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Monografías de

Farmacia Hospitalaria
Año 2014 Número 2

2
2014

MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA

Comprometidos
con el paciente

Avalado por:

Sociedad Española
de Farmacia Hospitalaria

Edita:
BAYER HISPANIA, S.L.
Sociedad Unipersonal
Avda. Baix Llobregat, 3-5
08970 Sant Joan Despí (Barcelona)
C.I.F. Nº B08193013

ISBN: 978-84-697-1340-2
DL B 21725-2014

Cómo citar esta obra


VV.AA. Monografías de Farmacia
Hospitalaria: Comprometidos con
el paciente (nº 2). Barcelona:
Bayer Hispania SL, 2014.

Reservados todos los derechos. Esta publica-


ción no puede ser reproducida o transmitida,
total o parcial, por cualquier medio (electró-
nico, mecánico, fotocopia, reimpresión, etc.)
sin autorización expresa del editor.

Monografías de Farmacia Hospitalaria no


es responsable de las opiniones o juicios de
valor expresados por los autores.
MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA
2 COMPROMETIDOS CON
EL PACIENTE
Número coordinado por:

José Luis Poveda Andrés


Presidente de la Sociedad Española
de Farmacia Hospitalaria (SEFH)

Consejo editorial

Miguel Ángel Calleja Hernández


Jefe de Servicio de Farmacia. Unidad de Gestión Clínica de Farmacia Intercentros
Interniveles Granada. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada

Ana Clopés Estela


Dirección Programa Política Medicamento. Institut Català d'Oncologia. Barcelona

Olga Delgado Sánchez


Jefe de Servicio de Farmacia. Hospital Universitari Son Espases. Palma

Alicia Herrero Ambrosio


Jefe de Servicio de Farmacia. Hospital Universitario La Paz. Madrid

Guadalupe Piñeiro Corrales


Jefe de Servicio de Farmacia. Area de Xestión Integrada Vigo. Vigo

José Luis Poveda Andrés


Jefe de Servicio de Farmacia. Hospital Universitari i Politécnic La Fe. Valencia
Comprometidos con el paciente

SUMARIO

12

1. Cronicidad y nuevas necesidades:


Prólogo la Universidad de los Pacientes

Joan Carles March Cerdà Giovanna Gabriele Muñiz,


Sergi Blancafort Alias,
Laura Fernández Maldonado,
Enric Pineda Traïd,
Presentación Elisabet Masip Pesquer,
Antoni Salvà Casanovas

Alicia Herrero Ambrosio


1. Introducción
2. Enfermedades crónicas y percepción del
paciente
3. Autocuidado
Cómo funcionan las monografías 4. Autonomía
5. Participación
6. Democratización sanitaria
7. Empoderamiento y paciente activo
8. Nuevas necesidades del paciente
9. La Universidad de los Pacientes
10. Bibliografía

4 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


44 66 104

2. Modelo de práctica asistencial 3. La atención al paciente 4. Contribución de


orientado al paciente externo y el abordaje de la Farmacia Hospitalaria
oncológico la cronicidad en los resultados en salud
Eduard Fort Casamartina, Ramón Morillo Verdugo, Goretti Durán Piñeiro,
Carmen Muñoz Sánchez, Inés Montes Escalante, Irene Zarra Ferro,
Montserrat Rey Salido, Rocío Jiménez Galán María Jesús Lamas Díaz
Ana Clopés Estela

1. Introducción. El paciente 1. Marco evolutivo del paciente 1. Marco conceptual


oncológico: la atención externo y abordaje de la cronicidad 2. Políticas de salud
farmacéutica orientada a 2. La capacitación y la 3. Evaluación de los resultados en
las necesidades del superespecialización como salud
paciente elementos básicos
4. La farmacia hospitalaria en la
2. Atención farmacéutica 3. Un nuevo modelo basado en la evaluación de los resultados
poblacional selección de pacientes
5. Bibliografía
3. Atención farmacéutica 4. Una herramienta básica: la
individualizada entrevista
4. Bibliografía 5. Intervención farmacéutica:
orientación a resultados
6. Innovación e investigación.
Estrategia 2.0
7. Bibliografía

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 5


Comprometidos con el paciente

Personas activas que


hacen la vivencia de la
enfermedad más fácil

Mauricio es un paciente crónico, pero sobre


todo es un paciente inquieto. Es una persona
empoderada, activa, sabe lo que quiere y lo
dice alto y claro. Es una persona formada e
informada, que forma a otras personas para
que sepan llevar mejor la enfermedad que
Joan Carles March Cerdà
tienen. Es un paciente que siempre plantea
Profesor de la Escuela Andaluza “¿Qué puedo hacer yo?” y con ello consigue, en
de Salud Pública. Codirector de su entorno de personas que tienen su misma
la Escuela de Pacientes. enfermedad, ser un referente que comple-
menta el papel de los sanitarios. Mauricio es
un experto en “su enfermedad” y eso le da
un poder de referencia frente a sus iguales.
Él está comprometido con la lucha contra la
enfermedad crónica que padece y con ello se
siente involucrado en esa tarea, siendo una
persona equipada, formada e informada que
escucha, responde, hace preguntas, piensa
por sí misma, está interesada de cómo mejo-
ra, de cómo lo vive…Y además le gustaría ser
más utilizado para ayudar a otros pacientes,
para ayudar a conseguir más fácilmente el lo-
gro en el tratamiento a recibir. Él opina que
todos sabemos algo y que nadie lo sabe todo
y que los pacientes saben lo que los pacien-
tes quieren saber.

Encarni es otra de nuestras pacientes activas


con una enfermedad crónica, una e-pacien-
te. Está en internet en diversas redes y a tra-
vés de ellas (Blog, Twitter, Facebook) es una
paciente activa, sabe que la claridad es poder
y que la información por sí sola no cambia el
comportamiento de los pacientes. Pero su
pasión es goglear como una muestra más de
su compromiso como paciente y para apoyo
de otros pacientes en un trabajo de asesora
de información porque piensa que cuando
estamos mejor informados, rendimos más y
logramos mejor el objetivo terapéutico. Para

6 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


ello, intenta ofrecer información que sus hablan del cambio radical de la atención far-
iguales puedan entender. macéutica a los pacientes no hospitalizados,
ante lo que es necesario una permanente
Tanto Mauricio como Encarni son dos ejem- actualización de conocimientos y habilida-
plos de pacientes crónicos activos, capa- des por parte de los profesionales e incluso
ces de ayudar a otros, en la línea de lo que la superespecialización, además de un nuevo
nos escriben Giovanna Gabriele Muñiz, Sergi modelo basado en la selección de pacientes
Blancafort, Laura Fernández, Enric Pineda, Eli- y el establecimiento de una relación entre el
sabet Masip y Antoni Salvà en el capítulo de farmacéutico y el paciente con una buena co-
Cronicidad y nuevas necesidades donde municación no verbal, una estructuración de
plantean que la formación en el autocuida- la entrevista, un buen inicio y un mejor final,
do de enfermedades crónicas genera unos una síntesis de la información y saber utilizar
resultados como la incorporación de hábitos los verbos clave como empatizar, escuchar,
de vida saludable (alimentación y ejercicio), facilitar, repetir, clarificar, ser asertivo, etc.
un mejor manejo de los síntomas, una me- para obtener resultados, teniendo en cuenta
jora de la comunicación con el médico, una que estamos cada vez más en un mundo 2.0,
mayor adherencia terapéutica, la mejora en del que tenemos que conocer sus claves.
la calidad de vida relacionada con la salud,
una disminución del número de visitas a ur- Y en esa contribución del farmacéutico a un
gencias y del número y de la duración de las mayor logro de los resultados en salud, es im-
portante que los farmacéuticos no digan de-
estancias hospitalarias. Y para conseguirlo es
terminadas cosas que desaniman al paciente
necesario, además, facilitar información de
como “aléjate de Internet”, “nosotros te lla-
calidad adaptada a las necesidades de los pa-
maremos si algo va mal”, “no intentes tratar-
cientes y familiares, ampliar las alianzas con
te tú mismo, yo soy el especialista”, “esto es
otros agentes responsables de la mejora de
lo que tienes que hacer”, “no me hace gracia
la salud y responder a las demandas y valores
que no me hagas caso ni sigas mis consejos”,
de la propia sociedad. Eduard Fort, Carmen
etc. Lo ideal es contribuir al empoderamiento
Muñoz, Monserrat Rey y Ana Clopés en su capí-
del paciente con frases como: “aprende todo
tulo Modelo de práctica asistencial orien-
lo que puedas acerca de tu enfermedad. Aquí
tada al paciente oncológico ahondan en la
tienes unos enlaces web de interés para ti”,
atención farmacéutica orientada a las nece-
“es bueno que hables con otros pacientes
sidades de los pacientes. Para ello es funda-
como tú”, “no tengo la respuesta a tu pre-
mental poner la oreja, escuchar, saber qué gunta, pero lo buscamos”, “aquí puedes con-
desean y necesitan y así poder dar una asis- tactar conmigo”, “¿qué te preocupa?”, “hay
tencia farmacéutica poblacional e individua- varias opciones de tratamiento, cada uno con
lizada que asegure una buena adherencia al sus pros y sus contras, ¿cómo lo ves?” o “so-
tratamiento para garantizar la mayor eficacia mos un equipo para poder conseguir mejores
de los diferentes tratamientos, así como para resultados”.
minimizar la aparición de efectos adversos.
Junto a ello, Goretti Durán, Irene Zarra y María Es evidente que hay camino por recorrer, en
Jesús Lamas en la Contribución de la Far- un entorno donde el papel del paciente en la
macia Hospitalaria en los resultados en salud y atención está cambiando con rapidez,
salud dicen que los farmacéuticos de hospi- consiguiendo que los pacientes activos se en-
tal pueden y deben contribuir al estudio y co- cuentren mejor y cuesten menos, por lo que
nocimiento de los resultados en salud de los hacen, de esa forma, más sostenible al sis-
medicamentos. Y Ramón Morillo, Inés Montes tema. Y en esa colaboración conjunta far-
y Rocío Jiménez en La atención al paciente macéutico-paciente, los resultados pueden
externo y el abordaje de la cronicidad nos ayudar a un mejor logro de los tratamientos.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 7


Comprometidos con el paciente

El título de esta monografía define claramen-


te la razón de ser del farmacéutico de hos-
pital y el horizonte a seguir para ganar com-
petencias y reconocimiento profesional: el
compromiso con el paciente. Cada vez los
pacientes y usuarios de los sistemas sanita-
rios están más informados y partícipes con su
salud, con los resultados de sus tratamientos
y con la gestión de los mismos. Este cambio
implica que deja de ser un actor pasivo para
ejercer un papel protagonista en su pro-
pia salud. El farmacéutico de hospital debe
corresponsabilizarse, junto con el resto de
Alicia Herrero Ambrosio profesionales sanitarios y el propio paciente,
Jefe de Servicio de Farmacia garantizando la continuidad asistencial del
Hospital Universitario La Paz. Madrid proceso farmacoterapéutico. Autocuidado,
autonomía, participación, empoderamiento y
paciente activo son atributos necesarios para
conseguir estos fines.

Los retos son múltiples, tal como se expone a


lo largo de los cuatro capítulos de esta obra.
Uno de los principales, es el incremento que
la carga de las enfermedades crónicas supo-
ne en los sistemas sanitarios de todo el mun-
do, dando origen a diversas iniciativas y polí-
ticas sanitarias desarrolladas en este ámbito.

8 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


Implantar iniciativas innovadoras en gestión aspectos relevantes que influyen en una
de pacientes crónicos que reviertan en unas máxima adherencia, comprensión y minimi-
mayores garantías de sostenibilidad para la zación de efectos adversos. Este cambio va
sanidad, se convierte en una nueva dimen- más allá del propio ámbito de trabajo, con
sión para los farmacéuticos de hospital. una adaptación a los avances tecnológicos
en los sistemas de comunicación y acceso a
En el ámbito de la atención farmacéutica y el la información.
compromiso con el paciente, la farmacia on-
cológica ha sido líder de este cambio. El pa- El objetivo general de la reorientación del
ciente con cáncer se convierte también en eje modelo de gestión asistencial consiste en la
de nuestra actuación profesional. El estrecho obtención de los mejores resultados en sa-
margen terapéutico de los fármacos oncoló- lud de la población atendida. La evaluación
gicos, el manejo de una terapia de soporte, la de resultados supone un ejercicio de res-
complejidad de los protocolos terapéuticos, ponsabilidad y un deseo de mejora continua
el desarrollo de dianas terapéuticas y anti- en nuestro grado de compromiso con el pa-
cuerpos monoclonales, así como la medida ciente. Los conocimientos y el papel del far-
de resultados en salud, ligados a criterios de macéutico dentro del proceso asistencial, lo
eficiencia, se describen en este capítulo. convierten en el profesional idóneo para ser
el promotor de esta evaluación.
Asimismo, la aparición de nuevos fármacos
que son dispensados desde las Unidades de En esta obra se refunden todos estos aspec-
Pacientes Externos de los Servicios de Far- tos que deben ser percibidos por el paciente
macia ha provocado un cambio de paradigma y la sociedad, y que sitúan al farmacéutico de
y reorientación en la organización funcional hospital en un contexto clave en el Sistema
y en la gestión de los Servicios de Farmacia. Nacional de Salud para conseguir los resulta-
Implica un grado de compromiso, responsa- dos más óptimos en el proceso farmacotera-
bilidad y proactividad para reforzar aquellos péutico.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 9


Comprometidos con el paciente

Cómo funcionan
las monografías
Esta monografía presenta un total de cuatro capítulos bajo el lema
“Comprometidos con el paciente” de diferentes autores, que
ofrecen una visión general de gran interés para la farmacia hospitalaria.

Las siguientes notas pretenden facilitar su consulta de manera sencilla y práctica.

Permite navegar en el índice


de los diferentes capítulos
de una forma rápida

Comprometidos con el paciente 2014 2

2
2014
MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA
Pictogramas
utilizados
Comprometidos en el manual
con el paciente

Avalado por:

Sociedad Española
de Farmacia Hospitalaria

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10 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


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Breve curriculum
del autor

Título del
capítulo
Índice general
del capítulo

3
La atención al paciente
externo y el abordaje
de la cronicidad
Ramón Morillo Verdugo, Inés Montes Escalante,
Rocío Jiménez Galán

E-mail de
contacto

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 11


Cronicidad y nuevas necesidades: la Universidad de los Pacientes

1 Cronicidad y nuevas necesidades:


la Universidad de los Pacientes
Giovanna Gabriele Muñiz, Sergi Blancafort Alias,
Laura Fernández Maldonado, Enric Pineda Traïd,
Elisabet Masip Pesquer, Antoni Salvà Casanovas

12 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


Giovanna Gabriele Muñiz

Sergi Blancafort Alias

Laura Fernández Maldonado

Enric Pineda Traïd

Elisabet Masip Pesquer

Antoni Salvà Casanovas


Fundació Josep Laporte – Universitat Autònoma de Barcelona

Índice

1. Introducción

2. Enfermedades crónicas y percepción del paciente

3. Autocuidado

4. Autonomía

5. Participación

6. Democratización sanitaria

7. Empoderamiento y paciente activo

8. Nuevas necesidades del paciente

9. La Universidad de los Pacientes

10. Bibliografía
Cronicidad y nuevas necesidades: la Universidad de los Pacientes

Dedicado al Dr. Albert J. Jovell

In Memoriam

Exceptional patients require exceptional approaches.


The Therapeutics Initiative 1996

14 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


1. Introducción

En 2002, la Organización Mundial de la Salud el giro que supuso en las décadas de 1960 y
(OMS) pronosticó que el mayor reto al que 1970 el progresivo cuestionamiento del mo-
deberían enfrentarse los sistemas sanitarios delo paternalista de la atención médica y su
en el siglo XXI sería el incremento de la carga sustitución por otros modelos más centrados
de las enfermedades crónicas. Como facto- en los valores y las preferencias de las perso-
res principales se señalaban el envejecimien- nas (informativo, interpretativo y deliberati-
to, la “modernización” de los estilos de vida, vo), los pacientes y usuarios de los sistemas
el incremento de la exposición a factores de sanitarios han venido manifestando la necesi-
riesgo y la mayor esperanza de vida (European dad de dejar de ser percibidos como objetos
Observatory on Health Systems and Policies, pasivos de los conocimientos médicos, cien-
2008). La suma de estos factores ha condu- tíficos y procedimentales (May et al., 2004).
cido a modificar el concepto de salud, apro-
ximándolo a valores que van más allá de los La primera consecuencia de este cambio de
parámetros estrictamente clínicos, en virtud paradigma es la emergencia de ciudadanos
de su capacidad de repercutir positivamente y pacientes más informados, críticos y com-
en el desarrollo económico y en el bienestar prometidos. Así, el movimiento asociativo re-
de las naciones y de los individuos. Así, la sa- vela, más allá de intereses instrumentales, la
lud se concibe como un valor social y un de- necesidad por parte del paciente de ejercer
recho individual, que genera beneficios eco- un papel activo y protagonista en la gestión
nómicos a los países, y es un requisito para el de la propia salud. Hasta el presente, nume-
desarrollo individual y el bienestar nacional. rosos países han integrado en sus políticas
sanitarias la perspectiva de los pacientes
Este enfoque, unido al reparto de poder en como agentes clave de interés, ampliando y
la relación entre el agente y el objeto de los diversificando su participación en un deseo
cuidados, ha dado lugar al nacimiento de de redimensionar el sistema de salud y cuida-
nuevos vínculos y roles entre las personas, dos desde un enfoque más holístico, que par-
el sistema sanitario y sus profesionales. Tras ta de las necesidades reales de la población

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 15


Cronicidad y nuevas necesidades: la Universidad de los Pacientes

a la que se dirige. Ciertamente, nada de esto profesionales de la salud y el Estado (Steele


habría sido posible sin el respaldo normativo et al., 1987; WHO, 2013). Se trata, en suma,
que regula elementos fundamentales en la de un cambio de perspectiva que traslada del
corresponsabilidad de la toma de decisiones plano individual al colectivo la concepción del
en salud, como son el principio de autonomía derecho al ejercicio y el control responsable
y el consentimiento informado. de la salud. Este nuevo enfoque permite con-
cebir la salud a través de un prisma mucho
Estos cambios han supuesto un indudable más amplio y globalizado, al que responde la
avance en el reconocimiento del paciente acepción de “cuidado de la salud ciudadana”
como sujeto y titular de derechos frente a los (citizen health care).

16 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


2. Enfermedades crónicas y
percepción del paciente

Las enfermedades crónicas constituyen uno el reconocimiento explícito del papel y la


de los problemas de salud de mayor calado responsabilidad de los gobiernos frente a las
en todo el mundo (WHO, 2011). Son tales la enfermedades crónicas queda reflejada en
incidencia y la repercusión alcanzadas por la algunos artículos de firme posicionamiento
cronicidad en los últimos tiempos, que han de reconocimientos y actuaciones ante esta
motivado un hecho sin precedentes: la adop- nueva realidad.
ción de una declaración ad hoc por parte de
Naciones Unidas. Su Asamblea General, tras Entre los reconocimientos se recoge:
una reunión de dos días en febrero de 2011,
• Reconocemos que la carga y la amenaza
decidió llevar a cabo la primera declaración
mundial de las enfermedades crónicas
política al más alto nivel sobre “Prevención
constituyen uno de los principales obs-
y control de las enfermedades crónicas”. En
táculos para el desarrollo en el siglo
ella se describe la enfermedad crónica como
XXI, que socavan el desarrollo social y
una carga, una amenaza mundial y uno de los
económico en todo el mundo y ponen en
principales obstáculos para el desarrollo del
peligro la consecución de los objetivos
siglo XXI en términos sociales y económicos.
de desarrollo convenidos internacional-
Lejos de ser un documento puramente teó-
mente.
rico, por un lado incluía propuestas como el
abordaje y el enfoque gubernamental e in- • Reafirmamos el derecho de toda perso-
tersectorial, y por otro, estrategias de inter- na al disfrute del más alto nivel posible
vención destinadas a empoderar, informar de salud física y mental.
y educar formalmente a las personas afec-
tadas (pacientes, familias y comunidades). • Observamos con profunda preocupa-
Esta voluntad de actuar en consonancia con ción que las enfermedades crónicas

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 17


Cronicidad y nuevas necesidades: la Universidad de los Pacientes

Procesos Tareas Competencias

Conocimiento preventivo Conductas de riesgo Hábitos saludables


Conocimiento previo Identificación de síntomas Control de síntomas
Mapa sanitario
Navegación asistencial
Adaptación a necesidades Conciliación terapéutica
Ajuste terapéutico
Resultado terapéutico
Tabla 1.
Impactos de vida Cumplimiento terapéutico Compromiso terapéutico
Proceso del autocuidado Entorno social y laboral Flexibilidad laboral
en la enfermedad crónica.
Seguimiento del paciente Cumplimiento de citas
(Fuente: elaboración Reajuste terapéutico
propia.) Soporte familiar Cuidado informal
Soporte multidisciplinario Cuidado formal
Paciente experto Educación en salud Metas en salud
Resolución de conflictos
Planificación de vida
Confianza y autoestima
Educación terapéutica Evaluación de resultados
Evaluación de la efectividad
Promoción de la salud Estilos de vida saludables Modificador del estrés
Hábitos de vida saludables Rutina de hábitos
Vida cotidiana Normalización Cambio de roles
Reorganización
Verificación del soporte
Reevaluación de la vida
Satisfacción personal Integración personal, social y laboral Bienestar y felicidad
Control sobre el futuro
Estrategias de adaptación Soporte psico-emocional
Manejo de la incertidumbre

18 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


figuran entre las principales causas (intervención intersectorial y multidiscipli-
evitables de morbilidad y discapacidad naria de profesionales altamente especia-
relacionada. lizados), meso (navegación experta en los
complejos itinerarios asistenciales) y micro
• Reconocemos que recae en los gobier- (cuidados de soporte en la esfera socio-eco-
nos el papel y la responsabilidad primor- nómico-laboral, psico-emocional, funcional-
diales de responder al reto que plantean dependiente, etc.).
las enfermedades no transmisibles, y
que la participación y el compromiso Del mismo modo, la información y la educa-
de todos los sectores de la sociedad ción en salud de la persona afectada ayudan a
son esenciales para generar respuestas comprender la enfermedad en su integridad,
eficaces que fomenten la prevención y esto es, desde el punto de vista preventivo,
el control de las enfermedades crónicas. de promoción de la salud y terapéutico. Pero
hay más: también evita la pérdida de venta-
Y algunas actuaciones ante estos hechos son: nas de oportunidad (diagnóstico y tratamien-
to) al mejorar el conocimiento y la conciencia-
• Alentar la elaboración de políticas ción si el paciente debe incorporar patrones
públicas multisectoriales que creen de conducta adaptados y personalizados.
entornos equitativos de promoción de Cada uno de estos elementos incide en una
la salud que empoderen a las personas, gestión más efectiva de la complejidad de los
las familias y las comunidades para que cuadros clínicos, del contexto de vida en que
adopten decisiones saludables y lleven se insertan y de los resultados esperados en
vidas saludables. materia de régimen de vida, cumplimiento y
adherencia terapéutica.
• Formular, reforzar y aplicar, según pro-
ceda, políticas y planes de acción que La cronicidad tiene un impacto de enorme re-
promuevan la educación para la salud y percusión a título individual y colectivo, al in-
los conocimientos sobre la salud. cidir en el contexto vital de la persona que la
padece (Allen y Hall, 1988) y en la experiencia
• Atendiendo a las prioridades nacionales, subjetiva de su propia enfermedad (Stewart,
dar mayor prioridad a la vigilancia, la 2000). La complejidad que subyace a la cro-
detección precoz, el diagnóstico y el tra- nicidad gravita sobre condiciones multifacto-
tamiento de las enfermedades crónicas. riales que determinan la calidad de vida del
paciente y de su entorno. A este respecto,
La enfermedad crónica, por su gran variabili- diversos autores definen la experiencia de
dad etiológica y fisiológica, tiene diferentes convivir con una enfermedad crónica como
impactos en la vida cotidiana de quienes la “estar subido en una montaña rusa”, tanto
padecen. Cada uno de éstos se ve a su vez por el alto índice de altibajos producidos en
condicionado por el tipo o la gravedad, la el plano físico y psico-emocional como por el
comorbilidad, la limitación funcional, el apo- largo recorrido que debe realizar el paciente
yo social recibido y la respuesta terapéutica desde la esperanza hasta la aceptación de la
obtenida. Es tal su complejidad, que requiere enfermedad. Podría decirse que convivir con
respuestas multidimensionales a nivel macro una enfermedad crónica es una experiencia

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 19


Cronicidad y nuevas necesidades: la Universidad de los Pacientes

similar a pilotar un avión pequeño: si se vuela mientras vigilan y evitan la aparición de con-
bien, es posible dominar cualquier complica- tratiempos. La atención de los profesionales
ción o imprevisto; en caso contrario, todo será de la salud debe, pues, garantizar el nivel de
tremendamente complicado. Si los pacientes confianza y la disposición de las competen-
afectados por enfermedades crónicas deben, cias y habilidades necesarias para alcanzar un
en principio, ser los pilotos, el papel de los control y un tratamiento adecuados, además
profesionales de salud es asegurar que sean de un plan de atención y seguimiento perfec-
pilotos expertos y que vuelen en aviones se- tamente entendido, seguido y continuado en
guros, de acuerdo con planes de vuelo que el tiempo.
les permitan alcanzar los objetivos deseados

20 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


3. Autocuidado

Hasta bien entrado el siglo XX, el paradigma autocuidado (self-care): el primero comporta
dominante del cuidado de la salud había sido un proceso dinámico, interactivo y diario, en
el autocuidado individual, ya fuera en el seno el cual las personas tienen un comportamien-
de la familia o en la comunidad. La responsa- to proactivo en la comprensión y el cuidado
bilidad del cuidado de la salud recaía, por tan- de su enfermedad crónica; el segundo es un
to, en la propia persona. Hubo que esperar a concepto mucho más amplio y complejo, ya
1969 para que Enid Balint implicara en la co- que tiene que ver con las dimensiones y es-
rresponsabilidad del cuidado del paciente al trategias de prevención llevadas a cabo por
propio sistema sanitario. Desde su innovado- las personas con el fin de alcanzar o mante-
ra perspectiva, acuñó un modelo de medicina ner el estado de salud óptimo (Tabla 1). En el
que perdura hoy día y que toma como eje la autocuidado, a diferencia del control autóno-
centralidad de la persona en sus necesidades mo de la enfermedad, y siempre en estrecha
y problemas. colaboración con el profesional de la salud,
es indispensable anticipar la visión que el pa-
Esta atención de tipo biopsicosocial impele ciente tiene de su propia enfermedad cróni-
al sistema y a la atención sanitaria a tener en ca. Es aquí donde cobra pleno sentido la re-
cuenta no sólo al paciente, sino al contexto comendación que hizo en 2001 el académico
social en que vive y al sistema complemen- Ian Kennedy cuando abordó la mayor inves-
tario necesario para poder hacer frente a los tigación llevada a cabo en seguridad del pa-
efectos perjudiciales de la enfermedad en ciente en el sistema nacional salud británico.
el individuo y en la sociedad (Engel, 1977).
A partir del giro imprimido por Balint, el au- No en vano la OMS define el autocuidado
tocuidado irá adquiriendo cada vez mayor como “las actividades que se comprometen
relevancia y protagonismo. Llegados a este a realizar los individuos, las familias y las co-
punto, es preciso distinguir entre automa- munidades con la intención de mejorar la
nejo de la enfermedad (self-management) y salud, prevenir la enfermedad, mitigar la

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 21


Cronicidad y nuevas necesidades: la Universidad de los Pacientes

enfermedad y facilitar la recuperación de la son el autodiagnóstico, la autogestión, la au-


salud” (WHO, 1983). El autocuidado puede tomedicación y el autocontrol. Si bien resta
incluir todo lo relativo al comportamiento y aún por determinar el impacto real del auto-
las tomas de decisiones llevadas a cabo por cuidado en los resultados objetivos en salud
las personas sanas, en riesgo de mala salud, de las personas con enfermedades crónicas,
de experimentar síntomas patológicos, a las el éxito dependerá de su gestión y de la ar-
personas recién diagnosticadas o a aquellas monización de los criterios evaluadores a lar-
que reciben tratamiento. Por lo tanto, abarca go plazo.
los tipos específicos de autocuidado, como

22 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


4. Autonomía

El concepto de “autonomía”, lejos de ser Expresa, en suma, la inserción del concepto


abstracto, es eminentemente concreto. Con de salud en una conexión más íntima y com-
independencia de las múltiples definiciones plementaria con respecto al espacio sanitario
que de él se han dado en el marco legal y ju- stricto sensu. De lo que estamos hablando,
rídico, la esencia de su significado reside en efectivamente, es de una nueva conexión
que a la persona se le permite tomar decisio- fundada en un concepto dinámico de salud
nes importantes actuando sobre el control de cuya explicitación es la capacidad de reflexio-
la propia historia de vida (Nys, 2008) y hacer- nar y reconsiderar las propias acciones con-
lo de modo independiente (Fielding, 1991). Si virtiéndolas en hábitos y estilos de vida, a la
trasladáramos esta noción a un contexto tan luz tanto de los valores de la propia persona
rutinario como puede ser elegir el menú de como de las recomendaciones de las auto-
un restaurante -en el marco de la disyuntiva ridades públicas y sanitarias. El respeto a la
de seguir o no una dieta saludable-, la deci- salud pasa de este modo a depender directa-
sión resultante no tendría relevancia a menos mente del respeto a la capacidad de decidir
que no fuera tomada desde la perspectiva autónomamente. De sujeto pasivo, el pacien-
general de la vida antes que como un episo- te se convierte así en persona responsable de
dio puntual (Archard, 2007). su salud como usuario activo y corresponsa-
ble del sistema de cuidados que lo engloba:
A la luz de este principio de autonomía aso- un auténtico actor de su propia salud, y socio
ciado a la salud, es cada vez más frecuente (partner) de los profesionales que conforman
encontrarse con expresiones como “Cuida- el sistema sanitario. Dicho en otros térmi-
mos de su salud porque nos preocupamos nos: ya no participa sólo en el desarrollo de
por su autonomía”. De hecho, éste podría ser, su salud, sino también en el proceso de su
por su capacidad sintética, el eslogan más re- gestión. Aquí reside el grado máximo de par-
presentativo del cambio de paradigma que ticipación del destinatario de la decisión: en
ha venido produciéndose tras el progresivo haber adquirido el derecho, por primera vez,
abandono del modelo paternalista por un in- a coproducir las decisiones que conciernen a
cipiente modelo de autonomía de la persona. su salud.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 23


Cronicidad y nuevas necesidades: la Universidad de los Pacientes

5. Participación

El concepto de participación de los pacien- La participación en la salud apela al deber de


tes, sin embargo, no es reciente en el plano considerar la voz de la opinión pública como
teórico. A lo largo del tiempo, diversos han individuo, grupo o sociedad. Es un concepto
sido los esfuerzos realizados por los exper- poliédrico que involucra a los tres pilares bá-
tos, los gobiernos y otras partes interesadas sicos de todo estado democrático -poder ju-
para analizar la importancia de la integración dicial, legislativo y ejecutivo- y que, debido a
de los pacientes en el sistema sanitario. Ya en la progresiva transformación sufrida por la in-
los años 1970 se consideró un tema crucial terrelación paciente-profesional de la salud,
del sistema de atención de la salud demo- ha tendido a ampliar su influencia más allá
crática, participativa, responsable y equitati- del ámbito puramente administrativo. A su
va. Posteriormente, la OMS y el Consejo de vez, la visión de la participación irá cobrando
Europa fueron tomándolo en consideración, peso de manera continuada, hasta el punto
hasta el punto de que en la década de 1980 de ser considerada como un derecho demo-
la participación del paciente ya se considera- crático básico y un elemento integral de los
ba un derecho fundamental en la Declaración sistemas de atención de salud y sus reformas
de Alma Alta, y en la siguiente década cobró previstas (Hart, 2004).
un cariz global y político:
Una extensa literatura académica y científi-
“Los pacientes tienen el derecho colectivo a ca demuestra cómo la integración de la ex-
alguna forma de representación en todos los periencia del paciente a nivel estratégico no
niveles del sistema de salud en lo relativo a la sólo es un derecho básico fundamental, sino
planificación y evaluación de los servicios, inclu- que constituye la forma más eficaz para me-
yendo el alcance, la calidad y el funcionamiento jorar la calidad y la eficacia del sistema de
de la atención recibida” (WHO, 1995). atención de salud en su globalidad.

24 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


6. Democratización sanitaria

La progresiva democratización de la salud ha tes, promulgados ambos en el seno la Unión


logrado dos cosas importantes. De un lado, Europea, el fin ha sido el mismo: propiciar una
reequilibrar la relación de por sí desigual en- transformación en la relación existente entre
tre el sistema sanitario y el paciente. De otro, paciente y profesional de la salud, lo que con-
focalizar la participación de este último en vierte al paciente en autor corresponsable de
términos individuales -la participación cola- las decisiones relativas a su propia salud y me-
borativa con el profesional en el autocuidado jora la redistribución del poder en el juego de
de la salud- y colectivos -la participación de relaciones existentes entre la administración,
los pacientes y su representantes (asocia- los pacientes y el Estado. Esto se resume en
ciones de pacientes) en el funcionamiento una frase: “La participación sin redistribución
del sistema de salud. Ello significa, en últi- del poder es un proceso vacío y frustrante para
mo término, trasladar a la esfera sanitaria la las personas privadas de aquél” (Arstein, 1971;
percepción de la salud y la enfermedad del Deguergue, 2002).
paciente en cuanto detentor de derechos y
beneficiario de servicios gestionados por las En los ámbitos de la investigación y la políti-
instituciones públicas. ca sanitaria, es esta especial redistribución la
que permite a los pacientes crear un nuevo
De ahí que no sea posible hablar de partici- y fructífero equilibrio de poder entre ellos
pación ciudadana ni de participación sanitaria mismos, sus familiares y el sistema de salud.
democrática sin apelar al peso que ha tenido Pero, como hemos visto, la autonomía del
el derecho internacional en su desarrollo y paciente no habría sido posible sin el paso
en su aplicación concreta. Desde el recono- progresivo de la medicina paternalista al pa-
cimiento de la democracia sanitaria realizado ciente autónomo. Ello es lo que permite al
por la OMS hasta las disposiciones estableci- paciente a tomar decisiones informadas en la
das por la Carta de derechos fundamentales o base del derecho a actuar de forma indepen-
la directiva sobre la movilidad de los pacien- diente (Fielding 1991).

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 25


Cronicidad y nuevas necesidades: la Universidad de los Pacientes

7. Empoderamiento y
paciente activo

Numerosas son las definiciones de empode- Con todo, la mayor parte de los expertos
ramiento que se manejan en la literatura so- alerta de que, si bien aún son escasos los es-
bre el tema, pero la que ha obtenido mayor tudios que llevan a concluir que estos com-
consenso es la que desvincula al paciente de portamientos son extensibles a la universali-
su mero papel de receptor pasivo de asisten- dad de los pacientes, sí es posible aplicarlos
cia y servicios para convertirlo en ciudadano a contextos y poblaciones diana específicos.
activo con derecho a controlar su propia sa- El nivel educativo, el grado de alfabetización,
lud como un elemento más del estado del la edad y la posición socioeconómica influyen
bienestar. Se trata de aspectos considerados sin duda en el empoderamiento que los pa-
determinantes por la persona en la medida cientes desean tener en función de su circuns-
en que ejercen una enorme influencia en el tancia específica. Pese a ello, la mayor parte
mantenimiento y la mejora, o en el empeora- de las investigaciones realizadas en esta ma-
miento y la pérdida, de su salud. Nos referi- teria sostienen que el empoderamiento pue-
mos a elementos, no estrictamente médicos, de considerarse como el proceso resultante
pero que actúan como condicionantes de la del grado de interrelación adquirido con el
salud y la vida de la persona (p. ej., factores sistema sanitario y sus agentes a través de la
comportamentales, ambientales, sociales, información acreditada en salud (p. ej., webs
económicos, laborales…). Desde este punto ad hoc como la “Universidad de los Pacientes”),
de vista, se considera que los pacientes más la educación en el autocuidado (p. ej., “pro-
empoderados son aquellos que toman deci- grama Paciente Experto”), la participación en
siones de salud más racionales de cara a opti- organizaciones de pacientes (p. ej., “activismo
mizar su salud y bienestar, que dependen en comunitario”) y la centralización asistencial en
menor grado de los servicios sanitarios, y que la persona. Se entiende por “paciente activo
contribuyen a un uso más rentable de los re- o activado” aquel que no interactúa de forma
cursos sanitarios. pasiva con el profesional de salud, sino que

26 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


realiza preguntas, expone dudas, establece • Es un paciente experto que puede ayu-
claramente sus preferencias respecto a los dar a otros pacientes a ejercer mejor sus
tratamientos y los resultados esperados, y derechos, y puede ayudar a mejorar los
toma autónomamente las decisiones sobre servicios de salud (Jovell, 2006).
su salud y la atención sanitaria. De acuerdo
con la más amplia investigación de que dispo- • Quiere ser informado sobre su enfer-
nemos en este momento, los pacientes más medad y las opciones disponibles de
activados son los que obtienen una mejor tratamiento.
atención en su salud (AARP & you, 2009).
• Pide información que le permita anti-
Entre las características del paciente activo cipar complicaciones y prepararse para
se encuentran: la experiencia de la enfermedad, lo que
puede ser un poderoso recurso para
• Se preocupa por su salud y se hace afrontar la angustia y el malestar deriva-
responsable de obtener la mejor asis- dos de la enfermedad y el tratamiento.
tencia sanitaria posible y de controlar
la evolución de su enfermedad. A veces, • La información interactúa con las pre-
este rol lo asume un familiar directo del ferencias de los pacientes y los rasgos
paciente. de personalidad en la producción de
resultados.
• Es más consciente de su problema de
salud, está más comprometido con la • Los vínculos entre la autonomía del pa-
mejora de su salud y de la asistencia que ciente y los resultados clínicos tienden
recibe, y presenta un mayor cumplimien- a ser débiles, ambiguos o medidos por
to terapéutico. variables no comprobadas.

• Es más colaborador con sus médicos • Los médicos a menudo son malos jueces
y gestiona de forma más efectiva y de las necesidades de información de los
eficiente el tratamiento clínico de su pacientes y sus preferencias de partici-
enfermedad. pación (Steele, 1987).

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 27


Cronicidad y nuevas necesidades: la Universidad de los Pacientes

8. Nuevas necesidades del


paciente

Es imposible abarcar un tema tan complejo gestión eficaz de las enfermedades crónicas,
como son las nuevas necesidades del pacien- al depender éstas más de las personas afec-
te sin hacer referencia a los derechos de éste tadas que de los profesionales.
en relación a la cronificación de la enferme-
dad. Derivadas de los avances de la ciencia En situaciones de urgencia vital, las personas
médica, de la transición epidemiológica, de siempre tienden a delegar el control en un
los cambios producidos en los estilos y hábi- profesional. Por contra, en las áreas de salud
tos de vida y demográficos -principalmente que requieren un enfoque de tipo más mul-
el envejecimiento-, estas nuevas necesidades tidisciplinario, los pacientes y sus familiares
surgen tanto de la convivencia con la propia expresan su deseo explícito de recibir apoyo
enfermedad como de la experiencia resultan- para participar activamente con los profesio-
te de la navegación por el sistema sanitario. nales en las decisiones sobre su atención.

El sistema sanitario, tal como lo hemos co- Con independencia de la edad de inicio de la
nocido hasta ahora, tendía a clasificar las patología, de su etiología y de sus manifes-
personas en función de sus diagnósticos y taciones físicas o psicosociales, las enferme-
discapacidades más que según su capacidad dades crónicas presentan multitud de retos
para gestionar su salud y la atención sanita- para los pacientes y sus familiares. Entre
ria de acuerdo con aspectos tan importantes éstos destacan, por ejemplo, deber hacer
de su vida como el trabajo, la familia y la co- frente a síntomas, grados de discapacidad,
munidad. Esta priorización de la experiencia impactos emocionales, complejos regímenes
profesional sobre la experiencia de las perso- de medicación, complicados ajustes de estilo
nas funcionaba a la perfección en el sistema de vida e intrincada navegación asistencial.
asistencial de agudos, pero fracasaba en la

28 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


Otra de las grandes dificultades que deben Si bien resta aún por clarificar qué activida-
afrontar muchas de las personas afectadas, y des específicas pueden contribuir en mayor
especialmente aquéllas con mayor grado de grado a la salud y el bienestar de la población,
vulnerabilidad, es tener que lidiar con la falta parte de las claves del éxito se hallan en: 1)
de apoyo suficiente en el aspecto informa- facilitar información de calidad adaptada a
tivo y formativo, consecuencia, entre otras las necesidades de los pacientes y familiares;
cosas, de la presión asistencial. Esto, unido al 2) ampliar las alianzas con otros agentes res-
impacto de las secuelas físicas, psicológicas y ponsables de la mejora de la salud; y 3) res-
sociales de su enfermedad, incide de manera ponder a las demandas y valores de la propia
negativa en su capacidad de “ser autogesto- sociedad. Es en este marco donde se inserta
res eficaces de su enfermedad” y colaborar y halla su razón de ser nuestro proyecto “Uni-
adecuadamente en su autocuidado. versidad de los Pacientes”.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 29


Cronicidad y nuevas necesidades: la Universidad de los Pacientes

9. La Universidad de
los Pacientes

La información, la educación y el soporte asis- 9.1. Principios y objetivos


tencial a la ciudadanía y al paciente son de
Las actividades desarrolladas por la Universi-
vital importancia en la generación de socie-
dad de los Pacientes responden a los siguien-
dades de salud. A esta nueva coyuntura res-
tes valores:
ponde la Universidad de los Pacientes, que se
ha erigido en una iniciativa de interés público
• Educación sanitaria: diseño e imparti-
al representar un instrumento innovador de
ción de programas de salud destinados
actuación en la mejora del comportamiento
a pacientes, familiares y profesionales,
en salud y en la adaptación de la atención sa-
orientados a la mejora de las técnicas
nitaria a la persona.
y habilidades en el autocuidado y de la
gestión del paciente con enfermedad
Proyecto pionero de la Fundación Josep La-
crónica.
porte y la Universidad Autónoma de Barcelo-
na, su origen se remonta a marzo de 2006.
• Centralidad en la persona/paciente:
Desde su creación hasta la actualidad, la Uni-
elaboración de investigación cualitativa
versidad de los Pacientes ha iniciado un pro-
y desarrollo de materiales informativos y
ceso de proyección internacional y ha sido
educativos en multiplicidad de formatos,
invitada para dar a conocer su experiencia en
en consonancia con los criterios-guía de
Hannover (Alemania), Zurich (Suiza), Móna-
respeto a la centralidad de la visión de
co (Principado), La Haya (Holanda), Coimbra
la persona y su contexto de vida.
(Portugal) y Latinoamérica.

30 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


• Calidad: aval académico, informativo y yecto de la Universidad de los Pacientes se ha
científico de los productos elaborados centrado, desde su nacimiento, en áreas cla-
de acuerdo con los más elevados están- ve de trabajo asociadas al comportamiento y
dares de calidad, evidencia científica y las necesidades en materia de medicación, en
alfabetización sanitaria. el contexto social de España y sus comunida-
des autónomas. Y todo ello desde una triple
• Multidisciplinariedad: integración perspectiva: información, formación e inves-
del máximo número de perspectivas tigación. Esta focalización se ha visto intensi-
posibles en los productos elaborados ficada a raíz de la participación y la comparti-
con vistas a respetar la diversidad de ción por parte de la Fundación Josep Laporte
la experiencia y conseguir el máximo de los objetivos establecidos en el Plan de
consenso. Salud de Cataluña 2011-2015, del Departa-
mento de Salud de la Generalitat de Catalu-
• Democracia sanitaria: la educación per- ña, especialmente los correspondientes a la
mite una mejor participación en la toma estrategia 2.3: “Potenciar la autorresponsabi-
de decisiones sanitarias, una capacidad lización de los pacientes y de los cuidadores
de elección más informada y un mejor en su salud y fomentar el autocuidado”.
comportamiento en salud.

Información

9.2. Contribución de la Si bien la información relativa a la salud es


Universidad de los Pacientes un elemento común en el cuadro patológi-
a la farmacia hospitalaria: co, sólo cuando el grado de alfabetización
áreas de actuación del usuario sanitario se adapta a las nece-
sidades del paciente es cuando alcanza su
Aunque son generalmente los sistemas de
mayor grado de efectividad. El proceso de
salud con una responsabilidad más directa
búsqueda informativa en la enfermedad cró-
sobre el paciente los que ejercen mayor in-
nica no es neutro ni lineal. Muy al contrario,
fluencia sobre su salud, aquellos que dispo-
sufre oscilaciones dependiendo de factores
nen de menor capacidad y control sobre el
tan importantes en el comportamiento del
paciente mejoran notablemente si cuentan
con el respaldo de los propios actores del sis- paciente como son el nivel de conocimiento
tema de atención de la salud y de otros sec- previo sobre la enfermedad y los factores de
tores con influencia en ella (Cortese, 2013). riesgo, la recepción empática del paciente
por parte del profesional, el nivel de satisfac-
La importancia de la gestión de la enferme- ción mostrado en la visita médica, el grado
dad crónica, junto con la extrema valoración de comprensión y adaptación de la discusión
de la formación del profesional de salud y de terapéutica a la perspectiva del paciente, y la
la disposición de tratamientos eficaces, ha- multidisciplinariedad del abordaje y del se-
cen que cada vez cobre más relieve la respon- guimiento asistencial. Al mismo tiempo, la no
sabilización del paciente en el cuidado de su remisión de los síntomas, dependiendo del
salud. En línea con las estrategias y planes es- dolor, y la aparición de recidivas o efectos ad-
pecíficos de atención a la cronicidad, el pro- versos, son intensificadores de los elementos

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 31


Cronicidad y nuevas necesidades: la Universidad de los Pacientes

de riesgo en la adherencia y el cumplimiento Formación o educación en salud


terapéuticos. Todo ello determina, en pri-
mera y última instancia, la especial interac- Uno de los mayores retos a los cuales se en-
ción del paciente con la patología y la nave- frentan los sistemas sanitarios de los países
gación por el sistema sanitario. desarrollados es la atención a las personas
afectadas por enfermedades crónicas, cuya
Como muestra la Figura 1, el paciente suele creciente prevalencia es, como hemos dicho,
acudir al sistema sanitario lleno de expec- una de las principales consecuencias del en-
tativas en relación al bagaje de creencias vejecimiento de la población. Una vez que
del cual parte y a los resultados esperados desde las instituciones se está trasladando la
en materia de tratamiento. Si bien ambos responsabilidad sobre la salud hacia los pro-
pueden ser gestionados en la visita con el pios ciudadanos, el soporte al autocuidado
profesional de la salud, cuanto más técnica -uno de los seis elementos que configuran
sea la discusión terapéutica y más se aleje el modelo de atención a las enfermedades
de las necesidades y del contexto real del crónicas (Chronic Care Model) establecido por
paciente, más difícil será la aceptación de la Wagner, Austin y Von Korff (1996)- ha sido
enfermedad y más se distanciará el pacien- adoptado recientemente por diferentes au-
te del sistema sanitario. De ahí que sea tan toridades sanitarias, nacionales y autonómi-
importante la habilitación de un continuo cas, como la base de un sistema de asistencia
soporte informativo y educativo de la per- sanitaria mucho más planificado y preventivo
sona afectada por la enfermedad crónica, que reactivo, que potencie el papel funda-
en perfecta interacción con el profesional mental que tiene el paciente en el cuidado
(Wagner et al., 2001). Este último, y muy es- de su propia salud.
pecialmente el equipo de atención primaria-
atención farmacéutica, representa el refe- La educación para la salud se ha centrado
rente de mayor confianza para el paciente y tradicionalmente en el ámbito preventivo, y
la máxima autoridad a la hora de evaluar la se ha limitado a proporcionar información y
incorporación de patrones de conducta sa- enseñar habilidades técnicas. Si bien existe
ludables en materia de régimen de vida y te- evidencia suficiente sobre la eficacia de las in-
rapéutico. En esta misma línea, los estudios tervenciones dirigidas a prevenir la aparición
más recientes realizados por investigadores de las enfermedades crónicas -como la pro-
de farmacia y ciencias sociales establecen la moción de hábitos de vida saludables, la me-
importancia de la conexión existente entre jora de los sistemas de atención de la salud,
la búsqueda de información y los resultados y el diagnóstico y el tratamiento precoces-,
en salud. Esto ha conducido a recomendar en los casos en que la enfermedad crónica ya
la puesta a disposición del paciente y de sus está establecida es esencial el cuidado de la
familiares de materiales específicos con el salud para lograr una adecuada adaptación
objetivo de optimizar la información, el co- de la persona a su nueva situación y mejorar
nocimiento y el aprendizaje necesarios para su calidad de vida. No obstante, las necesi-
conseguir un correcto cumplimiento del dades de cuidados prolongados que tienen
plan de tratamiento y una adecuada adhe- los enfermos crónicos son, en ocasiones, de
rencia (Lehnbom y Brien, 2010; Kjos et al., gran complejidad, y para llevarlos a cabo de
2011). manera correcta es preciso contar con forma-

32 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


Navegación del paciente con dolor

Figura 1.
Navegación del
Comportamiento del paciente con dolor
paciente con dolor por
enfermedad crónica.
Del optimismo a la desilusión Sistema Sanitario
(Fuente: elaboración
(Atención Primaria)
propia.)
Pacientes en “riesgo” Expectativas

Diagnóstico
Interacción Profesional Del sistema sanitario a la persona

Creencias

Perspectivas Tratamiento El dolor se vuelve Búsqueda


del paciente personalizado real Información y educación

Sistema sanitario Conflictos toma Soporte, guía


Aceptación
alternativo de decisiones e interacción

No abordaje
multidisciplinar
Limitaciones sistema
sanitario convencional

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 33


Cronicidad y nuevas necesidades: la Universidad de los Pacientes

ción suficiente y hacerlo bajo la supervisión expresado el deseo de que la información te-
y con el apoyo de profesionales adecuados. rapéutica se adapte a sus circunstancias per-
Algunas de estas intervenciones han tenido sonales y a sus enfermedades. La mayoría de
una repercusión favorable en la salud de los los pacientes desean mejorar su conocimien-
pacientes y en la utilización de los recursos to acerca del medicamento, en especialmen-
y servicios sanitarios, tal como muestran los te en lo que concierne a la comprensión de
programas de formación en el autocuidado los factores que favorecen o merman la efec-
de enfermedades crónicas desarrollados por tividad y la eficacia terapéuticas. Esta necesi-
el Expert Patients’ Programme del National dad está avalada por el interés que suscitan
Health Service del Reino Unido y el Chronic Di- los instrumentos informativos y educativos
sease Self Management Program de la Univer- de ayuda en la adherencia y el cumplimiento
sidad de Stanford en Estados Unidos, cuyos terapéutico.
resultados se resumen en la Tabla 2 y 3.
Los resultados obtenidos a partir de las nu-
La Universidad de los Pacientes realiza acti- merosas investigaciones desarrolladas hasta
vidades de formación dirigidas a pacientes, el presente por la Fundació Josep Laporte en
familiares y cuidadores, que están centradas el marco de la Universidad de los Pacientes
en la adquisición de competencias relaciona- se han concretado en los siguientes ámbitos:
das con el autocuidado de las enfermedades
• Promover estrategias de mejora de la
crónicas. También desarrolla programas es-
comunicación entre los profesionales
pecíficos dirigidos tanto a profesionales sa-
de la salud y los pacientes.
nitarios como a voluntarios, que se centran
en la adquisición de las competencias nece- • Conseguir un abordaje de la enfermedad
sarias para promover el autocuidado de la y su tratamiento desde una aproxima-
salud y para acompañar a los pacientes y sus ción más integral y multidisciplinaria.
familiares durante su itinerario por el sistema
sanitario. Estas actividades formativas se han • Elaborar materiales educativos sobre la
ido intensificando a partir de 2013 desde la enfermedad para pacientes y familiares.
integración de la Fundación Josep Laporte • Aumentar el cumplimiento de los trata-
como miembro activo del comité técnico de mientos prescritos.
la Red de Escuelas de Salud, impulsada por
el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e • Mejorar el conocimiento de los actores
Igualdad. implicados en la atención sanitaria (for-
mal e informal).

• Difundir los beneficios de la formación


de los profesionales sociosanitarios en
9.3. Investigación
habilidades de comunicación y en la
La investigación muestra que los pacientes educación del paciente para mejorar la
valoran la investigación (Tabla 3) como pieza alfabetización sanitaria.
central de la comprensión de sus necesidades,
experiencias y perspectivas sobre la enfer- Para ello ha utilizado metodología cuantitati-
medad y el tratamiento. En estrecha relación va a través de encuestas de opinión, así como
con este último, en numerosas ocasiones han metodología cualitativa mediante grupos de

34 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


Resultados de los programas de formación en el autocuidado de enfermedades
crónicas.

• Incorporación de hábitos de vida saludable (alimentación y ejercicio).


• Mejor manejo de los síntomas.
• Mejora de la comunicación con el médico.
• Mayor adherencia terapéutica.
• Mejora en la calidad de vida relacionada con la salud. Tabla 2.
• Disminución del número de visitas a urgencias. Resultados de los
• Disminución del número y de la duración de las estancias hospitalarias. programas d de fformación

en el autocuidado
de enfermedades
crónicas. (Adaptada de
los resultados de los
estudios publicados
por los grupos de la
Universidad de Stanford
en Estados Unidos y
del Expert Patients’
Programme del National
Health Service en el
Reino Unido.)

Evidencia de la efectividad de los componentes del Chronic Care Model

Componente: soporte del paciente en autocuidado

Intervenciones efectivas Resultados objetivables

• Sesiones formativas a pacientes • Mejora clínica del paciente

• Motivación del paciente • Mejora del paciente en cuanto a calidad de


vida, percepción subjetiva de salud, autono- Tabla 3.
mía, satisfacción con el servicio, comporta-
• Diseño y entrega al paciente de materiales l d
Resultados
miento de riesgo, conocimiento de la patolo-
informativos y educativos
gía y de la navegación sanitaria, y adherencia medibles a partir de
al tratamiento
intervenciones de
soporte del paciente
en autocuidado.
(Adaptada de Zwar et
al., 2006).

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 35


Cronicidad y nuevas necesidades: la Universidad de los Pacientes

Necesidades identificadas de investigación

Objetivos
Datos específicos sobre el estado de salud, conocimientos de una enfermedad concreta, uso de la infor-
mación, conocimiento de los derechos de los pacientes.

Tabla 4.
Subjetivos
Resumen de las
Percepción y creencias sobre la enfermedad, la cultura de los derechos.
necesidades de
investigación Experiencias en la utilización de los servicios de salud
identificadas en la
Universidad de los Aplicadas
Pacientes.
Aplicación de estrategias que permitan un mejor manejo de las enfermedades mediante acciones de
prevención secundaria y terciaria, participación en la elaboración de guías de práctica clínica, evaluación
servicios de salud.

36 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


discusión, entrevistas semiestructuradas o la 9.4. Publicaciones de la
implementación de la metodología Delphi o
del jurado ciudadano. Los estudios derivados
Universidad de los Pacientes
de esta experiencia han sido publicados, en La identificación de los retos futuros y la in-
su mayoría, por la línea editorial propia. corporación de visiones es la garantía para la
obtención de una visión global, complemen-
Las necesidades identificadas como base de taria e innovadora.
las investigaciones emprendidas se resumen
en la Tabla 4.

A medida que las técnicas para medir la calidad de la atención sanita-


ria proliferan y mejoran con el paso del tiempo, los profesionales de la
salud están empezando a comprender que los pacientes y sus familias
tienen puntos de vista únicos como testigos expertos de la atención
recibida. (Delbanco, 1996.)

Los pacientes y la población en general deberían ser implicados mu-


cho más en las decisiones acerca de su tratamiento y cuidado. Lo que
significa que las perspectivas de los pacientes son escuchadas, anali-
zadas y tenidas en consideración. (Kennedy Report, 2001.)

El cuidado de la salud ciudadana tiene como objetivo utilizar un recur-


so poco explotado en nuestro sistema de salud: el conocimiento, la sa-
biduría y la energía de las personas, las familias y las comunidades que
se enfrentan a retos de salud difíciles de resolver en su vida cotidiana.
(Doherty y Mendenhall, 2006.)

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 37


Cronicidad y nuevas necesidades: la Universidad de los Pacientes

Proyectos realizados en el marco de la Universidad de los Pacientes asocia-


dos a farmacia hospitalaria

Información

Mapa sanitario. Guía práctica para conocer mejor nuestro sistema sanitario. Este toolkit
informativo está dirigido a asociaciones de pacientes, familiares, cuidadores y cualquier
persona interesada en conocer y comprender la organización, la estructura, las compe-
tencias y el funcionamiento de la administración sanitaria nacional (Sistema Nacional de
Salud [SNS]), autonómica (departamentos y consejerías de salud de las comunidades au-
tónomas) y de la Unión Europea. Construido con la finalidad de hacer más accesible el
SNS, el diseño y la estructuración de la guía han sido configurados desde un criterio de
utilidad, a partir de la selección de casos prácticos y de preguntas frecuentes recogidas de
la experiencia real del entorno asociativo. A su vez, da respuesta al gran desconocimiento
de la población española en relación al funcionamiento y la organización del SNS, refleja-
do en los diferentes Barómetros Sanitarios.

Aula de promoción de la asistencia farmacéutica. Esta aula fue concebida para acercar
la “farmacia comunitaria” al paciente y ciudadano. Dos de sus principales aportaciones
fueron analizar por vez primera en España los déficits informativos del prospecto (Fun-
ciones y utilidad del prospecto del medicamento) y el abordaje de la cronicidad en la espe-
cial interrelación paciente-farmacéutico (Necesidades del paciente crónico en la atención
farmacéutica). Mientras que la anatomía del prospecto mostró barreras y facilitadores, la
segunda permitió la identificación de necesidades específicas del paciente crónico en la
atención farmacéutica, de elementos de mejora de la calidad en la atención farmacéutica
y de mecanismos de colaboración entre la farmacia comunitaria y las organizaciones de
pacientes.

Itinerario de navegación del paciente con cáncer. Este proyecto funciona como una
“hoja de ruta” que pone a disposición de afectados y allegados recursos audiovisuales
y educativos, de elaboración propia, con el fin de potenciar la participación en el propio
plan de tratamiento y facilitar la adaptación a los tratamientos, a sus efectos colaterales
y a las consecuencias que la enfermedad ocasiona, tanto psico-emocionales como espiri-
tuales, familiares y sociales.

Cuidarse. Consejos para afrontar los efectos derivados de los tratamientos onco-
lógicos. Este proyecto proporciona recursos informativos y toolkits para facilitar a los
pacientes el manejo de los efectos secundarios de los tratamientos oncológicos. Se dirige
a pacientes oncológicos en fase de tratamiento, cuidadores y familiares, organizaciones
de pacientes y equipos asistenciales que hacen posible la atención sanitaria al paciente.

38 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


Formación

Formación para pacientes y ciudadanos

El autocuidado responsable es un elemento clave en un nuevo modelo de asistencia sanitaria


que promueve el rol fundamental que tiene el paciente en la gestión de su propia salud. Aun
así, gran parte de la población se encuentra con dificultades relacionadas con la adquisición
de estilos de vida saludable, la adherencia a los tratamientos y la gestión de los síntomas aso-
ciados a una enfermedad crónica. La Fundació Josep Laporte desarrolla, a través de los pro-
yectos de la Universidad de los Pacientes y el Itinerario de Navegación del Paciente con Cáncer,
programas específicos dirigidos a pacientes, cuidadores, familiares y voluntarios, que están
centrados en el autocuidado responsable, la mejora de la comunicación con los profesionales
de la salud y la navegabilidad de los pacientes durante su itinerario por el sistema sanitario.
Desde 2008 hasta 2013 se han formado más de 500 pacientes en autocuidado y más de 150
pacientes en el taller de formadores.

Desde el año 2013, la Fundación Josep Laporte es miembro activo del comité técnico de la Red
de Escuelas de Salud, impulsada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

Programa Paciente experto. Programa acreditado por la Universidad de Stanford (Estados


Unidos) centrado en la adquisición de habilidades para la gestión de la enfermedad crónica.

Formación para asociaciones de pacientes

Patients’ advocacy. La voz del paciente en acción. Programa de formación ejecutiva espe-
cíficamente diseñado para asociaciones de pacientes de América Latina. De carácter online y
presencial, su objetivo es mejorar la alfabetización sanitaria, la equidad y la accesibilidad tera-
péutica, así como el abordaje de retos y riesgos en el ámbito sanitario mediante la adquisición
de competencias y habilidades en liderazgo, gestión y acción social.

Formación para profesionales

Promoción del autocuidado. Desarrollo de materiales y organización de talleres presenciales


centrados en el análisis de las necesidades de los pacientes, la mejora de la comunicación, la
conducción de grupos y la promoción del autocuidado.

European Patient Education & Health Literacy Conference. Organizado por la Fundación Jo-
sep Laporte y la Universidad de los Pacientes, con la colaboración de la Universitat Autònoma
de Barcelona, el Foro Español de Pacientes, el Fòrum Català de Pacients y el European Patients’
Forum.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 39


Cronicidad y nuevas necesidades: la Universidad de los Pacientes

Investigación

Investigación cualitativa multidisciplinaria

Artritis reumatoide. Una visión del presente y una mirada al futuro. Esta investigación
constituye el primer estudio cualitativo realizado en España sobre artritis reumatoide des-
de la triple perspectiva de pacientes, familiares y profesionales. En este sentido, el principal
objetivo ha sido valorar el grado de centralización y adecuación del abordaje de la artritis
reumatoide a las necesidades y expectativas del paciente y sus familiares, de acuerdo con la
identificación de las áreas de mayor impacto en el ámbito personal, familiar, sanitario, social
y laboral, dentro del marco de la atención reumatológica en España. Este estudio ha sido
declarado de interés científico por la Sociedad Española de Reumatología, y de interés para
las personas con artritis por Conartritis.

El valor terapéutico en oncología. Este estudio cualitativo ha tenido por objeto conocer
los criterios que los pacientes utilizan en el proceso de toma de decisiones compartidas en
relación al propio tratamiento. Incluye las opiniones y percepciones de los profesionales de
la oncología sobre la visión expresada por los pacientes.

Para profundizar en la investigación desarrollada tanto para pacientes y ciudadanos como


para profesionales puede visitarse http://www.fbjoseplaporte.org/recerca/es.

Investigación orientada a materiales informativos-educativos

Kit de visita médica. Bajo el lema “Nos mueve su salud, le acompañamos al médico”, este
toolkit responde a los resultados de una investigación desarrollada en comunicación y rela-
ción profesional-paciente. En él se ofrecen consejos útiles para preparar la visita antes de ir
al centro de salud, en la sala de espera y en la consulta, y para la preparación de la siguiente
visita. El kit de visita médica se encuentra disponible en ocho idiomas: catalán, castellano,
euskera, gallego, inglés, árabe, chino y ruso.

40 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


10. Bibliografía

1. AARP & you Magazine. Beyond 50.09: Chronic care: a 11. European Observatory on Health Systems and Poli-
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COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 41


Cronicidad y nuevas necesidades: la Universidad de los Pacientes

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42 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 43
Modelo de práctica asistencial orientado al paciente oncológico

2 Modelo de práctica
asistencial orientado
al paciente oncológico
Eduard Fort Casamartina
Carmen Muñoz Sánchez
Montserrat Rey Salido
Ana Clopés Estela

44 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


Eduard Fort Casamartina
Servicio de Farmacia, Institut Català d'Oncologia, Barcelona.

Carmen Muñoz Sánchez


Servicio de Farmacia, Institut Català d'Oncologia, Barcelona.

Montserrat Rey Salido


Servicio de Farmacia, Institut Català d'Oncologia, Barcelona.

Ana Clopés Estela


Servicio de Farmacia, Institut Català d'Oncologia, Barcelona.

Índice
1. Introducción. El paciente oncológico: la
atención farmacéutica orientada a las
necesidades del paciente

2. Atención farmacéutica poblacional


3. Atención farmacéutica individualizada

4. Bibliografía

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 45


Modelo de práctica asistencial orientado al paciente oncológico

1. Introducción. El paciente
oncológico: la atención
farmacéutica orientada
a las necesidades del
paciente

Dentro de la farmacia hospitalaria, el concep- cuito del medicamento. Concretamente en


to de atención farmacéutica implica un mo- el caso del paciente oncológico, esta visión
delo de práctica profesional que tiene como de atención farmacéutica dirigida al paciente
objetivo garantizar la calidad, la seguridad y adquiere mayor relevancia teniendo en cuen-
la eficiencia de los tratamientos farmacoló- ta las siguientes premisas:
gicos, siempre en estrecha colaboración con
el resto de los profesionales sanitarios im-  Heterogeneidad y complejidad de las
plicados en el proceso (facultativos clínicos, patologías de base, con necesidad de
enfermería, técnicos especialistas, etc.). En obtener resultados terapéuticos (en
1990 Hepler y Strand, en el artículo Oppor- términos de supervivencia o calidad de
tunities and responsabilities in pharmaceutical vida).
care1, promovieron una visión de la práctica
asistencial del farmacéutico definida como  Tratamiento con fármacos antineoplá-
“la provisión responsable de farmacoterapia sicos clásicos, considerados de estrecho
con el propósito de alcanzar unos resultados margen terapéutico, ya que la relación
predefinidos que mejoren la calidad de vida entre eficacia y toxicidad es estrecha, y
del paciente”. Esta visión orienta la actuación cuyos efectos secundarios pueden com-
del farmacéutico hacia la cobertura de las ne- portar una importante morbimortalidad
cesidades del paciente, en vez de hacia el cir- asociada.

46 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


 Incorporación progresiva y creciente de La atención oncológica, justamente por las
nuevos tratamientos de administración características antes indicadas , es una de las
oral, en régimen ambulatorio, diferen- áreas donde la voz del paciente se está ha-
tes a los antineoplásicos clásicos, cuyo ciendo oír más. Los modelos de colaboración
seguimiento y evaluación en cuanto a entre profesionales y la interdisciplinariedad
adherencia y tolerabilidad son de suma permiten orientarse a las necesidades de
importancia. los pacientes. Y es en este tipo de modelos
donde la atención oncológica, desde hace
 Tratamiento con fármacos concomitan- años, ha sido abanderada del resto de las
tes imprescindibles en estos pacientes áreas de atención sanitaria, a través del tra-
(antiinfecciosos, inmunosupresores, bajo por comités y por unidades funcionales.
etc.) que requieren un estricto segui- En el ámbito de la atención farmacéutica, la
miento para evitar posibles interaccio- farmacia oncológica también ha sido líder de
nes farmacológicas o potenciación de este modelo de integración del farmacéutico
efectos secundarios. en los equipos asistenciales justamente para
orientarse a las necesidades del paciente4. El
 Necesidad de optimización de los tra- cambio del farmacéutico oncológico dirigido
tamientos disponibles por patologías sólo al proceso de manipulación del fárma-
y basándose en criterios de medicina co hacia su orientación a las necesidades del
paciente lo convierten en un paradigma para
basada en la evidencia (MBE), coste-
el resto de las especialidades de la farmacia
efectividad y seguridad, en especial en
hospitalaria. Y es por esta razón que se ha
el actual contexto económico-social.
elaborado este capítulo, utilizando la farma-
cia oncológica como un ejemplo, entre los
En los últimos años estamos asistiendo a una
diversos ámbitos de la farmacia de hospital,
profunda transformación dentro del sistema
de un modelo de práctica farmacéutica asis-
sanitario. Uno de los cambios más relevantes
tencial orientado al paciente y en el que se
y que impacta directamente en cómo debe
desean desarrollar los objetivos y la sistemá-
ser la provisión de servicios es la actitud de
tica de dicha práctica. Para ello se desarrolla
los enfermos. El enfermo está pasando de
a través del análisis de las actuaciones del far-
ser pasivo y “paciente” a querer tener mayor
macéutico dirigidas a pacientes individuales,
capacidad en la toma de decisiones y a recla- clásicamente consideradas atención farma-
mar que este papel se entienda desde los ser- céutica, pero también mediante la revisión
vicios de salud2. Desean ser corresponsables previa de las actuaciones que van dirigidas a
de las decisiones y también de los resultados, establecer acciones preventivas en el ámbito
es decir, reclaman su “empoderamiento”. A de la seguridad en el uso de medicamentos o
su vez, este empoderamiento da una oportu- de gestión del conocimiento, que denomina-
nidad de garantías de mayor éxito a los tra- remos actuaciones poblacionales. Considera-
tamientos. Sin embargo, esto también puede mos que ambas van inherentemente ligadas
tener sus debilidades si desde el sistema sani- y que, para desarrollar las actuaciones direc-
tario no sabemos adaptarnos adecuadamen- tas al paciente, es necesario tener una base
te. Ante ello, los modelos asistenciales deben asentada de actuaciones preventivas desa-
adaptarse y reorientarse3. rrolladas con anterioridad.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 47


Modelo de práctica asistencial orientado al paciente oncológico

2. Atención farmacéutica
poblacional

2.1 Gestión del conocimiento - Evaluar y decidir sobre las solicitu-


des de medicamentos en situacio-
La gestión del conocimiento implica un abor-
nes especiales, como indicación
daje complejo y global de orientación a las fuera de ficha técnica, no incluidos
necesidades del paciente, de manera que la en las guías o de uso compasivo.
toma de decisiones previa facilita la mejor
 Guías de práctica clínica, que garanticen:
práctica asistencial en el día a día. Las herra-
mientas de las cuales se sirve esta gestión del - Una mejor utilización de los re-
conocimiento son: cursos disponibles asegurando
la equidad terapéutica entre los
 Comisión farmacoterapéutica, como pacientes.
órgano técnico de asesoramiento, con- - La evaluación de las nuevas estra-
sulta, coordinación e información rela- tegias terapéuticas y tecnológicas
cionada con los medicamentos, cuyos con criterios de eficiencia, con el
principales objetivos son5: esfuerzo continuado de evaluación
de resultados.
- Seleccionar medicamentos para - Posibles beneficios6:
su utilización según criterios docu-
- Para los pacientes: mejora de los
mentados de eficacia, seguridad,
resultados de salud, mejora de
calidad y eficiencia. su información y de su capacidad
- Monitorizar y evaluar las reaccio- de elección.
nes adversas a medicamentos y - Para los profesionales sanitarios:
establecer las recomendaciones mejora de la calidad de las deci-
adecuadas. siones clínicas.

48 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


- Para los sistemas sanitarios: me- cesos del proceso de gestión de la quimiote-
jora de su eficiencia global y de rapia (Figura 1):
sus servicios.
 Condiciones de utilización de los medi-
camentos y protocolos.
2.2. Gestión de la seguridad
En la gestión de la seguridad para el pacien-  Estandarización de los protocolos y
te oncológico deben definirse las siguientes árboles de decisión para las diferentes
premisas7: patologías.

 Los errores de medicación con citos-  Prescripción médica electrónica asistida.


táticos pueden tener consecuencias
trágicas.  Validación farmacéutica.

 La prevención, la detección y la respues-  Preparación y dispensación de los trata-


ta a los errores son una responsabilidad mientos prescritos.
multidisciplinaria.
 Plan de cuidados y administración por
 Estandarizar y simplificar tareas reduce parte de enfermería.
el riesgo de error.

Los programas de seguimiento y evaluación


de problemas relacionados con los medica- 2.3. Transferencia de la
mentos mediante métodos de prevención, gestión del conocimiento a la
análisis observacional y notificación volun- práctica clínica asistencial
taria permiten una actuación encaminada a
evitar errores de medicación, en el ámbito Todos los consensos establecidos desde la
poblacional, a través de la definición de he- gestión del conocimiento deben ser imple-
rramientas de seguridad en la utilización de mentados en el ámbito asistencial. Para ello,
medicamentos. Estos programas deben in- es importante disponer de:
tegrar grupos de trabajo multidisciplinarios
responsables del registro y la evaluación de  Canales de comunicación formales de las
los diferentes problemas relacionados con decisiones aprobadas, ágiles, frecuentes
los medicamentos detectados, así como de y accesibles a todos los profesionales
sensibilizar al personal sanitario y proponer implicados, que garanticen una correc-
medidas preventivas, correctivas y de mejora. ta información; por ejemplo, boletines
informativos, comunicados farmacote-
Por ello, cabe destacar que en el campo on- rapéuticos, sesiones informativas, etc.
cohematológico la mejor manera de prevenir
problemas relacionados con los medicamen-  Aplicativo informático de gestión del
tos es establecer controles en el sistema de proceso de quimioterapia suficiente-
utilización de éstos en los diferentes subpro- mente integral y versátil, que permita:

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 49


Modelo de práctica asistencial orientado al paciente oncológico

1 2 3 4 5 6

Prescripción Programación Validación Preparación Distribución Administración


médica Hospital de QT en Hospital
de Día de Día y Plan
Figura 1. de Cuidados

Subprocesos del
proceso de gestión de
la quimioterapia.
Seguimiento resultados y toxicidades

Gestión conocimiento Gestión Seguridad

50 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


- La sistematización de la prescrip- - La utilización de elementos de tra-
ción médica según los acuerdos y zabilidad en el proceso, tanto del
los tratamientos autorizados por paciente como del medicamento.
la institución, incorporando clasi- - La incorporación de planes de
ficaciones diagnósticas adaptadas cuidados estandarizados por pro-
a las guías de práctica clínica. tocolo o esquema de tratamiento.
- La incorporación de toda la infor-
mación necesaria en cada uno de  Programas de formación continuada
los protocolos, garantizando unas periódica de todos los profesionales
correctas validación, preparación, sanitarios internos del Servicio de
dispensación y administración de Farmacia, así como también de los
los tratamientos prescritos. externos.
- La integración con la historia clí-
nica del paciente, permitiendo la  Participación activa en comités y sesio-
captura automática de los datos nes clínicas, y en unidades funcionales,
analíticos, antropométricos y diag- con trabajo interdisciplinario constante.
nósticos del paciente, así como el
traspaso directo de recomendacio-  Información y educación sanitaria direc-
nes farmacoterapéuticas a curso ta a los pacientes orientada al empode-
clínico. ramiento

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 51


Modelo de práctica asistencial orientado al paciente oncológico

3. Atención farmacéutica
individualizada

Para llevar a cabo una adecuada atención dependerá que sea así del modelo organiza-
farmacéutica en oncología, el proceso de va- tivo del servicio de farmacia y del volumen de
lidación farmacéutica debe acompañarse de actividad oncológica.
otras estrategias o metodologías que ayuden
a complementar esta verificación individual
de los tratamientos, mediante programas de
educación sanitaria y seguimiento de adhe-
3.1. Atención farmacéutica en
rencia al tratamiento en la unidad de pacien- el hospital de día
tes externos, así como programas de segui- En el ámbito de la atención farmacéutica
miento y monitorización farmacoterapéutica individualizada al paciente oncológico en el
y clínica del paciente ingresado o tratado en hospital de día, el proceso de la validación
régimen de hospital de día, que ayudan a me- farmacéutica es uno de los puntos clave de la
jorar el tratamiento farmacológico de estos atención farmacéutica, ya que permite verifi-
pacientes. Para ello debemos considerar las car y contrastar una gran cantidad de infor-
tres áreas de actuación más importantes de mación referida al paciente, y es la principal
nuestros hospitales en que el papel del far- herramienta de detección y prevención de
macéutico oncológico es cada vez más rele- problemas relacionados con los medicamen-
vante: atención farmacéutica en hospital de tos. Por tanto, este proceso implica una gran
día, en la unidad de pacientes externos y en responsabilidad para su ejecución. A su vez,
los pacientes hospitalizados. Es deseable que es un proceso que no sólo se realiza en los
sea un farmacéutico, con conocimientos y pacientes del hospital de día, sino también
competencias en farmacia oncológica, quien en los hospitalizados y en los externos, por lo
pueda realizar de manera integrada estas que debe ser aplicable al proceso de atención
actividades de atención farmacéutica, pero farmacéutica en el resto de los ámbitos.

52 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


Para esta validación farmacéutica partiremos formación y capacitación específica en
de la prescripción médica generada por el el área de la oncohematología.
clínico especialista en una patología en con-
creto, y como ya hemos comentado antes, el  Los ítems considerados son aplicables
área abordada es suficientemente compleja a cualquier tratamiento sistémico
como para disponer de un sistema de PMEA (oral y parenteral) administrado para
que sistematice las directrices y los consen- el cáncer, incluyendo no sólo agentes
sos establecidos en el centro y que minimice quimioterápicos clásicos sino también
los problemas relacionados con los medica- agentes no citotóxicos, como terapias
mentos debidos a condiciones de administra- dirigidas tipo anticuerpos monoclonales
ción, estabilidad, compatibilidad, conserva- o agentes orales tipo imatinib, sunitinib,
ción, etc.8. lenalidomida, etc. No obstante, la BOPA
no incluye el tratamiento hormonal,
El proceso de validación farmacéutica de una aunque en nuestra opinión, en la medida
prescripción médica de oncología supone de lo posible y dependiendo de las carac-
realizar una serie de comprobaciones que terísticas y estructuras de los centros,
también han de estar previamente definidas estos tratamientos también deberían
y sistematizadas para garantizar al máximo ser incluidos.
que el tratamiento prescrito es correcto en
todos los aspectos: datos del paciente, proto- Describimos a continuación, de forma resu-
colo de tratamiento prescrito según diagnós- mida, los ítems que la BOPA considera esen-
tico base y características del paciente, dosis, ciales para garantizar una correcta validación
condiciones de preparación, condiciones y farmacéutica de los tratamientos prescritos
precauciones de administración, periodici- en pacientes con cáncer, que incluyen com-
dad del tratamiento, medicación concomi- probar siempre:
tante necesaria, condiciones de estabilidad y
conservación, etc.  Los datos de la prescripción médica y el
médico que solicita el tratamiento.
Para poder llevar a cabo esta actividad, es
necesario que el farmacéutico disponga de  Que el protocolo prescrito se ajusta a
una serie de directrices a seguir en su prác- los protocolos asistenciales aprobados
tica clínica diaria con el fin de poder validar en el centro, que está indicado para el
los tratamientos con la máxima garantía de diagnóstico del paciente y que se adecúa
seguridad. En este sentido, pueden utilizarse a las características fisiopatológicas de
los estándares de verificación de prescripcio- éste (edad, performance status, trata-
nes médicas en cáncer para farmacia clínica, mientos previos recibidos, función renal
publicados por la British Oncology Pharmacy y hepática, etc.) y a sus parámetros ana-
Association (BOPA) en abril de 20139, que tie- líticos (función renal, hepática, hemo-
nen en cuenta todos los ítems incluidos en el grama, etc.). Para estas comprobaciones
proceso y para los que se establecen dos pre- será imprescindible consultar la historia
misas importantes: clínica del paciente.

 El farmacéutico implicado en este proce-  Los datos analíticos y de biomarcadores


so de validación debe tener una amplia que consideremos esenciales para el

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 53


Modelo de práctica asistencial orientado al paciente oncológico

diagnóstico y el tratamiento, como por actividades de atención farmacéutica directa


ejemplo la expresión del cromosoma al paciente en el hospital de día o en colabo-
Ph+, la mutación KRas, etc. ración con enfermería, como información de
los tratamientos, educación sanitaria y se-
 Que los datos antropométricos del guimiento de resultados, tanto de los trata-
paciente han sido recogidos correcta- mientos oncológicos como de los de soporte,
mente, con las actualizaciones de peso incluyendo antieméticos.
correspondientes

 Que las dosis son correctas y que se han


calculado según el protocolo escogido,
3.2. Atención farmacéutica
y que la frecuencia de administración en la unidad de paciente
del tratamiento prescrito es adecuada externos
al esquema teniendo en cuenta el ciclo
La aparición de nuevos tratamientos ambula-
de tratamiento previamente recibido.
torios en el ámbito de la oncología que son
dispensados desde las unidades de pacientes
 Las dosis acumuladas de fármacos que
externos de los Servicios de Farmacia de los
pueden tener toxicidad asociada, así
como la dosis máxima individual recibida centros hospitalarios (citostáticos orales y
por ciclo. tratamientos de soporte) ha provocado un
cambio en la actitud tanto de los profesio-
 Si existen motivos que justifiquen ajus- nales sanitarios como de los pacientes. Estos
tes de dosis (edad, toxicidad previa, etc.). tratamientos, que son autoadministrados
por los propios pacientes o familiares en su
 Que los tiempos de administración de domicilio, aportan una serie de ventajas, pero
los diferentes fármacos incluidos en el también preocupaciones e inconvenientes,
tratamiento son correctos. comparados con la quimioterapia intraveno-
sa. Entre las diferentes ventajas cabe desta-
 Que se ha prescrito la medicación de car:
soporte adecuada y necesaria para el
esquema de tratamiento seleccionado  Comodidad para el paciente.
(hidratación, antiemético, profilaxis
antiinfecciosa, premedicación, etc.).  Disminución de problemas asociados
a la quimioterapia intravenosa, como
 Que no existen interacciones conocidas podrían ser las extravasaciones o la difi-
o potenciales entre el tratamiento pres- cultad de disponer de un acceso venoso.
crito y otros tratamientos crónicos del
paciente o alimentos.  Contribuir a descongestionar y disminuir
la presión asistencial en las unidades
 Los antecedentes de alergias conocidas. de hospital de día donde se administra
la quimioterapia intravenosa (p. ej., la
A partir de que el proceso de validación esté capecitabina en neoadyuvancia en el
completado, el farmacéutico debe realizar cáncer colorrectal).

54 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


A pesar estas ventajas, los tratamientos con Entrevista con el paciente
citostáticos orales y de soporte autoadminis-
trados presentan una serie de riesgos nada A diferencia de la quimioterapia intravenosa,
desdeñables desde el punto de vista de la se- en la cual los tratamientos son preparados
guridad para paciente, por lo que es de vital por los Servicios de Farmacia y administrados
importancia que en el momento de la dispen- por el personal de enfermería, en los trata-
sación se refuercen diferentes aspectos: mientos ambulatorios el farmacéutico debe
asegurarse de que el paciente es capaz de
 Asegurarse de una buena comprensión entender y asimilar toda la información re-
del esquema terapéutico por parte del ferente a la medicación, y el punto crítico es
paciente o de los familiares. una buena comprensión del esquema. Una
mala comprensión del tratamiento puede
 Promover una buena adherencia al tra-
conllevar problemas de salud importantes
tamiento.
para el paciente, como una sobredosificación
con toxicidad asociada o bien una infradosifi-
 Facilitar y reforzar información referente
cación con una respuesta menor que la espe-
a los efectos adversos más frecuentes o
rada. Hay que tener en cuenta que los trata-
más relevantes desde el punto de vista
mientos oncológicos ambulatorios suelen ser
clínico, y sobre cómo reaccionar en caso
complejos, debido a que a menudo suelen
de que aparezcan durante el tratamien-
ser esquemas con:
to.

 Revisión de la medicación concomitante  Combinación de diferentes fármacos:


para detectar posibles interacciones, ya el conocimiento molecular del cáncer
sean farmacocinéticas o farmacodinámi- abre las vías al desarrollo de nuevos fár-
cas. macos y a la posible combinación entre
ellos para conseguir tasas de respuestas
Para todo ello es muy importante que en el y supervivencias globales mayores. Cabe
momento de la dispensación, y mediante una destacar, por ejemplo, el tratamiento
atención farmacéutica individualizada, espe- con lapatinib y capecitabina para el cán-
cífica y especializada, se realice una entrevis- cer de mama metastásico HER 2+.
ta personal, haciendo partícipe al paciente en
la toma de decisiones sobre su tratamiento  Combinación de diferentes dosis: en
o su enfermedad y detectando aquellos pun- muchas ocasiones, para conseguir la
tos críticos para su resolución. dosis adecuada para cada paciente es
necesaria la combinación de presenta-
En este contexto es clave tener un soporte ciones de diferentes dosis, como sería
informático adecuado para la prescripción el caso de la temozolamida.
electrónica de quimioterapia, que minimice
el riesgo de errores de prescripción. Tal como  Periodos de descanso: determinados
se ha expuesto anteriormente, en estos apli- tratamientos no son continuos sino que
cativos se dispone de toda la información requieren periodos de descanso, como
necesaria en cuanto a los esquemas de trata- el sunitinib para el cáncer renal metastá-
miento de cada protocolo. sico (4 semanas de tratamiento y luego 2

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 55


Modelo de práctica asistencial orientado al paciente oncológico

semanas de descanso) o la lenalidomida como pueden ser las hojas de educación sa-
para el mieloma múltiple (3 semanas de nitaria desarrolladas por el grupo GEDEFO11,
tratamiento y 1 semana de descanso), y señalando los aspectos más importantes del
es necesario remarcar cuándo se debe tratamiento, y facilitar un teléfono de con-
finalizar. tacto. Debe dispensarse la medicación justa
para un ciclo.
La entrevista es una técnica imprescindible
en la acogida del paciente, y tiene como ob-
Adherencia al tratamiento
jetivo construir un marco de relación profe-
sional que contemple las necesidades del en-
Asegurar una buena adherencia al tratamien-
fermo y la familia y los objetivos del equipo
to es básico para garantizar la mayor eficacia
terapéutico10. Las fases de la entrevista pue-
de los diferentes tratamientos, así como para
den describirse como:
minimizar la aparición de efectos adversos.
 Fase inicial: crear un ambiente agrada- Cada vez son más los estudios publicados
ble, tranquilo, relajado, con el principal que demuestran que una buena adherencia
objetivo de disminuir la ansiedad. Debe al tratamiento es el principal factor pronósti-
disponerse de privacidad para atender co independiente de respuesta12.
con comodidad al paciente y transmitir
Uno de los principales objetivos del farma-
empatía.
céutico especialista dentro del equipo asis-
 Fase exploradora: el paciente adquie- tencial multidisciplinario es conseguir una
re el papel principal y la escucha activa implicación activa del paciente en su farma-
por parte del farmacéutico tiene un coterapia, para alcanzar una buena adheren-
papel fundamental para detectar pre- cia al tratamiento.
ocupaciones y expectativas acerca del
La adherencia a los tratamientos orales pue-
tratamiento (intención paliativa, curati-
de verse alterada por diferentes motivos13:
va, tratamiento de soporte). Se intenta
recoger la máxima información de las  Aspectos personales: características
respuestas verbales y no verbales del socioculturales, edad, sexo, comorbili-
paciente. dad (depresión).

 Fase de intervención: las dos fases  Dificultad de comprensión: para


previas nos permiten detectar puntos evitarlo es sumamente importante la
débiles, y conjuntamente con la partici- entrevista personal antes descrita, refor-
pación activa del paciente o los familia- zando todo el esquema de tratamiento
res podremos elaborar y consensuar un y asegurándose de que el paciente lo ha
plan en la toma de decisiones acerca del entendido.
tratamiento, reforzando aquella infor-
mación más relevante (se recomienda  Efectos adversos: muchos trata-
utilizar lenguaje oral y escrito). mientos tienen efectos adversos nada
desdeñables que, en caso de aparecer,
Para reforzar la comunicación verbal se reco- pueden condicionar la adherencia al
mienda utilizar material de soporte escrito, tratamiento.

56 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


 Cronificación del tratamiento: los adherencia en los pacientes oncológicos am-
resultados alentadores de los tratamien- bulatorios, sino que se recomienda la combi-
tos están consiguiendo en determina- nación de varios métodos, como puede ser el
das patologías la cronificación de los recuento de comprimidos y la realización de
tratamientos, hecho que hace aparecer cuestionarios de adherencia:
factores de no adherencia compartidos
con otras patologías consideradas clási-  Recuento de comprimidos devueltos por
camente crónicas. el paciente: mediante las dispensaciones
realizadas y los días de tratamiento entre
En caso de detectar posibles situaciones en dos dispensaciones, se calcula el número
que los pacientes puedan tener problemas total de dosis reales que el paciente ha
de comprensión por la complejidad de los tomado y las que teóricamente debería
tratamientos y combinaciones, o bien proble- haber tomado según la posología esta-
mas fisiológicos que dificulten la toma de la blecida. Utilizando la siguiente fórmula
medicación y por lo tanto condicionen la ad- se calcula el porcentaje de adherencia:
herencia, posibles soluciones podrían ser:
% adherencia = (unidades tomadas /
 Reforzar la importancia del cumplimien- unidades teóricas a tomar en un
to de forma periódica para conseguir el periodo de tiempo) × 100
máximo beneficio en aquellos pacientes
con factores de riesgo, como anteceden-
Se considera buen cumplidor si este
tes de depresión, dificultad de compren- porcentaje se sitúa entre el 90% y el
sión o dificultades sociales. 110%.

 Simplificar el tratamiento: en determi-


nados ocasiones, cuando se requiere la Respecto a los cuestionarios de adherencia,
combinación de diferentes presentacio- actualmente no existe ninguno validado para
nes y tras comentar el casos de manera pacientes oncológicos. Diferentes estudios
individualizada con el equipo médico utilizan cuestionarios validados para otras
responsable, podrían ajustarse las dosis patologías, entre los cuales uno de los más
de modo que sólo se requiera un tipo de utilizados es el SMAQ (Simplified Medication
presentación o bien el menor número Adherence Questionnaire), desarrollado y va-
de presentaciones posibles; por ejem- lidado para pacientes en tratamiento antirre-
plo, una dosis teórica de capecitabina troviral14. Consiste en seis preguntas que se
de 1800 mg/12 h obliga al paciente a hacen al paciente, y una sola respuesta nega-
tomar tres comprimidos de 500 mg + 2 tiva lo clasifica como no adherente.
de 150 mg en cada toma, lo que puede
simplificarse a 2000 mg por la mañana
(cuatro comprimidos de 500 mg) y 1500 Efectos adversos
mg por la noche (tres comprimidos de
500 mg). Muchos de los tratamientos oncológicos am-
bulatorios tienen efectos adversos que pue-
No existe un método lo suficientemente es- den llegar a condicionar el día a día de los
pecífico y sensible para la evaluación de la pacientes. No todos los pacientes tienen la

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 57


Modelo de práctica asistencial orientado al paciente oncológico

misma susceptibilidad y durante la entrevis-  Valorar la necesidad terapéutica de to-


ta inicial es sumamente importante detectar dos los tratamientos concomitantes.
a aquellos que podrían tener más riesgo de
 Identificar aquellos medicamentos que
padecer algún efecto adverso en particular
pueden interaccionar con el tratamien-
(p. ej., el sunitinib en pacientes previamente
to: los principales fármacos que podrían
hipertensos en tratamiento farmacológico,
interaccionar con los tratamientos onco-
sangrados en pacientes con tratamiento an-
lógicos son los estimulantes o inhibido-
tiagregante o anticoagulante…). Para ello es
res del CYP-450, sobre todo del CYP3A4,
necesario transmitir al paciente:
que pueden disminuir o aumentar sus
 No ignorar los efectos adversos e infor- concentraciones plasmáticas y en conse-
mar de aquellos más frecuentes o graves cuencia disminuir la eficacia o aumentar
que podrían aparecer. la toxicidad. Otro grupo importante son
los modificadores del pH gástrico.
 Cómo identificar signos y síntomas, y
ofrecer medidas de soporte que los  Identificar aquellos fármacos cuya
pacientes puedan poner en práctica en farmacocinética o farmacodinamia
su domicilio para minimizar los efectos. podrían verse alteradas al administrar
 Definir en qué casos y debido a la intensi- tratamientos oncológicos. Un ejemplo
dad de los efectos adversos es necesaria es el imatinib, que puede interaccionar
la participación de los profesionales sani- con el paracetamol y aumentar el riesgo
tarios, y facilitar teléfonos de contacto. de toxicidad hepática15.

En la Tabla 1, a modo de ejemplo, se descri-  En caso de detectar una interacción far-


ben los principales efectos adversos y reco- macológica potencialmente relevante
mendaciones para minimizarlos. debe valorarse el cambio por una alter-
nativa terapéutica con un menor perfil
Interacciones de interacciones y un mejor perfil de
seguridad (cambio de simvastatina por
La mayoría de los pacientes oncológicos pre- atorvastatina, que no se metaboliza por
sentan alguna comorbilidad que requiere vía hepática) o bien espaciar la toma en-
tratamientos crónicos, y cada vez son más los tre ambos medicamentos para disminuir
que utilizan la medicina alternativa. Existen la probabilidad de interacciones (p. ej.,
tratamientos, terapias naturales e incluso ali- erlotinib con omeprazol).
mentos que podrían alterar la eficacia y la to-
xicidad de los tratamientos oncológicos. Por En resumen, no existen dos pacientes igua-
ello es indispensable: les y cada uno debe ser evaluado de forma
específica e individualizada en la unidad de
 Revisar el perfil farmacoterapéutico del pacientes externos para detectar sus preocu-
paciente: identificar y describir la pauta paciones y necesidades, y hacerles partícipes
posológica de todos aquellos fármacos de manera activa durante todo el proceso; es
que toma el paciente, tanto con receta decir, haciéndoles corresponsables de las de-
como sin receta, y terapias alternativas. cisiones y también de los resultados, asegu-

58 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


Efecto adverso Recomendaciones

Diarreas Dieta astringente, hidratación abundante, no tomar grasas,


no tomar fibra

Eritrodistesia palmo-plantar Aplicación de crema hidratante en manos y pies, utilizar jabones


de pH neutro, utilizar guantes y evitar el contacto con productos
abrasivos, evitar la sudoración excesiva Tabla 1.
Principales
P i i l
Exantema Evitar la exposición solar, utilizar ropa adecuada y crema con efectos adversos y
factor de protección
recomendaciones para
minimizarlos.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 59


Modelo de práctica asistencial orientado al paciente oncológico

rando su empoderamiento para una mayor día monitorizar a todos los pacientes hospi-
garantía de éxito en los tratamientos. talizados, deben establecerse una serie de
criterios de selección de los pacientes con
mayor riesgo de presentar problemas rela-
cionados con medicamentos. Los criterios
3.3. Atención farmacéutica en establecidos en el Institut Català d’Oncologia,
hospitalización que pueden servir de ejemplo, son:
El papel del farmacéutico en el ámbito del pa-
ciente hospitalizado le ofrece la oportunidad  Pacientes de edad avanzada (>70
de una intervención dirigida a cubrir las ne- años): la edad es un factor esencial de
cesidades del paciente, en este caso de una variación de los parámetros farmacoci-
manera más similar a la atención farmacéu- néticos de los fármacos, y consecuente-
tica realizada en otras patologías, utilizando mente de mayor riesgo de toxidad. Aun
las herramientas que la atención hospitaliza- así, la edad no se considera un criterio
da brinda: equipos multidisciplinarios con se- suficiente, por sí solo, para justificar la
siones y pases de visita reglados, y paciente monitorización, y el paciente será candi-
y familia disponibles físicamente durante un dato cuando cumpla algún otro criterio
largo periodo de tiempo, si se compara con adicional.
las actuaciones ambulatorias (hospital de día
y unidad de pacientes externos). Para estan-  Pacientes en tratamiento con fárma-
darizar el proceso de seguimiento o monito- cos de estrecho margen terapéutico:
rización farmacoterapéutica se establecen en este grupo de fármacos hay muy
los siguientes pasos (Figura 2): poca diferencia entre las concentracio-
nes terapéuticas y aquellas con las que
 Selección de pacientes candidatos. aparecen efectos tóxicos graves.
 Análisis de la información.
 Pacientes sometidos a trasplante de
 Detección de problemas relacionados progenitores hematopoyéticos: aque-
con medicamentos. llos con alotrasplante, sea de donante
 Definición de los resultados que se quie- emparentado, de donante no empa-
re conseguir. rentado o de cordón umbilical. En los
pacientes sometidos a autotrasplante,
 Diseño del plan terapéutico y realización
la monitorización se considerará prio-
de intervención del farmacéutico.
ritaria en los que tengan una situación
 Comunicación y documentación. analítico-clínica basal de complejidad o
presenten complicaciones graves deri-
 Evaluación de los resultados.
vadas del tratamiento.

Selección de los pacientes candidatos  Pacientes con función renal alterada


a monitorización terapéutica o que reciben fármacos nefrotóxicos.

Debido a que no todos los pacientes tienen  Pacientes en tratamiento con anti-
las mismas necesidades de atención farma- microbianos de uso restringido: para
céutica y por la carga de trabajo que supon- verificar que se trata de la indicación

60 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


Agrupador pregunta Pregunta

Correlación Fármaco /Indicación ¿Es la terapia necesaria?


¿Está siendo efectiva?
¿Hay una indicación no tratada?
¿Existe relación indicación/patología?
¿Qué parámetros son útiles para monitorizar eficacia?
Tabla 2.
¿Es el fármaco más coste-efectivo?
Detección de
problemas
Posología ¿Es la posología más correcta para este paciente?
relacionados con los
¿Por qué vía se elimina el fármaco? medicamentos.
¿Necesita ajuste de dosis?
¿Falta información de la dosis?
¿Se puede acortar/alaragar la duración?

Vía de administración ¿Es la vía de administración más correcta?


¿Cómo se administra este fármaco?

Interacción ¿Interacción fármaco-fármaco, fármaco-alimento,


fármaco-patología,fármaco-prueba de laboratorio?

Efectos adversos ¿Es el fármaco más seguro para este paciente?


¿Qué perfil de efectos adversos tiene?
¿Presenta el paciente alergias?
¿Qué parámetros son útiles para monitorizar los efectos adversos?

Conciliación ¿Existen discrepancias y/o problemas respecto medicación con


receta, sin receta y terapias alternativas al ingreso?

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 61


Modelo de práctica asistencial orientado al paciente oncológico

Información validación
Pase de visita y conciliación
Otros
Equipo asistencial

Figura 2. PNT atención Selección de pacientes


farmacéutica candidatos
Proceso estandarizado
de seguimiento
y monitorización
farmacoterapéutica.

Abertura de ficha farmacoterapéutica

Análisis de información

Detección de problemas

Definición de resultados
a obtener

Diseño del Plan Estratégico


e intervención farmacéutica

Comunicación, intervención Registro


y documentación

Evaluación de resultados

62 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


más adecuada, que no hay alternativas  Alergias.
terapéuticas o para controlar que no
aparecen efectos adversos.  Pruebas de laboratorio: concentracio-
nes de fármacos (estudios cinéticos),
 Pacientes que presenten toxicidad debi- parámetros bioquímicos (albúmina,
da a la quimioterapia, por la gravedad de urea, creatinina, bilirrubina directa, bi-
la toxicidad, que sea causa del ingreso, lirrubina total, aspartato transaminasa,
o por ser poco frecuente. alanina transaminasa, fosfatasa alcalina
y gamma-glutamil transpeptidasa),
 Pacientes con problemas en la conci- parámetros hematólogicos (hemoglo-
liación de la medicación al ingreso, que bina, hematíes, plaquetes, leucocitos y
requiere su seguimiento durante la neutrófilos), etc.
estancia hospitalaria.
 Microbiología (resultados y resistencias).
La selección de pacientes se realizará median-
te el análisis del perfil farmacoterapéutico de  Fármacos, incluidos antimicrobianos,
los pacientes ingresados, que se aplicará: que recibe o ha recibido durante el in-
greso.
 Antes o durante la prescripción médica,
durante los pases de visita con el equipo  Resumen de las intervenciones realiza-
asistencial. das.

 Durante la validación de les prescripcio- La información se obtendrá de la historia clí-


nes médicas. nica del paciente, mediante el intercambio
de información con el resto de los profesio-
 En la conciliación al ingreso. nales del equipo, o por entrevista directa con
el paciente o sus familiares, igual que se ha
descrito para los pacientes externos.
Análisis de la información

Toda la información necesaria se anotará en Detección de problemas


la hoja de recogida de datos especialmen-
te diseñada para este fin, ya sea en papel o El análisis de la información permite identifi-
informatizada o integrada en el sistema de car los problemas farmacoterapéuticos, defi-
prescripción-validación del hospital. En ella nir los objetivos específicos para el paciente
han de constar: concreto y ayudar en el diseño de un régimen
farmacoterapéutico que permita conseguir-
 Datos basales del paciente: edad, sexo, los.
altura, peso y superfície corporal.
Para detectar los posibles problemas relacio-
 Antecedentes y diagnóstico.
nados con la administración de fármacos es
 Causa y fecha del ingreso junto con los conveniente que el farmacéutico se plantee
datos de conciliación. las cuestiones incluidas en la Tabla 2.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 63


Modelo de práctica asistencial orientado al paciente oncológico

Definir los resultados que se quiere Comunicación de la intervención y


conseguir documentación

Basándose en toda la información de la hoja Tomada la decisión, se comunicará al equipo


de recogida de datos, y con las respuestas y al propio paciente, de manera conveniente.
a las preguntas anteriores, se realizará un La documentación de las intervenciones en
análisis conjunto con el equipo asistencial la historia clínica es consecuente con la acep-
y el propio paciente y se definirán los ob- tación de las responsabilidades por parte del
jetivos. farmacéutico.

Diseño del plan terapéutico e Evaluación de resultados


intervención del farmacéutico
La evaluación de los resultados de la inter-
Una vez establecidos los resultados que se vención son resultado de un deseo de mejora
quiere conseguir llega el momento de plani- continua y a su vez un ejercicio de responsa-
ficar cómo se hará y cuáles son las opciones bilidad del papel adquirido en el equipo y con
para ello (modificaciones de dosis o de inter- el paciente. Por ello han de ser el último paso
valo de administración, alternativas terapéu- en la cadena de la actuación farmacéutica
ticas, suspensión temporal o permanente de pero a su vez el que permita la retro-alimen-
algún fármaco...) y escoger la más adecuada tación con la evaluación continua de las acti-
en cada caso. vidades realizadas.

64 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


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COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 65


La atención al paciente externo y el abordaje de la cronicidad

La atención al paciente
3
externo y el abordaje
de la cronicidad
Ramón Morillo Verdugo, Inés Montes Escalante,
Rocío Jiménez Galán

66 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


Ramón Morillo Verdugo
Servicio de Farmacia, Hospital de Valme, Sevilla.

Inés Montes Escalante


Servicio de Farmacia, Hospital de Valme, Sevilla.

Rocío Jiménez Galán


Servicio de Farmacia, Hospital de Valme, Sevilla.

1. Marco evolutivo del paciente externo y


abordaje de la cronicidad
Índice 2. La capacitación y la superespecialización
como elementos básicos

3. Un nuevo modelo basado en la selección de


pacientes
4. Una herramienta básica: la entrevista

5. Intervención farmacéutica: orientación a


resultados
6. Innovación e investigación. Estrategia 2.0

7. Bibliografía

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 67


La atención al paciente externo y el abordaje de la cronicidad

1. Marco evolutivo del


paciente externo y
abordaje de la cronicidad

En los últimos años, la atención farmacéuti- gisló su dispensación a través de los Servicios
ca (AF) a los pacientes no hospitalizados ha de Farmacia Hospitalaria. Así mismo, se de-
sufrido un cambio radical. El comienzo de la finió el concepto de paciente externo como
dispensación de medicamentos en el ámbito “pacientes pertenecientes al ámbito pobla-
hospitalario para pacientes no ingresados ini- cional de las zonas básicas de salud asignadas
ció su andadura con la Ley General de Sani- que, no estando hospitalizados, reciben me-
dad de 1986, la Circular 8/91 del Insalud de dicación directamente en el Servicio de Far-
23 de abril de 1991 (donde adjudicaba a los macia del Hospital por requerir una especial
Servicios de Farmacia Hospitalaria (FH) la dis- vigilancia, supervisión y control en el campo
pensación de medicamentos a los pacientes de la atención sanitaria especializada”. Y aquí
hemofílicos con marcadores del virus de la comenzó la andadura y el desarrollo de uno
inmunodeficiencia humana (VIH) positivos y a de los ámbitos con mayor repercusión de
los pacientes de fibrosis quística) y la Circular nuestra profesión.
12/91 de 17 de abril de la Dirección General
de Farmacia y Productos Sanitarios (en la que En aquellos momentos, legislativamente aún
se recogía la aplicación práctica del conocido no estaban desarrolladas las actividades a
PROSEREME V [fase V del Programa Selecti- realizar por los farmacéuticos de hospital jun-
vo de Seguimiento de Medicamentos])1. to al acto de dispensación de medicación a
pacientes externos. No fue hasta el año 2001,
De esta forma se clasificaron algunas espe- y circunscrito al ámbito autonómico de la Co-
cialidades por primera vez como de uso hos- munidad Valenciana, cuando apareció la pri-
pitalario o de diagnóstico hospitalario, y se le- mera norma que regulaba estaba actuación:

68 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


la Orden de 31 de julio de 2001 de la Conse- Desde entonces, la actividad asistencial de
lleria de Sanitat de la Generalitat Valenciana los farmacéuticos con pacientes externos ha
por la que se crean las unidades de atención experimentado un crecimiento exponencial,
farmacéutica a pacientes externos2. En ésta impulsada por la capacidad de nuestro colec-
se definían los puntos básicos, no sólo logísti- tivo de asumir nuevos retos y por el aumento
cos sino también referentes a la actividad de en el número de medicamentos de dispensa-
atención farmacéutica. Sirva de ejemplo que ción hospitalaria (Figura 1).
se detallaba desde el personal mínimo nece-
sario (un farmacéutico, un administrativo, un Respecto a este último punto cabe destacar
técnico en farmacia o auxiliar, y un diplomado la variabilidad de medicamentos dispensados
universitario en enfermería) hasta las visitas según las comunidades autónomas: basándo-
obligatorias en que el farmacéutico debía ver se fundamentalmente en criterios de seguri-
al paciente (inicio, cambios de tratamiento dad y eficiencia, cada comunidad ha determi-
o requerimientos del paciente), así como las nado qué medicamentos que se dispensaban
funciones de los farmacéuticos (informar y en las oficinas de farmacia han pasado a ser
asesorar a los pacientes externos y a los fa- de dispensación hospitalaria; como ejemplo,
cultativos de otras especialidades, establecer la resolución SC/0403 del Servicio Andaluz de
Salud de 22 de diciembre de 2010 (“Resolu-
procedimientos que garanticen un adecuado
ción por la que se incluyen determinados me-
seguimiento farmacoterapéutico, promover
dicamentos para tratamientos extrahospita-
el uso racional del medicamento, etc.). Tam-
larios en la dispensación de los Servicios de
bién se describían los objetivos, las activida-
Farmacia Hospitalaria por requerir una parti-
des y las necesidades básicas para desarrollar
cular vigilancia, supervisión y control”), con la
el ejercicio de la atención farmacéutica dirigi-
que se regula la dispensación hospitalaria de
da al paciente externo. La aparición de esta
citostáticos orales y tratamientos hormona-
primera norma legislativa, junto con la clara
les de la infertilidad. En esta resolución se ar-
visión que tenía el colectivo de farmacéuticos
gumenta que estas medidas de dispensación
de hospital de la importancia, la potenciali-
son necesarias para optimizar la efectividad,
dad y la repercusión de su área, hicieron que
la seguridad y la adecuación de los medica-
desde la Sociedad Española de Farmacia Hos-
mentos a las necesidades individuales de los
pitalaria (SEFH) se elaborara un documento
pacientes, y para mejorar la calidad de su
de recomendaciones para la aplicación y el prescripción.
desarrollo de la atención farmacéutica al pa-
ciente externo3. El ámbito de aplicación iba Desde abril de 2012, el Ministerio de Sani-
más allá de ésta, pues en el documento se dad, Servicios Sociales e Igualdad (Subdirec-
proponía la creación de consultas de aten- ción General de Calidad de Medicamentos y
ción farmacéutica como un programa de par- Productos Sanitarios) ha regulado, emitien-
ticipación activa del Servicio de Farmacia en do diversas resoluciones, las condiciones de
las consultas externas, presentándose como prescripción y dispensación de determinados
una plataforma de actuación en este ámbito, medicamentos, que pasaron a ser dispensa-
aun cuando la dispensación de los medica- dos en los Servicios de Farmacia de los hospi-
mentos no se realizase a través del Servicio tales, en un intento de unificar esta variabili-
de Farmacia del hospital. dad que venimos comentado. De esta forma

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 69


La atención al paciente externo y el abordaje de la cronicidad

Figura 1.
Algunos hitos
históricos en la
incorporación de
medicamentos

70 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


pasaron a dispensación hospitalaria todos los sistema de salud, con el fin de alcanzar resul-
medicamentos con los siguientes principios tados concretos que mejoren la calidad de
activos: temozolamida, dasatinib, sorafenib, vida del paciente. Ésta es la línea de trabajo
bexaroteno, lapatinib, capecitabina, erloti- en que se fundamenta todo el desarrollo de
nib, ribavirina, gefinitib, ustekinumab, imati- nuestra profesión y que todos conocemos,
nib, nilotinib, etanercept y omalizumab. Aun pero a la hora de ponerla en práctica son va-
así, la variabilidad entre comunidades autó- rios los obstáculos que pueden dificultar la
nomas, aunque menor, aún sigue existiendo; consecución de sus objetivos finales.
es decir, la “cartera de servicios” de las farma-
cias de los hospitales españoles es muy diver- Sin embargo, antes de desarrollar cuáles son
sa, por lo que la unificación de actividades a las líneas prioritarias, el rumbo que sigue el
realizar y sistematizar es compleja. perfil del farmacéutico de pacientes exter-
nos, debemos conocer cuál es nuestra “po-
blación diana” y cómo son los pacientes que
atendemos.
1.1. Situación actual
A lo largo de su desarrollo, la actividad rea- El patrón de las enfermedades ha evolucio-
lizada por los farmacéuticos en la consulta nado desde ser fundamentalmente infeccio-
so a principios del siglo pasado hacia un perfil
de pacientes externos ha ido evolucionando.
de enfermedades agudas, sobre las cuales se
Partimos de un inicio en el que nuestra activi-
desarrolló el sistema sanitario actual. Sin em-
dad se centraba en el medicamento y el uso
bargo, en los últimos años la prevalencia de las
racional de éste; si bien es cierto que siempre
enfermedades crónicas se ha disparado por
teníamos en mente al paciente, la visión de
varios motivos, entre otros el aumento de la
nuestra actividad se parecía más bien a que
esperanza de vida, las mejoras en salud pública
nuestro centro de actuación era el medica-
y la atención sanitaria. Todos ellos han hecho
mento y el paciente era un “efecto colateral”.
que el patrón epidemiológico dominante esté
Nuestro objetivo fundamental de trabajo representado por las enfermedades crónicas.
siempre se ha basado en el uso de los medi- Sirva de ejemplo la consideración de la infec-
camentos de la forma más eficiente posible, ción por el VIH como enfermedad crónica, que
y sin perder de vista este objetivo, la práctica quizás haya sido el más relevante en tanto en
asistencial de nuestra profesión va mucho cuanto afecta al seguimiento de pacientes
más allá. por parte del farmacéutico de hospital. Pero
hay muchos más ejemplos. De acuerdo con la
El seguimiento farmacoterapéutico indivi- Organización Mundial de Salud (OMS)4, las en-
dualizado se define como la práctica pro- fermedades crónicas fueron la causa del 63%
fesional en la cual el farmacéutico se res- de las muertes en el mundo durante 2008 y se
ponsabiliza de las necesidades del paciente estima que supondrán un 75% en 2020. En Es-
relacionadas con los medicamentos mediante paña se calcula que la prevalencia de enferme-
la detección, la prevención y la resolución de dad crónica en la población adulta varía entre
problemas relacionados con la medicación, un 42% y un 57%5.
de una manera continuada, sistematizada y
documentada, en colaboración con el propio Nuestro sistema sanitario actual está cen-
paciente y con los demás profesionales del trado y diseñado para la atención de las pa-

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 71


La atención al paciente externo y el abordaje de la cronicidad

tologías agudas, enfocado en una atención La estratificación de los pacientes en función


episódica de problemas de salud. La cada vez de sus necesidades no es nueva. Podemos
mayor relevancia de los pacientes crónicos decir que nació con la pirámide de Kaiser, de
hace fundamental dar un giro a nuestra vi- la cual se han publicado múltiples adaptacio-
sión del sistema sanitario, con el fin de mejo- nes. Como concepto general, todas siguen
rar los resultados en salud de estos pacientes el mismo principio básico: adecuar lo ofreci-
y garantizar la sostenibilidad del sistema. do al paciente a sus necesidades. En nuestro
caso esto se traduce en aportar un segui-
Otro de los puntos de mejora es la dificultad miento farmacoterapéutico individualizado,
para ofrecer un seguimiento y una atención de modo que las medidas adoptadas sean
continua a los pacientes con enfermedades más eficientes y optimicemos nuestro tiem-
crónicas, ya que en general todos ellos se po de trabajo.
ofrecen únicamente en el momento de una
reagudización de su enfermedad de base o En la última década, tanto las sociedades
de descompensaciones (trasladado al ámbi- científicas como los organismos públicos se
to de pacientes externos: ver a los pacien- han hecho eco de la importancia de los datos
tes cuando hay cambios en el tratamiento hasta ahora reseñados y han sido numero-
o requerimientos por parte del paciente). El sos los planes de crónicos publicados. Desde
abordaje de la cronicidad requiere la colabo- nuestro ámbito de trabajo también se ha de-
ración y el trabajo de equipos interdiscipli- sarrollado recientemente el Plan Estratégico
narios implicados en la atención a pacientes
de la SEFH sobre Atención Farmacéutica al Pa-
crónicos que sepan mantener en el tiempo
ciente Crónico10, en el cual se proponen accio-
este seguimiento necesario y fundamental.
nes y líneas de trabajo para dar respuesta a la
realidad que nos rodea. El objetivo priorita-
Para que todo esto sea viable es necesario
rio del modelo de selección y atención far-
establecer una estratificación de la pobla-
macéutica a los pacientes crónicos es identi-
ción, de modo que podamos dar a cada pa-
ficar aquéllos que más pueden beneficiarse
ciente lo que necesite en cada momento.
de determinadas actuaciones farmacéuticas
En nuestro ámbito particular de la atención
para obtener mejores resultados en salud,
farmacéutica, en el año 2011 la American So-
así como el diseño y la implantación de di-
ciety of Health-System Pharmacists6 publicó
unas directrices básicas sobre el desarrollo chas actuaciones orientadas a las caracterís-
de nuestra profesión, en las cuales se hacía ticas específicas de cada paciente. El reto,
referencia a la necesidad de estratificar a una vez definido, será su implantación ge-
los pacientes, en este caso en función de la neralizada y la demostración de su utilidad
complejidad de su medicación. Han sido va- para la mejora de los resultados en salud de
rias las herramientas publicadas tanto de uso los pacientes atendidos y también para la
general como para patologías concretas, por mejora del funcionamiento de los servicios
ejemplo los índices de complejidad de Martin de farmacia, en particular, y del sistema sa-
et al.7 y de la Universidad de Colorado8,9). nitario en general.

72 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


2. La capacitación y la
superespecialización
como elementos básicos

La repercusión que actualmente tienen las farmacéutica monográficas con exitosos re-
áreas de consultas externas dentro de los sultados, como las de patologías víricas o las
Servicios de Farmacia, junto con la imparable de oncología, tal como demuestran las cada
incorporación de nuevas evidencias científi- vez más frecuentes publicaciones tanto na-
cas y nuevas opciones de tratamiento para cionales como internacionales que hacen re-
las patologías habitualmente seguidas desde ferencia a este sistema de trabajo. Indepen-
estas consultas, hacen cada vez más necesa- dientemente de la materia o de la patología
ria la permanente actualización de conoci- sobre la que se demuestran los resultados
mientos y habilidades por parte de los pro- beneficiosos de un entorno de calidad en la
fesionales que realizan su actividad en este atención farmacéutica al paciente externo,
entorno asistencial. en todos los trabajos publicados subyace la
necesaria adquisición de competencias como
En los últimos años, el planteamiento segui- elemento imprescindible para el éxito asis-
do para dar respuesta a este reto pasa por la tencial.
adquisición de las competencias imprescindi-
bles para hacer frente, de una manera ópti- El concepto “competencia” alude a una ca-
ma, a estas necesidades. Además, en algunas pacidad o característica personal estable y
instituciones se ha optado por la superespe- causalmente relacionada con los resultados
cialización del farmacéutico de hospital en deseables en una organización. Un elemento
determinadas patologías de gran relevancia, clave que aparece dentro de la gestión por
e incluso se han creado consultas de atención competencias es identificar dichas capacida-

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 73


La atención al paciente externo y el abordaje de la cronicidad

des como elementos que pueden medirse, tal específico para el área de consultas exter-
por lo que la acepción más coherente con el nas, pero sí hay algunos proyectos naciona-
enfoque de competencias es la que considera les (ACSA en Andalucía11) e internacionales
a éstas como un conjunto de comportamien- (PHARMINE y ASHP12-14) que identifican una
tos observables y medibles de modo fiable serie de competencias ineludibles y tronca-
y válido, relacionados causalmente con un les para todos los farmacéuticos que realicen
desempeño bueno o excelente. En el entor- su actividad en esta área. En tal sentido, las
no sanitario, y a los efectos de su medición, competencias en atención farmacéutica se
la competencia se define como la aptitud del encuadrarían dentro de las propias de la far-
profesional sanitario para integrar y aplicar macia hospitalaria, y además tendríamos las
los conocimientos, las habilidades y las acti- genéricas, como liderazgo, gestión, educa-
tudes asociados a las “buenas prácticas” de ción y evaluación-innovación, y las avanzadas
su profesión para resolver las situaciones que para una práctica profesional experta, que
se le plantean (Ley de Cohesión y Calidad del consisten en conocimientos, responsabilida-
SNS, Art. 42). des, comunicación, razonamiento, autono-
mía y trabajo en equipo.
Este enfoque conceptual se centra en lo que
el profesional hace. Para que el profesional Las competencias generales relacionadas
desarrolle las buenas prácticas, es decir, los con la atención farmacéutica se representan
comportamientos observables asociados a en la Figura 2. No se han definido competen-
una competencia (hacer), es necesaria la pre- cias específicas por materias o patologías
sencia conjunta de los cinco componentes de concretas dentro de las que actualmente se
la competencia: saber (conocimientos), sa- abordan desde las consultas externas. No
ber hacer (habilidades), saber ser (actitudes), obstante, se recomienda la lectura, la puesta
querer hacer (motivación) y poder hacer (ap- en marcha y la superación de aspectos espe-
titud profesional y medios). cíficos como los reflejados en la obra de DiPi-
ro et al.15. A modo de ejemplo, en la Tabla 1 se
En la actualidad no existe ningún manual de representan las relacionadas con la esclerosis
competencias para el farmacéutico de hospi- múltiple.

74 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


Figura 2.
Competencias en
Atención Primaria.

1. Enumere cuatro factores de riesgo para la esclerosis múltiple (EM).


2. Describir la etiología y la fisiología de la EM.
3. Explicar el concepto de la diferenciación de células T y la plasticidad en la EM.
4. Aconsejar a un paciente con EM sobre los objetivos de la terapia con medicamentos.
5. Recomendar el mejor tratamiento para un paciente con una exacervación aguda de la EM.
6. Definir cuándo es adecuado iniciar la terapia con medicamentos en un paciente con EM
remitente-recurrente.
Tabla 1.
7. Similitudes y diferencias entre todos los agentes utilizados para tratar la EM remitente-recurrente con
respecto al mecanismo de acción, efectos secundarios, eficacia, impacto en la progresión de la Conocimientos
enfermedad, la administración y el coste.
imprescindibles para
8. Diseñar un plan de monitorización del tratamiento paar un paciente con EM recién comenzado el
la AF al paciente con
tratamiento con interferón.
esclerosis (DiPro J. 8ª
9. Diferenciar la presentación y la importancia de la leucoencefalopatía multifocal progresiva asociada a
natalizumab. edición).
10. Explicar la importancia de la monitorización cardiaca en los pacientes con EM y mitoxantrone.
11. Recomendar el tratamiento, incluyendo los regímenes de dosificación, la supervisión y asesoramiento
de medicamentos para un paciente con empeoramiento de la EM secundaria progresiva con recaídas y
remisiones.
12. Recomendar el tratamiento inicial y alternativa de la espasticidad en pacientes con esclerosis múltiple.
13. Proponer un plan de tratamiento para un paciente con EM complicado con disfunción del tracto urinario.
14. Revisar curso del tratamiento de un paciente basado en sintomatología secundaria como la depresión.
15. Recomendar el tratamiento de la fatiga en los pacientes con EM.
16. Formular un plan de monitorización para un paciente que está tomando tratamientos para la EM, que
incluya la eficacia, la seguridad y la vigilancia de la discapacidad a largo plazo a lo largo de la progresión
de la enfermedad.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 75


La atención al paciente externo y el abordaje de la cronicidad

3. Un nuevo modelo basado


en la selección de pacientes

El incesante incremento del número de pato- seguimiento más estrecho y global, con un
logías, y en consecuencia del número de pa- enfoque integral y no exclusivamente medi-
cientes atendidos en las consultas externas camentoso.
de atención farmacéutica, hace necesario un
abordaje global del modelo de seguimiento a Para dar respuesta a esta cuestión, la SEFH ha
este tipo de pacientes que haga que las inter- desarrollado en los últimos tiempos el “Mo-
venciones farmacéuticas se enfoquen hacia delo de selección y atención farmacéutica a
aquellos pacientes que más van a beneficiar- pacientes crónicos”10, que debe ser la base
se de ellas, o dicho de otro modo, que se de- principal sobre la cual desarrollar el modelo
sarrollen programas de intervención farma- de atención farmacéutica en general, y en
céutica acordes al grado de complejidad de consultas externas en particular, en los próxi-
cada tipo de paciente. mos años. Este modelo nace con una orienta-
ción centrada en el paciente, utilizando la es-
Clásicamente, el modelo de atención farma- tratificación como herramienta básica para la
céutica desarrollado en consultas externas optimización de la actividad farmacéutica. La
incluía un abordaje episódico, teniendo como reorientación de la actividad asistencial ba-
eje central de la intervención el de los medi- sada en este modelo permitirá una optimiza-
camentos dispensados desde los Servicios de ción de los recursos sanitarios y el desarrollo
Farmacia hospitalaria, esto es, los esfuerzos de estrategias de intervención más adecua-
se han centrado principalmente en el inicio das para cada uno de los niveles establecidos.
de los tratamientos y en los cambios de és-
tos, independientemente de su causa. Pero Ni qué decir tiene que este nuevo enfoque
este modelo ha tocado techo, porque cada supondrá un importante esfuerzo estruc-
vez son más los pacientes que necesitan un tural y personal en las organizaciones que

76 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


lo implanten. Sin embargo, las ventajas son  Prevención, identificación y manejo de
muchas, puesto que diferentes sociedades los problemas relacionados con la medi-
científicas y numerosas instituciones sanita- cación.
rias, entre ellas, en España, el Ministerio de
Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, ya han  Aumento de la adherencia a los trata-
puesto en marcha sus propias líneas estraté- mientos.
gicas para el abordaje y el reenfoque asisten-
cial para la mejora de esta cuestión. Por tan-
Y como objetivos finales:
to, trabajar con esta metodología permitirá
estar alineado con el enfoque asistencial de
 Incremento de la efectividad y de la
los sistemas sanitarios en los años venideros.
seguridad de los tratamientos.

La aplicación de este modelo es válida para


 Aumento de la eficiencia de las terapias
pacientes con las patologías que se muestran
utilizadas.
en la Figura 3, enfermedades todas ellas que
consumen un elevadísimo montante de re-
 Contribución a la obtención de los mejo-
cursos económicos y de personal en los Servi-
res resultados en salud y calidad de vida
cios de Farmacia hospitalaria.
de los pacientes.

El objetivo general de la reorientación del


El planteamiento de la consecución de estos
modelo asistencial tiene que ser la mejora
objetivos implica, por sí solo, la necesidad in-
misma del proceso y, en consecuencia, la ob-
trínseca de reorientar la labor asistencial para
tención de los mejores resultados en salud
centrar los esfuerzos no tanto en el momen-
en la población atendida, estableciendo las
to previo a la prescripción y la utilización de
intervenciones adecuadas en cada momen-
fármacos (aspecto que también se considera
to. Sin embargo, también existe una serie de fundamental) sino en la medición de resulta-
objetivos intermedios y finales que no deben dos en salud y en conocer qué está pasando
ser olvidados, ya que se identifican como las con la totalidad de la farmacoterapia prescri-
piezas del engranaje asistencial con las que ta para cada paciente atendido, con indepen-
poner en marcha las medidas prácticas de dencia de la intensidad de las intervenciones
mejora y que, además, van a servir de orien- realizadas para cada paciente.
tación para la medición temporal de esa opti-
mización asistencial. Como decíamos antes, la nueva labor asis-
tencial en que se enmarque la atención far-
Entre los objetivos intermedios encontra- macéutica en consultas externas requerirá el
mos: conocimiento, para cada paciente, de todas
las características (no sólo de las relaciona-
 Optimización de la farmacoterapia y del das con la medicación) que puedan influir en
uso de los medicamentos. la necesidad de atención farmacéutica para
conseguir resultados en salud. Esto es, será
 Corresponsabilidad del paciente en su necesario conocer las variables demográfi-
propio tratamiento a través de la informa- cas, sociosanitarias y cognitivo-funcionales,
ción y la educación para el autocuidado. y las de utilización de los servicios sanitarios.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 77


La atención al paciente externo y el abordaje de la cronicidad

Patologías
víricas
(CIH, hepatitis
B y C)
Enf. renal Enfermedades
crónica raras
Figura 3.
Modelo selección y AF Cardiovascular
a pacientes crónicos (cardiopatía
isquémica,
de la SEFH. insuf. cardiaca, Trasplantes
enfermedad
cerebrovascular

Modelo selección
y AF a
pacientes crónicos Déficit de
Enf. respiratoria de la SEFH hormona
crónica del
(EPOC, asma, etc) crecimiento

Diabetes Fibrosis
mellitus quística
Enfermedades
autoinmunes
sistémicas
Cáncer (A. reumatoide,
Enf. Crohn, psoriasis,
lupus, colitis
ulcerosa, etc.)

78 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


Tipología de variable Variable Definición Puntuación

Variables demográficas Edad El paciente tiene 75 años o más 3


El paciente tiene entre 10 y 19 años1 3
El paciente tiene entre 6 y 9 años 1
El paciente tiene 5 años o menos 3

Máximo: 3 puntos
Variables sociosanitarias Deterioro El paciente tiene deterioro cognitivo/ 4
y del estado cognitivo cognitivo/ dependencia funcional severa no solucionada Tabla 2.
dependencia o sin cuidador adecuado.
funcional Utilización para su medicióm de los resultados Variables y pesos
de cualquier escala validada: escalas para medir
la situación (Minimental, Pfeiffer, etc.) y para relativos del modelo
medir la situación funcional (Índice de Katz,
Índice de Barthel, etc.) En ausencia de escala SEFH.
validada, utilizar acción de la información
recogida en informe de ingreso / Historia clínica
sobre si el paciente es autónomo o no en las
Actividades de la Vida Diaria (AVD) y sobre su
estado mental.
Desórdenes El paciente tiene desórdenes mentales o conductuales 3
mentales y no transitorios medido por el diagnóstico y prescripción
conductuales de medicamentos específicos.
Dificultad de El paciente, o el cuidador en su cso, tiene dificultad de 2
lectura lectura o comprensión.
y/o comprensión
Vive solo El paciente vive solo 1
Condiciones El paciente tiene condiciones socioeconómicas que pueden 2
socioseconómicas provocar que no mantenga / se administre el medicamento
limitantes en las condiciones de salubridad y conservación adecuados,
que tenga dificultad para la adquisición del medicamento
o de mantenimiento de condiciones de vida saludable
(alimentación, etc.).

Máximo: 12 puntos
Variables clínicas y de Número de El paciente ha tenido 2 o más hospitalizaciones en los 12 2
utilización de servcios hospitalizaciones meses previos.
sanitarios
Pluripatolgía El paciente tiene dos o más enfermeddaes crónicas con 4
especial complejidas o comorbilidad

Máximo: 6 puntos
Variables relacionadas Polimedicación El paciente toma más de 5 medicamentos, entendiendo 4
con la medicación medicamentos como la forma farmacéutica acompañada
de la dosis y vía
Riesgo de la El paciente toma algún medicamento incluído en el listado 3
medicación del ISMP aamericano de medicamentos ambulatorios de
alto riesgo.
Cambios en el El paciente ha sufrido cambios significativos en el regimen 2
regimen regular de la medicación en los últimos 3 meses
de la medicación
Sospecha de no Existe sospecha o evidencia de que el paciente no es 4
adherencia adherente a su traatmiento. Utilización de cuestionarios
validasos Haynes & Sacket, Morinsky-Green-Levine, etc.
y/o utilización de registros de dispensación.
Sospecha Existe sospecha o evidencia de que el paciente padece 4
de PRMº o puede padecer PRM.

Máximo: 17 puntos

Máxima puntuación total en el modelo: 38 puntos

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 79


La atención al paciente externo y el abordaje de la cronicidad

Todas ellas son imprescindibles para deter- los pacientes en las variables sociosanitarias
minar en qué nivel de demanda de atención y en las relacionadas con la medicación.
farmacéutica será encuadrado cada paciente
(Tabla 2). Otro de los puntos relevantes del nuevo mo-
delo es la posibilidad de identificar qué ac-
El abordaje de la atención farmacéutica en tuaciones de atención farmacéutica deben
los próximos años requerirá, imprescindible- realizarse en función de las necesidades de
mente, del conocimiento de las 13 variables cada tipo de paciente crónico atendido. Estas
que componen el modelo, lo que obligará a actuaciones básicamente se han agrupado en
reorientar los sistemas de información que tres ámbitos:
en la actualidad manejan las consultas exter-
 Seguimiento farmacoterapéutico:
nas de farmacia hospitalaria para que dicha
revisando la adecuación, la efectividad
información pueda obtenerse de la manera
y la seguridad de los tratamientos.
más automatizada posible. Aplicar el mode-
lo proporcionará de inmediato la puntuación  Formación y educación al paciente:
y, en consecuencia, el estrato en que se en- informando sobre la medicación, apo-
cuentra cada paciente que será atendido en yando la tramitación administrativa y
consultas externas. A su vez, cada uno de fomentando la corresponsabilidad en
esos niveles identificará una serie de riesgos el resultado del tratamiento.
(Figura 4).
 Coordinación con el equipo asisten-
Las puntuaciones que se obtienen son: cial: elaborando protocolos, guías y
procedimientos normalizados de tra-
 Relacionadas con la medicación: su- bajo, impartiendo docencia, unificando
matorio de la puntuación en variables criterios entre profesionales sanitarios
relacionadas con la medicación, de- y niveles asistenciales, etc.
mográficas, clínicas y de utilización de
servicios sanitarios. Por tanto, este modelo establece las actua-
ciones de atención farmacéutica a desarrollar
 Relacionadas con el ámbito sociosa- en cada uno de los niveles de riesgo identifi-
nitario: sumatorio de la puntuación en cados (Tablas 3 a 6).
variables relacionadas con el ámbito
sociosanitario, demográficas, clínicas y
de utilización de servicios sanitarios. 3.1. Herramientas, formación
y procedimientos de trabajo
 Global: sumatorio de la puntuación
Para llevar a cabo las actuaciones de atención
en variables relacionadas con la medi-
farmacéutica hay que contar con herramien-
cación, sociosanitarias, demográficas,
tas validadas y estandarizadas que apoyen la
clínicas y de utilización de servicios
realización de esta labor. En cuanto a herra-
sanitarios.
mientas y procedimientos, es necesario:
Nótese que las variables demográficas, clíni-  Contar con un sistema estandarizado
cas y de utilización de servicios sanitarios son para la adecuación y la validación de los
variables moduladoras de la puntuación de tratamientos.

80 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


Riesgo global
1 14+ o más puntos de puntuación total

Riesgo sociosanitario
Riesgo medicación 6 puntos o más en las variables
sociosanitarias y del estado
8 puntos o más en las cognitivo-funcional (moduladas
variables relacionadas
con la medicación 2a 2b por las variables demográficas y
clínicas de utilización de servicios Figura 4.
(moduladas por las sanitarios)
variables demográficas
y clínicas y de
Niveles para la
utilización de servicios selección de
sanitarios
3 Riesgo básico
Resto de pacientes incluídos pacientes.
en el modelo

Seguimiento Revisión y validación del tratamiento: seguridad, efectividad, ade-


farmacoperapéutico cuación según parámetros clínicos, aplicación, si procede de la far-
macogenética, farmacocinética, etc.individualizando la farmacotera-
pia de los pacientes crónicos.

Educación al paciente Información básica sobre los tratamientos relacionados con patolo-
gías crónicas, en especial con refuerzo al cumplimiento e identifica-
ción y manejo de PRM, a través de medios de comunicación masiva Tabla 4.
(i.e. internet: página web del servicio de farmacia, página web de la
Actuaciones de AF
SEFH, etc.).
en el nivel 3: nivel
Educación sanitaria general mo relacionada con el medicamento
(vida saludable, dieta, cumplimiento, responsabilidad) a través de
básico.
medios de comunicación masivos (i.e. internet: página web del servi-
cio de farmacia, página web de la SEFH. etc.).

Riesgo sociosanitario Integración de la información e intervenciones en la Historia Clínica


Electrónica, etc.).

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 81


La atención al paciente externo y el abordaje de la cronicidad

Seguimiento Revisión y validación del tratamiento: seguridad, efectividad, adecuación según pa-
farmacoperapéutico rámetros clínicos, aplicación si procede, de la farmacogenética, farmacocinética, etc.,
individualizando la farmacoterapia de los pacientes crónicos.
Conciliación del tratamiento en las transiciones asistenciales (ingreso, alta urgencias,
ingreso en centro sociosanitario). Seguimiento de los pacientes a través de nuevas
tecnologías (i.e. dispositivos móviles, televisión, e-health, mHealth, etc.).
Desarrollo de Planes de Acción entre niveles asistenciales para asegurar la adecua-
Tabla 4. ción y adherencia a los tratamientos de los pacientes, incluyendo entre otras accio-
nes a realizar.
Actuaciones - Contacto interniveles (farmacia comunitaria, farmacia de atención primaria, ni-
de AF en el vel sociosanitario, etc.).
nivel 2a: riesgo - Implantación de SPD (Sistemas Personalizados de Dispensación), planificacio-
medicación. nes horarias al alta, etc.
- Seguimiento de la correcta utilización de dispositivoos de administración de la
medicación.

Educación Educación a través del desarrollo de información personalizada y presencial, oral y


al paciente escrita, a los pacientes (y/o cuidadores) (de manera diracta por parte del FH o a través
de otros profesionales).

Riesgo Desarrollo de Programas de Abordaje de Pacientes Crónicos junto con las unidades
sociosanitario clínicas (estrategias de desprescripción, simplificación, etc.
Coordinación con las oficinas de farmacia, médicos y farmacéuticos de atención pri-
maria, enfermería.
Integración de la información e intervenciones en la Historia Clínica Electrónica de
los pacientes

82 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


Seguimiento Revisión y validación del tratamiento: seguridad, efectividad, adecuación según
farmacoterapéutico parámetros clínicos, aplicación, si procede, de la farmacogenética, farmacociné-
tica, etc., individualizando la farmacoterapia de los pacientes crónicos.
Conciliación del tratamiento en las transiciones asistenciales (ingreso, alta
urgencias, ingreso en centro sociosanitario).
Seguimiento de los pacientes a través de la aplicación de nuevas tecnologías (i.c.
dispositivos móviles, televisión e-Health, mHealth, etc.).
Tabla 5.
Desarrollo de Planes de Acción entre niveles asistenciales para asegurar adecua-
ción y adherencia a los tratamientos, incluyendo: Actuaciones de AF
en el nivel 2b: riesgo
- Identificación de la persona responsable de la gestión de la medicación
sobre todo en caso de deterioro cognitivo, funcional, etc. sociosanitario.
- Contacto interniveles en los pacientes institucionalizados, trabajo
conjunto con el equipo asistencial de centros de sistencia social.
En el resto de pacientes trabajo conjunto con la farmacia comunitaria, farmacia
de tención primaria, etc.
- Implantación de SPD (Sistemas Personalizados de Dispensación),
planificaciones horarias al alta, etc.
- Seguimiento de la correcta utilización de dispositivos de administración
de medicación.

Educación Educación a través del desarrollo de información personalizada y presencial, oral


al paciente y escrita, a los pacientes (y/o cuidadores) (de manera directa por parte del FH o a
través de otros profesionales).
Información y apoyo sobre la tramitación administrativa de los tratamientos en
los casos en que sea necesario).

Riesgo Coodinación con las oficinas de farmacia, médicos y farmacéuticos de atención


sociosanitario primaria, enfermería y centros de asistencia social.
Establecimiento de procedimientos de trabajo conjuntos con el resto del equipo
asistencial para potenciar la autonomía de los pacientes.
Trabajo conjunto con el trabajador social en caso de ser necesario.
Integración de la información e intervenciones en la Historia Clínica Electrónica
de los pacientes.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 83


La atención al paciente externo y el abordaje de la cronicidad

Seguimiento Revisión y validación del tratamiento: seguridad, efectividad, según parámetros clíni-
farmacoperapéutico cos, aplicación, si procede, de la farmacogenética, etc., individualizando la farmaco-
terapia de los pacientes crónicos.
Conciliación del tratamiento en las transiciones asistenciales (ingreso, alta, urgen-
cias, ingreso en centro sociosanitario).
Seguimiento de los pacientes a través de la aplicación de nuevas tecnologías (i.e.
Tabla 6. dispositivos móviles, televisióm, e-Health, mHealth, etc.).
Desarrollo de Planes de Acción entre niveles asistenciales para asegurar adecuación
Actuaciones de AF y adherencia a los tratamientos, incluyendo:
en el nivel 1: riesgo
- Identificación de la persona responsable de la gestión de la medicación
global. sobre todo en caso de deterioro cognitivo, funcional, etc.
- Contacto interniveles en los pacientes institucionalizados, trabajo conjunto
con el equipo asistencial de centros de asistenci social.
En el resto de pacientes: trabajo conjunto con la farmacia comunitaria, farmacia de
atención primaria, etc.
- Implantación de SPD (Sistemas Personalizados de Dispensación)
planificaciones horarias al alta, etc.
- Seguimiento de la correcta utilización de dispositivos de administración de
la medicación.

Educación Eduación a través del desarrollo de información personalizada y presencial, oral y es-
al paciente crita, a los pacientes (y/o cuidadores) (de manera directa por parte del FH o a través
de otros profesionales).
Información y apoyo sobre la tramitación administrativa de los tratamientos en los
casos en que ssea neceario.

Riesgo Desarrollo Programs de Abordaje de Pacientes Crónicos junto con unidades clínias
sociosanitario (estrategias, desprescripción, simplificación, etc.).
Participación del FH en los equipos de gestión de casos para la discusión y abordaje
específico de determinados pacientes.
Integración con el equipo asistencial para la evaluación de resulatdos en salud.
Coordinación con las oficinas de farmacia y farmacéuticos de atención primaria, en-
fermería y centros de asistencia social.
Establecimiento de procedimientos de trabajo conjuntos con el resto del equipo asis-
tencial para potenciar la autonomía de los pacientes.
Trabajo conjunto con el trabajador social en caso de ser necesario.
Integración de la inmformación e inconvenientes den la Historia Clínica Electrónica
de los pacientes.

84 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


 Contar con sistemas de información farmacéutica es vital para la obtención de
que permitan visualizar la totalidad de resultados en salud fiables y para obtener el
la farmacoterapia de los pacientes. respaldo sanitario a nuestra actuación. Para
ello, se propone la siguiente dinámica de tra-
 Consensuar guías para la mejora de la bajo:
farmacoterapia teniendo en cuenta las
características específicas de los pacien- 1. Identificar si el paciente es crónico (si
tes con enfermedades crónicas. tiene alguna de las enfermedades que
se enumeran en el punto “Patologías
 Definir el listado de medicamentos o los crónicas”).
criterios para identificar medicamentos
de alta complejidad en pacientes cróni- 2. En caso de que se trate de un paciente
cos. crónico, aplicar el modelo de Selección
de Pacientes Crónicos de la SEFH. Para
En cuanto a la formación, hay que: ello se deberá tener acceso a la historia
clínica y farmacoterapéutica del paciente.
 Contar con una herramienta básica para
formar al personal sanitario sobre la 3. Se compartirá la información sobre el
atención farmacéutica al paciente cró- resultado de la selección del paciente
nico. con el equipo médico y se consensuará
y trabajará de manera conjunta en la rea-
 Desarrollar formación en conceptos y lización de las actividades de atención
forma de trabajo de gestión de casos. farmacéutica definidas por el modelo,
dependiendo del resultado de la selec-
 Incorporar una formación básica para el ción.
FIR en este ámbito.
4. Todas las actuaciones de atención farma-
Y en la relación con otros profesionales de- céutica se reflejarán en la historia clínica
ben: y farmacoterapéutica.

 Definirse procedimientos de trabajo 5. En caso de que se haya identificado


conjunto con otros profesionales, intra- la necesidad aplicando el modelo de
hospitalarios o extrahospitalarios, orien- selección, se mantendrá una entrevista
tados a la mejora de la farmacoterapia. con el paciente para informarle de su
tratamiento, sobre todo si lo inicia en
 Establecerse alianzas con el ámbito so- ese momento (bien en la farmacia hospi-
ciosanitario. talaria directamente o bien mediante la
colaboración de otros profesionales sa-
 Establecerse alianzas con la farmacia nitarios). Uno de los aspectos fundamen-
comunitaria y de atención primaria. tales de esta entrevista será el fomento
activo de la adherencia al tratamiento,
La homogeneización del proceso de atención explicando al paciente la importancia
farmacéutica al paciente externo, y al cróni- de ésta y buscando su compromiso para
co en particular, en las consultas de atención cumplirla.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 85


La atención al paciente externo y el abordaje de la cronicidad

6. Se deberá registrar la actuación farma-  Tipos de actuaciones farmacéuticas


céutica realizada para el posterior aná- realizadas:
lisis conjunto y agregado, en el hospital
- Actuaciones que supongan un
y por la SEFH. Se registrarán al menos
cambio en la prescripción médica.
los indicadores recogidos en el punto
“Registro y medición de la atención - Actuaciones de educación al pa-
farmacéutica”. ciente.
- Establecimiento de alianzas y pro-
El modelo debe ser aplicado sobre los pacien- cesos de trabajo internivel.
tes con una cierta periodicidad, idealmente - Detección y actuación en inciden-
una vez al año, ya que las variables que lo con- cias relacionadas con la medica-
templan pueden modificarse con el tiempo. ción.
- Otras actuaciones.
Por último, las actuaciones deben registrar-
 Cobertura: número y porcentaje de pa-
se y medirse con el objetivo, por un lado, de
cientes a los que se ha prestado atención
mejorar continuamente la atención a los pa-
farmacéutica en los diferentes niveles.
cientes, y por otro de poner en valor el papel
de la farmacia hospitalaria en la mejora de los El reto para los próximos años consistirá en
resultados en salud y calidad de vida en los la capacidad de alinear esta actividad con la
pacientes atendidos. estrategia nacional y regional de atención
farmacéutica en el caso de pacientes cró-
Es recomendable utilizar como mínimo los si- nicos, en ser capaces de trasladar las herra-
guientes indicadores para la medición de la mientas a entornos web y de dispositivos
actividad: móviles que hagan más accesible y dinámico
el desarrollo del modelo, y por último en tra-
 Selección: número y porcentaje de pa- bajar en la mejora continua, la agregación y
cientes en cada nivel de prioridad tras la la explotación de datos conjuntos en el mar-
aplicación del modelo. co de la SEFH.

86 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


4. Una herramienta básica:
la entrevista

Para poder alcanzar los objetivos, finales o in- objetivo de ejercer una influencia sobre el
termedios, que se pretenden cuando afron- paciente y no una actividad impositiva o pu-
tamos el reto de optimizar la farmacoterapia nitiva.
en los pacientes atendidos en consultas exter-
En los próximos años veremos cómo, además
nas de farmacia, uno de los elementos clave
de las consultas clásicas presenciales, existirá
es el establecimiento de una relación entre el
una mayor demanda de consultas virtuales, a
farmacéutico y el paciente que permita identi-
través de las nuevas tecnologías, y el farma-
ficar y dar respuesta a las necesidades de éste.
céutico de hospital también debe estar pre-
Aunque la comunicación y la entrevista clíni- parado para este proceso.
ca no son algo novedoso para los farmacéuti-
Aunque, como decíamos antes, la entrevis-
cos de hospital, en los últimos años, y con la
ta clínica no es una actividad novedosa en el
llegada de Internet y la masificación de la in-
área de las consultas externas, sí existe una
formación (sanitaria) al alcance de cualquier
serie de habilidades o herramientas para su
persona, se hace necesario un nuevo modelo
desarrollo que deben conocerse, tanto para
de comunicación con el usuario de las consul-
ser evitadas como para ser potenciadas16.
tas externas, estableciendo una corresponsa-
bilidad en los resultados, no sólo individuales Entre las barreras que podemos identificar y
sino también poblaciones de los usuarios, y que dificultan esta labor encontramos:
en el uso de la farmacoterapia.
 Falta de formación específica.
Esto último hecho determina que la entrevis-
ta clínica sea el mejor marco para establecer  Falta de recursos humanos y materiales.
la comunicación con el usuario; entrevista  Expectativas del usuario.
que debe ser entendida como un proceso de
negociación en el cual la comunicación tiene  Ideas preconcebidas del profesional
que ser bidireccional y estar diseñada con el sanitario.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 87


La atención al paciente externo y el abordaje de la cronicidad

Todas estas barreras condicionan la necesi- Comunicación verbal


dad de aplicar, en la práctica asistencial dia-
ria, un cambio de actitud y organizativo que La comunicación verbal es el medio a través
permita la implementación del nuevo mode- del cual los profesionales sanitarios y los pa-
lo de atención farmacéutica. De todas estas cientes crean un marco de comprensión y
modificaciones, el desarrollo o la mejora de entendimiento. En una primera fase de la en-
nuestras habilidades de comunicación consti- trevista clínica, la habilidad para comunicarse
tuye uno de los principales pilares. con el usuario por medio de un lenguaje téc-
nico y preciso es imprescindible. Este tipo de
Adicionalmente hay otros aspectos clave que lenguaje nos permite captar la atención del
se dan durante la propia entrevista clínica y paciente y establecer nuestra posición como
que debemos identificar para su corrección. profesional sanitario. Sin embargo, en una
Nótese que el nuevo modelo de atención far- fase posterior el mensaje transmitido debe
macéutica obliga a la identificación de varia- complementarse con términos más com-
bles que van mas allá de las clínicas o farma- prensibles en función del nivel sociocultural
coterapéuticas, por lo que la explotación de del usuario. La capacidad de comprensión y
esta herramienta, presencial o virtual, resulta de entendimiento del paciente es un factor
de vital importancia. clave en el éxito de la interacción verbal.

Son elementos que limitan la utilidad de la Para facilitar el proceso de la comunicación


entrevista clínica: verbal no debe confundirse la entrevista clí-
nica con una conversación, sino que la entre-
 Descuidar la comunicación no verbal. vista debe ser un proceso estructurado en los
 No saber empezar ni terminar. siguientes elementos:

 La improvisación.
1. Apertura con un saludo cordial.
 Déficit o exceso de emoción.
2. Orientación del propósito.
 El descontrol del tiempo.
3. Realización de las medidas necesarias
 La falta de escucha.
para realizar el propósito.
 La arrogancia.
4. Preparación para el cierre.

5. Cierre.
4.1. Descuidar la comunica-
ción no verbal Comunicación no verbal
La comunicación se define como un proceso
de transmisión de información entre un re- La comunicación no verbal es el vehículo
ceptor y un emisor. Consta de dos elemen- principal de expresión de los sentimientos y
tos: un componente verbal y otro no verbal. de las emociones. El componente no verbal
Es fundamental que durante la entrevista supone un apoyo fundamental a la comuni-
clínica que ambos mensajes estén coordi- cación verbal. Entre sus principales funciones
nados. destaca el regular el flujo de la comunicación,

88 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


iniciar o concluir la transmisión de mensajes, Fase exploratoria
captar la atención del usuario, conocer su es-
tado emocional y complementar o reforzar el Deben seguirse los siguientes pasos:
mensaje verbal.
1. Establecer la relación farmacéutico-
Muy a menudo la comunicación no verbal es usuario, para lo que se aconseja:
involuntaria y difícil de controlar. Por lo tan-
to, es de suma importancia que aprendamos - Iniciar la entrevista con un saludo
a manejar y reconocer los distintos compo- cordial mientras nos levantamos
nentes de este tipo de comunicación. Los del asiento para que el paciente
componentes de la comunicación no verbal se sienta acogido y no crea que
son: molesta.
- Dirigirnos al paciente por su nom-
 Movimiento cinésico. bre de pila.

 Características físicas. - Mantener el entorno de la entrevis-


ta limpio y ordenado. Evitará que
 Paralenguaje. el paciente crea que interrumpe
otras tareas del farmacéutico.
 Proxémica.
- Procurar un ambiente privado y
confidencial.
4.2. No saber empezar ni - Permitir la libre expresión de sen-
terminar timientos y emociones del usuario.

La entrevista clínica es una herramienta im- 2. Delimitar y clarificar la demanda: no


prescindible para optimizar la calidad de las debe darse por sobreentendido el moti-
actividades sanitarias. Nos permite comuni- vo de la consulta y se clarificará con una
carnos, educar, establecer hipótesis, llevar a pregunta abierta, del tipo “¿qué le trae
cabo planes de actuación y controlar la evo- por aquí?”, “¿puedo ayudarle en algo?”,
lución del paciente. En función de su estruc- “¿hay algo que quiere comentarme?” o
tura, se definen tres tipos de entrevista clíni- “¿cuál es el motivo de su consulta?”.
ca: libre, semiestructurada o estructurada. El
3. Obtención de datos. Para explorar la
formato más adecuado en la consulta de pa-
idea del usuario acerca de los proble-
cientes externos es la entrevista semiestruc-
mas derivados de la farmacoterapia
turada o semidirigida, que consta de dos fa- pueden emplearse preguntas como “¿a
ses. La primera es una fase exploratoria en la qué lo atribuye?” o “¿a qué cree usted
cual se pretende obtener información e iden- que puede deberse?”. En la mayor par-
tificar los problemas del usuario relacionados te de las ocasiones, estos problemas
con la farmacoterapia. En la fase siguiente, la van acompañados de sentimientos
fase resolutiva, se pretende llevar a cabo las de vulnerabilidad, ansiedad o miedo
intervenciones de mejora en la consecución a las consecuencias. Para explorar las
del objetivo terapéutico mediante técnicas emociones del usuario hay que prestar
de información y educación del paciente. especial atención a la comunicación no

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 89


La atención al paciente externo y el abordaje de la cronicidad

verbal. También podemos indagar con acaba de decir para orientar su atención
un comentario, como “le veo preocupa- hacia un determinado contenido.
do, parece que algo le preocupa de todo
este problema”.  Señalamiento: se basa en reflejar emo-
ciones o conductas del paciente con el
4. Síntesis de la información. objetivo de ayudarle a clarificar sus ideas
o emociones.
Durante el desarrollo de la fase exploratoria
 Clarificación: conducta que indica al
es de especial utilidad la aplicación de téc-
usuario que explique el sentido de un
nicas de apoyo narrativo. Estas técnicas son
término o idea, como “¿qué ha querido
una herramienta para que los profesionales
decir con eso?” o “¿puede explicarme
sanitarios obtengan los datos, percepciones
qué ha querido decir?”. El mensaje verbal
y emociones del paciente.
puede ir acompañado de un gesto de
extrañeza.
Entre las distintas técnicas de apoyo narrati-
vo destacan:
Fase resolutiva
 Baja reactividad: consiste en dejar
pasar un breve intervalo de tiempo (2-3 Se fundamenta en la información obtenida
segundos) entre la contestación del en la fase exploratoria, según la cual determi-
entrevistado y la siguiente pregunta del naremos nuestra intervención farmacéutica.
entrevistador. De una manera global, en la fase resolutiva
identificamos las siguientes etapas:
 Silencio funcional: ausencia de co-
municación verbal que ayuda a la con- 1. Enunciar los problemas hallados.
centración del paciente o actúa como
catalizador de determinadas reacciones 2. Informar del plan de actuación.
emocionales. 3. Negociar y persuadir.

 Facilitación: conducta verbal o no ver- 4. Lograr mantener los cambios.


bal para que el usuario inicie o continúe
El éxito o fracaso de la intervención farma-
la entrevista, tras un período de silencio
céutica vendrá determinado por la calidad de
y sin que se le hagan sugerencias o indi-
la información proporcionada al usuario y por
caciones ni se le influya en cuanto a los
nuestra capacidad negociadora con él.
contenidos que el entrevistado debe
verbalizar.
Información al usuario
 Empatía: conducta consistente en
solidarizarse emocionalmente con el Para que la transmisión del mensaje sea exi-
entrevistado y demostrarle que lo apo- tosa deben cumplirse los siguientes requisi-
yamos, entendemos su situación y no la tos:
juzgamos.
 Capacidad de captar la atención del
 Frases de repetición: consiste en repe- usuario. Para ello debemos identificar
tir una palabra o frase que el paciente sus inquietudes y necesidades.

90 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


 Fácil comprensión.  Usar el éxito del cambio como refuerzo
 Información relevante para el receptor. positivo para que se prolongue en el
tiempo.
 Credibilidad de la fuente.
 Contenido no ofensivo. Utilizar vocabu-
4.3 Improvisación
lario no ofensivo.
La elaboración de una historia farmacotera-
Negociación con el usuario péutica es la mejor forma de evitar la impro-
visación de nuestras actuaciones sobre un
La negociación implica llegar a un pacto entre paciente. Debe ser un documento funcional
el farmacéutico y el paciente. El acuerdo sólo que contenga la información más relevante
será posible cuando las partes implicadas en del usuario con una estructura que haga que
el proceso obtengan ambas un beneficio. su consulta sea rápida y sencilla.

Con el objeto de optimizar la negociación es En función de su estructura, distinguimos


conveniente conocer el entorno del paciente dos tipos de historia farmacoterapéutica:
(estado sociofamiliar, nivel de preparación,  Historia orientada según las fuentes
características demográficas…), sus necesi- de información: es el modelo más
dades y sus creencias en salud sobre el pro- clásico. En ella los datos se registran de
blema a negociar. manera cronológica y en distintos apar-
tados según quien sea el profesional
Si durante el proceso de negociación detec-
sanitario que aporta la información.
tamos una actitud contraria a nuestras pro-
puestas, la estrategia que debemos seguir  Historia orientada por problemas:
se basa en suscitar la duda con información presenta un formato más acorde a
que contradiga al paciente y mostrarle sus las necesidades actuales. Este tipo
incoherencias. Posteriormente, la motivación de documento permite al farmacéutico
del paciente es un proceso clave para que el identificar los problemas relacionados
cambio se lleve a cabo. con la farmacoterapia, definir la inter-
vención farmacéutica y realizar un segui-
Los pasos necesarios para motivar al paciente miento de los resultados. En su formato
son: se observan tres partes diferenciadas:
 Refuerzo positivo, aumentando su auto- - Base de datos del paciente.
estima. - Listado de problemas.
 Enseñarle la conducta a seguir sin culpa- - Notas de evolución según la meto-
bilizar. dología (p. ej., SOAP).

 Mostrar empatía.
 Asumir la corresponsabilidad de las con- 4.4. Déficit o exceso de
secuencias del cambio. emoción
 Si el paciente acepta el cambio de con- Distinguimos tres estilos o formas funda-
ducta, revisar sus consecuencias en un mentales de comunicación en el contexto de
plazo de tiempo. la entrevista clínica:

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 91


La atención al paciente externo y el abordaje de la cronicidad

 Estilo pasivo: suele corresponderse con nivel sociocultural, falsas creencias, etc.) pue-
personas tímidas y sin el valor suficiente den influir negativamente en el proceso de
para contradecir los argumentos de otra comunicación.
persona.

 Estilo agresivo: se trata de personas


que tratan de forzar a los demás para 4.7. Arrogancia
que acepten sus ideas como propias. Se El rol del paciente ha evolucionado en los úl-
caracterizan por un tono elevado y una timos años, pasando de ser un sujeto pasivo,
actitud desafiante. bajo las órdenes del profesional sanitario, a
ser un usuario que solicita y exige informa-
 Estilo asertivo: supone la posición ción por parte del farmacéutico. Este nuevo
intermedia entre los dos anteriores tipo de relación entre ambos tiene como
y se corresponde con el formato que base el denominado counseling.
debe predominar en el desarrollo de la
entrevista clínica. Las personas asertivas Algunas recomendaciones para llevar a cabo
son capaces de escuchar a los demás y esta nueva forma de comunicación son:
respetar sus ideas a la vez que expresan
las propias.  Mostrar empatía y respeto hacia las
decisiones del paciente.
 Escucha activa.
4.5. Descontrol del tiempo  Motivación del paciente.
Una de las principales limitaciones en la im-  Asegurar la confidencialidad.
plementación de programas de atención far-
macéutica al paciente externo es la alta carga ¿Cómo puede un farmacéutico colaborar en
asistencial a que están sometidos los farma- la toma de decisiones de un paciente? El pro-
céuticos implicados en esta área. fesional sanitario debe enseñar al usuario a
identificar los hechos que le provocan una
A la hora de determinar el tiempo que debe- mayor alteración funcional, eliminar pensa-
mos dedicar a cada paciente en la entrevista mientos improductivos, determinar objetivos
clínica, uno de los aspectos a tener en cuenta y enseñar técnicas de relajación. Sin embar-
es la complejidad de la farmacoterapia. go, para ello primero es necesario que elimi-
nemos los prejuicios y las barreras que nos
alejan del concepto de comunicación efecti-
va, no juzgando ni etiquetando a los usuarios.
4.6. Falta de escucha
Para que la comunicación sea efectiva debe- Por tanto, un adecuado modelo de selección
mos eliminar las barreras que pueden impe- en la atención farmacéutica al paciente ex-
dir la creación de un clima de confianza entre terno, y sobre todo en el crónico, integra el
el usuario y el profesional sanitario. No sólo correcto manejo de dos aspectos insepara-
el entorno (distracciones, ruido, falta de con- bles: un componente puramente científico y
fidencialidad, etc.) y el propio usuario (edad, otro de tipo emocional.

92 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


5. Intervención farmacéutica:
orientación a resultados

El principal objetivo de la atención farma- con mayor riesgo de aparición de problemas


céutica es mejorar la calidad de la atención relacionados con la medicación y peores po-
al paciente, garantizando la terapéutica más sibles consecuencias. A esto había que sumar
idónea e incluyendo el concepto de corres- la escasa o nula información de que se dispo-
ponsabilidad del farmacéutico en los resulta- nía en la mayoría de los centros hospitalarios
dos del paciente17. El concepto de interven- en relación a la medicación concomitante-
ción farmacéutica se definió para denominar mente prescrita. Sin embargo, poco a poco,
a todas estas actuaciones en que el farma- superando estas dificultades metodológicas
céutico participa activamente en la toma de y tecnológicas, el papel del farmacéutico de
decisiones, en el tratamiento de los pacien- hospital en este ámbito asistencial se centra-
tes y en la evaluación de los resultados. Esta rá en optimizar toda la farmacoterapia del
evaluación es el punto novedoso y diferen- paciente que atiende en esta área.
ciador de otras denominaciones dadas a las
actuaciones del farmacéutico. La responsabilidad del farmacéutico sobre la
consecución de unos resultados óptimos de
Sin embargo, durante los últimos años la far- la farmacoterapia no es única de él, sino que
macoterapia ha ido incrementando su com- recae en la colaboración con el resto de los
plejidad y sus costes directos, pero ello no se profesionales sanitarios, principalmente mé-
ha visto reflejado en una reducción de la mor- dicos y enfermeras, y con el propio paciente.
bimortalidad por medicamentos. Tradicional- Sin embargo, los conocimientos y el papel que
mente, las intervenciones farmacéuticas en el ocupa el farmacéutico en el proceso de utiliza-
paciente externo y crónico se han centrado, ción de medicamentos le hacen el profesional
casi de forma exclusiva, en los medicamentos idóneo dentro del equipo sanitario para ser el
dispensados desde los Servicios de Farmacia promotor de la mejora de dicho proceso.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 93


La atención al paciente externo y el abordaje de la cronicidad

La farmacoterapia no siempre consigue los encaminadas a aumentar la efectividad y dis-


objetivos planteados para cada paciente in- minuir los riesgos de la farmacoterapia.
dividual, lo cual puede deberse a diferentes
causas: La monitorización farmacoterapéutica inclu-
ye la evaluación de:
 Prescripción inapropiada.
 Dispensación inadecuada.  La idoneidad del régimen farmacotera-
péutico que recibe el paciente.
 Incumplimiento.
 Duplicidades terapéuticas.
 Idiosincrasia del paciente.
 La idoneidad de la vía y del método de
 Monitorización inapropiada.
administración del fármaco.

Las acciones a realizar por el farmacéutico  El grado de cumplimiento por parte del
para prevenir o resolver estos problemas paciente del tratamiento prescrito.
que conducen a la ineficacia terapéutica y a
 Interacciones fármaco-fármaco, fárma-
una pérdida de calidad de vida del paciente
co-alimento, fármaco-prueba de labora-
pueden tener lugar en diferentes momentos,
torio y fármaco-patología.
dependiendo de los métodos de trabajo es-
tablecidos:  Datos clínicos y farmacocinéticos útiles
para evaluar la eficacia de la farmaco-
 Antes de que se produzca la pres- terapia y anticipar efectos adversos y
cripción médica: mediante su incorpo- toxicidad.
ración al equipo sanitario que atiende
 Los signos físicos y síntomas clínicos que
al paciente o su colaboración en el es-
sean relevantes para la farmacoterapia
tablecimiento de normas de utilización
que recibe el paciente.
de medicamentos, el diseño de proto-
colos y guías clínicas, y la valoración de
La utilización de una metodología estandari-
su cumplimiento mediante estudios de
zada es un requerimiento básico en la moni-
utilización de medicamentos y auditorías
torización terapéutica para la realización de
terapéuticas.
intervenciones. Los posibles pasos a seguir,
definidos por diversos autores, son:
 A la vez que se realiza o una vez reali-
zada la prescripción médica: mediante
 Selección de pacientes candidatos a ser
la monitorización terapéutica revisando
monitorizados.
las prescripciones médicas y el perfil
farmacoterapéutico del paciente, o me-  Análisis de la información.
diante la actuación activa en consultas
 Detección de problemas.
externas.
 Establecimiento de resultados específi-
La monitorización farmacoterapéutica es un cos deseados.
proceso continuo, cuyo propósito es identi-
 Plan terapéutico: intervención del far-
ficar y resolver problemas relacionados con
macéutico.
la medicación. Mediante este proceso, el
farmacéutico puede realizar intervenciones  Comunicación.

94 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


 Documentación. o clasificación. Hay que considerar dos gran-
 Evaluación de resultados. des bloques o tipos de intervenciones que
son muy distintos, ya que requieren un nivel
diferente de conocimientos, de implicación,
Existe unanimidad en la literatura sobre la
de responsabilidad y de dedicación: la moni-
importancia de documentar las intervencio-
torización terapéutica y la educación sanita-
nes farmacéuticas17. Sin embargo, después
ria. Como veremos a continuación, tanto una
de muchos años de desarrollo del modelo de
como otra van a resultar muy “afectadas” por
atención farmacéutica tradicional, puede ob-
la llegada de las nuevas tecnologías, por lo
servarse una falta de uniformidad en la me-
que debemos adaptarnos a las venideras cir-
todología, tanto de su clasificación como de
cunstancias para explotar al máximo nuestro
su evaluación.
potencial asistencial.
Para el registro de las intervenciones pueden
utilizarse distintos sistemas de codificación

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 95


La atención al paciente externo y el abordaje de la cronicidad

6. Investigación e
innovación. Estrategia 2.0

Sin duda, lo que nos queda de década en el para el desarrollo y la puesta en práctica de
ámbito sanitario estará marcado por la llega- proyectos de investigación relacionados con
da, la implantación y el desarrollo de las nue- la identificación y la valoración de lo que pue-
vas tecnologías de la información y la comu- de aportar la farmacia hospitalaria para con-
nicación, lo cual nos permitirá hacer frente a seguir los objetivos farmacoterapéuticos de
la atención farmacéutica desde una perspec- los pacientes.
tiva no sólo presencial sino más allá incluso
de los servicios de farmacia o de las consultas Pero si entendemos la investigación como la
de pacientes externos, y ejercer nuestra in- aportación de recursos para obtener resul-
fluencia no sólo sobre pacientes en particular tados, la innovación debemos contemplarla
sino sobre la ciudadanía en general. desde la perspectiva de la aportación de re-
cursos para obtener valor. Y en eso, en obte-
Uno de los principales puntos débiles que ner y ofrecer el valor en lo que hacemos, es
ha tenido la atención del paciente externo en lo que debemos centrarnos en los próxi-
y el abordaje de la cronicidad ha sido la es- mos años, ya que el modelo asistencial está
casa y débil aportación investigadora que se cambiando de una manera muy rápida.
ha llevado a cabo desde la perspectiva de la
farmacia hospitalaria, excepto en patologías Aunque no existe ninguna fórmula mágica
concretas, como el VIH o la esclerosis múlti- que nos indique cómo innovar en el ámbito
ple. Las causas son muchas, pero fundamen- del paciente externo, sí parece oportuno se-
talmente podrían destacarse, al margen de ñalar que el éxito pasará por aportar valor al
la escasez de recursos humanos y económi- paciente, añadir valor al sistema sanitario y la
cos, la escasa formación en metodología de sociedad en general, incorporar tecnologías
la investigación y la poca visión multicéntrica transformadoras al modelo, y que todos es-

96 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


tos aspectos juntos supongan un valor dis- Sin duda, uno de los ámbitos donde más se ha
ruptivo respecto a lo que veníamos haciendo. investigado en farmacia hospitalaria ha sido
en la adherencia terapéutica. Sin embargo,
La irrupción de la e-health, y sobre todo de siempre se ha llevado a cabo desde una pers-
la m-health18,19 (prestación de servicios sani- pectiva individual y no social. En los próximos
tarios o de información relativa a la salud a años, identificar el impacto que la no adhe-
través del uso de dispositivos móviles), nos rencia a los tratamientos, sobre todo en las
va a permitir dibujar un futuro en el cual la enfermedades crónicas, tiene en los costes
investigación y la innovación de la farmacia sanitarios, los recursos y la productividad de
hospitalaria, entre otros aspectos, estén diri- los pacientes, debe ser uno de los principales
gidas principalmente a: campos para la investigación y la innovación.

 Informar y animar a los usuarios, los Contrariamente a lo que la mayoría de los


pacientes y sus familiares a adoptar profesionales sanitarios piensan, incluidos
o evitar ciertos comportamientos o los farmacéuticos de hospital, la m-health no
prácticas para prevenir o controlar la no se ciñe exclusivamente a las conocidas aplica-
adherencia a los tratamientos. ciones para móviles o app. La m-health conlle-
va el conocimiento y el entendimiento de un
 Identificar las causas de la no adherencia nuevo escenario (m-ecosistema)19 en el cual
o de la inefectividad de los tratamientos, hay diferentes actores integrados (Figura 5).
y proporcionar herramientas de “diag- Desde nuestra perspectiva, tenemos el reto
nóstico precoz” o de triaje respecto a de identificar los beneficios y las oportunida-
problemas relacionados con la medica- des que, para el modelo sanitario en general
ción. y los pacientes externos en particular, pode-
mos aportar si colaboramos con cada uno de
 Atender de manera individualizada a los estos integrantes.
pacientes según sus necesidades farma-
coterapéuticas y asegurar la adherencia Por otro lado, la irrupción de las app de ám-
al régimen de tratamiento o protocolo bito sanitario ha sido espectacular. Actual-
requerido. mente existen casi 20.000 app destinadas a
este fin, y se espera que en 2015 haya 500
 Monitorizar y capturar de forma perió- millones de usuarios en todo el mundo, con
dica determinados parámetros de los un volumen de negocio de 20 billones de eu-
pacientes que aseguren y comprueben ros en los próximos 4 años. Debido a este rá-
la adherencia, la trazabilidad, la efectivi- pido desarrollo, se han soslayado muchos de
dad y la seguridad de los tratamientos los patrones de calidad que clásicamente se
y el cumplimiento permanente de los han utilizado para cualquier tecnología que
objetivos. se incorpora a la sanidad, y en la actualidad
se encuentran preocupantes déficits que
 Desarrollar herramientas de autoayuda subsanar. El primero de ellos es demostrar
para adoptar o evitar ciertos compor- que estas app realmente mejoran la asisten-
tamientos o prácticas con el fin de cia sanitaria, ya sea monitorizando de manera
mantener o mejorar los objetivos far- remota o realizando una labor de recordato-
macoterapéuticos. rio o información.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 97


La atención al paciente externo y el abordaje de la cronicidad

Dada nuestra posición privilegiada, nuestra la causalidad. Tradicionalmente, la causalidad


actividad pasará en los próximos años por derivada de los ensayos controlados, clínicos
afrontar la llegada de un nuevo perfil de pa- o comunitarios, ha sido considerada como el
ciente con mayor competencia tecnológica, mejor grado de evidencia. Sin embargo, en
conocer sus necesidades y recomendar aque- algunos casos importan más la rapidez en la
llas app de calidad y seguridad contrastada. disponibilidad de la información y la capaci-
dad de predicción que conocer la causa. Un
Los cambios en el modelo asistencial que la
buen ejemplo sería un brote epidémico de
llegada de la m-health y las app comportarán
cualquier tipo.
para el abordaje del paciente crónico debe-
rán seguir los pasos que se muestran en la
Por tanto, la mejora tecnológica en el alma-
Figura 6.
cenamiento de datos ha hecho posible la
irrupción de una nueva forma de entender
Cualquier sistema sanitario genera un gran
volumen de datos y cuenta con numerosas el procesamiento de éstos, lo que se conoce
fuentes de información. Estos datos tienen como Big Data20, que en el ámbito sanitario
un alto valor potencial, pero los procesos está empezando a dar sus primeros pasos y
de análisis e interpretación son ciertamente que en farmacia hospitalaria aún no se ha de-
complejos. La explotación de toda esta infor- sarrollado.
mación permite generar nuevo conocimiento
e innovar en productos y servicios. La ingente cantidad de información que ma-
nejan los Servicios de Farmacia hospitalaria,
La información, para ser útil, debe estar re- en general, y las áreas de pacientes exter-
lacionada y estructurada. Será el análisis de nos en particular, junto al desarrollo en pa-
la información individualizada (de la tarjeta ralelo de la historia clínica electrónica, las
sanitaria), anónima y segura, el que permita herramientas de documentación clínica y los
generar conocimiento y crear valor para el dispositivos de telemedicina, abren nuevas
sistema sanitario. Las nuevas tecnologías de
posibilidades. Diariamente se genera una im-
la información y la comunicación permiten la
portante cantidad de información, tanto ya
recolección, el almacenamiento y el análisis
estructurada como todavía no estructurada,
de cantidades masivas de datos que gene-
que hace que las posibilidades en este ámbi-
rarán oportunidades no sólo de más conoci-
to sean muy ilusionantes. Aspectos como la
miento y mejor toma de decisiones, sino tam-
bién de negocio. psicohistoria predictiva de los pacientes, en la
cual los datos recogidos por estas herramien-
Inicialmente es posible que los datos ten- tas de documentación se usarán para hacer
gan menor calidad que los recogidos en una predicciones a gran escala sobre la salud de la
muestra pequeña con todas las garantías, población, permitiéndonos, por ejemplo, co-
pero la gran cantidad de datos recogida, por nocer qué pacientes van a ser no adherentes
ejemplo, de toda una población, puede com- antes incluso de que empiecen los tratamien-
pensar esa mala calidad. tos y poder intervenir sobre ellos, pueden
hacernos cambiar radicalmente la forma de
Se nos presenta un nuevo enfoque de análisis entender no sólo nuestra profesión sino la
en el que importa y prima la correlación, no salud en general.

98 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


Figura 5.
Modelo de
M-Ecosistema en
M-Health.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 99


La atención al paciente externo y el abordaje de la cronicidad

El concepto “Salud 2.0” define y defiende una que atendemos son personas mayores, que
nueva visión integral e innovadora de la asis- se consideran fuera del entorno digital, pero
tencia sanitaria. En líneas generales, consiste es cuestión de poco tiempo que esta brecha
en la utilización de sistemas de información digital acabe y la práctica totalidad de los
diseñados para interactuar de manera ágil, pacientes que atendamos tengan este perfil
ubicua y sencilla. Actualmente son cada vez tecnológico.
más las instituciones que se encuentran in-
mersas en el universo 2.0 y en su explotación, De manera análoga al uso que hacen los pro-
sobre todo en beneficio de los pacientes, fesionales sanitarios de determinadas redes
pero también de los propios profesionales sociales, los pacientes han empezado a “orga-
sanitarios. Tales son los beneficios que ha nizarse” para que las experiencias vividas du-
demostrado, que ninguna consulta de aten- rante la evolución de su patología puedan ser
ción a pacientes externos debe prescindir de útiles a otros pacientes en fases más iniciales
tener un entorno propio de interrelación con de la misma, en el entorno virtual. Es lo que se
los pacientes que atiende. denomina “paciente experto” (terminología
utilizada por la Universidad de Standford21),
Con la aparición de este concepto se ha apa- o en otros foros “paciente empoderado”,
rejado el término “e-paciente”, que es un pa- “escuela de pacientes” y términos similares.
ciente que ya no adopta una actitud pasiva Ya existen entornos web como patientslike-
frente a su enfermedad sino que, de mane- me22 o pacientesque23 que han abordado esta
ra proactiva, busca información para poder perspectiva con patologías que hasta ahora
afrontar las decisiones acerca de su evolución habían tenido poco calado en el ámbito hos-
con mayores garantías. Lógicamente esto pitalario. Dada la necesidad de ampliar estas
tiene el claro peligro de la escasa calidad, expresiones a enfermedades para las cuales
fiabilidad, validez y respaldo temporal que ya tenemos bastante experiencia acumulada
tiene la información que aparece en muchas (VIH, hepatitis, esclerosis, artritis reumatoi-
webs. Por tanto, a la actividad histórica rea- de, etc.), existe una gran oportunidad en los
lizada por los farmacéuticos de hospital de próximos años para colaborar con asociacio-
proporcionar información oral y escrita sobre nes de pacientes y aportar nuestra visión y
los tratamientos hay que sumar la necesidad rigor metodológico en el abordaje de con-
de incluir recomendaciones específicas sobre tenidos, diseño, etc., y ni qué decir tiene que
webs (y apps) de calidad para la búsqueda de también debe ser una herramienta más para
información. la atención del enfermo crónico en las con-
sultas de pacientes externos24,25.
Evidentemente no hay que olvidar que hoy
la gran mayoría de los pacientes crónicos

100 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


6
Proveedores Pacientes Pagadores

Servicios de mHealth
incorporados al modelo y reembolsados
5
Servicios de mHealth existentes
incorporados al modelo NO reembolsados
4
El paciente se incorpora a la
mHealth asumiendo “riesgos”
3 Figura 6.
Admin. ahorra costes, admin.
Oportunidad de cambio Proceso de
2 incorporación dela
Admin. ahorra costes, pero no
Cambios en el modelo APP en el modelo
1 asistencial para el
Más ingresos, no cambios en
el modelo abordaje del paciente
externo y crónico.
Bajo Alto
Cambios en el modelo asistencial

Adaptado de PWC 2013. Impact of socioeconomic impact of m-health in Europe.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 101


La atención al paciente externo y el abordaje de la cronicidad

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COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 103


Contribución de la Farmacia Hospitalaria en los resultados en salud

4Contribución de
la Farmacia Hospitalaria
en los resultados en salud
Goretti Durán Piñeiro
Irene Zarra Ferro
104 María Jesús
MONOGRAFÍAS Lamas
DE FARMACIA Díaz Nº 2
HOSPITALARIA
Goretti Durán Piñeiro
Unidad de Investigación, Servicio de Farmacia,
Xerencia de Xestión Integrada de Santiago de Compostela.

Irene Zarra Ferro


Facultativo Especialista de Área, Servicio de Farmacia,
Xerencia de Xestión Integrada de Santiago de Compostela.

María Jesús Lamas Díaz


Jefe de Servicio de Farmacia,
Xerencia de Xestión Integrada de Santiago de Compostela.

Índice

1. Marco conceptual

2. Políticas de salud

3. Evaluación de los resultados en salud

4. La farmacia hospitalaria en la evaluación de


los resultados

5. Bibliografía

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 105


Contribución de la Farmacia Hospitalaria en los resultados en salud

1. Marco conceptual

En la actualidad, el concepto de salud es el blación desde el Sistema Nacional de Salud


estado completo de bienestar físico y social es capaz de maximizar la ganancia en salud
que tiene una persona, e incluye la noción de la población. Esto hace necesario disponer
como derecho de las personas y como de- de buenos indicadores estandarizados para
ber del sector público, no siendo entendida la medición de la calidad y de sistemas de
como un producto comercial ni como un bien información comunes que permitan compa-
de consumo. raciones con centros de otras comunidades,
pero actualmente cada servicio regional de
La crisis actual también ha afectado al estado salud ha ido elaborando su propio sistema de
de bienestar y ha desencadenado la preocu- información, aportando diferentes experien-
pación por la contención del gasto sanitario cias locales y regionales de la utilización de
y los métodos de racionalización de la oferta indicadores de calidad.
sanitaria y de priorización del gasto. Quedan
todavía pendientes medidas para fomentar La investigación de resultados en salud es una
la eficiencia y evolucionar desde la gestión disciplina que pretende cuantificar, analizar e
del gasto a un nuevo paradigma, como es la interpretar los resultados en salud que ge-
gestión de la calidad. neran las distintas intervenciones sanitarias
(medicamentos, procedimientos quirúrgicos,
La calidad puede ser definida como el grado técnicas diagnósticas, productos sanitarios,
en que los servicios de salud aumentan la etc.) en condiciones de práctica médica ha-
probabilidad de resultados de salud desea- bitual2,3. Esta nueva área de conocimiento
dos, tanto individuales como poblacionales, se centra en valorar distintos resultados en
y ello es concordante con el conocimiento salud tras la aplicación de diferentes alterna-
profesional actual1. La calidad asistencial va tivas terapéuticas, tales como resultados clí-
a representar el grado en el cual la atención nicos, económicos, humanísticos y de gestión
sanitaria ofrecida a un individuo o a una po- sanitaria. Se basa en el principio de que cada

106 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


intervención clínica produce un cambio en el En relación a los resultados clínicos, interesa
estado de salud de un paciente, y en que este conocer la efectividad de las pruebas diag-
cambio puede ser medido. nósticas, las intervenciones terapéuticas, la
evolución de los síntomas de las enferme-
Sus fines son proporcionar la información de dades, datos de morbilidad y mortalidad de
resultados que permita evaluar si determina- las enfermedades a medio y largo plazo, y
dos servicios sanitarios consiguen mantener el grado de cumplimiento terapéutico. Los
o aumentar la salud de los individuos a partir resultados económicos tratan de conocer
de múltiples fuentes de información relevan- el impacto económico de una determinada
te para la toma de decisiones clínicas, y sobre
afección o intervención (coste de la enferme-
todo de los dos resultados finales que tienen
dad), o conocer la relación entre el impacto
mayor interés para los individuos.
económico y su efectividad entre opciones
de tratamiento alternativas en la práctica
Los resultados son un instrumento de mejora
habitual (estudios de coste-efectividad, cos-
continua de la calidad de todos los agentes
te-utilidad, coste-beneficio, de minimización
para alcanzar una sanidad pública sostenible
y de excelencia. de costes o coste-consecuencia). En cuanto
a los resultados humanísticos, se centran en
Las actividades de gestión de la calidad, su proporcionar información sobre resultados
medición y mejora deben considerarse como percibidos y comunicados por los pacientes,
una de las líneas estratégicas más importan- y están enfocados a la calidad de vida perci-
tes a desarrollar en los centros sanitarios, y bida por el paciente, como síntomas físicos,
los estudios de investigación de resultados psicológicos y de morbilidad, y grado de pre-
en salud van a ser los aliados que proporcio- ferencia de los pacientes sobre las alternati-
nen evidencias que sirvan de ayuda para prio- vas terapéuticas administradas.
rizar qué intervenciones sanitarias son las
más adecuadas para implantar. Esta disciplina se va a nutrir de diferentes
fuentes y diseños metodológicos a la hora de
Los primeros estudios de investigación de
elaborar sus estudios y análisis. En unos casos
resultados en salud fueron promovidos por
serán fuentes primarias (ensayos clínicos, di-
la Agency for Health Care Policy and Research
seños observacionales, estudios epidemioló-
(AHCPR) de Estados Unidos. Esta agencia fue
gicos, evaluaciones económicas…), mientras
creada con el objetivo de mejorar la calidad
que en otros tendrá que recurrir a fuentes
asistencial, la efectividad de las intervencio-
secundarias (metaanálisis, revisiones siste-
nes sanitarias y los resultados en salud obte-
máticas, revisiones de seguridad, estudios de
nidos en los pacientes y la población4. Para
ello se crearon los Patient Outcomes Research coste de la enfermedad...), lo que va a enri-
Teams (PORTs), que son grupos de investiga- quecer la información final disponible para el
dores que evalúan aquellas patologías sanita- clínico y el decisor.
rias caracterizadas por un alto gasto y una gran
variabilidad en los tratamientos utilizados. El pasado año se publicó en The Lancet5 una
revisión completa de las bases de datos dis-
La investigación de resultados en salud com- ponibles, los indicadores utilizados para el
prende tres áreas principales: resultados clí- seguimiento del panorama mundial de la I+D,
nicos, económicos y humanísticos. las inversiones que se han realizado en inves-

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 107


Contribución de la Farmacia Hospitalaria en los resultados en salud

tigación, la distribución de la carga de enfer- rar la coordinación. Por último, se están es-
medad de los países, y su perfil, en función tableciendo negociaciones recientes en la
del nivel económico de los grupos de países. Organización Mundial de la Salud (OMS) para
Una de sus conclusiones es la necesidad de que todos los estados miembros apoyen este
un observatorio mundial sobre la salud que observatorio mundial sobre la I+D para lograr
permitiría establecer áreas prioritarias para la equidad sanitaria en todo el mundo y la co-
su financiación, evitar duplicidades y mejo- bertura universal en salud.

108 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


2. Políticas de salud

Las políticas públicas tienen por objetivo re- pectiva económica en las políticas de salud
solver problemas sociales buscando la satis- para tratar de alcanzar los objetivos en salud
facción de sus destinatarios y actuando sobre empleando la menor cantidad de recursos
las necesidades y los problemas detectados, posibles o, alternativamente, partiendo de
con el objetivo de provocar un impacto o un un presupuesto dado alcanzar el mayor bien-
cambio de esta realidad. Dentro de lo que se estar posible.
consideran políticas públicas, las políticas de
salud ocupan un lugar muy destacado, tanto La obtención de información sistemática
por su relación directa con el bienestar so- orientada a evaluar el alcance de los objeti-
cial como por el peso que el sector sanitario vos mediante el uso de indicadores válidos,
representa en la actividad económica de los sensibles y específicos representa un activo
países. El Artículo 35 de la Ley 33/2011, de intangible de enorme importancia para la
4 de octubre, General de Salud Pública, hace gestión de los sistemas de salud. Esta eva-
referencia a la evaluación del impacto en la luación es muy importante para poder hacer
salud y a que los resultados de las evaluacio- frente a los nuevos retos sociales y realizar
nes se integrarán en el sistema de informa- una buena planificación sanitaria con el fin
ción de salud pública y en la Red de Vigilancia de obtener un sistema sanitario sostenible.
de Salud Pública. Algunos sitios web donde consultar datos de
salud pública son:
En un artículo de Pinilla y García6 se critica la
ausencia de evaluación de muchas de las po-  https://stats.oecd.org/Index.
líticas de salud, lo que implica que programas aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT:
inefectivos e ineficientes se lleven parte de en la web de la Organización para la
los recursos disponibles, que podrían utilizar- Cooperación y el Desarrollo Económico
se en otras iniciativas de mayor efecto sobre (OCDE) pueden consultarse de manera
el bienestar de la población. Estos autores se- interactiva datos de resultados en salud
ñalan que sería fundamental incluir una pers- pública de los países miembros.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 109


Contribución de la Farmacia Hospitalaria en los resultados en salud

 http://www.euro.who.int/en/about- comparación de centros sanitarios, e incluso


us/partners/observatory: la página de profesionales individuales, para estimular
del Observatorio Mundial de Salud de la la mejora de los resultados.
OMS permite acceder a estadísticas de
indicadores de salud pública y su relación The International Consortium for Health Outco-
con la financiación. El Observatorio Eu- mes Measurement (ICHOM, http://www.
ropeo de Políticas y Sistemas de Salud ichom.org/) es una organización sin ánimo de
apoya y promueve la formulación de lucro fundada por tres reconocidas institu-
políticas de salud basadas en la evidencia ciones, el Karolinska Institutet, el Institute for
a través de un análisis amplio y riguroso Strategy and Competitiveness (Harvard School
de la dinámica de sistemas de asistencia of Bussiness) y el Boston Consulting Group, con
sanitaria en Europa. Presenta informes el propósito de transformar los sistemas de
HiT (informes sobre sistemas sanitarios salud al medir y recoger los resultados en los
en transición, Health in Transition), per- pacientes de un modo estandarizado. El ac-
files nacionales que proporcionan una ceso y la participación son libres, y permite
exhaustiva descripción de un sistema conocer y comparar los resultados obtenidos
sanitario, y reformas e iniciativas políti- en diferentes ámbitos y, a partir de un efecti-
cas en curso o en fase de desarrollo en vo benchmarking, mejorar los propios.
un país concreto.
La transferencia de conocimiento a la prác-
 http://www.ine.es/inebmenu/indice. tica es una condición necesaria para mejorar
htm: el Instituto Nacional de Estadística los resultados y los cuidados en salud, y un
publica algunos indicadores de salud ejemplo es el National Institute for Health
propios presentados en INEbase. and Clinical Excellence (NICE), responsable de
ofrecer orientación para promover una bue-
Estos sitios ofrecen información sobre mor- na salud en la prevención y el tratamiento de
talidad, morbilidad, inmunización, etc., pero las enfermedades del National Health Service
con poco detalle y no en tiempo real, así que en Inglaterra y Gales. El NICE desarrolla un
difícilmente pueden utilizarse para medir el sofisticado proceso de valoración basado en
impacto de una estrategia sanitaria concreta, la evidencia disponible y en su propia expe-
como la introducción de un nuevo medica- riencia, utilizando la Guide to the Methods of
mento. Technology Appraisal de 2013.

En el estudio de Larsson et al.7 se demostró Casos como los del NICE, Holanda y Suecia
que la comparación entre centros sanitarios y son ejemplos de experiencias positivas de
la retroalimentación de los resultados de for- países que han apostado por basar sus de-
ma transparente a los profesionales contri- cisiones en criterios de efectividad y coste-
buye directamente no sólo a una mejora en efectividad para velar por la sostenibilidad
los resultados, sino también a un importante financiera de sus sistemas sanitarios.
ahorro al mejorar la adecuación de los proce-
dimientos. Diversos países europeos (Reino En España no existe un organismo centrali-
Unido, Francia y Holanda), Estados Unidos, zado que realice evaluaciones económicas
Canadá y Australia hace años que utilizan la y mediciones sobres los resultados en salud

110 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


para guiar el proceso de decisiones. Sin em- demostrado en los ensayos clínicos. La propia
bargo, la Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad8 Ley de Garantías y Uso Racional cita la utili-
recoge la necesidad de conocer los resulta- dad terapéutica como elemento a tener en
dos en salud, y la Ley 29/2006 de Garantías9 cuenta en el proceso de financiación pública
considera necesario que la financiación selec- de los medicamentos. La utilidad terapéutica
tiva y no indiscriminada de medicamentos se puede entenderse como la capacidad que
realice en función de su utilidad terapéutica y tiene un medicamento innovador de aportar
de su necesidad para mejorar la salud de los valor a la mejora de la salud de las personas,
ciudadanos. Más recientemente, el RD-Ley a la mayor conveniencia de los pacientes, al
16/2012 de Medidas Urgentes10 considera conjunto de la sociedad y al progreso cien-
que la financiación debe hacerse sobre cri- tífico y tecnológico. La utilidad terapéutica
terios de evidencia científica de coste-efec- efectiva de las nuevas soluciones terapéuti-
tividad. En la actualidad, la decisión de la fi- cas sólo se conocerá de forma precisa cuan-
nanciación y la fijación del precio de nuevos do el producto lleve utilizándose durante un
medicamentos o indicaciones se lleva a cabo tiempo en la práctica clínica, y se disponga de
por la Comisión Interministerial de Precios de información acerca de sus condiciones reales
los Medicamentos (CIPM), que tiene en con- de uso. Es preciso aceptar que la inevitable
sideración los análisis de coste-efectividad y incertidumbre pueda transformarse en certi-
de impacto presupuestario que le presenta el dumbre después de un proceso de reevalua-
Grupo Coordinador para el posicionamiento ción. Disponer de estos resultados permitirá
terapéutico, que se ha creado en la Comisión desarrollar políticas que incrementen la dis-
de Farmacia del Consejo Interterritorial, aun- ponibilidad de los medicamentos de mayor
que el RD-Ley apunte a que los realizará un eficiencia, frente a otros de menor efectivi-
grupo asesor de siete miembros que aún no dad y mayor coste económico y social. Los sis-
se ha constituido. La debilidad de estos aná- temas de salud deben implicarse en instaurar
lisis de coste-efectividad es que, en realidad, la reevaluación de fármacos de manera obli-
se realizan con los datos de eficacia obteni- gada, y ello puede contribuir a garantizar la
dos en ensayos clínicos, no con los que se sostenibilidad del sistema sanitario público.
obtendrían en condiciones de práctica clínica
reales, y no se actualizan con los resultados Los acuerdos de riesgo compartido pueden
observados después de su comercialización, utilizarse para atenuar la incertidumbre so-
que darían una medida de su verdadera uti- bre la verdadera efectividad del medicamen-
lidad. to; de este modo, la financiación pública del
fármaco dependerá de la efectividad real. A
Pueden considerarse otras posibles estrate- priori, es una aproximación que resuelve el
gias en la fijación de los precios de nuevos dilema antes expuesto de considerar efecti-
medicamentos, como el precio basado en su vidad aquello que sólo es eficacia en los aná-
valor (VBP, value based pricing), por el cual or- lisis de coste-efectividad que virtualmente
ganizaciones como el NICE han mostrado in- podrían condicionar su financiación, pero la
terés, aunque recientemente parece que se dificultad para medir los resultados espera-
está evolucionando hacia la “evaluación ba- dos convierte esta posibilidad en un experi-
sada en el valor”11. El “valor” del medicamen- mento limitado a determinados medicamen-
to debe ir más allá de la eficacia que se haya tos y en determinados entornos.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 111


Contribución de la Farmacia Hospitalaria en los resultados en salud

Si pretendemos conseguir una mejora de los pongan un esfuerzo asumible. Esto sólo pue-
resultados es necesario identificar y compar- de conseguirse de la mano de las nuevas tec-
tir las iniciativas más eficientes, orientar los nologías. La explotación masiva de datos, la
recursos hacia intervenciones que conlleven aplicación del BigData, nos permitirá conocer
los mejores resultados y a estrategias inno- en tiempo real lo que necesitamos y respon-
vadoras. La búsqueda de nuevos indicadores der otros interrogantes ni siquiera plantea-
que reflejen los resultados de salud del pa- dos. El vertiginoso desarrollo de la tecnología
ciente es esencial para priorizar e identificar de la comunicación en poco más de 10 años
los cambios que deben hacerse para asegu- hace pensar que BigData es algo posible y no
rar una asistencia sanitaria de calidad. lejano.

El reto está en disponer de herramientas de


medida cuya implantación y desarrollo su-

112 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


3. Evaluación de los resulta-
dos en salud

3.1. Evaluación económica de comparar la efectividad y los costes de una


determinada intervención con la mejor alter-
la salud
nativa disponible, y evaluar si la efectividad
Se considera que uno de los aspectos que adicional que ofrece una nueva tecnología
mejora la eficiencia de la gestión sanitaria es compensa sus costes adicionales utilizando
la integración de una dimensión económica la relación o cociente de coste-efectividad
en el proceso de planificación de los servicios incremental.
de salud y de las guías clínicas en materia de
costes y evidencias sobre los resultados. La experiencia europea muestra que los análi-
sis realizados por las agencias son de carácter
La evaluación económica de tecnologías sa-
consultivo y que están dirigidos fundamen-
nitarias está tomando cada vez más fuerza
talmente a los profesionales sanitarios para
debido al impulso que le están dando las au-
promover una atención eficiente y de calidad
toridades públicas, partiendo de la premisa
a los pacientes. Otras agencias, sin embargo,
de que el ciudadano debe acceder a aquellos
sólo actúan como órgano decisor en el proce-
avances terapéuticos que ayuden a mejorar
so de negociación del precio y en el sistema
su salud con la sostenibilidad financiera de
los sistemas sanitarios públicos12. Por esta de financiación pública.
razón, en varios países se está utilizando la
evaluación económica como fuente de infor- En cuanto a los tipos de evaluaciones eco-
mación sobre costes y resultados en salud. nómicas, disponemos de una serie de indica-
dores que nos ayudan a valorar los efectos
La evaluación económica puede considerarse tanto sobre los recursos como sobre la salud.
como un conjunto de herramientas que bus- A continuación se describen brevemente los
ca alcanzar el máximo de ganancias en salud tipos de evaluaciones económicas más utili-
con los recursos disponibles. La idea básica es zadas en el ámbito sanitario.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 113


Contribución de la Farmacia Hospitalaria en los resultados en salud

Técnica Aplicaciones Medida Medida de Ejemplos


de análisis de costes efectos
Análisis de Se emplea para cuantificar Unidades Unidades Suele utilizarse para la asig-
coste de la el coste que supone para la monetarias monetarias nación de recursos sanita-
enfermedad sociedad la existencia de una rios y para el conocimiento
determinada enfermedad o de la magnitud de un deter-
problema de salud pública. minado problema de salud,
de los costes de programas
preventivos y del coste de
la atención médica.

Tabla 1. Análisis de Se emplea para comparar los Unidades Unidades Suele utilizarse para
coste-efectividad costes y los beneficios de dis- monetarias de salud prevención de infecciones,
Características tintas intervenciones sanita- reducción del colesterol,
de las técnicas rias que deben tener el mismo reducción de la mortalidad
objetivo sanitario, pero dife- o de la morbilidad, porcen-
de evaluación rentes grados de efectividad; taje de respuesta y aumen-
económica. se comparan los efectos so- to de la supervivencia.
bre la salud y sobre los recur-
sos de dos o más opciones.
Análisis de Se emplea para medir los Unidades Año de vida Suele utilizarse cuando la
coste-utilidad resultados a través de una monetarias ajustados calidad de vida es el resul-
unidad que integre cantidad por calidad tado más relevante, existen
y calidad de vida percibida (AVAC) pequeñas diferencias de
por el paciente con una supervivencia entre las
alternativa terapéutica; se alternativas comparadas,
trata de conocer cómo son y para evaluar conjunta-
los cambios obtenidos en mente el efecto sobre la
años de vida ganados con una mortalidad y la morbilidad.
alternativa, ponderándolos
según la calidad de vida.

Análisis de Se emplea para comparar Unidades Unidades Suele utilizarse para


coste-beneficio efectos de alternativas monetarias monetarias comparar intervenciones
con objetivos similares o sanitarias con otras no rela-
ampliamente divergentes; cionadas con la salud, pero
los beneficios se definen que compartan el mismo
como lo máximo que se está método, o para establecer
dispuesto a pagar, willingness comparaciones entre pro-
to pay, por estar en un estado gramas de salud.
de salud en comparación con
otro.

Análisis de Se emplea para comparar Unidades Se supone que Suele utilizarse para eva-
minimización diferentes alternativas con monetarias todas las alter- luar diferentes métodos de
de costes un mismo objetivo de salud y nativas tienen radiografía que obtengan
una misma efectividad, pero la misma la misma efectividad, pero
con distinto coste. efectividad con diferente precio, el tra-
tamiento domiciliario con
el hospitalario en pacientes
psiquiátricos, etc.
Análisis de Se emplea para evaluar el im- Unidades Unidades Se utiliza para evaluar la
coste-consecuencia pacto de un tratamiento so- monetarias de salud repercusión de un nuevo
bre los costes o el consumo fármaco en el presupuesto
de recursos y las consecuen- de un centro sanitario, o el
cias vinculadas a la nueva impacto de un nuevo trata-
alternativa terapéutica. miento en comparación con
otros ya existentes para la
misma enfermedad.

114 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


3.2. Evaluación de los resulta- los clínicos se tienen en cuenta los resultados
de la intervención sobre el paciente, pero
dos humanísticos en salud
en el primer caso se utilizan normalmente
Los resultados percibidos por los pacientes datos extraídos de los ensayos clínicos y en
están adquiriendo cada vez más importancia, el segundo caso interesa el efecto en condi-
y su uso se está extendiendo a estudios de ciones reales. Esto los hace imprescindibles,
evaluación de las intervenciones sanitarias. y los estudios de evaluación económica no
Existen muchas modalidades de encuestas: cubren esta necesidad. De hecho, se adoptan
las hay de satisfacción sobre el tratamien- decisiones basadas en una evaluación que ha
to, como el Diabetes Treatment Satisfaction considerado los resultados en las condicio-
(DTSQ, que mide la satisfacción y el cambio nes controladas de un ensayo, y se descono-
de la satisfacción con el tratamiento), sobre ce lo que finalmente proporcionan a la po-
la adherencia al tratamiento (Test de Moris- blación. Esto entraña una enorme dificultad
ky-Green), para medir la calidad de los ser- metodológica, pues son muchas las variables
vicios prestados (SERVQUAL y su modalidad que pueden condicionar la efectividad de un
adaptada al ámbito sanitario SERVQHOS), y nuevo fármaco: la adherencia al tratamiento,
cuestionarios sobre calidad de vida (EORTC la existencia de comorbilidad, la interacción
QLQ-C30, PAQLQ, QOLIE-89). con otros medicamentos, alimentos o hábi-
tos de vida…, y ni siquiera están planificados
El EQ-5D es un instrumento multidimensio- los estudios que analizan alguno de estos fac-
nal que abarca cinco dimensiones de la salud tores de mayor peso por separado. Según la
(movilidad, autocuidado, actividades habitua- OMS, la adherencia es el factor modificable
les, dolor/malestar y ansiedad/depresión), que más afecta a los resultados terapéuticos.
con tres niveles de gravedad en cada dimen-
sión, que ha sido adaptado y validado en Es-
paña13. De nuevo, la dificultad metodológica La adherencia terapéutica como con-
impide que estos estudios sean un continuo dicionante de los resultados clínicos
durante la vida de un fármaco y puedan con- en salud
tribuir a mejorar la práctica asistencial o las
políticas de salud. Según el documento de consenso Adherence
to long-term therapies: evidence for action del
año 2003, la OMS considera que la adherencia
3.3. Evaluación de los resulta- es el factor modificable más importante que
puede afectar los resultados terapéuticos14.
dos clínicos en salud
La falta de adherencia o la no persistencia en
La mayor parte de la investigación en resulta- el tratamiento genera un daño directo al pa-
dos en salud se ha realizado desde el punto ciente y un alto coste al sistema sanitario.
de vista económico; la urgencia del momen-
to económico que vivimos condiciona la bús- Cuando los profesionales sanitarios valoran
queda de herramientas que permitan hacer la adherencia de sus pacientes, o cuando los
la mejor gestión de los recursos sanitarios. propios pacientes la relatan, existe siempre
Tanto en los resultados económicos como en una marcada tendencia hacia la sobreestima-

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 115


Contribución de la Farmacia Hospitalaria en los resultados en salud

ción. Las tasas de adherencia son típicamen- Una cuestión clave en relación con la adhe-
te más altas en los pacientes en condiciones rencia es la falta de un método de referencia
agudas, en comparación con aquellos en tra- para medirla. Existen distintos métodos, pero
tamientos crónicos15. La persistencia entre todos tienen sus ventajas e inconvenientes21.
los pacientes en condiciones crónicas es de- La utilización de diferentes métodos de me-
cepcionantemente baja, y la caída más drásti- dida ha revelado que el uso de cuestionarios
ca se produce después de los primeros 6 me- o el recuento de la medicación, métodos
ses de tratamiento. Por ejemplo, en torno a ampliamente utilizados, generalmente so-
la mitad de los pacientes que reciben una es- breestiman la adherencia22. Las tasas de ad-
tatina interrumpirán su medicación 6 meses herencia son más bajas de lo que reflejan los
después de comenzar el tratamiento16. En el pacientes y de lo que esperamos los profesio-
caso de las pacientes en tratamiento adyu- nales sanitarios.
vante de su cáncer de mama con tamoxifeno
o anastrozol, que se declaran 100% adheren- Lo que resulta sorprendente es que, a la vis-
tes, una vez se controla esta adherencia la ta de los limitados estudios al respecto, pero
tasa real cae hasta el 80% y el 69%, respecti- significativos para descubrir un problema de
vamente17. La adherencia terapéutica ha sido salud mayor, las políticas sanitarias no hayan
centro de atención en muchas enfermeda- asumido la falta de adherencia como un pro-
des crónicas18, y se ha situado en un 35% a blema mayor en la obtención de los resulta-
un 70%. dos terapéuticos esperados. Ante un fracaso
terapéutico se opta por cambios de trata-
La relación entre adherencia y resultado te- miento, escalado o intensificación de dosis, u
rapéutico ha sido ampliamente estudiada en otras medidas que pueden resultar más cos-
los pacientes con infección por el virus de la tosas al sistema, podrían ser más toxicas para
inmunodeficiencia humana (VIH) que reci- el paciente y, lo que es peor, innecesarias si
ben tratamiento antirretroviral: se conside- es una falta de adherencia lo que subyace al
ra adherencia una tasa de cumplimentación fracaso.
del 90% al 95% según el método empleado,
y por tanto que no afecta negativamente a Según un reciente estudio de la consulto-
la eficacia del tratamiento. En oncología no ra IMS Health en Estados Unidos, la falta de
se dispone de tanta evidencia, pero ha sido adherencia resultó el mayor coste evitable
crucial el trabajo de Marin et al.19 en la leuce- en sanidad, unos 105 billones americanos de
mia mieloide crónica, en el cual comprobaron dólares (millardos) al año, con un rango de 68
que ningún paciente con una tasa de adhe- a 146. De las seis enfermedades estudiadas,
rencia <80% obtuvo una respuesta molecular que fueron hipertensión, osteoporosis, VIH,
mayor, que es la variable más próxima a una insuficiencia cardíaca, hipercolesterolemia y
curación19. En cuanto al tamoxifeno, el análi- diabetes, las dos últimas son las que más cos-
sis retrospectivo de una cohorte de pacientes tes evitables causan. Se estiman que el 69%
tratadas con intención adyuvante halló un de este gasto evitable se debe a hospitaliza-
riesgo relativo de muerte significativamente ciones por complicaciones debidas a la falta
mayor a los 2,4 años (hazard ratio: 1,59; inter- de adherencia: infarto agudo de miocardio
valo de confianza del 95%: 1,14-2,21) si la ad- en el caso de los hipocolesterolemiantes e
herencia era menor del 80%20. ictus en el caso de la diabetes23.

116 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


Estudios de efectividad los estudios observacionales, que como su
nombre indica se limitan a observar y analizar
Archie Cochrane, en su libro Effectiveness lo que sucede en la práctica clínica habitual.
and efficiency: random reflections on health Pueden ser tanto prospectivos como retros-
services24, ya destacaba la importancia de la pectivos, y en ellos se incluirían los estudios
validez externa de los ensayos clínicos aleato- de postautorización.
rizados, subrayando la necesaria generaliza-
Todos estos estudios mencionados nos per-
ción de los resultados obtenidos. Los ensayos
miten acercar el efecto terapéutico medido
clínicos se realizan en un entorno estricta-
al concepto de efectividad, disminuyendo
mente protocolizado, con exigentes criterios
la brecha entre los resultados obtenidos en
de inclusión y exclusión, llevados a cabo por
condiciones ideales (eficacia) y los obtenidos
profesionales con experiencia investigadora
en condiciones reales (efectividad). Así, en la
y en centros de reconocido prestigio.
Figura 1 podemos ver cómo varía la diferencia
La medicina basada en la evidencia promul- (o gap) que existe entre eficacia y efectividad
ga la superioridad de los ensayos clínicos cuando se añade variabilidad a las condicio-
aleatorizados y controlados, junto con los nes de uso del medicamento o de la técnica
metaanálisis, en la evaluación de la eficacia sanitaria que se quiere evaluar. Si aumenta la
de las distintas intervenciones terapéuticas, variabilidad, aumenta esta diferencia o gap, y
y son sus resultados los que apoyan o susten- con ella varía la relación beneficio-riesgo. El
tan las decisiones de los diferentes sistemas primer tramo de la gráfica corresponde a las
regulatorios. Su objetivo es la evaluación de condiciones ideales de los ensayos clínicos
los efectos promedio en unos pacientes muy (escasa variabilidad) y la última parte al uso
concretos25. ya en condiciones diferentes a las aprobadas
inicialmente (amplia variabilidad).
Necesitamos encontrar el punto de encuen-
tro entre la investigación clínica y la práctica En el mismo escalón, al lado de la medicina
clínica, acercando las condiciones ideales a basada en la evidencia, surge la medicina
las condiciones reales. Una forma de aproxi- centrada en el paciente, en la cual los pacien-
marnos es la realización de ensayos clínicos tes son los protagonistas del desarrollo y del
pragmáticos o naturalísticos, con unos crite- avance de los sistemas sanitarios; interesa co-
rios de selección más amplios, que permitan nocer sus objetivos, sus preferencias, sus va-
la inclusión de grupos de pacientes hetero- lores y su satisfacción, en definitiva qué es lo
géneos y representativos25, utilicen variables que quieren y cómo lo quieren. Toda esta in-
finales o relevantes para los pacientes (PRO: formación debe ser analizada y plasmada en
patient reported outcomes) y evalúen las in- el desarrollo de los estudios de investigación.
tervenciones en unas condiciones menos res- Según un estudio publicado en JAMA26 sobre
trictivas que se aproximen a la práctica clínica el caso concreto de la diabetes mellitus, sólo
habitual y permitan un seguimiento “natura- el 18% de los ensayos clínicos aleatorizados
lista”. evalúan resultados importantes para los pa-
cientes, tales como mortalidad, infartos, am-
Si no queremos ninguna intervención de los putaciones, pérdida de visión o calidad de
investigadores en el estudio, disponemos de vida.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 117


Contribución de la Farmacia Hospitalaria en los resultados en salud

Figura 1.
Gap eficacia y
p entre eficacia Escenario de Escenario de
ficha técnica
Escenario de
ensayo clínico condiciones reales
efectividad.
Positivo
Alta

Variabilidad Beneficio - riesgo

Baja Negativo

Gap eficacia -efectividad

Eichler HG, Abadie E, Breckenridge A, Flamion B, Gustafsson LL, Leufkens H, et al. Bridging the efficacy–
effectiveness gap: a regulator’s perspective on addressing variability of drug response. Nat Rev Drug
Discov. 2011;10(7):495-506.

118 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


Tanto Estados Unidos como la Unión Europea mejorar la atención sanitaria”. El objetivo de
llevan tiempo impulsando la investigación en la investigación en efectividad comparada es
efectividad comparada, definida como “la ayudar a consumidores, clínicos, comprado-
generación y síntesis de evidencia que com- res y gestores sanitarios a tomar decisiones
para los beneficios y los daños de métodos informadas que mejorarán la salud de los in-
alternativos para prevenir, diagnosticar, tra- dividuos y de las poblaciones25,27.
tar y monitorizar una situación clínica, o para

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 119


Contribución de la Farmacia Hospitalaria en los resultados en salud

4. La farmacia hospitalaria
en la evaluación de
los resultados

A medida que aumenta el uso de la investiga- los antihipertensivos y las cifras de presión
ción de resultados, los farmacéuticos, en vir- arterial en una población de mayores de 65
tud de su formación, están bien posicionados años28. En el Reino Unido se han editado unas
para encontrarse entre los profesionales im- guías clínicas, con metodología del NICE, so-
plicados en los estudios en las tres vertientes bre la implicación del paciente en la toma
de resultados en salud. Como profesionales de decisiones y el fomento de la adherencia,
responsables, nos corresponde conocer el re- en las cuales se presentan una revisión y un
sultado de lo que hacemos, incluida nuestra análisis de estudios de coste-efectividad de
propia práctica profesional, para favorecer la intervención farmacéutica en varios gru-
un ciclo de mejora continua. pos de medicamentos, y hallan que en un
estudio holandés el coste-efectividad del
Se ha descrito la relevancia que puede tener farmacéutico para promover la adherencia
la adherencia terapéutica en los resultados no parece claro, en pacientes receptores de
clínicos y económicos de los tratamientos. un trasplante renal con inmunosupresores
Los farmacéuticos están asumiendo un papel tampoco, en pacientes con antihipertensivos
protagonista en el programa de fomento de parece ser moderadamente coste-efectiva, y
la adherencia en los tres niveles asistenciales: resulta una estrategia dominante en los pro-
hospital, primaria y oficinas de farmacia. El Fe- gramas de adherencia a antipsicóticos y anti-
deral Study of Adherence to Medications in the rretrovirales29.
Elderly demostró, en un ensayo aleatorizado
controlado, que la intervención farmacéutica Los farmacéuticos son invitados obligados en
mejoraba significativamente la adherencia a los estudios de evaluación farmacoeconómi-

120 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2


ca. El grupo GENESIS de la Sociedad Española Los comités de farmacia y terapéutica utili-
de Farmacia Hospitalaria (SEFH) ha consegui- zan normalmente este tipo de informes de
do estandarizar los informes de evaluación evaluación farmacoeconómica a través del
de medicamentos a través de la gestión del liderazgo de los farmacéuticos de hospital
conocimiento centrado en las áreas de bús- participantes, pero no se presta la misma
queda de información, evaluación crítica de atención a los resultados que finalmente pro-
la literatura, análisis comparativo de alterna- ducen sus decisiones. A pesar de la obligación
tivas terapéuticas, evaluación de la seguridad de realizar estudios de utilización de medica-
y farmacoeconomía. El programa MADRE mentos por los Servicios de Farmacia desde
v4 recoge las principales recomendaciones la primera Ley del Medicamento, cuando és-
para la evaluación sistemática del fármaco, e tos se llevan a cabo se hace en un entorno de
incluye el análisis del coste de eficacia incre- investigación, a propósito de algún caso, y no
mental a través de comparaciones directas suelen formar parte de la actividad habitual
o indirectas de las distintas alternativas te- de los comités de farmacia y terapéutica. De-
rapéuticas. Estos estudios de evaluación de ben establecerse mecanismos para conocer
coste-efectividad utilizan la eficacia demos- el efecto de sus decisiones. Es cierto que no
trada por la evidencia científica, y junto con el hay departamentos específicos en las orga-
nizaciones que midan resultados, pero den-
análisis del impacto presupuestario permiten
tro de una práctica de mejora continua de la
conocer los costes de determinada cantidad
calidad los comités de farmacia y terapéuti-
de “salud ganada” en la población (en el sen-
ca deben proponer algún indicador factible
tido de eficacia terapéutica). La actividad de
asociado a cada medicamento o protocolo
los farmacéuticos de hospital en este campo,
aprobado, para así evaluar el impacto de la in-
y en concreto la actividad llevada a cabo por
novación y, en función de ello, mantenerla o
el grupo GENESIS-SEFH, así como la meto-
corregirlo. Este paso adelante es la evolución
dología desarrollada, se han difundido en su
natural de los Comités de Farmacia: medir re-
página web de acceso libre y en diversos artí-
sultados y centrarse en el paciente, que es la
culos en revistas, libros y publicaciones elec-
piedra angular del sistema.
trónicas. También se han organizado cursos
de referencia y se participa en proyectos de
Así, desde un nivel macro en implantación de
investigación aplicada financiados con fon-
políticas que recojan el resultado de las inter-
dos públicos. Esto ha llevado al conocimiento
venciones sanitarias, hasta un nivel micro en
y el reconocimiento de la actividad por otros la asistencia a los pacientes, los farmacéuti-
colectivos, y su metodología ha sido formal- cos de hospital pueden y deben contribuir al
mente incorporada como referencia en las estudio y al conocimiento de los resultados
normativas publicadas por diferentes comu- en salud de los medicamentos. Es un paso
nidades autónomas y comités de evaluación imprescindible para garantizar la calidad y la
del sistema de salud. sostenibilidad de nuestro sistema de salud.

COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 121


Contribución de la Farmacia Hospitalaria en los resultados en salud

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COMPROMETIDOS CON EL PACIENTE 123


Contribución de la Farmacia Hospitalaria en los resultados en salud

L.ES.NPM.09.2014.0724

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QF910631

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124 MONOGRAFÍAS DE FARMACIA HOSPITALARIA Nº 2