ASUHAN KEPERAWATAN

Ruangan : PICU Tgl pengkajian : 20-03-2018

Bed : 2 Waktu pengkajian : 08.00 wita
A. IDENTITAS :
1. Pasien:
Nama : By “A”
No RM : 832815
Tempat tanggal lahir (umur) : Bau Bau, 08, 11, 2017
Jenis Kelamin : Perempuan
Status perkawinan : Belum kawin
Jumlah anak :-
Agama : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang di gunakan : Indonesia
Pendidikan : Belum sekolah
Alamat : Bau Bau
Pekerjaan :-
2. Penanggung Jawab :
Nama : Ny.S
Hubungan dengan pasien : Ibu
B. DATA MEDIS
Tanggal Masuk : 12 Maret 2018
Dikirim oleh : Ruang Perawatan Lontara IV
Diagnosa medis : COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA
C. KEADAAN UMUM
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama : Sesak nafas
Riwayat kesehatan sekarang : Ibu klien mengatakan sejak masuk di picu anaknya sesak
nafas.Pada saat pengkajian klien sudah terpasang endotracheal tube tersambung ke
ventilator.

1
 2. Riwayat Penyakit Terdahulu : Pasien sudah pernah di rawat di rsud bau- bau dengan
keluhan sesak dan demam

3. Tanda-Tanda Vital
a. Kesadaran : sopor
Motorik :4
Verbal : x(terintubasi)
Eyes :2
Kesimpulan: Sopor
b. Tekanan darah : Tidak di kaji
c. Suhu : 36,80 C
d. Nadi : 140x/i
e. Pernapasan : 40x/i, pernapasan dada dengan irama yang teratur
f. Saturasi oksigen : 99%
4. Pengukuran
a. Tinggi badan : 45 cm
b. Berat badan : 3,4kg
c. Berat badan ideal : 4,4kg
d. Lingkar lengan : 10 cm
e. Lingkar Perut : 47 cm

5. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

1. Pemeriksaan fisik

- Kepala : Mesochepal, tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan

- Rambut : Rambut klien agak kering dan sedikit sesuai dengan usia klien

- Hidung : Tampak normal tidak ada benjolan atau masa serta perdarahan

- Kulit : Kulit kering, pucat, tidak elastic dan mengkilat, dan juga akral dingin

2
 - Mulut : Rongga mulut klien nampak kotor, nampak terpasang ETT dan

tersambung dengan Ventilator, nampak ada lendir.Mukosa lembab dan mengkilat,

tidak ada stomatitis

- Thorax : Inspeksi (nampak pengembangan dada mengikuti irama nafas saat

inspirasi dan ekspirasi,kedua sisi dada simetris antara kanan dan kiri ), Palpasi (tidak

teraba adanya massa/benjolan,teraba pengembangan paru mengikuti respirasi)

- Abdomen : Inspeksi (nampak asites, mengkilat dan pucat,), Auskultasi (peristaltic

usus 8x/m,), Palpasi (teraba kencang dan terasa adanya cairan, tidak ada massa atau

nyeri pada abdomen), Perkusi (terdengar suara pekak saat diketuk). Lingkar perut 47

cm

- Ekstremitas : Inspeksi (Nampak pucat pada kedua ekstremitas atas dan bawah,tidak

nampak adanya lesi/massa,CRT pada ekstremiatas > 3 dtik,), Palpasi (tidak teraba

adanya massa dan nyeri tekan,akral teraba dingin).

RIWAYAT KELUARGA
Generasi I : Nenek dan kakek klien dari ayah dan ibu masih dalam keadaan sehat dan tidak
menderita penyakit menular
Generasi II : Orang tua ( ayah dan ibu ) klien dalam keadaan sehat, Ibu klien bersaudara 7
orang, ibu klien anak ke 4,memiliki 5 saudara laki-laki dan 1 perempuan. Ayah klien
bersaudara 4 orang, ayah anak ke 3,memiliki saudara 3 orang,semuanya laki-laki. Saudara
dari kedua ayah dan ibu dalam keadaan sehat.
Generasi III : Klien mempunyai kakak kandung seorang wanita berumur 5 ½ tahun yang
dalam keadaan sehat

3
 RIWAYAT PSIKOLOGIS

` Ibu klien mengatakan anaknya belum sadar dan selalu bertanya tentang keadaan anaknya.
Wajah ibu klien nampak tegang. Ibu klien nampak meremas kedua tangannya.

2. Sistem pernafasan (B1 Breath)

- Klien mengalami sesak RR 40 x/i
- Nampak produksi lendir banyak berwarna putih
- Irama nafas teratur
- Terpasang ventilator mode PCV,RR : 40 x/menit,Ps : 12 mmH2O, FiO2 : 60% Peep 5
- Respirasi Rate : 40 x/menit
- Saturasi oksigen 99 %
3. Sistem kardiovaskuler (B2 Bleed)
Irama jantung reguler, bunyi jantung normal, CRT >3 detik, akral dingin, Tidak terdapat
Cyanosis
TTV
Tekanan darah : tidak dikaji
Suhu : 36,8 0 C
Nadi : 140 x/menit
RR : 40 x/menit
Saturasi Oksigen : 99 %
4. Sistem persarafan (B3)
GCS: 6x E: 2 V: x(terpansang ett) M: 4
Nervus Kranial (Nervus I – Nervus XII):
a. Olfaktorius : belum bisa di kaji
b. Optikus : Klien dapat membuka mata bila di beri rangsangan nyeri
c. Okulomotorius : Klien dapat mengangkat kelopak mata atas, kontriksi pupil bila
di beri rangsangan nyeri
d. Troklearis : Klien tidak dapat Gerakan mata ke bawah dan ke dalam baik.
e. Trigeminus : Klien tidak dapat Deviasi mata ke lateral.
f. Abdusen : Klien tidak mampu menutup rahangnya dan tidak dapat
mengunyah oleh karena terpasang ETT, serta tiddak dapat gerakan rahang ke lateral,
serta tidak ada refleks berkedip.
g. Fasialis : bibir klien tampak simetris kiri dan kanan
4
 h. Vestibulococlearis : belum bisa di kaji
i. Glosofaringeus : Klien tidak dapat menelan, klien tidak memiliki refleks muntah,
dan lidah posterior klien tidak dapat mengecap rasa pahit.
j. Vagus : Klien tidak dapat menelan, klien tidak memiliki refleks muntah,
dan klien memiliki refleks abdomen.
k. Aksesoris : Klien tidak mampu menggerakkan leher, kepala, dan bahunya.
l. Hipoglosus : Klien tidak mampu menggerakkan lidahnya.

5. Sistem perkemihan (B4 Bladder)

Saat pengkajian klien tidak BAK
Klien tidak terpasang urine kateter, hanya menggunakan pampers , pampers dalam
keadaaan kering

6. System Pencernaan (B5 Bowel)

- Mukosa lembab
- Pasien hanya diberikan susu formula yang di sediakan rumah sakit melalui
Nasogastric tube
- Terpasang Kaen3B tetes/menit[mikro] via infus pump
- Terpasang Endotracheal tube
- Pasien bab normal 1 x sehari,konsistensi lunak berwarna kuning kurang lebih 50 cc.
7. Sistem Muskuloskeletal dan integument (B6 Bone)
Warna kulit pucat dan mengkilat,turgor kulit tidak elastic.
8. Personal hygene
Pasien dalam keadaan ketergantungan total.

5
9. Pemeriksaan penunjang dan Terapi
a. Hasil lab
Tanggal : 20-03-2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Kimia Darah
GDS 82 140 Mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 29 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.43 L(<1.3) P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 44 <38 U/L
SGPT 226 < 41 U/L
3,1 3,5-5,0 gr/dl
Albumin
IMUNOSEROLOGI
Fungsi Tyroid
FT 4 0,65 0,932-1,71 ng/dl
TSHs 7,02 0,270-4,20 mlU/ml
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium
139 136-145 mmol/l
Kalium mmol/l
3,7 3.5-5.1
Klorida 98 mmol/l
97-111

6
 Tanggal : 20-03-2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 29.05 4.00-10.0 10^3/uL
RBC 3.64 4.00-6.00 10^6/uL
HGB 10.1 12.0-16.0 gr/dl
HCT 33.8 37.0-48.0 %
MCV 92.9 80.0-97.0 fL
MCHC 29.9 31.5-35.0 g/dl
PLT 201 150-400 10^3/uL
RDW-SD 54.4 37.0-54.0 fL
RDW-CV 16.1 10.0-15.0 %
PDW 10.6 10.0-18.0 fL
MPV 10.9 6.50-11.0 fL
P-LCR 30.1 13.0-43.0 %
PCT 0.22 0.15-0.50 %

KESAN : LEUKOSITOSIS

Pemeriksaan Analisa Gas Darah

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

PH 7.185 7.35 – 7.45
PCO2 80.4 35 - 45
SO2 96.4
PO2 109.5 80-100
HCO3 30.6 22 - 26
ct O2 16.5
ct CO2 33.1
BE 2.2 -2 s/d +2

KESAN: Asidosis Respiratorik Terkompensasi Sebagian

7
 1. Hasil foto thorak PA tanggal 22 – 3 - 2018
 bronchopneumoni bilateral
2. Hasil CT – SCAN tanggal 28 – 2 – 2018
 Hypoplasia cerebri
 Brachycephaeiliec skull
b. Terapi
1. Infus Kaen 3B (4.2ml/jam via infus pump)
2. Obat
NO NAMA DOSIS
1 Fentanyl 1 mcg/kgBB/jam/syringe pump
2 Paracetamol 40 mg/8jam/iv/bila suhu di atas 38.5oC
3 Fenitoin 5 mg/ 12 jam/iv
4 Dopamin 5 mcg/kg BB/mnt via syringe pump
5 Dobutamin 5 mcg/kg BB/mnt via syringe pump
6 Vancomycin 85 mg/12jam /iv
7 Dexamethaason 0.5 mg/8jam iv
8 Urdafalk 20 mg/8jam via NGT
9 Nebuliser nacl 0.9 +ventolin Per 8 jam
10 Susu 8 x 30cc via NGT

8
10. Klasifikasi data

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

a. Ibu klien mengatakan anaknya belum sadar a. Keadaan umum lemah

b. Ibu klien bertanya tentang keadaan anaknya b. Kesadaran sopor, GCS (E2, Vx, M4)
c. Tanda-tanda vital; TD : mmHg, Suhu: 36,8 C, Nadi :
140x/menit, Pernapasan : 40 x/i saturasi oksigen 99%
d. Nampak terpasang Endotracheal tube
e. Nampak terpasang O2ventilator mode PCV

 TV 50

 MV 2000

 RATE 40

 TOTAL RATE 40

 PEEP 5

 PS 12

 FIO2 : 60%
f. Pasien Nampak terpasang cairan infus Kaen 3B/ 4,2 ml/ jam
via infus pump pada daerah paha sebelah kanan
g. Pasien nampak terpasang obat dobutamin via syring pump
h. Pasien nampak terpasang obat dopamin via syring pump
i. Pasien nampak terpasang Naso Gastrik Tube
j. Nampak produksi lendir banyak berwarna putih
k. Ekspresi wajah ibu klien nampak tegang
l. Refleks menelan tidak ada

9
 11. Analisa data

No Data focus
Masalah
1. Ds :
Sulit dikaji
Do :
a Nampak produksi lendir banyak berwarna putih
b Nampak terpasang Endotracheal tube
c Pasien nampakTerpasang O2ventilator mode
PCV,RR : 40 x/menit,Ps 12 mmH20,Peep 5 Fi02 Ketidakefektifan
60 % Bersihan Jalan Nafas
d TTV :
Nadi: 140 x/mnt
Pernapasan : 40 x/ mnt
Suhu : 36,8 C
Saturasi oksigen : 99%
2 DS :
Sulit dikaji
DO :
a. Pasien nampakTerpasang O2ventilator mode PCV,RR
: 40 x/menit,Ps 12 mmH20,Peep 5 Fi02 60 %
Gangguan pertukaran
b. Nampak terpasang Endotracheal tube gas
c. Hasil analisis gas darah
PH 7.185
PCO2 80.4
SO2 96.4
PO2 109.5
HCO3 30.6
BE 2,2
3 DS:
sulit dikaji
DO :
Ketidakseimbangan
a. Keadaan umum lemah
Nutrisi Kurang Dari
b. Hasil lab albumin : 3,1 Kebutuhan
c. Refleks menelan tidak ada
d. Terpasang Nasogastric tube
e. Turgor kulit tidak elastis
f. Warna kulit pucat dan mengkilat

10
 g. BB : 3.4 kg
h. Lingkar perut : 47 cm
4 DS:
Ibu klien mengatakan anaknya belum sadar
Ibu klienselalu bertanya tentang keadaan anaknya Ansietas
DO :
Ekspresi wajah ibu klien nampak tegang
Ibu klien nampak meremas kedua tangannya

5
DS:-
Resiko infeksi
DO :
Nampak terpasang Endotracheal tube
Nampak terpasang Nasogastric tube
Nampak terpasang IVFD

Prioritas masalah

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan spasme jalan nafas

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar - kapiler
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan proses
penyakitnya
4. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan pada anak
5. Resiko infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur invasif

11
12
RENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : by”A” Ruang : PICU

Diagnosa
NOC NIC (INTERVENSI)
Keperawatan
Domain 11 Setelah dilakukan tindakan 3140 manajemen jalan napas
keamanan/perlindun keperawatan selama 1x24 jam,  Auskultasi suara napas
gan: kelas 2 cedera pasien akan menunjukkan status  Monitor status
fisik pernapasan dengan kriteria hasil : hemodinamik
00031 0415 status pernapasan  Posisikan pasien pada
Ketidakefektifan  041004 Frekuensi posisi yang
bersihan jalan napas pernapasan ringan dalam memaksimalkan ventilasi
berhubungan dengan kisaran normal  Lakukan penyedotan
obstruksi jalan napas  041015 sesak saat melalui endotrakhea dan
(penyakit paru beristirahat, ringan. oral sebagaimana
obstruksi)  041020 Akumulasi sputum mestinya
ringan  Kelola pemberian

 041005 Irama pernafasan bronkodilator,sebagaiman

ringan dalam kisaran a mestinya

normal  Lakukan fisioterapi dada

 lakukan mobilisasi tiap 4
jam
3160 Penghisapan lendir
pada jalan nafas
 Tentukan perlunya suction
mulut atau trakhea
 Berikan sedatif
sebagaimana mestinya
 Monitor dan catat warna
,jumlah dan konsistensi
sekret

13
  Lakukan suction orofaring
setelah menyelesaikan
suction trakhea

Domain 3 eliminasi Setelah dilakukan tindakan  1910 Manajemen asam

dan pertukaran keperawatan 1x24 jam, pasien basa
kelas 4 fungsi akan menunjukan status - Monitor kecenderungan
respirasi pertukaran gas yang akurat dan pH arteri,paCo2 dan
00030 Gangguan spontan dengan kriteria : HCO3
pertukaran gas  0402 Status pernafasan: - Pertahankn
berhubungan dengan pertukaran gas pemeriksaan berkala
 040208 tekanan persial o2 terhadap ph arteri dan
didarah arteri. plasma elektrolit
 040209 tekanan parsial - Monitor intake dan
Co2 di darah arteri output
 040210 PH arteri - Monitor status

 040211 saturasi oksigen hemodinamik

 040214 keseimbangan - Monitor status

ventilasi dan perfusi neurologi

 040216 gangguan  3390 bantuan ventilasi

kesadaran - Posisikan untuk

 0600 Keseimbangan memfasilitasi

elektrolit dan asam basa pencocokan ventilasi

/perfusi dengan tepat
 060010 serum PH
- Monitor efek efek
 060011 serum albumin
perubahan posisi pada
 060024 serum
oksigenasi
karbondioksida
 060033 gangguan
kesadaran
 0408 perfusi jaringan :

14
 pulmonal
 040810 pindaian perfusi
ventilasi
 040818 tekanan parsial
oksigen dalam darah arteri
(PaO2)
 040819 tekanan parsial
karbon dioksida dalam
darah arteri (PCO2)
 040820 arteri PH

Domain 2 Nutrisi Setelah dilakukan tindakan  1030 Manajemen

Kelas 1 Makan keperawatan 3x24 jam, pasien gangguan makan
00002 akan menunjukan status nutrisi - Tentukan pencapaian
Ketidakseimbangan yang adekuat BB harian sesuai
nutrisi : kurang dari 102001 intake nutrisi keinginan
kebutuhan tubuh 102009 hemoglobin - Kolaborasi dengan tim
berhubungan dengan 102021 intake makanan lewat kesehatan lain untuk
ketidakmampuan selang mengembangkan
menelan makanan 102022 intake cairan intravena rencana perawatan
102023 intake cairan parenteral - Monitor BB klien
102011 serum albumin secara rutin
 1100 Manajemen nutrisi
- Tentukan status gizi dan
kemampuan pasien
untuk memenuhi
kebutuhan gizi
- Identifikasi adanya
alergi atau intoleransi
makanan

15
 - Tentukan jumlah kalori
dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan
- Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
albumin
 1240 Bantu peningkatan
BB
- Monitor nilai
albumin,limposit,dan
nilai elektrolit
- Lakukan perawatan
Ansietas mulut sebelum makan
berhubungan Setelah dilakukan tindakan - Ajarkan keluarga
dengan perubahan keperawatan 1x24 jam diharapkan merencanakan makan
status kesehatan ansietas teratasi, dengan kriteria :
pada anak 1211 Tingkat kecemasan:
121103 meremas remas tangan
121107 Wajah tegang
5820 Pengurangan
121116 Rasa takut yang
kecemasan
disampaikan secara lisan
121117 Rasa cemas yang - Gunakan pendekatan
disampaikan secara lisan yang tenang dan
121109 tidak bisa mengambil menyakinkan
keputusan - Nyatakan dengan jelas
121124 Pusing harapan terhadap
perilaku klien
- Lakukan usapan pada
punggung / leher dengan
cara yang tepat
- Identifikasi tingkat

16

Resiko infeksi Setelah dilakukan perawatan 1 x
berhubungan 24 jam diharapakan infeksi tidak
dengan faktor terjadi, dengan criteria ;
resiko; prosedur Keparahan infeksi :
invasive 070301 Kemerahan ( tidak ada )
070304 Sputum purulent ( tidak
ada )
070307 Demam ( tidak ada )
070319 Infiltrasi x-Ray dada (
tidak ada )
070326 Peningkatan jumlah sel
darah putih ( tidak ada )
Kontrol infeksi:
- Bersihkan lingkungan
- Batasi jumlah pengunjung
- Anjurkan keluarga dan
17
kecemasan
- Kaji untuk tanda – tanda
verbal dan non verbal
kecemasan
- Dengarkan klien.
Peningkatan koping-
- Gunakan pendekatan
yang tenang dan
memberikan jaminan
- Berikan suasana
penerimaan
- Sediakan informasi
actual mengenai
diagnosis,penanganan,da
n prognosis
- Kenali latar belakang
budaya / spiritual pasien
- Dukung penggunaan
sumber – sumber
spiritual
- Tidak mendukung
perbuatan keputusan saat
pasien berada pada
situasi stress yang berat
dengan baik setelah
digunakan setiap pasien
tenaga kesehatn untuk
mencuci tangan sebelum
 dan sesudah kontak dengan
pasien secara tepat dan
benar
- Penatalaksanaan therapy
medis antibiotic

Pengecekan kulit :
- Periksa kulit dan selaput
lendir, terkait dengan
adanya
kemerahan,kehangatan
ekstrim,edema,atau
drainase
- Monitor sumber tekanan
dan gesekan
- Ajarkan anggota keluarga
mengenai tanda – tanda
kerusakan kulit dengan
tepat

Perlindungan infeksi :
- Monitor adanya tanda dan
gejala infeksi sistemik dan
local.
- Batasi jumlah pengunjung
- Monitor kerentanan
terhadap infeksi
- Pertahankan teknik aseptic
yang benar
- Tingkatkan asupan
nutrisinyang tepat

Penatalaksanaan therapy medis

ubtuk antibiotic.

18
19