Visum Et Repertum nomor : 353 / / 4.

13 / IV / 2016
Halaman pertama dari dua halaman

PEMERINTAH PROPINSI LAMPUNG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. ABDUL MOELOEK
Jl. Dr. Riva’i No. 6 Telp. 0721-703312 Fax. 703952
BANDAR LAMPUNG

Nomor : 353/ / 4.13/ IV / 2016 Bandar Lampung, 27 April 2016

Lamp :
Perihal : Hasil pemeriksaan luka
Atas Nama Abdulloh Bin Hasan
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Yang bertanda tangan di bawah ini Laisa Muliati, MARS, dokter pada Rumah Sakit
Umum Daerah Dr.H.Abdul Moeloek Provinsi Lampung,atas permintaan tertulis dari
Rukmanizar, pangkat IPTU, NRP. 64100399, jabatan Selaku Penyidik, atas nama Kepala
Kepolisian Sektorv Limau, dengan suratnya nomor: R / 05 / IV / 2016 / Reskrim, tertanggal dua
puluh satu April tahun dua ribu enam belas. Maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal
sembilan belas April tahun dua ribu enam belas, bertempat di Ruang Instalasi Forensik RSUD
dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung, telah melakukan pemeriksaan korban dengan nomor
rekam medik 45 61 40, dengan identitas yang menurut surat permintaan tersebut adalah :---------

Nama : Abdulloh Bin Hasan--------------------------------------------------------

Umur : 43 Tahun---------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Laki-laki---------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Tani---------------------------------------------------------------------------
Kewarganegaraan : Indonesia---------------------------------------------------------------------
Agama : Islam--------------------------------------------------------------------------
Alamat : Negeri Olok Gading Teluk Betung Barat Bandar Lampung----------
[[

Korban datang dalam keadaan sadar, keadaan umum baik. Korban mengaku telah dikeroyok
oleh orang yang dikenal pada tanggal delapan belas April tahun dua ribu enam belas sekira jam
delapan Waktu Indonesia Barat di Dusun Suka Agung Pekon Napal Kecamatan Kelumbayan
Induk Kabupaten Tanggamus---------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN : ---------------------------------------------------------------------------------

Luka - Luka :---------------------------------------------------------------------------------------------------

a. Pada pipi kanan, lima senti meter dari garis pertengahan depan, satu senti meter
dibawah sudut mata, terdapat memar warna kemerahan dengan diameter dua senti
meter-------------------------------------------------------------------------------------------------
b. Pada kelopak bawah mata kanan, terdapat memar warna merah keunguan dengan
ukuran satu koma lima senti meter kali nol koma delapan senti meter---------------------
c. Pada kepala belakang sisi kiri, enam senti meter dari garis pertengahan depan, delapan
senti meter diasa liang telinga, teraba bengkak warna sama dengan kulit disekitar
dengan diameter tiga senti meter-----------------------------------------------------------------
d. Pada punggung---------------------------------------
 Visum Et Repertum nomor : 353 / / 4.13 / IV / 2016
Halaman ke dua dari dua halaman

d. Pada punggung sisi kiri, dua senti meter dari garis pertengahan belakang, tiga senti
meter dibawah puncak bahu, terdapat memar warna merah dengan diameter satu koma
lima senti meter-------------------------------------------------------------------------------------
e. Pada punggung bawah kanan, dua senti meter dari garis pertengahan belakang, tiga
puluh tujuh senti meter dibawah puncak bahu, terdapat memar warna kemerahan
dengan diameter satu koma lima senti meter---------------------------------------------------
f. Pada perut sisi kiri, satu koma lima senti meter dari garis pertengahan depan, dua
puluh delapan dibawah puncak bahu terdapat memar warna kemerahan dengan ukuran
empat senti meter kali satu senti meter----------------------------------------------------------
g. Pada pinggang kiri, terdapat dua luka lecet berbentuk garis warna merah kecoklatan
dengan panjang masing-masing dua senti meter, nol koma lima senti meter--------------
KESIMPULAN :-----------------------------------------------------------------------------------------------
Pada pemeriksaan seorang korban laki-laki yang berumur kurang lebih empat puluh
tiga tahun ini ditemukan memar pada pipi kanan, kelopak bawah mata kanan, punggung, perut
dan teraba bengkak pada kepala serta lecet pada pinggang, akibat kekerasan tumpul.
Luka tersebut tidak menimbulkan penyakit atau halangan dalam melaksanakan aktivitas
sehari-hari ( luka ringan)---------------------------------------------------------------------------------------

Demikian Visum Et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
Saya yang sebaik - baiknya, mengingat sumpah sesuai pada waktu menerima jabatan --------------

dokter tersebut di atas,

dr. Laisa Muliati, MARS

NIP. 1971 0220 200212 2 006