ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN POST SECTIO CAESAREA

ATAS INDIKASI PRE EKLAMSI BERAT

A. Tinjauan Kasus

a. Data Umum
1. Nama Klien : Ny. M
2. Umur :
3. Alamat :
4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
5. Agama :
6. Tanggal masuk RS :
7. Tanggal pengkajian :
8. Nomor rekam medik :
9. Ruangan :

b. Data Kesehan Umum

1. Masalah khusus : Tekanan darah tinggi
2. Konsumsi obat-obatan/jamu-jamuan : Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan/jamu-jamuan
3. Riwayat alergi
a) Obat-obatan : Klien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan
b) Makanan : Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan
c) Bahan kimia tertentu : Klien tidak memiliki riwayat alergi bahan kimia tertentu
d) Cuaca : Klien tidak memiliki riwayat alergi cuaca
e) Lain-lain : Klien tidak memiliki riwayat alergi lainnya
4. Diet khusus : Klien tidak melalukan diet khusus
5. Penyakit bawaan : Klien memiliki riwayat penyakit jantung seperti ibunya
6. Menggunakan alat bantu
a) Gigi tiruan : Klien tidak menggunakan gigi tiruan
b) Kaca mata : Klien tidak menggunakan kaca mata
c) Lensa kontak : Klien tidak menggunakan lensa kontak
d) Alat dengar : Klien tidak menggunakan alat dengar
e) Lain-lain :Klien tidak menggunakan alat bantu lainnya

c. Pengkajian 13 Domain NANDA

1. Health promotion
Selama hamil klien mengatakan selalu rutin memeriksakan kandungannya ke pelayanan
kesehatan yang terdekat. Setelah melahirkan klien akan menjaga kesehatannya dan menjaga
bayinya dengan baik.
2. Nutrition
Selama hamil klien makan 3 kali sehari dengan mengkonsumsi sayur-sayuran, lauk pauk, dan
buah, minum 6-7 gelas sehari air bening atau air teh. Pada saat Pada saat dikaji klien makan 3x
 sehari dengan porsi makan habis, minum kurang lebih 4-5 gelas sehari air bening atau air teh,
tidak ada keluhan dalam makan dan minum.
3. Elemination
Selama hamil klien BAK kurang lebih 3-5 kali sehari, dengan warna kuning, bau khas urin, tidak
ada keluhan. BAB 1 kali sehari dengan konsistensi lembek. Pada saat dikaji klien tidak terpasang
selang kateter, warna urin kuning pekat, bau khas urin. BAK 2-3 kali sehari. Klien belum BAB.

4. Activity / rest
Selama hamil pola istirahat tidur klien 6-7jam dengan tidur nyenyak tanpa menggunakan obat
tidur, setelah klien melakukan proses persalinan pola istirahat tidur klien menjadi 5-6jam.
5. Perception / cognition
Pada saat dikaji klien mengatakan ini adalah ke dua kalinya klien melakukan persalinan dengan
cara persalinan sesar, daya ingat klien baik, komunikasi dan bicara baik, penglihatan dan
pendengaran baik.
6. Self perception
Pada saat dikaji klien mengatakan klien menilai dirinya sangat berarti untuk keluarganya, klien
merasa dihargai oleh keluarga dan masyarakat, klien adalah seorang ibu rumah tangga, setelah
melahirkan klien senang dengan kelahiran anaknya, ingin cepat pulang bersama bayinya.
7. Role relationship
Pada saat dikaji klien dapat berinteraksi dengan perawat, bidan, dokter, keluarga, dan pasien
lainnya.
8. Sexuality
Pada saat dikaji klien mengatakan tidak mempunyai masalah seksual, dan setelah proses
persalinan klien akan menggunakan kembali KB Suntik.
9. Stress tolerance
Pada saat dikaji klien mengatakan cara klien mengatasi stress pada saat proses persalinan dengan
cara berdoa.
10. Life principle
Pada saat dikaji klien mengatakan beragama islam, sering beribadah, dan berdoa.
11. Safety / protection
Pada saat dikaji klien tidak menggunakan alat bantu, baik pendengaran, penglihatan, komunikasi
dan bicara jelas.
12. Comfort
Pada saat dikaji klien mengatakan tenang menghadapi persalinannya.
13. Growth
BB sebelum hamil : 68 kg
BB saat hamil : 79 kg

d. Data Umum Maternitas

1. Apakah kehamilan ini direncanakan : Ya
2. Nifas hari ke : Hari ke 1
3. Menikah : 1 kali dengan lama pernikahan sudah 5 tahun
4. Status obstetri : P2A0
5. Anak sebelumnya

Tabel 3.1
Riwayat kehamilan dan persalinan

Jenis Cara Tempat BB Masalah Umur Keadaan

Kelamin
No lahir persalin lahir selama anak kesehata
ana
a proses sekaran n saat ini
k
persalina g
n
1. Perempua Sesa RSUD 350 Tidak 5 tahun Sehat
n r Banjar 0 ada
gra masalah
m selama
proses
persalina
n

6. Tinggi badan : 160 cm

7. Berat badan : 79 kg
8. Kenaikan kehamilan sekarang : 10 kg
9. Masalah kehamilan sekarang : Tekanan darah tinggi
10. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai
a) Masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi
Tidak ada masalah yang pernah dialami selama penggunaan kontrasepsi.
b) Rencana penggunaan alat kontrasepsi setelah kehamilan ini
Menggunakan KB suntik kembali.
11. Pendidikan kesehatan yang ingin ibu dapatkan selama perawatan
Pada saat di kaji klien mengatakan ingin mengetahui nutrisi yang baik untuk penyembuhan luka
apa saja.

e. Data Psikososial Umum

1. Perasaan ibu dan pasangan setelah proses persalinan
Pada saat dikaji klien mengatakan senang dengan kelahiran anak ke duanya.
2. Perasaan ibu terhadap rawat gabung
 Pada saat dikaji klien mengatakan senang karena dapat melihat anaknya setiap saat.
3. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang
Pada saat dikaji anak klien mengatakan senang atas kelahiran adiknya.

f. Pemeriksaan Fisik Umum

1. Keadaan umum : klien tampak lemah
Kesadaran : compos mentris
Tanda-tanda vital : tekanan darah 130/100mmHg, nadi 88x/menit, respirasi 23x/menit, suhu
36,5°c, skala nyeri 8 (0-10).
Keluhan utama : klien mengeluh nyeri di bagian abdomen, terdapat luka sayatan post sectio
caesarea ± 10 cm, nyeri dirasakan saat klien bergerak dan berkurang saat klien beristirahat, skala
nyeri yang di rasakan oleh klien 8 (0-10).
a. Kepala
Bentuk simetris, distribusi rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada benjolan, tidak ada lesi,
tidak ada alopesia.
b. Mata
Bentuk mata simetris, konjungtiva anemis, tidak ada sklera ikterik, ukuran pupil mengecil pada
saat diberi cahaya, pupil isokor, tidak menggunakan kaca mata dan lensa kontak.
c. Telinga
Bentuk telinga simetris, tidak terpasang alat bantu dengar, tidak ada keluhan.
d. Pipi
Tidak terdapat chloasma gravidarum, tidak terdapat jerawat.
e. Hidung
Bentuk hidung simetris, dapat mencium bau minyak kayu putih, tidak terdapat cuping hidung,
tidak terpasang alat bantu nafas, respirasi 23x/menit, tidak ada keluhan.
f. Bibir dan mulut
Tidak terdapat sianosis, tidak terdapat sariawan, tidak terdapat gigi palsu, mukosa bibir kering,
tidak ada keluhan pada bibir dan mulut.
g. Leher
Bentuk simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, teraba nadi karotis, tidak terdapat nyeri.
h. Thorak
Bentuk dada simetris, turgor kulit < 2 detik, suara nafas vesikuler, S1 dan S2 tidak ada suara
tambahan, irama jantung reguler, tidak terdapat krepitasi, tidak terdapat luka parut, tidak terdapat
nyeri.
i. Mamae
Mamae simetris kiri dan kanan, ASI keluar, puting tidak tenggelam, tidak terdapat nyeri.
j. Abdomen
Bentuk abdomen cembung, terdapat luka sayatan post operasi secsio caesarea dengan panjang
luka sayatan ± 10 cm, turgor kulit elastis, terdapat nyeri tekan pada daerah post op SC, terdapat
 stretch mark, terdapat linea nigra, bising usus 11x/menit, tinggi fundus urteri tiga jari dibawah
pusat.
k. Genitourinaria
Pada saat dikaji klien tidak terpasang selang kateter, warna urin kuning pekat, bau khas urin.
BAK 2-3 kali sehari. Klien belum BAB, perinium kotor, tidak terdapat luka epiostomi dijalan
lahir, kondisi genitalia kotor, lochea rubra, dalam sehari mengganti pembalut 3x sehari, bau amis,
tidak terdapat hemoroid.
l. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : jari-jari lengkap, kuku pendek tidak kotor, CRT < 2 detik, akral dingin, tidak
ada edema, kekuatan otot 4/4, terpasang infus line pada tangan kiri RL 20tpm, tidak ada kelainan
bentuk, terdapat reflek bisep dan reflek tisep, tidak terdapat fraktur, nadi radialis 88x/menit.
b. Ekstremitas bawah : jari-jari lengkap, kuku pendek tidak kotor, CRT < 2 detik, akral dingin,
tidak ada edema, kekuatan otot 4/4, terdapat reflek patela.

g. Laporan Bayi Baru Lahir

1. Keadaan umum bayi baru lahir :
a. Berat badan : 3700 gram
b. Panjang badan : 51 cm
c. Lingkar kepala : 33 cm
d. Lingkar dada : 32 cm
e. Lingkar perut : 28 cm
f. Lingkar lengan : 11 cm
g. Apgar score : 7/9 ( bayi normal )

h. Data Laboraturium
Tabel 3.2
Data Laboraturium
Tan Jenis pemeriksaan Hasil Hasil normal Interpretas
ggal pemeriksaan i
18 Hematologi
Hemoglobin 8,6 g/dL P = 12-16 Menurun
mei
Leukosit 5600 ribu/Ul 4.000-10.000 Normal
201 Hematokrit 28% P = 37-47 Normal
Trombosit 118.000 150.000- Menurun
5
ribu/Ul 450.000
Menurun
3,38 juta/dL P = 4.2-5.4
Eritrosit
A/+
Golongan darah
Kimia darah Normal
 Ureum 12 mg/dL 10-50 mg/dL Normal
Kreatinin 1.1 mg/dL P = 0,6-1.2
Normal
Gula darah
75 mg/dL < 180 mg/dL
Gula darah sewaktu
Abnormal
Urine
++ Negatif
Protein urin Positif 2

i. Terapi yang diberikan

Tabel 3.3
Therapi yang diberikan
Tanggal dan jam Jenis terapi Rute terapi Dosis
18 mei 2015
15.00-23.00- Ranitidine Intra vena 3x50 gram
07.00
Ketorolak Intra vena 3x30 gram
15.00-23.00-
07.00 Cefotaxim Intra vena 3x1 gram
15.00-23.00-
Nifedipin (bila
07.00
TD ≥160/100
mmHg)
19 mei 2015
Amoxicillin Oral 3x500 mg
Asam mefenamat Oral 3x500 mg
Methergin Oral 3x0,125 mg
Sulfa Ferosus Oral 2x200 mg
(F.S)
20 mei 2015
Amoxicillin Oral 3x500 mg
Asam mefenamat Oral 3x500 mg
Methergin Oral 3x0,125 mg
Sulfa Ferosus Oral 2x200 mg
(F.S)

Analisa Data
Tabel 3.4
Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
 .
1. DS : klien mengatakan Tindakan SC Nyeri
¯
nyeri pada daerah luka
Luka insisi
operasi. ¯
DO : klien tampak Terjadinya kontinuitas
meringis. jaringan
Skala nyeri 8 (0-10) ¯
TD : 130/100mmHg Pelepasan zat
Nadi : 88x/menit
Respirasi : 23x/menit bradikinin, histamin,
Suhu : 36,7°C dan prostagladin
Terdapat luka sayatan ¯
post op SC. Menyampaikan ke
hipotalamus
¯
Korteks serebri
¯
Nyeri

2. DS : klien mengatakan Tindakan SC Gangguan

¯
lemas, kepala kadang- mobilitas
Luka insisi
kadang pusing. ¯
DO : klien tampak Terjadinya kontinuitas
lemas. jaringan
ADL dibantu oleh ¯
keluarga. Pelepasan zat
Kekuatan otot 4/4 bradikinin, histamin,
dan prostagladin
¯
Menyampaikan ke
hipotalamus
¯
Korteks serebri
¯
Nyeri
¯
Kelemahan fisik
¯
Gangguan mobilitas
3. DS : - Tindakan SC Resiko infeksi
 DO : terdapat luka ¯
Luka insisi
sayatan post op SC,
¯
luka tertutup rapat oleh Terjadinya kontinuitas
balutan, PO ke-1. jaringan
¯
Resiko infeksi

Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan inkontinuitas jaringan sekunder akibat pembedahan
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan fisik
3. Resiko infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan

Rencana Tindakan Keperawatan

Tabel 3.5
Rencana Tindakan Keperawatan
Tang- Diagnosa Perencanaan Paraf
Tujuan Intervensi Rasional
gal keperawatan
18/5/2 Nyeri b.d Tujuan : setelah di1. Lakukan1.
015 inkontinuitas lakukan tindakan pengkajian Mengidentifikasik
jaringan sekunder keperawatan karakteristik nyeri an skala nyeri dan
akibat selama 3x24 jam (P, Q, R, S, dan T). ketidaknyamanan.
2. Observasi tanda-2. Nyeri dapat
pembedahan. klien mengatakan
tanda vital. menyebabkan
nyeri berkurang.
3. Berikan
gelisah serta
Kriteria hasil : Peraw
lingkungan yang
tekanan darah dan
Klien dapat at
DS : klien nyaman dan tenang.
nadi meningkat.
mengungkapkan 4. Ajarkan teknik
mengatakan nyeri 3. Dapat
berkurangnya relaksasi nafas
pada daerah luka mengurangi
nyeri. dalam.
operasi. ketidaknyamanan.
5. Kolaborasi dalam
DO : klien Klien mampu 4. Untuk
pemberian
tampak meringis. melakukan nafas melepaskan
Skala nyeri 8 (0- analgetik.
dalam. tegangan
10) Klien tampak emosional dan
TD :
rileks. otot.
130/100mmHg 5. Mengurangi
Nadi : 88x/menit Skala nyeri 3 (0-
Respirasi : nyeri secara
10)
23x/menit farmakologi.
Tanda-tanda vital
Suhu : 36,7°C
dalam batas
 Terdapat luka normal.
sayatan post op
SC.
18/5/2 Gangguan Tujuan : setelah1. Kaji respon klien1. Untuk
015 mobilisasi dilakukan terhadap aktifitas mengetahui
2. Anjurkan klien
berhubungan tindakan keluhan
untuk beristirahat.
dengan keperawatan kelemahan.
3. Bantu dalam
2. Dengan istirahat
kelemahan fisik selama 3x24 jsm
pemenuhan aktifitas
dapat Pera
DS : klien klien dapat
sehari-hari sesuai
mempercepat
mengatakan meningkatkan dan
kebutuhan. wat
pemulihan.
lemas, kepala melakukan 4. Tingkatkan
3. Dapat
kadang-kadang aktifitas sesuai aktifitas secara
memeberikan rasa
pusing. kemampuan tanpa bertahap.
tenang dan aman
DO : klien disertai dengan
pada klien.
tampak lemas nyeri. 4. Meningkatkan
ADL dibantu oleh Kriteria hasil : proses
keluarga Klien dapat penyembuhan dan
Kekuatan otot 4/4 mengidentifikasik kemampuan
an faktor-faktor koping emosional.
yang
menururnkan
toleransi aktifitas
dan klien dapat
beristirahat
dengan nyaman.
18/5/ Resiko infeksi b.d Tujuan : setelah1. Monitor tanda-1. Suhu yang
trauma dilakukan tanda vital. meningkat
2015
2. Kali luka pada
pembedahan tindakan menunjukan
abdomen dan
keperawatan terjaidnya infeksi.
balutan. 2. Mengidentifikasi
DS : - selama 3x24jam
3. Jaga kebersihan
apakah ada tanda-
DO : terdapat infeksi tidak
sekitar luka dan
tanda infeksi.
luka sayatan post terjadi. Peraw
lingkungan klien3. Mencegah
op SC, luka Kriteria hasil : at
serta rawat luka penyebaran
tertutup rapat oleh Tidak ada tanda-
dengan tknik organisme
balutan, PO ke-1. tanda infeksi.
aseptik. infeksius.
Luka kering tidak4. Kolaborasi dengan4. Antibiotik untuk
bengkak. dokter dalam mencegah
Tanda-tanda vital pemberian terjadinya infeksi.
 normal terutama antibiotik.
suhu (36°-37°C).

Implementasi dan Evaluasi

Tabel 3.6
Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Tanggal/ Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan Waktu
Nyeri b.d 18/5/20151. Melakukan pengkajian S : klien mengatakan nyeri
inkontinuitas 14.50 karakteristik nyeri (P, Q, R, pada luka post op SC.
jaringan S, dan T). O : terdapat luka sayatan post
R/: klien mengatakan nyeri
sekunder op sc, klien tampak meringis,
pada luka post op sc, nyeri
akibat TD 130/100 mmHg, nadi
seperti di tusuk-tusuk, nyeri Pera
pembedahan 88x/menit, respirasi
di rasakan pada saat
23x/menit, suhu 36,7°C, skala wat
bergerak dan berkurang pada
nyeri 8 (0-10), PO ke-1.
saat istirahat, skala nyeri 8
14.30 A : masalah belum teratasi.
(0-10).
2. Mengobservasi tanda-tanda P : intervensi dilanjutkan.

vital.
R/: TD 130/100 mmHg, nadi
16.20
88x/menit, respirasi
23x/menit, suhu 36,7°C.
3. Memberikan lingkungan
15.00 yang nyaman dan tenang.
R/: klien tampak nyaman.
4. Memberikan obat
analgetik :
Ranitidine 3x50gram
Ketorolak 3x30gram
R/: klien tampak meringis
menahan rasa sakit.

Gangguan 18/5/20151. Mengkaji respon klien S : klien mengatakan lemas

mobilisasi b.d 18.30 terhadap aktifitas O : klien tampak lemas, ADL
R/: klien tampak lemas.
kelemahan dibantu oleh keluarga.
2. Menganjurkan klien untuk
fisik A : masalah belum teratasi.
beristirahat.
R/: klien belum bisa P : intervensi dilanjutkan.
20.10
beristirahat dengan nyaman Pera
karena nyeri. wat
 Resiko infeksi 18/5/20151. Mengkaji luka pada S:-
b.d trauma 15.15 abdomen dan balutan. O : balutan masih tampak
R/: balutan masih tampak
pembedahan rapat, suhu 36,7°C, PO ke-1.
rapat, PO ke-1.
2. Pemberian obat antibiotik A : masalah belum teratasi.

cefotaxim 3x1gr P : intervensi dilanjutkan.

R/: klien tampak meringis Pera
15.00
menahan sakit. wat

Catatan Perkembangan
Tabel 3.7
Catatan perkembangan
Diagnosa Tanggal Catatan perkembangan Paraf
keperawatan
Nyeri b.d 19/5/2015 S : klien mengatakan masih nyeri.
inkontinuitas O : terdapat luka sayatan post op sc, klien tampak
jaringan meringis, TD 110/90 mmHg, nadi 88x/menit, respirasi
sekunder akibat 21x/menit, suhu 36,2°C, skala nyeri 6 (0-10), PO ke-2.
pembedahan. A : masalah belum teratasi.
P : intervensi dilanjutkan. Perawa
I : 1. Melakukan pengkajian karakteristik nyeri (P, Q, t
R, S, dan T).
1. Mengobservasi tanda-tanda vital.
2. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang.
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
4. Pemberian obat analgetik asam mefenamat 3x500mg
E : klien masih merasakan nyeri.
Gangguan 19/5/2015 S : klien mengatakan sudah sedikit bertenaga.
mobilisasi b.d O : ADL dibantu sebagian oleh keluarga, klien
kelemahanfisik kooperatif dalam mengajarkan miring kiri dan miring
kanan.
A : masalah belum teratasi.
Perawa
P : intervensi dilanjutkan. t
I : 1. Mengkaji respon klien terhadap aktifitas.
2. Mengajarkan klien untuk miring kana dan miring kiri.
3. Menganjurkan klien untuk beristirahat.
E : klien sudah sedikit bertenaga, ADL dibantu sebagian
oleh keluarga.
Resiko infeksi 19/5/2015 S:-
b.d trauma O : balutan masih tampak rapat, luka sedikit masih
pembedahan basah, tidak ada tanda-tanda infeksi, suhu 36,2°C, PO
ke-2.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan.
Perawat
I : 1. Mengkaji luka pada abdomen dan balutan.
2. Membersihkan luka dan mengganti balutan.
3. Pemberian obat antibiotik amoxicillin 3x500mg.
E : balutan masih tampak rapat, luka sedikit basah,
tidak ada tanda-tanda infeksi, PO ke-2.
Nyeri b.d 20/5/2015 S : klien mengatakan nyeri berkurang.
inkontinuitas O : terdapat luka sayatan post op sc, klien tampak
jaringan rileks, TD 110/80 mmHg, nadi 89x/menit, respirasi
sekunder akibat 22x/menit, suhu 36,9°C, skala nyeri 4 (0-10), PO ke-3.
pembedahan. A : masalah teratasi sebagian.
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Melakukan pengkajian karakteristik nyeri (P, Q, Perawat
R, S, dan T).
2. Mengobservasi tanda-tanda vital.
3. Memberikan lingkungan yang nyaman dan tenang.
E : klien mengatakan nyeri berkurang, terdapat luka
sayatan post op sc, klien tampak rileks, TD 110/80
mmHg, nadi 89x/menit, respirasi 22x/menit, suhu
36,9°C, skala nyeri 4 (0-10), PO ke-3.
Gangguan 20/5/2015 S : klien mengatakan sudah bisa beraktifitas.
mobilisasi b.d O : ADL sudah mandiri, klien kooperatif dalam
kelemahan fisik mengajarkan duduk dan berjalan.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan.
I : 1. Mengkaji respon klien terhadap aktifitas
2. Mengajarkan klien untuk duduk dan berjalan. Perawat
3. Menganjurkan klien untuk beristirahat.
E : ADL sudah mandiri
Resiko infeksi 20/5/2015 S:-
b.d trauma O : balutan masih tampak rapat, luka operasi kering,
pembedahan tidak ada tanda-tanda infeksi, suhu 36,9°C, PO ke-3.
A : masalah teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan.
Perawat
I :1. Mengkaji luka pada abdomen dan balutan.
2.Membersihkan luka dan mengganti balutan.
E : balutan masih rapat, luka operasi kering, tidak
terjadi tanda-tanda infeksi, suku 36,9°C, PO ke-3.