Lampiran 16 SOP Pengelotaon BN KERTAS KOP INSTANSI Nomor + 2018 Lampiran 1 (satu) berkas Perihal Permohonan Hibah Barang Milk Negara (BMIN) Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan Yth Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Jalan HR. Rasuna Said Kav 4-9 Jakarta Selatan Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pelaksanaan Pemindahtanganan Barang Milik Negara, kami menyampaikan permohonan hibah BMN yang bersumber dari Direkiorat Kesehatan Kerja dan Olahraga Ditjen Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan pada satuan kerja Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota sebagai berikut 1. Nilai BMN Ditjen Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan yang terdapat pada Dinas Kesehatan ProvinsiKab/Kota adalah berupa sow Serial Rp (Terbilang .. 2. Dalam rangka tertib administrasi atas BMIN tersebut maka kami mengajukan permohonan hibah BMN tersebut pada butir (1) dengan maksud ‘a. Agar dapat tercipta tertib administrasi penatausahaan aset khususnya yang terdapat pada Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/kola b. Guna memperjelas status aset dalam pengajuan dan penggunaan anggeran operasional dan pemeliharaan barang yang bersumber dari APBD. c. Sebagai penunjang program Kesehatan masyarakat di wilayah ProvinsifKab/Kote 3, Sebagai kelengkapan kami lampirkan Surat Pemyataan Bersedia Menerima Hibah bermaterai Ro. 6.000,~; ‘Surat Pemyataan Tanggung Jawab Mutlak bermaterai Rp. 6,000, Data rincian BMN yang diusulkan untuk dihibahkan; Data Calon Penerima Hibah; Berita Acara Pemeriksaan BMN; Foto berwarna BMN; 4. Contact person untuk penyelesaian hibah ini dapat menghubungi Bapak/Ibu/Saudara enn HOMOT HP: | MOMOF telepON KANO! nnnenn alammat emai Atas perhatian dan kerja samanya, Kami ucapkan terima kasih An, Gubemur/Walikota Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota NIP ‘Tembusan: Gubernur/WalikotaLampiran 16 SOP Pengelolaan BAIN KERTAS KOP INSTANSI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENERIMA HIBAH BARANG MILIK NEGARA Nomor nite ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Pangkat/Golongan Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota, Unit Kerja Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia menerima hibah Barang Mik Negara yang bersumber dari Direktorat Kesehatan Kerja dan Olahraga Direktur Jenderal Kesehatan Masyarekat Kementerian Kesehatan pada satuan kerja Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota ... dengan nilai sebesar RP . (Terbilang a asi Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, 58) 2018 a.n, Gubernur/Walikota Propinsi/Kab/kota Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kola Materai Rp. 6.000,- NIPLampican 16.80? Pengelolaan BMN KERTAS KOP SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor si i Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP PangkatGolongan = P Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/KabKota ..... Unit Kerja Dinas Kesehatan Provinsi/KabiKola ‘Sesuai dengan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 111/PMK.06/2016 tentang Tata Cara Pemindantanganan Barang Milk Negara, dengan ini menyatakan bertanggung jawab penuh atas kebenaran materil Barang Milk Negara Direktorat Kesehatan Kerja dan Olahraga Direktorat Jenderal Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan untuk dihibahken kepada ‘Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota «0.0.0... Se8uai Daftar Barang Milik Negara terlampir. Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimene mestinya. 2018 ain. GubernuriWalikota Propins/kab/Kota Kepala Dinas Kesehatan ProvinsvKabikola Materai Rp. 6.000,- NIP-ampiran 16 SOP Pengelolaan Be KERTAS KOP INSTANSI BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG MILIK NEGARA UNTUK DIHIBAHKAN NOMOR Berdasarkan Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 111/PMK.06/2016 tentang Tata Car Pemindahtanganan Barang Milk Negara, pada hari ini FANMAl snsnnnn bulan tahun .. . kami yang bertanda tangan dibawah ini NO NAMA NE JABATAN Telah melaksanaken pemeriksaan dan penelitian atas Barang Milk Negara Direktorat Kesehatan Kerja dan Olahraga Difjen Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan yang diusulkan untuk dihibahkan kepada Dinas Kesehatan Provinsi/KabKota ........... Gengan hasil pemeriksaan/penelitian fisik barang sebagaimana terlampir. Demikian Berita Acara ini dibuat sesuei dengan keadaan yang sebenamya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Pemeriksa, Nip Mengetahui, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kota NIPejOy/GeWISUINOIA UEIYESEy} SELIG EIEdOy, ‘nyeya6ueW IN 7 IN - a u iN ey ‘esuowed Hywnr (aay if SNVEVE | NVHSIOUSS avon vouvy | Ow Nvnuvs vouvH | ISIGNOW | ewan Pate | Nvunin fas dA puaW | ONvev viWWN | ON VuVOSN DITIN ONVEYS ISVSINVLNSANI VEVOV VIINSE NVEIdIVT NR wonpoaUET TOS Fe TOTO ~~ YLOWGYMISNIAOd NVLVH3SY SVNIG VOVea> NYSHVEIHIG HNLNN NYHINSNIG ONVA NVLVHASSY NVRISINSWAY LY WSVASVW NVLVH3SS) NAPLIGLampiran 23 SOP Pengelolaan BMN KERTAS KOP INSTANSI DATA CALON PENERIMA HIBAH Nomor i Pz ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama NIP Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/Kots Dengan ini menyatakan data calon penerima hibah BMN yang bersumber dari Dircktorat Kesehatan Kerja dan Olahraga Ditjen Kesehatan Masyarakat Kementerian Kesehatan kepada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Provinsi /Kab/Kota adalah sebagai berikut Nama Satuan Kerja Perangkat Daerah Dinas Kesehatan Provinsi/Kab/kota Kepala Satuan Kerja Alamat Satuan Kerja Demikian data penerima hibah ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. a.n, GubernuriWalikcta, Kepala Dinas Kesehatan Provinsi(KablKota NIP