COLEGIO BRASILEIRO DE ACUPUNTURA – CBA BH/ABACO

AMBULATÓRIO SOCIAL – PRONTUÁRIO DO PACIENTE

IDENTIFICAÇÃO
Nome: Idade:
Dt. Nasc.: Sexo: Profissão:
Endereço:
Cidade: Tel.: Celular:
ANAMNESE ORIENTAL
Queixa Principal:

Histórico da Doença Atual

Histórico Patológico Pregresso:

Histórico Patológico Familiar:

Histórico Social:

Tratamentos anteriores: Tratamento atual:

Alergias:

Medicação em uso:

Exames apresentados:

Disposição geral:

Sensibilidade Térmica: Calor/Frio (preferências)

Emoção Predominante:

Sudorese:
Alimentação – Café da manhã Jantar

Almoço Intervalos

Paladar: Sabor: Sede:

Sono:

Digestão:

Evacuação: (forma, cor, odor, frequência, característica):

Diurese: (cor, odor, freqüência, característica):

Menstruação: (fluxo, cor, presença de coágulos, cólicas, etc.)

Abortos: Gravidez: Atividade sexual:

Circulação:

Respiração:

Audição: Visão: Olfato:

Fâneros: Dentes: Gengivas:

Dores:

Constituição: Peso: Altura:

Palpação abdominal: Palp. Meridianos e pontos:

Diagnóstico Oriental:
 COLEGIO BRASILEIRO DE ACUPUNTURA – CBA BH/ABACO

ANAMNESE ORIENTAL
Língua: (cor, corpo, saburra)

Pulso – Específico Pulso – Geral

Estagiário Data Supervisor

EVOLUÇÃO DO PACIENTE
EVOLUÇÃO
DATA

EVOLUÇÃO

LÍNGUA

PULSO

ASSINATURA

DATA

EVOLUÇÃO

LÍNGUA

PULSO

ASSINATURA

DATA

EVOLUÇÃO

LÍNGUA

PULSO

ASSINATURA
 AMBULATÓRIO CBA BH/ABACO – FICHA DE PRESCRIÇÃO DE PONTOS OU DE TRATAMENTO

NOME DO PACIENTE:
DATA VG VC IG P E BP TA CS ID C VB F B R PFM Descrição da Técnica/ Assinatura

MD – Moxa Direta V – Ventosa MT – Martelo MK - Manaka

MI – Moxa Indireta MA – Magnetoterapia EL - Eletroacupuntura
OBS.: Ao final de cada atendimento o Estagiário/Supervisor deverá assinar a se identificar com letra legível.