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J.

Canut: La posición de los incisivos inferiores


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Sin contar con el consentimiento previo por escrito del editor, no podrá reproducirse ni fotocopiarse ninguna parte de esta publicación   © Publicaciones Permanyer 2010
Rev Esp Ortod 1999; 29: 3-16

La posición de los incisivos inferiores:


fórmulas diagnósticas y fundamentos
clínicos
JUAN CANUT*

J. Canut

RESUMEN ABSTRACT

La posición de los incisivos inferiores es considera- The position of the lower incisors
da por la mayoría de ortodoncistas como un factor
clave para establecer los objetivos del tratamiento. The lower incisor position is considered by most
Funcionalmente, deben guardar una relación con la clinicians as a key factor when establishing the
base ósea apical subyacente. La posición cefalomé- treatment objectives. For an adequate functional
trica incisiva es un significativo factor descriptivo en occlusion, the lower incisors must keep a relation-
los análisis de Tweed, Steiner, Ricketts y Holdaway. ship with the supporting apical bone. The cephalo-
Sin embargo, existe cierto desacuerdo sobre su po- metric position is a significant descriptive factor, as
sición ideal. Existen además otros factores que se shown in the analysis of Tweed, Steiner, Ricketts
deben tener en cuenta, como la base ósea apical, la and Holdaway. However, some disagreement still
maloclusión presente, el entorno neuromuscular exists as to its ideal position. There are some other
perioral, el estado periodontal y la técnica de trata- factors regarding lower incisor position, such as the
miento utilizada. apical bone, perioral musculature tolerance, perio-
dontal status and technique used.
Palabras clave: Incisivos inferiores, base ósea api- Key words: Lower incisors, apical bone, cephalome-
cal, normas cefalométricas, musculatura perioral y tric norms, perioral musculature and periodontal
comportamiento periodontal. rebounding.

Dirección para correspondencia: *Ortodoncista de práctica exclusiva


Dr. Juan Canut
C/ Núñez de Balboa, 82
28006 Madrid (España)
Rev Esp Ortod 1999: 29
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Todos los métodos cefalométricos que han ido sur-
INTRODUCCIÓN giendo conceden similar importancia diagnóstica a
los incisivos inferiores, si bien la mayoría presta
mayor atención a su posición que a la inclinación
Desde el principio de su existencia, los ortodoncis- axial. Cada método aporta unos valores normales,
tas buscan esa piedra filososal que les permita de acuerdo al criterio funcional y estético de sus
corregir las maloclusiones con un máximo de esta- autores; unos valores que incluso pueden diferir por
bilidad oclusal, equilibrio funcional y estética den- el método de medición incisiva utilizado.
tofacial. Una aspiración todavía sujeta a discusión a
pesar de los años transcurridos. El propósito de este trabajo es realizar una revisión
crítica comparativa de las diferentes fórmulas cefa-
Al genio innovador de Angle se debe la primera lométricas propuestas para valorar la ubicación de
descripción de lo que constituye la oclusión denta- los incisivos inferiores. De todas las existentes, nos
ria normal (originalmente denominada «línea de vamos a limitar a las sugeridas por Tweed, Steiner,
oclusión») y, particularmente, la posición estable Ricketts y Holdaway, por ser las más conocidas y
del primer molar superior como factor clave de utilizadas en la actualidad. Como antecedente nece-
referencia para la correcta ubicación de la dentadu- sario, se hace una breve referencia a los procedi-
ra. La posición inmutable de este molar se consideró mientos empleados para la ubicación incisiva antes
un principio inmutable, respetado unánimemente del advenimiento de la cefalometría y, como com-
hasta el fallecimiento de Angle. plemento obligatorio, se analiza el papel desempe-
Sin embargo, fue uno de sus últimos discípulo, Charles ñado por la musculatura perioral circundante y
Tweed, quien años más tarde iba a cancelar este algunos datos sobre recientes investigaciones sobre
principio tan ardorosamente defendido por su maestro. el límite labial permisible de la posición de los
Utilizando la descripción cefalométrica en una amplia incisivos inferiores. Finalmente, se expone un caso
muestra de pacientes tratados y sujetos normales, clínico a largo plazo, en el que se analiza el
Tweed llegó a la conclusión de que el factor clave de comportamiento y estabilidad de este grupo denta-
la oclusión no era la posición del molar superior sino rio.
el grado de inclinación de los incisivos inferiores.
La relevancia de los incisivos inferiores, como referen-
cia para obtener una correcta oclusión dentaria, fun- LA BASE ÓSEA APICAL
cionalmente equilibrada y estéticamente armónica,
constituye uno de los acontecimientos diagnósticos
más decisivos de los últimos cincuenta años. No Cuando se habla de la correcta posición de los
obstante, las diferencias de opinión sobre la adecua- incisivos inferiores, se alude a la relación que deben
da posición de los incisivos inferiores tienen un guardar con el maxilar subyacente que le sirve de
origen tan antiguo como diverso. Por ejemplo, en soporte anatómico. Se trata de una zona ósea de la
los casos de prótesis dentarias completas, se tiende que surgen los procesos alveolares que albergan los
a montar los incisivos inferiores en posición bien dientes y que se extiende hasta los terceros molares.
erecta sobre el reborde del hueso basal, tal y como Cuando se pierden las piezas dentarias y se reabsor-
se observa en los pacientes desdentados. Por otra ben sus alveolos, queda en la superficie maxilar un
parte, existen dentaduras normales estables cuyos estrecho reborde que marca claramente el lugar don-
incisivos inferiores se hallan desplazados bucolin- de descansan los ápices radiculares dentarios. A esta
gualmente de su soporte óseo subyacente. suave eminencia, que recorre perimétricamente toda
la superficie maxilar, se le denomina hueso basal de
El hallazgo clínico de Tweed contó dede un princi- soporte o base ósea apical (Fig. 1). Sin embargo, se
pio con la aceptación general, tanto como concepto trata de un accidente óseo difícil de definir porque,
oclusal como valor de referencia radiológica. Pero histológicamente, no tiene una entidad específica en
no tardaron en surgir opiniones discrepantes, seña- la estructura anatómica general de los maxilares.
lando que la posición espacial incisiva, y no la mera
inclinación axial, era la verdadera dimensión a tener Radiográficamente, es posible localizar con mayor
en cuenta. En todo caso, los ortodoncistas recono- precisión el límite más anterior de ambas bases
cen que la ubicación de los incisivos inferiores es óseas apicales, localizado en dos puntos craneomé-
una de las primeras decisiones a tomar cuando se tricos que Reidel ha denominado punto A (maxilar)
establece el plan de tratamiento. y punto B (mandibular) (Fig. 2).
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Fig. 1. La base ósea apical aparece como un suave reborde
óseo que se extiende a lo largo de toda la superficie maxilar.

Parece ser que fue el sueco Lundstrom el primero en


señalar la importancia de esta relación oseodentaria.
Y no le faltaba razón, pues para que la dentadura
pueda absorber las intensas fuerzas masticatorias y Fig. 2. Los puntos cefalométricos A y B (Riedel) decriben el
transmitirlas a los arbotantes óseos faciales, es nece- límite anterior de ambas bases óseas apicales.
sario que cada grupo dentario mantenga una ade-
cuada posición e inclinación con su base ósea
sis sobre los modelos de estudio era el principal
apical, ya que, de lo contrario, peligraría su estabi-
medio para describir la maloclusión, siempre limita-
lidad oclusal. Algo similar a la relación que deben
do a la dentadura y las estructuras dentoalveolares.
guardar las patas de una silla con su asiento para
En consecuencia, surgieron varios métodos para
resistir el peso del que se sienta y evitar que se
relacionar los dientes con su base ósea apical sub-
caiga.
yacente. Pero el que cobró mayor aceptación fue el
La dimensión y distribución de la base ósea apical descrito por Kesling2, denominado diagnostic set up
y su interdependencia con la posición de los incisi- (recortado diagnóstico de modelos), presentado en
vos constituye uno de los problemas clínicos más nuestro país por el autor3, aunque ya venía siendo
intrigantes que, incluso en la actualidad, no cuenta utilizado de forma simplificada por algunos orto-
con una respuesta concluyente. Es cierto que existe doncistas nacionales.
una total coincidencia de criterios sobre la impor-
El método de Kesling consiste en el segueteado
tancia de esta relación oseodentaria, pero hay tal
individual de los dientes, paralelo al plano oclusal,
variedad de factores individuales, funcionales y es-
a unos 8-10 mm del margen gingival, en donde se
téticos, que todavía se carece de una fórmula apli-
supone que se halla localizada la base ósea apical.
cable a todos los casos.
A continuación, se procede al encerado individual
Según demostró Nance1, en su conocido análisis de de los dientes, en oclusión correcta y erguidos sobre
la dentición mixta, la base ósea apical que se la línea que representa teóricamente la base ósea
extiende perimétricamente entre ambos primeros apical, comenzando por los incisivos inferiores (Fig.
molares permanentes, no se incrementa una vez 3). Como se observa en la ilustración, el método de
erupcionado. Incluso disminuye cuando, al exfoliarse Kesling describe claramente cómo objetivar una
los segundos molares temporales, migran mesial- correcta oclusión dentaria, que puede requerir de
mente ocupando el denominado espacio de deriva. extracciones (A) o conservar todos los dientes (B).
Solamente incrementa su longitud, años más tarde,
El recortado y montaje en cera de las arcadas
en la zona reservada a los segundos y terceros
dentarias posee un aceptable valor clínico y des-
molares.
criptivo, pero se trata de un procedimiento tedioso
Antes del advenimiento de la cefalometría, el análi- que consume mucho tiempo, y que ha sido sustitui-
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Fig. 3. Recortado de las arcadas dentarias para determinar la relación correcta de la dentadura con la base ósea apical (Kesling).

do con notable ventaja por la cefalometría. Sin pacientes tratados y sujetos normales, concluyó que
embargo, continúa siendo el método de elección el eje axial del incisivo inferior debe formar un
para la confección de posicionadores, férulas, etc. ángulo con el plano mandibular de Downs (ángulo
IMPA), con una variación normal de 5 grados (Fig.
4A). Esta variación normal depende del ángulo for-
mado por el plano mandibular y el plano de
FÓRMULAS CEFALOMÉTRICAS Frankfurt, de referencia craneal (ángulo FMPA), cuyo
valor normal es de 25 grados. Este valor informa del
patrón de crecimiento mandibular. Finalmente, el
Con la introducción de la cefalometría es posible
ángulo constituido por el eje incisivo y el plano de
analizar las relaciones oseodentarias con mayor ri-
Frankfurt (ángulo FMIA), con un valor normal de 65
gor científico y desde una perspectiva más integral.
grados, es indicativo de la armonía estética dentofa-
Todos los métodos cefalométricos conocidos descri-
cial. Estos tres ángulos suman los 180 grados de un
ben con precisión las posiciones dentarias, especial-
triángulo. Esta formulación de Tweed se denomina
mente las referidas al incisivo inferior, proponiendo
Triángulo Diagnóstico y constituye todo un modelo
unos valores normales o ideales. Por razones de
de síntesis descriptiva.
espacio, nos limitaremos a revisar los más utiliza-
dos.
Fórmula de Steiner
Fórmula de Tweed
El análisis cefalométrico de Cecil Steiner5 es muy
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Charles Tweed merece el reconocimiento de haber completo, dentro de su simplicidad, y uno de los
sido el primero en señalar la importancia del incisi- que gozan de mayor aceptación universal. Gracias a
vo inferior como factor clave de la oclusión dentaria su ingeniosidad clínica, Steiner propuso un método
y estética dentofacial. Después de una exhaustiva tan ilustrativo como asequible de interpretar, ofre-
investigación clínica cefalométrica, realizada en ciendo como singular innovación integrar el diag-
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Fig. 4. Fórmulas cefalométricas para determinar la posición normal de los incisivos inferiores.

nóstico descriptivo con las posibles alternativas de Fórmula de Holdaway


tratamiento.
Con un objetivo claramente estético, Reed Hol-
En esta fórmula incisiva se presta más atención a la daway pone de relieve la relación que debe existir
posición del incisivo inferior que a su inclinación entre la posición del incisivo inferior y la prominen-
axial. Usando la línea NB como referencia, se deter- cia del mentón óseo, utilizando como referencia la
mina esta posición midiendo la distancia existente línea NB (Fig. 4D). Según este autor, la relación
desde el punto coronario más labial a dicha línea mutua entre ambas magnitudes debe ser igual. Todo
(Fig. 4B), con un valor normal de 4 mm, que varía lo que exceda de esta proporción, y de acuerdo al
en función de la prominencia del mentón óseo. grado de malposición incisiva, puede ser considera-
Asimismo, propone una inclinación axial de 25 do como una anomalía moderada, tolerable o inde-
grados con respecto a NB. seable, desde el punto de vista estético.

Fórmula de Ricketts Esta consideración estética de la posición del incisi-


vo inferior resulta clínicamente tan significativa, que
Ricketts6 introduce una importante innovación al Steiner la ha incorporado a su análisis cefalométri-
considerar la posición del incisivo inferior en rela- co, al discutir las diferentes alternativas de trata-
ción con el maxilar superior. Para ello, utiliza como miento.
referencia el plano APo de Downs, al que denomina
«plano dentario recíproco» (Fig. 4C).
Su investigación hecha en 1.000 pacientes mostraba VALORACIÓN DE LOS PLANOS DE
una posición promedia del incisivo inferior de +0,5 REFERENCIA
mm anterior a dicho plano, con una amplia variabi-
lidad, entre - 6mm y + 8 mm (Fig. 5A). Para su
aplicación clínica, Ricketts sugiere una posición El valor de un plano referencial es disponer de una
incisiva de + 1 mm, con una desviación clínica estructura lo más estable e invariable posible, desde
normal entre - 2 mm y + 3 mm (Fig. 5B). Sin la cual averiguar la posición espacial del objeto a
embargo, en estudios posteriores, realizados en su- describir. La propia biología anatómica del cráneo
jetos adultos con oclusión normal, recomienda una facial no permite considerar referencias óseas autén-
posición incisiva de + 2,5 mm, con un margen de ticamente estables. Sin embargo, hay que disponer
variabilidad de - 1 mm a + 6 mm. de planos y referencias lo más estables posible, pues
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Fig. 5. Variabilidad en la posición normal de los incisivos Fig. 6. El plano APo sirve como referencia para la ubicación
inferiores, según Ricketts. del incisivo inferior en relación con la posición del maxilar
superior (Ricketts).

sin su concurso sería imposible el análisis cefalomé- to de relieve el diferente comportamiento de la


trico descriptivo. Con estas debidas reservas hay posición fisiológica de los incisivos inferiores. Mien-
que interpretar el valor relativo de las estructuras tras que en los sujetos dolicofaciales tienden a una
craneofaciales como parámetros de referencia. posición retruida, en los braquifaciales lo hacen a
posiciones más protrusivas. Además, al utilizar la
Plano mandibular (Tweed) línea NB como referencia, no se toma en conside-
ración la verdadera ubicación natural de los incisi-
La inclinación del plano mandibular es un valioso vos, que está en función del grado de convexidad
factor indicativo de la tendencia del crecimiento de normal de la dentadura en su conjunto.
la mandíbula y desarrollo de su rama vertical. Tweed la
utiliza como referencia para averiguar la inclinación
Plano APo (Ricketts)
axial del incisivo inferior. Pero parece cuestionable
recurrir a una referencia horizontal para determinar Según Ricketts, la posición del incisivo inferior está
la posición anteroposterior (es decir, horizontal) de condicionada por la del maxilar superior, tal y como
los incisivos inferiores. Más apropiadas resultan las lo expresa el plao APo. Para fundamentar esta inter-
referencias verticales (NB y APo). dependencia, Ricketts señala que los estudios de
anatomía comparada muestran que en los animales
Línea NB (Steiner) con escaso desarrollo del maxilar superior, los inci-
sivos inferiores tienden a la inclinación lingual, y lo
A pesar de su amplia aceptación como referencia de
contrario sucede cuando la mandíbula es insuficien-
la base ósea apical inferior, el punto B se halla
te. Este diferente comportamiento incisivo se inter-
bajo la influencia del tercio apical del incisivo
preta como un fenómeno compensatorio en el que
inferior. Pero como es posible alterar terapéutica-
los incisivos inferiores funcionan como un elemento
mente este ápice radicular, el punto B (y por tanto,
recíproco para armonizar la oclusión dentaria ante-
la línea NB) es cuestionable como referencia esta-
rior.
ble. Por otra parte, los conocidos estudios de Bjork7,
con implantes metálicos, muestran una reabsorción De forma similar, hay que plantear la posición
ósea en la zona del punto B durante el proceso del cefalométrica del incisivo inferior. La orientación
crecimiento craneofacial. Asimismo, Bjork ha pues- del plano APo lo indica claramente: posición retru-
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siva (Fig. 6A) o protrusiva (Fig. 6B). Un valor añadi- En realidad, las diferencias observadas manifiestan
do de esta correlación es la información obtenida distintos criterios sobre dos conceptos clínicos bási-
del biotipo facial del paciente y la tendencia del cos: la relación oseodentaria para conseguir una
crecimiento mandibular. oclusión dentaria estable y el efecto de la posición
incisiva inferior de la estética facial. Esto plantea el
En una investigación realizada por Schulof et al8 se dilema de cuál de estos dos principios es el priori-
constata la estrecha correlación entre incisivos infe- tario y si es posible su armonización. Es evidente la
riores y maxilar superior; una conclusión que coin- preferencia estética a la hora de ubicar los incisivos
cide con los hallazgos obtenidos por Linder-Aron- inferiores y, a partir de esta posición, establecer el
son9. plan de tratamiento. Y la preferencia estética de
Pero el plano APo no está libre de inconvenientes. Tweed por los perfiles rectos contrasta con el mode-
rado perfil protrusivo que prefiere Ricketts.
Por ejemplo, el punto A es tan discutible como el
punto B. Pero, de momento, no existe mejor referen- El indudable valor de cada una de las fórmulas
cia del límite anterior de la base ósea apical supe- incisivas descritas depende, en última instancia, de
rior. Otro de sus inconvenientes es su difícil locali- los conceptos oclusales y estéticos del ortodoncista
zación, por hallarse en una zona de hueso delgado para su proyecto de tratamiento. Evidentemente, no
y laminado. Clínicamente, parece que el punto A se existe una fórmula ideal que pueda utilizarse siste-
encuentra a nivel del tercio apical incisivo. Sin máticamente en todos los casos de maloclusión.
embargo, la calidad de imagen radiográfica actual Quienes así proceden cometen el error de aceptar
permite localizarlo con bastante precisión. dogmáticamente una determinada fórmula, como
punto de partida rutinario para decidir el tratamien-
El conflicto de la posición incisiva to que conviene al paciente. Ni tampoco es correcto
renunciar a todas ellas porque carecen de solucio-
Las discrepancias de criterio observadas en las fór- nes automáticas. A pesar de sus limitaciones y
mulas cefalométricas descritas plantean ciertos inte- discrepancias, las fórmulas de Tweed, Steiner, Ric-
rrogantes: ¿existe alguna relación fidedigna y defini- ketts y Holdaway vienen avaladas por el prestigio
tiva de la tríada incisivo inferior - oclusión normal clínico de sus autores y continúan teniendo un valor
- estética? Si es una cuestión todavía sin aclarar, imprescindible, aunque no único, a la hora de
¿qué importancia tiene la posición de los incisivos decidir los objetivos del tratamiento.
inferiores? Y si es cierta su importancia, ¿cuál es la
fórmula cefalométrica más fiable? Y si existen va-
rias fórmulas dignas de mención, ¿cuál de ellas
integra mejor la posición incisiva inferior con la LA INFLUENCIA DE LA MUSCULATURA
oclusión normal y la estética? PERIORAL
Es evidente que las fórmulas propuestas por Tweed,
Steiner, Ricketts y Holdaway persiguen objetivos El entorno fisiológico que rodea la dentadura se
comunes, pero no con plena coincidencia, especial- caracteriza por la presencia de fuerzas musculares
mente, la de Tweed. Como bien ha señalado Lid- antagónicas. En la zona incisiva a la acción compre-
quist10, parece que la fórmula de Tweed implica que siva de los labios se opone la propulsora de la
los ápices radiculares incisivos mantienen una posi- lengua, según se aprecia en el conocido esquema
ción inamovible, cuando está comprobado su alte- de Graber (Fig. 7). Estas presiones musculares con-
ración por efecto del tratamiento. Esto significa que dicionan en buena parte la posición estable de los
la sola inclinación del incisivo inferior carece de incisivos.
valor en muchos casos. A este respecto, hay que
citar la dura crítica de Ricketts, quien en pleno Por definición, se habla del equilibrio físico de un
apogeo de la intensa influencia de Tweed, escribió cuerpo cuando, en estado de reposo, se halla some-
este concluyente comentario: «Probablemente, uno tido a la acción de fuerzas opuestas pero neutraliza-
de los mayores errores cometidos en los últimos das entre sí. Este principio de física dinámica es
años es aceptar que la inclinación del incisivo aplicable cuando se considera la posición de los
inferior es la fórmula idónea para establecer su incisivos, sujetos a la continuada influencia de la
correcta posición respecto de la mandíbula y el musculatura perioral y que, a pesar de su antagonis-
resto de la cara». mo, mantienen su estabilidad.
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Fig. 7. Los incisivos se hallan bajo la
influencia antagónica de las fuerzas ejer-
cidas por los labios y la lengua (Graber).

Fig. 9. «Pasillo dentario», limitado por la Fig. 8. Grado de presión muscular diferencial de la
lengua, labios y buccinador. lengua sobre los labios (Winders y Proffit).

La clásica investigación de Winders11, muestra esta También hay que señalar que la forma y dimensión
presión diferencial, en la que la fuerza compresiva de las arcadas (y, por tanto, la posición de los
del labio inferior casi duplica la ejercida por el dientes) aparecen circunscritas por una zona muscu-
superior, mientras que la fuerza propulsora de la lar, conocida como «pasillo dentario», cuya pared
lengua es intensa pero muy variable (Fig. 8A). Por externa la forman los labios y las mejillas, mientras
otra parte, estudios más recientes de Proffit12 mues- que la interna está constituida por la lengua (Fig. 9).
tran un predominio de la presión lingual sobre la Parece ser que cualquier intento de franquear dichas
labial, tanto en la deglución como en estado de paredes musculares, mediante la expansión bucal o
reposo (Fig. 8B). avance labial, contraviene un equilibrio neuromus-
cular precozmente establecido y supuestamente in-
Para explicar este fenómeno fisiológico hay que
alterable, lo cual cuestiona la estabilidad de la
tener en cuenta la diferencia existente entre la
expansión terapéutica y el avance incisivo.
intensidad y la duración de las fuerzas periorales. Se
Este criterio restrictivo sobre la inalterabilidad del
sabe que la dentadura está preparada para resistir
pasillo dentario no cuenta con el consenso clínico
fuerzas intensas pero de poca duración, como las
general, puesto que en ciertos casos no sucede así.
originadas durante la masticación y deglución. Sin
Como señaló hace tiempo Salzmann, existe un área
embargo, esta resistencia dentaria puede sucumbir
de «tolerancia funcional», difícil de definir y preci-
ante la acción de fuerzas ligeras pero continuas de
sar, que permite un cierto grado de adaptación de la
la musculatura perioral en estado de reposo. De
musculatura perioral, especialmente cuando el trata-
manera que la presión continuada es el factor más
miento es precoz.
importante de ese equilibrio neuromuscular que
condiciona la posición dentaria. A lo que también En cualquier caso, toda decisión terapéutica sobre
se añaden otras influencias externas, como la postu- la posición de los incisivos inferiores debe tomar en
ra de la cabeza, respiración bucal y hábitos defor- consideración el entorno neuromuscular circundan-
mantes infantiles. te, porque como afirma un antiguo principio fisioló-
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gico, en toda batalla entre músculos y huesos, ortondocia. Este riesgo aumenta con la edad, pero el
siempre vencen los músculos. De poco sirve ubicar haber padecido una pédida de inserción gingival
los incisivos de acuerdo a criterios oclusales o antes de iniciar el tratamiento no constituye per se
estéticos si su posición es incompatible con la riesgo alguno. Estos autores indican que el tipo de
musculatura que los rodea. tratamiento, técnica utilizada y extensión de movi-
mientos dentarios pueden influir en la pérdida de
inserción gingival y eventual repercusión periodontal.

REPERCUSIONES PERIODONTALES En una reciente investigación clínica, Artun y Gro-


bety16, estudiando pacientes de Clase II, división 1.ª,
en dentición mixta, cuyo tratamiento había requeri-
La expansión bucal de las arcadas y el desplaza- do de pronunciado avance de los incisivos inferio-
miento labial de los incisivos, tan frecuente en los res, no han observado riesgos de recesión gingival,
tratamientos conservadores, puede tener una negati- siempre que su desplazamiento labial no exceda de
va repercusión periodontal, a medio y largo plazo. normas aceptables. En algunos casos puede apare-
Por otra parte, el incremento de pacientes adultos cer cierta regresión gingival durante el tratamiento
ha despertado el interés clínico por comportamiento que no es progresiva ni permanente. Otro caso
periodontal en los movimientos dentarios. distinto es la pronunciada relocalización de los
Posiblemente, uno de los primeros trabajos sobre incisivos como paso previo a un tratamiento ortog-
este tema se debe a Sandowsky13, quien realizó un nático. Según han comprobado Artun y Krogstad17,
estudio comparativo entre un grupo de pacientes tal desplazamiento se consigue a costa de una
después de transcurridos hasta 35 años de finalizado recesión gingival y disminución de la cresta alveo-
el tratamiento de ortodoncia, con un grupo de lar, especialmente en pacientes con un proceso
sujetos normales de similar edad. Su primera con- alveolar estrecho. Tales fenómenos suelen producir-
clusión es que el grupo de pacientes tratados mani- se durante el tratamiento de ortodoncia previo,
festaba una moderada predisposición a la enferme- aunque el proceso no parece ser progresivo.
dad periodontal, especialmente en las zonas bucales
y de los incisivos inferiores. Esta propensión parecía
más evidente en los casos tratados con extracciones,
mientras que los problemas mucogingivales existen- EL CRITERIO CLÍNICO PERSONAL
tes eran análogos en ambos grupos.
Otra interesante conclusión obtenida por Sandows- Como ya se ha señalado, el ortodoncista no debe
ky es que no parece existir ningún perjuicio o estar sometido a criterios dogmáticos ajenos, por
mejoría significativa periodontal que pueda ser atri- más confianza que le merezcan. Por el contrario,
buida directamente al tratamiento de ortodoncia. debe llegar a poseer unos conceptos fundamentales
Por otro lado, la falta de tratamiento en muchos sobre los objetivos oclusales, funcionales y estéticos
casos de maloclusión tampoco parece tener influen- que persigue para cada paciente dado. Para ello,
cia en la aparición futura de enfermedad periodontal. hay que utilizar unos principios clínicos de aplica-
ción universal, beneficiarse de los hallazgos de la
La expansión bucal de las arcadas y el avance
investigación acreditada y aprovecharse de la expe-
incisivo han sido objeto de investigaciones más
riencia propia acumulada. Y saber integrar este
recientes y todas ellas parecen indicar que la reper-
conjunto en ese arte clínico que define al criterio
cusión periodontal es escasa en este tipo de trata-
personal fundamentado.
mientos y cuando se produce suele ser de carácter
temporal. Harris y Barker14 han observado que, en
De las fórmulas cefalométricas descritas, personal-
ausencia previa de factores periodontales de riesgo,
mente prefiero la propuesta por Ricketts porque
los pacientes adultos no parecen estar más expues-
valora la posición del incisivo inferior en función
tos que los adolescentes a cierta pérdida de cresta
del biotipo facial, tendencia del crecimiento mandi-
alveolar durante el tratamiento.
bular y posición del maxilar superior. A ello añado
Sin embargo, Nelson y Artun15, señalan que el un análisis estético más elaborado que el de los
paciente adulto es más susceptible de trastornos cuatro autores citados, con especial atención a la
periodontales marginales durante el tratamiento de posición de la dentadura superior.
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Fig. 10. Oclusión dentaria al comienzo del tratamiento correctivo (T1), terminación del tratamiento (T2) y 21 años después (T3).

Como ejemplo de criterio clínico personal, presento los primeros molares superiores, con fuerza extrao-
un típico caso de Clase II, división 1.ª, tratado en ral biomecánica, hasta conseguir la neutroclusión
dos fases. En una primera fase interceptiva se redujo de los segmentos bucales y disminución de la con-
la convexidad ósea (+ 6 mm) y posición mesial de vexidad ósea.
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Fig. 11. Cambios faciales en los tiempos T1, T2 y T3. Obsérvese la evolución de la tríada estética del perfil.

Una vez completada la erupción de la dentadura


y según Ricketts hay una retrusión incisiva bastante
permanente (Fig. 10, T/1), se procedió a la correc-
acentuada. Finalmente, la relación estética de Hol-
ción del resalte incisivo y sobremordida presentes.
daway se puede considerar aceptable.
La desarmonía estética existente (Fig. 11, T/1), mos-
traba una excesiva prominencia e incompetencia Analizando todos estos datos disponibles y siguien-
labiales, como resultado de la protrusión incisiva do mi propio criterio clínico, decidí seguir un trata-
subyacente. La tríada estética facial manifestaba miento conservador, tratando de ubicar los incisivos
claramente esta anomalía bucal pero también ponía en una posición concordante con mis objetivos
de relieve un excelente desarrollo de la barbilla. oclusales, funcionales y estéticos.
Con respecto a la posición incisiva (Fig. 12, T/1), se Finalizado el tratamiento correctivo (Fig. 10, T/2), se
aprecian ciertas discordancias. Para Tweed, existe aprecia una oclusión adecuada, en la que se ha
una excesiva inclinación labial de los incisivos infe- corregido el moderado apiñamiento de los incisivos
riores; de acuerdo a Steiner, la posición es correcta; y el bloqueo original de un premolar inferior, si bien
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y Holdaway.
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Fig. 12. Cefalograma de la posición del incisivo inferior en los tiempos T1, T2 y T3, según las fórmulas de Tweed, Steiner, Ricketts
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J. Canut: La posición de los incisivos inferiores
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la relación oclusal bucal derecha no alcanza una incuestionable de la individualidad de cada caso y
interdigitación normal completa. La mejoría estética el criterio personal, el arte clínico, para acertar con
facial es muy apreciable (Fig. 11, T/2). La tríada la solución que mejor beneficie al paciente a largo
estética pone de manifiesto el correcto equilibrio plazo.
entre la prominencia de la nariz, boca y barbilla.
Con este planteamiento conservador ha empeorado
el grado de inclinación incisiva, inaceptable para
CONCLUSIONES
Tweed, como tampoco es la posición que desearía
Steiner (Fig. 12,T/2). Para Ricketts, el incisivo infe-
rior permanece algo retruido, mientras que ha mejo- El dilema de la adecuada posición de los incisivos
rado la relación de Holdaway. inferiores es un claro ejemplo del esfuerzo de la
La verdadera evidencia sobre el acierto de una ortodoncia clínica por racionalizar los objetivos de
decisión terapéutica es cuando se estudia el resulta- tratamiento, reduciendo los riesgos del empirismo
do a largo plazo de su estabilidad oclusal, funcional personal. Sin embargo, las discrepancias existentes
y estética. Este caso ha sido analizado cuando la al proponer una fórmula de aplicación universal
paciente había superado los 38 años de edad, es ponen de manifiesto que la ortodoncia continúa
decir, 21 años después de finalizado el tratamiento siendo un exponente de la primacía del arte clínico
activo. Y las conclusiones obtenidas de su estudio sobre el razonamiento científico.
son ciertamente interesantes, sobre todo, a la hora El sentido clínico, como manifestación personal
de evaluar la importancia del criterio clínico personal. creativa, se pone a prueba al decidir dónde deben
La oclusión dentaria no sólo ha permanecido esta- estar ubicados los incisivos inferiores, tomando en
ble sino que ha mejorado (Fig. 10, T/3), con la casi consideración la ciencia de la oclusión dentaria y el
inevitable excepción de una moderada malposición arte de la estética facial. En esta decisión intervie-
de un incisivo inferior. Asimismo, la armonía estéti- nen múltiples factores: la maloclusión presente, la
ca facial continúa siendo excelente (Fig. 11, T/3), si individualidad del paciente, la tolerancia neuromus-
bien se observan los cambios de la edad, especial- cular, las implicaciones periodontales y la técnica
mente el significativo alargamiento y aplanamiento de tratamiento, todo ello integrado por la experien-
del labio superior, lo cual aparecería mucho peor si cia clínica del ortodoncista.
se hubieran hecho extracciones con la consiguiente Como estos factores van evolucionando con la
retracción dentaria. adquisición de nuevos conocimientos, se hace ne-
Pero lo más interesante de este caso, dado el obje- cesario una revaluación continua de la adecuada
tivo de este trabajo, es el comportamiento de la posición de los incisivos inferiores, en la que la
posición de los incisivos inferiores. La acomodación evidencia de los resultados a largo plazo confirmen
incisiva, después de tantos años, muestra un com- o desmientan la fiabilidad de la fórmula utilizada.
portamiento que pone en duda y cuestiona la verda- Las fórmulas propuestas por Tweed, Steiner, Ricketts
dera validez de las fórmulas cefalométricas aludidas y Holdaway son todas válidas porque persiguen
(Fig. 12, T/3). Tanto las normas propuestas por idénticos objetivos, pero ninguna de ellas es perfec-
Tweed, Steiner y Ricketts no responden a sus idea- ta y, seguramente, nunca lo serán. Al ortodoncista
les. Por el contrario, la relación estética de Hol- sólo le resta utilizarlas inteligentemente, sabiéndolas
daway ha alcanzado su ideal. conjugar con otros factores concurrentes y de acuer-
Aunque no se trata de generalizar, la experiencia de do a su propia filosofía clínica. El caso que ilustra
este caso, similar a la de otros muchos que se dan este trabajo es buena prueba de ello.
en la práctica corriente, plantea de nuevo la dificul-
tad de aclarar estas cuestiones: ¿qué importancia
real tiene la posición de los incisivos inferiores?, si
es cierta, ¿cómo es la relación de la tríada incisivo BIBLIOGRAFÍA
inferior - oclusión normal - estética?, ¿cuál es la
fórmula cefalométrica más fiable?, ¿cuál de ellas 1. Nance H. Limitations of Orthodontic Treatment. Am J
integra mejor esta tríada? Pues todo indica que no Orthod 1947; 32: 177-233 y 253-301.
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