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Clínica y Salud, 2004, vol. 15 n.° 3 - Págs.

337-354

ESTUDIO DE CASOS
Tratamiento de un caso de trastorno
por estrés postraumático con EMDR
dentro de un marco cognitivo-conductual
Intervention in a case of post-traumatic
stress disorder with EMDR within a
cognitive behavioral setting
MARCELA PAZ GONZÁLEZ-BRIGNARDELLO1
ANA M.ª MARTÍN VÁZQUEZ2
Fecha de Recepción: 23-11-2004 Fecha de Aceptación: 09-12-2004

RESUMEN

Se describe el tratamiento de una víctima del atentado terrorista del 11 de


marzo de 2004 en Madrid que había desarrollado un Trastorno por Estrés
Postraumático (TEPT) y un episodio depresivo mayor. Se emplean las técnicas
de EMDR, exposición en vivo, higiene del sueño, y planificación de tareas,
entre otras. Hasta este momento se han logrado los objetivos terapéuticos
referidos a la disminución de la reexperimentación, hiperactivación, recupera-
ción del estado de ánimo, expresión de afecto, recuperación de la capacidad
de concentración y de la falta de memoria. En el momento actual se ha inte-
rrumpido el tratamiento para que la paciente resuelva un suceso vital estre-
sante, de tipo laboral, preexistente al suceso del atentado terrorista, por lo
que quedan pendientes los últimos objetivos del proceso terapéutico. Se des-
criben las diferentes fases que forman el proceso terapéutico.

ABSTRACT

This paper describes the treatment of female victim of 3/11 terrorist attacks
who had developed a PTSD and a major depression. EMDR techniques, in
vivo exposure, sleep hygiene and task planning, were used among other the-
rapeutic techniques. So far, the following therapeutic goals have been achie-

1 Psicóloga supervisora del SPA (Servicio de Psicología Aplicada).


2 Psicóloga SPA (Servicio de Psicología Aplicada).

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Tratamiento de un caso de trastorno por estrés postraumático con EMDR dentro de un marco cognitivo-conductual

ved: decreasing re-experiencing and hyper-activation, mood restoration,


affect expression recovering and improved concentration and memory. Since
the patient had to tackle a pre-existing job-related life stressor, treatment was
temporarily suspended and it will be resumed as this issue has been worked
out. The different stages of treatment are also described.

PALABRAS CLAVE

Trastorno por estrés postraumático, Terrorismo, EMDR.

KEY WORDS

Post-traumatic Stress Disorder, Terrorism, EMDR.

INTRODUCCIÓN necesario la presencia de los sínto-


mas durante al menos un mes. En
El Trastorno por Estrés Postrau- el DSM-IV (APA, 1994, 2000) se
mático (TEPT) aparece por primera realiza el diagnóstico del TEPT ante
vez en el nivel taxonómico oficial el conjunto de síntomas de reexpe-
como “gran reacción al estrés” en rimentación (por ejemplo, flash-
el DSM-I (APA, 1952). Fue descrito backs, pesadillas), conductas de
como TEPT en el DSM-III (APA, evitación y embotamiento emocio-
1980). En aquel momento se puso nal (como evitación de estímulos o
el énfasis en la naturaleza del estí- situaciones que recuerden el trau-
mulo, que podía ser una agresión o ma, distanciamiento, desapego de
una amenaza a la propia vida, tanto los demás, emotividad restringida)
si se experimentaba directamente y activación fisiológica (perturba-
como si se era testigo de ella. La ción del sueño, reacciones exage-
respuesta tenía que ser de intenso radas de alerta e hipervigilancia,
miedo, horror e indefensión y se entre otros posibles síntomas) que
hacía énfasis en que tales sucesos aparecen tras la exposición directa
se tenían que encontrar fuera del o vicaria a un suceso extremada-
marco habitual de la experiencia mente estresante y traumático que
humana. Posteriormente, en la ver- supone una amenaza a la cual se
sión revisada (DSM-III-R, APA reacciona con temor, desesperanza
1987), se añadió como criterio u horror intenso (nótese que se reti-

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M. P. González, A. M.ª Martín

ra la condición de suceso extraordi- sión a la probabilidad de comorbili-


nario). La duración de los síntomas dad que está presente en el DSM-IV
debe ser superior a un mes y este TR, mientras que en la CIE-10 el
cuadro sintomático debe ser el res- proceso diagnóstico muestra una
ponsable de un deterioro social, preferencia por el diagnóstico sim-
laboral o familiar clínicamente signi- ple.
ficativo. El TEPT se considera
agudo si los síntomas tienen una La comorbilidad es una caracte-
duración inferior a los tres meses, y rística frecuentemente encontrada
crónico si es superior. en los estudios de TEPT, y referida
a diversos trastornos: depresión
Los Criterios Diagnósticos de la (Martín y Paúl, 2004), trastornos de
Investigación de la Clasificación ansiedad, abuso de sustancias,
Internacional de Enfermedades, CIE- trastornos de somatización (Rogers
10 (OMS, 1992), guardan básica- et al, 1996), síntomas disociativos y
mente cinco diferencias con respec- trastornos de personalidad (Pala-
to al DSM-IV TR. La primera hace cios y Heinze, 2002), trastornos de
referencia a que según la CIE-10 ansiedad y afectivos (Gilaberte y
debe tratarse de un hecho de natu- Baca, 2000). A estos se pueden
raleza extraordinariamente amena- añadir los recogidos en la revisión
zadora o catastrófica, capaz de pro- de Schnurr, Friedman y Bernardy
vocar un malestar permanente casi (2002): depresión mayor, distimia,
en cualquier individuo, mientras que manía, trastorno de ansiedad gene-
en el DSM-IV TR también puede tra- ralizada, crisis de pánico, fobia sim-
tarse de hechos que no necesaria- ple, fobia social, agorafobia,
mente revisten la característica de abuso/dependencia de alcohol,
anormalidad. La segunda hace refe- abuso/dependencia de drogas y
rencia a que en la CIE-10 se pone el trastornos de conducta.
énfasis en el suceso traumático,
mientras que en el DSM-IV TR se le La naturaleza de los aconteci-
concede importancia a la subjetivi- mientos traumáticos capaces de
dad del sujeto al dar relevancia a la propiciar el desarrollo de un trastor-
respuesta presentada ante el evento no por estrés postraumático es
traumático. La tercera se refiere a diversa. Según el DSM-IV TR éstos
que, en la CIE-10, los síntomas por pueden ser: combates de guerra,
aumento de la activación no se con- agresiones sexuales o físicas, atra-
sideran indispensables para el diag- cos, robos, secuestros, ser hecho
nóstico y se pueden reemplazar por rehén, tortura, encarcelamiento
la incapacidad de recordar aspectos como prisionero de guerra, acci-
relevantes del trauma. La cuarta es dentes automovilísticos graves,
la ausencia de un criterio temporal diagnóstico de enfermedades gra-
en la CIE-10 para la duración de los ves, desastres naturales o provoca-
síntomas, aunque sí se indica que la dos por el hombre, como los aten-
latencia de aparición de los mismos tados terroristas.
debe ser inferior a seis meses. La
quinta y última diferencia hace alu- Los datos de prevalencia del

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Tratamiento de un caso de trastorno por estrés postraumático con EMDR dentro de un marco cognitivo-conductual

TEPT son variados, y la probabili- rísticas de dicha exposición, tales


dad de que ante un mismo suceso como velocidad del suceso, grave-
una persona llegue a desarrollar dad, grado de destrucción, con
este cuadro sintomatológico parece comienzo y final identificable o no,
depender, entre otros, de la natura- número de pérdidas humanas aso-
leza del evento traumático; por ciadas y número de heridos y tama-
ejemplo, un estudio español sobre ño del grupo al que afecta (Echebu-
población policial de riesgo obser- rúa y Corral, 1995) son otros facto-
vó que el porcentaje más alto de res relacionados con la probabili-
TEPT es el que se asocia con aten- dad de desarrollar este trastorno.
tados terroristas (Gilaberte y Baca,
2000). Otros factores de riesgo son: En esa misma línea, Echeburúa,
la percepción de amenaza de del Corral y Amor (2002), plantean
muerte, la existencia de trauma la presencia de variables que
previo, el grado de exposición al median en el daño psicológico que
evento y las estrategias cognitivas un suceso traumático puede produ-
frente al mismo. cir: la concurrencia de otros proble-
mas actuales (a nivel familiar y
Entre las víctimas de ataques laboral) y pasados (historia de victi-
terroristas los datos de prevalencia mización), el apoyo social existente
del TEPT son variables: entre el y los recursos psicológicos de
10,5% y el 30,7% según la grave- afrontamiento disponibles, entre
dad del daño (Abenhaim, Dab y otros. Del mismo modo, Brewing,
Salmi, 1992), un 30% entre los Andrews y Valentine (2000), a partir
supervivientes del bombardeo en la de un estudio de revisión y metaa-
ciudad de Oklahoma de 1995 nálisis concluyen que los tres facto-
(North, 2001), un 25% en secues- res más relevantes para el desarro-
tros con rehenes (Bigot, 1998) y un llo del TEPT son la falta de apoyo
50% ofrecido por Echeburúa, social tras el evento traumático, el
Corral y Amor (1998), en una mues- nivel de estrés habitual tras el trau-
tra española. Entre las víctimas ma y la severidad de éste.
directas de actos terroristas, pare-
ce que las mujeres son más sus- En el ámbito de los tratamientos
ceptibles de desarrollar un TEPT psicológicos eficaces para el tras-
que los hombres (Boscarino, Galea, torno por estrés postraumático los
Ahern, Resnick, y Vlahov 2002; estudios más rigurosos se han rea-
Schlenger et al, 2002; Silver, Hol- lizado en el contexto cognitivo con-
man, Mcintosh, Poulin y Gil-Rivas, ductual (Báguena, 2001). Según
2002; Cardenas, Williams, Wilson, Richards y Lovell (1999) los tres
Fanouraki y Singh, 2003; Jehel, acercamientos principales en el tra-
Paterniti, Brunet, Duchet, y Guelfi, tamiento del TEPT son: las técnicas
2003; Sciancalepore y Motta, de exposición (en imaginación o in
2004). El grado de exposición al vivo), la reestructuración cognitiva y
evento (Echeburúa et al,1998; Sch- las técnicas para el manejo de la
lenger et al, 2002; Silver et al, 2002, ansiedad. Dentro de las técnicas de
Martín y Paúl, 2004) y las caracte- exposición se encuentra el EMDR

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M. P. González, A. M.ª Martín

(Eye Movement Desensitization and instalación, chequeo corporal, cie-


Reprocessing - Desensibilización y rre, seguimiento o reevaluación. En
Reprocesamiento por Movimiento el proceso de desensibilización el
de Ojos) que parece haber obteni- terapeuta estimula bilateralmente al
do buenos y duraderos resultados paciente, generalmente pidiéndole
en pacientes con estrés postrau- que mire al dedo del terapeuta que
mático (Wilson, Becker y Tinker, se mueve en el plano horizontal
1999). Esta técnica presenta como frente al paciente, a través de su
ventajas que es de fácil aplicación campo visual, aunque también se
y resultados rápidos (Tirapu et al, utiliza la modalidad táctil o auditiva;
2001). En el año 1998 la American mientras el paciente se focaliza en
Psychological Association recono- la imagen identificada como la más
ció al EMDR como “probablemente perturbadora. Después de un set
eficaz” en el tratamiento del trauma de movimientos oculares, se le pide
(Chambless et al, 1998). También que relate brevemente lo que está
avala el empleo de esta técnica el experimentando y se solicita con-
hecho de que tiene como objetivo centración en ello nuevamente. En
disminuir la duración y la frecuencia relación a la finalización de cade-
de los pensamientos intrusivos o nas emocionales o de recuerdo, se
reiterativos que interfieren el curso procede a evaluar nuevamente el
adaptativo de la conducta (Mas y malestar. Se presta especial aten-
González, 2004); que, según Par- ción a los llamados bloqueos, que
son (1995) y Trappler y Friedman además de los índices evaluables a
(1996) junto con el embotamiento través de la escala SUDS, indicarán
afectivo, son unas de las secuelas que el proceso de desensibilización
principales en las víctimas de terro- y reprocesamiento se ha detenido.
rismo. Dichos bloqueos se manifiestan de
las siguientes maneras: inmovilidad
El procedimiento del EMDR con- duradera de la imagen (en forma o
siste en una serie de protocolos color), ausencia de cambio emocio-
que incorporan elementos de dife- nal y recurrencia persistente de la
rentes acercamientos terapéuticos secuencia de recuerdo.
como meditación, exposición, foca-
lización dual de la atención, relaja-
ción y elementos cognitivos (Shapi- MÉTODO
ro, 1998) y consta de 8 fases que
se exponen a continuación: historia Sujeto, motivo de consulta e
clínica del paciente, preparación o historia del problema
búsqueda de “un lugar seguro”,
evaluación e identificación de cog- La paciente de 35 años de edad,
nición negativa y otra positiva (eva- está casada y no tiene hijos. Es
luación de Validez de Cogniciones - licenciada y tiene trabajo estable.
VOC, y de la Escala de Unidades
Subjetivas de Ansiedad (USA) o Acude a consulta debido a que
Subjective Units of Disturbances presenta una intensa sintomatolo-
Scale (SUDS), desensibilización, gía a raíz de haber estado expuesta

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Tratamiento de un caso de trastorno por estrés postraumático con EMDR dentro de un marco cognitivo-conductual

a una experiencia traumática inten- cercanías de Alcalá de Henares en


cionada en un pasado reciente la que fracasa y se marcha con un
(atentado del 11 de Marzo de 2004, gran malestar psicológico, episodio
Madrid-España). de llanto y alta activación fisiológica.

El día del suceso, la paciente Un mes antes de acudir a nues-


experimenta disociación y confu- tra consulta recibe el alta médica.
sión. Es capaz de relatar los Esta situación se mantiene sólo por
hechos vívida y detalladamente, quince días, ya que por recomen-
aun cuando dice tener ciertos vací- dación del profesional del sistema
os de memoria que ha completado de Salud Mental atendiendo a su
con la información vertida por los queja de agobio laboral, pide la
medios de comunicación. Su relato baja laboral de nuevo, situación en
es secuenciado y va desde el la que se encuentra actualmente.
momento de las explosiones,
pasando por su salida de la esta- Durante los dos meses transcu-
ción de trenes hasta cuando ya se rridos entre el suceso traumático y
encuentra acompañada en otro el momento actual la intensidad de
lugar de la ciudad. los síntomas de reexperimentación
y evitación ha ido en aumento, así
Refiere que los síntomas de reex- como la sintomatología depresiva.
perimentación, evitación y activa-
ción comienzan el día siguiente al La situación previa al evento
suceso. También presenta síntomas traumático, aunque estable, se
de hiperactivación (como tensión caracterizaba por la presencia de
muscular) y despersonalización. A dos acontecimientos vitales estre-
los doce días comienzan pesadillas santes de próxima resolución: un
semanales con gran malestar psi- evento de evaluación laboral y la
cológico. realización de una transacción
comercial de envergadura. Ambas
Recibe tratamiento médico el situaciones fueron valoradas por la
mismo día del atentado. Se instaura paciente como muy importantes y
un tratamiento farmacológico con- trascendentales en su vida.
sistente en 3 mg diarios de broma-
zepan y 5 mg. de diacepam. Se le
otorga la baja laboral y recibe trata- Evaluación
miento psicológico durante 11
sesiones (frecuencia semanal y 45 — Entrevista clínica
minutos de duración) consistentes
en varias sesiones de descarga Al acudir a nuestro servicio, la
emocional y seguimiento posterior. paciente refiere la siguiente sinto-
Simultáneamente asiste a tres sesio- matología de aparición posterior al
nes de grupo a lo largo de una suceso traumático, que interfiere de
semana. Tras la segunda sesión de forma significativa en todos los
grupo intenta hacer una exposición ámbitos de su vida (personal, fami-
no dirigida a la estación de trenes de liar y laboral):

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M. P. González, A. M.ª Martín

• Reexperimentación: estado de ánimo triste la mayor


parte del día, pérdida de la capaci-
Recuerdos recurrentes e intrusi- dad para el placer, reducción total
vos compuestos por imágenes del interés o deseo sexual, proble-
visuales y olores, pesadillas, flash- mas para conciliar el sueño, falta
backs, malestar psicológico intenso de energía, baja autoestima, senti-
y respuestas fisiológicas ante estí- mientos de desesperanza, inutili-
mulos externos que le recuerdan el dad que se hacen más evidentes
suceso traumático. en el momento en que vuelve al tra-
bajo, aunque abarcan también las
• Evitación: tareas cotidianas.

Evitación de estímulos asociados En relación a la resolución de los


al trauma: no monta en tren, ni en acontecimientos vitales estresantes
metro, evita las noticias referidas a próximos, la paciente refiere senti-
la situación vivida y otras similares. mientos de incapacidad, temor y
agobio. Problemas de concentra-
• Embotamiento afectivo: ción y capacidad disminuida para
pensar y quejas de falta de memo-
Falta de muestras de cariño, ina- ria.
petencia sexual y falta de comuni-
cación íntima con su pareja; ade- • Sentimientos de culpa:
más, la falta de reactividad emocio-
nal abarca la totalidad de las situa- La paciente no se reconoce
ciones placenteras. como víctima de la situación, y se
siente culpable por no haber ayu-
• Activación fisiológica y dificulta- dado a los que ella considera ver-
des de sueño daderas víctimas del suceso. “No
me veo víctima porque yo estoy
Dificultades para conciliar y man- bien”. No refiere rabia.
tener el sueño, tensión muscular y
problemas de concentración. Refie- En las entrevistas de evaluación
re grandes dificultades para estu- se indaga, junto con los datos
diar. No presenta hipervigilancia. anamnésicos, la presencia de varia-
bles que median en el daño psico-
Es relevante la aparición de un lógico que un suceso traumático
ritual diario, que la paciente llamó puede producir. En este sentido, la
“pasar la película” a la hora de irse paciente refiere especial malestar y
a la cama, consistente en repasar preocupación ante la necesidad de
los recuerdos del evento traumáti- resolver dos acontecimientos vita-
co, lo que implica irse a dormir con les próximos, estando especial-
un estado de activación elevado. mente preocupada por una evalua-
ción laboral. Como factores protec-
• Sintomatología depresiva: tores al TEPT se encuentra un ade-
cuado apoyo social y ausencia de
Frecuentes episodios de llanto, traumas previos. La paciente refiere

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Tratamiento de un caso de trastorno por estrés postraumático con EMDR dentro de un marco cognitivo-conductual

eficacia percibida previa al suceso (BDI) (Beck y cols. 1979, versión


traumático, con ejemplos diversos española de Vázquez y Sanz, 1997).
de su capacidad de afrontar y Puntuación de 24 (Depresión mode-
resolver problemas, sin embargo, rada).
en la actualidad refiere fuerte sen-
sación de incapacidad e ineficacia Escala de Gravedad de Síntomas
frente a mínimas dificultades y se del Trastorno de Estrés Postraumá-
confirma con su queja de agobio tico (EGS) (Echeburúa, Corral,
cotidiano. Amor, Zubizarreta y Sarasua, 1997).
Puntuación total de 30 sobre un
— Cuestionarios máximo de 51.

En la evaluación se emplearon
las siguientes pruebas: Diagnóstico

SCL-90-R. Cuestionario de 90 De acuerdo con el DSM-IV TR la


síntomas. (Derogatis, L. R. 1994, paciente presenta un Trastorno de
adaptación española de González Estrés Postraumático y un Episodio
de Rivera et al, 2002). Puntuación Depresivo Mayor.
elevada, baremo de muestra psi-
quiátrica, en subescala Obsesión-
Compulsión (Punt. centil 80). Objetivos terapéuticos

MCMI-II. Inventario Clínico Mul- Se definen los siguientes objeti-


tiaxial de Millon-II (Millon, T., 2002). vos terapéuticos:
Presenta puntuaciones altas en
subescala de Deseabilidad a) Eliminar las pesadillas y flash-
(T.B.=90), con una puntuación backs
directa en la subescala de Validez
P.D.= 0. Las escalas de personali- b) Adoptar hábitos adecuados de
dad que presentan una puntuación inicio del sueño.
alta (T.B.>75) son: Dependiente
(T.B.=104) e Histriónica (T.B.=77). c) Desasociar el ritual de recuer-
do con el momento de meterse en
STAI. Cuestionario de Ansiedad la cama.
Estado-Rasgo. (Spielberger, Gor-
such y Lushene, 2001). Puntuación d) Promover el reconocimiento
alta en Ansiedad Rasgo (Punt. cen- como víctima.
til 85).
e) Validar intentos restauradores
STAXI-2. Inventario de Expresión como solicitar indemnizaciones.
de Ira Estado-Rasgo (Spielberger,
2001). No presenta datos relevan- f) Psicoeducar a la pareja sobre
tes. el TEPT y para que reconozca, faci-
lite y refuerce las mejorías de la
Inventario de Depresión de Beck paciente.

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g) Involucrar a la pareja en deter- p) Validar y movilizar las estrate-


minadas tareas del tratamiento gias de afrontamiento preexistentes
(como la detección de estímulos en la paciente ante situaciones de
agradables en su entorno, la reali- evaluación previas.
zación de actividades placenteras,
exposiciones in vivo al metro, etc.). q) Potenciar la atribución interna
de logros y los sentimientos de
h) Reprocesar los sentimientos competencia y autoeficacia.
de culpa.
r) Reanudación de la actividad
i) Fomentar tareas de autocuida- laboral.
do.
s) Ser capaz de utilizar el metro
j) Permitir el acercamiento normal como medio de transporte.
a aquellos elementos que le provo-
can malestar y reexperimentacion y t) Ser capaz de utilizar el tren
que han sido objeto de evitación. como medio de transporte a su
Prioridad sobre elementos cotidia- centro de trabajo.
nos que le afectan en las activida-
des diarias como la elaboración de u) Prevención de recaídas ante
comidas y ser capaz de ver las noticias a través de los medios de
noticias de la televisión. masas de nuevos atentados, celebra-
ciones conmemorativas y aniversa-
k) Facilitar psicoeducación para rios y otras experiencias traumáticas.
que no evite, ni combata, los flash-
backs.
TRATAMIENTO Y EVOLUCIÓN
l) Realizar psicoeducación sobre
como gestionar el apoyo social Hasta el momento en que este
existente. caso se envía a publicación, se han
realizado 18 sesiones, que se pue-
m) Recuperar el grado de acer- den dividir en las siguientes fases
camiento afectivo y el nivel de acti- (ver Tabla 1):
vidad sexual que la paciente tenía
con su pareja antes del evento 1ª fase: Evaluación y diagnósti-
traumático. co. Duración 2 sesiones. Estableci-
miento de alianza, encuadre, facili-
n) Restablecer el estado de aten- tación de expresión emocional y
ción y concentración preexistente relato. Se descartó una posible
al atentado y necesarios para que simulación.
la paciente pueda estudiar y se
sienta segura para presentarse al 2ª fase: Tratamiento del Tras-
evento de evaluación. torno por Estrés Postraumático.
Duración 5 sesiones. Esta fase con-
o) Resolver la situación vital sistió en la aplicación de las si-
estresante de tipo comercial. guientes técnicas/actividades:

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— EMDR, en 5 sesiones. Reali- las mejorías de la paciente. Ade-


zado por una de las autoras, quien más se realizaron dos controles
posee la certificación del Nivel I y II telefónicos a la pareja con los obje-
de entrenamiento en EMDR. tivos de que apoyara tareas con-
cretas de la terapia y obtener infor-
La temática y curso de las sesio- mación complementaria sobre las
nes se describe en la Tabla 2, mejoras observadas en la paciente.
recordando que se trata de una
técnica de curso no directivo. Tras 3º fase: Tratamiento de sinto-
la segunda sesión de EMDR la matología depresiva. Duración 9
paciente abandona la medicación sesiones. Fase dirigida a recuperar
sin indicación específica a este res- el estado de ánimo.
pecto.
- Actividades placenteras: fue
— Embotamiento afectivo: se necesario modelar la búsqueda de
focalizó sobre la queja principal de estímulos agradables para elaborar
la paciente sobre este tema, que tareas de focalización en ellas.
hacía alusión a la ausencia total de
expresión de afecto hacia su pare- — Tareas orientadas al autocui-
ja. Se promovió la realización plani- dado y mejora de autoestima: un
ficada de actividades de acerca- elemento que surge de la sesión nº
miento íntimo, cuyo primer paso se 2 de EMDR es la preocupación por
denominó, en consenso, “beso sí misma, y su autoimagen. Por ese
terapéutico”. No fue necesario con- motivo se indican actividades
tinuar con la planificación del resto orientadas al fomento de su auto-
de actividades de expresión, ya cuidado físico y también emocio-
que en dos semanas se cumplió el nal.
objetivo y 4 semanas después se
mantuvieron actividades sexuales — Higiene del sueño: psicoedu-
plenas y satisfactorias. Este logro cación sobre higiene del sueño y se
terapéutico se mantuvo durante el dan tareas para romper la asocia-
resto de la terapia. Se observó una ción existente entre el recuerdo
mejora general en el resto de la sin- voluntario y ritualístico y el hecho
tomatología de embotamiento de meterse en la cama.
(besar, abrazar, llorar frente a situa-
ciones tristes, reír, etc.). — Planificación de actividades:
se le enseña a llevar una agenda en
— Entrevista a la pareja: se persi- la cual se planifique la actividad
guen los siguientes objetivos: psi- diaria, de manera que disminuya el
coeducación sobre el TEPT y nor- agobio y la sensación de ineficacia.
malización, prevenir la realización
de exposiciones no controladas; y 4ª fase: Resolución de proble-
valorar el apoyo social de la mas. Duración 5 sesiones. Esta
paciente y evaluar mejoras obser- fase se destina específicamente a
vadas en la vida cotidiana. También resolver las situaciones de mayor
se le informó sobre como reforzar estrés que existían antes del evento

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traumático, y que a partir de éste concentrarse exclusivamente en el


se transforman en situaciones evi- evento de evaluación laboral que se
tadas. presenta muy próximamente. Por
este motivo las últimas 3 sesiones
— Resolución de problemas: se se destinan exclusivamente a apo-
realiza una resolución de problemas yar su desempeño en dicho evento
ante el suceso vital estresante de y a realizar un seguimiento sobre
tipo comercial. las áreas recuperadas y las técni-
cas de apoyo mantenidas. Así
— Planificación de estudio: se mismo se aprovecharon estas
planifica la actividad de estudio sesiones para reforzar el proceso
diario, de cara a la presentación al de atribución interna de los logros
evento de evaluación laboral que se obtenidos. Actualmente el trata-
aproxima. miento se halla interrumpido con la
intención de continuar con los obje-
5ª fase: Recientemente, la tivos que aún restan, una vez pasa-
paciente plantea la necesidad de do dicho evento.

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Tratamiento de un caso de trastorno por estrés postraumático con EMDR dentro de un marco cognitivo-conductual

RESULTADOS La recuperación de memorias del


evento, sin retraumatización y sin
A partir de la primera interven- necesidad de buscar en otras fuen-
ción se obtiene disminución de la tes, se logra a partir de la primera
sintomatología de reexperimenta- sesión de EMDR. Dichas memorias
ción (desaparecen las pesadillas) y se integran, a lo largo de la fase 2,
de activación fisiológica; sin embar- en un relato coherente y secuencia-
go el embotamiento afectivo per- do. Se puede observar en la tabla
siste, de manera que es tratado 2, cómo en las diferentes sesiones
específicamente, obteniéndose cambia el foco de atención inicial,
resultados rápidos y mantenidos. es decir, el más perturbador: en las
primeras sesiones se centra en el

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evento mismo, y las sensaciones conductas básicas de higiene del


asociadas a él, para luego pasar a sueño y se descondicionó el ritual
la preocupación por la evaluación de recuerdo instaurado en el
laboral, hasta finalizar con la cogni- momento de meterse en la cama.
ción alternativa creíble. En relación con éste, en un primer
momento se trató de romper la
En cuanto a la reexperimentación asociación creada con el momento
sólo resta en la actualidad la susci- de meterse en la cama. Se indicó
tada a partir de estímulos olfativos, que este ritual se realizara en otra
si bien su frecuencia ha disminuido zona de la casa. En una segunda
notablemente. fase se eligió una hora y lugar que
hiciera más incómodo la realización
En relación a los problemas para de este ritual, momento en el que
iniciar el sueño, se enseñaron las desapareció.

Como puede verse en la tabla 3, problemas para conciliar el sueño


disminuye sensiblemente la sinto- ni falta de energía. Su autoestima
matología depresiva, no reuniéndo- ha mejorado y han desaparecido
se ya los criterios para un trastorno los sentimientos de desesperanza
depresivo mayor, al presentar e inutilidad en las tareas cotidianas.
actualmente un estado de ánimo
normal, haber recuperado la capa- A partir de la 13ª sesión su aten-
cidad para el placer, el interés o ción y motivación se focaliza sobre
deseo sexual, la capacidad de con- la situación más inmediata, basada
centración y la memoria previa al en afrontamiento a la tarea de eva-
atentado. Además ya no presenta luación laboral lo que ha motivado

Clínica y Salud, 2004, vol. 15 n.° 3 349


Tratamiento de un caso de trastorno por estrés postraumático con EMDR dentro de un marco cognitivo-conductual

un aumento en su ansiedad percibi- tren de cercanías, objetivo que ha


da. sido pospuesto hasta después de la
situación estresante que afronta
La elevación en la puntuación del actualmente.
STAI en ansiedad-estado, corres-
ponde a este período. Además, la La sintomatología depresiva ha
3ª evaluación se realiza en septiem- desaparecido. Mantiene en la actua-
bre de 2004, período en que la lidad conductas de autocuidado
paciente relata reactivación de tanto en el nivel físico como emocio-
recuerdos y sensaciones, debido a nal. El nivel de relación de pareja y
información conmemorativa en los vida sexual está normalizado.
medios de masa.
Los niveles de concentración y
Si bien, en la última sesión de atención se han recuperado de
EMDR se genera la cognición alter- manera que le ha permitido dedicar-
nativa a la culpabilidad en la forma se el último período de tiempo al
de “puedo ayudar a otros”, no se estudio. A la fecha, ha resuelto con
observa hasta la sesión 17ª una éxito el acontecimiento vital referido
intencionalidad relacionada con a la transacción económica, relatan-
dicho reprocesamiento, que se do sensación de alivio y sentimien-
expresa como la posibilidad de tra- tos de autoeficacia, y afronta la
bajar en alguna ONG “para ayudar situación de evaluación laboral.
a otros”. En este punto, se conside-
ra realizado el procesamiento posi- En relación a reconocerse como
tivo del evento traumático. víctima, la paciente ha iniciado los
trámites para la indemnización
En la actualidad, y en relación a como víctima del suceso.
los objetivos terapéuticos plantea-
dos, la paciente no cumple ya los En cuanto a la prevención de
criterios clínicos de TEPT, ya que ha recaídas queda aún por evaluar la
disminuido notoriamente la reexperi- utilización de dichas estrategias en
mentación, y por completo el embo- situaciones conmemorativas del
tamiento emocional así como la suceso, fundamentalmente.
activación fisiológica. Resta y per-
manecen síntomas de evitación,
como es la utilización del metro y el DISCUSIÓN
tren de cercanías. En relación al
metro, en el momento de suspender En el caso que hemos presenta-
las exposiciones in vivo la paciente do, y en lo que va de tratamiento,
se había ya expuesto a la situación los síntomas del TEPT disminuyen
de permanecer en el andén con así como la sintomatología depresi-
multitud de personas, viendo pasar va gracias a la integración de las
los trenes, refiriendo una ansiedad técnicas necesarias para el trata-
medida en USA igual a 3 (de 0 a 10). miento de los diferentes síntomas.
No se ha expuesto aún a subirse al
vagón. Se mantiene la evitación al La conducta de la paciente se

350 Clínica y Salud, 2004, vol. 15 n.° 3


M. P. González, A. M.ª Martín

focaliza, a partir de la 13ª sesión sobre los artículos publicados en


sobre el suceso vital estresante de las dos últimas décadas, existen
tipo laboral que lleva a interrumpir el tres factores que son los más rele-
tratamiento, decisión apoyada por vantes para el desarrollo del TEPT:
las terapeutas, por el valor normali- falta de apoyo social tras el trauma,
zador que tiene si se toma en cuen- nivel de estrés habitual tras el trau-
ta que era una de las motivaciones ma y severidad del trauma. En el
previas al evento traumático. A caso planteado en este artículo
pesar de ello, se plantea la necesi- coincide la existencia de los dos
dad de seguir con el tratamiento últimos factores: la presencia de
hasta la desaparición total de las dos situaciones de estrés indepen-
secuelas psicológicas del atentado dientes del trauma, hace que sean
terrorista, que en el momento actual considerados especialmente en la
se refieren a conductas de evitación terapia, y se abordan desde la reso-
del metro y tren de cercanías funda- lución de problemas, y la severidad
mentalmente. Nos parece destaca- del trauma pues la paciente viajaba
ble el reprocesamiento de la culpa- en uno de los vagones contiguos a
bilidad que se expresa como la los que sufrieron la explosión, en
posibilidad de trabajar en alguna uno de los trenes afectados.
ONG “para ayudar a otros”.
La técnica de EMDR ha sido últi-
Las mejoras clínicamente obser- mamente cuestionada en varios
vables se muestran atenuadas en la aspectos, que incluyen la metodo-
evaluación con la Escala de Grave- logía de estudios que la incorporan,
dad de Síntomas, pudiendo deber- la aportación del movimiento de
se, en concreto, a que la evaluación ojos a lo que podría definirse como
de septiembre se encuentra afecta- un proceso de exposición en imagi-
da por lo que la paciente relata nación, la aportación de los ele-
como reactivación de recuerdos y mentos cognitivos y emocionales
sensaciones a partir de las noticias que la componen (Cusack y Spa-
propias de la conmemoración del tes, 1999), y su eficacia comparada
11-S (nótese que se cumplían 6 (Devilly, Spence, 1999). Davidson y
meses del atentado del 11-M), y las Parker, (2001) encontraron, tras un
noticias referidas a la Comisión metaanálisis que el EMDR no es
Parlamentaria de Investigación, que más efectivo que otras técnicas de
estarían actuando como fuentes de exposición y que el movimiento de
victimización secundaria (Echebu- ojos no es necesario. En este caso,
rúa et al, 2002). En el mismo senti- el rápido descenso de las SUDS,
do, se producen leves recaídas tras unidades subjetivas de malestar,
la visión por televisión de otros ata- dentro de la sesión, coincide con
ques terroristas, al igual que se ha los hallazgos de Shapiro (1989),
constatado en otros pacientes con Montgomery y Ayllon (1994),
TEPT (Niles, Wolf y Kutter, 2003). Cusack y Spates (1999), quienes
apoyan que EMDR es más confor-
Según la revisión y metaanálisis table para el paciente que las for-
realizado por Brewing et al. (2000), mas más directas de exposición al

Clínica y Salud, 2004, vol. 15 n.° 3 351


Tratamiento de un caso de trastorno por estrés postraumático con EMDR dentro de un marco cognitivo-conductual

permitir que el paciente atienda a cas del 11 M en Madrid tarden


sus memorias, sensaciones y emo- mucho tiempo en buscar ayuda y
ciones libremente. que los psicólogos que trabajamos
en el ámbito clínico debamos estar
Al concepto expuesto por Eche- atentos a estos casos. Centrarse
burúa et al (2002) en relación al en la identificación de aquellas per-
peligro de que los pacientes que sonas con síntomas de evitación y
sólo sufren daños psicológicos a embotamiento puede ayudar a
raíz de este tipo de sucesos tengan detectar a las personas que requie-
un peor pronóstico psicológico que ren tratamiento y a monitorizar el
los que presentan heridas, dado curso del TEPT (North, 2001).
que al no considerarse a los prime-
ros como víctimas cuentan con un A la vista de la gravedad del
menor grado de apoyo social y suceso traumático, es probable que
familiar; se puede añadir por nues- los datos de prevalencia de desarro-
tra experiencia clínica, que el pro- llo de TEPT entre las víctimas de
pio paciente, que sólo tiene daños este atentado terrorista sea muy ele-
psicológicos, puede inhibirse a la vado. Más allá de su posible dimen-
hora de buscar ayuda dado que no sión individual, y tomando en cuenta
se considera a sí mismo víctima. la dimensión socio-cultural del even-
to concreto, nos parece importante
Por ello, a pesar de que los resaltar la mayor potencialidad de
hallazgos subrayan la importancia generar TEPT de esta situación con-
del diagnóstico temprano y la creta, donde a la gravedad de la
ayuda médica y psicológica tem- situación, en cuanto número de víc-
prana a las víctimas (Jehel, Duchet, timas, amenaza a la vida y lesiones,
Paterniti, Consoli, Guelfi, 2001), es se suma la percepción social, gru-
posible que las víctimas psicológi- pal, de vulnerabilidad.

REFERENCIAS

Abenhaim, L. Dab, W. y Salmi, L. R. Boscarino, J. A., Galea, S., Ahern, J.,


(1992). Study of civilian victims of terrorist Resnick, H. y Vlahov, D. (2002). Utilization
attacks (France 1982-1987). Journal of Cli- of mental health sevices following the Sep-
nical Epidemiology, 45, 103-109. tember attacks in Man hattan, New York
City. International Journal or Emergency
American Psychiatric Association (1994),
Mental Health, 4 (3), 143-156.
Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4ª Ed. Text Revision), Washing- Brewing, C., Andrews, B. y Valentine, J.
ton, DC: APA. (2000). Metaanalysis of risk factors for post-
traumatic stress disorders in trauma-expo-
Báguena, M. J. (2001). Tratamientos psi-
sed adults. Journal of Consulting and Clini-
cológicos eficaces para el estrés pos-trau-
cal Psychology, 68, 748-766.
mático. Psicothema 13 (3), 479-492.
Cardenas, J., Williams, K, Wilson, J. P,
Bigot, T. (1998). Victimologie de la prise
Fanouraki, G., Singh, A. (2003). PSTD,
d’otage: etude aupres de 29 victimes.
major deppressive symptoms, and substan-
Annales Medico-Psychologiques, 156 (1),
ce abuse following September, 11, 2001, in
22-27.

352 Clínica y Salud, 2004, vol. 15 n.° 3


M. P. González, A. M.ª Martín

a midwestern university population. Interna- de víctimas. Análisis y Modificación de Con-


tional Journal or Emergency Mental Health, ducta, 24, 527-555.
5 (1), 15-28.
Echeburúa, E., Corral, P. y Amor, P. J.
Carver, Ch. S., Scheier, M. F. y Wein- (2002). Evaluación del daño psicológico en
traub, J. K. (1989). Assessing coping strate- las víctimas de delitos violentos. Psicothe-
gies: atheoretically based approach. Journal ma, 14, 139-146.
of Personality and Social Psychology, 56,
Echeburúa, E., Corral, P., Amor, P. J.,
(2), 267-283.
Zubizarreta, I. y Sarasua, B. (1997). Escala
Chambless, D.L., Baker, M.J., Baucom, de Gravedad de Síntomas del Trastorno de
D.H, Beutler, L.E., Calhoun, K.S., Crits- Estrés Postraumático: propiedades psico-
Christoph, P., Daiuto, A., DeRubeis, R., Det- métricas. Análisis y Modificación de Con-
weiler, J., Haaga, D.A.F., Johnson, S.B., ducta, 23 (90), 503-526.
McCurry, S., Mueser, K.T., Pope, K.S., San-
Gilaberte, I. y Baca, E. (2000). Trastorno
derson, W.C., Shoham, V., Stickle, T.,
por estrés postraumático: estudio en una
Williams, D.A. y Woody, S. (1998). Update
población de riesgo. Archivos de Psiquiatría,
on empirically validated-therapies, II. The
63(3), 241-258.
Clinical Psychologist. 51(1), 3-16.
Jehel, L. Duchet, C., Paterniti, S., Con-
Cusack, K. y Spates, C.R. (1999). The
soli, S. M. y Guelfi, J. D. (2001). Etude pros-
cognitive dismantling of Eye Movement
pective de l´etat de stress post-traumatique
Desensitization and Reprocessing (EMDR)
parmi des victimes dún attentat terroriste.
treatment of posttraumatic stress disorder
Encephale, 27 (5), 393-400.
(PTSD). Journal of Anxiety Disorders, 13 (1-
2), 87-99. Jehel, L., Paterniti, S., Brunet, A. Duchet,
C. y Guelfi, J. D. (2003). Prediction of the
Derogatis, L. R. (2002). SCL-90-R. Cues-
occurrence and intensity of post-traumatic
tionario de Síntomas. Manual. (Adaptación
stress disorder in victims 32 months after
española J. L. González de Rivera y cols.)
bomb attack. European Psychiatry, 18 (4),
Madrid: TEA.
172-176.
Devilly, G.J. y Spence, S. H. (1999). The
Martín Ayala, J. L. y Paúl, J. (2004). Tras-
relative efficacy and treatment distress of
torno por estrés postraumático en víctimas
EMDR and a Cognitive-Behavior trauma tre-
de situaciones traumáticas. Psicothema, 16
atment protocol in the amelioration of post-
(1), 45-49.
traumatic stress disorder. Journal of Anxiety
Disorders, 13 (1-2), 131-157. Mas, B. y González, M.P. (2004): Técnica
Eye Movement Desensitization and Repro-
D´Zurrilla, T. J. y Nezu, A. M. (1990).
cessing (EMDR). En V. del Barrio y M.A.
Development and preliminary evaluation of
Carrasco (eds.) Guía de Evaluación y Trata-
the Social Problem Solving Inventory. Psy-
mientos Psicológicos en el Contexto Clínico.
chological Assessment: A Journal of Con-
Madrid:UNED.
sulting and Clinical Psychology, 2, 156-163.
Millon, T. (2002). MCMI-II Inventario Clí-
Echeburúa, E. y Corral, P. (1995). Tras-
nico Multiaxial de Millon-II. Manual (3ª edi-
torno de estrés postraumático. En A.
ción revisada). Madrid: TEA.
Belloch, B. Sandín y F. Ramos (Eds.)
Manual de Psicopatología (Vol.2). Madrid. Montgomery, R.W. y Ayllon, T. (1994).
McGraw-Hill. Eye Movement desensitization across sub-
jects: Subjective and physiological measu-
Echeburúa, E., Corral, P. y Amor, P. J.
res of treatment efficacy. Journal of Beha-
(1998). Perfiles diferenciales del trastorno
vior Therapy and Experimental Psychiatry,
de estrés postraumático en distintos tipos
25, 397-409.

Clínica y Salud, 2004, vol. 15 n.° 3 353


Tratamiento de un caso de trastorno por estrés postraumático con EMDR dentro de un marco cognitivo-conductual

Niles, B., Wolf, E. y Kutter, C. J. (2003). Schnurr, P. P., Friedman, M.J. y Ber-
Posttraumatic stress disorder symptomato- nardy, N.C. (2002). Research on Posttrau-
logy in Vietnam veterans before and after matic Stress Disorder: Epidemiology, Pat-
September 11. Journal of Nervous y Mental hophysiology, and Assessment. Journal of
Disease, 191 (10), 682-684. Clinical Psychology, 58 (8), 877-889.
North, C. S. (2001. The course of pos- Sciancalepore, R. y Motta, R. W. (2004).
traumatic stress disorder after the Oklaho- Gender related correlates of posttraumatic
ma City bombing. Military Medicine, 166 stress symptoms un a World Trade Center
(12, suppl 2), 51-52. tragedy sample. International Journal of
Emergency Mental Health, 6 (1), 15-24.
OMS, Organización Mundial de la Salud
(1992). Décima Revisión de la Clasificación Silver, R., Holman, E. A., Mcintosh, D. N.,
Internacional de Enfermedades. CIE-10. Poulin, M. y Gil-Rivas, V. (2002). Nationwide
Trastornos mentales y del comportamiento. longitudinal study of psychological respon-
Descripciones clínicas y pautas para el diag- ses to September 11. JAMA: Journal of the
nóstico. Meditor, Madrid, American Medical Association, 288 (10),
1235-1244.
Palacios, L. y Heinze, G. (2002). Trastor-
no por estrés postraumático: una revisión Spielberger, C. D., Gorsuch, R. L., Lus-
del tema. (Primera parte). Salud Mental 25 hene, R. E. (1999). STAI - Cuestionario de
(3), 19-26. Ansiedad Estado-Rasgo. Manual. (5ªed),
Madrid: TEA
Parson, E. R. (1995). Mass traumatic
terror in Oklahoma City and the phases of Spielberger, C. D. (2001). STAXI-2 Inven-
adaptational coping: I. Possible effects of tario de Expresión de Ira Estado-Rasgo (ver-
international injury/harm on victim´s post- sión española de J.J.M. Tobal, M.I. Casado,
traumatic responses. Journal of Contempo- A. Cano, C.D. Spielberger). Madrid: TEA.
rary Psychotherapy, 25, 155-184.
Tirapu, J. Alcaiza, C., Arrondo, A.,
Richards, D. A. y Lovell, K. (1999). Beha- Górriz, F., Hernández, R., Lapeña, P. y
vioural and cognitive behavioural interven- Lorea, I 2001). Tratamiento del trastorno por
tions in the treatment of PTSD. EN W. Yule estrés postraumático mediante la desensibi-
(ed.), Pos-traumatic stress disorders: Con- lización por movimientos oculares. Psiquis
cepts and therapy, pp. 239-266. New York. 22 (2), 28-36.
Wiley y Sons.
Trappler, B. y Friedman, S. (1996). Post-
Rogers, M. P., Weinshenker, N. J., Wars- traumatic stress disorder in survivors of the
haw, M. G., Goisman, R. M., Rodríguez- Brooklin bridge shooting. American Journal
Villa, F. J., Fierman, E. J. y Keller, M. B. of Psychiatry, 153, 705-707.
(1996). Prevalence of somatoform disorders
Vázquez, C. y Sanz, J. (1997). Fiabilidad
in a large sample of patients with anxiety
y valores normativos de la versión española
disorders. Psichosomatics, 37, 17-22.
del inventario de depresión de Beck de
Schlenger, W. E., Caddell, J. M., Ebert, 1978. Clínica y Salud, 8, 403-422.
L., Rourke, K. M., Wilson, D., Thalji, L., Den-
Wilson, S. A., Becker, L. A. y Tinker, R.
nis, J. M., Fairbank , J. A. y Kulka, R. A.
H. (1999). Seguimiento de quince meses del
(2002). Psychological reactions to terrorist
Tratamiento de Desensibilización y Repro-
attacks: findings from the National Study of
ceso por el Movimiento de los Ojos (EMDR)
Americans Reactions to September 11.
en el trastorno por estrés postraumático y
JAMA: Journal of the American Medical
trauma psicológico. RET. Revista de Toxico-
Association, 288 (5), 581-588.
manías 19, 4-16.

354 Clínica y Salud, 2004, vol. 15 n.° 3