LAPORAN KASUS

SEMINAR KELOMPOK

ASUHAN KEPERAWATAN PADA IBU POST PARTUM HARI KE 0

DI RUANG BERSALIN RSUD Dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun untuk memenuhi Tugas Mata Kuliah Praktik Klinik Maternitas II

Disusun oleh :

1. Novita Ayu Ashari (P1337420116086)

2. Erina Dwi Hardiani (P1337420116087)

3. Annisa Eka (P1337420116088)

4. Gina Annisa (P1337420116089)

5. Dewi Oktaningrum Abrianti (P1337420116090)

D III KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG

TAHUN AJARAN 2017/2018

 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA IBU POST PARTUM HARI KE 0

DI RUANG BERSALIN RSUD Dr. LOEKMONO HADI KUDUS

A. DATA UMUM KLIEN

Tanggal Pengkajian : 3 April 2018 Jam : 13.00

1. Inisial klien : Ny. T Initial suami : Tn. A

2. Usia : 26 tahun Usia : 27 tahun

3. Status perkawinan : Kawin

4. Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Guru

5. Pendidikan terakhir : S1 Pendidikan terakhir : S1

6. Alamat : Pasuruhan Lor 03/11, Jati, Kudus

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu

Keadaan
Tempat Jenis Jenis Masalah Usia
No. Tahun Penolong bayi waktu
Persalinan Persalinan Kelamin kehamilan Kehamilan
lahir
2015 RSUD Kudus Operasi Sp. OG Abortus Mual, 16 minggu
1.
muntah
2017 RSUD Kudus Spontan Bidan Laki-laki Normal Tidak ada 9 bulan (36
2. masalah minggu)

2018 RSUD Kudus Spontan Bidan Perempuan Normal Tidak ada 9 bulan 8
3. masalah hari

2. Keluhan Utama :

Pasien mengeluh nyeri pada luka jahitan post partum.

 3. Riwayat Keperawatan Sekarang :

Pasien mengatakan saat kontrol di poli obgyn pada tanggal 2 April 2018 jam
10.00 WIB, pasien mengatakan perutnya terasa kencang-kencang sejak 2 hari
yang lalu. Kemudian Dokter obgyn menyarankan untuk rawat inap di ruang
bersalin pada tanggal 2 April 2018 jam 14.30 WIB. Pada saat anamnesa di Ruang
bersalin, tanda-tanda vital : TD = 130/70 mmHg, Nadi = 88 kali/menit, RR = 24
kali/menit, Suhu = 36oC.

4. Riwayat Kehamilan Sekarang :

1) Berapa kali periksa kehamilan :

Pasien mengatakan sudah memeriksakan kehamilan di bidan dekat rumahnya,

namun berapa kalinya sudah lupa, pasien mengatakan mungkin sudah 2 kali
lebih.

2) Masalah kehamilan :

Trimester I : Pasien mengatakan sering mual dan jika mencium bau makanan

langsung muntah.

Trimester II : Pasien mengatakan pegal-pegal di daerah punggung, gatal-gatal

di bagian perut, dan merasakan kram di kedua kaki.

Trimester III : Pasien mengatakan sering kencing dan sulit untuk BAB.

C. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

1. Status Obstetri : P2A1

2. Keadaan Umum : GCS : 15 E4M 6V5

3. Tanda Vital : - TD : 120/70 mmHg,

- Nadi : 98x/menit,
- RR : 20x/menit
- Suhu tubuh : 36oC,
4. Kepala

a. Leher

Tidak ada pembesaran tiroid, bentuk leher simetris, tidak ada keluhan gerak
leher, tidak ada pembesaran massa.

b. Kepala

Bentuk kepala mesochepal, tidak ada lesi. Warna rambut hitam, tidak kotor dan
rambut tidak mudah kotor dan patah. Tidak ada lesi di kulit kepala. Kulit kepala
bersih.

c. Mata

Simetris antara kanan dan kiri. Pasien tidak mempunyai gangguan penglihatan.

d. Hidung

Hidung tidak ada luka, tidak ada cairan yang keluar dari hidung. Tidak ada
pernapasan melalui cuping hidung.

e. Mulut

Gigi bersih, mukosa bibir sedikit kering, tidak ada pembesaran tonsil, gusi
tidak berdarah, fungsi pengecapan baik.
f. Telinga

Bentuk telinga simetris, tidak ada cairan keluar dari telinga, pendengaran baik.

5. Dada

a. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba 2 jari

Perkusi : Suara redup

Auskultasi : Bunyi jantung I dan II, suara reguler

 b. Paru

Inspeksi : Pegerakan simetris kanan dan kiri

Palpasi : Paru kanan dan kiri sama-sama kuat

Perkusi : Suara paru sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : Tidak ada suara ronkhi dan wheezing

c. Payudara :

Kebersihan : Terlihat bersih

Kesimetrisan : Simetris

Puting susu : Bersih berwarna kecoklatan gelap, tidak ada lesi, puting susu
menonjol bila dipincit keluar kolostrum

Pengeluaran ASI : Lancar

Kemampuan menyusui : Mampu menyusui

6. Abdomen

a. Involusio Uterus : TFU 2 jari dibawah pusat

b. Kandung kemih : klien dapat BAK dengan baik dan normal

c. Fungsi pencernaan : Baik tidak ada masalah

7. Perinium dan Genetalia

a. Kebersihan

Vulva tampak kotor

b. Perineum : terjadi ruptur, Terdapat 3 jahitan

 c. Tanda REEDA

R : Kemerahan ( Ya )

E : Bengkak ( Ya )

E : Echimosis / memar / bercak kebiruan ( tidak )

D : Discharge/ sekresi dari luka jahitan ( Ada )

A : Aproximate ( Baik )

d. Hemorroid

Tidak mempunyai hemoroid

8. Ektremitas

a. Ekstremitas atas

Ekstrimitas atas lengkap, tidak ada luka maupun lesi, terpasang infus RL dan drip
oksitosin 10 unit di tangan kiri pasien.

b. Ekstremitas bawah

Ekstrimitas bawah lengkap, tidak ada luka maupun lesi.

D. POLA FUNGSIONAL

1. Eliminasi

a. BAB

Sebelum sakit : Pasien mengatakan susah untuk BAB karena usia kandungan yang
sudah memasuki trimester III

Saat dikaji : Pasien mengatakan belum bisa BAB.

b. BAK

Sebelum sakit : Pasien mengatakan sering kencing saat memasuki trimester

III

Saat dikaji : Pasien BAK sebanyak 5 kali sehari berwarna jernih (normal). Pasien
tidak terpasang kateter.
2. Nutrisi dan Cairan

a. Asupan nutrisi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari satu piring penuh. Pasien
mengatakan tidak memiliki alergi dengan suatu makanan.

Saat dikaji : Pasien mengatakan dapat makan dengan normal dan tidak ada
makanan pantangan.

b. Asupan cairan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan minum air putih sehari 4 gelas (±800 ml).

Saat dikaji : Klien mengatakan dapat menghabiskan 600 ml atau setara

dengan 3 gelas. Dengan variasi air putih dan teh.

3. Istirahat dan Kenyamanan

a. Pola tidur

Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidurnya 5-6 jam, karena sering terbangun
pada malam hari untuk BAK, dan jika sudah terbangun sulit untuk tidur lagi.

Saat dikaji : Pasien mengatakan bahwa tidurnya 4 – 5 jam, kurang nyenyak sering
terbangun karena nyeri pada luka jahitan post partum yang terkadang muncul.

b. Keluhan ketidaknyamanan

Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa tidak nyaman karena sering

merasakan kontraksi pada perutnya, namun pasien mengatakan merasa senang
karena tandanya bayinya aktif.

Saat dikaji : Pasien mengatakan bahwa merasa tidak nyaman karena nyeri
yang dirasakan pada luka jahitan dan jika bergerak sedikit nyeri semakin
bertambah.
 4. Mobilisasi dan Latihan

a. Tingkat mobilisasi

Sebelum sakit : Pasien mengatakan jika beraktifitas dibantu sebagian karena

usia kehamilan yang mendekati 9 bulan dan perutnya semakin besar.

Saat dikaji : Pasien mengatakan setelah melahirkan, aktifitas pasien dibantu

sebagian oleh suami pasien karena masih merasakan nyeri di luka jahitan dan
jika bergerak nyeri semakin bertambah.

b. Latihan / senam

Pasien mengatakan tidak pernah melakukan senam nifas.

5. Keadaan Mental

a. Adaptasi psikologis

Pasien mengatakan menerima keadaan dirinya yang sekarang dan tidak merasa
dibebankan oleh kelahiran anak ke 2.

b. Penerimaan terhadap bayi

Pasien mengatakan menerima dengan senang hati atas kelahiran anak ke 2.

c. Pengalaman menyusui

Pasien mengatakan berpengalaman menyusui pada anak yang pertama sekitar

setahun yang lalu.

d. Kesanggupan dan pengetahuan tentang perawatan postpartum dan bayi

Pasien mengatakan sanggup untuk merawat bayinya dan cukup

berpengalaman tentang perawatan bayi dan setelah melahirkan.

E. OBAT-OBATAN (3 April 2018)

- Infus RL 20 tpm

- Asam Mefenamat 2x500mg

- Cefadroxil 2x500mg
F. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pasien : NY. T

Tanggal order : 02-04-18 20:02

HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 9,7 g/dL 12,0 – 15,0
Eritrosit 3,98 Jt/ul 4,0 – 5,1
Hematokrit 29,6 36 - 47
Trombosit 309 10^3/ul 150 – 400
Lekosit 11,8 10^3/ul 4,0 – 12,0
Netrofil H 74,3 50 - 70
Limfosit L 16,1 25 - 40
Monosit 7,4 2–8
Eosinofil L 1,3 2-4
Basofil 0,1 0-1
MCH L 24,4 Pg 27,0 – 31,0
MCHC L 32,8 g/dL 33,0 – 37,0
MCV L 74,4 fL 79,0 – 99,0
RDW H 19,5 10,0 – 15,0
MPV 10,0 fL 6,5 – 11,0
PDW 11,0 fL 10,0 – 18,0
KIMIA KLINIK
Albumin 3,5 g/dL 3,5 – 5,2
IMUNOLOGI
HbsAG rapid Negatif Negatif
Anti HIV Non reaktif Non reaktif
Anti HCV Negatif Negatif

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d. luka jahitan post partum

2. Defisiensi pengetahuan b.d. kurangnya informasi mengenai senam nifas

 H. DAFTAR MASALAH

Tanggal dan
No. Data Fokus Diagnosa Keperawatan
Jam

1. 3 April 2018 Data Subjektif : Nyeri akut b.d. luka jahitan post partum

Pukul 16.00 - Pasien mengatakan nyeri pada luka

WIB jahitan setelah persalinan
 P : luka jalan lahir
 Q: seperti ditusuk-tusuk
 R : pada perinium
 S:3
 T : nyeri timbul saat bergerak
Data Objektif :
- Pasien terlihat kesakitan
- Tanda-tanda Vital :
a. Tekanan Darah : 120/70 mmHg
b. Nadi : 98 x/menit
c. Respiratori Rate : 20
x/menit
d. Suhu : 36oC

2. 3 April 2018 Data Subjektif : Defisiensi pengetahuan b.d. kurangnya

informasi mengenai senam nifas
Pukul 16.30 - Pasien mengatakan tidak mengerti
WIB bagaimana caranya senam nifas
- Pasien mengatakan bahwa setelah
melahirkan anak pertama, tidak
pernah melakukan senam nifas
- Pasien mengatakan enggan untuk
banyak bergerak karena merasa letih
dan sakit.
Data Objektif
- Pasien tampak takut untuk
melakukan gerakan
 I. INTERVENSI

Tanggal dan Diagnosa Tujuan dan Kriteria Ttd

No. Intervensi
Tanggal Keperawatan Hasil Perawat
1. 3 April 2018 Nyeri akut b.d. luka Setelah dilakukan 1. Kaji karakteristik
Pukul 17.00 WIB jahitan postpartum tindakan keperawatan 2 x nyeri
24 jam diharapkan nyeri 2. Kaji faktor – faktor
berkurang dengan yang mempengaruhi
kriteria hasil : reaksi klien terhadap
1. Nyeri berkurang nyeri
2. Pasien tampak 3. Berikan posisi yang
rileks, ekspresi nyaman, tidak
wajah tidak tegang bising, ruangan
3. Pasien bisa tidur terang dan tenang
dengan nyaman 4. Anjurkan istirahat
yang cukup
5. Kolaborasi
pemberian analgetik
2. 3 April 2018 Defisiensi Setelah dilakukan 1. Kaji pengetahuan
Pukul 17.30 WIB pengetahuan b.d. tindakan keperawatan 2 x pasien tentang
kurangnya 24 jam diharapkan pasien senam nifas
informasi mendapatkan informasi 2. Lakukan pendidikan
mengenai senam senam nifas yang benar, kesehatan tentang
nifas dengan kriteria hasil : sennam nifas
1. Pasien mengatahui 3. Demonstrasikan
dan memahami cara melakukan
infomasi tentang senam nifas
senam nifas 4. Evaluasi pasien
2. Pasien dapat untuk
mengetahui manfaat mempraktekan
tentang senam nifas kembali cara
dan mengulangi apa melakukan senam
yang dijelaskan nifas
tentang senam nifas
 3. Pasien mampu
mempraktikan
bagaimana cara
melakukan senam
nifas

J. IMPLEMENTASI

Tanggal dan Ttd

No. Tindakan Keperawatan Respon
Tanggal Perawat
1. 3 April 2018 1. Mengkaji karakteristik S : - pasien mengatakan nyeri pada
Pukul 19:00 WIB nyeri luka jahitan postpartum
- Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk – tusuk
- Pasien mengatakan nyeri
pada skala 5
- Pasien mengatakan nyeri
pada saat bergerak
O : - pasien tampak menahan sakit
- Pasien tampak lemah

Pukul 19.10 WIB 2. Mengkaji faktor – faktor S : - pasien mengatakan nyeri saat
yang mempengaruhi reaksi bergerak
klien terhadap nyeri O : - pasien tampak membatasi
aktifitasnya

Pukul 19..15 WIB 3. Memberikan posisi yang S : - pasien mengatakan sedikit merasa
nyaman, tidak bising, nyaman setelah diberikan posisi
setengah duduk
ruangan terang dan tenang
O : - pasien terlihat nyaman pada
posisi setengah duduk

S : - pasien mengatakan mengerti

Pukul 19.20 WIB 4. Menganjurkan istirahat
bahwa istirahat yang cukup merupakan
 yang cukup hal yang penting
O : Pasien tampak bisa mengulang apa
yang dianjurkan oleh pasien

2. 3 April 2018 1. Mengkaji pengetahuan

S : Pasien mengatakan sudah
Pukul 19.15 WIB pasien tentang senam nifas
mengetahui bahwa ada senam nifas
setelah persalinan namun belum
mengetahui bagaimana cara
melakukan senam nifas
O : Pasien tampak bingung saat
menjawab pertanyaan tentang
bagaimana cara melakukan senam
nifas

Pukul 19.20 WIB 2. Melakukan pendidikan

S : Pasien mengatakan mau untuk
kesehatan tentang sennam
diberikan informasi tentang senam
nifas
nifas melalui pendidikan kesehatan
O : Pasien tampak antusias dan
penasaran tentang senam nifas

Pukul 19.35 WIB 3. Mendemonstrasikan cara

melakukan senam nifas S : Pasien kooperatif
O : Pasien tampak menghafalkan
gerakan

3. 4 April 2018 1. Mengkaji karakteristik S : - Pasien mengatakan masih

Pukul 08:00 WIB nyeri merasakan nyeri pada luka jahitan
postpartum
 - Pasien mengatakan nyeri
seperti ditusuk – tusuk
- Pasien mengatakan nyeri
pada skala 3
- Pasien mengatakan nyeri
pada saat bergerak
O : - Pasien tampak masih menahan
sakit
- Pasien tampak lemah

Pukul 08.15 WIB 2. Menganjurkan istirahat S : - pasien mengatakan mengerti

yang cukup bahwa istirahat yang cukup merupakan
hal yang penting
O : Pasien tampak bisa mengulang apa
yang dianjurkan oleh pasien

4. 4 April 2018 1. Melakukan senam nifas S : Pasien kooperatif

Pukul 08.30 WIB dengan dipandu O : Pasien tampak menghafalkan
gerakan senam nifas

2. Mengevaluasi pasien untuk S : Pasien mengatakan bisa

mempraktekan kembali cara melakukan gerakan dan sudah
melakukan senam nifas sedikit hafal dari setiap gerakan
senam nifas
O : Pasien tampak menghafalkan
gerakan senam nifas

K. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa
NO Tanggal / Jam Catatan Perkembangan
Keperawatan
1. 3 April 2018 Nyeri akut b.d. luka S: Klien mengatakan nyeri
Pukul 20:00 jahitan postpartum pada luka jahitan postpartum
 P : Luka jahitan postpartum
Q: seperti ditusuk-tusuk
R: Pada perineum
S: Skala nyeri 3
T: Hilang timbul

O:
TD: 110/70 mmHg

Nadi : 90 x/mnt

RR : 20x/mnt

Suhu : 36,3 0C

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
1. Melakukan pengkajian
tentang skala nyeri pasien
2. Memeriksa vital sign
pasien sebelum dan
sesudah latihan
3. Melakukan kolaborasi
dalam pemberian obat
analgetik

Defisiensi pengetahuan
4 April 2018
2. b.d. kurangnya informasi
S : Pasien mengatakan bisa
11.00 mengenai senam nifas
melakukan gerakan dan cukup
menghafal dari setiap gerakan
senam nifas
O:
 TD : 120/70 mmHg
 N ; 84x/menit
 RR : 22x/menit
 S : 36 0C
A : Masalah sudah teratasi
P : Hentikan intervensi