1.

PERAWATAN LUKA BAKAR SELAMA FASE DARURAT/RESUSITASI

A. PENGKAJIAN

1) Kaji luas, kedalaman luka bakar.

2) Vital sign.

3) Asupan dan keluaran cairan, residu urine saat pertama kali dipasang cateter.

4) Berat jenis urine, warna urine, pH, kadar glukosa, aseton, protein serta nilai

hemoglobbin.

5) Berat badan, riwayat berat pra-luka bakar, alergi, imunisasi tetanus, masalah medik

serta bedah pada masa lalu, penyakit sekarang dan penggunaan obat.

6) Tingkat kesadaran, status fisiologik, tingkat nyeri serta kecemasan dan perilaku klien.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan keracunan karbon monoksida,

inhalasi asap dan obstruksi saluran napas atas.

2) Bersihan jalan napas tidak efektif yang berhubungan dengan edema dan efek dari inhalasi

asap.

3) Kurang volume cairan yang berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan

kehilangan cairan akibat evaporasi dari daerah luka bakar.

4) Hipotermia yang berhubungan dengan gangguan mikrosirkulasi kulit dan luka yang

terbuka.

5) Nyeri yang berhubungan dengan cedera jaringan serta saraf dan dampak emosional dari

luka bakar.

B. PERENCANAAN

Tujuan Rencana Intervensi Rasional

Diagnosa keperawatan: Kerusakan pertukaran gas yang berhubungan dengan
keracunan karbon monoksida, inhalasi asap dan obstruksi saluran napas atas.
Pemeliharaan 1. Beri O2 yang lembab. 1. Suplementasi O2 dan
oksigenasi jaringan 2. Kaji napas, tanda-tanda memberi kelembaban pada
yang adekuat. hipoksia. jaringan yang cedera.
KE: 3. Amati hal-hal berikut: 2. Bukti peningkatan/
– Tidak ada eritema pada mukosa penurunan pernapasan.
dispnea. bibir dan pipi; lubang
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
– Frekuensi hidung yang gosong; 3. Tanda cedera inhalasi dan
respirasi antara 12 luka bakar pada muka, risiko disfungsi pernapasan.
dan 20 x/mt. leher, dada; 4. Mengkaji perlunya ventilasi
– Paru bersih pada bertambahnya keparauan mekanis.
auskultasi. suara; adanya sputum 5. Deteksi dini penurunan
– Sat O2 > 96%. hangus. status respirasi.
– AGD (N) 4. Pantau hasil AGD.
5. Pantau tingkat
kesadaran klien.
Diagnosa keperawatan: Bersihan jalan napas tidak efektif yang berhubungan
dengan edema dan efek dari inhalasi asap.
Pemeliharaan 1. Pertahankan kepatenan 1. Krusial untuk fungsi
saluran napas yang jalan napas. respirasi.
paten dan bersihan 2. Beri O2 lembab. 2. Ekspektorasi.
saluran napas 3. Dorong klien agar mau 3. Meningkatkan pembuangan
adekuat. membalikkan tubuh, sekresi.
KE: batuk dan napas dalam.
– Jalan napas
paten.
– Sekresi respirasi
minimal, tidak
berwarna dan encer.
– Frekuensi
respirasi, pola dan
bunyi napas
normal.
Diagnosa keperawatan: Kurang volume cairan yang berhubungan dengan
peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan akibat evaporasi dari
daerah luka bakar.
Pemulihan 2. Amati tanda vital, 1. Resusitasi berlebihan dapat
keseimbangan haluaran urine. menyebabkan kelebihan
cairan dan elektrolit3. Beri cairan intravena beban cairan.
yang optimal dan dengan tepat. 2. Mempertahankan
perfusi organ-organ 4. Naikkan bagian kepala keseimbangan cairan dan
vital. dan tinggikan ekstremitas elektrolit.
KE: yang terbakar. 3. Meningkatkan aliran balik
vena.
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
– Kadar elektrolit
(N).
– Haluaran urine
0,5-1,0 ml/kg/jam.
– TD> 90/60
mmHg.
– N< 120 x/mt.
– Sensori jernih.
– Urine jernih, BJ
Normal.
Diagnosa keperawatan: Hipotermia yang berhubungan dengan gangguan
mikrosirkulasi kulit dan luka yang terbuka.
Pemeliharaan suhu 1. Beri lingkungan yang 1. Mengurangi kehilangan
tubuh yang adekuat. hangat. panas lewat evaporasi.
KE: 2. Bekerja dengan cepat 2. Pajanan minimal
– S: 361 – 383 oC. kalau lukanya terpajan mengurangi kehilangan
– Tidak ada udara dingin. panas lewat luka.
menggigil / 3. Kaji suhu inti tubuh 3. Deteksi dini terjadinya
gemetar. dengan sering. hipotermia.
Diagnosa keperawatan: Nyeri yang berhubungan dengan cedera jaringan serta
saraf dan dampak emosional dari luka bakar.
Pengendalian rasa 1. Kaji tingkat nyeri (skala 1. Mengevaluasi
nyeri. 1-10) evektivitasnya tindakan
KE: 2. Beri analgetik. mengurangi nyeri.
– Menyatakan 3. Beri dukungan 2. Menurunkan nyeri.
tingkat nyeri emosional. 3. Mengurangi ketakutan dan
menurun. ansietas akibat luka bakar.
– Tidak ada
petunjuk nonverbal
tentang nyeri.
2. PERAWATAN LUKA BAKAR SELAMA FASE AKUT

A. PENGKAJIAN

1) Kaji perubahan hemodinamika.

2) Proses kesembuhan luka.

3) Rasa nyeri.

4) Respon psikososial.

5) Deteksi dini komplikasi.

6) Status respirasi dan cairan.

7) Perdarahan yang berlebihan dari pembuluh darah di dekat daerah yang menjalani

eksplorasi bedah dan debridement.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan pemulihan kembali integritas kapiler

dan perpindahan cairan dari ruang interstisial ke dalam intravaskuler.

2) Risiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan hilangnya barier kulit dan terganggunya

respon imun.

3) Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan luka.

4) Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan luka bakar terbuka.

5) Nyeri yang berhubungan dengan saraf yang terbuka, kesembuhan luka dan penanganan

luka bakar.

6) Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan edema luka bakar, rasa nyeri dan

kontraktur persendian.

7) Koping tidak efektif yang berhubungan dengan perasaan takut serta ansietas, berduka dan

ketergantungan pada petugas kesehatan.

8) Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan luka bakar.

9) Kurang pengetahuan tentang proses penanganan luka bakar.

 10) PK : insufisiensi ginjal

11) PK : Perdarahan GI

12) PK : Ilius paralitik

13) PK : Sepsis

C. PERENCANAAN

Tujuan Rencana Intervensi Rasional

Diagnosa keperawatan: Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan
pemulihan kembali integritas kapiler dan perpindahan cairan dari ruang
interstisial ke dalam intravaskuler.
Pemeliharaan 1. Pantau tanda vital, 1. Mencerminkan status cairan.
keseimbangan asupan dan haluaran 2. Mencegah bolus cairan yang
cairan yang cairan, berat badan. tidak disengaja.
optimal. 2. Beri cairan intravena 3. Menurunkan volume
KE: adekuat. intravaskuler.
– Asupan, haluaran3. Beri preparat diuretik
cairan dan berat atau dopamin seperti
badan memiliki yang diprogramkan.
korelasi dengan
pola yang
diharapkan.
– Tanda vital
normal.
Diagnosa keperawatan: Risiko terhadap infeksi yang berhubungan dengan
hilangnya barier kulit dan terganggunya respon imun.
Tidak ada infeksi 1. Gunakan tindakan 1. Meminimalkan risiko
lokal / sistemik. asepsis dalam semua kontaminasi silang.
KE: aspek perawatan klien. 2. Menghindari agens penyebab
– Tidak ada gejala 2. Lakukan skrining infeksi.
dan tanda infeksi. terhadap para 3. Sumber potensial bagi
– Hasil kultur pengunjung. pertumbuhan bakteri.
normal. 3. Singkirkan tanaman 4. Mengetahui adanya infeksi
dan bunga dari kamar lokal.
klien. 5. Mengetahui tingkat infeksi,
4. Inspeksi luka. merencanakan antibiotik yang
tepat.
6. Mengurangi jumlah bakteri.
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
5. Pantau hitung 7. Mengurangi potensi
leukosit, hasil kultur, kolonisasi bakteri pada luka
dan tes sensitivitas. bakar.
6. Beri antibiotik sesuai
indikasi.
7. Ganti linen dan
personal hygiene.
Diagnosa keperawatan: Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh yang
berhubungan dengan hipermetabolisme dan kebutuhan bagi kesembuhan luka.
Pencapaian status 1. Beri diet TKTP. 1. Membantu kesembuhan luka
nutrisi anabolik. 2. Pantau BB dan jumlah dan peningkatan kebutuhan
KE: asupan kalori tiap hari. metabolisme.
– Peningkatan BB 3. Beri suplemen vitamin2. Menentukan apakah
tiap hari. dan mineral. kebutuhan makan telah
– Tidak 4. Beri nutrisi enteral terpenuhi.
memperlihatkan dan parenteral. 3. Memenuhi kebutuhan nutrisi.
tanda-tanda 5. Laporkan distensi 4. Menjamin terpenuhinya
defisiensi protein, abdomen, volume nutrisi.
vitamin dan residu yang besar atau 5. Tanda yang menunjukkan
mineral. diare kepada dokter. intoleransi terhadap jalur atau
– Memenuhi tipe pemberian nutrisi.
seluruh kebutuhan
nutrisi lewat asupan
oral.
– Kadar protein
serum normal.
Diagnosa keperawatan: Kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan
luka bakar terbuka.
Integritas kulit 1. Bersihkan luka, tubuh 1. Mengurangi potensi
tampak membaik. dan rambut tiap hari. kolonisasi bakteri.
KE: 2. Rawat luka. 2. mempercepat kesembuhan
– Kulit tampak 3. Cegah penekanan, luka.
utuh, bebas infeksi, infeksi dan mobilisasi 3. Mempercepat perlekatan graft
trauma. pada autograft. dan kesembuhan.
– Reepitelisasi luka4. Beri dukungan nutrisi 4. Mendukung pembentukan
baik. yang memadai. granulasi.
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
– Reepitelisasi 5. Kaji luka dan lokasi 5. Intervensi dini untuk
donor baik. graft. mengatasi kesembuhan luka.
– Kulit terlumasi
dan licin.
Diagnosa keperawatan: Nyeri yang berhubungan dengan saraf yang terbuka,
kesembuhan luka dan penanganan luka bakar.
Pengurangan atau 1. Kaji tingkat nyeri. 1. Mengkaji respon terhadap
pengendalian nyeri. 2. Beri analgetik. intervensi.
KE: 3. Ajarkan teknik 2. Mengurangi nyeri.
– Menyatakan rasa distraksi, imajinasi dan 3. Mengurangi sensasi nyeri.
nyeri minimal. relaksasi. 4. Meningkatkan kenyamanan
– Tidak 4. Beri antiansietas. klien.
memberikan 5. Lumasi luka 5. Mengurangi perasaan
petunjuk fisiologik (berbahan dasar silika). kencang pada kulit.
atau nionverbal
bahwa rasa
nyerinya sedang
atau berat.
– Menggunakan
teknik pengendali
nyeri.
– Dapat tidur tanpa
terganggu nyeri.
Diagnosa keperawatan: Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan
edema luka bakar, rasa nyeri dan kontraktur persendian.
Pencapaian 1. Atur posisi klien. 1. Mengurangi risiko kontraktur.
mobilitas fisik yang2. Lakukan latihan 2. Meminimalkan atropi otot.
optimal. rentang gerak. 3. Peningkatan pemakaian otot-
KE: 3. Bantu klien untuk otot.
– Turut ambulasi dini. 4. Mempertahankan posisi sendi
berpartisipasi dalam4. Fisioterapi. yang benar.
aktivitas sehari- 5. Dorong perawatan 5. Mempercepat kemandirian.
hari. mandiri sesuai
kemampuan klien.
Diagnosa keperawatan: Koping tidak efektif yang berhubungan dengan
perasaan takut serta ansietas, berduka dan ketergantungan pada petugas
kesehatan.
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
Penggunaan strategi1. Kaji kemampuan dan 1. Informasi dasar untuk
koping yang tepat strategi koping yang merencanakan perawatan.
untuk menghadapi digunakan. 2. Mendorong timbulnya harga
berbagai masalah 2. Tunjukkan diri.
pasca luka bakar. penerimaan, beri 3. Membawa pola keberhasilan
KE: dukungan dan umpan pada klien.
– Mengutarakan balik yang positif. 4. Menghasilkan cara
dengan kata-kata 3. Bantu klien untuk pendekatan yang konsisten.
reaksi terhadap luka menetapkan tujuan
bakar. jangka pendek.
– Mengidentifikasi 4. Gunakan pendekatan
strategi koping multidisiplin.
yang digunakan. 5. Atasi perilaku agresif
– Menerima atau maladaptif.
ketergantungan
pada pemberi
perawatan selama
sakit akut.
– Mengatasi
kesedihan atau
kehilangan.
– Turut
berpartisipasi dalam
pengambilan
keputusan.
– Memiliki
perilaku yang
penuh harapan
terhadap masa
depan.
Diagnosa keperawatan: Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan
luka bakar.
Pencapaian proses 1. Kaji persepsi klien 1. Informasi dasar untuk
klien/keluarga yang dan keluarga terhadap perencanaan perawatan.
tepat. dampak luka bakar. 2. Memudahkan klien untuk
KE: 2. Beri dukungan yang mengutarakan keprihatinannya
realistik. dengan kata-kata.
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
– Paien 3. Jelaskan pola strategi 3. Mengurangi ansietas.
mengutarakan koping yang lazim.
dengan kata-kata
perasaannya yang
berkenaan dengan
perubahan dalam
interaksi keluarga.
– Keluarga dapat
memberikan
dukungan
emosional.
– Keluarga
menyatakan bahwa
kebutuhan mereka
terpenuhi.
Diagnosa keperawatan: Kurang pengetahuan tentang proses penanganan luka
bakar.
Klien dan keluarga 1. Kaji kesiapan klien 1. Mengetahui tingkat
mengungkapkan dan keluarganya untuk pengetahuan klien dan
pemahaman belajar. keluarga.
penanganan luka 2. Kaji pengalaman klien2. Data dasar untuk penjelasan
bakar. dan keluarga. dan indikasi yang
KE: 3. Jelaskan pentingnya menunjukkan harapan klien
– Menyatakan partisipasi klien dalam serta keluarganya.
dasar pemikiran perawatan. 3. Memberi arah yang spesifik
untuk berbagai 4. Jelaskan lama waktu pada klien.
aspek penanganan untuk sembuh. 4. Kejujuran meningkatkan
yang berbeda. harapan yang realistis.
– Klien dan
keluarganya turut
berpartisipasi dalam
menyusun rencana
penatalaksanaan.
Diagnos keperawatan : PK : insufisiensi ginjal
Memantau dan 1. Pantau tanda dan 1. Hipovolemia dan hipotensi
meminimalkan gejala dari insufisiensi mengaktifasi sistem renin
ginjal. angiotensin mengakibatkan
 Tujuan Rencana Intervensi
komplikasi
insufisiensi ginjal.
2. Catat cairan masuk 2.
dan keluar
3. Pantau tanda-tanda 3.
dan gejala asidosis
metabolik
Diagnosa keperawatan :PK : Perdarahan GI
Memantau dan 1. Pantau tanda dan
menangani gejala perdarahan
komplikasi gastrointestina
perdarahan GI
2. Pantau hemoglobin, 2.
hematokrit, jumlah sel
darah merah, trombosit, pengobatan
SGOT, SGPT, BUN
3. Pantau tanda-tanda 3.
vital secara teratur
Diagnosa keperawatan : PK : Ileus paralitik
Mengatasi dan 1. Pantau tanda-tanda 1.
meminimalkan dari illeus paralitik
komplikasi illeus 2. Pantau fungsi usus 2.
paralitik
Diagnosa keperawatan : PK : Sepsis
Memantau dan 1. Pantau tanda dan
menangani gejala septikemia
komplikasi 2. Pantau perubahan
septikemia dalam mental,
kelemahan, malaisea,
hipotermia, anoreksia
Rasional
tahanan vaskuler ginjal
meningkat.
Berhubungan dengan
kelebihan masukan cairan.
Asidosis diakibatkan oleh
ketidakmampuan ginjal
mengeksresikan ion hidrogen
posfat, sulfat dan keton
1. Deteksi dini dapat membantu
dalam menentukan intervensi
Nilai laboratorium ini
menggambarkan keefektifan
Pemantauan yang teliti dapat
mendeteksi perubahan dini dari
volume darah
Membantu dalam
menentukan intervensi
Pembedahan dan anastesi
menurunkan intervensi dari
usus dan menurunkan
peristaltik usus serta
kemungkinan menyebabkan
ileus paralitik
1. Membantu dalam
menentukan intervensi
2. Membantu dalam
menentukan intervensi
 3. PERAWATAN LUKA BAKAR SELAMA FASE REHABILITASI

A. PENGKAJIAN

1) Tingkat pendidikan klien, pekerjaan, kegiatan rekreasi, latar belakang budaya, agama dan

interaksi keluarga.

2) Konsep diri, status mental, respon emosional terhadap luka bakar.

3) Pemeriksaan jasmani: rentang gerak sendi, kemampuan fungsional dalam aktivitas

sehari-hari, tanda-tanda ruftur kulit, neuropati, toleransi terhadap aktivitas.

4) Partisipasi klien dalam perawatan dan kemampuannya untuk memperlihatkan perawatan

mandiri.

5) Komplikasi dan perlunya penanganan yang spesifik.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan raasa nyeri ketika melakukan latihan,

mobilitas sendi yang terbatas, pelisutan otot dan ketahanan tubuh (endurance) yang

terbatas.

2) Gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan perubahan pada penampakan fisik dan

konsep diri.

3) Kurang pengetahuan tentang perawatan di rumah sesudah klien pulang dari rumah sakit

dan kebutuhan tindak lanjut.

C. PERENCANAAN

Tujuan Rencana Intervensi Rasional

Diagnosa keperawatan: Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan raasa
nyeri ketika melakukan latihan, mobilitas sendi yang terbatas, pelisutan otot
dan ketahanan tubuh (endurance) yang terbatas.
Memperlihatkan 1. Redakan rasa nyeri, 1. Membantu klien untuk
toleransi terhadap cegah gejala menggigil menyimpan tenaga untuk
aktivitas yang atau panas dan keperluan aktivitas terapiutik.
diperlukan untuk tingkatkan integritas 2. Mencegah atropi otot.
melaksanakan fisik pada semua sistem3. Digunakan untuk menentukan
aktivitas sehari-hari tubuh. tingkat aktivitas yang
yang diinginkan. 2. Latihan fisioterapi. diperlukan.
KE: 4. Memperbaiki toleransi
terhadap aktivitas fisik.
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
– Memperoleh 3. Pantau perasaan
cukup tidur setiap panas, letih, dan
hari. toleransi nyeri.
– Memperlihatkan 4. Jadwalkan aktivitas
peningkatan klien.
toleransi dan
ketahanan fisik
yang bertahap
dalam pelaksanaan
aktivitas fisik.
– Dapat
berkonsentrasi
ketika bercakap-
cakap.
– Memiliki energi
untuk
mempertahankan
aktivitas sehari-hari
yang diinginkan.
Diagnosa keperawatan: Gangguan citra tubuh yang berhubungan dengan
perubahan pada penampakan fisik dan konsep diri.
Beradaptasi dengan 1. Sediakan waktu untuk 1. Membantu klien menangani
citra tubuh yang mendengarkan dan perasaanya.
berubah. memberikan dukungan 2. Menggali adanya kecemasan
KE: yang realistik. dan memahami ketakutan
– Mengutarakan 2. Nilai reaksi klien.
deskripsi yang tepat psikososial klien secara3. Klien dapat menerima atau
tentang berbagai konstan. menghadapi persepsi orang
perubahan pada 3. Secara aktif lain tentang kecacatan.
citra tubuh pasca promosikan citra tubuh 4. Membantu klien untuk
luka bakar. yang sehat dan konsep menghargai diri sendiri.
– Menerima diri pada klien-klien
penampakan luka bakar yang
fisiknya. berhasil diselamatkan.
– Memnggunakan 4. Kenali keunikan klien.
protesa jika
dikehendaki.
 Tujuan Rencana Intervensi Rasional
– Bersosialisasi
dengan orang lain.
– Mencari dan
mencapai
pengembalian
kepada peranan.
Diagnosa keperawatan: Kurang pengetahuan tentang perawatan di rumah
sesudah klien pulang dari rumah sakit dan kebutuhan tindak lanjut.
Memperlihatkan 1. Ikutsertakan keluarga 1. Keluarga ikut berpartisiasi
pengetahuan dalam perencanaan dan dalam perawatan.
tentang perawatan pelaksanaan perawatan.2. Pelajaran untuk membantu
mandiri dan 2. Ajarkan kepada klien mereka memenuhi kebutuhan
perawatan tindak dan keluarga cara mendatang.
lanjut yang perawatan luka,
diperlukan. pelaksanaan latihan,
KE: pemakaian pakaian
– Menguraikan tekan dan perawatan
prosedur tindak lanjut.
pembedahan dan
penanganan dengan
akurat.
– Mengutarakan
rencana perawatan
tindak lanjut.
– Memperlihatkan
kemampuan untuk
melaksanakan
perawatan luka dan
latihan rentang
gerak.
– Mengidentifikasi
sumber untuk
dihubungi jika
timbul masalah
khusus.