Vous êtes sur la page 1sur 9

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

Jl. Terusan Arjuna No.6 Kebon Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : ……………….
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT : TARAKAN

Nama : Shaliny Arulnathen Tanda Tangan


NIM : 102014236
...............................
Dr. Pembimbing / Penguji: Dr Suzanna Ndraha SpPD KGEH FINASIM

................................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Thirta Soma Jenis kelamin : Laki-laki


Tempat / tanggal lahir :15 Oktober 1948 Suku Bangsa : Jakarta
Status perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak bekerja Pendidikan : SMA
Alamat : Jl Krekot Dua Dalam No9 RT 002/002 Tanggal masuk RS: 6/03/2018

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Auto / Alloanamnesis ……………………… Tanggal :6/03/2018 Jam :10.05a.m

Keluhan utama:
Pasien datang dengan keluhan sesak nafas 1 hari SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang laki- laki berusia 70 tahun datang dengan keluhan sesak nafas 1 hari yang lalu
SMRS. Sesak nafas meningkat saat berjalan dan membaik waktu duduk. Pasien juga
mengeluh sesak nafas yang ringan saat tidur, Ada keluhan demam sejak 1 hari SMRS. Demam
pasien berterusan dan tidak ditemukan warna kuning pada kulit dan mata. Pasien batuk
berdahak berterusan dan meningkat pada waktu malam hari. Batuk yang dialami oleh pasien
sudah 5 bulan yang lalu. Pasien mengeluh nyeri tenggorakkan akibat batuk.Lendir kental dan
berwarna kuning. Volume lendir yang keluar sebanyak setengah sudu teh dan tidak ditemukan
darah.Tidak ada mual dan muntah. BAB dan BAK pasien normal tidak disertai darah atau
lendir, tidak rasa nyeri saat BAK, warna urine kuning jernih dan volumenya dalam batas
normal. Urinya keluar lancar. Pasien lemas dan tidak sakit kepala.

Pasien memiliki riwayat stoke iskemik 5 tahun yang lalu(2013),dan pernah berobat di
rumah sakit. Pasien juga menderita hipertensi ketika pasien berusia 43 tahun dan hingga saat
ini masih mengkonsumsi obat. Pasien tidak menderita Diabetes Mellitus dan Penyakit Jantung
sebelumnya. Mengkonsumsi pengobatan hipertensi dan pasien alergi sesame seeds dan
udang. Pasien gemar berkebun.

Pola makan teratur. Pasien makan 3 kali sehari pakai satu nasi, sayur dan daging.
Nafsu makan pasien baik dan berat badan pasien berkurangl. Pasien sehari tidur 4 jam.
Kualitas tidur tidak baik. Pasien sering bangun waktu malam. Setelah bangun, pasien tidak bisa
tidur.Pasien memilik riwayat merokok selama 24 tahun lalu dan sejak 2 tahun pasien berhenti
merokok. Pasien menyangkal mengkonsumsi minuman beralkohol.

Status Ilmu Penyakit Dalam 1


Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - ) )

( - ) Cacar (- ) Malaria ( - ) Batu ginjal / Saluran kemih


( - ) Cacar air ( - ) Disentri (- ) Burut (Hernia)
( - ) Difteri (- ) Hepatitis ( -) Penyakit prostate
( - ) Batu rejan (- ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir
(- ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes
( - ) Influensa ( - ) Sifilis ( + ) Alergi
( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor
(- ) Korea (+ ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh
( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli (- ) Perdarahan otak
( - ) Pneumonia (- ) Ulkus Duodeni (- ) Psikosis
( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis
(- ) Tuberkolosis (- ) Batu Empedu Lain Lain: ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab
( Tahun ) Meninggal
Kakek tidak Laki-laki Tidak ada data tidak
diketahui diketahui
Nenek tidak Perempuan Tidak ada data tidak
diketahui diketahui
Ayah tidak Laki-laki Sehat tidak
diketahui diketahui
Ibu tidak Perempuan hipertensi tidak
diketahui diketahui
Saudara 67,62.58 2laki-laki, 1 laki –laki: hipertensi Hidup
1perempuan Yg lain sehat
Anak – anak 39,35 Laki-laki, sehat Hidup
perempuan

Adakah kerabat yang menderita :


Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi - - -
Asma - - -
Tuberkolosis - - -
Artritis - - -
Rematisme - - -
Hipertensi + - Ibu
Jantung - - -
Ginjal - - -
Lambung - - -

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul – judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus (- ) Sianosis
( - ) Lain - lain
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
(- ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret (+ ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus (+ ) Ketajaman penglihatan

Status Ilmu Penyakit Dalam 2


(+) anemia

Telinga
(- ) Nyeri (+ ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
(- ) Tinitus
Hidung
( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Pilek
( - ) Epistaksis
Mulut
(- ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap
( - ) Selaput ( - ) Stomatisis
Tenggorokan
( + ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan (- ) Nyeri leher
Dada ( Jantung / Paru – paru)
( - ) Nyeri dada ( + ) Sesak napas
( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah
( - ) Ortopnoe ( + ) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)


( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir
( - ) Mual ( - ) Mencret
( - ) Muntah ( - ) Tinja darah
( - ) Muntah darah (- ) Tinja berwarna dempul
( - ) Sukar menelan (- ) Tinja berwarna ter
( - ) Nyeri perut, kolik ( - ) Benjolan
(- ) Perut membesar
Saluran kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria (- ) Kencing nanah
( - ) Stranguri (- ) Kolik
( - ) Polliuria (- ) Oliguria
( - ) Polakisuria (- ) Anuria
( - ) Hematuria ( - ) Retensi urin
( - ) Kencing batu (- ) Kencing menetes
( - ) Ngompol (tidak disadari) (- ) Penyakit prostat
Katamenia
( - ) Leukore ( - ) Perdarahan
( - ) Lain – lain

Haid
( - ) Haid terakhir ( - ) Jumlah dan lamanya ( - ) Menarche
( - ) Teratur / tidak (- ) Nyeri (- ) Gejala klimakterum
( - ) Gangguan haid ( - ) Pasca menopause

Saraf dan Otot


( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat
( - ) Parestesi (- ) Ataksia
( - ) Otot lemah (- ) Hipo / Hiper-esthesi
( - ) Kejang ( - ) Pingsan
( - ) Afasia (- ) Kedutan (’tick’)
( - ) Amnesia ( - ) Pusing (Vertigo)
( - ) lain – lain ( -) Gangguan bicara (Disarti)

Status Ilmu Penyakit Dalam 3


Ekstremitas
( - ) Bengkak (- ) Deformitas
( - ) Nyeri ( - ) Sianosis
(+) akral dingin

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (Kg) : tidak diketahui
Berat badan sekarang (Kg) : 64 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)


Tetap ( )
Turun (+)
Naik ( )

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : ( ) Di rumah ( / ) Rumah Bersalin ( ) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( / ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain
Riwayat Imunisasi
( / ) Hepatitis ( / ) BCG ( / ) Campak ( / ) DPT (/ ) Polio ( / ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari :3X
Jumlah / Hari : satu piring
Variasi / Hari : sayur, daging,satu mangkuk nasi
Nafsu makan : normal
Pendidikan
( ) SD ( / ) SMA ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan ( )Akademi
( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan : Tidak diketahui
Pekerjaan : Tidak diketahui
Keluarga :Tidak diketahui
Lain-lain : Tidak diketahui

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Tanggal : ………… Jam :…………..
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 154 cm
Berat badan : 65 coking
Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : CM
Tekanan darah : 104x perminute
Nadi :142/69mmHg
Suhu :39,3.c
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 23 permenit , nadi: 109 xpremenit
Keadaan gizi : tidak diketahui
Sianosis : Tidak diketahui
Udema umum : Tidak diketahui
Habitus : Tidak diketahui
Cara berjalan : Normal :
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Aktif
Umur menurut perkiraan pemeriksa : 70 tahun
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar / gelisah / tenang / hipoaktif / hiperaktif
Alam perasaan : biasa / sedih / gembira / cemas / takut / marah
Proses pikir : wajar / cepat / gangguan waham / fobia / obsesi
Kulit

Status Ilmu Penyakit Dalam 4


Warna: Sawo Matang Effloresensi:Tidak ada
Jaringan parut : Ada Pigmentasi: Tidak ada
Pertumbuhan rambu: merata Pembuluh darah: Teraba
Suhu raba: dingin Lembab / kering:Lembab
Keringat : Umum Turgor: Baik
Ikterus: Tidak ada
Lapisan lemak: Tidak ada Edema: Tidak ada
Lain-lain
Kelenjar getah bening
Submandibula: tidak teraba Leher: tidak teraba
Supraklavikula : tidak teraba Ketiak: tidak teraba
Lipat paha: tidak teraba
Kepala
Ekspresi wajah: Kesakitan sedang Simetri muka: Simetris
Rambut: Hitam Pembuluh darah temporal: tidak ada
Mata
Exophthalmus: tidak ada Enopthalmus: tidak ada
Kelopak: tidak edem Lensa: jernih
Konjungtiva: anemis Visus: tidak diketahui
Sklera: tidak ikterik Gerakan mata: tidak diketahui
Lapangan penglihatan:tidak jelas Tekanan bola mata: tidak diketahui
Deviatio konjugae: tidak ada Nystagmus: Tidak ada
Telinga
Tuli: tidak ada Selaput pendengaran: tidak diketahui
Lubang: tidak ada Penyumbatan: Tidak ada
Serumen: Minimal Perdarahan: tidak ada
Cairan: tidak ada
Mulut
Bibir: tidak kering , tidak sianosis Tonsil: t1/t1 tenang, kripta(-), detritus(-)
Langit-langit: tidak hiperemis Bau pernapasan:tidak ada bau aeton
Gigi geligi: tidak ada Trismus: tidak ada
Faring: tidak hiperemis , tidak eksudat Selaput lendir:tidak berselaput, tremor
Lidah: di tengah
Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP): 5-12 mmHg
Kelenjar tiroid: tidak ada pembesaran
Kelenjar limfe: tidak ada pembesaran
Dada
Bentuk: tidak ada pectus excvatum dan barrel chest
Pembuluh darah: tidak menonjol
Buah dada: syemetris

Paru-paru Depan Belakang


Inpeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kiri Benjolan (-), nyeri(-), fremitus taktil Benjolan (-), nyeri(-), fremitus taktil

Kanan Benjolan (-), nyeri(-), fremitus taktil Benjolan (-), nyeri(-), fremitus taktil
Perkusi Kiri : Sonor Sonor
Kanan: Sonor . Sonor

Auskultasi Kiri: Vesikuler, ronkhi(+), wheezing (-) Vesikuler, ronkhi(+), wheezing (-)
Kanan: Vesikuler, ronkhi(+), wheezing (-) . Vesikuler, ronkhi (+), wheezing (-)
..
Jantung
Inpeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi: Ictus cordis teraba di sela iga 5 garis midclavicula sinistra

Perkusi :
Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis dextra
Batas kiri : Sela iga 4 garis midclavikula sinistra, dua jari lateral

Status Ilmu Penyakit Dalam 5


Batas atas : Sela iga 2 gai ris sternalis sinistra
Pinggang jantung : Positif (+), pada sela iga 3 garis parasternalis sinistra
Batas bawah : Sela iga 6 garis midclavikula sinistra
Auskultasi : Katup Mitral & Trikuspid Bunyi Jantung I > II, murni regular,murmur (-), gallop (-)
Katup Aorta & Pulmonal Bunyi Jantung II > I, murni reguler,
murmur (-), gallop (-)
Pembuluh darah
Arteri Temporalis : teraba pulsasi
Arteri Karotis : teraba pulsasi
Arteri Brakialis : teraba pulsasi
Arteri Radialis : teraba pulsasi
Arteri Femoralis : teraba pulsasi
Arteri Poplitea : teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : tidak ada lesi, tidak ada luka bekas operasi
Palpasi Dinding perut : tidak teraba pembesaran
Hati : tidak teraba pembesaran.
Limpa : tidak teraba pembesaran.
Ginjal : tidak teraba
Lain-lain : pembesarantidak teraba pembesaran
Perkusi: tympani :.
Auskultasi: bising usus :
Refleks dinding perut: tidak ada defence muscular :
Alat kelamin (atas indikasi): tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
Anggota gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus .
Massa : (-) (-) .
Sendi
Gerakan: aktif aktif
Kekuatan: +5 +5 .
Lain-lain: tidak diketahui
Tungkai dan Kaki
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada . tidak ada
Otot (tonus dan masa) : tidak ada tidak ada
Sendi : kadang – kadang nyeri kadang – kadang nyeri
Gerakan : tidak ada tidak ada
Kekuatan : ridak ada di kanan mahupin kiri
Edema : .tidak ada di kanan dan kiri
Lain-lain .
Refleks
Kanan Kiri
 Refleks tendon - -
 Bisep - -
 Trisep - -
 Patela - -
 Achiles - -
 Kremaster - -
 Refleks kulit - -
 Refleks patologis - -

Colok dubur (atas indikasi)

Tidak diindikasi

Status Ilmu Penyakit Dalam 6


C. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Tanggal: 5 maret 2018 , jam 12.35p.m


Hemoglobin: 5,9g/dl
Hematokrit: 24,6 d/dl
Leukosit: 15.700 g/dl
Eritosit : 3,78 g/dl
MCO/MCH/MCHC: 62/17/17 g/dl
Asam urat 7,5 g/dl
Ur/ cr: 35/115 g/dl
GDS: 103

Rontgen Thoraks AP
Kardiomegali dengan elangatio aorta, infiltrat parakardial bilateral

EKG : irama sinus, 104x/menit, tidak ada deviasi axis (lead I dan aVF positif), P wave dalam
keadaan terbalik, PR interval 6x0.04=0.24 (N: 0.12-0.24), QRS complex interval meningkat
RBBB, terdapat ST elevasi, QT interval:0.44s, T wave normal, U wave tidak tampak

D. RINGKASAN (RESUME)

Seorang laki- laki berusia 70 tahun datang dengan keluhan sesak nafas 1 hari yang lalu SMRS.
Sesak nafas meningkat saat berjalan dan membaik waktu duduk. Pasien juga mengeluh sesak
nafas yang ringan saat tidur, Ada keluhan demam sejak 1 hari SMRS. Demam pasien
berterusan dan tidak ditemukan warna kuning pada kulit dan mata. Pasien batuk berdahak
berterusan dan meningkat pada waktu malam hari. Batuk yang dialami oleh pasien sudah 5
bulan yang lalu. Pasien mengeluh nyeri tenggorakkan akibat batuk.Lendir kental dan berwarna
kuning. Volume lendir yang keluar sebanyak setengah sudu teh dan tidak ditemukan
darah.Tidak ada mual dan muntah. BAB dan BAK pasien normal tidak disertai darah atau lendir
dan tidak terasa nyeri. Pasien tidak mengkonsumsi minuman beralkohol. Hasil pemeriksaan
tanda- tanda vital 142/69 mmHg, suhu 39,3. Kardiomegali dengan elangatio aorta, infiltrat
parakardial bilateral

DAFTAR MASALAH

1. Demam
Demam pasien berterusan dan tidak ditemukan warna kuning pada kulit dan mata.
Rencana diagnostik
Pemeriksaan darah lengkap
Pemeriksaan kultur darah
Rencana pengobatan
Acetaminophen2x 1g,
Rencana Edukasi
Menjaga higenitas, mengkonsumsi makanan
2. batuk berdahak berterusan

Pasien batuk berdahak berterusan dan meningkat pada waktu malam hari. Batuk yang
dialami oleh pasien sudah 5 bulan yang lalu. Pasien mengeluh nyeri tenggorakkan akibat
batuk.Lendir kental dan berwarna kuning. Volume lendir yang keluar sebanyak setengah
sudu teh dan tidak ditemukan darah.

Status Ilmu Penyakit Dalam 7


Rencana diagnostik:

Pemeriksaan darah lengkap , sputum, kultur darah

Rencana pengobatan: Dextromethorphan 3x10mg

Rencana edukasi: kalau batuk pakai alat pelindung diri (masker)

1. Hipertensi : Pasien mempunyai tekanan darah 142/69 mmHg.

Rencana diagnostik

Pemeriksaan tes urin, darah rutin, tes kolestrol

Rencana pengobatan

Captopril 3x 50mg

Rencana edukasi : Tidak mengkonsumsi makanan yang mengandung banyak garan, mengamalkan
pola makanan dan hidup yang sehat

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

A. KESIMPULAN
Laki –laki 70 tahun menderita penyakit communitu acquired pneumonia (CAP) dan anemia gravis
B. PROGNOSIS
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad functionam : dubia ad bonam
3. Ad sanationam : dubia ad bonam
PROGRESS NOTE:

Tanggal 6/03/2018

1. CAP (tulis masalah pertama)

S sesak nafas 1 hari yang lalu

O ku: sakit berat, kesadaran: CM, TTV:142/69 mmHg, nadi:104kali permenit, nafas: 23 kalipermenit,
hb:5,9g/dl, ht: 24,6 d/dl, Leukosit: 15.700 g/dl, Eritosit : 3,78 g/dl, MCO/MCH/MCHC: 62/17/17 g/dl,
Asam urat 7,5 g/dl, Ur/ cr: 35/115 g/dl, GDS: 103

A CAP

P Ceftriaxon 2x 1g

2. Anemia Gravis(tulis masalah kedua)

Status Ilmu Penyakit Dalam 8


S tidak lemas, mual , muntah

O ku: sakit berat, kesadaran: CM, TTV:142/69 mmHg, nadi:104kali permenit, nafas: 23 kalipermenit,
hb:5,9g/dl, ht: 24,6 d/dl, Leukosit: 15.700 g/dl, Eritosit : 3,78 g/dl, MCO/MCH/MCHC: 62/17/17 g/dl,
Asam urat 7,5 g/dl, Ur/ cr: 35/115 g/dl, GDS: 103

A Anemia Gravis

P Transfusi darah

3. Hipertensi

S mempunyai RPD hipertensi

O ku: sakit berat, kesadaran: CM, TTV:142/69 mmHg, nadi:104kali permenit, nafas: 23 kalipermenit,
hb:5,9g/dl, ht: 24,6 d/dl, Leukosit: 15.700 g/dl, Eritosit : 3,78 g/dl, MCO/MCH/MCHC: 62/17/17 g/dl,
Asam urat 7,5 g/dl, Ur/ cr: 35/115 g/dl, GDS: 103

A Hipertensi

P Captopril 3x 50mg

Status Ilmu Penyakit Dalam 9