BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

No. Rekam Medis 25.30.68 Diagnosa Medis :Multiple VL a/r Gluteus Dextra et Sinistra post
animal bite monyet + Susp.Tetanus dd Rabies
IDENTITAS

Nama : An. AR Jenis Kelamin : L TL/Umur : 15 Agt 2010 ( 7 th )

Agama : ISLAM Status Perkawinan : Belum Kawin Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tidak Bekerja Sumber informasi : Ortu Alamat : Jl. Trikora Komp
Manunggal Jaya 004/0004 Landasan Ulin Timur

TRIAGE P1 P2 P3 P4
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Nyeri pada luka robek post di cakar dan digigit oleh kera

Mekanisme Cedera : Os post di serang kera peliharaan yang lepas yang kemudian menyerang ± 1
½ jam SMRS, terdapat beberapa luka robek pada bokong dan tangan kananbekas gigitan dan
cakaran. Luka terbuka dan mengeluarkan darah, tampak luka oleh ortu ditutup dengan kain saat
sampai di IGD. Os menangis menahan sakit.

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) : Baik

Diagnosa Keperawatan:
PRIMER SURVEY

AIRWAY Tidak ada. Pengkajian dalam kriteria

Normal.
Jalan Nafas : Paten / Bebas
Obstruksi : Tidak Ada
Suara Nafas Tambahan : Tidak Ada
Keluhan Lain : Tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
BREATHING Tidak ada. Pengkajian dalam kriteria
normal.
Gerakan dada : Simetris
Irama Nafas : Normal
Pola Nafas : Teratur
Retraksi otot dada : N/A
Sesak Nafas : N/A RR : 30x/mnt
Keluhan Lain: Tidak ada
 Diagnosa Keperawatan:
CIRCULATION Tidak ada. Pengkajian dalam kriteria
normal.
Nadi : Teraba N : 112x/menit
Sianosis : Tidak
CRT : < 2 detik
Pendarahan : Ya, minimal dari luka robek bekas
cakaran dan gigitan
Keluhan Lain: Tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
DISABILITY Tidak ada. Pengkajian dalam kriteria
normal
Respon : Sadar penuh
Kesadaran: Compos Mentis
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
PRIMER SURVEY

Pupil : Isokor
Refleks Cahaya: Ada
Keluhan Lain : Tidak ada

Diagnosa Keperawatan:
EXPOSURE 1. Kerusakan integritas jaringan
2. Resiko Infeksi
Deformitas: Tidak
Contusio : Tidak
Abrasi : ada
Penetrasi : Tidak
Edema : Tidak

- Tampak luka pada bagian glutea kanan dan

kiri jumlah mata luka 10
- Luka tampak tidak beraturan
- Luka 1. Luas : 4x0,5 cm
- Luka 2. Luas : 2,5x 0,3cm
- Luka 3. Luas : 2 x 0,5cm
- Luka 4. Luas : 8 x 4 cm
- Luka 5. Luas: 1 x 0,3 cm
- Luka 6. Luas 3 x 0,5 cm
- Luka 7. Luas 5 x 2cm
- Luka 8. Luas 4x 1 cm
- Luka 9. Luas 1x 0,0 cm
- Luka 10 Luas 2 x 0,5 cm
-
 Diagnosa Keperawatan:
ANAMNESA
1. Nyeri Akut
Riwayat Penyakit Saat Ini : Os post digigit dan
dicakar oleh kera di beberapa bagian pantat/bokong.
Terdapat luka robek, perdarahan, dan nyeri sampai os
menangis

Skala Nyeri : 6 , dari 0 - 10

Alergi : Tidak Ada

Medikasi : Tidak ada minum obat

Riwayat Penyakit Sebelumnya: Tidak ada

Makan Minum Terakhir: Os terakhir makan dan

minum ± 2 jam yll menurut ortu
SECONDARY SURVEY

Even/Peristiwa Penyebab: Os diserang oleh kera

peliharaan yang lepas, os digiigit dan dicakar

Tanda Vital :
BP : - BB: 15kg N : 112 S: 36,8 RR : 30 SPO2:
98%
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala dan Leher:
Inspeksi tidak tampak kelainan
Palpasi tidak ada luka atau benjolan, dalam batas
normal
Dada:
Inspeksi pergerakan dinding dada simetris
Palpasi tidak ada jejas atau kelainan
Perkusi terdengar sonor
SECONDARY SURVEY

Auskultasi tidak terdengar suara napas tambahan

Bunyi jantung normal
Abdomen:
Inspeksi Tidak tampak jejas
Palpasi tidak ada kekakuan atau nyeri tekan
Perkusi terdengar
Auskultasi bising usus normal
Pelvis:
Inspeksi tidak tampak kelainan atau deformitas
Palpasi tidak ada jejas dan krefitasi
Ektremitas Atas/Bawah:
Inspeksi tidak tampak kelainan
Palpasi tidak ada jejas
Punggung :
Inspeksi tampak ada luka di daerah pantat/bokong
Palpasi tidak ada kelainan, tidak ada hematome
Neurologis :
Tidak terganggu

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RONTGEN CT-SCAN USG EKG
 ENDOSKOPI  Lain-lain, ... ...
Hasil :
Tanggal Pengkajian : 17 Mei 2017
Jam : 17.21 Wita
Keterangan :
3.2 ANALISA DATA

Tanggal/ jam Data Etiologi Masalah

17 Mei 2017 DS: Cidera fisik (gigitan hewan) Nyeri akut
17.21 Wita klien mengatakan ↓
nyeri pada luka di Perlukaan pada kulit
bagian pantat ↓
DO: Proses inflamasi
 skala nyeri : 6 (0- ↓
10) Pelepasan substansi kimia
 Nadi :112x/menit (histamine, bradikinin)
 Px sangat tampak ↓
kesakitan Stimulasi ujung saraf
↓
Nyeri

DS : Gigitan hewan Kerusakan integritas

DO : ↓ jaringan kulit
 Tampak luka Traumatic jaringan
pada bagian ↓
glutea kanan dan Kerusakan dermis dan
kiri jumlah mata epidermis
luka 10 ↓
 Luka tampak Kerusakan integritas
tidak beraturan
jaringan kulit
 Luka 1. Luas :
4x0,5 cm
 Luka 2. Luas :
2,5x 0,3cm
 Luka 3. Luas : 2
x 0,5cm
 Luka 4. Luas : 8
x 4 cm
 Luka 5. Luas: 1 x
0,3 cm
 Luka 6. Luas 3 x
0,5 cm
 Luka 7. Luas 5 x
2cm
 Luka 8. Luas 4x
1 cm
 Luka 9. Luas 1x
0,0 cm
 Luka 10 Luas 2 x
0,5 cm
 Kondisi luka
17 Mei 2017 DS : pasien Nyeri hebat Resiko syok
17.21 Wita mengatakan sangat ↓
nyeri Vasokontriksi pembuluh
DO : darah
 GCS E4 V5 M6 ↓
 Tingkat Punuranan supply darah ke
Kesadaran : cerebral
compos mentis ↓
 Tanda-tanda Hipoksia cerebral
perdarahan ↓
tidak ada Syok

17 Mei 2017 DS:- Perlukaan pada jaringan Resiko infeksi

17.21 Wita DO: kulit
 Tampak adanya ↓
10 mata luka Kerusakan epidermis,
pada pada dermis
bagian tangan , ↓
glutea kanan Fungsi kulit sebagain
dan kiri pertahanan primer hilang
 Kondisi luka ↓
terbuka dan Terpapar lingkungan
kotor ↓
Resiko infeksi

17 Mei 2017 DS ; - Hipersalivasi Bersihan jalan nafas

17.55 Wita DO : ↓ tidak efektif
 Gurgling (+) Akumulusi saliva berlebih
 Tampak di jalan nafas
akumulasi ↓
saliva berlebih Bersihan jalan nafas tidak
di efektif
mulut

17 Mei 2017 DS : - Hipersalivasi Gangguan pertukaran

17.55 Wita DO : ↓ gas
 Sianosis ( + ) Akumulusi saliva berlebih
 Sp02 : 22% di jalan nafas
 CRT 3 detik ↓
Supply O2 inadekuat
↓
ketidakseimbangan perpusi
ventilasi
↓
Gangguan pertukaran gas
17 Mei 2017 DS : - Nyeri tak tertahankan Pola napas tidak
17.55 Wita DO : ↓ efektif
 RR 10 x/menit Syok
 Pola nafas ↓
bradypnue Bradipnue
↓
Pola nafas tidak efektif

3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pukul 17.21 Wita
1. Nyeri akut berhubungan dengan cidera fisik (gigitan hewan)
2. Kerusakan integritas jaringan cidera fisik (gigitan hewan)
3. Resiko infeksi berhubungan dengan integritas kulit tidak utuh
4. Resiko syok berhubungan dengan nyeri hebat
Pukul 17.55 Wita
5. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi mucus dalam
jumlah berlebih
6. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perpusi ventilasi
7. Pola nafas tidak efektif berubungan dengan hipoventilasi
3.4 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan NOC Intervensi NIC

NANDA

1 Nyeri akut Setelah dilakukan Pain Management:

asuhan keperawatan
selama 1 x 30 menit, 1. Kaji nyeri secara komprehensif
nyeri terkontrol termasuk lokasi, karakteristik,
dengan kriteria hasil: durasi, frekuensi, kualitas, dan
a. Klien faktor presipitasi.
melaporkan 2. Observasi ekspresi nonverbal dari
skala nyeri ketidaknyamanan.
berkurang 3. Gunakan teknik komunikasi
b. Ekspresi wajah terapetik untuk mengetahui
tenang pengalaman nyeri klien sebelumnya.
c. Klien dapat 4. Kontrol faktor lingkungaan yang
istirahat dan mempengaruhi nyeri seperti suhu
tidur ruangan, pencahayaan, kebisingan.
d. Tanda-tanda 5. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
vital dalam batas 6. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
normal (farmakologis/ non farmakologis).
TD: 120- 7. Ajarkan teknik non farmakologis
140mmHg (relaksasi, distraksi, dll) untuk
S: 36,5-37,5˚C mengatasi nyeri.
R: 16-20 x/menit 8. Berikan analgetik untuk mengurangi
N: 80- nyeri.
100x/menit 9. Evaluasi tindakan pengurang nyeri/
kontrol nyeri.
10. Kolaborasi dengan dokter apabila
ada komplain pemberian analgetik
tidak berhasil.
Analgetic Administration:
11. Cek program pemberian analgetik;
jenis, dosis dan frekuensi.
12. Cek riwayat alergi.
13. Tentukan analgetik pilihan, rute
pemberian, dan dosis optimal.
14. Monitor TTV.
15. Berikan analgetik tepat waktu
terutama saat nyeri muncul.
16. Evaluasi efektivitas analgetik, tanda
dan gejala, efek samping.
2 Kerusakan Setelah dilakukan Wound Care
integritas jaringan tindakan 1. Observasi luka : lokasi, dimensi,
kulit keperawatan selama kedalaman luka, karakteristik,warna
1 x 1 jam kerusakan cairan, tanda-tanda infeksi lokal,
integritas jaringan 2. Periksa luka secara teratur, catat
pasien teratasi karateristiknya
a. Perfusi jaringan 3. Dressing luka
normal 4. Heacting luka dengan teknik aseptik
b. Ketebalan dan 5. Berikan penguatan pada balutan
tekstur jaringan awal/ penggantian sesuai indikasi
normal 6. Pastikan daerah luka kering dan
c. Jaringan kulit bersih dan berikan rangsangan
intak peningkatan sirkulsi ke daerah
sekitar luka
7. Berikan posisi yang mengurangi
tekanan pada luka

3 Resiko infeksi Setelah dilakukan Infection Control:

asuhan keperawatan, 1. Batasi pengunjung bila perlu.
tidak terdapat faktor 2. Gunakan sabun anti mikroba untuk
resiko infeksi dan mencuci tangan.
infeksi tidak terjadi 3. Lakukan cuci tangan sebelum dan
dengan kriteria hasil: sesudah melakukan tindakan
a. Tidak ada tanda- keperawatan.
tanda infeksi 4. Gunakan baju dan sarung tangan
seperti: sebagai alat pelindung.
kemerahan, 5. Pertahankan lingkungan yang
deman, nyeri, aseptik selama melakukan
pembengkakan, perawatan luka.
dan perubahan 6. Lakukan rawat luka dengan teknik
fungsi aseptik
b. Nilai leukosit 7. Kolaborasi pemrikan antibiotik
normal: sesuai program.
Dewasa: 4.500- 8. Monitor TTV.
50000 uL (mm3) Infection Protection:
Anak-anak 1. Monitor tanda dan gejala infeksi
Barulahir: 9000- sistemik dan lokal.
30.000 uL (mm3) 2. Monitor hitung granulosit dan
2tahun: 6000- WBC.
17.000 uL (mm3) 3. Monitor kerentanan terhadap
10tahun: 4500- infeksi.
13500 uL (mm3) 4. Pertahankan teknik aseptik untuk
c. Tanda-tanda vital setiap tindakan.
dalam batas 5. Inspeksi kondisi luka
normal
uL (mm3)
4 Bersihan jalan Setelah dilakukan Airway managenement
nafas tidak efektif tindakan 1. Monitor suara nafas tambahan
keperawatan selama 2. Buka jalan nafas, gunakan teknik
1 x 3 menit chin lift/ jaw thrust bila perlu
menunjukan jalan 3. Posisikan pasien untuk
nafas yg paten memaksimalkan ventilasi
4. Identifikasi perlunya pemasangan
a. Suara nafas alat jalan nafas buatan
bersih 5. Pasang OPA/NPA bila perlu
b. Mampu bernafas 6. Keluarkan secret dengan suction
dengan mudah 7. Auskultasi suara nafas, cata adanya
c. Pasien tidak suara nafas tambahan
merasa tercekik 8. Monitor status respirasi dan status
d. Irama & O2
frekuensi nafas Airway Suction
normal 1. Pastikan kebutuhan oral/nasotrakeal
e. Tidak ada suara suction
nafas abnormal 2. Observasi suara nafas sebelum dan
sesudah suction
3. berikan O2 menggunakan nasal
untuk memfasilitasi suction
oral/nasotrakeal
4. monitor status O2 pasien
5. hentikan suction bila pasien
menunjukan bradikardi, penurunan
SpO2

5 Gangguan Setelah diberikan Respiratory Monitoring

pertukaran gas askep selama 1 x 30 1. Mengobservasi warna kulit,
menit diharapkan membran mukosa dan kuku, serta
pertukaran gas mencatat adanya sianosis perifer
kembali efektif (kuku) atau sianosis pusat
dengan kriteria : (circumoral)
2. Mengobservasi kondisi yang
a. Keluhan sesak memburuk. Mencatat adanya
berkurang hipotensi,pucat, cyanosis,
b. Tidak terjadi perubahan dalam tingkat kesadaran,
sianosis serta dispnea berat dan kelemahan.
c. Hasil AGD dalam 3. Menyiapkan untuk dilakukan
batas normal tindakan keperawatan kritis jika
(PCO2 : 35-45 diindikasikan
mmHg, PO2 : 95- 4. Memberikan terapi oksigen sesuai
100 mmHg) kebutuhan, misalnya: nasal kanul
d. Kadar SpO2 dan masker
dalam rentang 5. Memonitor ABGs, pulse oximetry.
normal
6 Resiko syok Setelah dilakukan Syock Preventions
tindakan 1. memantau tanda-tanda vital, status
keperawatan dalam mental, kesadaran, output urin
2x60 menit resiko 2. Perhatikan keluhan pasien seperti
syok tidak terjadi, mata berkunang-kunang, pusing,
dengan criteria hasil: lemah, ekstremitas dingin, sesak
a. TTV dalam nafas.
rentang 3. Monitor tanda-tanda pencetus
normal terjadinya syok
b. tidak 4. mempertahankan posisi pasien
ditemukan untuk perfusi yang optimal
tanda-tanda 5. pantau aadanya gagal nafas
syok 6. kolaborasi pemberian cairan
kritaloid dan kolid melaui intravena

7 Pola nafas tidak Setelah dilakukan O2 Therapy

efektif tindakan 1. Pertahankan jalan nafas yang paten
keperawatan selama 2. Atur peralatan oksigenisasi
1 x 30 menit 3. Monitor aliran O2
menunjukan pola 4. Monitor adanya kecemasan pasien
napas yang normal terhadap oksigeniasasi
dengan criteria hasil:
Respiratory Monitoring
a. RR dalam dalam 1. Monitor nadi, RR dan suhu
rentang normal 2. Monitor frekuensi dan irama
b. Tidak ada pernafasan
pengguaan otot 3. Monitor pola pernafasan abnormal
bantu pernafasan 4. Catat pergerakan dada, amati
tambhan kesimetrisan, penggunaan otot bantu
c. Irama nafas & pernafasan dan retraksi dada
frekuensi nafas
dalam rentang
normal
3.5 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Hari, Jam Implementasi Evaluasi

Tanggal
Rabu, 17 S:-
Mei 2017 17.21 1. Melakukan pengkajian tingkat kesadaran O:
17.22 2. Melakukan monitor tanda-tanda vital, - Airways :
pemerikaan saturasi O2, RR, nadi dan , suara nafas gurgling,
suhu hipersalivasi.
3. Mengkaji nyeri secara komprehensif - Breathing :
17.23 Bradipnea napas turun
termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
:10x/menit, sianosis (+),
17.25 frekuensi, kualitas, dan faktor presipitasi. SPO2 22%
17.26 4. Mengajarkan pasien teknik distraksi - Circulation :
17.30 5. Kolaborasi : Memberikan anestesi Nadi : 168x/menit, Nadi
17.35 lokal Lidocain 20 mg(IM) pada daerah teraba kecil, Suhu 35oC,
luka Akral dingin
17.55 6. Dressing Luka dengan teknik aseptic - Disability :
7. Hecting luka (Jahit luar : ± 25 jahitan) (Jahit GCS 1-1-4, tampak
dalam: ± 10 jahitan. kejang – kejang,
8. Evaluasi primery survey kesadaran sopor
- Exposure :
Luka robek bekas
gigitan dilakukan
hecting dan dressing
Tampak luka sdg
dijahit, sudah tertutup
sebagian, luka tampak
bersih tidak ada kotoran
A:
1. nyeri tidak teratasi
2. Kerusakan integritas kulit
teratasi sebagian
3. Infeksi tidak terjadi
4. Bersihan jalan nafas tidak
efektif
5. Gangguan pertukaran gas
6. Syok terjadi
7. Pola nafas tidak efektif

P:
1. Pertahankan intervensi nyeri
2. Lanjutkan intervensi
kerusakan integritas kulit
3. Susun intervensi
keperawatan bersihan jalan
nafas tidak efektif
4. Susun intervensi
keperawatan gangguan
pertukaran gas
 5. Lakukan management syok
6. Susun intervensi
keperawatan pola nafas tidak
efektif
Rabu, 17 17.55 1. Mengidentifikasi suara nafas tambahan S:-
Mei 2017 17.55 2. Membuka jalan nafas dengan teknik chin lift
17.56 3. Melakukan pemasangan OPA O:
17.56 4. Melakukan oral suction - Airways
17.57 5. Melakukan bantuan nafas dengan PVM gurgling (-) suara napas
support O2 10 lpm tambahan tidak ada
17.59 6. Kolaborasi : Melakukan pemasangan IV line - Breating
cairan RL 15 tpm RR : Napas 20x/menit, napas
18.00 7. Mengambil sampel darah untuk spotan
pemeriksaan lab - Circulation
18.01 8. Kolaborasi dalam pemberian inj Ketorolac 1 SpO2 : 96%, Sianosis (-), Nadi
amp dan ranitidine 1 amp/iv 112. CRT <2detik. Nadi teraba
18.05 9. Kolaborasi : Memberikan Stesolid kuat, akral hangat, T : 36,3 C
10 mg supp - Disability
18.10 10. Kolaborasi : Melakukan pemberian kejang (-),4-4-5. Kesadaran
Stesolid Injeksi 2,5 mg (IV) somnolen
18.10 11. Memberikan terapi O2 dengan masker - Exposure
kecepatan 8 lpm Tampak luka sudah terjahit.
19.00 12. Kolaborasi : Melakukan Injeksi Tetagam Luka tertutup kassa steril
3000 IU (IM) Hasil lab darah:
19.15 13. Kolaborasi : Melakukan pemberian Hb : 10,1 GDS : 155mg/dl
Antibiotik Metronida zole Infus 225mg Leukosit : 25.600
19.17 14. Kolaborasi : Melakukan Injeksi VAR 1 vial Trombosit : 283.000
(IM) Hematokrit : 28%
19.20 15. Melakukan monitor tanda – tanda syok - Skala nyeri 2
berulang
20.00 16. Melakukan monitor tanda – tanda vital, A:
pemeriksaan saturasi O2, pernafasan, nadi, 1. Nyeri berkurang
dan suhu. 2. Infeksi tidak terjadi
21.00 17. Melakukan pengkajian tingkat kesadaran 3. Bersihan jalan nafas efektif
21.05 18. Memonitor cairan, jumlah yang masuk dan 4. Gangguan pertukaran gas
tetesan. teratasi
21.20 19. Kolaborasi : Melakukan pemberian 5. Pola nafas efektif
Antibiotik Ceftriaxone1,2 gr dalam 6. Syok teratasi sebagian
larutanD5% 100ml
21.30 20. Evaluasi TTV, status respirasi, tanda-tanda P : pasien dirujuk ke RS fasilitas tingkat
syok kesadaran pasien lanjut
22.00 21. Menyiapkan dokumentasi dan kondisi
pasien untuk di rujuk ke fasilitas lanjutan

Pasien datang ke IGD RSD Idaman Banjarbaru kontrol tanggal 25 mei 2017 untuk jadwal pemberian
VAR siklus ke 3
Tanda-tanda vital normal, keluhan nyeri tidak ada. tampak luka sudah tertutup semua, tidak ditemukan
tanda-tanda infeksi baik pada luka atau area sekitar luka.
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An A.R
DENGAN POST ANIMAL BITE (MONYET)
DI RUANGAN INSTALASI GAWAT DARURAT
RSD IDAMAN BANJARBARU

Team IGD RSD Idaman Banjarbaru

H.ZainalArifin,S.kep Ida Utami,S.Kep,Ns
Noorlailati,AMK NurulArliyani,AMK
EkoCahyono,AMK FirmanMaulani,AMK
Rasidi Rudi Permadi,AMK
RiniSuharni,AMK M. Tamjidillah,AMK
Gt. Akh. Ratomy,AMK RizkyArifin,AMK
Hadri,S.ST Dinni,AMK
Sanusi,AMK HasymiMaulana,AMK
AhmadiRamadhan,S.Kep,Ns Mareta,AMK
Sandy Pratama P,AMK Nindya,S.Kep,Ns
Rahmita,AMK Yunita,AMK