PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Chindy shoendari pasande, S.Kep

Ruangan : Lontara 3 Bawah Belakang
Tanggal Pengkajian : 28 Juni 2018

I. IDENTITAS DIRI KLIEN

Nama : Tn. Y Tgl. Masuk RS : 22/06/2018
Tempat/Tgl Lahir: Lempo/18-09-1985 Sumber informasi:Ny. S
Umur : 32 Tahun Pendidikan : SMP
No.Rekam Medik : 00845962 Pekerjaan : IRT
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : Toraja
Alamat : Toraja
Sts. Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen Protestan
Suku : Toraja
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : PNS
Lama kerja :-

II. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama : Nyeri Kepala
2. Riwayat keluhan utama: Di alami sejak 1 tahun yang lalu memberat 4
minggu terakhir sebelum masuk rumah sakit, di bagian kepala depan
terutama dahi depan menjalar ke tengah hingga belakang kepala di sertai
penglihatan kabur.
3. Riwayat kesehatan sebelumnya: Riwayat jatuh dari motor 3 tahun yang lalu,
kepala bagian depan terbentur tanah.
4. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, oleh orang lain: Istri klien,
memberikan obat (bodrex) tapi setelah itu nyeri kembali.
5. Diagnosa Medik
Space Occupying Lesion
III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
1. Penyakit Yang Pernah Dialami.
a. Kanak-kanak : Demam
b. Kecelakaan : 3 Tahun yang lalu
c. Pernah dirawat : ya, klien pernah dirawat di RS dengan penyakit
yang sama
d. Operasi : Tidak pernah
2. Alergi : Tidak ada
3. Kebiasaan : Bekerja
4. Obat-obatan : Klien tidak mengkonsumsi obat-obatan, kecuali saat sakit
kepala membeli sendiri di warung
5. Pola Nutrisi :
Sebelum Sakit :
Berat badan : 69 Kg Tinggi badan : 170 Cm LLA : - Cm
Jenis makanan : Nasi, sayur dan Lauk Pauk
Makananan yang disukai : Klien sangat senang mengkonsumsi sayuran
Makanan yang tidak disukai : Tidak ada
Makanan pantangan : Tidak ada
Nafsu makan : ( √ ) Baik
( ) Sedang – alasan ; (mual) / muntah / sariawan
( ) Kurang - alasan ; mual / muntah / sariawan
Perubahan berat badan 6 bulan terakhir : Klien tidak tahu
Perubahan Saat Sakit :
Jenis diet : Diet makanan biasa
Energi : 1800 Kkal Lemak : 50 gr
Protein : 67.5 gr Karbohidrat : 270 gr
Nafsu makan : Kurang baik, klien kadang mual
Porsi makan : Porsi makan tidak dihabiskan
6. Pola Eliminasi
Sebelum Sakit :
a. Buang Air Besar
 Frekuensi : 1x Perhari
Penggunaan pencahar : Tidak
Waktu : Pagi
Konsistensi : Padat
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : 4-5x perhari
Warna : Kuning jernih
Bau : Tidak
Keluhan Lain : Tidak ada
Perubahan Saat Sakit :
a. Buang Air Besar
Frekuensi : 1x per hari
Penggunaan pencahar : Tidak
Waktu : Pagi
Konsistensi : padat
b. Buang Air Kecil
Frekuensi : 2-3x perhari
Warna : Kuning jernih
Keluhan Lain : Tidak ada
7. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit :
 Waktu Tidur (jam) : Siang jam 13.00-14.00
Malam jam 22.00-06.00 pagi
Lama tidur / hari : Malam 8 jam, siang 1 jam
Kebiaasaan pengantar tidur : Nonton
Kebiasaan saat tidur : Tidak ada
Kesulitan dalam tidur :
( ) Menjelang tidur
( √ ) Sering / mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur
Perubahan Saat Sakit : -
8. Pola Aktifitas Dan Latihan
 Sebelum Sakit :
a. Kegiatan : klien biasa bekerja
b. Olahraga :-
c. Kegiatan diwaktu luang : -
Perubahan Saat Sakit :
Hasil Barthel Index (Kebutuhan aktivitas sehari-hari) dengan total skor 5
yaitu ketergantungan berat
9. Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :
a. Jenis pekerjaan : PNS
b. Lamanya :-
c. Jumlah jam kerja : -
d. Jadwal kerja : Pagi - Sore
Perubahan Setelah Sakit :
Klien terbaring lemah di rumah sakit
IV. RIWAYAT KELUARGA

80 82

60 54 46 40 36

42
42

16 8 4

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal
: Kawin
: Satu rumah
? : Tidak diketahui
: Klien

Komentar :
Generasi I : kakek dari ayah klien yang telah meninggal
Genarasi II : Ayah dan ibu klien
Generasi III : Klien dan Saudara klien, dalam hal ini klien menderita penyakit
space occupying lesion intra cranial dan di rawat di RSUP Dr.Wahidin
Sudirohusodo Makassar di lontara 3 bawah belakang

V. RIWAYAT LINGKUNGAN
Kebersihan / Bahaya / Polusi : Istri klien mengatakan lingkungan rumahnya
bersih dan tidak terdapat bahaya polusi.
VI. ASPEK PSIKOSOSIAL
1. Pola Pikir & Persepsi
a. Alat Bantu yang digunakan : Klien tidak menggunakan alat bantu
b. Kesulitan yang dialami :
( √ ) menurunnya sensitifitas terhadap sakit,
( ) menurunnya sensitifitas terhadap panas atau dingin
( ) membaca & menulis
2. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini : -
Harapan setelah perawatan : -
Perubahan setelah sakit : -
3. Suasana hati : Klien cemas
Rentang perhatian : -
4. Hubungan / komunikasi
a. Tempat Tinggal.
( ) Sendiri
(√ ) Bersama , yaitu : Istri dan anak klien
b. Bicara
( x ) Jelas Bahasa Utama : Indonesia
( x ) Relevan Bahasa Daerah :-
( x ) Mampu mengekspresikan
( x ) Mampu mengerti orang lain
c. Kehidupan Keluarga.
1. Adat istiadat yang dianut : Adat Toraja
2. Pembuat Keputusan Keluarga : Istri dan keluarga
3. Pola komunikasi : Baik
4. Pola keuangan : (√ ) Memadai ( ) Kurang
d. Kesulitan dalam hubungan keluarga
( ) Hubungan dengan orang tua
( ) Hubungan dengan sanak saudara
( ) Hubungan perkawinan
5. Kebiasaan seksual
 a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :
( ) Fertilitas ( ) Mensturasi.
( ) Libido ( ) Kehamilan.
( ) Ereksi ( ) Alat kontrasepsi.
b. Pemahaman tentang seksual : -
6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan.
( ) Sendiri
( √ ) Dibantu oleh keluarga
b. Yang disukai tentang diri sendiri : -
c. Yang ingin dirubah dari kehidupan : -
d. Yang dilakukan jika stres :
( ) Pemecahan ( ) Makan
( ) Tidur ( ) Makan obat
( ) Cari pertolongan
( √ ) Lain (diam/marah/dll) : Klien akan mengomel/marah

7. Sistem nilai dan kepercayaan.

a. Siapa atau apa sumber kekuatan : Istri dan anak-anak
b. Apakah Tuhan, Agama, Kepercayan penting bagi anda ( √ ) Ya ( )
Tidak
c. Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) : Ibadah sakali
dalam seminggu
d. Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS : Berdoa

VII. PENGKAJIAN FISIK

a. Kesadaran : Composmentis
GCS : 15 (E:4, M:6, V:5)
Keadaan Umum : Klien nampak lemah
Tanda-tanda Vital : TD : 100/70 mmHg N : 50 x/i
P : 20 x/i S : 36,8˚C
b. Kepala :
a. Inspeksi :
Bentuk Kepala : Normal
Kesimetrisan Muka, Tengkorak : Simetris kiri kanan
Warna/distribusi rambut/kulit kepala : Hitam/distribusi rambut
merata,
kulit kepala nampak bersih
b. Palpasi :
Massa : Tidak ada Nyeri : seperti tertusuk
c. Keluhan yang berhubungan :
Pusing dan sakit kepala bagian depan
c. Mata :
a. Inspeksi :
 Kelopak mata : Simetris kiri kanan
 Konjungtiva : anemis
 Sklera : Tidak Ikterus
 Ukuran pupil : Isokor
 Reaksi terhadap cahaya : Baik Gerakan bola mata : diplopia
b. Palpasi :
 TIO : Tidak teraba adanya massa Massa Tumor : Tidak ada
Nyeri Tekan : Tidak ada
c. Lain – lain
 Fungsi Penglihatan : Tidak baik
 Rasa sakit : Tidak ada
 Pemeriksaan mata terakhir : -
 Operasi : Tidak Pernah
d. Hidung :
a. Inspeksi :
Bentuk /kesimetrisan : Simetris kiri kanan, tidak ada pembengkakan
Septum : Tidak ada Secret : Tidak ada
b. Palpasi :
Sinus : Tidak terdapat benjolan Nyeri tekan/bengkak : Tidak ada
 Passase udara : Baik, tidak ada reaksi alergi
e. Mulut dan Tenggorokan : Nampak adanya caries
Kulit / gangguan bicara : Kulit nampak bersih,
Kesulitan menelan : tidak
Pemeriksaan gigi terakhir : Klien tidak pernah memeriksakan giginya,
f. Leher
a. Inspeksi :
Bentuk/kesimetrisan : Normal, Simetris kiri kanan
Mobilisasi leher : Baik, dapat digerakkan kesegalah arah
b. Palpasi:
 Tidak ada pembesaran kelenjar toroid maupun kelenjar limfe
 Vena jugularis : Tidak ada pembesaran vena jugularis
g. Dada, Paru-paru, Jantung :
Inspeksi :
 Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
 Ekspansi dada : simetris
Palpasi :
 Nyeri tekan : Tidak ada Massa tumor : Tidak ada
 Taktil fremitus : Tidak ada Denyut apeks : Teraba jelas
Auskultasi :
Suara napas : Vesikuler Suara tambahan : Tidak ada
Wheezing : Tidak ada Bunyi jantung I dan II : Terdengar jelas
Gallop : Tidak ada
Perkusi : Bunyi sonor pada semua lapang paru
h. Abdomen
Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar : Simetris kiri kanan tidak ada sianosis
Auskultasi : Peristaltik usus 6x/menit
Perkusi : Identifikasi batas organ : Semua teraba jelas, tidak ada
pembesaran
Palpasi : Hepar/Lian/Ginjal/Kandung kemih : Teraba jelas, tidak ada
kelainan,
 i. Genitalia dan Status Reproduksi :
Buah dada : - Perdarahan : - fluor Albus : -
Penggunaan kateter : Tidak
j. Status Neurologis : GCS  E :4, M : 6, V5
Posisi : kepala di tengah
Bentuk ukuran : homoapal
k. Ekstremitas :
Keadaan ekstremitas :
- Genggaman tangan kanan dan kiri seimbang
Atropi : Tidak ada, rentang ROM baik, Edema : Tidak ada
Cyanosis : Tidak ada Akral : Teraba hangat
Kekuatan Otot :
5 5
5 5

Nadi perifer : Capilarry refilling < 2 detik Nyeri : Tidak ada, Palpitasi (-)
Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll) :Tidak ada Clubbing ( - )Baal ( - )
Skala Morse pada dewasa:
- Riwayat jatuh = 0
- Diagnosis sekunder = 15
- Menggunakan alat bantu = 0
- Obat = 0
- Gaya berjalan = 20
- Kesadaran = 0
- Total Skor= 35 (resiko sedang untuk jatuh)

VIII. DATA PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
HB 14.9 14-18 gr/dl
WBC 13,81 4.00-10.0 103 /uL
 PLT 394 150-400 103 /uL
SGPT 217 ≤41 u/l
UREUM 39 10-50 Mg/dl
Creatinin 0.66 0.5-1.5 Mg/dl
SGOT 277 ≤38 u/l
GDS 129 140 Mg/dl
Bilirubin 0,23 ≤1,1 Mg/dl
Total
Bilirubin 0,07 ≤0,30 Mg/dl
Direk
Alkali 135 L : ≤270, P : ≤240 u/l
Fosfatase

IX. TERAPI MEDIS

Cairan :
Infuse Ringer Laktat 20 tetes/menit
Obat-obatan:
a. Maxiliv 166 mg/7jam/intravena
Fungsi: Suplemen yang di gunakan untuk memelihara fungsi hati, dan
komponen yang berguna untuk melindungi organ hati dari efek buruk
radikal bebas
b. Ceftriaxone 1gr /12jam/intravena
Fungsi : Di gunakan untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri
c. Ranitidin 1amp/12jam/intravena
Fungsi : Di indikasi untuk sakit maag
d. Dexametazone 5ml/12 jam/intravena
 KLASIFIKASI DATA
Data Subjektif Data Objektif
- Klien mengatakan nyeri kepala - Klien tampak meringis
bagian depan - Klien tampak berbaring di tempat
- P : Nyeri kepala tidur dan memegang kepalanya
Q :Seperti tertusuk - Menurut skala morse didapatkan skor
R : Pada bagian kepala 35 (resiko sedang jatuh)
S : 3 (ringan) - Aktifitas klien di bantu oleh keluarga
T : 4 menit TTV :
- Klien mengatakan TD : 120/80 mmhg
penglihatanya terganggu tidak N : 70 x/i
dapat melihat P : 20 x/i
S : 36,8◦C

 ANALISA DATA
No D A T A PENUNJANG MASALAH
1. DS: NYERI
- Klien mengatakan nyeri
kepala bagian depan
- P : Nyeri kepala
Q :Seperti tertusuk
R : Pada bagian kepala
S : 3 (ringan)
T : 4 menit

DO:
No D A T A PENUNJANG MASALAH
- Klien tampak meringis
- Klien tampak berbaring di
tempat tidur dan memegang
kepalanya
TTV :
TD : 120/80 mmhg
N : 70 x/i
P : 20 x/i
S : 36,8◦C
2 DS: Resiko Cedera
- Klien mengatakan nyeri
kepala bagian depan
- Klien mengatakan
penglihatanya terganggu
tidak dapat melihat
DO:
- Menurut skala morse
didapatkan skor 35 (resiko
sedang jatuh)
- Aktifitas klien di bantu oleh
keluarga

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan tumor pada intracranial
2. Resiko cedera berhubungan dengan Gangguan penglihatan
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnose Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan

1 Nyeri berhubungan dengan tumor pada NOC NIC
intracranial ditandai dengan :  Pain Level Pain manajemen
DS:  Pain control - Lakukan pengkajian nyeri
- Klien mengatakan nyeri kepala bagian  Comfort level secara konperenship
depan Kriteria Hasil: termasuk lokasi,
- P : Nyeri kepala  Mampu mengontrol nyeri karakteristik,
Q :Seperti tertusuk (tahu penyebab nyeri, durasi,frekwensi, kualitas
R : Pada bagian kepala mampu menggunakan dan faktor presipitasi
S : 3 (ringan) Teknik non farmakologi - Observasi reaksi nonverbal
T : 4 menit untuk mengurangi nyeri, dari ketidak nyamanan
mencari bantuan. - Gunakan Teknik
DO:  Melaporkan bahwa nyeri komunikasi teraupetik
- Klien tampak meringis berkurang dengan unruk mengetahui
- Klien tampak berbaring di tempat tidur menggunakan manajemen pengalaman nyeri pasien
dan memegang kepalanya nyeri. - Kaji kultur yang
TTV : mempengaruhi respon
TD : 120/80 mmhg nyeri
 N : 70 x/i - Evaluasi nyeri pengalaman
P : 20 x/i masa lampau
S : 36,8◦C - kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan
kebisingan
- kaji tipe dan sumber nyeri
unruk menentukan
intervensi
- ajarkan tentang Teknik
nonfarmakologi
- berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
- tingkatkan istirahat
2 Resiko cedera berhubungan dengan NOC NIC
Gangguan penglihatan  Risk kontrol Environment Mnanagemen
Ditandai dengan: Kriteria Hasil: (menejemen lingkungan)
DS:  Klien terbebas dari cidera - Sedikakan lingkungan yang
- Klien mengatakan nyeri kepala  Klien mampu menjelaskan aman untuk pasien
 bagian depan cara/metode untuk - Identifikasi kebutuhan
- Klien mengatakan penglihatanya mencegah injury/cidera keamanan pasien, sesuai
terganggu tidak dapat melihat  Klien mampu menjelaskan dengan kondisi fisik dan
faktor resiko dari fungsi kongnitif pasien dan
DO: lingkungan/perilaku riwayat penyakit terdahulu
- Menurut skala morse setelah di personal pasien
lakukan pengkajian didapatkan skor  Menggunakan fasilitas - Menghindarkan
35 (resiko sedang jatuh) kesehatan yang ada lingkungan yang
- Aktifitas klien di bantu oleh  Mampu mengenali berbahaya (misalnya
keluarga Klien lemah perubahan status kesehatan memindahkan perabotan)
- Pemasanganside rail
tempat tidur
- Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
- Membatasi pengunjuk
- Menganjurkan keluarga
untuk menemani pasien
- Mengontrol lingkungan
dari kebisingan
- Memindahkan barang-
 barang yang dapat
membahayakan
- Berikan penjelasan pada
pasien, keluarga atau
pengunjung adanya
perubahan status
kesehatan dan penyebab
penyakit.’
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/tan
No Diagnose Jam IMPLEMENTASI
ggal
1. 1 Rabu 27 – 15.20 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
06 - 2018 konperenship termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekwensi, kualitas dan faktor
presipitasi
15:25 2. mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak
nyamanan
3. Gunakan Teknik komunikasi teraupetik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi nyeri pengalaman masa lampau
6. kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
15:45 nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
7. kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
8. ajarkan tentang Teknik nonfarmakologi
9. berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
2 2 Rabu 16:20 1. Sedikakan lingkungan yang aman untuk pasien
27/06/20 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai
18 dengan kondisi fisik dan fungsi kongnitif pasien
dan riwayat penyakit terdahulu pasien
16:50 3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
4. Pemasanganside rail tempat tidur
5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
6. Membatasi pengunjuk
7. Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien
8. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
9. Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
10. Berikan penjelasan pada pasien, keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.
2 1 Kamis 28 07:20 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
– 06 - konperenship termasuk lokasi, karakteristik,
2018 durasi,frekwensi, kualitas dan faktor presipitasi
07:50 2. mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak
nyamanan
3. Gunakan Teknik komunikasi teraupetik untuk
mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
08:10 5. Evaluasi nyeri pengalaman masa lampau
6. kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
7. kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
 intervensi
8. ajarkan tentang Teknik nonfarmakologi
9. berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
2 Kamis 28 08:30 1. Sedikakan lingkungan yang aman untuk pasien
– 06 - 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
2018 sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kongnitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
4. Pemasanganside rail tempat tidur
5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
bersih
08:45 6. Membatasi pengunjuk
7. Menganjurkan keluarga untuk menemani
pasien
8. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
9. Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
10. Berikan penjelasan pada pasien, keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.’
3 1 Jumat 08:25 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
29-06- konperenship termasuk lokasi, karakteristik,
2018 durasi,frekwensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. mengobservasi reaksi nonverbal dari ketidak
nyamanan
3. Gunakan Teknik komunikasi teraupetik untuk
08:37 mengetahui pengalaman nyeri pasien
4. Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
5. Evaluasi nyeri pengalaman masa lampau
 6. kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan
7. kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
8. ajarkan tentang Teknik nonfarmakologi
9. berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
2 Jumat 07:30 1. Sedikakan lingkungan yang aman untuk pasien
29-06- 2. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien,
2018 sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi
kongnitif pasien dan riwayat penyakit
terdahulu pasien
3. Menghindarkan lingkungan yang berbahaya
(misalnya memindahkan perabotan)
4. Pemasanganside rail tempat tidur
5. Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan
07:54 bersih
6. Membatasi pengunjuk
7. Menganjurkan keluarga untuk menemani
08:10 pasien
8. Mengontrol lingkungan dari kebisingan
9. Memindahkan barang-barang yang dapat
membahayakan
10. Berikan penjelasan pada pasien, keluarga atau
pengunjung adanya perubahan status
kesehatan dan penyebab penyakit.
 EVALUASI KEPERAWATAN

Dx Hari/tanggal Jam EVALUASI

Nyeri 27 – 06 – 17.50 S : Klien mengatakan nyeri kepala bagian depan
berhubungan 2018 O : - Klien nampak lemah dan berbaring di tempat
dengan tumor tidur
pada intracranial - Kesadaran composmentis
- P : Nyeri kepala
Q : Seperti tertusuk
R : Pada bagian kepala
S : 3 (ringan)
T : 4 menit

A:
P :
Resiko cedera 05 – 05 – 17.55 S:
berhubungan 2018 O:
dengan gangguan A:
penglihatan P: