Vous êtes sur la page 1sur 20

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)


Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : David Yobel Tanda Tangan :

NIM : 112016174

Dokter Pembimbing : dr. Fendra Wician, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. S Jenis kelamin : Laki-laki
Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 10 November 1963 Suku bangsa : Sunda
Umur : 53 tahun Agama : Islam
Alamat : Jl Semangka III RT 013/009/33 Jati Pulo, Pendidikan : SMP
Palmerah, Jakarta Barat, DKI Jakarta

ANAMNESIS
Diambil dari Autoanamnesis pasien. Tanggal: 8 Maret 2017, 23.05

Keluhan Utama:
Pasien datang dengan keluhan batuk darah sejak 2 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:


Seorang laki-laki berusia 53 tahun datang dengan keluhan batuk disertai dengan darah
sejak 2 jam SMRS. Batuk darah yang bercampur dengan dahak sebanyak kurang lebih satu sendok
makan setiap lima belas menit sekali dengan total 120 ml. Darah berwarna merah segar konsistensi
cair, sedikit kental. Batuk-batuk yang dialami oleh pasien sudah cukup lama kira-kira 6 bulan
tetapi baru saja disertai dengan darah. Batuk yang dialami selama 6 bulan kadang-kadang berdahak
dan kadang-kadang tidak. Tidak ada keluhan mual, muntah, dan sakit kepala. Pasien juga tidak
mengeluhkan adanya keringat malam atupun penurunan berat badan. Pasien mengeluhkan tengkuk
terasa berat dan sangat lelah. Keluhan tengkuk dirasakan pasien setiap setelah kerja seharian.
Pasien juga mengalami demam sejak tadi sore. Demam yang dialami pasien tidak disertai dengan
adanya perdarahan gusi maupun mimisan. Perubahan warna kulit menjadi kuning dan riwayat
pergi ke daerah endemik malaria tidak ada. Tidak adanya perbesaran atau benjolan pada bagian
leher. Buang air besar pasien hari ini sekali dengan konsistensi lunak, tidak disertai darah maupun
lendir. Tidak ada darah, rasa nyeri, urine berwarna kuning jernih, dan tidak ada keluhan lainnya
selama pasien buang air kecil. Pasien juga mudah lelah dan terkadang sesak jika beraktivitas ringan
seperti berjalan sedikit jauh atau naik tangga tetapi riwayat nyeri dada, bengkak pada kaki, dan
sesak pada malam hari tidak ada. Hal ini sudah dialami pasien selama 1 tahun terakhir. Tidak ada
rasa nyeri pada tenggorokan maupun nyeri pada bagian perut.

Pasien memiliki riwayat tuberkulosis paru yang sudah dinyatakan sembuh oleh dokter
sejak 1 tahun yang lalu dengan hasil sputum SPS (sewaktu, pagi, sewaktu) menunjukkan hasil
negatif. TB yang dimiliki oleh pasien adalah kasus baru dan pengobatan yang didapat kategori I
dan sudah selesai (diobati dengan 2HRZE/4HR). Pasien memiliki riwayat merokok selama 10
tahun yang lalu tetapi sejak satu tahun yang lalu sudah berhenti merokok. Pasien tidak minum
alkohol dan minum kopi tiga kali sehari.

Riwayat Penyakit Dahulu:

(-) Herpes (-) Malaria (-) Batu Ginjal


(-) Cacar air (-) Disentri (-) Asma
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk Rejan
(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(+) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Pneumonia (-) Tumor
(+) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut

2
(-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan Otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (+) Tuberkulosis (-) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi (-) Kecelakaan

Pengobatan: Ramipril 1x5mg dan Metformin 1x500mg, pasien tidak teratur minum obat.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Hubungan Umur Jenis Kelamin Keadaan Penyebab


dalam (Tahun) Kesehatan Meninggal
Keluarga

Kakek Tidak Laki-laki Meninggal Tidak diketahui


diketahui

Nenek Tidak Perempuan Meninggal Tidak diketahui


diketahui

Ayah 79 Laki-laki Meninggal Tidak diketahui

Ibu 75 Perempuan Meninggal Tidak diketahui

Istri 48 Perempuan Sehat

Anak 26 Laki-laki Sehat

Riwayat Penyakit Menahun Keluarga

Penyakit Ada Tidak Ada Hubungan keluarga

Alergi √

Asma √

3
Tuberkulosis √

Diabetes √

Penyakit sendi √

Stroke √

Hipertensi √ Ayah

Penyakit jantung √

Gangguan ginjal √

Penyakit lambung √

Gangguan hati √

Gangguan penglihatan √

Gangguan pendengaran √

Gangguan jiwa √

Riwayat Kelahiran:

Tempat lahir : ( ) Di rumah (+) Rumah Bersalin ( ) RS Bersalin

Ditolong oleh : ( ) Dokter (+) Bidan ( ) Dukun

Riwayat Makan:
Frekuensi / Hari : 3x /hari

Jumlah / Hari : 1 piring makan setiap kali makan

Variasi / Hari : bervariasi

Nafsu makan : baik

4
Kesulitan

Keuangan : Tidak ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

Lain – lain : Tidak ada

ANAMNESIS SISTEM
Kulit

(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Petechie

(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit Kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus

Mata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan

(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun

Telinga

(-) Nyeri (-) Tinitus

(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran

5
(-) Kehilangan Pendengaran

Hidung

(-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan

(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Epistaksis

Mulut

(-) Bibir kering (-) Lidah kotor

(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah

(-) Selaput (-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri Leher

Dada ( Jantung / Paru – paru )

(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas

(-) Berdebar (+) Batuk Darah

(-) Ortopnoe (+) Batuk

Abdomen ( Lambung Usus )

(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar

(-) Mual (-) Wasir

6
(-) Muntah (-) Mencret

(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah

Saluran Kemih / Alat Kelamin

(-) Disuria (-) Kencing Nanah

(-) Stranguri (-) Kolik

(-) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi Urin

(-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes

(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi

(-) Kejang (-) Pingsan

(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)

(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)

Ekstremitas

(-) Bengkak (-) Deformitas

(-) Nyeri (-) Sianosis

7
PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Tinggi Badan : 170 cm

Berat Badan : 85 kg

IMT : 29.4

Tekanan Darah : 220/110 mmHg

Nadi : 94 x/menit

Suhu : 38.2 °C

Pernafasaan : 22 x/menit

Status gizi : Obesitas I

Kesadaran : Compos mentis

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Sianosis : Tidak di temukan

Udema umum : Tidak di temukan

Cara berjalan : Tidak dapat ditentukan (Pasien dibawa

dengan ranjang periksa)

Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif

Aspek Kejiwaan

Tingkah Laku : Wajar/Gelisah/Tenang/Hipoaktif/Hiperaktif

Alam Perasaan : Biasa/Sedih/Gembira/Cemas/Takut/Marah

Proses Pikir : Wajar/Cepat/Gangguan waham/Fobia/Obsesi

8
Kulit

Warna : Sawo matang Effloresensi : Tidak ada

Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada

Pertumbuhan rambut : Merata Lembab/Kering : Lembab

Suhu Raba : Hangat Pembuluh darah : Teraba

Keringat : Umum Turgor : Baik

Ikterus : Tidak ada Oedem : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba Leher : tidak teraba

Supraklavikula : tidak teraba Ketiak : tidak teraba

Lipat paha : tidak teraba

Kepala

Ekspresi wajah : Kesakitan ringan Simetri muka : Simetris

Rambut : Hitam Nyeri tekan sinus paranasal : tidak ada

Mata

Exophtalmus : Tidak ada Enophtalmus : Tidak ada

Kelopak : Tidak ada edema Lensa : Jernih

Konjungtiva : Tidak anemis Visus : ODS 6/6

Sklera : Tidak ikterik Nystagmus : Tidak ada

Telinga

Gangguan pendengaran: Tidak ada Membran Timpani : intak, warna abu-abu

9
Lubang : Lapang Penyumbatan : Tidak ada

Serumen : Minimal Perdarahan : Tidak ada

Cairan : Tidak ada

Mulut

Bibir : tidak kering, tidak sianosis

Langit-langit : tidak hiperemis

Trismus : Tidak ada

Gigi : lengkap, tidak ada abses, tidak ada caries

Bau pernapasan : tidak ada bau aseton, amoniak

Faring : tidak hiperemis, tidak ada eksudat

Tonsil : T1/T1 tenang, kripta (-), detritus (-)

Lidah : tidak berselaput, tidak ada tremor, tidak ada atrofi

Leher

Tekanan Vena Jugularis : 5-2 mmHg

Kelenjar tiroid : tidak ada perbesaran, simetris, bruit (-)

Kelenjar limfe : tidak ada perbesaran

Trakea : tidak ada deviasi

Dada

Bentuk : Simetris, tidak ada pelebaran sela iga, tidak ada lesi kulit, tidak pectus excavatum,
tidak pectus carinatum, tidak barrel chest

Jenis Pernapasan : Thorako-abdominal

10
Paru-paru Anterior Posterior

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan
dinamis dinamis

Kiri Simetris saat statis dan Simetris saat statis dan


dinamis dinamis

Palpasi Kanan Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),
fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris

Kiri Benjolan (-), nyeri (-), Benjolan (-), nyeri (-),


fremitus taktil simetris fremitus taktil simetris

Perkusi Kanan Sonor Sonor

Kiri Sonor Sonor

Batas Sela iga 5 midclavicularis kanan dengan peranjakan hati


Paru-Hati 2 jari di bawah batas paru hari

Auskultasi Kanan Vesikuler, Rhonki (+), Vesikuler, Rhonki (+),


whezing (-) whezing (-)

Kiri Vesikuler, Rhonki (+), Vesikuler, Rhonki (+),


whezing (-) whezing (-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga 5 garis midclavicula sinistra

11
Perkusi :

Batas kanan : Sela iga 4 garis sternalis dextra

Batas kiri : Sela iga 4 garis midclavikula sinistra, dua jari

lateral

Batas atas : Sela iga 2 garis sternalis sinistra

Pinggang jantung : Positif (+), pada sela iga 3 garis parasternalis

sinistra

Batas bawah : Sela iga 6 garis midclavikula sinistra

Auskultasi : Katup Mitral & Trikuspid Bunyi Jantung I > II, murni reguler,

murmur (-), gallop (-)

Katup Aorta & Pulmonal Bunyi Jantung II > I, murni reguler,

murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah

Arteri Karotis : Teraba Pulsasi

Arteri Brakhialis : Teraba Pulsasi

Arteri Radialis : Teraba Pulsasi

Arteri Poplitea : Teraba Pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : Teraba Pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : Teraba Pulsasi

12
Perut

Inspeksi : Warna kulit sawo matang, Lesi (-), Benjolan (-), Simetris, Pembuluh darah
collateral (-), Caput medusa (-), Bekas luka (-), Datar.

Palpasi

Dinding perut : Nyeri tekan (-) di regio epigastrium

Hati : Tidak teraba membesar, nyeri (-)

Limpa : Tidak teraba membesar, nyeri (-)

Ginjal : Tidak teraba membesar, nyeri saat balotement (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normoperistaltik

Refleks dinding perut : tidak ada defense muscular

Alat Kelamin (atas indikasi)

Tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : Normotonus Normotonus

Massa : (-) (-)

Gerakan : Aktif Aktif

13
Kekuatan : +5 +5

Oedem : (-) (-)

Petechie : (-) (-)

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : Tidak ada Tidak ada

Varises : Tidak ada Tidak ada

Otot

Tonus : Normotonus (kiri dan kanan)

Massa : Tidak ada (kiri dan kanan)

Gerakan : Aktif (kiri dan kanan)

Oedem : Tidak ada (kiri dan kanan)

Petechie : Tidak ada (kiri dan kanan)

Refleks

Kanan Kiri

Refleks Tendon + +

Bisep + +

Trisep + +

Patela + +

Achiles + +

14
Refleks Kulit Positif Positif

Refleks Patologis Negatif Negatif

PEMERIKSAAN PENUNJANG

8 Maret 2017, pukul 23.29 WIB

Darah Lengkap

Hemoglobin : 13.6 g/dL

Hematokrit : 40.3 %

Eritrosit : 4.70 juta/μL

Leukosit : 9.029 /mm3

Trombosit : 290.200 /mm3

Fungsi Ginjal

Ureum : 23 mg/dL

Kreatinin : 1.05 mg/dL

Fungsi Hati

AST (SGOT) : 19 U/L

ALT (SGPT) : 27 U/L

Gula Darah

Gula Darah Sewaktu : 123 mg/dL

Elektrolit

Natrium : 142 mEq/L

15
Kalium : 3.5 mEq/L

Clor : 104 mEq/L

Rontgen Thoraks AP

CTR < 50%, tidak terdapat cardiomegali, tidak ada elongation aorta, tidak ada deviasi trakea

Terdapat infiltrate pada kedua apeks paru disertai kavitas, corakan bronchovaskuler tidak
meningkat, tidak ada pelebaran hilus, tidak ada pelebaran sela iga.

Kedua sinus kostofrenikus lancip

EKG : irama sinus, 94x/menit, tidak ada deviasi axis (lead I dan aVF positif), tidak ada
perbesaran atrium (tinggi gelombang P < 2.5 mm), PR interval 0.12s-0.20s, tidak ada perbesaran
ventrikel (gelombang QRS < 0.12s, tidak ada pure R atau deep S), tidak ada Q patologis, interval
QT 0.36s-0.44s, tidak ada tanda-tanda infark atau iskemia jantung (tidak ada ST elevasi maupun
depresi).

RINGKASAN (RESUME)

Seorang laki-laki berusia 53 tahun datang dengan keluhan batuk disertai dengan darah
sejak 2 jam SMRS. Batuk darah yang bercampur dengan dahak sebanyak kurang lebih satu sendok
makan setiap lima belas menit sekali (total volume 120 ml) dengan darah berwarna merah segar
konsistensi cair, sedikit kental. Batuk yang dialami dari 6 bulan tetapi baru disertai darah 2 jam
SMRS. Tidak ada mual, muntah, sakit kepala, keringat malam atupun penurunan berat badan.
Tengkuk terasa berat dan sangat lelah setiap setelah kerja seharian. Tidak ada perbesaran atau
benjolan pada bagian leher. Terdapat demam sejak sore hari. Pasien mudah lelah dan terkadang
sesak jika beraktivitas ringan seperti berjalan sedikit jauh atau naik tangga. Terdapat riwayat
tuberkulosis paru yang sudah dinyatakan sembuh, riwayat kencing manis dan hipertensi. Pasien
merokok dan minum kopi tiga kali sehari. Ayah pasien memiliki riwayat hipertensi. Hasil
pemeriksaan fisik menunjukkan tekanan darah pasien 220/110 mmHg, suhu 38.2 dengan IMT
29.4. Ronki + pada kedua lapang paru. Hasil rontgen thoraks menunjukkan adanya infiltrate pada
kedua apeks paru disertai kavitas.

16
DIAGNOSIS KERJA

1. Hemoptisis ec TB Paru Kasus Relaps


Dasar diagnosis :

Anamnesis : keluhan batuk disertai dengan darah sejak 2 jam SMRS. Batuk darah yang
bercampur dengan dahak sebanyak kurang lebih satu sendok makan setiap lima belas menit
sekali, volume total 120ml. Darah berwarna merah segar konsistensi cair, sedikit kental.
Batuk-batuk yang dialami sudah cukup lama kira-kira 6 bulan tetapi baru saja disertai
dengan darah. Pasien juga demam sejak tadi sore, tidak disertai dengan adanya perdarahan
gusi maupun mimisan. Tidak terdapat perubahan warna kulit menjadi kuning dan riwayat
pergi ke daerah endemik malaria.

Pasien memiliki riwayat tuberkulosis paru yang sudah dinyatakan sembuh oleh dokter sejak
1 tahun yang lalu dengan hasil sputum SPS (sewaktu, pagi, sewaktu) menunjukkan hasil
negatif. TB yang dimiliki oleh pasien adalah kasus baru dan pengobatan yang didapat
kategori I dan sudah selesai (diobati dengan 2HRZE/4HR).

Pemeriksaan fisik : Kesadaran pasien CM, tampak sakit ringan, tekanan darah 220/110, nadi
94x/menit, suhu 38.2, napas 22x/menit, dan ronki + pada kedua lapang paru.
Pemeriksaan Penunjang : pemeriksaan rontgen menunjukkan adanya infiltrate pada kedua
apeks paru, disertai kavitas.

Diagnosis Banding :
 Hemoptisis ec Bronkiektasis
 Hemoptisis ec Edema paru
 Hemoptisis ec Ca paru

Rencana diagnostik :
 Sputum SPS (sewaktu, pagi, dan sewaktu)
 Kultur sputum
 Uji resistensi antibiotik

17
Rencana pengobatan :
 Ringer Laktat infus sol. 500
 Paracetamol tablet 3 x 500 mg
 2HRZES/HRZE/5HRE dengan dosis rifampicin 10 mg/kgBB/hari, isoniazid 5
mg/kgBB/hari, pirazinamid 25 mg/kgBB/hari, etambutol 15 mg/kgBB/hari, dan
streptomisin 15 mg/kgBB/hari.

Edukasi : minum obat secara teratur, pisahkan alat makan yang digunakan sehingga tidak
menular, buang sputum pada tempat tersendiri (karbol), menggunakan masker saat
berbicara dengan orang lain.

2. Hipertensi urgensi ec Hipertensi esensial

Dasar diagnosis :

Anamnesis : keluhan tengkuk terasa berat dan sangat lelah dirasakan pasien setiap setelah
kerja seharian. Pasien juga mudah lelah dan terkadang sesak jika beraktivitas ringan seperti
berjalan sedikit jauh atau naik tangga tetapi riwayat nyeri dada, bengkak pada kaki, dan
sesak pada malam hari tidak ada. Pasien minum kopi tiga kali sehari.

Pemeriksaan fisik : tekanan darah 220/110 mmHg, IMT 29.4 (Obesitas I)

Pemeriksaan penunjang : EKG irama sinus, 94x/menit, tidak ada deviasi axis (lead I dan
aVF positif), tidak ada perbesaran atrium (tinggi gelombang P < 2.5 mm), PR interval 0.12s-
0.20s, tidak ada perbesaran ventrikel (gelombang QRS < 0.12s, tidak ada pure R atau deep
S), tidak ada Q patologis, interval QT 0.36s-0.44s, tidak ada tanda-tanda infark atau iskemia
jantung (tidak ada ST elevasi maupun depresi). Ureum 23 mg/dL, kreatinin 1.05 mg/dL,
AST (SGOT) 19 U/L, ALT (SGPT) 27 U/L.

18
Diagnosis banding :
 Hipertensi urgensi ec Hipertensi sekunder

Rencana diagnostik :
 Tekanan darah, IMT
 Fungsi hati (AST, ALT)
 Fungsi ginjal (Ureum, Kreatinin)

Rencana pengobatan :

 Captopril 2x25 mg
 Labetalol 3x200 mg
 Klonidin 3x0.1 mg

Pengobatan yang diberikan sesuai dengan JNC-8 pada pasien dengan diabetes, tanpa CKD.
Target tekanan darah pasien adalah <140 / <90 mmHg.

Edukasi : Follow up dalam 24-72 jam untuk memastikan tidak adanya kerusakan organ,
minum obat secara teratur, lifestyle modification (olahraga secara teratur 3-5x per minggu
dengan durasi 30-50 menit, BMI harus dibawah 25, turunkan BB, berhenti merokok,
mengurangi konsumsi garam maksimum 1300 mg, makan tinggi serat dan rendah lemak).

3. Diabetes Melitus Tipe II terkontrol

Dasar diagnosis :
Anamnesis : Pasien terdapat riwayat kencing manis dan masih minum obat Metformin
3x500mg, tidak teratur. Gejala utama diabetes banyak minum, banyak makan, dan banyak
BAK tidak ada pada pasien.
Pemeriksaan penunjang :
Hasil pemeriksaan gula darah sewaktu menunjukkan nilai 123 mg/dl.

19
Rencana diagnostik:
 Gula darah sewaktu, gula darah puasa, gula darah 2 jam setelah makan
 HbA1c

Rencana pengobatan :
 Meneruskan pengobatan pasien dengan Metformin 3x500.

Edukasi : minum obat secara teratur, mengurangi makanan dengan indeks glikemik tinggi,
olahraga secara teratur 3-5x per minggu dengan durasi 30-50 menit, makan 3x porsi besar
dan 3x porsi kecil.

KESIMPULAN

Laki-laki usia 53 tahun dengan Hemoptisis ec TB Paru Kasus Relaps, Hipertensi urgensi
ec Hipertensi esensial, dan Diabetes Melitus Tipe II terkontrol.

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad Bonam

Ad functionam : dubia ad Bonam

Ad sanationam : dubia ad Bonam

20