomatología la hernia se manifiesta solo por la presencia de un tumoración en la

región inguinal que a través del tiempo vaya aumentado de volumen.

Muchas veces el paciente puede venir con un pequeño dolor en la región inguinal esto se debe a
que el orificio de salida es pequeño y produce dolor cuando empieza a emerger el anillo herniario
para dar paso a la hernia. Estas hernias pequeñas se conocen como hernias por peristaltismo…

Esto va a ocurrir solamente cuando existe una tumoración que se antepone en el conducto
inguinal ,lo que atribuye a esta herniación es el esfuerzo físico que se realiza en el transcurso de su
vida.

Con esta sintomatología nosotros vamos a predisponer que se trata con frecuencia de una hernia
inguinal por que nos dice que aparece y desaparece entonces el paciente esta frente a una hernia
inguinal.

El paciente refiere que cuando hace un esfuerzo físico esta hernia aparecer y cuando deja de
hacerlo esta desaparece.

Entonces nosotros vamos a pasar al segundo paso que resulta ser el examen físico para examinar
al paciente con una hernia inguinal debemos primero hacer la observación y en el paciente
herniario es particular entonces tenemos que observarlo primero de pie, entonces en posición de
pie vamos a observar si la hernia sale es decir ver que la hernia protruya entonces la salida de la
hernia lo conocemos como protrusión ,debemos ver si esta hernia se ha protruido
espontáneamente por que a veces no si nosotros veos que no protruye debemos indicar que al
paciente realice la maniobra de valsalva que es la espiración forzada o esfuerzo forzado así
podremos ver si protruye, puede haber ser espontanea o inducida por la maniobra de valsalva
,una vez que vemos que la hernia a protruido podremos ver a través de la observación si se a
protruido ,luego podremos ver si se introduce nuevamente en forma espontanea o si necesita una
maniobra para reducirse .

Una vez reducida la hernia y vemos que se vuelve a salir espontáneamente la hernia entonces
vamos a decir que esa hernia es incoercible. Si no vuelve a salir es coercible

Entonces tenemos 3.

Reductible ,coercible ,incoercible

Luego de haber hecho eso vamos a hacer la maniobra palpatoria,utilizando los dos dedos índice y
pulgar vamos a ir a las bolsas escrotales y tratar de tocar el cordón espermático vamos a hacer
esta maniobra para palpar el conducto deferente que esta hacia la bolsa escrotal para llegar al
testículo , el que podremos palpar con mayor exactitud va a ser el conducto deferente a esta
maniobra se la denomina como maniobra de CHUTRO.

Una vez realizado este procedimiento ponemos al paciente en decúbito dorsal, en decúbito dorsal
haremos lo mismo veremos si la hernia se protruye de forma espontanea o de con la maniobra de
valsalva ,veremos si se reduce o no ,si es coercible o incoercible .

Una vez hecho realizaremos dos maniobras importantes.

Nosotros tomamos la espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis, así podremos encontrar lo
que corresponde la arcada crural ,dos través de dedo por encima de esta línea en la parte media
se encuentra el orificio inguinal profundo ,entonces desde la pared abdominal del conducto con
un dedo vamos a tratar de protruir el orifico inguinal profundo y vamos a invitar al paciente a que
realice la maniobra de valsalva ,si la hernia emerge vamos a pensar que la hernia es retro inguinal
,si la hernia no protruye vamos a pensar que probablemente se trate de una hernia
intrainguinales o una hernia indirecta.

Sabemos que la hernia indirecta emerge a través del orificio inguinal profundo y la directa emerge
por la pared posterior del conducto inguinal .

Si nosotros obstruimos el orificio inguinal profundo la hernia no va a poder salir y si sale será por la
parte media.

Esta maniobra se conoce como maniobra de Landívar.

Podemos hacer como un guante vamos ingresar por la bolsa escrotal y a través de esto vamos a
introducir nosotros el dedo sobrepasando el orificio inguinal superficial. Ahí también con la punta
del dedo estamos obstruyendo el orifico inguinal profundo invitamos u paciente a que vuelva a
hacer la maniobra de valsalva ,si nosotros sentimos presión en la punta del dedo es una hernia
intrainguinales ,si nosotros sentimos presión en la mitad del dedo es una hernia retro inguinal a
esta maniobra se la conoce con el nombre de Landívar modificada.
Estas son las dos maniobras importantes que se debe realizar ante una hernia inguinal .para dar un
diagnostico probable.

Si nosotros nos damos cuenta el diagnostico de una hernia eminentemente es clínico no nos sirve
de nada ningún examen complementario .

Lo único que nos puede servir son las maniobras semiológicas y podemos auscultar para ver si
existe presencia de intestino o algo en la bolsa herniaria.

En las hernias inguinoescrotales como hemos dicho que llega hasta la bolsa escrotal muchas veces
debemos solicitar un colon por enema por que el colon es el que con mayor frecuencia se protruye
a la bolsa herniaria.

Después ningún examen complementario solamente los de rutina por que estos pacientes con
hernia inguinal su diagnóstico es eminentemente clínico una vez diagnosticado el paciente el
tratamiento que se le va a dar nunca es medico ,el tratamiento medico no existe en el paciente
con hernia inguinal.

Es eminentemente quirúrgico .

Hace tiempo atrás se utilizaba una especie de tratamiento los famosos Bragueos.que ejercían
presión el parte de la hernia inguinal, el se lo ponía y evitaba la protrusión de esta ,esto se dejo de
usar por que producen mucha fibrosis del anillo herniario.

Solo pediremos al pacientes los exámenes de rutina preoperatorios.

Entonces como decíamos el tratamiento va a ser eminentemente quirúrgico ,el tratamiento de las
hernias se subdivide en tres pasos fundamentales:

El primer paso el abordaje de la región inguinal

Segundo paso en tratamiento del saco

Y por último como tercer paso tenemos la reparación de la pared

Dentro de estos tres paso el fundamental para evitar la recidiva herniaria va ser este tercer paso
ya que si hacemos una buena reparación de la pared del conducto inguinal las recidivas van a ser
menores por ello debemos hacer una técnica adecuada al paciente.

1 Paso abordaje de la pared: primero nosotros abrimos bien el tejido celular subcutáneo y vamos
a hacer la apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor, en la parte a la que corresponde lo que es
el tejido celular subcutáneo nosotros hemos visto que existe la inervación del conducto inguinal en
la parte abdominal que son los nervios abdomino cutáneos entonces en esta región inguinal
debemos en lo posible respetar los nervios abdominocutaneos de la región inguinal ,a veces sin
darnos cuenta ya que son muy delgaditos los cortamos por ello debemos tener cuidado ya que
podemos dejar al paciente sin sensibilidad.
Entonces los tres paso ,piel tejido celular subcutáneo y la aponeurosis del oblicuo mayor.

Podemos hacer dos tipos de incisiones :

Una que nosotros sabemos tomando como referencia la línea entre la espina del pubis y la espina
iliaca anterosuperior y podemos hacer incisiones en las bisectrices llamada la incisión de Gregoire
,es una incisión que se hace en las hernias inguinales que es mas para un cirujano ya formado y
para uno que recién esta aprendiendo es mejor hacer una incisión paralela a ala arcada crural.

Una vez realizada esta incisión nosotros sabemos que la aponeurosis del oblicuo mayor se abre
como una especie de abanico para formar el orificio inguinal superficial constituyendo tres pilares
un externo ,un interno y un retro posterior.

Encontraremos las arcada crural que es una formación de coloración blanco nacarada que
corresponde a lo que es la parte mas inferior del conducto inguinal.

Entonces quedara abierto el orificio inguinal superficial ,sabemos que debajo de este esta
emergiendo el ligamento redondo en la mujer y el conducto espermático en el hombre.

Entonces abordamos el conducto inguinal y liberamos el cordón espermático.

Una ves liberado el cordón espermático debemos buscar la hernia ,hemos dicho que la hernia
indirecta emerge por el orifico inguinal profundo y va resultar que el saco herniario esta por ahí ,si
nosotros vemos el saco herniario dentro de lo que es el cordón espermático vamos a decir que es
una hernia directa entonces haremos la apertura del cordón espermático abriremos la fibrosa
común ,el musculo cremaster y vamos a disecar el saco es decir vamos a separar el saco del
cordón .

2 paso tiramiento del saco: Liberamos el saco hasta su cuello ,una vez liberado se levanta y se lo
sostiene con una pinza ,procederemos a abrir el saco para ver que elemento se encuentra como
contenido siempre que se habrá un saco herniario debe abrirse por la cara ANTERIOR por que las
hernias por deslizamiento se encuentran en la parte posterior y si abrimos por la parte posterior
podemos cortar el intestino ,siempre abrimos por delante. Abrimos hasta lo que corresponde
como el cuello del saco una ves que hemos introducido el contenido del saco pondremos un punto
atravesando el saco en la parte inferior y realizaremos una ligadura en ocho y vamos a recortar el
resto del saco sobrante.

Dejaremos dos hilos para realizar un punto en la parte superior para realizar un nudo a este punto
se lo conoce como el punto de BARQUE
Entonces haceos la ligadura del cuello del saco y los hilos los vamos a llevar ala parte superior de la
aponeurosis del oblicuo mayor, con esto estamos llevando el cuello del saco a otra dirección para
evitar residivacion.

Esto es para hernias intrainguinales o indirectas .

Si nosotros vemos que no existe nada en el cordón entonces debemos buscar la pared posterior
del conducto inguinal y aquí vamos a ver si es que emerge en la parte media el saco herniario
entonces esa hernia va ser una hernia directa ,si encontramos el saco en esa parte es decir parte
posterior no vamos a abrir el saco entonces pondremos puntos en bola de tabaco alrededor del
saco con una pinza vamos a introducir el saco herniaria hacia la cavidad correspondiente
,agarramos y cerramos en este caso no se realiza el punto que se estableció para las hernias
indirectas ,en este caso el saco herniario no se debe abrir por ningún motivo ni realizar el punto de
BARQUE .

3 PASO reparación de la pared: este el mas importante A lo que corresponde al tratamiento de las
hernias inguinales, básicamente vamos a partir de tres técnicas fundamentales de donde a partido
el tratamiento como tal.

La técnica número uno se llama Mugnay Aguilar :también conocida como técnica ante funicular

Técnica numero dos es la de Bassini es la técnica medio funicular

Técnica 3 de se conoce POTENSKY como técnica retro funicular

A partir de estas tres técnicas que son las iniciales como primera instancia han partido muchas
técnicas actuales.

Reparación de la pared es la parte fundamental en el éxito de la cirugía de la pelvis

Tenemos tres pasos fundamentales de la reparación del conducto inguinal

- Técnica de mugnay Aguilar o ante funicular

- Técnica de bassini o medio funicular
- Técnica de potemsky o retro funicular

Para la reparación de la pared del conducto inguinal vamos hacerlo en base a la anatomía. Lo
primero que vamos hacer es poner puntos en la facia transversal con el objeto de plicar la facia
transversal ¿Qué quiere decir plicar? quiere decir que la vamos hacer más angostita ósea hacer
más angosta la facia transversal por eso se llama plicadura de la facia transversal y la vamos a
realizar en las tres técnicas

Técnica de mugnay Aguilar o ante funicular

Sobre la plicatura de la facie transversal primero vamos a colocar el cordón espermático sobre la
facie transbersalis, por encima del cordón vamos a suturar en esa parte por debajo de la
aponeurosis del oblicuo mayor tenemos el tendón conjunto entonces el tendón conjunto vamos a
llevarlo hacia lo que representa ser la arcada crural entonces suturamos con puntos separados con
hilo reabsorbible TENDON CONJUNTO CON LA ARCASDA CRURAL. Por encima de esta red de
sutura vamos a suturar el blak de la aponeurosis inferior( aponeurosis del oblicuo mayor con la ..)
entonces separamos tendón conjunto con la arcada crural y aponeurosis del oblicuo mayor con el
otro lado de la aponeurosis cosa que el cordón espermático va quedar por detrás de la pared
posterior, va quedar por encima de la facie transversalis y todo lo demás por encima del cordón
después ponemos puntos en el tejido celular subcutáneo , entonces el cordón va quedar por la
parte posterior

Técnica de bassini o medio funicular

Aquí una vez que realizamos la plicatura de la facia transversalis suturamos tendón conjunto con
arcada crural encima de este elemento colocamos el cordón espermático luego reparamos la
aponeurosis del oblicuo mayor con la aponeurosis del oblicuo mayor inferior cosa que queda el
cordón en el mitad o al medio de estos elementos anatómicos.

Técnica de potemsky o retro funicular

Reparamos primero tendón conjunto con arcada crural por encima de estas suturas colocamos la
aponeurosis del oblicuo mayor con la aponeurosis del oblicuo mayor inferior y por encima de todo
estos elementos recién colocamos el cordón y suturamos piel y tejido celular subcutáneo cosa
que el cordón va quedar por debajo de la piel y tejido celular subcutáneo entonces la pared va
estar reforzada con todos estos elementos anatómicos

También existen dos técnicas subsidiarias

TÉCNICA DE SHULDICE (esta técnica está referida sobre todo a los niños porque la hernia es de
tipo congénita)

Vamos a poner un punto en el orificio inguinal profundo para cerrar un poco y tener un cierre del
orificio inguinal profundo sin apretarlo porque si apretamos podemos presionar el cordón
espermático y provocamos lo que es la necrosis del testículo porque vamos a lesionar vasos
entonces vamos a suturar sin apretar

luego preparamos la técnica medio fonicular esta técnica tipo bassini esta técnica está diseñada
para la cirugía de base hernial

TECNICA DE MAC VAY ANSON es una técnica que se hace en adultos mayores sonde reparamos la
pared por la técnica de potensky pero en esta parte de aquí del cordón tenemos el musculo recto
anterior que no tiene aponeurosis propia , abrimos hacemos una incisión sobre la aponeurosis o la
hoja anterior de la pared anterior cosa que el recto se lo va ver por debajo de la vaina y vamos a
poner puntos en los bordes de esta apertura. Esto lo hacemos para que allá una línea de descarga
para que las suturas que hemos hecho en la región inguinal no se queden a presión y sean suturas
flexibles

Normalmente la técnica de potemsky se realiza en los pacientes que tienen debilidad a la pared
longitudinal ósea en pacientes mayor.

Estas hernias inguinales son altamente recidivas y debemos tratar de evitar eso es por eso que
en la actualidad se utiliza la técnica con separación con maya marlex , con alguna protesis que
podamos utilizar. En algunos lugares siguen utilizando el injerto de duranac que es un injerto que
no tiene mayores reacciones

Recortamos la maya de marlex y se coloca sobre la plicatura de la facia transversal entonces

reconstruimos la pared

Dentro las técnicas para poner la malla y las prótesis tenemos

- Técnica de finochieto es una técnica retro funicular

se pone un punto en la parte inferior de conducto inguinal donde de lo que corresponde
al ligamento de cooper hacia la arcada crural ( esto se llama punto llave ) que hacen que
se refuercen la pared posterior, el punto llave se debe realizar en hernias con recidiva. El
ligamento de cooper es un ligamento sumamente fuerte que no se rompe fácilmente que
nos favorece en el reforzamiento de la pared posterior del conducto inguinal

Siempre que tengamos un paciente con hernia inguinal debemos de decirle que su tratamiento es
quirúrgico y que si se opera cuanto antes es mejor por el paciente corren el riesgo de que esa
hernia se pueda complicar

Complicaciones de la hernia inguinal

- Atascamiento o encarcelamiento de la hernia

- Estrangulamiento

Se produce cuando el paciente portador de una hernia produce un esfuerzo físico violento
que conlleve al aumento de la presión intraabdominal el saco inguinario va salir con mayor
cantidad de contenido entonces esto no va poder ingresar a la cavidad abdominal esto por el
diámetro de anillo de herniario y se atasca y no se puede entrar, entonces el paciente debe
operarse inmediatamente y si se estrangula es más peor aún porque existe compromiso
vascular y esto puede provocar necrosis del elemento anatómico. Entonces decimos que
atascamiento es sin compromiso vascular y el estrangulamiento es con compromiso vascular.

Tratamiento

Entonces todo esto conlleva hacer una cirugía selectiva cuando el paciente presenta una
hernia se va convertir en una cirugía de emergencia pero previamente cuando nosotros
encontramos un paciente con una estrangulación o con un atascamiento debemos tratar en lo
posible d reponer y reducir esa hernia y ponerla en su pasión inicial, para ello hacemos la
maniobra de taxi colocamos al paciente en posición de tremdelemburg y y con movimientos
suaves siguiendo las agujas del reloj hacemos este movimiento suave para que las vísceras se
vayan a la parte más superior, entonces podemos tratar de introducir nuevamente el
elemento que se ha atascado o estrangulando siempre teniendo en cuenta de no hacer
maniobras bruscas o violentas porque si tenemos una hernia estrangulada que se está
necrosando lo que vamos a producir es una perforación y vamos a provocar un paro
peritoneal y muchas veces estas hernias no se pueden volver a suturar y son cirugía de
emergencia . En las hernias estranguladas se puede hacer dos tipos de abordajes Abordaje
inguinal y el Abordaje abdominal para que desde adentro se pueda abrir para reducir el
intestino y muchas veces cuando esta necrosado terminamos realizando una enterectomia
porque ya el tejido esta necrosado

HERNIA CRURAL

Como su nombre lo dice se produce por el orificio crural, la región crural tiene en principio un
anillo el anillo crural que está constituido por la arcada crural el ligamento de cooper y la
cintilla pectínea. El Angulo interno esta reforzado por el ligamento de gimbernat y el Angulo
externo por el vaso femorales

El conducto crural que tiene una cara anterior una postero interna y una postero externa. --La
pared anterior.- está representada por el musculo tensor de la facia lata que tiene una
dirección oblicua que cruzan el musculo santorio y los músculos abductores. Esta facia lata
también se conoce como musculo cribiforme porque tiene perforaciones por donde pasan
vasos

-La pared postero interna.- está representada por el musculo pectíneo y su aponeurosis

-La Pared postero externa.- está representada por el musculo psoas y su aponeurosis

Infundíbulo crural.- está representado por tejido graso donde están incluidos vasos y linfáticos

Septum crural.- este que sesta representado por los mismos elementos que tiene el anillo
crural arcada crural, ligamento de cooper y los ligamentos de gimbernat

Esta hernia se presenta más en mujeres en los hombres casi no se ve. Se dice que esta hernia
tiene un factor predisponente y un factor determinante como en toda hernia

- El factor predisponente representa ser congénito formación del divertículo o sacó que se
forma a nivel del conducto
- El factor determinante es el aumento de la presión intraabdominal
Las hernias crurales por su localización puede confundirse con otro tipo de patología, entonces
tenemos que hacer un diagnóstico diferencial de:

- Un aneurisma de la vena safena

- Ganglios linfáticos infartados
- Acceso del musculo psoas

Estas hernias se van a subdividir:

- Hernias incompletas son aquellas que se quedan en el conducto crural sin atravesar la
facia cribiforme
- Hernias completas son las que atraviesan la facia cribiforme entonces son subcutánea
- Las hernias de lauguier: sus aponeurosis van a atravesar el ligamento de gimbernat
- Hernia de cloquet: que atraviesa el musculo pectíneo
- Hernia pre vascular: por delante de los vasos femorales
- Hernia retro vascular: que están por detrás de los vasos femorales

El diagnóstico es clínico entonces vamos a ver todo lo que hemos visto en la hernia inguinal.
También en esta hernia podemos hacer diagnostico diferenciales con alguna patología como:

- los lipomas
- Una dilatación de la vena safena
- Con la presencia de ganglios en la región crural

Tratamiento.- todo las hernias crurales se hacen tratamiento quirúrgico no existen

tratamiento medico

Lo que tenemos que hacer es convertir la hernia crural en hernia inguinal atraves de la arcada
crural en y por debajo el ligamento de Thompson hacemos que pase la hernia al conducto el
conducto inguinal, por tanto el abordaje y la reparación es la misma que la que hacemos en la
hernia inguinal

Este paso de la hernia inguinal a la hernia crural se conoce como TÉCNICA DE RUGUI
PARLOVECHIO DUJARIER. Es mejor hacer la técnica retro funicular con el refuerzo de la pared
posterior del conducto inguinal

HERNIA UMBILICAL

Son aquellas que se producen que se atreve de la cicatriz umbilical, esta cicatriz umbilical
anatómicamente está formada por el anillo umbilical, tenemos un ligamento que es el
ligamento redondo o también llamado falciforme, este ligamento discurre por la pared
posterior que se abre en dos fosas una parte que corresponde al orifico inguinal y por debajo
que es la parte inferior corresponde al Uraco y después vienen la arterias umbilicales
obliteradas en número de dos y van a formar el anillo umbilical por detrás de este anillo va
 incidir una facia propia del ombligo FACIA DE RICHERT que a su vez esta reforzada en su parte
,as posterior por el entrecruzamiento de las aponeurosis de los músculos anchos del abdomen

Las hernias umbilicales se dividen en:

- Congénita.- esta se producen por una mala formación en el desarrollo embriológico de lo

que corresponde a la pared anterior del abdomen. Se produce un defecto en la pared de
lo que corresponde región umbilical y estos niños nacen sin pared abdominal
correspondiente a la parte del ombligo a este proceso se conoce como ONFALOCELE. E
estos niños en general son sindroma ticos que se acompañan con mal formaciones
congénitas ( síndrome de Down, labio leporino, paladar hendido, espina bífida, atresia de
esófago ) tienen un mal pronóstico con 95-99% de mortalidad
Entonces lo que hacemos es un diagnostico a simple vista del defecto anatómico y el
tratamiento es quirúrgico eminentemente que consiste en que al recién nacido hay que
tratar quirúrgicamente a las 48 horas después que se estabilice hemodinamicamente y
hay que hacer una plastia abdominal, poner compresa para que el intestino no se
deslustre o puede provocarse una fistula o una perforación
- Del infante o infantil.- el cordón se cae entre el 8y 10 día Y en ese tiempo se produce una
cicatrización pero no de forma efectiva porque la cicatrización efectiva se produce recién
a partir del cuarto mes de nacido del menor y termina aproximadamente a los dos años,
por tanto entonces estos niños tienen una debilidad de la pared que corresponde a la
cicatriz umbilical.
Se puede producir la herniación
- Del adulto.-

Evisceración y eventración

EVISCERACION:

Las evisceraciones y eventraciones son defectos de que se producen en la pared abdominal

después de una cirugía o de una laparotomía en general, una de ellas es de evolución aguda y la
otra de evolución crónica

Las evisceraciones son salidas de órganos abdominales a través de una herida quirúrgica en forma
temprana se produce por 3 factores importantes:

-Uno de ellos es el factor propio del paciente, por desnutrición por un a disproteinemia. Se
presenta en el post operatorio inmediato.

-Por un aumento de la presión intra abdominal.

-Por falla de técnica. (Suturar bonito pero no bien).

En la evisceración nosotros nos vamos a dar cuenta que normalmente se rompen las suturas que
corresponden a las aponeurosis y al tejido peritoneal lo que ocurre es queda cubierto por piel y
TCS nos damos cuenta porque las gasas quedan cubiertas por liquido serohematico en este líquido
se observa sangre propia del la herida y la presencia del líquido peritoneal, cuando hacemos la
apertura de la piel se observa a simple vista la presencia de hazas intestinales que en general se
presentan en este tipo de lesiones.

Por lo general las evisceraciones se presentan en heridas medianas, ya no presentan un apoyo

muscular.

Dentro de s clasificación encontramos evisceraciones: de 1er, 2do y 3er grado.

El 1er grado las vísceras que se evisceran llegan hasta el borde que corresponde al peritoneo

El 2do grado sobrepasa el peritoneo sin sobrepasar la piel

3er grado sobre pasa la piel

Desde el punto de vista clínico vamos a hacer la valoración de qué tipo de evisceración se trata,
por tanto el tratamiento va ser diferente en cada tipo de grado de evisceración ustedes saben que
existe 3 tipos de cicatrización vamos a encontrar la cicatrización por primera intención donde se
cierre la herida con la saturación, por segunda intención cuando la mantiene abierta para la
granulación y por tercera intención es cuando empieza granular y el cirujano reaviva los bordes y
hace la sutura correspondiente.

En el caso de las evisceración es cuando encontramos que son de primer y segundo grado
podemos tener un tiempo de expectación sobre todo Si el paciente no tiene las condiciones
adecuadas respecto a su nutrición ya que corremos el riesgo de que por este motivo de la
desnutrición se vuelvan a abrir o romper las puras y con ello se vuelva a provocar la evisceración
por tanto en las evisceraciones de primer y segundo grado debemos hacer una técnica de
abdomen contenido podemos colocar una malla a una especie de plástico previamente
esterilizada, a esto se llama o se conoce con el nombre de bolsa de Bogotá previamente a esto se
tiene que se tiene que poner gasas envaselinadas con el fin de evitar que el intestino se deslustra y
con ello provocar otras afecciones y nos ayudamos con lo que se conoce con lo que es la faja de
mongomeri en realidad es una faja que nosotros elaboramos esta faja hace que la presión
abdominal sea menor trasladamos todo lo que corresponde a la parte dorsal para que cubramos la
herida correspondiente se coloca dos esparadrapos por la parte anterior y posterior Hacemos
todos pequeños artificios para la introducción de las mangueritas del suero y los drenes con eso
ayudamos a que la evisceración no sea de mayor grado llenas de tercer grado podemos reanudar
con la sutura sí se puede y se permite podemos hacer una sutura en planos cuando uno se puede
hacer esta sutura en planos lo que se debe hacer es puntos en bloque nos ayudamos con la otra
sutura Qué es la cavidonal estos suturas nos permiten mantener mayor presión a nivel de la herida
quirúrgica pero el riesgo es de que el hilo pueda lesionar la piel pero se sabe de qué ese tipo de
suturas a presión ya no se deben que hacer porque son contraproducentes
EVENTRACION:

El otro proceso Qué es crónico se lo conoce con el nombre de eventración en realidad Tiene los
mismos factores como la falla de técnica la desnutrición del paciente por disproteineico también
aumentó de la presión abdominal también le retrasó es conocida como hernia interdimensional
porque presentan un saco herniario que corresponde al epiplón vamos a encontrar ruptura de la
sutura en planos internos la piel queda intacta pero los planos internos no el plano muscular el
plano aponeurótico resulta de que se abre lo que permite provocar un orificio eventrogeno no te
va a permitir salir las vísceras de la cavidad abdominal en este caso cerrado una de las principales
causas reventa acción que se producen los posoperatorios son los famosos abscesos abdominales
qué van a debilitar lo que corresponde a la pared abdominal y entre estos absceso vamos a tener
que tres son los más frecuentes:

Uno de ellos es el absceso subcutáneo estos absceso debilitan y mayo en forma aquellas heridas
que hemos realizado el corte de la pared abdominal sobre todo en incisiones oblicuas incisión de
coger y esto se exacerban cuando el paciente ha tenido procesos infeccioso además condiciona
cirugías que son contaminadas entre ellas las peritonitis otras es la apendicitis aguda

Luego tenemos un absceso que también corresponde a los que es parte de las infecciones de la
pared abdominal como ustedes saben tenemos los dos músculos rectos del abdomen ese músculo
tiene dos hojas aponeuróticas ustedes saben que las incisiones que realizamos sobre el el recto se
conocen con el nombre de para mediales pueden ser trans rectales externas o internas por medio
de efecto discurso en dos vasos importantes una vena y una arteria son parte de la Irrigación de la
musculatura del abdomen vamos a encontrar la arteria digastrica cuando nosotros hacemos
incisiones Tenemos que tener cuidado que no se produzcan hemorragias o sangrados debemos
hacer una hemostasia muy severa en esta región ya que si no hacemos una buena hemostasia si
puede formar un hematoma y este hematoma se va a producir con el transcurso del tiempo en un
absceso estos abscesos se conoce con el nombre te obsesos de celda rectales por último vamos a
tener lo que se conoce como la espacios prevesical de retzius Este es el espacio que se va a
infectar y va formar el absceso de retzius por lo tanto las incisiones mediales son eventrogeno

Diagnóstico

Clínicamente vamos a observar una cicatriz quirúrgica por donde emerge una tumoración por lo
más probable que se trate de una eventración generalmente se reduce la eventración por medio
de las cicatriz quirúrgica estas eventraciones pueden ser pequeñas cuando se reducen por medio
de técnicas especiales pero resulta que a veces el contenido del saco eventrogeno es muy grande
que no puede volver al lugar

Tratamiento

El tratamiento es eminentemente quirúrgico cuando las eventraciones son pequeñas se realiza la

eventroplastia llegando hasta las aponeurosis llegamos a lo que es el peritoneo ysuturamos lo que
es borde con borde y en estas eventraciones nunca dejemos de poner lo que es la malla de marlex
que si fija en la aponeurosis subyacente del lado correspondiente ya que es tejido debilitado y más
cirugía que estamos realizando se va a debilitar aún más cuando las eventraciones son gigantes
vamos a fracasar en el intento quirúrgico ya que la sutura va quedar muy tensa Y puede que se
vuelva a producir la misma eventración Por tanto se debe realizar otro tipo de técnica aquí
aparece un señor que se llama goñi moreno que inventa un aparato para realizar neumoperitoneo
que por medio de un vaso comunicante hace que entre aire en la cavidad abdominal Es peligroso
introducir altas cantidades de aire en la cavidad abdominal ya que el diafragma puede elevarse y el
paciente puede presentar signos de asfixia Entonces ese procedimiento se realiza en forma
paulatina hasta introducir 300 centímetros cúbicos de aire en días sucesivos introduciendo un
poco más hasta llegar a los 10000 centímetros cúbicos de aire de esta forma vamos hacer que la
cavidad abdominal se distiende y de esta manera vamos a lograr que hay espacio para los órganos
eviscerado por medio del despegue y con ello se va a realizar la cirugía correspondiente y vamos a
obrar de la misma manera que lo hicimos en las eventraciones pequeñas entonces entramos
sutura vos el saco ponemos la malla de marlex entonces a cirugías eventraciones gigantes siempre
se las realiza con neumoperitoneo de goñí Moreno

ABDOMEN AGUDO

Sd. Abdominal doloroso agudo, acompañado de otros síntomas más o menos graves, con
alteración en el tránsito intestinal, de instalación brusca y rápida repercusión sobre el estado
general.

Íleo

Hoy vamos a hablar lo que es el abdomen agudo se dice abdomen agudo a toda aquella patología
que empiece en forma brusca con más de 6 horas de evolución dentro de ellas la más importante
es el íleo que por concepto se dice que ideó es la detención del tránsito intestinal lista del tipo
clínico está dividido en dos tipos de íleon vamos a tener al íleon mecánico y al ileo paralítico.

El ileo mecanico lo subdivididos en dos:

-El ileo mecanico de tipo oclusivo y el obstructivo

El ileo paralítico lo subdividimos en dos:

-el ileo paralitico de tipo infeccioso y el de tipo metabólico

Desde un punto de vista de lo que corresponde el íleo mecánico tanto obstructivo como oclusivo
se van a subdividir obstructivo u oclusivo alto y obstructivo oclusivo bajo el alto corresponde es el
esófago hasta la válvula intestinal y el bajo todo lo que corresponde al colon.

Vamos a empezar a hablar de lo que es el íleo mecánico el oclusivo que decir que va a ir por fuera
de lo que va ser la luz intestinal el objetivo todo lo que va a ver con lo que es la obstrucción de la
luz intestinal si Nosotros tomamos desde el punto de vista médico clínico que el íleo mecánico
oclusivo es el más común de todos en nuestro medio siendo una de las complicaciones del
dolicomegacolon por presencia de Chagas afecta principalmente el esófago y al intestino grueso
en general.

Vamos a hablar un poco de lo que es de anatomía del Colón Cómo saben el colon es la parte
terminal del tubo digestivo que se extiende desde el ciego con la presencia del apéndice cecal de
ahí vamos a tener el colon ascendente el Colón transverso y el colón descendente el Asa
sigmoidea Sigma el recto también vamos a encontrar qué va tener una mucosa con células
cilíndricas el tejido muscular constituido por fibras lisas estriadas y una serosa dónde se encuentra
las tenías del Colon dónde van a terminar el asas sigmoide esto es tenis más la musculatura del
colon hacen que se presente las abombaduras del Colón que se llaman las claustraciones del
colon en la serosa vamos a encontrar células grasa

Éste está irrigado por dos árboles vasculares uno representado por la mesentérica superior y otro
por la cólica derecha la cólica media dando en el colon ascendente que la cólica derecha se
subdivide en dos Ramos una que corresponde a la Irrigación del ciego y otra al apéndice cecal la
mesentérica va dar dos Ramos una izquierda que va a corresponder a la cólica izquierda y una
infra medial izquierda que se juntan en la parte media para dar la formación del Arco vascular la
parte del recto también tiene Irrigación con ramas provenientes de la ilíaca externa y parte de
ramas sacras debemos decir que el colón está inervado por dos elementos importantes vamos a
tener una inervación motora y una inervación sensitiva la inervación motora está dado por el
simpático y el parasimpático y además tiene una inervación extrínseca que corresponde a los
plexos mesentéricos plexos de auerbach la inervación sensitiva está dada por Ramos Del plexo
sacro y también va tener ramos de lo que corresponde del plexo solar.

El colon va a formar parte de lo que es el sistema de digestión aquí es donde se va a formar la

materia fecal gracias a los movimientos de contracción y relajación y con ello la formación de la
materia fecal compacta Cómo saben la materia fecal está constituida por fibras no absorbibles
constituido por bacterias y por células descamadas del epitelio del intestino también presenta
agua y electrolitos y también presenta un colorante que le da el color característico de la materia
fecal Qué es la estercobilina se produce en el colon sobre todo a nivel del páncreas en un proceso
de absorción y va a volver a las sales biliares

El Dolicomegacolon:

Como ustedes saben se produce por la afección que produce el tripanosoma cruzi y que tiene
avidez por destruir inervación de los órganos afectados en el colon vamos a encontrar que va a
tener una destrucción te los plexos mesentéricos lo cual va a determinar que el colon se alargue y
se ensancha normalmente el colon mide entre 90 y 120 centímetros cuando presenta esta
alteración puede presentar Un aumento de hasta 70 centímetros más normalmente tiene un
diámetro aproximado entre 4 a 5 centímetros y con la sección puedo presentar hasta 10
centímetros de diámetro la que mayor sufre esta alteración es el Asa Sigma la cual se le va a
conocer con el nombre de Asa Omega por lo tanto el vólvulo va a afectar mayormente al asa
Sigma muy rara vez se presenta a nivel del ciego y el colon ascendente.
 VOLVULO

Lo que es el vólvulo en general Es la torsión del intestino sobre su propio eje siguiendo las agujas
del reloj eso torsión se produce porque en el Asa Sigma haber una alteración a nivel del
mesenterio presentando una torsión de hasta 90 a 180 grados y respecto a ello va a causar una
serie de lesiones en lo que respecta a su fisiopatología del vólvulo lo que va a dar lugar en un
principio a una lesión vascular venosa ya que al torcerse se va a producir una compresión de los
vasos que se encuentra a nivel del mesocolon produciendo sobre todo una falta el retorno venoso
lo que va a llegar a constituir un edema en las paredes del Colón en el transcurso de las horas se va
a producir una lesión a nivel de las arterias dando lugar a una necrosis del intestino y con ello a la
perforación del mismo además dentro del Colón hemos dicho de que existen bacterias Qué son
saprofitas las cuales se vuelven patógenas en el transcurso de las horas por la translocación en un
proceso de tipo infeccioso y provocar coágulos tipo peritoneal

Sintomatologia:

3 síntomas son patognomónicos de esta patología.

EL principal síntoma que nos llevara al Dx de Vólvulo será el Dolor tipo cólico
con más de 3 horas de evolución, este dolor que es muy característico puesto
que provoca a que el paciente este agachado por el dolor.

Detención abdominal.

Falta de eliminación de gases y heces fecales.

Para corroborar también se preguntara sobre la presencia de vómitos, el vómito

de tipo fecaloideo es propio de esta enfermedad.

Exploración Física:

El facie álgido es propio de toda patología con abdomen agudo, es lo primero que
nos debe llamar la atención.

En este caso el paciente presentara un facie álgido, con deshidratación por la

formación de tercer espacio.

Presentará una respiración superficial más torácica q abdominal, a la inspección

del abdomen se observara un abdomen globoso asimétrico referido siempre el
lado izquierdo, debido a la distención del abdomen se observara la presencia de
asas intestinales sobre la oclusión conocido con el Signo de Von Wahl, en caso de
que las asas intestinales distendidas presentan peristaltismo se referirá al Signo
de Kussmaul y si estas asas intestinales distendidas con peristaltismo y además
cursan con dolor lo que significa que estas asas aún tienen vitalidad se les
denominara como el Signo de Obolensky.

A la palpación podremos realizar el signo de rebote buscando la reacción

peritoneal en caso de una translocación de gérmenes.

Ala percusión se presenciara el Timpanismo abdominal conocido como el signo de

Notnaguel o signo de la pelota.

A la auscultación se pueden presentar ruidos peristálticos, cuando hay una

necrosis (muerte intestinal) del asa intestinal habrá ausencia del peristaltismo o se
puede encontrar también peristaltismo aumentado en volumen , debido a la lucha
que presenta el intestino en el intento de vencer el obstáculo que evita el tránsito
intestinal.

Una vez realizado el examen físico no se deberá dejar de lado el tacto rectal, en
donde se debe apreciar la tonicidad del esfínter anal y debemos tactar o llegar
hasta lo que corresponde el fondo de saco de Douglas a la presencia de dolor a
esta altura del saco se conoce con el signo de Kuleh Kamp, en cuanto se presente
este signo y que al retirar el dedo después del examen se observa hemorragia
significara que el pacientes esta presentado una complicación peritoneal.

Frente a estos síntomas uno no puede equivocarse con el Diagnostico de vólvulo y

puesto que el tratamiento de tal patología es eminentemente quirúrgico se iniciara
inmediatamente un plan de Hidratación con una solución que no contenga azúcar
debido a que el paciente puede o no ser Diabetico, entonces se le administrara
una solución Isotónica(sol. Fis.) Aproximadamente para 24 hrs 40 a 50 ml/hra que
equivale al mismo volumen de una diuresis normal.

Exámenes Complementarios: se realizaran los exámenes complementarios una

vez se haya puesto suero al paciente.

Hemograma de inicio, debido a que el paciente es quirúrgico se le pedirá:

Química sanguínea (Glisemia,Urea y Creatinina)

Se esperara encontrar una eritrosedimentacion elevada, debido a su

deshidratación estará hemoconcentrado de modo que dará lugar a un heamtocrito
elvado, la Urea estará elevada al igual que la creatinina, esto nos dara a pensar a
que el paciente está haciendo una falla pre renal, entonces al rehidratar al
paciente esta falla desaparecerá, el paciente también presentara una pérdida de
electrolitos donde la Hipokalemia es lo mas importante que nos induce a que el
paciente estará cursando con una Acidosis metabólica.
Radiografía simple de Abdomen de pie: se espera encontrara una sombra negra
en forma de U, el signo de la U invertida que es propia de la oclusión intestinal
baja y además se encontrara remarcado el borde de la asa intestinal (mas blanco)
conocido como el Signo del Revoque.

Rectosigmoidoscopia, es un estudio que también nos ayudara a confirmar el

diagnóstico donde presenciaremos el signo dl Diafragma, pliegues intestinales
torcidos por la oclusión, a la vez se lo puede utilizar como tratamiento tratando de
pasar el obstáculo y dará lugar a la desvolvulacion.

Algunas Bibliografías tambien mencionan la Radiografía contrastada de Colon por

enema a baja presión, donde encontraremos los siguientes signos:

EL signo de Mondor o pico de ave, el Signo de Fuyo de Villafani que se ve

como una oz de cegar y el Signo de cabeza de serpiente.

TRATAMIENTO:

De inicio en lo posible se intentara siempre el tratamiento médico, como antes se

usaban los enemas, estas que se las dejo de utilizar debido a que dan lugar a la
aparición de edemas los que es muy perjudicial durante el acto quirúrgico sobre
todo en la realización de suturas. Ahora se utiliza el sondaje con una sonda rectal
sin presión que se coloca con cuidado de no perforar la mucosa del intestino
tratando de lograr la devolvulacion, lo que es posible en vólvulos de 90 a 180
grados.

EL tratamiento definitivo es quirúrgico, para esto se pondrá al paciente en

condiciones tanto en la hidratación y electrolitos, ECG debido a que esta patología
es secundaria a chagas y generalmente estos apacientes entran monitorizados. La
cirugía consiste en una Laparatomia, entrar al abdomen lo que es dificultoso
exteriorizar el intestino, pero una vez exteriorizado se verá el intestino morado,
este que se lo saca y se lo devolvula en contra de las agujas del reloj, luego de
eso se propone dos cosas, una cirugía más rápida en pacientes ancianos y con
mucho edema en el asa intestinal aquí nunca se realizara una anastomosis
primaria, se realizara una anastomosis termino terminal con nastomosis primaria,
en cuanto las suturas se puede hacer sutura continua o con puntos separados
pero siempre en dos planos primero el plano mucoso muscular y luego el plano
seroso. Cuando la anastomosis como consecuencia se realiza por debajo de la
plica peritoneal se llama Cirugía de Dixon cuando la anastomosis termino
terminal por debajo de la cirugía termonoterminal para los canceres de recto alto,
la otra cirugía de Hartman que se lo realiza en dos tiempos, esta cirugía se la debe
hacer más rápida es recomendable en pacientes que tienen más riego de muerte,
consiste en hacer una colostomía terminal, realizando la sutura correspondiente
dela asa distal, normalmente se l debe dejar 2 meses para la realizar la
reanastomosis termino terminal.

Tratamiento Postoperatorio:

El Postoperatorio es muy importante, puesto que influye de manera importante en

la evolución, incluye las siguientes medidas:

DIETA: Cero, debido a que todo paciente con suturas intestinales en las primeras
horas no puede alimentarse.

PLAN DE HIDRATACION PARENTERAL: se administrara líquidos de acuerdo al

tiempo de cirugía y el estado del paciente, con un goteo determinado calculado
con el peso del paciente, para entonces se deberá tomar en cuenta si el paciente
es diabético, en caso de que tal patología esté ausente se procederá a la
administración de Sol. Glucosada que es la más recomendada debida al contenido
de glucosa y electrolitos y otras soluciones que contengan electrolitos
ANALGESICOS: Cualquier analgésico sin preferencia, de modo que se logre la
comodidad del paciente

ANTIBIOTICOS: La antibioterapia es muy importante, de inicio no se sabe cuál es

el germen de que está afectando al paciente por lo tanto no habrá un ATB de
elección de modo que dé inicio será empírica, pero se debe tener la idea de la
localidad de gérmenes que son saprofitos en diferentes lugares del tracto
digestivo. Como en el Tubo digestivo existen gérmenes, gran (+), gran (-)y
anaerobios el mejor ATB será la penincilina 30000 a 50000UI cada 6 Hr. Por q la
vida media de la bacteria es de 6 horas. Para Gran negativos aminoglucosidos
como la Gentamicina 3 a 5mg/Kgpeso en una sola dosis por día debida a su
nefrotoxicidad y otros ATB como cloranfenicol y metronidazol.

INDICACIONES ESPECIALES:

CONTROL DE SIGNOS VITALES:

Por consiguiente es importante tomar en cuenta que cuando se realizan las

respectivas anastomosis el paciente lograra recuperar el peristaltismo conforme
pasen los días el líquido que se había retenido en la parte superior de la oclusión
conocido como tercer espacio empieza a reabsorberse y resdistribuirse , más la
rehidratación parenteral aumentara la diuresis de manera brusca de 4000 a
4500ml pero es una acción fisiológica porque al exceso de líquido el riñón está
tratando de eliminarlo. Por eso se rehidratar adecuadamente.
 FECALOMA
Definicion.- es la acumulación de materia fecal en un segmento del intestino que por frecuencia se
produce en la parte del recto alto que corresponde al colon transverso y muy rara vez en el ciego.
Esta acumulación de materia fecal se produce por varias causas en principio son pacientes que no
tienen una ingesta adecuada de liquidos, se produce en pacientes psiquiátricos porque se olvidan
de ir al baño y aquellos pacientes que presentan con frecuencia estreñimientos son los que
tienden a tener dolicomegacolon, porque el trayecto se hace mucho más largo y así tb el ritmo
catártico es largo. Y el fecaloma se va a producir por un fecalito por la nucleación de un cuerpo
extraño se endura alrededor del cuerpo extraño, que estaría formando una masa y que el tamaño
puede ser variado.

Anatomía patológica.- comprime lateralmente las paredes del intestino y con el tiempo no deja
pasar la materia fecal y la consistencia se indura como una piedra, asi vamos a tener:

En la parte inferior consistencia pétrea

Por encima es dura

Por encima es pastosa

por encima es líquida y gas

Asi formado el fecaloma va a dificultar la irrigación de la paredes del intestino por la presión que
ejerce esa masa que es el fecaloma por lo tanto va a tener una irrigación deficiente y de tal forma
que la pared del intestino se va a debilitar y se pondrá rigida y acartonada por lo cual es muy
factible que se pueda perforar y el paciente puede complicarse y tener una peritontis de tipo fecal.

Asi constituido el fecaloma estos tienden a tunelizarse que hacen una especie de túnel en la parte
central o lateral por donde sale materia fecal liquida llamada DIARREAS PARADOJALES, asi
establecido el fecaloma los pacientes pueden cursar por dos cosas.

Clínica.- asi el paciente va a tener dos condiciones para acudir al medico.

- El paciente puede o no acudir porque se acostumbran al estado en el que se encuentran,

por las características anteriores que son agudas: el paciente refiere el dolor de tipo colico,
distencion abdominal y además falta de defecación.
- El paciente acude a la consulta por un cuadro crónico: refiere el estreñimiento crónico, las
diarreas paradojales, y a veces va a presentar materia fecal de tipo caprino.

Por lo tanto vamos a hacer el examen clínico correspondiente al paciente de acuerdo a la

signosintomatologia que presenta.

Si nosotros observamos al paciente con estreñimiento, dolor agudo de tipo cólico, masa
abdominal y diarreas paradojales.
Examen físico:

Presencia de asas intestinales en el paciente que se sitúan por encima de la obstrucción, que es el
signo de VONWALT.

A la palpación superficial vamos a tocar la masa que es móvil

A la palpación profunda al presionar vamos a ver el SIGNO DE LA FOVEA o HUELLA. Si nosotros

presionamos el lugar de la masa provocamos el despegamiento de la masa de la pared del
intestino y con los dedos presionados vamos a escuchar un ruido característico es como
estaríamos estrujando un papel celofan o seda llamado así SIGNO DE GERSUNY.

A la percusión podemos encontrar timpanismo por encima de la obstrucción y matidez en el sitio

de la obstrucción.

A la auscultación si es cuadro crónico los ruidos hidroaereos no van a estar normal y se hace la
maniobra anterior, se presiona con la campana del estetoscopio y no se despega del lugar lo cual
se va a escuhar el mismo ruido llamado SIGNO DE FINOCHETO.

TACTO RECTAL: se va asentir una parte pétrea

Exámenes complementarios:

Hemograma: si el paciente es crónico no se encontrara anormalidad.

Rx simple de abdomen de pie se observa el SIGNO DE LA MIGA DE PAN. Que es una obstrucción
total.

Tratamiento: de inicio tenemos que hacer tratamiento medico, al hacer el tacto podemos ir
desmoronando el fecaloma y a veces con anestesia peridural y tener mucho cuidado con solo un
dedo porque la anestesia empieza a dilatarse los esfínteres. Otro también se puede introducir una
cureta de PINAR y demoronar la parte pétrea, con delicadeza ya que las paredes son frágiles.

Enema especial por proctolisis llamado ENEMA DE MURPHY a goteo, este enema está compuesto
por 1 litro de solución para 20 gr de CARBONATOO DE SODIO que al momento que ingresa a goteo
hace choque con la parte pétrea del fecaloma y asi desmoronar solo se puede hacer por 3 dias y si
no funciona este método se hace el tx quirúrgico.

Cirugía:se hace una extirpación en fardo, y no se hace una anostomosis terminoterminal, siempre
se hace una colostomía temporal llamada CIRUGIA DE HARTMAN.

Si funciona la parte medica, el paciente quedara con el diagnostico de dolicomegacolon, por tanto
estos pacientes tienen que hacerse una cirugía electiva en un colon preprarado para operarlo.

Como prepararlo:

- Forma mecánica que es en tres días, consiste en:

DIAS DIETA ENEMA ANTIBIOTERAPIA
1 Liquida sin residuos Enemas c/ 12 hrs osea Metronidazol 30-50
2veces al dia. mg/kg repartidas c/ 6
hrs
2 Hídrica Iden Iden
3 Cero 1 enema Iden

- Forma rápida:

Se utiliza el manitol para provocar diarreas osmóticas o soluciones hipertónicas.

MANITOL al 20% 30ml, se administra 15 ml de inicio y las 12 horas otros 15 ml, luego se hace
un ionograma para hacer la reposicion correspondiente e ingresar a la cirugía.

También ay una sustancia que esta compuesta a base de sales inorgánicas que esta con el
nombre GOLLITELLI que se prepara 2 litros y es igual que el manitol.

Algunos se ayudan con un laxante o un pulgante que no es aconsejable, el pulgante que hace
que aumente el peristaltimo y el laxante hace que se lubrique entonces no es aconsejable.

Al paciente debemos hacer que su catarsis se regule con condiciones naturales, podemos
utilizar el PLANTAGO OBATA que viene con el nombre de AGIOLAX viene en granos el paciente
debe tomar 1 cucharadita con agua fría y en la noche con agua tibia.

Y en niños se puede utilizar los laxantes en supositorio, de preferencia se debe utilizar

sustancias naturales.
 Apendicitis aguda
Anatomía.- el apéndice cecal o vermicular por la forma de un vermis o áscaris es un órgano
linfoide en la primera infancia esta ubicado al inicio del ciego formado por bandeletas cerca
a lo que corresponde a la valvula iliocecal, el apéndice tiene una medida de 5-7 cm de longitud
con un diámetro de 0,5- 0,8 cm, tiene la misma constitución anatómica que corresponde al
colon en general, mucosa submucosa y también una parte muscular, el apéndice asi
establecido tiene una dirección de acuerdo a su implantación puede ser, iliaco interno mas
frecuente, iliaco externo, retrocecal, retrocecal ascendente o subseroso, en su anatomía el
apéndice esta irrigado por la arteria apendicular que se encuentra irrigado a través de lo que
corresponde de su propio meso que es rama de la mesentérica superior que da dos ramas una
al ciego y otra apendicular, asi establecido el apéndice en su anatomía al pasar el tiempo no
tiene una función que da lugar a lo que es la apendicitis aguda.

Definición.- la apendicitis aguda es el proceso inflamatorio infeccioso del apéndice cecal, esta
inflamación se puede dar por dos causas por oclusión de la luz o presión a la parte que
corresponde lo que es la irrigación por lo cual vamos a tener 5 tipos, tenemos como inicio al
apendice cecal por obstrucción de la luz que puede ser por un cuerpo extraño se produce
frecuentemente por un enterolito o un coprolito que va a dar un fondo de saco ciego, este va
a producir con el tiempo que los gérmenes se proliferen y que estos saprofitos se conviertan
en patógenos, de acuerdo a la evolución que va a ocurrir durante la inflamación va a
determinar de inicio que se aumente el liquido y va a determinar la primera toma
anatomopatologica que se llama:

- Apendicitis catarral.- a medida que transcurre el tiempo esta sustancia se va a aumentar y

volver mucosa que va determinar recién la apendicitis flemonosa, y por la proliferación de
los gérmenes esta sustancia se va a contaminar y que va producir un absceso,y producir la
apendicitis infacciosa aveces el fecalito no obstruye toda la luz y solo se apoya en el meso
y que va a constituir la obstrucción de la arteria apendicular por lo tanto la irrigación va
estar disminuida y se va producir la apendicitis necrosante, y por lo tanto va a producir la
perforación del apéndice produciendo la apendicitis de tipo perforativa.

Sintomatología.-

Dolor: los pacientes empiezan con este síntoma en un 80% que empieza en el epigastrio o
mesogastrio que en transcurso de las horas se va focalizar en la fosa iliaca derecha este
proceso se conoce como la CRONOLOGIA DE MURPHY que no se presenta en un 100% en las
apendicitis agudas sino que de inicio puede que el dolor este focalizado en la fosa iliaca
derecha. Porque se produce este dolor, sabemos que el tubo digestivo esta diferenciado e
inervado casi por una misma estructura, por lo tanto al inicio es un dolor somatico y con el
transcuro de las horas se focaliza siendo un dolor de tipo viceral, este dolor en general es de
tipo colico porque corresponde al tubo digestivo.
El dolor como es un proceso infeccioso también va estar acompañado de fiebre, que un
síntoma importante en lo que respenta al apendice cecal, que es una disociación térmica que
corresponde a la temperatura axilar y rectal que corresponde a la temperatura central y
periférica, diferenciándose con un grado mas que la temperatura periférica.

Estos dos síntomas siempre son constantes pero en pacientes de la tercera edad son confusos
ya que su inmunidad se va deprimiendo.

Vomitos: que se produce por la irritación del peritoneo parietal, es un síntoma inconstante,
que no todos los pacientes presentan este síntoma.

Examen físico.- el paciente camina en forma lenta

Inspección: el paciente presenta una facies dolorosa, febril y va tener una repiracion torácica
mas que abdominal porque va estar dolorosa el abdomen.

Vamos a observar el SIGNO DE YUTRO que consiste en que el ombligo va estar desviado hacia
el lado derecho por la irritación del peritoneo parietal.

Palpación: tenemos establecido la zona de MAC BURNEY que es, la línea trazada de la espina
iliaca hacia el ombligo divida en tres partes y la parte que se une el tercio externo con el tercio
medio es el punto donde corresponde al apéndice cecal donde un inicio tememos el:

Signo de BLUMBERG, que es la compresión y descompresión bresca que provoca el dolor,

además que la irritación del peritoneo provoca dolor.

Signo de ROVSING, llevar gases de la fosa iliaca derecha hacia la izquierda de tal forma que se
distienda el ciego y va producir dolor.

Signo de TEJERINA FOTERNINGAN es un signo combinado con el signo de MAC BURNEY Y

BLUMBERG, con una mano se lleva los gases hacia un lado de la fosa iliaca derecha y con la
otra mano se comprime el punto.

Signo de MELZERT TB CONOCIDO COMO EL SIGNO DEL PSOAS paciente en decúbito dorsal,
hacemos que levante si pierna a unos 45° de esta manera estamos haciendo que el musculo
psoas se contraiga y hacemos la palpación del apéndice produciendo dolor.

Signo de JAWROSKY LAPINZKI hacemos que el paciente igual levante la pierna y al comprimir
el punto el paciente sentirá dolor y dejara que la pierna caiga.

Signo de COPE ZACHARY tb se conoce el signo del obturador, al paciente se le pide que
flexione la pierna y hacemos rotación interna, donde se verá compresión del apéndice cecal y
producirá dolor.

Signo de BERTONIER es un signo que se realiza en los niños, se coloca al paciente en decúbito
lateral izquierdo y se presiona el punto de MAC BURNEY.
 Signo de MURPHY se le indica al paciente ponerse de pie y que taconee que va producir dolor
en la zona del apendice.

Muchas veces debemos observar en los varoncitos que hay un signo indirecto que es de
erección del pene aunque no siempre se va ver.

Auscultación:

Ruidos peristálticos disminuidos, ligera parálisis del peritoneo.

MANIOBRA DE YODICE SAMMARTINO es un reflejo ano abdominocutaneo al hacer el tacto

rectal luego de la dilatación del esfínter anal habrá una contractura de la pared a este nivel de
la fosa iliaca derecha.

Dolor espontaneo + dolor provocado = diagnóstico de apendicitis aguda= cirugía, llamada

SINDROME MINIMO DE IVANISEVICH.

Exámenes complementarios.

Hemograma: leucositosis con desviación a la izquierda

Ecografía: el signo del OJO DE PEZ. Con esto se hace el diagnóstico definitivo.

Diagnóstico diferencial.-

Salmonelosis: cómo diferencia, el paciente presentara cefalea y leucopenia.

Embarazo ectópico: preguntar los síntomas y su ciclo menstrual, el signo de KULLEN CAMP va
a ser que se diferencie de la apendicitis.

Quistes de los ovarios: que también pueden dar los síntomas y se hace una ecografía que es de
mucha ayuda.

Tratamiento.- es netamente quirúrgico, no existe un tratamiento médico. Porque la evolución

siempre es de menos a más.

PERITONITIS

Por definición general, es un proceso inflamatorio del peritoneo, pero puede presentarse también
un proceso infeccioso.

Clasificación

a) Por su extensión

Localizadas: en un segmento de la cavidad peritoneal

Generalizadas: Abarcan todo lo que corresponde a la cavidad peritoneal

 b) Por el agente causal

Sépticas: Determinan la presencia de un germen

Asépticas: No presentan agente bacteriano, se producen por reacciones químicas (derrame

de contenido de la vesícula biliar)

c) Por la especificidad

Específicas: Son aquellas que tienen un germen conocido, que generalmente producen una
peritonitis crónica.

Inespecíficas: Pueden estar determinadas por gérmenes múltiples que colonizan todo el tubo
digestivo.

d) Por su evolución

Agudas: Menos de 6 horas

Crónicas: Más de 6 horas.

Fisiopatología

Primarias: Son aquellas peritonitis cuyo foco de contaminación está alejadas de la cavidad
peritoneal, por tanto, la infección peritoneal se va a producir por vía hemática o vía linfática.
(Absceso dentario, mastoiditis, empiema pleural)

Secundarias: Éstas se producen por vecindad de órganos en la cavidad peritoneal (úlcera

perforada, apendicitis aguda)
Las canaliculares también se consideran órganos de vecindad; los genitales femeninos tienen una
conexión de la cavidad peritoneal a través del abdomen (salpingitis)

Terciarias-: Translocación de gérmenes, cuando por el edema se da el paso de gérmenes del tubo
digestivo a la cavidad peritoneal (vólvulo)

Anatopatologia

El peritoneo es una serosa que tiene una lámina propia que posee colágeno, arterias, venas,
macrófagos, etc, al contaminarse esta lámina se produce un edema, donde la formación de líquido
se asemeja a un catarro (p. catarral) que se forma en una apendicitis.

Ese catarro se pone más denso (p. flemosa), posteriormente una supuración por contaminación de
gérmenes (p. supurada), lo que va a generar una peritonitis generalizada o localizada,
dependiendo de la región
Sintomatología

Se debe realizar una buena anamnesis. Antecedentes ulcerosos, que no haya tenido problemas
ginecológicos, y el cuadro, que con frecuencia se produce en el foco abdominal, o sea, secundarias
(80- 90%)

Motivo de consulta:

(*Dolor en víscera hueca es cólico)

-Dolor de tipo gravativo, en algunos casos tipo pungitivo, generalizado en la zona abdominal.

-Fiebre, por el proceso infeccioso.

-Vómitos, por irritación del peritoneo

A la inspección se observar facies característica, facies hipocrática o peritoneal: nariz afilada,

ojos hundidos y signos de deshidratación.

Respiración superficial y torácica, porque no quedrá mover el abdomen.

En el abdomen se observa piel acartonada, por deshidratación, en tabla, a la palpación

profunda, duro, no depresible, doloroso, signo del rebote o Blumberg +, cuando el rebote se
generaliza en toda la pared abdominal se llama signo de Guéneau de Mussy.

Si el paciente tiene antecedente ulceroso, se debe ser cuidadoso en cuanto a la percusión.

Normalmente en un paciente peritoneal, a la percusión de encuentra matidez en todo el

abdomen. Pero si se encuentra timpanismo en el hipocondrio derecho, se piensa en
perforación de víscera hueca, a este signo se denomina signo de Jobert.

A la auscultación, si todo el peritoneo está irritado, no habrá ruido hidroaéreo.

En paciente peritoneal, obligatoriamente se realiza tacto rectal, para buscar Douglas doloroso,
denominado signo de Prouts o grito de Douglas.

Examenes complementarios:

Hemograma: leucocitosis > 15000 – 20000, desviación a la izquierda.

Si es una probable peritonitis, se debe adelantar los exámenes preoperatorios, urea y creatinina,
coagulograma, glucosa.

Ecografia, sirve, pero sólo informa líquido libre en cavidad peritoneal.

Placa simple de abdomen, no sirve de mucho, se observa imagen esmerilada, con borramiento.
 Si se sospecha de una peritonitis por ulcera perforada, se solicita una RX de tórax, porque se
observa los pulmones, por debajo se ve una imagen negra, que corresponde a la cámara de
gases, cuando se perfora una víscera hueca, por debajo del diafragma del lado derecho, en la
cara superior del hígado, se ve presencia de aire, a este signo se conoce como el signo de
Poupart.

Punción Abdominal Diagnóstica (PAD), para ayudar al diagnóstico.

Una vez realizado el diagnóstico, no existe tratamiento médico, cuanto más rápido se haga el
diagnostico de peritonitis, más satisfactoria será la evolución del paciente.

Tratamiento

Quirúrgico

Primero se realiza la laparotomía correspondiente, en general se debe hacer una incisión

mediana suprainfraumbilical, para tener opción de ampliar la herida, hacia arriba o hacia abajo.
Se debe tener en consideración el material purulento, se toma una muestra y se mandar a
hacer cultivo y antibiograma.

Segundo, una vez hecho eso, se aspira el contenido purulento, se realiza un lavado peritoneal, y
se aspira nuevamente. Se busca el foco, si se tiene el antecedente, se busca el estómago,
generalmente las ulceras gástricas se perforan más que las duodenales.

Pero con frecuencia el cuadro más común para que se produzca un cuadro peritoneal es la
apendicitis.

Una vez tratado el foco, se procede a lavar con solución de agua destilada o agua pura esterilizada,
nunca se utiliza soluciones fisiológicas, dado que el peritoneo tiene función de absorción y
secreción, no se puede usar soluciones en base a electrolitos, ya que el peritoneo absorbería
éstos, y provocaría un desequilibrio hidroelectrolítico, produciendo una hipernatremia.

Posteriormente, se realiza el secado de la cavidad con compresas, y lo más importante es la

colocación de drenajes, mínimamente 4. 1, al fondo de saco de Douglas, que es la zona más
declive. 2, cerca al foco que provocó la peritonitis. 3 y 4 dirigidos a los 2 espacios peritoneales, por
debajo del diafragma, espacios parietocólicos derecho e izquierdo, dirigidos hacia los espacios
subfrénicos para que el drenaje sea adecuado.

Antibioterapia, en inicio es empírica, si es tubo digestivo, generalmente se cubre gram – y +, y

anaerobios, una vez se tiene el resultado, se corta antibiótico y se administra el adecuado de
acuerdo a la sensibilidad que se encuentra en la muestra.

TUBERCULOSIS PERITONEAL
La TB más común es la pulmonar, pero puede diseminarse a otros órganos, entre ellos el
peritoneo, determinando la TB peritoneal.

La vía de infección es la vía hemática y linfática, determinando, anatopatológicamente 4 cuadros:

Ascíticas:

Generalizadas

Localizadas o enquistadas

Anascíticas

Ulcerocaseosas

Fibroadhesivas

Asciticas

Las funciones del peritoneo son absorción y secreción, por ese proceso, las peritonitis
tuberculosas desarrollan una serie de lesiones granulosas a nivel del peritoneo parietal y
visceral, esas granulaciones tapizan sobre todo el p. parietal. El peritoneo diafragmático,
presenta pequeñas perforaciones denominadas estomas, a través de ellos se eliminan el
exceso de líquido peritoneal a través de la vía respiratoria, por el paso que existe del peritoneo
hacia la cavidad pleural, por la función que tiene la prensa abdominal que hace que ese líquido
circule a través de los dos.

Esas ondulaciones, además de tapizar la hoja del peritoneo diafragmático, hace que esta función
de absorción disminuya, por lo tanto habrá una disminución de eliminación del líquido
peritoneal en la cavidad peritoneal.

Este líquido peritoneal puede ser generalizado o puede localizarse en distintos segmentos, esta
localización se debe a que la peritonitis Tb hace que aparezca fibrosis entre asas intestinales,
produciéndose pequeños espacios lacunares llenos de líquido peritoneal.

Anascíticas

La TB en la parte respiratoria produce casio, lo propio ocurre en la cavidad peritoneal,

determinando la peritonitis ulcerocaseosas, este casio acumulado, más la fibrina del proceso
inflamatorio, hace que se desluzca la serosa intestinal, provocando pequeñas ulceraciones, a su
vez puede producir perforaciones del intestino provocando que éste se exteriorice a través de la
piel, dando como resultado las fístulas enterocutáneas.
Las fibroadhesivas son aquellas que al no haber ascitis, esas adherencias que existen en el
intestino, de ser laxas, se vuelven adherencias rígidas, provocando pegamiento del intestino
reduciendo la motilidad y el tránsito intestinal.

Sintomatología

Estará referida siempre al cuadro mayor, es decir, el paciente tendrá síntomas característicos de la
TB.

- Tos, expectoración
- Fiebre nocturna
- Astenia, anorexia, adinamia
- Pérdida de peso

A nivel abdominal
Cuadro de ascitis, cuando ésta es ascítica o de lo contrario, puede presentar cuadros de
íleo, pero no llega a detenerse completamente, por tanto se íleo se va a manifestar con
dolores de tipo cólico esporádicos y cuadros de estreñimiento crónico.

Al examen físico
Todo lo que corresponda a la tuberculosis. Fascies de belleza tísica, abotargada, escleras azules.
Parte abdominal a la inspección se observa abdomen escavado y con presencia de tumoración en
región del epigastrio, ya que la TB produce fibroadherencias y las ulcerocaseoas producen las
fístulas del intestino; el mesenterio se retrae, entonces aparece la mesenteritis retráctil de TB
peritoneal. Y el epiplón mayor también se retrae hacia la parte inferior del colon, eso determina la
tumoración en el epigastrio denominándose signo de Velpeau Aram.

Si al examen físico se encuentra alguna fístula en la zona más afectada que es la fascia de Richter,
que es la zona del ombligo, ya que no tiene musculatura ni aponeurosis, puede producirse las
fistulas en esa región, a esto se denomina signo de Badin
A la palpación se puede encontrar el signo de las asas desnudas o signo de Flauta de pan, ya que el
epiplón está retraído las asas están descubiertas. Además aparece la cicatriz de uraco, que es una
región dura, como una cuerda, denominado el signo del Uraco, en la región infraumbilical.

A la percusión se percibe matidez, por la presencia de líquido, las adherencias del intestino y el
retraimiento del epiplón.
A la auscultación, el peristaltismo disminuido.

Diagnóstico
Antecedentes de Tb
Placa simple de tórax, se encuentran signos propios de TB
Si se presenta ascitis, se realiza una punción, se manda a laboratorio y pedir BAR.
Hemograma: Anemia, VSG prolongada

Tratamiento
Medico: en base a rifampicina, etambutol, isoniacida
Quirúrgico: si se encuentra una fistula se realiza el tratamiento correspondiente, en el
fibroadhesivas se va a realizar la enterolisis del intestino, que es separa el intestino de las
adherencias para normalizar el tránsito.
El epiplón está referido a la parte del epigastrio, se puede extirpar, realizando la epiplonectomía,
para evitar un cuadro de compresión.
En algunos casos, sólo se realiza un proceso de aireación del abdomen, a éste se denomina cirugía
de Spencer Wells.