UNIVERSIDAD CATOLICA SEDES SAPIENTIAE

FACULTAD DE ENFERMERÍA
INTERNADO HOSPITALARIO
PRESENTACIÒN DEL PROCESO DE CUIDADO DE ENFERMERIA

HOSPITAL NACIONAL ‘MARIA AUXILIADORA’

ALUMNA: VARGAS MAMANI AUDRY YACKELIN

TUTORA: LIC. PILAR ANAYA AGUILAR

ROTACIÓN: MEDICINA

LIMA-PERÚ

2016
 DEDICATORIA:

Este trabajo está dedicado en primer

lugar a mi mejor amigo y compañero
de turno JESÚS, asimismo se lo
dedico con mucho cariños a mis
padres por los mensajes de
superación cada día, asimismo está
dedicado a mi docente y
licenciados(as) por la enseñanza de
cada día en el Hospital María
Auxiliadora y por ultimo a mis
amistades.
 INTRODUCCIÓN

En este trabajo se desarrollará un proceso del cuidado de enfermería

de un paciente que ingresó al ser vicio de MEDICINA del HOSPITAL
MARÍA AUXILIADORA, al cual se desarrolla una valoración para poder
identificar diagnósticos de enfermería tanto reales como potenciales
tomando en cuenta la taxonomía del NANDA, NIC Y NOC.

Así mismo se presentará la patología y se desarrollará para tener más

conocimientos acerca de la enfermedad o causa/motivo del
procedimiento que se desarrolla en el servicio de MEDICINA.
 SITUACION PROBLEMATICA

Paciente adulto de sexo masculino de 46 años de edad, ingresa

por emergencia al Hospital MARIA AUXILIADORA, evacuado del
Hospital de Chiclayo con diagnóstico médico de TEC grave.
Familiar refiere que sufrió un accidente automovilístico, con
diagnóstico de TEC grave y cuadriparesia espástica.

Actualmente se le observa postrado, contracturado, pálido,

adelgazado, ventilado con apoyo de oxigeno por tubo en T por
traqueotomía. Se le observa piel y mucosas ligeramente secas,
con presencia de SNG para alimentación y tratamiento. Mucosa
de cavidad oral ligeramente hidratada. A la auscultación, sonidos
roncantes en ambos campos pulmonares con expectoración
blanquecina en regular cantidad. Con presencia de VP en MMSSD
para tratamiento e hidratación con presencia de lesiones
ulcerativas a predominio del MMSSD (mano).

Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación con

sonda Foley permeable con retorno claro con soporte de pañal.
Se le observa lesión de 2do grado en región sacro coccígeo en
evolución favorable. Miembros inferiores contracturados y
adelgazados.

Enfermería reporta que paciente hace deposiciones cada tres días

con apoyo de enema.
1.1 DIAGNOSTICO MEDICO:

 TEC grave
 Cuadriparesia espástica

TRATAMIENTO MEDICO:

 Dieta blanda licuada por SNG, fraccionado en 5 tomas

mas agua libre
 Ensure 6 medidas diluidas en 200cc de agua
 Reposos relativo en cama conbaranda
 Abocath salinizada
 Citicolina 1g. 1tab por SNG c/24h
 Complejo B 1cap por SNG D y C
 Baclofeno 10 mg 1 tab por SNG c/24 h
 Omeprazol 20mg 1 tab por SNG c/24 h
 Gaseobet 1tab por SNG D/A/C
 Diazepam 10 mg 1amp EV
 Nebulización con Fluimisil ½ amp + 5cc de suero
fisiológico c/6 horas
 Trolamina 2 % aplicar en región sacra 2 veces al día
 Curación de dedo con Sulfadiazina de plata
 Portil crema aplicar 2 veces al día
 Metamizol 1gr diluir 1amp en 20cc de suero fisiológico
 Movilizar cada 2 horas
 Control de funciones vitales + balance hídrico
 VALORACIÓN

2. RECOLECCION DE DATOS

2.1 DATOS DE FILIACION

Nombres y apellidos
: M. R. L
N° de cama
:C
Servicio : Medicina INTERMEDIOS
Fecha de ingreso : 29/11/16

DATOS ORIENTADOS

: 46 años
Edad
: Masculino
Sexo
: Blanco
Raza
: Técnico de tercera
Ocupación
: Casado
Estado civil
: Trujillo
Lugar de procedencia
: Emergencia
Modo de ingreso
: TEC grave, cuadriparesia espástica
Diagnostico medico
: Católico
Religión

EXAMEN FISICO
 CABEZA:

 Cráneo : Normo céfalo

 Cabello : Liso, escaso

 Oídos : Normales, simétricas, permeables, sin

 Ojos secreciones
: Pupilas isocoricas, cejas depiladas
 Nariz
: Fosas nasales permeables con SNG
 Boca
: Móviles, dientes completos
 Cuello
: Simétrico con tubo de traqueotomía
 Piel
: Hidratada

 MIENBROS SUPERIORES:

Presencia de vía salinizada en miembros superior izquierdo para

administración de tratamiento médico.

 TORAX:

A la auscultación presencia de murmullos vesiculares y

roncantes difusos en ambos campos pulmonares.

 CARDOVASCULAR:

No soplos, ruidos cardiacos rítmicos.

 ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso a la palpación.

 GENITO URINARIO:
 Presencia de zona de presión sacra. Presenta sonda Foley y usa
pañal.

 MIEMBROS INFERIORES:

Miembros adelgazados y espastisadas.

3. EXAMENES AUXILIARES

 EXAMEN HEMOGRAMA:
Valores

Hemoglobina
: 13.3 g/dl
Hematocrito : 40.10 %
Neutrófilo : 39%
Monocito : 4%
Linfocito : 1.82%
Eosinofilo : 0.00%
Basófilo : 0.07%

 EXAMEN DE ORINA:

Aspecto : Claro
PH : Alcalina
: 85 mg/dl
: 29 mg/dl
: 4.5 g/dl
: 0.90 mg/dl
 Glucosa
Urea sérica
Albumina
Bilirrubina

 UROANÁLISIS:

 Creatina sérica : 0.54 mg/dl

 Electrolitos séricos
Calcio : 9.3 mg/dl
Sodio : 13.6 mol/l
Potasio : 3.94 mol/l
Cloro : 97.7 mol/l

ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIOS

TIPOS DE DATOS DOMINIO 2

DATOS SUBJETIVOS:
NUTRICION
No refiere nada CLASE 1: Ingestión

DATOS OBJETIVOS: ETIQUETA: 00103

 Presencia de SNG Deterioro de la deglución

 TIPOS DE DATOS DOMINIO 3

DATOS SUBJETIVOS:
ELIMINACION
No refiere nada CLASE 1:Sistema Urinario

DATOS OBJETIVOS: ETIQUETA:00020

 Presencia de SF Incontinencia urinaria funcional

 Uso de pañal

TIPOS DE DATOS DOMINIO 4

DATOS SUBJETIVOS:
ACTIVIDAD/REPOSO
No refiere nada CLASE 2:Actividad/Ejercicio

DATOS OBJETIVOS: ETIQUETA:00085

 Postrado crónico Deterioro de la movilidad física

 TIPOS DE DATOS
DATOS SUBJETIVOS:
No refiere nada
DATOS OBJETIVOS:
 Tubo de traqueotomía
TIPOS DE DATOS
DATOS SUBJETIVOS:
No refiere nada
DATOS OBJETIVOS:
 Barbas largas
 Cabello graso
DOMINIO 4
ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 4: Respuesta
cardiovascular/pulmonar
ETIQUETA: 00033
Deterioro de la ventilación espontanea
DOMINIO 4
ACTIVIDAD/REPOSO
CLASE 5: Auto cuidado
ETIQUETA: 00108
Déficit de auto cuidado: baño e higiene
 TIPOS DE DATOS DOMINIO 11

DATOS SUBJETIVOS:

No refiere nada SEGURIDAD/PROTECCION

DATOS OBJETIVOS: CLASE 1: Infección

 Vía salinizada ETIQUETA: 00004

 SNG Riesgo de infección
 SF
 Tubo de traqueotomía

TIPOS DE DATOS DOMINIO 11

DATOS SUBJETIVOS:
SEGURIDAD/PROTECCION
No refiere nada
CLASE 2: Lesión física

DATOS OBJETIVOS: ETIQUETA: 00046

 Inmovilidad física Deterioro de la integridad cutánea

 Colchón neumático
 UPP
 LISTA DE DIAGNOSTICO

 Deterioro de la deglución relacionado a la incapacidad de ingerir

alimentos evidenciado por presencia de SNG.

 Incontinencia urinaria funcional relacionada al deterioro

sensitivo/motor, evidenciado con presencia de SF y uso de
pañal.

 Deterioro de la movilidad física relacionada al deterioro

neuromuscular y sensorio perceptivo, evidenciado por postración
crónica e incapacidad para movilizarse (cuadriparesia espástica).

 Deterioro de la ventilación espontanea relacionado con la

disfunción neuromuscular de los músculos respiratorios,
evidenciado por presencia de tubo de traqueotomía.

 Déficit de auto cuidado baño e higiene, relacionado a la

incapacidad de movilizarse (cuadriparesia), evidenciado por
barbas largas y cabello graso.

 Riesgo de infección relacionado a procedimientos y catéteres

invasivos (SNG, SF, vía salinizada y tubo de traqueotomía).

 Deterioro de la integridad cutánea relacionada a la falta de

movimiento y postración prolongada, evidenciado por zonas de
presión en región sacra y MMSSD (mano).
TABLA DE PRIORIZACION Y FUNDAMENTOS DE LOS DIAGNOSTICOS

DIAGNOSTICO DE N° DE ORDEN
ENFERMERIA FUNDAMENTO
Deterioro de la ventilación
espontanea relacionado con la
disfunción neuromuscular de
los músculos respiratorios,
DIAGNOSTICO
evidenciado por presenciaDE de
tubo de ENFERMERIA
traqueotomía.
Deterioro de la deglución
relacionado a la incapacidad de
ingerir alimentos evidenciado
por presencia de SNG.
Incontinencia urinaria funcional
relacionada al deterioro
sensitivo/motor, evidenciado
con presencia de SF y uso de
pañal.
Deterioro de la movilidad física
relacionada al deterioro
neuromuscular y sensorio
perceptivo, evidenciado por
postración crónica e
incapacidad para movilizarse
(cuadriparesia espástica).
La respiración es esencial para
el ser humano ya que a través
de ella se realiza el intercambio
N° DE ORDEN gaseoso de oxígeno y dióxido
de carbono que es vital para
FUNDAMENTO
vivir.
Una de las necesidades
fisiológicas fundamentales para
el ser humano, es la nutrición.
La alimentación es la acción de
ingerir alimentos necesarios
para nuestro desarrollo y
producción de energía.
La eliminación es una
necesidad fisiológica importante
para la liberación de desechos
corporales y toxinas (microbios)
que nuestro organismo produce.
En una cuadriparesia se pierde
la integridad neuromuscular lo
que ocasiona un deterioro de la
movilidad física activa y la
pérdida del tono muscular.
Riesgo de infección
relacionado a procedimientos
y catéteres invasivos (SNG,
SF, vía salinizada y tubo de
traqueotomía).
Déficit de auto cuidado baño
e higiene, relacionado a la
incapacidad de movilizarse
(cuadriparesia), evidenciado
por barbas largas y cabello
graso.
Deterioro de la integridad
cutánea relacionada a la falta
de movimiento y postración
prolongada, evidenciado por
zonas de presión en región
sacra y MMSSD (mano).
El uso de instrumentos como
catéteres o dispositivos
genera un medio de riesgo
para la invasión de
organismos patógenos y
virales que pueden producir
infección.
Una de las actividades
diarias e importantes del ser
humano es la higiene
personal ya que evita la
presencia de microbios u
otros agentes infecciosos. El
baño e higiene renueva la
piel y da una sensación de
satisfacción en el cuerpo.
La inmovilización del usuario
por más de dos horas
consecutivas hará que el flujo
sanguíneo y oxígeno a los
tejidos disminuya
ocasionando zonas de
presión.
 PLAN DE CUIDADOS

DOMINIO: N° 2- Nutrición CLASE: N° 1- Ingestión

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION

1. Realizar el lavado de manos y 1. Evitar la proliferación de

calzado de guantes. microorganismos patógenos e
GENERAL: infecciones cruzadas.
2. Control de funciones vitales.
Paciente 2. Constata y verifica que estos se
recuperara el encuentran dentro de los parámetros
3. Colocarlo en posición semifowler. normales.
Deterioro de la reflejo de la
deglución deglución con el 3. Para la digestión correcta y no se
relacionado a 4. Verificar la SNG si se encuentra llene de gases. Paciente no
apoyo del
la incapacidad en el estómago. mejora el reflejo
de ingerir personal de salud 4. Permitirá saber si está
5. Administrar la dieta fraccionada correctamente ubicada para que no de la deglución
alimentos durante su
en varias tomas por SNG. haya riesgos de aspiración. por el trastorno
evidenciado por estancia
presencia de sensorio/motriz.
hospitalaria. 6. Después de la dieta administrar 5. Se administra dieta híper-proteica
SNG. líquido al paciente. para evitar el desequilibrio
nutricional.
ESPECIFICO: 7. Control de funciones vitales.
6. La hidratación es necesaria para
Paciente poder realizar las funciones vitales.
recuperar el 8. Retirar los guantes y realizar el
lavado de manos. 7. Permite ver si está dentro de los
reflejo de la parámetros normales y conocer el
deglución con el 9. Registrar en las hojas de ingreso y egreso de nutrientes y
enfermería. líquidos.
apoyo del
personal de 8. Evita las infecciones cruzadas.
enfermería
9. Certifica nuestras acciones y sirve
durante el turno. como comunicación entre las
enfermeras.
 DOMINIO: N° 3- Eliminación CLASE: N° 1- Sistema Urinario

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION

 1. Realizar el lavado de manos y 1. Evitar la proliferación de
calzado de guantes. microorganismos patógenos e
GENERAL: infecciones cruzadas.

Paciente lograra
controlar la 2. Control de funciones vitales. 2. Constata y verifica que estos se
encuentran dentro de los parámetros
Incontinencia incontinencia normales.
urinaria urinaria con
funcional 3. Controlar la diuresis. 3. Cuantificar la cantidad que está Paciente no
ayuda del eliminando con el volumen de orina.
relacionada al evoluciona el
deterioro personal de salud
control de
sensitivo/motor, durante su 4. Realizar limpieza y desinfección de 4. Para evitar infecciones y el cambio esfínteres.
evidenciado con estancia la SF innecesario de la misma.
presencia de SF hospitalaria.
y uso de pañal.
ESPECIFICO: 5. Control de funciones vitales. 5. Para ver si está dentro de los
parámetros normales.
Paciente lograra
mejorar el control
6. Retirar los guantes y realizar el 6. Evita las infecciones cruzadas.
de esfínteres lavado de manos.
durante el turno.

7. Registrar en las hojas de 7. Certifica nuestras acciones y sirve

enfermería. como comunicación entre las
enfermeras.

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION

 1. Realizar el lavado de manos y 1. Evitar la proliferación de
calzado de guantes. microorganismos patógenos e
GENERAL: infecciones cruzadas.

Deterioro de la Paciente lograra 2. Destapar al paciente y sacarle las

movilidad física comodidad con almohadillas. 2. Para ejecutar el procedimiento
adecuadamente.
relacionada al ayuda del
deterioro personal de salud 3. Masajear e hidratar la piel con
neuromuscular cremas hidratantes. 3. Para que la piel se encuentre Paciente
durante su hidratada evitando el ros brusco con
y sensorio conserva su
perceptivo, estancia sabanas de la cama y ropa.
estado de
evidenciado por hospitalaria.
4. Movilización cada dos horas. postración con
postración 4. Movilizando al paciente se evitara las
crónica e ESPECIFICO: zonas de presión, ayudando a la síntomas de
incapacidad oxigenación y circulación sanguínea mejoramiento.
para Paciente no 5. Colocar las almohadillas y tapar al de la piel.
paciente.
movilizarse presente zonas de 5. Ayuda al paciente a que las zonas de
(cuadriparesia presión con presión no se desarrollen y formen
espástica) ayuda del 6. Retirar los guantes y realizar el UPP.
lavado de manos.
personal de
enfermería 6. Evita las infecciones cruzadas.
7. Registrar en las hojas de
durante el turno. enfermería.

7. Certifica nuestras acciones y sirve

como comunicación entre las
enfermeras.

DOMINIO N° 4- Actividad/reposo CLASE: N° 2- Actividad/ejercicio

DOMINIO: N° 4- Actividad/reposoCLASE: N° 4- Respuesta cardiovascular/pulmonar

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION

8. Realizar el lavado de manos y 8. Evitar la proliferación de

calzado de guantes. microorganismos patógenos e
GENERAL: infecciones cruzadas.

Deterioro de la Paciente mejorara 9. Colocar en posición semifowler.

ventilación su incapacidad de 9. Para facilitar el procedimiento de
manera adecuada.
espontanea respirar durante 10. Realizar limpieza y desinfección
relacionado con su estancia del tubo de traqueotomía. 10. Para evitar el cambio innecesario, las
la disfunción infecciones cruzadas en la Paciente
hospitalaria. manipulación y administración de
neuromuscular evoluciona
medicamentos y la proliferación de
de los músculos ESPECIFICO: 11. Controlar las funciones vitales. microorganismos patógenos. parcialmente
respiratorios,
su ventilación
evidenciado por Paciente 11. Para ver si está dentro de los
presencia de 12. Realizar la nebulización. parámetros normales. espontanea.
recuperara la
tubo de
traqueotomía. capacidad de 12. Para la fluidificación las secreciones
13. Verificar la presencia de sonidos acumuladas en las vías respiratorias.
respirar con roncantes en los campos
ayuda del tubo de pulmonares para la aspiración. 13. Ayuda a constatar la presencia de
traqueotomía. secreciones y por medio de la
aspiración mejorar la respiración.
14. Retirar los guantes y realizar el
lavado de manos.
14. Para evitar las infecciones cruzadas.
15. Registrar en las hojas de
enfermería.
15. Certifica nuestras acciones y sirve
como comunicación entre las
enfermeras.

DOMINIO: N° 4- Actividad/reposo CLASE: N° 5- Auto cuidado

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION
1. Evitar la proliferación de
1. Realizar el lavado de manos y microorganismos patógenos e
GENERAL: calzado de guantes. infecciones cruzadas.

Déficit de auto Paciente mejorara su 2. Colocar en posición de cubito 2. Para facilitar el procedimiento de
cuidado baño e estado de higiene dorsal. manera adecuada.
higiene, con ayuda del equipo
relacionado a la 3. Realizar el lavado de cabello, ojos 3. Para mantener la integridad y en
de salud durante su
incapacidad de y oídos con los procedimientos buen estado de higiene. Paciente mejora
movilizarse estancia hospitalaria. adecuados. parcialmente su
(cuadriparesia), 4. Es necesario el cambio de guantes y estado de
evidenciado por ESPECIFICO: 4. Cambiar los guantes y la posición el cambio de postura en cada
higiene.
barbas largas y a semifowler para realizar el procedimiento en caso que se
cabello graso. Paciente lograra lavado de boca y fosas nasales. requiera.
mejorar su higiene
personal con apoyo 5. Realizar el baño de esponja. 5. Para eliminar secreciones
del personal de corporales, estimular la circulación y
enfermería durante el dar un sentido de bienestar.
6. Realizar el lavado de genitales y
turno.
pies. 6. Para evitar la acumulación de
microorganismos en la zona y el
mantenimiento de una higiene
7. Hidratarlo y ponerlo en mayor saludable.
confort. 7. Para evitar dejar zonas húmedas en
los pliegues naturales dejándolo
cómodo y seguro.
8. Retirar los guantes y realizar el 8. Para evitar las infecciones cruzadas.
lavado de manos.
9. Certifica nuestras acciones y sirve
9. Registrar en las hojas de como comunicación entre las
enfermería. enfermeras.
 DOMINIO: N° 11- Seguridad y protección CLASE: N° 1- Infección

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION

1. Realizar el lavado de 1. Evitar la proliferación de

GENERAL: manos y calzado de microorganismos patógenos e
guantes. infecciones cruzadas.
Riesgo de Paciente se
infección mantendrá libre de 2. Para evitar el ingreso de
relacionado a microorganismos 2. Limpieza de la zona donde microorganismos y que se
procedimientos se encuentran los catéteres produzca hematomas en la
patógenos en vías Paciente no
y catéteres invasivos. zona.
invasivos (SNG, invasivas con el presenta
SF, vía apoyo del equipo signos de
3. Se cambia para evitar el
salinizada y de salud durante 3. Cambiar según tiempo ingreso de microorganismos y infección.
tubo de su estancia indicado o cuando se de infecciones por el manejo
traqueotomía). hospitalaria. requiera. inadecuado.

ESPECIFICO: 4. Asegurar los catéteres 4. Estabilizar los catéteres

invasivos. invasivos para evitar lesiones
Paciente tendrá en la piel.
cuidado y
manipulación libre 5. Retirar los guantes y 5. Para evitar las infecciones
de infección con la realizar el lavado de manos. cruzadas.
ayuda del personal
6. Registrar en las hojas de 6. Certifica nuestras acciones y
de enfermería
enfermería. sirve como comunicación
durante el turno. entre las enfermeras.
 DOMINIO: N° 11- Seguridad y protección CLASE: N° 2- Lesión física

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACION

1. Evitar la proliferación de
1. Realizar el lavado de manos microorganismos patógenos e
GENERAL: y calzado de guantes. Infecciones cruzadas.
2. Verifica y constata que estos
Deterioro de la Paciente se 2. Control de funciones vitales. se encuentren en los
integridad mantendrá su parámetros normales.
cutánea integridad 3. Preparación del equipo
relacionada a la necesario cerca a la camilla. 3. Para tener listos y al alcance
cutánea mediante Paciente
falta de los materiales antes de la
movimiento y los cuidados del mejora
4. Curación de escaras según curación.
postración personal de salud lesiones por
prescripción médica. 4. Para evitar la infección y hacer
prolongada, durante su que está ya no se expanda. zonas de
evidenciado por estancia 5. Movilización, maso terapia e presión.
zonas de hospitalaria. hidratación cada dos horas. 5. Ayuda a la circulación y
presión en oxigenación de los tejidos
región sacra y ESPECIFICO: 6. Colocar rodetes o bolsas de previniendo las zonas de
MMSSD agua en zonas de presión. presión que forman escaras.
(mano). Paciente se
movilice cada dos 7. Retirar los guantes y 6. Para evitar que la piel roce con
horas con apoyo realizar el lavado de manos. las sabanas, ropa o entre
del personal de partes del cuerpo.
enfermería 8. Registrar en las hojas de 7. Para evitar las infecciones
enfermería. cruzadas.
durante el turno.
8. Certifica nuestras acciones y
sirve como comunicación entre
las enfermeras.
DIAGNOSTICO N° 1

S O A P I E

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES RESULTADOS

ESPERADOS

1. Realizar el lavado de manos y calzado

de guantes.

2. Control de funciones vitales.

DATOS
SUBJETIVOS: 3. Colocarlo en posición semifowler.
Deterioro de la Paciente no
Paciente recuperara el
No refiere nada deglución 4. Verificar la SNG si se encuentra en el mejora el reflejo
relacionado a la reflejo de la deglución estómago. de la deglución
incapacidad de con el apoyo del
5. Administrar la dieta fraccionada en por el trastorno
DATOS ingerir alimentos personal de salud
evidenciado por varias tomas por SNG. sensorio/motriz.
OBJETIVOS: durante su estancia
presencia de SNG. hospitalaria. 6. Después de la dieta administrar
 Presencia líquido al paciente.
de SNG 7. Control de funciones vitales.

8. Retirar los guantes y realizar el lavado

de manos.

9. Registrar en las hojas de enfermería.

DIAGNOSTICO N° 2

S O A P I E

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES RESULTADOS

ESPERADOS

1. Realizar el lavado de manos y calzado

DATOS de guantes.
SUBJETIVOS:
2. Control de funciones vitales.
No refiere nada
Incontinencia Paciente no
Paciente lograra
urinaria funcional 3. Controlar la diuresis. evoluciona el
relacionada al controlar la
DATOS control de
OBJETIVOS: deterioro incontinencia urinaria
4. Realizar limpieza y desinfección de la esfínteres.
sensitivo/motor, con ayuda del personal
evidenciado con SF
 Presencia de salud durante su
presencia de SF y estancia hospitalaria.
de SF
uso de pañal. 5. Control de funciones vitales.
 Uso de
pañal
6. Retirar los guantes y realizar el lavado
de manos.

7. Registrar en las hojas de enfermería.

DIAGNOSTICO N° 3

S O A P I E

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES RESULTADOS

ESPERADOS

1. Realizar el lavado de manos y calzado

DATOS Deterioro de la de guantes.
SUBJETIVOS: movilidad física
2. Destapar al paciente y sacarle las
relacionada al almohadillas. Paciente
No refiere nada deterioro conserva su
neuromuscular y 3. Masajear e hidratar la piel con cremas estado de
Paciente lograra
sensorio hidratantes.
comodidad con ayuda postración con
DATOS perceptivo,
evidenciado por del personal de salud 4. Movilización cada dos horas. síntomas de
OBJETIVOS: mejoramiento.
postración crónica durante su estancia
e incapacidad 5. Colocar las almohadillas y tapar al
 Postrado hospitalaria.
para movilizarse paciente.
crónico (cuadriparesia
6. Retirar los guantes y realizar el lavado
espástica) de manos.

7. Registrar en las hojas de enfermería.

DIAGNOSTICO N° 4

S O A P I E

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES RESULTADOS

ESPERADOS

1. Realizar el lavado de manos y calzado

DATOS de guantes.
SUBJETIVOS:
2. Colocar en posición semifowler.
Deterioro de la
No refiere nada ventilación 3. Realizar limpieza y desinfección del
espontanea tubo de traqueotomía. Paciente
Paciente mejorara su
relacionado con la evoluciona
incapacidad de 4. Controlar las funciones vitales.
DATOS disfunción parcialmente su
OBJETIVOS: respirar durante su
neuromuscular de ventilación
estancia hospitalaria. 5. Realizar la nebulización.
los músculos espontanea.
 Portador de 6. Verificar la presencia de sonidos
respiratorios,
tubo de roncantes en los campos pulmonares
evidenciado por para la aspiración.
traqueotomía presencia de tubo
de traqueotomía. 7. Retirar los guantes y realizar el lavado
de manos.

8. Registrar en las hojas de enfermería.

DIAGNOSTICO N° 5

S O A P I E

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES RESULTADOS

ESPERADOS

1. Realizar el lavado de manos y calzado

DATOS de guantes.
SUBJETIVOS:
2. Colocar en posición de cubito dorsal.
Déficit de auto
No refiere nada cuidado baño e 3. Realizar el lavado de cabello, ojos y
higiene, oídos con los procedimientos
Paciente mejorara su
relacionado a la adecuados.
incapacidad de estado de higiene con Paciente mejora
DATOS
movilizarse ayuda del equipo de 4. Cambiar los guantes y la posición a parcialmente su
OBJETIVOS:
(cuadriparesia), salud durante su semifowler para realizar el lavado de
boca y fosas nasales. estado de
evidenciado por estancia hospitalaria.
 Barbas higiene.
barbas largas y
largas cabello graso.
5. Realizar el baño de esponja.
 Cabello
6. Realizar el lavado de genitales y pies.
graso
7. Hidratarlo y ponerlo en mayor confort.

8. Retirar los guantes y realizar el lavado

de manos.

9. Registrar en las hojas de enfermería.

DIAGNOSTICO N° 6

S O A P I E

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES RESULTADOS

ESPERADOS

1. Realizar el lavado de manos y

DATOS
calzado de guantes.
SUBJETIVOS:
2. Limpieza de la zona donde se
No refiere nada encuentran los catéteres invasivos.
Riesgo de infección Paciente no
Paciente se mantendrá
relacionado a 3. Cambiar según tiempo indicado o presenta signos
procedimientos y libre de microorganismos cuando se requiera.
DATOS de infección.
catéteres invasivos patógenos en vías
OBJETIVOS: 4. Asegurar los catéteres invasivos.
(SNG, SF, vía invasivas con el apoyo
salinizada y tubo del equipo de salud
 Vía 5. Retirar los guantes y realizar el
de traqueotomía). durante su estancia lavado de manos
salinizada
 SNG hospitalaria.
6. Registrar en las hojas de
 SF enfermería.
 Tubo de
traqueotomí
a
 DIAGNOSTICO N° 7

S O A P I E

VALORACION DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES RESULTADOS

ESPERADOS

1. Realizar el lavado de manos y calzado

DATOS
de guantes.
SUBJETIVOS:
Deterioro de la 2. Control de funciones vitales.
No refiere nada integridad cutánea
relacionada a la 3. Preparación del equipo necesario cerca
Paciente se mantendrá
falta de movimiento a la camilla.
y postración su integridad cutánea Paciente mejora
DATOS
prolongada, mediante los cuidados 4. Curación de escaras según lesiones por
OBJETIVOS: prescripción médica.
evidenciado por del personal de salud zonas de
zonas de presión en durante su estancia
 Inmovilidad 5. Movilización, masoterapia e hidratación presión.
región sacra y hospitalaria. cada dos horas.
física MMSSD (mano).
 Colchón
6. Colocar rodetes o bolsas de agua en
neumático zonas de presión.
 UPP
7. Retirar los guantes y realizar el lavado
de manos.

8. Registrar en las hojas de enfermería.

 PARÁLISIS CEREBRAL

La parálisis cerebral es un trastorno permanente y no progresivo que

afecta a lapsicomotricidad del paciente. En un nuevo consenso
internacional, se propone como definición: “La
parálisis cerebral describe un grupo de trastornos del
desarrollopsicomotor, que causan una limitación de la actividad de la
persona, atribuida a problemas en el desarrollo cerebral del feto o del
niño. Los desórdenes psicomotrices de la parálisis cerebral están a
menudo acompañados de problemas sensitivos, cognitivos, de
comunicación y percepción, y en algunas ocasiones, de trastornos del
comportamiento”. Las lesiones cerebrales de la PC ocurren desde el
período fetal hasta la edad de 5 años. Los daños cerebrales después de
la edad de 5 años hasta el período adulto pueden manifestarse como
PC, pero, por definición, estas lesiones no son PC.1
La incidencia de esta condición en países desarrollados es de
aproximadamente 2 – 2,5 por cada mil nacimientos. Esta incidencia no
ha bajado en los últimos 60 años a pesar de los avances médicos como
la monitorización de las constantes vitales de los fetos. La Parálisis
cerebral no tiene cura conocida; la intervención médica aparece como
una ayuda. Estos tratamientos para el desarrollopersonal del paciente
se introducen en su vida diaria hasta su muerte.
La parálisis cerebral es un término que agrupa un grupo de diferentes
condiciones. Hay que tener en cuenta que no hay dos personas con
parálisis cerebral con las mismas características o el
mismo diagnóstico. La Parálisis cerebral está dividida en cuatro tipos,
que describen los problemas de movilidad que presentan. Esta división
refleja el área del cerebro que está dañada. Las cuatro clasificaciones
son: Espasticidad, Ataxia, Mixta.
 I. DEFINICIÓN
La parálisis cerebral es un padecimiento que principalmente se
caracteriza por la inhabilidad de poder controlar completamente las
funciones del sistema motor. Esto puede incluir espasmos o rigidez en
los músculos, movimientos involuntarios, y/o trastornos en la postura o
movilidad del cuerpo.
La parálisis cerebral no es una enfermedad, no es contagiosa y no es
progresiva. Es causada por una lesión a una o más áreas específicas
del cerebro y no a los músculos. Esta lesión puede producirse antes,
durante o después del nacimiento.
Entre 0,1 y 0,2% de los niños padecen alguna forma de parálisis
cerebral; en el caso de bebés prematuros o de bajo peso, esta cifra
aumenta al 1%.
La parálisis cerebral no es producida por una sola causa,
como varicela o rubéola. Más bien, es un grupo de trastornos
relacionados entre sí, que tiene causas diferentes. Cuando los médicos
tratan de descubrir la causa de la parálisis cerebral en un niño en
particular, observan el tipo de parálisis cerebral, el historial médico de la
madre y del niño, y el inicio del trastorno. Además los síntomas son tan
diferentes de un niño a otro que la clasificación de un niño
como”paralítico cerebral” es de escasa información para un ulterior
pronóstico, ya que existen casos muy graves y casos muy leves.

II. CARACTERÍSTICAS

 En primer lugar, los trastornos son debidos a una lesión cerebral

(encéfalo) que interfiere en el desarrollo normal del niño. Se produce
en el primer año de vida, o incluso en el período de gestación, y
puede ocurrir hasta los cinco años.
 Se distingue por el daño dominante de las funciones motrices, el cual
afecta al tono, a la postura y al movimiento.
 Por último, hay un concepto generalizado de que la lesión no es
evolutiva pero sus consecuencias pueden variar en el niño. Los
trastornos motores afectan a la mayoría de los casos a los órganos
bucofonadores y dificultan el desarrollo de la alimentación y el habla.
La paralisis cerebral es un grupo de trastornos motores por una
alteracion en el control de los movimientos y postura causados por una
lesion cerebral en el cerebro inmaduro (desde el desarollo prenatal a los
5 años de vida).

III. CAUSAS
Las causas que producen la parálisis cerebral van a depender y a variar
de un caso a otro, por tanto no puede ni debe atribuirse a un factor
único, aunque todos desarrollan como determinante común, la
deficiente maduración del sistema nervioso central.

La parálisis cerebral puede producirse tanto en el período prenatal

como perinatal o postnatal, teniendo el límite de manifestación
transcurridos los cinco primeros años de vida.

1. En el período prenatal, la lesión es ocasionada durante el

embarazo y pueden influir las condiciones desfavorables de la
madre en la gestación. Suele ocasionar el 35% de los casos. Los
factores prenatales que se han relacionado son las infecciones
maternas (sobre todo la rubéola), la radiación, la anoxia (déficit de
oxígeno), la toxemia y la diabetes materna.
2. En el período perinatal, las lesiones suelen ocurrir en el momento
del parto. Ocasionan el 55% de los casos, y las causas más
frecuentes son: anoxia, asfixia, traumatismo por fórceps,
prematuridad, partos múltiples, y en general, todo parto que
ocasiona sufrimiento al niño.
 3. En el período postnatal, la lesión es debida a enfermedades
ocasionadas después del nacimiento. Corresponde a un 10% de
los casos y puede ser debida a traumatismos craneales,
infecciones, accidentes vasculares, accidentes anestésicos,
deshidrataciones, etc.

IV. CLASIFICACIÓN
Podemos establecer distintas clasificaciones basándonos en:
Efectos funcionales
Según donde se localice la lesión cerebral se clasifican en:

 Espástico: este es el grupo más grande; alrededor del 75% de las

personas con dicha discapacidad presentan espasticidad, es decir,
notable rigidez de movimientos, incapacidad para relajar los
músculos, por lesión de la corteza cerebral que afecta los centros
motores. Los síntomas más frecuentes son: hipertonía, hiperreflexia
e hiperflexión. La lesión está localizada en el haz piramidal.

 Atetósico: en esta situación, la persona presenta frecuentes

movimientos involuntarios que interfieren con los movimientos
normales del cuerpo. Se producen por lo común, movimientos de
contorsión de las extremidades, de la cara y la lengua, gestos,
muecas y torpeza al hablar. Las afecciones en la audición son
bastante comunes en este grupo, que interfieren con el desarrollo del
lenguaje. La lesión de los ganglios basales del cerebro parece ser

la causa de esta condición. Menos del 10% de las personas con

parálisis cerebral muestran atetosis. La lesión está localizada en el
haz extrapiramidal.
 Atáxico: en esta condición la persona presenta mal equilibrio corporal
y una marcha insegura, y dificultades en la coordinación y control de
las manos y de los ojos. La lesión del cerebro es la causa de este
tipo de parálisis cerebral, relativamente rara. La lesión está
localizada en el cerebelo.

 Formas mixtas: es raro encontrar casos puros de espasticidad, de

atetosis o de ataxia. Lo frecuente es que se presente una
combinación de ellas.

La topografía corporal
Según la distribución del trastorno neuromuscular o el criterio
clasificatorio de topografía, que indica cual es la parte del cuerpo
afectada, podemos distinguir entre:

 Hemiplejía: afecta a una de los dos hemicuerpos (derecho o

izquierdo)
 Diplejía: miembros superiores afectado
 Cuadriplejía: los cuatro miembros están paralizados.
 Paraplejía: afectación de los miembros inferiores .
 Monoplejía: un único miembro, superior o inferior, afectado.
 Triplejía: tres miembros afectados.
 Hemiparesia faciobraquial crural. afectado la cara y un brazo
Si bien la bibliografía de cabecera denomina a los trastornos
neuromusculares con el sufijo "plejia", no constituyen verdaderas
parálisis, ya que en realidad se halla una debilidad de la fuerza por
disminución en la conducción del impulso nervioso a placa motora,
generando paresia muscular.

Según el tono muscular

 Isotónico: tono normal.

 Hipertónico: tono incrementado.
 Hipotónico: tono disminuido.
 Variable: tono inconsistente ( distonia y espasticidad)

Otros trastornos médicos asociados

1. Retraso mental
2. Epilepsia (convulsiones)
3. Problemas de crecimiento
4. Visión y audición limitadas
5. Sensibilidad y percepción anormales
6. Dificultades para alimentarse, falta de control de los intestinos o
vejiga y problemas para respirar (debido a problemas de postura)
7. Problemas de la piel (llagas de presión)
8. Problemas de aprendizaje
9. Pubertad precoz
No todos estos trastornos tienen que darse en todos los casos, ni de
forma simultánea.

V. PREVENCIÓN
En muchos casos, se desconoce la causa de la parálisis cerebral y, en
consecuencia, no puede hacerse nada para prevenirla.
No obstante, se han identificado algunas de las causas de la parálisis
cerebral y, a menudo, se han logrado prevenir los casos resultantes de
ellas. La intolerancia de Rh y el síndrome de rubéola congénita solían
ser causas importantes de parálisis cerebral. Actualmente, la
intolerancia de [Rh] por lo general puede prevenirse aplicando a las
mujeres Rh- negativo embarazadas la terapia adecuada. Puede
probarse la inmunidad de las mujeres a la rubéola antes del embarazo
y, si no son inmunes, se las puede vacunar. Los bebés con ictericia
grave pueden tratarse con luces especiales (fototerapia). Las lesiones
en la cabeza del bebé son una causa importante de parálisis cerebral
en los primeros meses de vida y, las cuales, pueden evitarse
transportando a los bebés en sillas especiales que se fijan al asiento
trasero del auto. La vacunación periódica de los bebés ayuda a prevenir
muchos casos de meningitis, otra causa de daño cerebral en los
primeros meses. La mujer puede ayudar a reducir el riesgo de parto
prematuro si recibe atención prenatal de forma temprana y periódica y si
se abstiene de fumar, beber alcohol y consumir drogas ilegales.

VI. DIAGNÓSTICO
La parálisis cerebral se diagnostica principalmente evaluando de qué
manera se mueve un bebé o un niño pequeño. El médico evalúa el tono
muscular del niño, además de verificar los reflejos del bebé y fijarse en
éste para comprobar si ha desarrollado una preferencia por su mano
derecha o izquierda. Otro síntoma importante de parálisis cerebral es la
persistencia de ciertos reflejos, llamados reflejos primitivos, que son
normales en los bebés pequeños pero que, por lo general, desaparecen
entre los 6 y 12 meses de vida. El médico también llevará una historia
clínica detallada para descartar que los síntomas obedezcan a otros
trastornos.
Asimismo, el médico puede recomendar la realización de pruebas de
diagnóstico con imágenes cerebrales, tales como resonancias
magnéticas, tomografías computadas o ultrasonidos. En algunos casos,
estas pruebas pueden ayudar a identificar la causa de la parálisis
cerebral.

VII. TRATAMIENTOS
La parálisis cerebral no se puede curar. Pero la persona afectada podrá
llevar una vida plena si recibe una atención adecuada que le ayude a
mejorar sus movimientos, que le estimule su desarrollo intelectual, que
le permita desarrollar el mejor nivel de comunicación posible y que
estimule su relación social. Cuanto antes se detecte la enfermedad,
mayor respuesta ofrecerá el paciente al tratamiento. Se aconseja la
asistencia a escuelas regulares.
Tradicionalmente se admite que son cinco los pilares del tratamiento de
la parálisis cerebral:

 la neuropsicologia
 la fisioterapia, y dentro de la fisioterapia, estaría indicada la
aplicación de la fisioterapia neurológica , concretamente el Concepto
Bobath.
 la terapia ocupacional,
 la educación compensatoria
 la logopedia

Como se ha señalado, en este padecimiento intervienen muchos

factores tanto en la etiología (causa) como en la evolución y pronóstico,
de tal manera que el tratamiento siempre tendrá que ser individualizado.
En términos generales el tratamiento incluye 3 elementos básicos:

 1.- Tratamiento conservador: Se trata fundamentalmente de un

programa de fisioterapia por medio de tecnicas de facilitación
neuromuscular y propioceptiva, masoterapia, estimulación temprana,
etc. y terapia ocupacional, supervisado por los especialistas en el
área y con la activa participación de los padres o la familia del
paciente.

 2.- Tratamiento farmacológico: Entre los medicamentos que se

indican están los relajantes para disminuir los temblores y la
espasticidad, y anticonvulsivantes para prevenir o reducir las
convulsiones. La cirugía puede ser necesaria en algunos casos para
liberar las contracturas en las articulaciones, las cuales son un
problema progresivo asociado con la espasticidad. También puede
ser necesaria para colocar tubos de alimentación y controlar el reflujo
gastroesofágico.
 Se han utilizado históricamente diversos fármacos con la idea de
mejorar el tono muscular. Sin embargo en los últimos años ha
quedado de manifiesto la importancia de la Toxina Botulínica Tipo
A como alternativa eficaz en el tratamiento de la espasticidad, que
es la forma más frecuente de expresión de la parálisis cerebral. La
Toxina Botulínica Tipo A (TBA) se encuentra actualmente en
presentaciones de 100 y 500U, los mejores resultados se obtienen
cuando se inicia el tratamiento en una edad temprana (2 años en
adelante). Esta indicación tiene que estar aprobada por el sistema
de salud de cada país. El uso correcto de este fármaco, logra
mejorar significativamente el tono muscular, lo que limita el riesgo de
contracturas, mejora postura y a largo plazo evita en la mayoría de
los casos la cirugía ortopédica. Es importante señalar que la
aplicación de este medicamento es por vía intramuscular, tiene una
duración de aproximadamente 5 a 6 meses el efecto, por lo que hay
que tener un programa de seguimiento puntual por el especialista y
lo más importante es que el tratamiento con TBA tiene que estar
asociado a un programa de rehabilitación física, lo cual asegura un
tratamiento completo para una mejor calidad de vida.

 3.- Tratamiento quirúrgico: Está orientado principalmente a evitar,

prevenir o minimizar las deformaciones articulares. Existen
diferentes técnicas más o menos agresivas y con más o menos
eficacia. Destaca por muy utilizada las tenotomías en la que se
practican cortes en diferentes tendones, dependiendo del resultado
a obtener. Es una intervención muy traumática y requiere
inmovilización posterior del paciente con un tiempo de recuperación
prolongado.

Existe una intervención alternativa a la tenotomía con muy buenos

resultados y es la fibrotomía gradual por etapas del Dr. Ulzibat.
Básicamente se trata de la eliminación de forma percutanea de las
contracturas en fibras musculares que están evitando un movimiento
correcto de una articulación. El objetivo es facilitar ese movimiento,
reducir la espasticidad, eliminar el dolor y evitar la deformación
articular. Su tiempo de recuperación es corto, es muy poco
traumática y es posible intervenir diferentes grupos musculares de
una vez. Se practica en varios países del mundo aunque en la
mayoría de forma privada.

 4.- Tratamiento con células madre: Los resultados de estudios con

células madre del cordón umbilical llevan a muchos científicos a
sugerir que una infusión de la sangre del cordón umbilical puede
aliviar el daño al tejido cerebral, reducir la rigidez muscular y
mejorar los síntomas relacionados con la movilidad en pacientes
con parálisis cerebral
CAUSAS:
 Accidente por vehículo motorizado DEFINICIÓN
 Caídas Cualquier lesión fisca o deterioro
 Agresiones de contenido craneal secundario
 Accidentes recreativos a un intercambio brusco de energía
 Heridas por PAF mecánica externa.

Pupila anisocórica, un signo de un daño cerebral grave

MECANISMOS DE LESION
A. Dinámico (cabeza móvil)
SECUELAS Y COMPLICACIONES:  Por impacto
 Lesiones de los pares craneales  Por impulso
 Lesiones motoras B. Estático (cabeza quieta)
  Por contacto

Trastornos del lenguaje
Secuelas vasculares
TCE  Por compresión
 Hidrocefalia postraumática TRAUMATISMO
 Epilepsia postraumática CRANEO ENCEFALICO
 Infecciones CLASIFICACION
 Anosmia El TCE se clasifica según el grado de consciencia o la
 Hemiparesias o hemiplejias escala de coma de Glasgow (ECG).
 Hemianopsias  Leve: Glasgow entre 14 a 15
 Moderado: Glasgow entre 9 a 13
 Grave: Glasgow entre 3 a 8

TRATAMIENTO:
Cualquiera sea la gravedad de la lesión una de ESCALA DE COMA DE GLASGOW
las tareas iniciales consiste en: Apertura ocular Respuesta motora Respuesta verbal
 Asegurar la permeabilidad de las vías Espontaneo4 Obedece ordenes6 Orientada 5
Al llamado 3 Localiza dolor 5 Desconectada 4
respiratorias (ventilación adecuada) Al dolor 2 Retira ext. Dolor 4 Rpta. Inapropiada 3
 Controlar la hemorragia en cualquier sitio. Ninguna1 Flexión al dolor 3 Incomprensible 2
 Inmovilización cervical si se sospecha de una Extensión al dolor 2 Ninguna1
posible lesión. Ninguna 1

 Estabilizar cualquier objeto penetrante, no

lo extraiga.