ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama : Rekam Medis :

Tanggal lahir : Jenis Kelamin : P / L

Alamat : Tanggal / Jam :

Keluhan Utama :

Riwayat Keluhan :

RIWAYAT KESEHATAN :

Tidak pernah Opname Pernah Opname dengan sakit : ……………………………………………….

Di RS :

Pernah Operasi : Tidak Ya, Pasca operasi hari ke : ………….

Obat yang dibawa : Tidak Ada

PEMERIKSAAN FISIK :

Kesadaran : K/U : LK : ……….. cm

TD : ……./……mmHg RR : ……… x / menit LP : ……….. cm

Nadi : …….. x / menit BB : ……… kg

Suhu : …….. ◦C TB : ……… cm

SKRINING GIZI BERDASARKAN MALNUTRITION SCREENING TOOL ( MST )

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir
a. Tidak ada penurunan BB 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa lebih longgar 2
c. Jika Ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1 – 5 kg 1
6 – 10 kg 2
11 – 15 kg 3
>15 Kg 4

12
 2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ?

a.) Tidak 0
b.) Ya 1
Total Skor :

3. Pasien dengan diagnosis khusus ? Ya Tidak

( DM / Kemoterapi / Haemodialisa / Geriatri / Imunitas menurun / lain-lain, sebutkan ……………………………)
( Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilaporkan ke dokter pemeriksa )

STATUS FUNGSIONAL :

Mandiri
Ketergantungan total, dilaporkan ke dokter pukul : ………………………
Perlu bantuan, sebutkan : ………………………

ASSESMEN PASIEN RESIKO JATUH TIME UP AND GO TEST (TUG)

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien tampak tidak seimbang
( sempoyongan / limbung ) ? Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
Ya Tidak
Hasil :
Tidak beresiko ( tidak ditemukan a dan b)
Resiko Rendah ( ditemukan salah satu a dan b)
Resiko Tinggi ( ditemukan a dan b)

ASSESMEN MANAJEMEN NYERI

Numeric rating scale Wong baker scale

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
0 1 2 3 4 5

Tidak nyeri ( 0 ) Tidak nyeri (0)

Ringan (1–3) Nyeri sangat ringan ( 1 )
Sedang (4–6) Nyeri ringan (2)
Berat (7 – 9 ) Nyeri sedang (3)
Sangat berat ( 10 ) Nyeri berat (4)
Nyeri sangat berat ( 5 )
 MASALAH KEPERAWATAN CATATAN KEPERAWATAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG TINDAK LANJUT

Laboratorium Kontrol ya Tidak , Tgl : ……….

USG abdomen
Foto rontgen Rujuk Ya Tidak, Ke RS : …......
Dll,, sebutkan :
…………………………………….
Rawat Inap Ya Tidak

Perawat rawat jalan : Perawat ruangan :

Nama Perawat dan paraf