Abordaje Dx del dolor abdominal agudo Hallazgos ecograí ficos

Apendicitis aguda -Apeí ndice > 6 mm de diaí metro, con peí rdida de la
-Patologíía quiruí rgica abdominal maí s frecuente en nuestro estructura en capas y no compresible con el transductor
medio. -Hiperecogenicidad de la grasa locorregional
-2da-3ra deí cada de la vida, aunque puede presentarse a -La presencia de lííquido libre intra-abdominal
cualquier edad. -La presencia de plastroí n inflamatorio lococorregional
-1% de los pacientes que acuden a urgencias por dolor
abdominal presentan una apendicitis aguda, aumentando
esta incidencia hasta el 2-2.5% en ninñ os.
Etiopatogenia:
-Se atribuye a proceso infeccioso secundario a obstruccioí n
previa
-60% de los casos se debe a una hiperplasia folicular
-30-40% presencia de fecalitos
Normal
-4% a cuerpos extranñ os.
Clíínica
-Dolor abdominal de inicio en mesogastrio posteriormente
en FID
-Fiebre
-Nausea
-Voí mitos
Diagnoí stico
*USG: metodo recomendado inicial de estudio
*TAC
Sensibilidad es operador dependiente
Estudio de eleccioí n con mayor valor predictivo= TAC!!! Hipertrofia de capa muscular y mucosa
La apeí ndice no tiene peristalsis
No patologíía
Concluyente Apendicitis
Otro Dx
Dolor FID

US No
Abdominal patologíía

No TAC Apendicitis Apendice con lííquido en interior, abscedada

concluyente Afectacioí n
compleja
Otro dx
Localizacioí n:
Retrocecal MC

Grados
1. Congestiva o catarral: Edema, hiperemia de la pared y
congestioí n vascular de predominio venoso de la serosa.
2. Flemonosa o supurativa: Mayor congestioí n vascular,
compromiso venoso y linfaí tico, aparicioí n de exudado
fibrinopurulento y comienza la proliferacioí n bacteriana
hacia la cavidad libre.
3. Gangrenosa o necroí tica: compromiso arterial, venoso,
linfaí tico con anoxia de los tejidos que origina necrosis de la
pared del apeí ndice. Componente inflamatorio.
Microperforaciones con lííquido peritoneal purulento y
fecaloide.
4. Perforada: la pared apendicular se perfora y libera
material purulento y fecal hacia la cavidad abdominal. Al
ocurrir esto se puede ocasionar una peritonitis localizada
o un plastroí n.
Clasificacioí n de la apendicitis
Apendicitis aguda
Proceso inflamatorio involucra base de ciego
TAC: mayor valor DX!!!
-Sensibilidad diagnoí stica del 95% y especificidad del 95%)
-Diaí metro de la luz apendicular ≥ 7mm
-Afectacioí n inflamatoria de la grasa periapendicular
-Realce parietal segmentario
-Deteccioí n de apendicolito
-Fases avanzadas: colecciones, abscesos, perforacioí n,
obstruccioí n intestinal.
Colecistitis aguda
-Es una inflamacioí n de la pared vesicular
-70 al 80% son caí lculos de colesterol o carbonato caí lcico
-90-95% secundaria a obstruccioí n persistente del cuello o
conducto cíístico por un caí lculo
-10-15% son alitiaí sicas con elevada morbimortalidad
(ingresados en UCI, con nutricioí n parenteral prolongada,

No grandes quemados, traumatismos).

complicada
Peritonitis Absceso Dolor en
aguda difusa Fiebre Naí useas Voí mitos
apendicular CSD
Complicada
Peritonitis
localizada Plastroí n
LAB:
Pileflebitis -⇧ Fosfatasa alcalina
-⇧ Transaminasas
Complicacioí n relacionada al retraso del dx -Leucocitosis con desviacioí n a la izquierda.
Apendicitis perforada= peritonitis
Criterios ecograí ficos
-La presencia de colelitiasis.
-Signo de Murphy ecograí fico (MUY ESPECIFICO)
-Engrosamiento de la pared >3 mm.
-Diaí metro longitudinal >10 cm o transversal >5 cm.
-Lííquido perivesicular en el 20% de las colecistitis.

Calculos de pigmentos
biliares no tienen sombra, flotan, se mueven facilmente,
pueden confundirse con polipos

Pancreatitis
Pared >3mm -Es la inflamacioí n del paí ncreas causada por la accioí n de
Edema las enzimas pancreaí ticas activadas, que afectan
Detritos visiblemente a los tejidos adyacentes y a otros distantes.
Sobredistencioí n
Caí lculos Etiologíía
*49-52% Litiasis biliar
*37-42% Alcoholismo
*10% Otras
-Cirugíías, traumatismo, infecciones, hipertrigliceridemia,
farmacoloí gicas, insuficiencia renal, CPRE
Vesicula normal con calculos
Diagnoí stico
Colecistitis alitiaí sica 2 de los siguientes criterios:
-En ecografíía existen dos limitaciones importantes : la -Dolor abdominal epigastrio con irradiacioí n a la espalda.
ausencia de litiasis y que la evaluacioí n del Murphy estaí -Amilasa o lipasa seí rica elevada maí s de tres veces.
limitada. -Hallazgos caracteríísticos por imagen.
-US: Engrosamiento de la pared vesicular, edema
subseroso o lííquido perivesicular, gas intraluminal Tipos:
-TC: mayor sensibilidad en deteccioí n de inflamacioí n
perivesicular y la perforacioí n. Pancreatitis Intersticial Pancreatitis Aguda
Edematosa Necrotizante

Colecistitis enfisematosa
-Secundaria a la presencia de bacterias productoras de gas,
maí s frecuente en pacientes varones diabeí ticos no coexiste
colelitiasis.
-Si el gas es intraluminal se observa un prominente foco
hiperecogeí nico en posicioí n antideclive con un artefacto en
anillo o en cola de cometa. Estatificacioí n TAC Balthazar
-Si el gas es intramural tiene una configuracioí n
semicircular, con sombra acuí stica posterior, puede simular
calcificaciones.

IÍ ndice de severidad por TAC

Colecistitis gangrenosa
-Se debe a la aparicioí n de isquemia y posterior necrosis de
la pared vesicular secundaria a un incremento de la
presioí n intraluminal.
-US: irregularidad marcada o engrosamiento asimeí trico de
la pared vesicular y membranas intraluminales (en
relacioí n con exudado, bandas fibrinosas o a necrosis y
desprendimiento de la mucosa vesicular).
 -Tejidos peripancreaí ticos mal definidos-trabeculacioí n
grasa.
-Realce heterogeí neo
Aguda necrotizante
-AÍ reas uí nicas o muí ltiples de necrosis pancreaí tica y
peripancreaí tica
Hallazgos ecograí ficos: -Realce < 30 UH correlaciona bien con la necrosis.
Pancreatitis focal: -Puede presentar aumento del tamanñ o pancreaí tico.
-Aumento de tamanñ o focal del paí ncreas, generalmente en -Imaí genes compatibles con infeccioí n
la cabeza.
-Es maí s frecuente en pacientes alcohoí licos y con historia Pancreaí tica Peripancreaí tica Mixta
previa de pancreatitis o dolor.
Pancreatitis difusa:

5% <20% 75-80%

Diverticulitis:
-Pequenñ as herniaciones saculares de la mucosa y
submucosa a traveí s de las capas musculares de la pared.
-Se ha relacionado con la dieta pobre en fibras.
-Afecta 5-10% de la poblacioí n
-> 45 anñ os y 80% > 85 anñ os.
-Cualquier parte del colon maí s frecuentes sigmoides.

Clíínica:
Triada claí sica:
-Dolor abdominal en FII
-Leucocitosis
-Fiebre
Aparece en un 86 y 55% de los pacientes

Etiopatogenia:
-Ocurre cuando el cuello de un divertíículo se ocluye por
heces, contenido inflamatorio o alimenticio, dando lugar a
la microperforacioí n del divertíículo e inflamacioí n pericoí lica
adyacente.

Hallazgos radioloí gicos US y TAC:

-Paí ncreas hipoecogeí nico respecto al híígado normal
-Aumentado de tamanñ o de manera generalizada.
-Engrosamiento segmentario largo <5 cm y conceí ntrico de
la pared del colon ≥4mm
-Cambios inflamatorios en la grasa.
-Visualizacioí n del divertíí culo inflamado, aunque a veces no
es posible
Hallazgos TAC:
-Engrosamiento de la fascia lateroconal
-Lííquido libre de predominio en raííz del mesenterio
-Trabeculacioí n de la grasa pericoloí nica o ingurgitacioí n
venosa de los vasos mesenteí ricos

Indicaciones de TAC
*Ante la presencia de duda diagnoí stica.
*Si hay sospecha de complicaciones:
-Pancreatitis aguda leve que no mejora pasadas 72 horas.
-Pancreatitis con mala evolucioí n clíínica o grave desde un
inicio.
*Como guíía de procedimientos intervencionistas

Hallazgos tomograí ficos

Aguda edematosa
-Aumento del tamanñ o del paí ncreas difuso o focal.
-Realce, generalmente homogeí neo, de 80 a 150 UH tras
CIV.
 Isquemia venosa:
Oclusioí n VM
Trombosis venosa Mecaí nica
Estado de Estrangulacioí n con o
hipercoagulabilidad sin trombosis
Neoplasias Distensioí n
infiltrativas. pronunciada
Inflamacioí n Colitis isqueí mica por
Infeccioí n abdominal. endoscopia o enemas
Flebitis de venas
intramurales

Bajo flujo o espasmo

Inflamacioí n Shock hemorraí gico,
Pancreatitis, cardiogeí nico o seí ptico.
Enteritis isqueí mica: Apendicitis Fallo cardííaco,
-Estenosis u oclusioí n arterial o venosa mesenteí rica que da Diverticulitis arritmia cardííaca
lugar a un inadecuado aporte de nutrientes y de oxíígeno al Peritonitis. Deshidratacioí n, stress
intestino delgado
IRC en hemodiaí lisis
Etiologíía: Drogas
Arterial:
-40-50% embolismo
-20-30% trombosis
-No oclusiva. Hallazgos radioloí gicos:
Venosa -Defecto de replecioí n en las VMS o porta
-Trombosis 5-10% -Ingurgitacioí n de los vasos mesenteí ricos
-No oclusiva 20-30% -Grosor de la pared intestinal  por edema, hemorragia o
sobreinfeccioí n
Oclusioí n arterial aguda mesenteí rica -Pneumatosis intestinal
-Dolor abdominal desproporcionado a la exploracioí n fíísica. -Dilatacioí n de asas (ííleo adinaí mico)
-Leucocitosis -Lííquido libre
-Hemoconcentracioí n -Aumento de la densidad de la grasa mesenteí rica.
-Amilasa elevada
-Enzimas hepaí ticas alteradas Signos y sííntomas
-Acidosis metaboí lica. -Aparicioí n de los sííntomas de forma gradual.
-Trííada clíí nica: dolor abdominal, diarrea y voí mitos
Hallazgos radioloí gicos -Distensioí n abdominal, tenesmo, hematoquecia
-Defecto de replecioí n de la AMS y sus ramas con ausencia -Defensa abdominal y signo de Blumberg (infarto/
de realce de la pared intestinal. perforacioí n)
-Grosor de la pared intestinal: igual o inferior a las asas
sanas 3-5 mm seguí n el grado de distensioí n.
-No se produce ni edema ni hemorragia, se pierde el tono
muscular por lo que hay disminucioí n del grosor de la
pared.
-Pneumatosis intestinal
-Lííquido libre intraabdominal y aumento de densidad de la
grasa mesenteí rica: por trasudacioí n de lííquido.

*Muí ltiples niveles hidroaeí reos, patroí n de ííleo

*Engrosamiento de las vaí lvulas conniventes
*Distribucioí n lineal del gas (neumatosis intestinal)

USG:
*Principalmente se utiliza para valorar el grado de
estenosis u oclusioí n en la isquemia croí nica
*Vasos estenosados u ocluidos ⇨⇩ flujo sanguííneo
TAC:
*Coaí gulo o reduccioí n de la luz de la VMS u otros vasos
mesenteí ricos
*Engrosamiento segmentario de la pared >3mm < 20 mm
*Ausencia de realce mucoso debido al compromiso del
flujo arterial
*«Mesenterio huí medo»: infiltrado de la grasa mesenteí rica
*Neumatosis intestinal trombosis venosa> arterial
*± gas en la vena mesenteí rica o en la porta
*Asas intestinales parcialmente llenas de lííquido
 Conclusiones:
Medidas generales de
Hemodinamicamente sosteí n
Inestable Valorar tratamiento

Dolor abdominal
quiruí rgico inmediato

agudo
PRIMERO:
Valoracioí n Clíínica
Hemodinami
camente
Estable
Seí ricos
Estudios Imagen: RX,
complementarios TAC, RM, US
No oclusiva: Endoscopia
-Producida por reduccioí n del aporte sanguííneo
mesenteí rico sin una obstruccioí n vascular.
-Es el resultado de una vasoconstriccioí n refleja a
hipotensioí n o drogas vasoconstrictoras (digital,
vasopresina, anfetaminas, cocaíí na, etc)
-Abarca desde un danñ o reversible a una forma maí s grave
que afecta a todo el intestino.
-Afecta a una regioí n maí s extensa que en isquemias de
otras causas y en regiones no consecutivas.

Neumoperitoneo:
-Gas fuera de la luz del tracto gastrointestinal.
-Constituye un signo radioloí gico que acompanñ a a
un amplio espectro de situaciones clíínicas que pueden ser
desde asintomaí ticas hasta potencialmente mortales.

De acuerdo a su localizacioí n
1. Cavidad peritoneal: neumoperitoneo
2. Retroperitoneal: retroneumoperitoneo
3. Pared de vííscera hueca: estomago, intestino, vesíícula
biliar, vejiga
4. OÍ rgano soí lido/visceral: híígado, rinñ oí n, bazo, paí ncreas
5. Víía biliar: areobilia/neumobilia.
6. Sistema venoso porto-mesenteí rico: neumatosis portal.
7. Abscesos.

Mecanismos:
-Infecciones : geí rmenes productores de gas o perforacioí n
por proceso infeccioso
-Isquemia y necrosis.
-Traumatismos
-Perforaciones por cuerpos extranñ os.
-Procedimientos diagnoí sticos y terapeí uticos.

Distribucioí n seguí n el sitio de perforacioí n

Gastro-duodenal
-Aire en estoí mago, híígado, saco menor o Morrison
Intestino delgado
-Pequenñ a cantidad en pliegues mesenteí ricos
Colon
-Neumo o retroneumoperitoneo seguí n segmento de colon
asociado a gran cantidad de aire libre.

Radiografíía:
-Se deben realizar proyecciones adecuadas y debe existir
una cantidad de gas considerable (1-2 ml).
-La radiografíía de toí rax PA en bipedestacioí n es la teí cnica
de eleccioí n y la radiografíía de abdomen en decuí bito lateral
izquierdo con rayo horizontal en caso de que la primera no
fuera posible. Se debe mantener la posicioí n indicada entre
10-20 min.
TAC:
-Gas extraluminal
-Situaciones clíínicas que frecuentemente se relacionan con
esta alteracioí n
-Buí squeda del mecanismo mediante los cuales puede
aparecer el gas extraluminal.