P REVENCIÓN
¿Qué dieta es más efectiva para perder peso?
Sacks FM, Bray G, Carey V, Smith S, Ryan D, Anton S, et al. Comparison of weight-loss diets with different compositions
of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med. 2009;360:859-73.
Objetivo. Evaluar el efecto de 4 dietas, que contienen diferente proporción de macro-
nutrientes, en la pérdida de peso.
Diseño. Ensayo clínico, con distribución aleatoria y un seguimiento medio de 2 años.
Emplazamiento. Centros hospitalarios y universitarios de Estados Unidos.
Población de estudio. Un total de 811 adultos de 30-70 años de edad, con un índice
de masa corporal (IMC) entre 25 y 40. Los criterios de exclusión fueron: diabetes me-
llitus, enfermedad cardiovascular inestable, medicación que interfiriera en el peso y
falta de motivación (recogida por entrevista y cuestionario) para seguir una dieta.
Intervención. Asignación aleatoria a 4 dietas, con similar aportación de calorías pero
en las que diferían los porcentajes de energía provenientes de lípidos (L), proteínas (P)
e hidratos de carbono (HC). El objetivo de macronutrientes fue: 1) dieta baja en gra-
sas, media en proteínas (20% L, 15% P, 65% HC); b) dieta baja en grasa, alta en pro-
teínas (20% L, 25% P, 55% HC); c) dieta alta en grasas, media en proteínas (40% L,
15% P, 45% HC), y d) dieta alta en grasas, alta en proteínas (40% L, 25% P, 35% HC).
Las dietas contenían alimentos semejantes. Se les ofrecieron a los participantes se-
siones individuales y grupales durante los 2 años y recomendaciones generales de
salud cardiovascular.
Medición del resultado. El resultado primario fue el cambio en el peso después de 2
años. Se realizaron comparaciones factoriales 2 × 2 entre las distintas dietas según
los contenidos de L, P e HC.
Resultados. Las características basales de los 4 grupos fueron similares. La edad
media fue de 51 años, el 36% eran varones, el 79% de raza blanca, con un IMC de
33 y un perímetro abdominal de 103 cm, y el 35% eran hipertensos.
A los 6 meses, los participantes asignados a cada dieta habían perdido un promedio
de 6 kg (el 7% de su peso inicial), y empezaron a recobrar el peso tras los 12 meses.
A los 2 años, la pérdida de peso era semejante en los que fueron asignados a una
dieta con 15 o 25% de P (3 y 3,6 kg, respectivamente); en los asignados a un 20 o
40% de L (3,3 kg para ambos grupos), y en los asignados a una dieta con 65 o 35%
de HC (2,9 y 3,4 kg, respectivamente) (p > 0,20 para todas comparaciones). En el
80% de participantes que completaron el estudio, la pérdida de peso media fue 4 kg.
Un 14-15% de los participantes tuvo una reducción de su peso inicial de al menos un
10%. La sensación de saciedad, el hambre, la satisfacción con la dieta y la asistencia
a sesiones grupales fueron semejantes para todos los tipos de dietas. La asistencia a
las sesiones se relacionó con la pérdida de peso (0,2 kg por sesión atendida). Las
dietas mejoraron el perfil lipídico y los niveles de insulina en ayunas.
Conclusiones. Las dietas bajas en calorías conducen a una pérdida de peso clínica-
mente significativa independientemente del macronutriente que predomine.
Ensayo clínico registrado en: ClinicalTrials.gov number, NCT00072995
Comentario
Ninguna situación médica como el sobrepeso o la obesidad ha sido origen
de tantos tipos de recomendaciones dietéticas. Así, se han preconizado die-
tas ricas en HC y pobres en L (en función del supuesto que el mismo aporte
de calorías provocaría un menor aumento de peso), ricas en L y pobres en
HC (popularizada por el Dr. Atkins en la década de los setenta) y dietas ri-
cas en P (que provocan mayor sensación de saciedad, según sus defensores).
Todas las dietas tienen sus seguidores pero los datos respecto su eficacia
eran escasos. Además, pocos estudios analizaban este fenómeno durante un
período superior a un año.
El presente ensayo clínico es más amplio y de mayor duración que otros
trabajos, con un bajo porcentaje de abandonos; la actuación es intensiva y el
cumplimiento valorado con marcadores biológicos objetivos (p. ej., excre-
ción urinaria de nitrógeno para valorar la ingesta de proteínas).
Desafortunadamente, los objetivos sólo se consiguieron parcialmente, tanto
en el mantenimiento de la proporción de macronutrientes como de la reduc-
ción en la ingesta calórica. La pérdida de peso promedio (6 kg en 6 meses)
es la esperada con el déficit diario planeado de 750 kcal. No obstante, a los
12 meses los sujetos comenzaron a recobrar peso, hecho que sugiere que
comían más de lo planificado1. Dentro de cada grupo, los participantes que
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lograron una mayor pérdida de peso fueron los que asistieron a más sesio-
nes dietéticas y siguieron en mayor medida las recomendaciones prescritas.
La hipótesis de que los factores conductistas son la principal influencia en
la pérdida de peso ya ha sido observada anteriormente2 y parece plausible,
pero el presente trabajo no lo permite concluir porque las diferencias en la
ingesta de macronutrientes fueron finalmente demasiado pequeñas. Es más,
incluso si las diferencias planteadas se hubieran conseguido, la falta de ce-
gamiento habría hecho difícil atribuir el efecto a una dieta particular. Los
efectos específicos de cada macronutriente sobre el peso sólo pueden deter-
minarse cuando las dietas tienen el mismo aspecto y sabor. Los estudios que
han logrado este objetivo (usando caldos, barritas estandarizadas o comida
manipulada adecuadamente) no se han podido llevar a cabo durante el tiem-
po necesario para examinar los efectos a largo plazo.
Si la conducta, más que la composición de la dieta, es la clave para la pérdi-
da de peso, la incapacidad de los voluntarios para mantener sus dietas debe
servir de lección. El estudio, además, fue dirigido por investigadores experi-
mentados y los participantes seleccionados cuidadosamente. Se entrenaron
de manera intensiva, y se les ofrecieron 13 sesiones individuales y 59 gru-
pales durante 2 años. Si en voluntarios motivados e inteligentes, que fueron
entrenados por profesionales expertos, no se pudo lograr una mayor pérdida
de peso o su mantenimiento, los resultados habrían sido peores entre sujetos
con un nivel sociocultural más bajo3.
La pequeña pérdida de peso que se consigue con dietas en los ensayos clíni-
cos nos obliga a plantearnos un cambio en el enfoque actual. No se precisan
más ensayos sobre dietas, sino un cambio de paradigma1. Un ejemplo que
puede marcar el camino es un estudio realizado en dos pequeñas localidades
de Francia4, que tenía por objetivo la prevención del sobrepeso en adoles-
centes. La intervención fue multidisciplinaria: desde el alcalde a los propie-
tarios de comercios y restaurantes, maestros, médicos, farmacéuticos, pro-
veedores, asociaciones deportivas, medios y distintos responsables munici-
pales en un esfuerzo dirigido a comer mejor y realizar más ejercicio. Se
habilitaron campos de juegos, se elaboraron itinerarios a pie y se contrata-
ron instructores. A las familias se les ofrecieron talleres de cocina y, a las de
riesgo, consejo individual. Aunque no es un ensayo clínico formal, los re-
sultados fueron notables. En 2005 la prevalencia de sobrepeso en niños ha-
bía descendido al 8,8%, mientras que había aumentado al 17,8% en los pue-
blos colindantes (siguiendo la tendencia nacional). Este enfoque comunita-
rio se ha extendido a 200 pueblos en Europa, bajo el nombre EPODE5
(Ensemble, Prévenons l’obésité des Enfants [Juntos, prevengamos la obesi-
dad en los niños]).
Al igual que en determinadas enfermedades o factores de riesgo, la obesi-
dad es un problema de salud que debe abordarse individualmente, pero su
prevención y tratamiento requerirá acciones comunitarias. Del éxito de tales
intervenciones se derivará este nuevo enfoque que aúne a los distintos agen-
tes implicados. Estas intervenciones requieren recursos para la investiga-
ción, ya que parecen una adecuada alternativa para detener esta epidemia.
Antoni Dalfó Baqué y Laura Camps Vilà
CAP Gòtic. Institut Català de la Salut. Barcelona. España.
Bibliografía
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S1368980008004278. Published online by Cambridge University Press,
23 Dec 2008.
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