Vous êtes sur la page 1sur 10

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT : TARAKAN

Nama : Shaliny Arulnathen Tanda Tangan


Nim : 112017107
........................
Dr. Pembimbing/Penguji: dr. Rudy Ciulianto, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Pasien
Nama lengkap : An. Arsyila Suku Bangsa : Sunda
Tanggal lahir (umur) :30/05/2017( 9 bln 11 hari) Agama : Islam
Jenis Kelamin :Perempuan Pendidikan :-
Alamat : Kp. Neglasari RT 003/ RW 004

Orang Tua / Wali


Ayah
Nama lengkap : Tn. D Agama : Islam
Umur : 36 tahun Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Sunda Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Kp. Neglasari RT 003/ RW 004 Pengahasilan : Tidak tetap

1
Ibu
Nama lengkap : Ny. R Agama : Islam
Umur : 32 tahun Pendidikan : SMA
Suku Bangsa : Sunda Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kp. Neglasari Pengahasilan : -
RT 003/ RW 004

Hubungan dengan orang tua : Anak kandung

RIWAYAT PENYAKIT
Diambil dari: Alloanamnesis dengan ibu pasien, tanggal 09 Maret 2018, pukul: 14.50p.m

Keluhan Utama :
Sesak napas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS).
Keluhan tambahan :
Batuk berdahak, demam sejak 3 hari yang lalu, pasien muntah 1x setelah obat.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari SMRS.
Hari pertama SMRS, pasien berasa sesak nafas hilang timbul, batuk berdahak
berterusan untuk 3 hari, volume banyak tidak disertai darah. Batuknya bertambah pada sore-
malam. Pasien juga demam, demam naik turun. Demam turun saat diberikan obat, dan naik
lagi. Muntahnya 1x setelah minum, isi susu,lendir(-), darah(-). BAB& BAK pasien normal.
Volume cukup banyak.
Pada hari kedua , diduga pasien menderita keluhan yang sama.
Pada hari yag ketiga , diduga pasien menderita keluhan yang sama. Ibu pasien mengaku
bahwa pasien tidak menderita asma. Pasien sudah mendapatkan pengobatan tetapi keluhan
tidak berkurang. Nama obatnya tidak diketahui oleh ibu. Ibu pasien mengaku bahwa pasien
tidak ada riwayat pengobatan paru dan kontak dengan pesakit TB.
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
KEHAMILAN
 Perawatan antenatal : Rutin sebanyak 4 kali di puskesmas
 Penyakit kehamilan : Tidak ada

2
KELAHIRAN
 Tempat kelahiran : Rumah Sakit
 Penolong persalinan : Bidan
 Cara persalinan : Normal pervaginam
 Masa gestasi : Cukup bulan, 38 minggu
 Keadaan bayi
o Berat Badan Lahir : 2900 gram
o Panjang Badan Lahir : 50 cm
o Lingkar Kepala : 35 cm
o Langsung menangis : Ya
o Pucat/biru/kuning/kejang : Normal
o APGAR score : 8/10
o Kelainan bawaan : Tidak ada
RIWAYAT PERKEMBANGAN
 Pertumbuhan gigi : 6 mth
 Tengkurap dan kepala terangkat 900: 2 mth
 Duduk pada usia 6 mth
 Berbicara: masih belum
 Berdiri sendiri: masih belum
 Sudah boleh menirukan : masih belum
 Gangguan perkembangan: Perkembangan anak sesuai usia.
RIWAYAT IMUNISASI:
(+) Hepatitis B, 3 kali pada usia 0 bulan, 1 bulan dan 6 bulan.
(+) Polio, 4 kali pada usia 0 bulan, 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan.
(+) BCG, 1 kali pada usia 2 bulan.
(+) DTP, 3 kali pada usia 2 bulan, 4 bulan dan 6 bulan.
(-) Campak,
Riwayat imunisasi campak (-)

3
RIWAYAT NUTRISI (NUTRITIONAL HISTORY) :
Susu : ASI dari sejak lahir hingga sekarang
Makanan padat : Dimulai dari usia 8 bulan
Makanan sekarang : Nafsu makan : berkurang
Variasi : baik, makanan berupa nasi, sayur dan daging, snak
Jumlah : ½ porsi
Frekuensi : 3 kali/hari
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU ( diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

(-) Sepis (-) Meningoencephalitis (-) Kejang demam


(-) Tuberkulosis (+) Pneumoni (-) Alergi lainnya
(-) Asma (-) Alergi Rhinitis (-) Gastritis
(-) Diare akut (-) Diare Kronis (-) Amoebiasis
(-) Disentri (-) Kolera (-) Difteri
(-) Tifus Abdominalis (-) DHF (-) Polio
(-) Cacar air (-) Campak (-) Penyakit Jantung Bawaan
(-) Batuk rejan (-) Tetanus (-) ISK
(-) Demam Rematik Akut (-) Penyakit Jantung Rematik (-) Kecelakaan
(-) Glomerulonephritis (-) Sindroma Nefrotik (-) Operasi

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Penyakit Ya Tidak Hubungan


Alergi 
Asma 
Tuberkulosis 
Artritis 
Rematisme 
Hipertensi 
Jantung 
Ginjal 
Lambung 

4
Silsilah Keluarga :

Keterangan : : laki-laki
: perempuan
: pasien anak

RIWAYAT SOSIAL
Berapa orang di rumah: 3
Ukuran rumah: tidak diketahui
Ventilasi: tidak baik
AK merokok: ayah
AK yang sedang batuk:tidak
AK dicurgai TB:tidak
Polusi yang berpengaruh : tidak ada
Sampah: sampah tidak dibuang setiap hari
Kebersihan: kebersihan rumah baik-baik

ANAMNESIS SISTEM

PEMERIKSAAN SISTEMATIS
a) Kepala :
 Bentuk : Normosefalus
 Rambut dan kulit kepala : Bersih, hitam,normal
 Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor dan berukuran 3mm,
lensa jernih
 Telinga : Tidak ada kelainan bentuk, tidak ada sekret
 Hidung: Normal
 Mulut : bibir tidak pucat, uvula tidak deviasi, lidah tidak kotor

5
o Lidah : Tidak ada kelainan dan tidak kotor
o Tonsil : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis
o Faring : Tidak hiperemis
o Gigi - geligi: Tidak ada caries dentis

b) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

c) Thoraks:
 Paru-paru :
Inspeksi : Retraksi dada subcostal,substernal dan intercostal (+)
Palpasi : Pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis, nyeri tekan (-)
Perkusi : Bunyi sonor, batas paru-hati sela iga IV linea midclavikula kanan
Auskultasi : ronkhi +/+ di kedua lapang paru, wheezing -/-

 Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis kelihatan pada sela iga IV linea midklavikularis kiri
Palpasi : Benjolan ( - ), massa ( - ), nyeri tekan ( - )
Perkusi : Batas kanan : sela iga V linea sternalis kanan
Batas kiri : sela iga V, 2cm medial dari linea axilla anterior kiri
Batas atas : sela iga II linea sternal kiri
Auskultasi : S1 – S2 regular, murmur ( - ) , gallop ( - )

d) Abdomen
Inspeksi : Tidak ada lesi kulit dan luka bekas operasi
Palpasi : Hati : Tidak teraba
Limpa : Tidak teraba
Ginjal : Ballotement ( - )
Nyeri tekan : ( - )
Perkusi : Bunyi timpani
Auskultasi : Bising usus (+), normoperistaltik
e) Genitalia : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
f) Anus dan rectum : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
g)Pemeriksaan neurologis : Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi

6
h) Kulit : akral hangat, sianosis (-)
i) Ekstremitas (lengan & tungkai) :
 Tonus : normotonus
 Massa : normal
 Sendi : normal
PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 9 Maret 2018 Jam : 15.00 p.m


PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital:
 Tekanan darah : Tidak diketahui
 Suhu tubuh : 36,6 0C
 Frekuensi napas : 36 kali/menit, regular dan dangkal
 Frekuensi nadi : 120 kali/menit, regular dan kuat
 SO2 : 95,0%
Data Antropometri:

 Berat badan : 9kg

 Tinggi badan : 73 cm

 Lingkar kepala : 48 cm

 Lingkar dada: tidak diketahui

 Lingkar lengan : -tidak diketahui

 Berat badan terhadap umur 0 < Z score < 2 (gizi baik)

 Tinggi badan terhadap umur 0 < Z score < 2 (normal)

 Berat badan terhadap tinggi badan 0 < Z score < 1 (normal)

 Kesimpulan: status gizi baik

7
 Interpretasi : Berat badan terhadap umur : gizi baik

: Tinggi badan terhadap umur : normal

: berat badan terhadap tinggi badan : normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan laboratorium tanggal 9 Maret 2018 jam 12.25 p.m

1. Darah rutin:
 Hemoglobin : 13,1 g/dl
 Hematokrit : 40,7 %
 Leukosit : 16810 / mm3
 Trombosit : 156080 / mm3

2. Analisa gas darah


 pH : 7.58
 PCO2 : 14 mmHg
 PO2 : 75,8 mmHg
 SO2 : 95,0%
 HCO3 : 13,8 mmol/L
Interpretasi : pH sedikit meningkat. PCO2 , PO2 dan HCO3 rendah dari batas normal.
Alkalosis respiratorik terkompensasi sebagian
3. Pemeriksaan Elektrolit
Na2+: 140 mEq/L
K+: 4,1mEq/L
GDS: 77 mEq/L

4. Rontgen Thorax:
Ditemukan corakan bronkovaskuler yang meningkat dan ditemukan adanya gambaran
infiltrate halus yang tersebar di pinggir lapang paru.

8
RINGKASAN (RESUME)
Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 3 hari SMRS. Hari pertama SMRS, pasien berasa
sesak nafas hilang timbul, batuk berdahak berterusan untuk 3 hari, volume banyak tidak disertai
darah. Batuknya bertambah pada sore-malam. Pasien juga demam, demam naik turun. Demam
turun saat diberikan obat, dan naik lagi. Muntahnya 1x setelah minum, isi susu. Hasil pf pasien
tampak ringan, compos mentis,36.6 0C, frekuensi napas 36x/menit, frekuensi nadi 120x/menit.
Pasien pf toraks terdapat retraksi subkostal, interkostal dan supraklavikula, suara auskultasi
ronkhi +/+. Hasil analisa gas darah mendapatkan pH meningkat dan kadar PCO2, PO2 dan
HCO3 rendah dari batas normal, menandakan pasien mengalami alkalosis respiratorik.

DIAGNOSIS KERJA :
Bronkopneumonia
 Dasar diagnosis:
o Berdasarkan anamnesis didapatkan pasien mengalami sesak nafas,batuk berdahak
berterusan, pilek, dan disertai demam tinggi.
o Pada pemeriksaan fisik didapatkan retraksi dada (+), napas cuping hidung (+),
bunyi ronki pada kedua lapang paru (+).
o Pada pemeriksaan penunjang berupa rontgen thorax didapatkan adanya infiltrat
halus pada pinggir lapang paru.

DIAGNOSIS BANDING :
Bronkitis akut
Dasar diagnosis banding: Terdapat simptom batuk berdahak, demam dan sesak napas

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG


1. Pemeriksaan ulang darah rutin ( hb, ht, trombosit, leukosit)- setelah 1 bulan
2. Analisa ulang gas darah - kadar PCO2, PO2 dan HCO3 rendah
3. Foto toraks AP
4. Pemeriksaan elektrolit
5. Pemeriksaan kultur dan pewarnaan Gram sputum

PROGNOSIS

9
ad vitam : dubia ad bonam
ad functionam : dubia ad bonam
ad sanationam : dubia ad bonam

Medikamentosa
O2 Lembap 2L/ nasal - untuk membaiki sesak nafas
IVFD D5 ¼ NS 1000cc/24 jam
Ampicilin 4x300mg IV
Ambroxol 3x 0.5cc pro NGT –berfungsi dalam membuat sputum lebih tipis dan kurang kental
sehingga lebih mudah dihilangkan dengan batuk. Meskipun volume sputum akhirnya menurun,
viskositasnya tetap rendah selama perawatan dipertahankan.
Dexamethason 3x 2.5 mg IV- peningkatan oksigenasi dan manfaat kelangsungan hidup pada
pasien.
Nebulizer combivent(salbutamol dan ipratropium bromide) ½ amp+NaCI 3cc/4 jam
Edukasi
 Berikan ASI dan cairan oral secukupnya
 Pemberian makanan/ nutrisi yang baik dan bergizi
 Mendapatkan imunisasi PCV
 Membersihkan lingkungan rumah dan memastikan ventilasi rumah yang baik

10