FAMILY TAKAFUL CONTRIBUTION DIRECT / AUTO DEBIT AUTHORISATION

KEBENARAN POTONGAN DEBIT TERUS / AUTO SUMBANGAN TAKAFUL KELUARGA

SECTION A / SEKSYEN A : PARTICULARS OF ACCOUNT HOLDER / BUTIRAN PEMEGANG AKAUN

Note: Please provide Joint Account Holder’s particulars in appendix and attach with this form (if applicable).
Nota: Sila berikan butiran Pemegang Akaun Bersama dalam lampiran dan sertakan bersama borang ini (jika berkenaan).

Name of Account Holder

Nama Pemegang Akaun

Identification No. Business Registration Number

No. Pengenalan Nombor Pendaftaran Perniagaan
Date of Birth (DD/MM/YY) / / Nationality Residence Phone No.
Tarikh Lahir (HH/BB/TT) Warganegara No. Telefon Kediaman
Mobile Phone No. Office Phone No.
No. Telefon Bimbit No. Telefon Pejabat
Occupation Name of Employer / Company Nature of Business
Pekerjaan Nama Majikan / Syarikat Bidang Perniagaan

Correspondance Address
Alamat Surat-menyurat Postcode State / Negeri Country / Negara
Poskod

Residential Address
Alamat Rumah Postcode State / Negeri Country / Negara
Poskod
Same as correspondence address
Yes / Ya No / Tidak
Sama dengan alamat surat-menyurat

Account number / Nombor Akaun

Please tick (√) the selected bank in the boxes as appropriate. / Sila tandakan (√) bank pilihan di dalam petak yang berkenaan.
Bank Simpanan Nasional Standard Chartered / Bank Islam CIMB Bank / CIMB Islamic Bank
Standard Chartered Saadiq
Maybank / Maybank Islamic Public Bank / Public Islamic Bank RHB / RHB Islamic

SECTION B / SEKSYEN B : PARTICULARS OF PAYMENT / BUTIRAN PEMBAYARAN

Name of Person Covered

Nama Orang yang Dilindungi

Certificate Number / Nombor Sijil Proposal Number / Nombor Cadangan

Please tick boxes as appropriate. / Sila tandakan di dalam petak yang berkenaan.
Payment Frequency
Monthly / Bulanan Quarterly / Suku Tahunan Half Yearly / Setengah Tahunan Yearly / Tahunan
Kekerapan Pembayaran
Effective month / Bulan permulaan

IMPORTANT NOTES / NOTA-NOTA PENTING:

1. Signatures must be as per Bank’s record / Tandatangan hendaklah seperti di dalam rekod Bank
2. Bank’s procedure in Section D / Prosedur Bank dalam Seksyen D
3. No maximum limit will be applicable / Tiada Had Maksima

Bank’s Verification Required / Bank’s Verification Not Required /

Bank Pengesahan daripada pihak bank tidak
Pengesahan daripada pihak Bank diperlukan diperlukan

(A copy of first page of passbook or Bank card w ith account number,
account holder’s name, identification number and signature / Satu salinan
Bank Simpanan Nasional
muka surat pertama buku simpanan atau kad Bank yang tertera
nombor akaun, nama pemegang akaun, nombor kad pengenalan dan
tandatangan)

CIMB Bank / CIMB Islamic Bank 

Public Bank / Public Islamic Bank 

RHB / RHB Islamic 

Standard Chartered /
Standard Chartered Saadiq 

Maybank / Maybank Islamic 

Bank Islam 

Form ID 60801026 FTC/AD/ Version / Versi 2.2 / August 2016

 PRIVACY NOTICE / NOTIS PRIVASI
We will process the personal data provided by you in this form and it is obligatory for you to provide the personal data required herein. If you fail to provide such data,
we will not be able to process your application. We will process the personal data for the purposes of processing, assessing and determining your application
or carrying out any activity in relation to or in connection with carrying out our duties as a takaful operator.
Kami akan memproses data peribadi yang diberikan oleh anda dalam borang ini dan ia adalah wajib untuk anda memberi data peribadi yang dikehendaki kepada
kami. Jika anda gagal berbuat demikian, kami tidak akan dapat memproses permohonan anda. Kami akan memproses data peribadi bagi tujuan pemprosesan,
penilaian dan menentukan permohonan anda atau menjalankan sebarang aktiviti yang berkaitan dengan operasi kami sebagai pengendali takaful.
We may share the data with our related, associated or affiliated companies (this includes entity within the Prudential Group of Companies or Bank Simpanan
Nasional Group of Companies), service providers under contract who help with our business operations (including those overseas); any person, who is under a duty of
confidentiality and who has undertaken to keep such data confidential; and any person consented by you or to whom we are under an obligation to make disclosure
under the requirements of any law, rules, regulations, court order, codes of practice or guidelines binding on us including, without limitation, any applicable regulators,
governmental bodies, or industry recognised bodies such as the Life Insurance Association of Malaysia and Malaysian Takaful Association, and where otherwise
required by law.
Kami mungkin akan berkongsi data tersebut dengan syarikat berkaitan, sekutu atau gabungan kami (termasuk entiti dalam Syarikat Kumpulan Prudential atau
Syarikat Kumpulan Bank Simpanan Nasional), pembekal perkhidmatan di bawah kontrak yang membantu operasi perniagaan kami (termasuk yang di luar negara);
mana-mana individu, yang bertanggungjawab memegang kerahsiaan dan telah berjanji untuk menyimpan data tersebut secara sulit; dan mana-mana individu yang
dibenarkan oleh anda atau kepada sesiapa yang mana kami mempunyai kewajipan untuk membuat pendedahan yang dikehendaki oleh mana-mana undang-
undang, peraturan, perintah mahkamah, kod praktis atau garis panduan yang kami terikat dengannya termasuk, tanpa terhad, mana-mana pegawai selia yang
berkaitan, badan kerajaan atau badan yang diiktiraf oleh industri seperti Persatuan Insurans Hayat Malaysia dan Persatuan Takaful Malaysia, dan jika dikehendaki
oleh undang-undang.
We reserve the right to disclose your personal data if required to do so by law, or in the good faith believe that such action is reasonably necessary to comply with the
legal process, respond to claims, or to protect the rights, property or safety of our company, our employees, customers, or the public. If we are merged or acquired by
another entity, personally identifiable information may be transferred to such entity as part of the merger or acquisition. If you are supplying personal data of other parties
such as your family members, legal guardians, nominees, directors, shareholders or officers, please do ensure that you have obtained their consent and bring
this notice to their attention.
Kami berhak mendedahkan data peribadi anda sekiranya dikehendaki berbuat demikian oleh undang-undang, atau secara jujur percaya bahawa tindakan tersebut
adalah perlu dan munasabah bagi mematuhi proses undang-undang, menjawab tuntutan, atau untuk melindungi hak, harta atau keselamatan syarikat kami,
pekerja kami, pelanggan, atau orang awam. Jika kami bergabung atau diambilalih oleh entiti yang lain, maklumat peribadi anda yang dikenal pasti mungkin
dipindahkan kepada entiti tersebut sebagai sebahagian daripada gabungan atau pengambilalihan. Jika anda membekalkan data peribadi pihak-pihak lain seperti
ahli keluarga, penjaga sah, penama, pengarah, pemegang saham atau pegawai, sila pastikan anda telah mendapat keizinan mereka dan membawa notis ini
untuk perhatian mereka.
Where you elect to limit our right to process the personal data, you may contact us. For avoidance of doubt, the withdrawal or limitation does not include processing
of mandatory personal data. If you have any question about this notice, please contact:-
Customer Service Officer, E-mail: customer@prubsn.com.my | Telephone: 03 2053 7188 | Fax: 03 2725 8585
Jika anda memilih untuk menghadkan hak kami untuk memproses data peribadi, anda boleh berbuat demikian secara bertulis kepada kami. Untuk mengelakkan
keraguan, penarikan balik atau pembatasan tidak termasuk memproses data peribadi yang wajib. Jika anda mempunyai sebarang soalan mengenai notis ini, sila
hubungi:-
Pegawai Khidmat Pelanggan, E-mel: customer@prubsn.com.my | Telefon: 03 2053 7188 | Faks: 03 2725 8585
TERMS AND CONDITIONS / TERMA-TERMA DAN SYARAT-SYARAT
In consideration of your agreement to accept my / our Family Takaful Contribution Direct / Auto Debit Authorisation (DDA) for the Bank to debit my / our Current /
Savings / Giro / -i / Wadiah Account, I / we agree to be bound by the following terms and conditions:
Sebagai pertimbangan di atas persetujuan anda menerima Kebenaran Potongan Debit Terus / Auto (DDA) saya / kami untuk membuat potongan dari Akaun
Semasa / Simpanan / Giro / -i / Wadiah saya / kami, saya / kami bersetuju untuk mematuhi terma-terma dan syarat-syarat berikut :
Prudential BSN Takaful Berhad is referred as ‘PruBSN’, the payer bank as ‘the Bank’ and the payer account as ‘account’.
Prudential BSN Takaful Berhad dirujuk sebagai PruBSN, bank pembayar sebagai ‘ Bank’ dan akaun pembayar sebagai ‘akaun’.
1. I / We hereby authorise the Bank:
Saya / Kami dengan ini memberikan kebenaran kepada Bank untuk: -
a. To debit my / our account upon the Bank's receipt of the billing from PruBSN. I / We understand that changes to any information therein will require the
submission of a new DDA form. The available fund does not take into account advances against cheque facility granted to the customer.
Membuat potongan dari akaun saya / kami setelah menerima arahan bil daripada PruBSN. Saya / kami memahami bahawa sebarang pindaan ke atas
sebarang maklumat memerlukan pengisian borang DDA yang baru. Dana yang sedia ada tidak mengambil kira sebarang bayaran pendahuluan ke atas
sebarang kemudahan cek yang diberikan kepada pelanggan;
b. To furnish my / our account number and other information to PruBSN so that the instructions may be effected;
Memberi nombor akaun saya / kami dan maklumat lain kepada PruBSN bagi membolehkan arahan dikuatkuasakan;
c. To debit my / our account for any charges that the Bank may impose in effecting each transfer pursuant to the instructions specified in the DDA form; and
Membuat potongan daripada akaun saya / kami bagi sebarang bayaran yang mungkin dikenakan oleh Bank bagi menguatkuasakan setiap transaksi seperti
yang diarahkan di dalam borang DDA; dan
d. Should the certificate holder be someone other than myself / ourselves, the Bank shall not be required to enquire whether the certificate holder’s name in
PruBSN's record is the same as that stated by me / us on the DDA form.
Sekiranya pemegang sijil adalah seseorang selain saya / kami, Bank tidak perlu membuat pertanyaan sama ada nama pemegang sijil yang terdapat dalam
rekod PruBSN adalah seperti yang dinyatakan oleh saya / kami dalam borang ini.
2. I / We shall deposit a copy of the resolution / agreement duly signed by the authorised signatories of the company, partnership, society or association, authorising
execution of this Direct Debit Authorisation Form prior to the execution of this form.
Saya / Kami hendaklah mendepositkan suatu salinan resolusi / perjanjian ditandatangani dengan sewajarnya oleh penandatangan yang diberikuasa oleh syarikat,
perkongsian, pertubuhan atau persatuan, yang memberikuasa kepada pelaksanaan ini Borang Kebenaran Debit Terus sebelum pelaksanaan borang ini.
3. This authorisation and the consent given to the Bank in this form shall continue notwithstanding where my / our account to be debited is an account opened by
me / us on behalf of a minor. I / We agree that notwithstanding the minor attaining the age of 18 years, until such time a fresh instruction in relation to the Direct
Debit Service (DDS) is received by the Bank, the existing instruction shall continue to subsist.
Kuasa dan kebenaran yang diberikan kepada Bank dalam bentuk ini hendaklah berterusan walaupun akaun saya / kami yang akan didebitkan adalah satu akaun
yang dibuka oleh saya / kami bagi pihak seseorang kanak-kanak. Saya / Kami bersetuju bahawa walaupun kanak-kanak itu mencapai umur 18 tahun, sehingga
arahan baru berhubung dengan Perkhidmatan Debit Terus (DDS) diterima oleh Bank, Arahan yang sedia ada hendaklah terus wujud.
4. If the Registered Subscriber(s) is / are other than the Bank's account holder(s), the account holders has / have to be present before an authorised officer of the
Bank for his / their signature(s) to be verified.
Jika Pelanggan Berdaftar ialah / adalah lain daripada pemegang akaun Bank, pemegang akaun mempunyai / perlu hadir di hadapan seseorang pegawai Bank
yang diberi kuasa untuk tandatangan beliau / mereka untuk disahkan.
5. I / We request and authorise the Bank to re-attempt to debit the amount due from my / our account on any other date(s) subject to further instruction(s).
Saya / Kami memohon dan membenarkan Bank untuk mendebitkan jumlah percubaan-semula hutang daripada akaun saya / kami kepada mana-mana tarikh lain
tertakluk kepada arahan selanjutnya.
6. I / We will ensure that sufficient funds are kept in my / our account to facilitate the automatic processing of all payments. Should the funds be insufficient or the
instruction amounts exceed the limit specified in my / our DDA form to the Bank, the payments shall be rejected by the Bank and I / we are responsible to pay the
contribution directly to PruBSN. In this respect, I / we authorise the Bank to release the reason(s) or grounds of the rejection of any payment to PruBSN. I / We
further consent to such disclosure and declare that the Bank shall be under no liability for disclosing such information. Notwithstanding the above, PruBSN is
authorised to give any instruction to the Bank as it deems necessary to effect the payments.
Saya / Kami akan memastikan dana yang disimpan di dalam akaun saya / kami mencukupi bagi memudahkan pemprosesan untuk semua pembayaran
secara automatik. Jika dana tersebut tidak mencukupi atau amaun yang diarahkan untuk pembayaran melebihi had yang dinyatakan dalam borang DDA saya /
kami kepada Bank, bayaran tersebut akan ditolak oleh Bank dan saya / kami akan bertanggungjawab untuk membayar terus kepada PruBSN. Sehubungan itu,
saya / kami memberi kebenaran kepada Bank untuk mendedahkan sebab atau alasan bagi penolakan sebarang pembayaran kepada PruBSN. Seterusnya,
saya / kami membenarkan pendedahan tersebut dan mengaku bahawa Bank tidak akan dipertanggungjawabkan kerana mendedahkan maklumat berkenaan.
Tidak tertakluk kepada perkara di atas, PruBSN diberi kebenaran untuk memberi sebarang arahan yang dikira sesuai kepada Bank untuk membuat
pembayaran tersebut.
7. I / We understand that my / our first payment through the DDA service shall only commence upon receipt of the first debit instruction from PruBSN, subject to
the application being accepted and approved by the Bank and PruBSN. I / We may verify the content of my / our bills with PruBSN and that any irregularities
should be settled between myself / ourselves and PruBSN within 30 days from the first deduction date.
Saya / Kami memahami bahawa bayaran pertama saya / kami melalui khidmat DDA akan bermula hanya selepas menerima arahan debit pertama daripada
PruBSN, tertakluk kepada penerimaan dan kelulusan permohonan oleh Bank dan PruBSN. Saya / Kami boleh mengesahkan kandungan bil-bil saya / kami
dengan PruBSN dan sebarang ketidaktentuan hendaklah diselesaikan di antara saya / kami dan PruBSN dalam masa 30 hari dari tarikh potongan pertama.

Form ID 60801026 FTC/AD/ Version / Versi 2.2 / August 2016

 TERMS AND CONDITIONS / TERMA-TERMA DAN SYARAT-SYARAT
8. I / We hereby agree to indemnify and to keep the Bank indemnified against any claims, losses, damages, costs and expenses that the Bank may incur arising
from my / our authorisation to the Bank to debit my / our account aforesaid or any error in such authorisation.
Saya / Kami dengan ini bersetuju membayar ganti rugi dan melindungi Bank terhadap sebarang tuntutan, kehilangan, kerosakan, kos dan perbelanjaan yang
mungkin ditanggung hasil dari kebenaran yang saya / kami berikan kepada Bank untuk memotong akaun saya / kami seperti yang tersebut atau sebarang
kesilapan di dalam kebenaran tersebut.
9. This authorisation shall continue to be in force until the account holder’s records is being deleted or updated in the DDA / Bank system following revocation or
alteration of the same by giving notice in writing to PruBSN. I / We further understand that PruBSN will advise the Bank to delete or update the DDA based on
my / our instruction. The Bank is entitled to refuse to make any debit upon notice of my / our death(s), bankruptcy, dissolution or winding-up.
Kebenaran ini akan terus berkuatkuasa sehingga rekod pemegang akaun dipadamkan atau dikemaskinikan dari sistem DDA / Bank dengan cara pembatalan
atau pindaan melalui notis bertulis kepada PruBSN. Saya / Kami seterusnya memahami bahawa PruBSN akan memaklumkan kepada Bank untuk
memadamkan atau mengemaskinikan DDA tersebut berdasarkan arahan saya / kami. Bank berhak untuk menolak sebarang pemotongan setelah menerima
notis kematian, kemuflisan dan pembubaran ke atas diri saya / kami.
10. The Bank may in its absolute discretion conclusively determine the order of priority of payment by it of any moneys pursuant to this or any other order or cheque
which we have or may give to the Bank or withdraw on my / our account.
Bank mungkin mengikut budi bicara mutlaknya boleh menentukan susunan keutamaan bayaran bagi mana-mana wang merujuk kepada bayaran ini atau
arahan lain atau cek yang mana saya / kami telah atau akan berikan kepada pihak Bank atau mengeluarkannya dari akaun saya / kami.
11. The Bank may in its absolute discretion at any time without notice terminate this authorisation without assigning any reason therefore, and thereupon the Bank
shall be under no obligation to debit my / our account to make any further payment save for any of my / our antecedent obligation / liabilities hereunder and the
Bank shall not be held liable for any loss or damage which may be suffered by me / us or any other third party registered under the authorisation herein as a
result of such action by the Bank.
Bank mungkin mengikut budi bicara mutlaknya pada bila-bila masa tanpa notis menamatkan pemberian kuasa ini tanpa memberi sebarang sebab, dan
seterusnya Bank tidak bertanggungjawab untuk mendebit akaun saya / kami untuk membuat pembayaran seterusnya kecuali bagi sebarang kewajipan / liabiliti
saya / kami sebelumnya di bawah kebenaran ini dan Bank tidak akan dipertanggungjawabkan ke atas sebarang kerugian dan gantirugi yang mungkin
ditanggung oleh saya / kami atas mana-mana pihak ketiga yang didaftarkan di bawah kebenaran ini disebabkan tindakan sedemikian oleh Bank.
12. If my / our account is overdrawn, I / we shall upon demand from the Bank make good any amount overdrawn plus any fee thereon which shall be calculated
based on the Bank's current account overdraft fee rate. This term does not apply to Bank Simpanan Nasional.
Sekiranya akaun saya / kami telah terlebih keluar, saya / kami, apabila dituntut oleh Bank, akan memulangkan bayaran yang terlebih keluar berserta faedah
yang dikira berdasarkan kadar semasa faedah akaun overdraf. Terma ini tidak digunapakai untuk Bank Simpanan Nasional.
13. The Bank reserves the right to change the terms and conditions set out herein at any time without prior notice to me / us.
Bank mempunyai hak untuk mengubah terma-terma dan syarat-syarat yang ditetapkan pada bila-bila masa tanpa memberi sebarang notis kepada saya / kami.
14. The instructions given by this DDA form shall be subject to any arrangement now subsisting or which may hereafter subsist between me / us and the Bank in
relation to my / our account or any banking accommodation afforded to me / us. In the event of any conflict or discrepancy, the terms and conditions under this
DDA shall prevail to the extent of such conflict or discrepancy.
Arahan-arahan yang diberikan di dalam borang DDA ini adalah tertakluk kepada sebarang aturan yang berkuatkuasa pada masa ini atau akan datang di antara
saya / kami dan pihak Bank berkaitan dengan akaun saya / kami atau mana-mana kemudahan perbankan yang diberikan kepada saya / kami. Sekiranya
terdapat sebarang pertikaian atau percanggahan, terma-terma dan syarat-syarat di bawah DDA ini akan digunakan.
15. In the event that the applicant wishes to cancel this authorisation, the applicant shall ensure that PruBSN receives a written notification at least 30 days before the
next contribution payment due date. Such alteration or cancellation will only take effect upon PruBSN’s approval.
Sekiranya pemohon ingin membatalkan pemberian kuasa ini, pemohon perlu memastikan bahawa PruBSN menerima notis bertulis sekurang-kurangnya 30 hari
sebelum tarikh bayaran caruman yang akan datang. Perubahan atau pembatalan seumpama hanya akan berkuatkuasa di atas kelulusan PruBSN.
16. Please note that all or part of the contributions, charges and payments for this plan may be subjected to Goods and Services Tax (”GST”) at the applicable
prevailing rate which shall be payable by you (with effect from 1 April 2015).
Sila beri perhatian bahawa keseluruhan atau sebahagian dari caruman, caj dan bayaran untuk pelan ini mungkin tertakluk kepada Cukai Barangan dan
Perkhidmatan (”GST”) mengikut kadar sedia ada yang perlu anda biayai (berkuatkuasa 1 April 2015).
17. I / We undertake to check all transaction entries and account balance in my / our account passbook or statement of account on a regular basis, and undertake to
report to the Bank as soon as reasonably practicable in the event any unauthorised transaction, error or discrepancy is detected. I / We confirm that if the Bank
does not receive any notification in writing from me / us of any errors or discrepancies as regards in the debit or credit entries in my / our account, then I / We shall
be deemed to have accepted such entries made up to the date of the last entry in the statement or passbook as correct, final and conclusive.
Saya / Kami berjanji untuk memeriksa semua catatan aras niaga dan baki akaun dalam buku akaun saya / kami akaun atau penyata akaun secara tetap, dan
berjanji untuk melaporkan kepada Bank dengan secepat yang semunasabahnya dapat dilaksanakan sekiranya mana-mana transaksi yang tidak dibenarkan,
kesilapan atau percanggahan adalah dikesan. Saya / Kami mengesahkan jika Bank tidak menerima apa-apa pemberitahuan secara bertulis daripada saya/kami
apa-apa kesilapan atau keraguan sebagai hal debit atau kredit yang dimasukkan dalam akaun saya / kami, saya / kami hendaklah dianggap telah menerima apa-
apa catatan dibuat sehingga tarikh catatan terakhir di dalam penyata atau buku simpanan sebagai betul, muktamad dan konklusif.
18. To debit my / our account for any applicable service charge, maintenance fee or any other reasonable fees and charges imposed by the Bank from time to time or
such applicable taxes whether currently in force or to be implemented and chargeable by law, including but not limited to the Goods and Services Tax GST),
pursuant to the DDS herein.
Untuk mendebit akaun saya / kami untuk apa-apa caj yang terpakai perkhidmatan, yuran penyelenggaraan atau apa-apa fi dan caj lain yang munasabah yang
dikenakan oleh Bank dari semasa ke semasa atau cukai yang dikenakan sedemikian sama ada pada masa ini berkuat kuasa atau yang akan dilaksanakan dan
boleh dikenakan oleh undang-undang, termasuk tetapi tidak terhad kepada Akta Cukai Barangan dan Perkhidmatan (GST), selaras dengan DDS di sini.

SECTION C / SEKSYEN C : ACCOUNT HOLDER’S DECLARATION / PENGAKUAN PEMEGANG AKAUN

I / We hereby authorise the Bank to debit my / our account. I / We am / are fully aware that this prior authorisation is governed by the Bank’s applicable terms and
conditions as specified in this form. I have read and hereby understand the content of the Privacy Notice provided along with this form.
Saya / Kami dengan ini membenarkan Bank untuk mendebitkan daripada akaun saya / kami. Saya / Kami sedia maklum bahawa kebenaran ini adalah tertakluk
kepada terma-terma dan syarat-syarat Bank seperti yang dinyatakan di dalam borang ini. Saya telah baca dan dengan ini memahami kandungan Notis Privasi yang
diberikan bersama borang ini.
Signature of Account Holder Signature of Joint Account Holder (if applicable)
Tandatangan Pemegang Akaun Tandatangan Pemegang Akaun Bersama (jika berkenaan)

Name / Nama : Name / Nama :

Date / Tarikh : Date / Tarikh :

SECTION D / SEKSYEN D : FOR BANK’S USE ONLY

Maintained by:
Approving Branch Name and Rubber Stamp:
(Branch Name and Rubber Stamp)
Approved Rejected Verified by Approved by Maintained by Checked by
(Authorised Officer) (BM / BSM / DBM) (Authorised Officer) (Independant Officer)
( ) Signature(s) differs from Bank's record
( ) Signature Verified
( ) Wrong Account Number
( ) All relevant
enclosures verified ( ) Amendments
not counter signed by customer(s)
Signature and Signature and Signature and Signature and
( ) Others (please specify) Name Chop Name Chop Name Chop Name Chop

Prudential BSN Takaful Berhad (740651-H)

Level 8A, Menara Prudential, No. 10, Jalan Sultan Ismail, 50250 Kuala Lumpur.
Customer Service: 03 2053 7188 Fax:03 2725 8585 E-mail: customer@prubsn.com.my FTC/AD/ Version / Versi 2.2 / August 2016
Form ID 60801026 Website: www.prubsn.com.my