Vous êtes sur la page 1sur 9

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : RSUD TARAKAN, Jakarta Pusat

Nama Mahasiswa : Dewi Muna Safitri Tanda Tangan


Nim : 112017217

Dr.Pembimbing/Penguji : dr. Kathleen, SpOG. ...................

IDENTITAS PASIEN
Identitas Pasien Identitas Suami
Nama : Ny. A Nama : Tn. U
Umur : 24 tahun Umur : 28 tahun
Pendidikan : SMP Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/Bangsa : Sunda Suku/Bangsa : Betawi
Alamat : Jl. Menceng Raya Permata dalam Alamat : Jl. Menceng Raya Permata dalam
Tanggal : 23 april 2018

I. ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis Tanggal 23 april 2018 jam 10.40
Keluhan utama:
Pasien wanita berumur 24 tahun mengeluh nyeri perut bagian bawah dan disertai pendarahan
sejak 12 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang:


Seorang wanita berusia 24 tahun datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah dan
disertai keluarnya darah dari vagina sejak 12 hari SMRS. Pendarahan sejak 12 hari SMRS,
pasien mengatakan pendarahan tidak banyak hanya seperti flek-flek saja, tidak disertai nyeri
dan tidak terdapat gumpalan daging atau massa pada pendarahan. Pada 2 hari SMRS
pendarahan di rasakan semakin banyak, pasien mengatakan dalam sehari 3x mengganti softex

1
dan disertai nyeri perut pada bagian bawah yang menurut pasien nyeri yang dirasakan cukup
berat dan timbul secara tiba-tiba. Pasien akhirnya memeriksakan diri ke bidan dekat rumah
dan di sana pasien melakukan tes kehamilan menggunakan tes peck dan hasilnya positif. Oleh
bidan pasien di rujuk ke RSUD Tarakan.
Tiba di Poli Kebidanan RSUD Tarakan pasien mengeluhkan hal yang sama yaitu nyeri
pada perut bagian bawah dan disertai pendarahan melalui vaginanya. Pasien mengatakan
awalnya tidak mengatuhui bahwa ia hamil, sampai akhirnya bidan menyuruhnya untuk tes
kehamilan. Pasien mengatakan bahwa pada bulan April ia tidak mendapatkan haid, terdapat
mual dan muntah pada pagi hari, terdapat pusing. Pasien mengatakan tidak terdapat demam,
tekanan darah dan gula darah pasien dalam batas normal, pasien juga mengatakan tidak
terdapat adanya riwayat trauma secara fisik maupun psikologis, tidak ada penyakit infeksi
yang sedang diderita.
Usia Kehamilan berdasarkan HPHT adalah 7 minggu.
Riwayat Haid

Menarche : 13 tahun

Interval : Teratur, teratur 28 hari

Jumlah dan lamanya : 7-8 hari

Nyeri / tidak : Nyeri sedang

Haid terakhir : 3 Maret 2018

Riwayat Perkawinan

Kawin : sudah Dengan suami sekarang sudah 1,5 tahun


Kawin : 1 kali

Riwayat Obstetrik

G1P0A0 saat ini


Abortus: - ; pada umur kehamilan : - minggu; dikuret/tidak : -

Lain-lain: -

Riwayat Keluarga berencana (kontrasepsi)

( - ) Pil KB ( - ) Suntikan ( - ) IUD ( - ) Susuk KB ( - ) Lain-lain:

Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)

2
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Saluran Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi (asma)
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (+) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
(Tahun) Meninggal
Kakek (dari ayah) 80 Laki—laki Sudah meninggal Tidak tahu

Kakek (dari ibu) 76 Laki—laki Sudah meninggal Tidak tahu


Nenek (dari ayah) 73 Perempuan Sudah meninggal Tidak tahu
Nenek (dari ibu) 72 Perempuan Sudah meninggal Tidak tahu
Ayah 60 Laki—laki Sehat -
Ibu 50 Perempuan Sehat -
Saudara 32 Perempuan Sehat -
29 Laki—laki Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :


Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Jantung 
Ginjal 
Lambung  Ibu

Riwayat Sosial dan Kebiasaan

3
Pasien tinggal di pemukiman padat penduduk. Pasien belum memiliki anak,
hanya tinggal bersama Suami dan saudara laki – lakinya. Rumah pasien
memiliki 2 buah jendela dibagian depan, ventilasi udara dan jalan masuknya
sinar matahari cukup baik. Di rumah pasien sumber air minum didapat dari air
galon dan sumber air bersih untuk kebutuhan sehari-hari didapatkan dari PAM.
pasien selalu menjaga kebersihan seperti mengganti celana dalam 2x sehari.
Pasien tidak pernah berganti – ganti pasangan sebelumnya, hanya berhubungan
dengan suaminya.

II. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)


Pemeriksaan umum
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 58 kg
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,90C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 kali/menit, torakoabdominal
Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : Baik
Sianosis : Tidak ada
Edema umum : Edema pada tungkai -/-
Cara berjalan : Atletikus
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif

Kulit
Warna : Sawo matang Effloresensi: Tidak ada
Jaringan parut : Tidak ada Pigmentasi: Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata Pembuluh darah: Tidak melebar
Suhu raba : Hangat Lembab / kering: Lembab
Keringat : Umum Turgor: Baik
Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Merata

4
Edema : Tidak ada
Lain-lain : (-)

Kelenjar getah bening


Submandibula : Tidak teraba membesar. Leher: Tidak teraba membesar.
Supraklavikula : Tidak teraba membesar. Ketiak: Tidak teraba membesar.
Lipat paha : Tidak teraba membesar.

Muka : Simetris
Mata
Konjungtiva anemis : -/-
Sklera ikterik : -/-
Refleks cahaya langsung : -/-
Refleks cahaya tidak langsung : -/-
Diameter pupil : 4mm/4mm
Pupil : Isokor

Kepala : Normochepalic
Hidung : Normosmia, tidak ada sekret dan tidak ada septum deviasi
Telinga : Normotia, simetris, liang lapang
Mulut/gigi : caries dentist ( - )
Leher : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan KGB

Dada
Bentuk : Simetris, tidak ada pelebaran sela iga
Pembuluh darah : Tidak ada pelebaran
Payudara : Payudara mengencang kanan dan kiri , payudara mengeras kanan
dan kiri, hiperpigmentasi areola mamae, simetris, retraksi puting tidak
ada.

Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris pada keadaan statis dan Tidak dilakukan

5
dinamis
Kanan Simetris pada keadaan statis dan Tidak dilakukan
dinamis
Kiri Dalam batas normal (tidak ada Tidak dilakukan
retraksi selaga iga, tidak ada
nyeri)
Palpasi
Kanan Dalam batas normal (tidak ada Tidak dilakukan
retraksi selaga iga, tidak ada
nyeri)
Kiri Sonor dalam batas normal Tidak dilakukan
Perkusi
Kanan Sonor dalam batas normal Tidak dilakukan
Kiri Suara nafas Vesikuler, Ronkhi Tidak dilakukan
dan Wheezing negative
Auskultasi
Kanan Suara nafas Vesikuler, Ronkhi Tidak dilakukan
dan Wheezing negative

Jantung
Inspeksi Pulsasi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Pulsasi Ictus cordis teraba disela iga ke-4 garis midclavikularis
Batas Atas, Sela iga II parasternal kiri
Batas Kiri, Sela iga V, 1 cm sebelah medial linea midklavikuka kiri
Perkusi
Batas Kanan, Sela iga V linea sternalis kanan

Katup Aorta : BJ I dan BJ II regular, gallop -, murmur –


Katup Pulmonal : BJ I dan BJ II regular, gallop -, murmur –
Auskultasi
Katup Mitral : BJ I dan BJ II regular, gallop -, murmur –
Katup Trikuspid : BJ I dan BJ II regular, gallop -, murmur –

Punggung : Vetebra lurus di tengah,tampak normal


Refleks : APR +/+, KPR +/+
Penimbunan Lemak : Distribusi di pinggang atau central
Ekstremitas : Edema pada tungkai +/+, CRT < 2 detik
Sensibilitas : Baik

6
Perut
Inspeksi : Perut datar, tidak tampak striae gravidarum, tampak linea nigrae, tidak
tampak pembuluh darah kolateral.
Palpasi : Tinggi Fundus : fundus uteri belum teraba

Pertumbuhan rambut
Kumis : Tidak ada
Ketiak : Tipis
Pubis : Distribusi merata
Betis : Tipis
Tungkai dan Kaki
Luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Edema : terdapat edema -/-
Lain-lain : Tidak ada

II. PEMERIKSAAN GINEKOLOGIK


Inspeksi :
Pertumbuhan rambut pubis normal, Vulva keluar darah, bau biasa, tidak terdapat gatal, tidak
ditemukan masa, muara uretra dalam keadaan normal, labia mayor dan minor simetris, tidak
tampak adanya pembengkakan pada perineum.

Dengan spekulum :
Dinding vagina licin, tidak tampak luka pada vagina. Portio licin, uterus tertutup dan tampak
darah dari uterus.

Pemeriksaan bimanual :
Tidak tampak kelainan pada introitus Vagina, dinding vagina teraba licin, tidak terdapat
sistokel atau rektokel, tidak teraba adanya tumor, ulkus, atau fistula, terdapat benjolan
disertai nyeri tekan pada kavum dauglasi, nyeri goyang (+) pada portio dan servik.
Bentuk uterus sedikit membesar dari usia kehamilan normal, dengan konsistensi kenyal atau
lembek.

7
LABORATORIUM
Lab tanggal : 23 April 2018, pukul 11.40
Hemoglobin : 9 g/dl
Leukosit : 11.600 / mm3
Hematokrit : 26 %
Trombosit : 252.000 / uL
Masa perdarahan : 1 menit 30 detik
Glukosa sewaktu : 87 mg/dl

USG Abdomen :
Pada hasil usg yang dilakukan ditemukan uterus kosong, terdapat gambaran kantung gestasi
diluar rahim (tuba kiri), dan terdapat cairan bebas pada kavum douglas,

III. PEMERIKSAAN LAIN


Tidak dilakukan

IV. RESUME
Wanita 24 tahun hamil muda G1P0A0 datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah
dan disertai keluarnya darah dari vagina sejak 12 hari SMRS. Awalnya hanya flek dan
diraskaan semakin banyak sampai 3x mengganti softex. Pasien tidak menyadari dirinya
hamil dan melkaukan tes kehamilan menggunakan tes peck hasilnya positif. Pasien
mengeluh adanya mual muntah pada pagi hari yang disertai pusing. Hasil pemeriksaan
bimanual pasien mengatakan terdapat nyeri saat servik di goyongkan (nyeri goyang +),
kavum douglas teraba menonjol dan disertai nyeri. Pada pemeriksaan USG ditemukan
uterus yang kosong, dan kantung gestasi tampak berada di luar uterus (tuba sinistra),
juga ditemukannya cairan bebas pada kavum douglas. Pasien mengatakan tidak ada
penyakit infeksi yang sedang diderita. Tekanan darah 110/70, Nadi 80 x/menit,
pernapasan 20 x/menit, suhu 36,9o. Pemeriksaan laboratorium Hemoglobin 9 g/dl,
Leukosit 11600 / mm3, Hematokrit 26 %, Trombosit 252.000 / uL.

V. URAIAN MASALAH

8
Working Diagnosis  G1P0A0, wanita 24 tahun, hamil 7 minggu .Kehamilan Ektopik
Terganggu.

Dasar diagnosis
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik/obstetrik, dan pemeriksaan penunjang, diagnosis
dapat ditegakan. Pasien memenuhi kriteria kehamilan ektopik terganggu dimana pasien
positif hamil. Pasien mengeluhkan nyeri perut bagian bawah yang cukup berat secara tiba-
tiba dan perdarahan pervaginam. Pasien belum mendapatkan haid pada bulan april (amenore),
terdapat mual dan muntah pada pagi hari (morning sickness), terdapat pusing. Hasil
pemeriksaan bimanual pasien mengatakan terdapat nyeri goyang (+) pada servik, kavum
douglas teraba menonjol dan disertai nyeri. Pada pemeriksaan USG ditemukan uterus yang
kosong, dan kantung gestasi tampak berada di luar uterus (tuba sinistra), juga ditemukannya
cairan bebas pada kavum douglas.

VII. RENCANA PERMULAAN


 Rencana Terapi
Laparatomi cito, salpingostomi atau salpingektomi
Tranfusi darah PRC 200cc
Asam mefenamat tab 500 mg 3x1

 Rencana Diagnostik
Kuldosentesis

 Rencana Edukasi
1. Peran suami dan keluarga penting selama kehamilan
2. Menjelaskan kehamilan ini tidak dapat di pertahankan lagi
3. Menjelaskan hal apa yang akan dilakukan kepada pasien (Laparatomi)
4. Menjelaskan kepada pasien presentase kehamilan pada pasien

VI. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam