BAB I

PENDAHULUAN

A. Definisi
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah gangguan neurologik mendadak
yang terjadi akibat pembatasan atau terhentinya aliran darah melalui sistem
suplai arteri otak ( Sylvia A. Price, 2006 )
Stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat
gangguan fungsi otak fokal (global) dengan gejala-gejala yang berlangsung
selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab
lain yang jelas selain vascular (WHO, 2008)
Stroke haemorargik merupakan proses terjadinya iskemia akibat emboli dan
trombosis serebral biasanya terjadi setelah lama beristirahat, baru bangun tidur
atu di pagi hari dan tidak terjadi perdarahan. Namun terjadi iskemia yang
menimbulkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema sekunder ( Arif
Muttaqin, 2008)

B. Anatomi Fisiologi
Sistem persyarafan utama manusia terbagi atas 2 bagian yaitu sistem
syaraf pusat (otak) dan sistem syaraf tepi (tulang belakang).
1. Otak (sistem syaraf pusat)

(Derisky, 2009)

1
 Otak mempunyai lima bagian utama, yaitu: otak besar (serebrum), otak
tengah (mesensefalon), otak kecil (serebelum), sumsum sambung (medulla
oblongata), dan jembatan varol
a. Otak besar (serebrum)
Otak besar mempunyai fungsi dalam pengaturan semua aktifitas mental,
yaitu yang berkaitan dengan kepandaian (intelegensi), ingatan (memori),
kesadaran, dan pertimbangan.
Otak besar merupakan sumber dari semua kegiatan/gerakan sadar atau
sesuai dengan kehendak, walaupun ada juga beberapa gerakan refleks
otak. Pada bagian korteks serebrum yang berwarna kelabu terdapat
bagian penerima rangsang (area sensor) yang terletak di sebelah
belakang area motor yang berfungsi mengatur gerakan sadar atau
merespon rangsangan. Selain itu terdapat area asosiasi yang
menghubungkan area motor dan sensorik. Area ini berperan dalam
proses belajar, menyimpan ingatan, membuat kesimpulan, dan belajar
berbagai bahasa. Di sekitar kedua area tersebut dalah bagian yang
mengatur kegiatan psikologi yang lebih tinggi. Misalnya bagian depan
merupakan pusat proses berfikir (yaitu mengingat, analisis, berbicara,
kreativitas) dan emosi. Pusat penglihatan terdapat di bagian belakang.
b. Otak tengah (mesensefalon)
Otak tengah terletak di depan otak kecil dan jembatan varol. Di depan
otak tengah terdapat talamus dan kelenjar hipofisis yang mengatur kerja
kelenjar endokrin. Bagian atas (dorsal) otak tengah merupakan lobus
optikus 8 yang mengatur refleks mata seperti penyempitan pupil mata,
dan juga merupakan pusat pendengaran.
c. Otak kecil (serebelum)
Serebelum mempunyai fungsi utama dalam koordinasi gerakan otot yang
terjadi secara sadar, keseimbangan, dan posisi tubuh. Bila ada
rangsangan yang merugikan atau berbahaya maka gerakan sadar yang
normal tidak mungkin dilaksanakan.

2
 d. Jembatan varol (pons varoli)
Jembatan varol berisi serabut saraf yang menghubungkan otak kecil
bagian kiri dan kanan, juga menghubungkan otak besar dan sumsum
tulang belakang.
e. Sumsum sambung (medulla oblongata)
Sumsum sambung berfungsi menghantar impuls yang datang dari
medulla spinalis menuju ke otak. Sumsum sambung juga mempengaruhi
jembatan refleks fisiologi seperti detak jantung, tekanan darah, volume
dan kecepatan respirasi, gerak alat pencernaan, dan sekresi kelenjar
pencernaan. Selain itu, sumsum sambung juga mengatur gerak refleks
yang lain seperti bersin, batuk, dan berkedip.

2. Sumsum tulang belakang (medulla spinalis)

Pada penampang melintang sumsum tulang belakang tampak bagian
luar berwarna putih, sedangkan bagian dalam berbentuk kupu-kupu dan
berwarna kelabu. Pada penampang melintang sumsum tulang belakang ada
bagian seperti sayap yang terbagi atas sayap atas disebut tanduk dorsal dan
sayap bawah disebut tanduk ventral. Impuls sensori dari reseptor dihantar
masuk ke sumsum tulang belakang melalui tanduk dorsal dan impuls motor
keluar dari sumsum tulang belakang melalui tanduk ventral menuju efektor.
Pada tanduk dorsal terdapat badan sel saraf penghubung (asosiasi
konektor) yang akan menerima impuls darisel saraf sensori dan akan
menghantarkannya ke saraf motorik.
Sistem saraf tepi system saraf terdiri : system saraf sadar dan system
saraf tak sadar ( Sistem Saraf Otonom ) system saraf sadar mengontrol
aktivitas yang kerjanya diatur oleh otak , sedangkan saaf otonom mengontrol
aktivitas yang tidak dapat diatur otak antara lain denyut jantung ,gerak
saluran pencernaan dan sekresi keringat.

Saraf tepi dan aktivitas – aktivitas yang dikendalikannya

3
1) Sistem Saraf Sadar
Sistem saraf sadar disusun oleh saraf otak (saraf kranial), yaitu saraf-
saraf yang keluar dari otak, dan saraf sumsum tulang belakang, yaitu
saraf-saraf yang keluar dari sumsum tulang belakang.
Saraf otak ada 12 pasang yang terdiri dari tiga pasang saraf sensori,
lima pasang saraf motor, empat pasang saraf gabungan sensori dan
motor, yang mempunyai fungsi masing-masing sebagai berikut:
 N. Olfactorius
Saraf ini berfungsi sebagai saraf sensasi penghidu
 N. Optikus
Saraf ini penting untuk fungsi penglihatan dan merupakan saraf
eferen sensori khusus.
 N. Oculomotorius
Saraf ini berfungsi sebagai saraf untuk mengangkat bola mata
 N. Trochlearis
Saraf ini mensarafi muskulus oblique yang berfungsi memutar bola
mata
 N. Trigeminus
Ketiga saraf ini mengurus sensasi umum pada wajah dan sebagian
kepala, bagian dalam hidung, mulut, gigi dan meningen.
 N. Abducens
Berpusat di pons bagian bawah. Saraf ini menpersarafi
muskulusrectus lateralis. Kerusakan saraf ini dapat menyebabkan
bola mata dapat digerakan ke lateral dan sikap bola mata tertarik ke
medial seperti pada Strabismus konvergen.
 N. Facialias
Saraf ini merupakan gabungan saraf aferen dan eferen. Saraf aferen
berfungsi untuk sensasi umum dan pengecapan sedangkan saraf
eferent untuk otot wajah.

 N.Statoacusticus

4
 Saraf ini terdiri dari komponen saraf pendengaran dan saraf
keseimbangan
 N.Glossopharyngeus
Saraf ini mempersarafi lidah dan pharing. Saraf ini mengandung
serabut sensori khusus. Komponen motoris saraf ini mengurus otot
pharing untuk menghasilkan gerakan menelan. Serabut sensori
khusus mengurus pengecapan di lidah.
 N.Vagus.
Saraf ini terdiri dari tiga komponen yaitu motoris yang mempersarafi
otot-otot pharing yang menggerakkan pita suara, sensori yang
mempersarafi bagian bawah pharing, saraf parasimpatis yang
mempersarafi sebagian alat-alat dalam tubuh.
 N.Accesorius
Merupakan komponen saraf kranial yang berpusat pada nucleus
ambigus dan komponen spinal.
 Hypoglosus
Saraf ini merupakan saraf eferen atau motoris yang mempersarafi
otot-otot lidah.

2) Saraf Otonom
Sistem saraf otonom disusun oleh serabut saraf yang berasal dari
otak maupun dari sumsum tulang belakang dan menuju organ yang
bersangkutan. Dalam sistem ini terdapat beberapa jalur dan masing-
masing jalur membentuk sinapsis yang kompleks dan juga membentuk
ganglion. Urat saraf yang terdapat pada pangkal ganglion disebut urat
saraf pra ganglion dan yang berada pada ujung ganglion disebut urat
saraf post ganglion.
Sistem saraf otonom dapat dibagi atas sistem saraf simpatik dan
system saraf parasimpatik. Perbedaan struktur antara saraf simpatik dan
parasimpatik terletak pada posisi ganglion. Saraf simpatik mempunyai
ganglion yang terletak di sepanjang tulang belakang menempel pada

5
 sumsum tulang belakang sehingga mempunyai urat pra ganglion
pendek, sedangkan saraf parasimpatik mempunyai urat pra ganglion
yang panjang karena ganglion menempel pada organ yang dibantu.
Fungsi sistem saraf simpatik dan parasimpatik selalu berlawanan
(antagonis). Sistem saraf parasimpatik terdiri dari keseluruhan "nervus
vagus" bersama cabang-cabangnya ditambah dengan beberapa saraf
otak lain dan saraf sumsum sambung.

Tabel fungsi saraf otonom

Parasimpatik Simpatik
1. mengecilkan pupil 1. memperbesar pupil
2. menstimulasi aliran ludah 2. menghambat aliran ludah
3. memperlambat denyut jantung 3. mempercepat denyut jantung
4. membesarkan bronkus 4. mengecilkan bronkus
5. menstimulasi sekresi kelenjar 5. menghambat sekresi kelenjar
pencernaan pencernaan
6. mengerutkan kantung kemih 6. menghambat kontraksi kandung
kemih

C. Etiologi
Penyebab stroke hemoragik biasanya diakibatkan dari hemoragi serebral
atau pecahnya pembuluh darah serebral dengan pendarahan kedalam jaringan
otak atau seluruh ruang sekitar otak. Akibatnya adalah penghentian suplai darah
ke otak. Penyebab perdarahan otak yang paling lazim adalah :
1. Aneurisma fusiformis dari atherosclerosis. Atherosklerosis adalah
mengerasnya pembuluh darah serta berkurangnya kelenturan atau elastisitas
dinding pembuluh darah. Dinding arteri menjadi lemah dan terjadi aneurisma
kemudian robek dan terjadi perdarahan
2. Aneurisma myocotik dari vaskulitis nekrose dan emboli septis.
3. Malformasi arteriovenous, adalah pembuluh darah yang mempunyai bentuk
abnormal, terjadi hubungan persambungan pembuluh darah arteri, sehingga

6
 darah arteri langsung masuk vena, menyebabkan mudah pecah dan
menimbulkan perdarahan otak.
4. Ruptur arteriol serebral, akibat hipertensi yang menimbulkan penebalan dan
degenerasi pembuluh darah.

Berikut ini adalah faktor resiko dari stroke haemorargik :

1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler, seperti arteria koronaria, gagal jantung kongestif,
fibrilasi atrium, dan penyakit jantung kongestif
3. Kolesterol tinggi, obesitas
4. Peningkatan hematokrit (resiko infark serebral)
5. Diabetes Melitus (berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi)
6. Kontrasepasi oral (khususnya dengan disertai hipertensi, merokok, dan kadar
estrogen tinggi)
7. Penyalahgunaan obat (kokain), rokok dan alkohol

D. Patofisiologi
Ada dua bentuk CVA bleeding :
1. Perdarahan intra cerebral
Pecahnya pembuluh darah otak terutama karena hipertensi
mengakibatkan darah masuk ke dalam jaringan otak, membentuk massa
atau hematom yang menekan jaringan otak dan menimbulkan oedema di
sekitar otak. Peningkatan TIK yang terjadi dengan cepat dapat
mengakibatkan kematian yang mendadak karena herniasi otak. Perdarahan
intra cerebral sering dijumpai di daerah putamen, talamus, sub kortikal,
nukleus kaudatus, pon, dan cerebellum. Hipertensi kronis mengakibatkan
perubahan struktur dinding permbuluh darah berupa lipohyalinosis
atau nekrosis fibrinoid.

2. Perdarahan sub arachnoid

7
 Pecahnya pembuluh darah karena aneurisma atau AVM. Aneurisma
paling sering didapat pada percabangan pembuluh darah besar di sirkulasi
willisi. AVM dapat dijumpai pada jaringan otak dipermukaan pia meter dan
ventrikel otak, ataupun didalam ventrikel otak dan ruang subarakhnoid.
Pecahnya arteri dan keluarnya darah keruang subarakhnoid mengakibatkan
tarjadinya peningkatan TIK yang mendadak, meregangnya struktur peka
nyeri, sehinga timbul nyeri kepala hebat. Sering pula dijumpai kaku kuduk
dan tanda-tanda rangsangan selaput otak lainnya. Peningkatam TIK yang
mendadak juga mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan
penurunan kesadaran. Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan
vasospasme pembuluh darah serebral. Vasospasme ini seringkali terjadi 3-5
hari setelah timbulnya perdarahan, mencapai puncaknya hari ke 5-9, dan
dapat menghilang setelah minggu ke 2-5. Timbulnya vasospasme diduga
karena interaksi antara bahan-bahan yang berasal dari darah dan dilepaskan
kedalam cairan serebrospinalis dengan pembuluh arteri di ruang
subarakhnoid. Vasospasme ini dapat mengakibatkan disfungsi otak global
(nyeri kepala, penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese, gangguan
hemisensorik, afasia dan lain-lain). Otak dapat berfungsi jika kebutuhan O2
dan glukosa otak dapat terpenuhi. Energi yang dihasilkan didalam sel saraf
hampir seluruhnya melalui proses oksidasi. Otak tidak punya cadangan O2
jadi kerusakan, kekurangan aliran darah otak walau sebentar akan
menyebabkan gangguan fungsi. Demikian pula dengan kebutuhan glukosa
sebagai bahan bakar metabolisme otak, tidak boleh kurang dari 20 mg%
karena akan menimbulkan koma. Kebutuhan glukosa sebanyak 25 % dari
seluruh kebutuhan glukosa tubuh, sehingga bila kadar glukosa plasma turun
sampai 70 % akan terjadi gejala disfungsi serebral. Pada saat otak hipoksia,
tubuh berusaha memenuhi O2 melalui proses metabolik anaerob,yang dapat
menyebabkan dilatasi pembuluh darah otak.

E. Pathway

8
 : Hipertensi

Lesi atau pecah pembuluh darah Aneurima, malformasi arteriovenus

Perdarahan intraserebral
(hemoragiserebral)

Edema dan kongesti jaringan otak

Iskemia jaringan otak

Defisit neurologis

Gangguan perfusi Kehilangan control Disfungsi bahasa dan Disfungsi motorik

jaringan volunter komunikasi

Infark serebral Hemiplegia dan Disrtia afasia, Kemampuan menelan

hemaparesis aparaksia menurun

Disfungsi persepsi Kerusakan mobilitas Kerusakan non verbal Pemenuhan

visual spafial dan fisik kebutuhan nutrisi
kehilangan sensorik kurang dari kebutuhan

Resiko kerusakan Defisit perawatan diri

intergritas kulit

F. Manifestasi Klinis

9
 1. Kehilangan motorik
a. Hemiplegis,hemiparesis.
b. Paralisis flaksid dan kehilangan atau penurunan tendon profunda
2. Kehilangan komunikasi
a. Disartria
b. Disfagia
c. Afagia
3. Gangguan konseptual
a. Hamonimus hemia hopia (kehilanhan sitengah dari lapang pandang)
b. Gangguan dalam hubungan visual-spasial (sering sekali terlihat pada
pasien hemiplagia kiri )
c. Kehilangan sensori : sedikit kerusakan pada sentuhan lebih buruk
dengan piosepsi , kesulitan dalam mengatur stimulus visual , taktil dan
auditori.
4. Kerusakan aktivitas mental dan efek psikologis :
a. Kerusakan lobus frontal :kapasitas belajar memori ,atau fungsi intelektual
kortikal yang lebih tinggi mungkin mengalami kerusakan disfungsi
tersebut. Mungkin tercermin dalam rentang perhatian terbatas, kesulitan
dalam komperhensi,cepat lupa dan kurang komperhensi.
b. Depresi, masalah psikologis-psikologis lainnya. Kelabilan emosional,
bermusuhan, frurtasi, menarik diri, dan kurang kerja sama.
5. Disfungsi kandung kemih :
a. Inkontinensia urinarius transia
b. Inkontinensia urinarius persisten / retensi urin (mungkin simtomatik dari
kerusakan otak bilateral)
c. Inkontinensia urin dan defekasi berkelanjutan (dapat menunjukkan
kerusakan neurologi ekstensif

G. Pemeriksaan Penunjang

10
 1. Angiografi cerebral
Membantu menentukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti
perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber
perdarahan seperti aneurism atau malformasi vaskular.
2. Lumbal pungsi
Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal
menunjukkan adanya hemoragi pada subarakhnoid atau perdarahan pada
intrakranial.
3. CT scan
Penindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi
hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan posisinya
secara pasti.
4. MRI (Magnetic Imaging Resonance)
Menggunakan gelombang megnetik untuk menentukan posisi dan bsar
terjadinya perdarahan otak. Hasil yang didapatkan area yang mengalami lesi
dan infark akibat dari hemoragik.
5. EEG
Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak
dari jaringan yang infrak sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan
otak.

H. Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan untuk stroke hemoragik, antara lain:
1. Menurunkan kerusakan iskemik cerebral
Infark cerebral terdapat kehilangan secara mantap inti central jaringan otak,
sekitar daerah itu mungkin ada jaringan yang masih bisa diselematkan,
tindakan awal difokuskan untuk menyelematkan sebanyak mungkin area
iskemik dengan memberikan O2, glukosa dan aliran darah yang adekuat
dengan mengontrol / memperbaiki disritmia (irama dan frekuensi) serta
tekanan darah.
2. Mengendalikan hipertensi dan menurunkan TIK

11
 Dengan meninggikan kepala 15-30 menghindari flexi dan rotasi kepala yang
berlebihan, pemberian dexamethason.
3. Pengobatan
a. Anti koagulan: Heparin untuk menurunkan kecederungan perdarahan
pada fase akut.
b. Obat anti trombotik: Pemberian ini diharapkan mencegah peristiwa
trombolitik/emobolik.
c. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral
4. Penatalaksanaan Pembedahan
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memeperbaiki peredaran darah otak.
Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita
beberapa penyulit seperti hipertensi, diabetes dan penyakit
kardiovaskular yang luas.

I. Asuhan Keperawatan Teoritis

1. Pengkajian
a. Identitas klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan,agama, suku bangsa, tanggal dan MRS,
nomor register, dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan kleien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
kelemahan anggita gerak sebalah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi,dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Data riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan sekarang
Serangan stroke berlangsung sangat mendadak.Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah,bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala
kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.

2) Riwayat penyakit dahulu

12
 Adanya riwayat hipertensi, riwayat steooke sebelumnya, diabetes
melitus, penyakit jantung,anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi
oral yang lama, penggunaan anti kougulan, aspirin, vasodilatator, obat-
obat adiktif, dan kegemukan.
3) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
d. Riwayat psikososial dan spiritual
Peranan pasien dalam keluarga, status emosi meningkat, interaksi
meningkat, interaksi sosial terganggu, adanya rasa cemas yang
berlebihan, hubungan dengan tetangga tidak harmonis, status dalam
pekerjaan. Dan apakah klien rajin dalam melakukan ibadah sehari-hari.
e. Pengkajian Primer
a. Airway.
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukansekret
akibat kelemahan reflek batuk.
b. Breathing.
Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya
pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar
ronchi /aspirasi.
c. Sirkulasi
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan
membran mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut.

f. Pengkajian Sekunder
1) Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
- Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralisis.
- Mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )
Data obyektif:

13
 - Perubahan tingkat kesadaran
- Perubahan tonus otot ( flaksid atau spastic), paraliysis ( hemiplegia ) ,
kelemahan umum.
- Gangguan penglihatan
2) Sirkulasi
Data Subyektif:
- Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung , endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:
- Hipertensi arterial
- Disritmia, perubahan EKG
- Pulsasi : kemungkinan bervariasi
- Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal
3) Integritas ego
Data Subyektif:
- Perasaan tidak berdaya, hilang harapan
Data obyektif:
- Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan , kegembiraan
- Kesulitan berekspresi diri
4) Eliminasi
Data Subyektif:
- Inkontinensia, anuria
- Distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya
suara usus ( ileus paralitik )
5) Makan/ minum
Data Subyektif:
- Nafsu makan hilang
- Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK
- Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia
- Riwayat DM, peningkatan lemak dalam darah
Data obyektif:

14
 - Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )
- Obesitas ( faktor resiko )
6) Sensori neural
Data Subyektif:
- Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )
- Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan sub
arachnoid.
- Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti
lumpuh/mati
- Penglihatan berkurang
- Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan
pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )
- Gangguan rasa pengecapan dan penciuman
Data obyektif:
- Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan ,
gangguan tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan
gangguan fungsi kognitif
- Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis
stroke, genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon
dalam ( kontralateral )
- Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )
- Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan
ekspresif/ kesulitan berkata-kata, reseptif / kesulitan berkata-kata
komprehensif, global / kombinasi dari keduanya.
- Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli
taktil
- Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik
- Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi
ipsi lateral
7) Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:

15
 - Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya
Data Obyektif:
- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial
8) Respirasi
Data Subyektif:
- Perokok ( faktor resiko )
Tanda:
- Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas
- Timbulnya pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur
- Suara nafas terdengar ronchi /aspirasi
9) Keamanan
Data Obyektif:
- Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan
- Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek,
hilang kewaspadaan terhadap bagian tubuh yang sakit
- Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali
- Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi
suhu tubuh
- Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,
berkurang kesadaran diri
10) Interaksi sosial
Data Obyektif:
- Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi
11) Pengajaran / pembelajaran
Data Subjektif :
- Riwayat hipertensi keluarga, stroke
- Penggunaan kontrasepsi oral
12) Pertimbangan rencana pulang
- Menentukan regimen medikasi / penanganan terapi

16
 - Bantuan untuk transportasi, shoping , menyiapkan makanan , perawatan
diri dan pekerjaan rumah

C. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
Pasien pernah mengalami trauma kepala, adanya hemato atau riwayat
operasi.
b. Mata
Penglihatan adanya kekaburan, akibat adanya gangguan nervus optikus
(nervus II), gangguan dalam mengangkat bola mata (nervus III), gangguan
dalam memotar bola mata (nervus IV) dan gangguan dalam menggerakkan
bola mata kelateral (nervus VI).
c. Hidung
Adanya gangguan pada penciuman karena terganggu pada nervus
olfaktorius (nervus I).
d. Mulut
Adanya gangguan pengecapan (lidah) akibat kerusakan nervus vagus,
adanya kesulitan dalam menelan.
e. Dada
- Inspeksi : Bentuk simetris
- Palpasi : Tidak adanya massa dan benjolan.
- Perkusi: : Nyeri tidak ada bunyi jantung lup-dup.
- Auskultasi : Nafas cepat dan dalam, adanya ronchi, suara jantung
I dan II mur-mur atau gallop.
f. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada.
- Auskultasi : Bisisng usus agak lemah.
- Perkusi : Nyeri tekan tidak ada, nyeri perut tidak ada
g. Ekstremitas
Pada pasien dengan stroke hemoragik biasnya ditemukan hemiplegi paralisa
atau hemiparase, mengalami kelemahan otot dan perlu juga dilkukan
pengukuran kekuatan otot, normal : 5

17
 Pengukuran kekuatan otot menurut (Arif mutaqqin, 2008)
1) Nilai 0 : Bila tidak terlihat kontraksi sama sekali.
2) Nilai 1 : Bila terlihat kontraksi dan tetapi tidak ada gerakan pada sendi.
3) Nilai 2 : Bila ada gerakan pada sendi tetapi tidak bisa melawan grafitasi.
4) Nilai 3 : Bila dapat melawan grafitasi tetapi tidak dapat melawan tekanan
pemeriksaan.
5) Nilai 4 : Bila dapat melawan tahanan pemeriksaan tetapi kekuatanya
berkurang.
6) Nilai 5 : bila dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan
penuh.

B. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologi
a. CT scan : didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ventrikel,
atau menyebar ke permukaan otak.
b. MRI : untuk menunjukkan area yang mengalami hemoragik.
c. Angiografi serebral : untuk mencari sumber perdarahan seperti
aneurisma atau malformasi vaskuler.
d. Pemeriksaan foto thorax : dapat memperlihatkan keadaan jantung,
apakah terdapat pembesaran ventrikel kiri yang merupakan salah satu
tanda hipertensi kronis pada penderita stroke.

2. Pemeriksaan laboratorium
a. Pungsi lumbal : pemeriksaan likuor yang merah dijumpai pada
perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya
warna likuor masih normal (xantokhrom) sewaktu hari-hari pertama.
b. Pemeriksaan darah rutin
c. Pemeriksaan kimia darah : pada stroke akut dapat terjadi hiperglikemia.
Gula darah dapat mencapai 250 mg dalajm serum dan kemudian
berangsur-angsur turun kembali.
d. Pemeriksaan darah lengkap : untuk mencari kelainan pada darah.

18
C. Diagnosa Keperawatan yang Sering Muncul
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi ditandai dengan
melaporkan nyeri secara verbal.
b. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan
intracerebral.
c. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan tidak mampu dalam memasukkan dan mengabsorbsi makanan
karena biologi ditandai dengan berat badan menurun
d. Hipertermi berhubungan dengan penyakit atau trauma ditandai dengan
peningkatan suhu tubuh di atas rentang normal, kulit diraba hangat.
e. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan ditandai
dengan ketidakmampuan bergerak dengan tujuan dalam lingkungan fisik;
kerusakan koordinasi; keterbatasan rentang gerak; penurunan kekuatan
kontrol otot.
f. Defisit Perawatan Diri berhubungan dengan hambatan mobilitas fisik atau
konfusi, penurunan kekuatan dan ketahanan.
g. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penekanan pada saraf
sensori
h. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang paparan informasi
tentang penyakit,ditandai dengan kebingungan.

D. Intervensi keperawatan
NO TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
DX KRITERIA HASIL
a. Setelah dilakukana. Kaji tingkat nyeri yang a. Untuk mengetahui berapa
asuhan keperawatan dialami pasien. berat nyeri yang dialami
b. Berikan posisi yang
selama …x… pasien.
nyaman, usahakanb. Untuk mendukung
diharapkan nyeri pasien
situasi ruangan yang mengurangi rasa nyeri.
berkurang dengan
c. Dengan melakukan
tenang.
kriteria hasil:
c. Alihkan perhatian aktivitas lain pasien dapat
1. Pasien mengatakan
pasien dari rasa nyeri. melupakan perhatiannya

19
 nyerinya berkurangd. Kolaborasi berikan terhadap nyeri yang
dengan skala nyeri obat-obat analgetik dan dialami.
d. Analgetik mengurangi
ringan 1-3 penurun TIK.
nyeri pasien,penurunan
2. Pasien tidak nampak
TIK membuat nyeri
meringis lagi.
berkurang.
3. \Pasien nampak
nyaman.
b. Setelah dilakukana. Berikan penjelasan a. Keluarga lebih
asuhan keperawatan kepada keluarga klien berpartisipasi dalam
selama ….x…. tentang sebab-sebab proses penyembuhan.
b. Untuk mencegah
diharapkan perfusi peningkatan TIK dan
perdarahan ulang.
jaringan kembali efektif akibatnya.
c. Mengetahui setiap
b. Anjurkan kepada klien
dengan kriteria hasil:
perubahan yang terjadi
untuk bed rest total
1. Klien tidak gelisah
c. Observasi dan catat pada klien secara dini dan
2. Tidak ada keluhan
tanda-tanda vital dan untuk penetapan tindakan
nyeri kepala, mual,
kelain tekanan yang tepat.
kejang. d. Mengurangi tekanan
intrakranial tiap dua
3. GCS 456 arteri dengan
jam
d. Berikan posisi kepala meningkatkan drainage
4. Pupil isokor, reflek lebih tinggi 15-30 vena dan memperbaiki
cahaya (+) dengan letak jantung sirkulasi serebral
e. Batuk dan mengejan
b. Tanda-tanda vital (beri bantal tipis)
e. Anjurkan klien untuk dapat meningkatkan
normal
menghindari batuk dan tekanan intra kranial dan
mengejan berlebihan potensial terjadi
f. Ciptakan lingkungan
perdarahan ulang.
yang tenang dan batasif. Rangsangan aktivitas
pengunjung yang meningkat dapat
g. Kolaborasi dengan tim
meningkatkan kenaikan
dokter dalam
TIK.
pemberian terapi cairan g. Memperbaiki sel yang
intravena dan obat- masih viable dan

20
 obatan sesuai program mengobati perdarahan
dokter. yang ada di otak.
c. Setelah dilakukana. Timbang berat badan a. Untuk mengetahui
asuhan keperawatan klien. penurunan atau
b. Catat intake dan output
selama ….x…. peningkatan berat badan.
makanan klien. b. Dapat meningkatkan
diharapkan nutrisi klien
c. Beri makan sedikit tapi
masukan serta
terpenuhi dengan
sering.
mencegah distensi
kriteria hasil: d. Berikan HE tentang
gaster.
1. Tidak terjadi pentingnya nutrisi
c. Menghindari mual dan
penurunan berat tubuh.
muntah.
badan d. HE meningkatkan
2. Tidak terjadi mual pengetahuan tentang
dan muntah. nutrisi.
3. Nafsu makan pasien
bertambah.
d. Setelah dilakukana. Observasi TTV pasien a. Mengetahui TTV dapat
asuhan keperawatan terutama suhu. mempermudah
b. Berikan kompres
selama ….x… intervensi berikutnya.
hangat. b. Mengurangi panas
diharapkan suhu tubuh
c. Anjurkan minum yang
dengan pemindahan
pasien dalam batas
banyak 2-3 liter/ hari.
panas secara kondusif.
normal dengan kriteriad. Anjurkan memakai
c. Minum dapat mnurunkan
hasil: pakaian yang tipis.
suhu tubuh klien.
e. Delegatif dalam
Suhu tubuh pasien d. Mempermudah
pemberian obat
36,50C menyerap keringat.
antipiretik e. Menurunkan panas.
Wajah pasien tidak
merah.
Kulit diraba tidak hangat.
e. Setelah dilakukan a. Kaji kemampuan a. Mengidentifikasi
asuhan keperawatan secara fungsional atau kekuatan dan kelemahan
selama …x… luasnya kerusakan dan dapat memberikan
diharapkan tidak terjadi awal dan dengan cara informasi mengenai
gangguan mobilitas fisik yang teratur.klasifikasi pemulihan.

21
dengan kriteria hasil: melalui skala 0-4. b. Menurunkan resiko
b. Ubah posisi minimal
1. Pasien mampu terjadinya trauma atau
setiap 2 jam
melakukan iskemia jaringan.
(terlentang atau c. Meminimalkan atrofi otot,
pergerakan dengan
miring), dan meningkatkan sirkulasi,
normal.
sebagiannya dan jikan membantu mencegah
2. Kekuatan otot 5.
memungkinkan bisa kontraktur.
d. Diperlukan untuk
lebih sering jika
menghilangkan
diletakkan dalam
spastisitas pada
posisi bagian yang
ekstremitas yang
terganggu.
terganggu.
c. Mulailah melakukan
e. Program yang khusus
latihan rentang gerak
dapat dikembangkan
aktif dan pasif pada
untuk menemukan
semua ekstrimitas saat
kebutuhan yang berarti
masuk.
d. Berikan obat relaksan atau menjaga
otot antispasmodic kekurangan tersebut
sesuai indikasiseperti dalam keseimbangan,
baklofen, dantrolen. kordinasi dan kekuatan.
e. Konsultasikan dengan
ahli fisioterapi secara
aktif, latihan resistif,
dan ambulasi pasien.

22
f. Setelah dilakukan a. Kaji kemampuan dan a. Membantu dalam
asuhan keperawatan tingkat kekurangan mengantisipasi/merencan
selama …x24 jam, untuk memlakukan akan pemenuhan
diharapkan perawatan kebutuhan sehari-hari kebutuhan secara
b. Hindari melakukan
diri klien berjalan individual
sesuatu untuk pasien b. Pasien ini mungkin
dengan baik dengan
yang dapat dilakukan menjadi sangat ketakutan
kriteria hasil:
pasien sendiri tetapi dan sangat tergantung
1. Klien mampu
berikan bantuan sesuai dan meskipun bantuan
mendemonstrasikan
kebutuhan yang diberikan
teknik/perubahan
c. Pertahankan
bermanfaat dalam
gaya hidup untuk
dukungan, sikap yang
mencegah frustasi
memenuhi kebuthan
tegas. Beri pasien c. Pasien akan memerlukan
perawatan diri
waktu cukup untuk empati tetapi perlu untk
2. Klien mampu
mengerjakan tugasnya mengetahui pemberi
melkuakn aktivitas d. Beri umpan balik yang
asuhan yang akan
perawatan diri dalam positif untuk setiap
membantu pasien secara
tingkat kemampuan uasaha yang dilakukan
konsisten
sendiri atau keberhasilannya d. Meningkatkan persaan
3. Klien mampu mekna diri. Meningaktkan
mengidentifikasi kemnadirian dan
sumber mendorong pasien untuk
pribadi/komunitas berusaha secara kontinu
memberikan bantuan
sesuai kebutuhan

23
g. Setelah dilakukana. Kaji tipe/derajat a. Membantu menentukan
tindakan keperawatan disfungsi seperti pasien daerah dan derajat
selama…x..jam tidak tampak kerusakan serebral yang
diharapkan klien dapat memahami kata atau terjadi dan kesulitan
meningkatnya persepsi mengalami kesulitan pasien dalam beberapa
sensorik , perabaan berbicara atau atau seluruh tahap
secara optimal ditandai membuat pengertian proses komunikasi.
b. Melakukan penilaian
dengan : sendiri.
b. Mintalah pasien untuk terhadap adanya
1. Klien dapat
mengikuti perintah kerusakan sensorik
mempertahankan
sederhana (seperti (afasia sensorik)
tingakat kesadaran
c. Melakukan penilaian
“buka mata”)ulangi
dan fungsi persepsi, terhadap adanya
2. Klien mengakui dengan kata/kalimat
kerusakan motorik (afasia
perubahan dalam yang sederhana.
c. Tunjukan objek dan motorik) seperti pasien
kemampuan untuk
minta pasien untuk mungkin mengenalinya
meraba dan merasa,
3. Klien dapat menyebutkan nama tetapi tidak dapat
menunjukkan benda tersebut. menyebutkannya
d. Diskusikan mengenai d. Meningkatkan
perilaku untuk
hal-hal yang dikenal percakapan yang
mengkompensasi
pasien bermakna dan
terhadap perubahan
memberikan kesempatan.
sensori

h. Setelah dilakukan a. Beri klien informasi a. Mengetahui penyakit apa

asuhan keperawatan tentang penyakitnya yang dideitanya.
b. Beri kesempatan klien b. Menambah pegetahuan
selama …….x…. jam
untuk bertanya klien.
diharapkan
c. Beri informasi tentang c. Agar pasien tidak merasa
pengetahuan pasien
tindakan medis dan cemas dengan
tentang penyakitnya
keperawatan yang penyakitnya

24
 bertambah,dengan akan diberikan.
kriteria hasil:
1. Pasien mengerti
tentang penyakinya
2. Pasien tidak
kebingungan
2) Pasien tidak
bertanya-tanya
tentang penyakitnya.

BAB II
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1. Waktu Pengkajian

Hari, tanggal : Selasa, 22 September 2015

Jam : 09.00 WIB

Tempat : Unit Stroke RSUP Dr. Sardjito

25
 Metode : Observasi, wawancara, pemeriksaan fisik dan study
dokumen

Sumber data : Pasien, keluarga pasien, tim kesehatan, dan status

pasien

Oleh : Fitriana Desi W

2. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Ny. “IS”
Tempat tanggal lahir : Madiun, 01 Oktober 1964
Usia : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah Menikah
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : Ibu Rumah Tngga
Suku/kebangsaan : Jawa / Indonesia
Alamat : Umbulmartani, Ngemplak, Sleman
Diagnose medis : Stroke Hemoragik, Hipertensi
Nomor CM : 01.74.**.**
Tanggal masuk RS : 19 September 2015

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. “JS”
Usia : 57 tahun
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Umbulmartani, Ngemplak, Sleman
Hubungan dengan pasien : Suami

3. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan pasien
1) Riwayat kesehatan sekarang
a) Keluhan utama
Pasien mengatakan pasien mengalami kelemahan pada anggota
gerak kanan, yaitu tidak bisa mengangkat tangan dan kaki kiri dan
hanya bisa bergeser ke kanan dan kiri saja serta meregangkan jari -
jarinya
Pasien mengeluhkan nyeri :
P : Pasien menyatakan nyeri bertambah parah apabila bergerak
memiringkan kepala

26
 Q : Nyeri seperti diremas-remas
R : Nyeri timbul di kepala
S : Skala nyeri 4 dari (1-10)
T : Nyeri terasa terus - menerus
b) Alasan masuk rumah sakit
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 16 September 2015,
pasien sedang makan bersama dengan suaminya, setelah itu pasien
mengatakan bahwa merasa mual dan ingin muntah. Kemudian pasien
istirahat total sampai hari Kamis, 17 September 2015. Kamis sore
pasien muntah lagi sampai 5 kali dan dibawa ke RS Panti Rahayu
kemudian dirujuk ke RS Dr. Sardjito. Dari hasil CT Scan pasien
mengalami stroke hemoragik akibat perdaharan di intra kranial dan
pasien dipindah ke Unit Stroke.
2) Riwayat kesehatan yang lalu
Keluarga pasien mengatakan bahwa pada tahun 2010 ( 5 tahun yang
lalu) pasien mengalami hipertensi. Setiap bulan pasien dibawa kontrol ke
dokter untuk memeriksakan kesehatannya di salah satu rumah sakit
swasta yang ada di Jakarta. Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien
pernah mengkonsumsi obat anti-hipertensi tetapi hanya pada waktu
tekanan darahnya tinggi saja. Keluarga juga mengatakan bahwa sudah
pernah diberitahu bahwa harus mengurangi makanan yang mengandung
banyak garam dan bersantan.
b. Kesehatan keluarga
1) Genogram

27

Klien Ny.IS
 : Laki-laki hidup : Laki-laki mati

: Perempuan hidup : Perempuan mati

: Garis pasien : Garis Pernikahan

: Hidup serumah : Garis Keturunan

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan bahwa kakak laki-lakinya juga sudah meninggal
karena sakit stroke dan orang tuanya ada yang mempunyai penyakit
hipertensi. Keluarga pasien mengatakan bahwa di dalam anggota
keluarganya tidak ada yang mempunya penyakit diabetea melitus dan
jantung.

4. Pola Kebiasaan Pasien

a. Aspek Fisik Biologis
1) Pola Nutrisi
Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan tiga kali sehari, pagi,
siang dan sore. Makanan pokok pasien nasi. Pasien juga mengatakan
minum air putih 7 gelas (1400 ml) per hari dan 1 gelas teh manis tiap
pagi hari (200 ml).
Selama sakit
Pasien mengatakan diberikan makan dan minum melalui NGT karena
tidak mampu menelan.
Pasien diberikan asupan nutrisi yaitu diet 6 x 250 ml per hari dan air
putih melalui NGT. Rata-rata diet yang diberikan tiap kali pemberian
adalah 200 cc diet atau susu dan air putih 50 cc. Pasien juga mendapat
terapi caitan infus NaCl 20 tpm dan obat perdipine ditambah NaCl 25
ml/jam.
2) Pola Eliminasi
Sebelum sakit
Pasien mengatakan buang air besar 1 – 2 hari sekali dengan bentuk
padat lunak, warna kuning kecoklatan dan tidak ada keluhan. Pasien
buang air kecil 4-5 kali sehari.
Selama sakit

28
 Selama di rumah sakit, pasien terpasang kateter sejak hari Kamis
tanggal 17 September 2015. Urin yang dihasilkan selama 8 jam 840 cc.
Pasien mengatakan sudah 2 hari belum bisa buang air besar.

3) Pola aktivitas-istirahat
Sebelum sakit
a) Keadaan Aktivitas Sehari- hari
Keluarga pasien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang ibu
rumah tangga, sebelum pasien dirawat di rumah sakit, pasien berjalan
dengan normal tanpa alat bantu. Pasien melakukan kegiatan sehari-
hari secara mandiri seperti makan, minum, mandi, berpakaian, dll.
b) Keadaan Pernapasan
Keluarga pasien mengatakan sebelum dirawat di rumah sakit tidak
pernah mengalami sesak nafas atau gangguan pernafasan lainnya.
c) Keadaan Kardiovaskuler
Pasien mengatakan tidak memiliki penyakit jantung dan tidak pernah
merasa berdebar- debar.
d) Kebutuhan tidur
Pasien mengatakan bahwa pasien tidur dari pukul 21.00 sampai
05.00 dan dapat tidur dengan nyenyak. Jika ada waktu senggang
pasien tidur siang.
Selama sakit
a) Keadaan Aktivitas
Pasien mengatakan selama sakit aktivitas pasien dibantu oleh perawat.
No Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Makan minum √
2 Mandi √
3 Toiletting √
4 Berpakaian √
5 Mobilitas di tempat tidur √
6 ROM √

Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Dibantu orang lain dan alat
1 : Alat bantu 4 : Tergantung total
2 : Dibantu orang lain
b) Keadaan Pernapasan
Pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas. Pasien
menggunakan oksigen 4 liter per menit.

29
 c) Kebutuhan Tidur
Keluarga pasien mengatakan selama di rumah sakit, pasien lebih
sering tertidur.
4) Kebersihan diri
Pasien mengatakan selama sakit pasien mandi dibantu oleh perawat
dengan menggunakan was lap, air hangat dan air dettol setiap pagi hari.
Setiap hari pasien diganti pampres dan baju yang bersih. Mulut pasien
selama dirawat selalu dibersihkan dengan kapas dan larutan listerine.
b. Aspek mental-intelektual-sosial-spiritual
1) Konsep diri
a) Konsep diri
Pasien mengatakan gelisah karena memikirkan kondisi kesehatannya
yang tidak sembuh – sembuh.
b) Identitas diri
Pasien mengatakan bahwa dirinya seorang perempuan dan sebagai
ibu rumah tangga
c) Harga diri
Pasien mengatakan bahwa penyakit yang diderita pasien saat ini
adalah ujian bagi dirinya dan keluarganya.
d) Gambaran diri
Pasien mengatakan mensyukuri semua anggota tubuhnya, menurut
pasien apa yang diberikan oleh Tuhan harus disyukuri, walaupun
pasien mengalami keterbatasan gerak pada tangan dan kaki kanan.

e) Ideal diri
Pasien mengatakan bahwa ingin cepat sembuh.
2) Intelektual
Pasien mengatakan mengetahui penyakit yang diderita pasien saat ini
yaitu penyakit stroke.
3) Hubungan interpersonal
Sebelum sakit
Pasien mengatakan kalau sedang ada masalah sering bercerita dengan
suaminya dan sering berkumpul dengan tetangganya seperti mengikuti
arisan ibu – ibu atau dasawisma.
Selama sakit
Pasien dapat mempunyai hubungan baik dengan keluarga dibuktikan
dengan suaminya yang selalu menunggu walaupun di luar ruangan

30
 perawatan. Pasien juga mengikuti instruksi dari tim kesehatan saat akan
diberikan tindakan.
4) Mekanisme koping
Pasien mengatakan, apabila pasien merasa ada masalah pada dirinya
pasien langsung bercerita kepada suaminya.
5) Support system
Keluarga pasien mengatakan mendukung penuh istrinya untuk
mendapatkan perawatan agar cepat sembuh. Selama dirawat pasien
selalu ditunggu oleh suaminya walaupun hanya diluar ruangan.
6) Hubungan sosial
a) Hubungan komunikasi
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, walaupun ada kalimat-
kalimat yang kurang jelas.
b) Tingkat ketergantungan
Pasien tidak mampu untuk memenuhi kebutuhan dasarnya secara
mandiri. Pasien memerlukan bantuan perawat untuk memenuhi
kebutuhan sehari-harinya (makan, minum, buang air kecil, buang air
besar, mandi, merubah posisi tidur, dll).
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4 V5 M6
b. Status gizi
TB : 162 cm
BB : 65 kg
IMT : 24, 76 kg/m2
c. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 175/125mmHg
Nadi : 88 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu : 37oC
d. Pemeriksaan secara sistematik
1) Kepala : Bentuk kepala mesocephal, tidak ada lesi.
2) Rambut : Rambut tampak berminyak
3) Muka : Wajah simetris, tidak ada pigmentasi.
4) Mata
Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, mata simetris,
tidak ada udema palpebra.
5) Hidung dan sinus
Inspeksi : Pernapasan 20 x/ menit, bentuk hidung simetris, ada sekret
yang keluar dari hidung.

31
6) Bibir : Mukosa bibir tampak kering
7) Mulut : Ggi tampak kotor
8) Leher : Kelenjar tiroid normal tidak ada peningkatan JVP.
9) Kulit, Jari, dan kuku
Inspeksi : Tidak ada sianosis, warna kulit sawo matang, kuku pendek
dan bersih, tidak ada lesi
Palpasi : Akral hangat, turgor kulit elastic, capilary reffil <2 detik

10) Thoraks
Paru
Inspeksi : Bentuk dada simetris, ekspansi dada simetris.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa abnormal, ekspansi
dada simetris. Heart rate 88 x/ menit.
Perkusi : Tidak terkaji
Auskultasi : Terdengar bunyi vesikuler
Jantung
Inspeksi : Tidak ada jaringan parut, warna kulit merata
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Tidak ada pembesaran jantung
Auskultasi : Tidak terkaji
11) Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada asites, warna kulit merata
Auskultasi : peristaltik usus terdengar 15 x/menit
Perkusi : Terdengar suara tympani pada empat kuadran
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan hepatomegali
12) Ekstremitas
Ekstremitas atas
Anggota gerak lengkap, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan, turgor
kulit elastis.
Ekstremitas bawah
Anggota gerak lengkap, tidak ada lesi, terpasang infus NaCL di kaki kiri
dengan jumlah tetesan 20 tpm, tidak ada edema, turgor kulit elastis,
akral hangat.
13) Kekuatan Otot
Pasien hanya mampu menggeser tangan dan kaki kanan ke arah
kanan dan kiri, jari – jari tangan kanan mampu abduksi dan adduksi,
sedangkan tangan dan kaki kiri mampu menahan tahanan ringan
tangan pemeriksa)
4 2
4 2

32
14) Pengkajian Nilai Resiko jatuh
Klasifikasi Keterangan Nilai Hasil
Riwayat Jatuh Kurang dari 3 bulan 25 -
Kondisi Lebih dari 1 diagnosa
15 15
Kesehatan
Bantuan Di tempat tidur / butuh 0 -
Ambulasi bantuan perawat/ memakai
kursi roda
Memakai kruk, tongkat,
15 -
walker
Furniture,, dinding meja,
30 -
kursi, almari
Intravena atau Terapi IV terus menerus 20 20
terapi anti atau terapi heparin
koagulan
Gaya berjalan Normal / di tempat tidur /
0 -
atau berpindah mobilisasi
Lemah 10 10
kerusakan 20 -
Status mental Orientasi dengan
0 -
kemampuan sendiri
Lupa keterbatasan
15 -

15) Pemeriksaan saraf kranial

a) Test nervus I (Olfactory) : Pasien mampu mengenali bau
minyak kayu putih
b) Test nervus II ( Optikus) : Pasien mampu membaca judul label
nama obar Paracetamol tanpa alat bantu atau kaca mata
c) Test nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlear dan
Abducens)
(1) Mata kanan dan kiri reflek kontriksi pupil langsung
mengecil saat light tespen dinyalakan di depan mata
kanan, reaksi cepat
(2) Pasien dapat menggerakkan matanya ke atas dan ke
bawah, ke kanan dan ke kiri
d) Test nervus V (Trigeminus)

33
 (1) Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan sentuhan
kapas di pipi sebelah kanan dan kiri
(2) Fungsi reflek kornea: Pada saat mata pasien disentuh
kapas pilin, mata langsung menutup
(3) Fungsi motorik : tidak terkaji
e) Test nervus VII (Facialis) : Pasien mampu menaikan kedua
alis secara bersamaan dan simetris dan mampu menggerakan
otot sekitar wajahnya dengan baik misalnya senyum lebar dan
membuka mulut. Wajah pasien tampak simetris dan pasien
mengatakan dapat mengidentifikasi rasa tawar saat dicek
menelan air putih
f) Test nervus VIII (Acustikus) : Pasien dapat mendengar apa
yang diperintahkan, walaupun kadang pemeriksa harus
mengulangi perintah sebanyak 2 kali
g) Test nervus IX (Glossopharingeal), nervus X (Vagus) dan XII
(Hypoglosus): Pasien tampak tidak mampu menggerakkan
lidah ke kanan dan ke kiri, tetapi dapat menjulurkan lidah ke
depan dan ditarik ke belakang
h) Test nervus XI (Accessorius) : Pasien hanya mampu menoleh
ke arah kiri tetapi mengeluhkan nyeri di kepala. Saat pasien
diinstruksikan untuk mengangkat kedua bahu, pasien bisa
mengangkat bahu kanan dan kiri ke atas tetapi tidak bisa
mengangkat tangan kanan ke atas, hanya bisa mengangkat
tangan kiri saja.

6. Terapi Pengobatan
Selasa, 22 September 2015
a. IVFD NaCl 0,9% : 20 tpm
b. Terapi O2 dengan kanul nasal 4 liter/menit
c. Canderin : 2 x 16 mg rute oral
d. Ceftriaxon : 2 x 1 gr rute IV
e. Perdipin 10 mg + 50 ml NaCl 0,9% : 5 mg/jam rute Algoritma
f. Paracetamol : 2 x 1 gr rute IV
g. Ketese : 2 x 1 Ampul
7. Pemeriksaan yang pernah dilakukan dan hasilnya
a. CT scan Kepala
Tanggal : 17 September 2015

34
 Hasil : Adanya perdarahan di Intra-serebral
b. EKG
Tanggal : 18 September 2015
Pukul : 06.00 WIB
Hasil : Normal Sinus Rhythm
c. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal : 18 September 2015
Pukul : 08.50 WIB

Hasil Rujuk Satuan

KIMIA KLINIK
HbA1c 5,2 4,0 – 6,5 %
FAAL HATI
Albumin 4,83 3,97 – 4, 94 g/dL
DIABETES
Glukosa Puasa 106 77 - 99 mg/dL
LEMAK
Cholesterol Total 209 <200 mg/dL
Trygliserid 84 <150 mg/dL
HDL Cholesterol 83 >40 mg/dL
LDL Direct 117 <100 mg/dL
ELEKTROLIT
Natrium 140 136 – 145 mmol/L
Kalium 3,50 3,50 – 5,10 mmol/L
Klorida 100 98 - 107 mmol/L
HEMOSTATIS
PPT 14,0 12,3 – 15,3 detik
INR 1,02 0,90 – 1,10 detik
Kontrol PPT 12,1 - detik
APTT 31,9 27,9 – 37,0 detik
Kontrol APTT 32,6 - detik
ANALISIS URINE
Kimiawi
Glukosa Negatif Negatif
(<50 mg/dL)
Protein +2 Negatif
(100 – 299
mg/dL)
Bilirubin Negatif Negatif
(<0,5 mg/dL)
Urobilinogen Normal Normal
(<2 mg/dL)
pH 5,5 4,5 – 8,0
Berat Jenis >1,030 1,000 – 1,030

35
 Blood/Darah 2+ Negatif
(60 – 299 sel/uL)
Keton 2+ Negatif
(40 – 79 mg/dL)
B. Analisa Data
No Data Masalah Penyebab

1 DS : Gangguan Perdarahan
- Keluarga pasien mengatakan pasien perfusi jaringan intra-serebral
mengalami kelemahan pada anggota serebral
gerak kanan, yaitu tidak bisa
mengangkat tangan dan kaki kiri
sejak 5 hari yang lalu
- Keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien mengalami hipertensi sejak 5
tahun yang lalu, dan rutin
memeriksakan kesehatannya ke
rumah sakit di jakarta setiap bulannya
DO :
- GCS : E4V5M6
- Tekanan darah :175/125 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 37 oC
- Hasil CT scan 17 September 2015
Ada perdarahan di intra-serebral
- Kekuatan otot (pasien hanya mampu
menggeser tangan dan kaki kanan ke
arah kanan dan kiri, jari – jari tangan
kanan mampu abduksi dan adduksi,
sedangkan tangan dan kaki kiri
mampu menahan tahanan ringan

36
 tangan pemeriksa)
4 2
4 2
2 DS : Nyeri Akut Agen cidera
- Pasien mengatakan terasa nyeri di biologis ;
kepala bertambah parah jika untuk perdarahan
bergerak memiringkan kepala, terasa intra-kranial
seperti diremas – remas, dengan
skala nyeri 4, muncul terus menerus
DO :
- Ekspresi wajah tampak meringis
menahan sakit dan wajah tampak
merah
- Tekanan darah :175/125 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- Respirasi : 20 x/menit
- Suhu : 37oC
3 DS : Hambatan Penurunan
- Keluarga pasien mengatakan pasien Mobilitas Fisik Kekuatan Otot
mengalami kelemahan pada anggota
gerak kanan, yaitu tidak bisa
mengangkat tangan dan kaki kiri
sejak hari yang lalu
DO:
- Pasien tampak lemah
- Kekuatan otot (pasien hanya mampu
menggeser tangan dan kaki kanan ke
arah kanan dan kiri, jari – jari tangan
kanan mampu abduksi dan adduksi,
sedangkan tangan dan kaki kiri
mampu menahan tahanan ringan
tangan pemeriksa)

37
 4 2
4 2
4 DS : Gangguan Gangguan
- Keluarga pasien mengatakan bahwa Menelan saraf kranial
sejak hari Kamis,17 September 2015,
pasien kesulitan menelan minuman
dan makanan
DO :
- Pemeriksaan nervus hypoglosus ;
Pasien tampak tidak mampu
menggerakkan lidah ke kanan dan ke
kiri
- Pasien terpasang NGT sejak Hari
Kamis, 17 September 2015
5 DS: Defisit self Kelemahan
- Pasien mengatakan bisa mengelap
care ; mandi
wajahnya sendiri ketika berkeringat
DO:
- Selama sakit aktifitas pasien dibantu
secara total oleh perawat yaitu makan
dan minum melalui selang NGT,
buang air kecil melalui selang kateter,
buang air besar menggunakan
pempres, dimandikan oleh perawat,
dalam merubah posisi di atas tempat
tidur dibantu oleh perawat
- Rambut pasien tampak berminyak
- Mukosa bibir tampak kering
- Gigi tampak kotor
- Kekuatan otot (pasien hanya mampu
mengangkat tangan kanan dan kaki
kanan dengan tahanan yang ringan
dan menggeser tangan dan kaki kiri

38
 ke kanan maupun ke kiri).
4 2
4 2
6 DS : Resiko jatuh Penurunan
- Keluarga pasien mengatakan pasien kekuatan
mengalami kelemahan pada anggota ekstremitas
gerak kanan, yaitu tidak bisa
mengangkat tangan dan kaki kiri
sejak hari yang lalu
DO :
- Nilai resiko jatuh ; 60
- Kekuatan otot (pasien hanya mampu
menggeser tangan dan kaki kanan ke
arah kanan dan kiri, jari – jari tangan
kanan mampu abduksi dan adduksi,
sedangkan tangan dan kaki kiri
mampu menahan tahanan ringan
tangan pemeriksa)
4 2
4 2

C. Diagnosa Keperawatan

39
(Ditemukan pada Hari Selasa, 22 September 2015, Pukul 10.00 WIB)
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan intra-
serebral ditandai dengan ; keluarga pasien mengatakan pasien mengalami
kelemahan pada anggota gerak kanan, yaitu tidak bisa mengangkat tangan
dan kaki kiri sejak 5 hari yang lalu, keluarga pasien mengatakan bahwa
pasien mengalami hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, dan rutin
memeriksakan kesehatannya ke rumah sakit di jakarta setiap bulannya, GCS
: E4V5M6, tekanan darah :175/125 mmHg, nadi : 88 x/menit, respirasi : 20
x/menit, suhu : 37oC, hasil CT scan 17 September 2015 ; ada perdarahan di
intra-kranial, kekuatan otot (pasien hanya mampu menggeser tangan dan kaki
kanan ke arah kanan dan kiri, jari – jari tangan kanan mampu abduksi dan adduksi,
sedangkan tangan dan kaki kiri mampu menahan tahanan ringan tangan pemeriksa)
4 2
4 2
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ; perdarahan intra-
kranial ditandai dengan ; pasien mengatakan terasa nyeri di kepala
bertambah parah jika untuk bergerak memiringkan kepala, terasa seperti
diremas – remas, dengan skala nyeri 4, muncul terus menerus, ekspresi
wajah tampak meringis menahan sakit dan wajah tampak merah, tekanan
darah :175/125 mmHg, nadi : 88 x/menit, respirasi : 20 x/menit, suhu : 37oC
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot
ditandai dengan ; keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kelemahan
pada anggota gerak kanan, yaitu tidak bisa mengangkat tangan dan kaki kiri
sejak hari yang lalu, pasien tampak lemah, kekuatan otot (pasien hanya
mampu menggeser tangan dan kaki kanan ke arah kanan dan kiri, jari – jari
tangan kanan mampu abduksi dan adduksi, sedangkan tangan dan kaki kiri
mampu menahan tahanan ringan tangan pemeriksa)

4 2
4 2
4. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan saraf kranial ditandai
dengan ; keluarga pasien mengatakan bahwa sejak hari Kamis,17
September 2015, pasien kesulitan menelan minuman dan makanan,

40
 pemeriksaan nervus hypoglosus ; pasien tampak tidak mampu
menggerakkan lidah ke kanan dan ke kiri, pasien terpasang NGT sejak Hari
Kamis, 17 September 2015

5. Defisit self care ; mandi berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan ;

pasien mengatakan bisa mengelap wajahnya sendiri ketika berkeringat,
selama sakit aktifitas pasien dibantu secara total oleh perawat yaitu makan
dan minum melalui selang NGT, buang air kecil melalui selang kateter, buang
air besar menggunakan pempres, dimandikan oleh perawat, dalam merubah
posisi di atas tempat tidur dibantu oleh perawat, rambut pasien tampak
berminyak, mukosa bibir tampak kering, gigi tampak kotor, kekuatan otot
(pasien hanya mampu mengangkat tangan kanan dan kaki kanan dengan tahanan
yang ringan dan menggeser tangan dan kaki kiri ke kanan maupun ke kiri).

4 2
4 2
6. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan ekstremitas ditandai
dengan ; keluarga pasien mengatakan pasien mengalami kelemahan pada
anggota gerak kanan, yaitu tidak bisa mengangkat tangan dan kaki kiri sejak
hari yang lalu, nilai resiko jatuh ; 60, kekuatan otot (pasien hanya mampu
menggeser tangan dan kaki kanan ke arah kanan dan kiri, jari – jari tangan
kanan mampu abduksi dan adduksi, sedangkan tangan dan kaki kiri mampu
menahan tahanan ringan tangan pemeriksa)

4 2
4 2

41
D. Rencana Keperwatan
No. Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
1 Selasa,22 Sep’15 Selasa,22 Sep’15 Selasa,22 Sep’15
Pukul 10.00 WIB Pukul 10.00 WIB Pukul 10.00 WIB

Monitoring status Data dasar mengetahui

Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan asuhan
neurologis (GCS, tingkat kesadaran dan
serebral berhubungan keperawatan selama 3 x 24
potensial peningkatan
dengan perdarahan intra- jam, perfusi jaringan kekuatan otot dan 12
nervus) sesering mungkin TIK dan TIA, mengetahui
kranial ditandai dengan ; serebral pasien membaik
dan bandingkan dengan lokasi, luas dan
keluarga pasien dengan kriteria hasil :
kemajuan atau resolusi,
1. Kesadaran Compos keadaan normalnya
mengatakan pasien kerusakan SSP, dapat
mentis
mengalami kelemahan pada 2. TD (sistole : 120-140, menjukkan tanda
anggota gerak kanan, yaitu diastole : 60-90 mmHg) terjadinya trombosis CVS
tidak bisa mengangkat baru
tangan dan kaki kiri sejak 5 Monitoring tanda – tanda Data dasar kondisi

hari yang lalu, keluarga vital tiap 2 jam pasien dalam

pasien mengatakan bahwa menentukan tindakan

pasien mengalami yang tepat bagi pasien

42
hipertensi sejak 5 tahun 3. Nadi antara 80-100 Letakkan kepala dengan Menurunkan tekanan
yang lalu, dan rutin x/menit posisi ditinggikan 30 arteri dengan drainase
4. GCS = E4M6V5
memeriksakan derajat dan dalam posisi dan meningkatkan
5. Kekuatan otot
kesehatannya ke rumah meningkat dari yang anatomis (netral) sirkulasi atau perfusi
sakit di jakarta setiap hanya bisa serebral
bulannya, GCS : E4V5M6, menggerakkan tangan

43
 Kelola pemberian terapi ; Suplai oksigen yang
- Terapi O2 4 L/menit adekuat memperbaiki
- Canderin 16 mg/24 jam
syaraf otak
rute oral Obat- obatan tersebut
- Perdipin 5 mg/ jam rute
dapat menurunkan
algoritma
tekanan intrakranial

Fitriana

tekanan darah :175/125 dan kaki kanan ke arah

mmHg, nadi : 88 x/menit, kanan dan kiri,
respirasi : 20 x/menit, suhu : meregangkan jari – jari
37oC, hasil CT scan 17 tangan kiri menjadi bisa

September 2015 ; ada mengangkat tangan dan

kaki kanan ke atas,
perdarahan di intra-kranial,
untuk tangan dan kaki
kekuatan otot (pasien hanya
kiri mampu melawan
mampu menggeser tangan
tahanan yang kuat dari
dan kaki kanan ke arah kanan

44
2 Selasa,22 Sep’15 Selasa,22 Sep’15 Selasa,22 Sep’15
Pukul 10.00 WIB Pukul 10.00 WIB Pukul 10.00 WIB

Nyeri akut berhubungan Kaji ulang tingkat nyeri Data dasar tingkat nyeri
Setelah diberikan Asuhan
dengan agen cidera pasien (PQRST) sebagai dasar dalam
Keperawatan selama 2 x 24
biologis ; perdarahan intra- menentukan tindakan
jam, nyeri pasien berkurang
kranial ditandai dengan ; selanjutnya
atau hilang dengan kriteria : Monitoring tanda – tanda Data dasar kondisi
pasien mengatakan terasa
1. Pasien mengatakan vital pasien sebagai dasar
nyeri di kepala bertambah
nyerinya berkurang dari dalam menentukan
parah jika untuk bergerak
4 menjadi 2 tindakan selanjutnya
memiringkan kepala, terasa Ajarkan teknik napas Relaksasi napas dalam
2. Ekspresi wajah pasien
seperti diremas – remas, dalam memaksimalkan oksigen
tampak rileks
dapat masuk

45
 Kelola pemberian obat Obat analgetik
analgetik : mengurangi rasa nyeri
Paracetamol : 1 gr/8 jam
rute IV
Ketese 1 ampul/12 jam
rute IV Fitriana

dengan skala nyeri 4,

muncul terus menerus, Fitriana
ekspresi wajah tampak
Fitriana
meringis menahan sakit
dan wajah tampak merah,
tekanan darah :175/125
3 mmHg, nadi : 88 x/menit, Selasa,22 Sep’15
Pukul 10.30 WIB

Kaji kemampuan pasien

Kemampaan mobilisasi
dalam mobilisasi di tempat
pasien menentukan
tidur
tindakan selanjutnya

46
Selasa,22 Sep’15 Selasa,22 Sep’15 Latih ROM pasif yaitu Gerakan minimal mampu
Pukul 10.30 WIB Pukul 10.30 WIB
menggerakkan mencegah kekakuan otot
pergelangan tangan, kaki dan sendi pada pasien
Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan
dan jari kaki (fleksi,
berhubungan dengan keperawatan selama 3 x 24
ekstensi, dorso fleksi,
penurunan kekuatan otot jam hambatan mobilitas
Bantu pasien memenuhi ADL pasien yang
ditandai dengan ; keluarga fisik pasien dapat teratasi
kebutuhan ADL yaitu terpenuhi mengingkatkan
pasien mengatakan pasien dengan kriteria hasil :
mandi dan berpakaian kenyamanan pasien

47
 Kolaborasi dengan Memodifikasi tindakan
fisioterapis untuk memberi dan mengevaluasi
terapi ROM pasif pada tindakan terapi pada
ekstremitas kanan dan pasien
ROM aktif pada
ekstremitas kiri

Fitriana

mengalami kelemahan 1. Pasien mengatakan

pada anggota gerak kanan, mampu membolak balik
yaitu tidak bisa posisi terlentang menjadi
mengangkat tangan dan miring ke kanan
kaki kiri sejak hari yang
lalu, pasien tampak lemah, 2. Kekuatan otot meningkat
kekuatan otot (pasien dari yang hanya bisa
hanya mampu menggeser menggerakkan tangan
tangan dan kaki kanan ke dan kaki kanan ke arah
arah kanan dan kiri, jari – kanan dan kiri,
jari tangan kanan mampu meregangkan jari – jari

48
4 Selasa,22 Sep’15 Selasa,22 Sep’15 Selasa,22 Sep’15
Pukul 10.30 WIB Pukul 10.30 WIB Pukul 10.30 WIB

Setelah diberikan Kaji ulang kemampuan Intervensi nutrisi/ pilihan

Gangguan menelan
asuhan k e p e r a w a t a n menelan pasien secara rute makan ditentukan
berhubungan dengan
selama 3 x 24
j a m , individual. oleh faktor-faktor ini
gangguan saraf kranial
Letakkan pasien pada Penggunaan gravitasi
pasien tidak mengalami
ditandai dengan ; keluarga
posisi duduk atau tegak untuk memudahkan
gangguan menelan, dengan
pasien mengatakan bahwa
selama dan setelah proses menelan dan
kriteria :
sejak hari Kamis,17
1. Pasien dapat makan melalui NGT menurunkan resiko
September 2015, pasien
menunjukkan m e t o d e terjadinya aspirasi

49
 Kolaborasi pemberian diet Cairan pengganti dan
enteral 6 x 250 ml juga makanan jika pasien
tidak mampu untuk
memasukkan segala
Fitriana sesuatu melalui mulut.

kesulitan menelan menelan dengan

minuman dan makanan, tepat tanpa
pemeriksaan nervus tersedak
hypoglosus ; pasien
tampak tidak mampu
menggerakkan lidah ke Fitriana

kanan dan ke kiri, pasien

6 Selasa,22 Sep’15 Selasa,22 Sep’15 Selasa,22 Sep’15
Pukul 10.30 WIB Pukul 10.30 WIB Pukul 10.30 WIB

Monitor kemampuan klien Untuk mengetahui

Defisit self care Setelah dilakukan asuhan
untuk perawatan diri yang kemampuan klien sejauh
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24
mandiri yaitu mengelap mana dapat merawat diri
kelemahan ditandai dengan jam ADL klien terpenuhi
wajahnya sendiri secara mandiri
; selama sakit aktifitas dengan criteria hasil :
pasien dibantu secara total 1. Tubuh klien bersih, tidak
berbau.
oleh perawat yaitu makan

50
2. Nafas klien tidak bau Mandikan klien dengan Mencegah infeksi dan
aseton air hangat dan dettol tiap memberikan rasa
3. Rambut klien rapi pagi nyaman untuk klien
4. Tidak ada descap

51
 Lakukan oral hygiene tiap Mencegah sariawan dan
pagi dengan kapas membantu
depress dan lasterine menghilangkan bau
mulut serta
membersihkan bakteri
yang ada di mulut.
Fitriana

dan minum melalui selang

NGT, b.a.k melalui selang
cateter, b.a.b
menggunakan pempres, Fitriana

dimandikan oleh perawat,

dalam merubah posisi di
atas tempat tidur dibantu
oleh perawat, rambut
pasien tampak berminyak,
bibir tampak kering, mulut
tampak kotor, kekuatan otot
(pasien hanya mampu

52
6 Selasa,22 Sep’15
Pukul 10.30 WIB

Kaji nilai kekuatan otot Nilai kekuatan otot dan

dan tanda – tanda vital tanda- tanda vital
merupakan data dasar
dalam menentukan
intervensi selanjutnya

53
Selasa,22 Sep’15 Selasa,22 Sep’15 Berikan posisi yang aman Penggunaan pengaman
Pukul 10.30 WIB Pukul 10.30 WIB
bagi pasien yaitu tempat tidur memberikan
Setelah dilakukan tindakan memasang pengaman keamanan bagi pasien
Resiko jatuh berhubungan
keperawatan selama 2 x 24 tempat tidur dan meminimalkan
dengan penurunan
jam, diharapkan kebutuhan pasien jatuh
kekuatan ekstremitas
pasien tidak jatuh dengan
ditandai dengan ; keluarga
kriteria hasil ; Fitriana
pasien mengatakan pasien 1. Pasien dalam kondisi
mengalami kelemahan pada aman
anggota gerak kanan, yaitu 2. Terpasang pengaman
tidak bisa mengangkat tempat tidur
3. Nilai kekuatan otot
tangan dan kaki kiri sejak
meningkat menjadi
hari yang lalu, nilai resiko
5 3
jatuh ; 60, kekuatan otot 5 3
(pasien hanya mampu
menggeser tangan dan kaki
kanan ke arah kanan dan
kiri, jari – jari tangan kanan Fitriana

mampu abduksi dan

adduksi, sedangkan tangan
dan kaki kiri mampu
menahan tahanan ringan
tangan pemeriksa)

54
E. Implementasi dan Evaluasi
Hari : Selasa, 22 September 2015
Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Gangguan perfusi 08.00 WIB Mengukur tanda – tanda vital

Memposisikan kepala dengan
jaringan serebral
ditinggikan 30 derajat

55
Kelola pemberian terapi ; S: Pasien mengatakan masih pusing dan
- Terapi O2 4 L/menit
bertambah parah saat memiringkan
- Perdipin 25 ml/ jam rute
kepala ke kanan dan ke kiri
algoritma

O : TD : 182/112 mmHg, Suhu : 37,1 0C,

Nadi : 90 x/menit, Respirasi : 21
Fitriana
x/menit,
Posisi semi fowler dengan posisi
kepala pasien 300,
Terapi O2 4 L/menit dan perdipin 25 ml/
jam rute algoritma
A : Gangguan perfusi jaringan serebral
belum teratasi
P : Monitoring tanda – tanda vital tiap 2
jam, posisikan semi fowler dengan
posisi kepala 300, Terapi O2 4 L/menit
dan perdipin 25 ml/ jam rute algoritma

Fitriana

56
Defisit self care 08.15 WIB Memandikan pasien dengan S : Pasien mengatakan lebih nyaman
air hangat dan dettol setelah dimandikan dan mulutnya

08.25 WIB Melakukan oral hygiene dibersihkan

O : Pasien tampak bersih, kulit pasien
tampak lembab, gigi pasien tampak
bersih, mukosa bibir tampak lembab
Fitriana
A : Defisit self care mandi teratasi
P : Lanjutkan untuk memandikan pasien
dan oral hygiene sehari sekali yaitu
setiap pagi

Fitriana

Resiko jatuh 08.30 WIB Memasang pengaman tempat S : -

berhubungan tidur O : Pasien dalam kondidi aman,
dengan penurunan pengaman tempat tidur kanan dan kiri
kekuatan sudah dipasang
ekstremitas Fitriana A : Resiko jatuh teratasi
P : Kaji kekuatan otot pasien dan pasang
pengaman tempat tidur

57
 Fitriana

Hambatan mobilitas 08.45 WIB Melatih ROM pasif pada

fisik berhubungan ekstremitas kanan

58
dengan penurunan 08.50 WIB Mengkaji ulang kekuatan otot S : Pasien mengatakan tangan kanannya
kekuatan otot sudah bisa diangkat ke atas walaupun
masih lemas
Fitriana O : Kekuatan otot meningkat, dari tangan
kanan yang hanya bisa bergeser ke
kanan dan ke kiri menjadi bisa diajak
berjabat tangan tetapi belum mampu
menggenggam, untuk kaki kanan baru
bisa bergeser ke kanan dan ke kiri dan
meregangkan jari – jari kaki.
Sedangkan untuk tangan kiri mampu
menggenggam tangan pemeriksa
dengan kuat dan kaki bisa melawan
tahanan kuat dari tangan pemeriksa

5 3

5 2

A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi

P : Latih ROM pasif pada ekstremitas
kanan dan ROM aktif pada ekstremitas
kir

59
Gangguan menelan 10.00 WIB Memberikan diet cair melalui S : Pasien mengatakan sudah bisa
berhubungan NGT menelan sedikit demi sedikit
dengan gangguan O : NGT tepat masuk lambung, pasien
saraf kranial habis diet cair 200 ml ditambah 50 ml
Fitriana air putih
Saat dikaji kemampuan menelan
10.10 Mengkaji ulang kemampuan
dengan air putih, pasien mampu
menelan pasien
menelan 5 sendok air putih
A : Gangguan menelan berhubungan
dengan gangguan saraf kranial teratasi
P : Berikan diet cair 6 x 250 ml/hari dan
kaji ulang kemampuan menelan pasien

Fitriana
Nyeri akut 12.00 WIB Memberikan obat ketese 1 S : Pasien mengatakan nyeri di kepalanya
berhubungan Ampul rute IV berkurang dari skala 4 menjadi 3, nyeri

60
 dengan agen cidera 12.15 WIB Mengkaji ulang tingkat nyeri kadang muncul ±1 menit saat untuk
biologis ; pasien (PQRST) menggeser posisi kepala, kemudian
perdarahan intra- hilang
kranial O : Obat keteso 1 ampul masuk dengan
Fitriana rute IV
A : Nyeri akut belum teratasi
P : Kelola pemberian Paracetamol : 1 gr/8
jam rute IV, Kateso 1 ampul/12 jam rute
IV

Fitriana

Hari : Rabu, 23 September 2015

Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

Nyeri akut 06.00 WIB Memberikan obat paracetamol S : Pasien mengatakan nyeri di kepalanya
berhubungan 1000 mg/8 jam berkurang dari skala 3 menjadi 2, nyeri
dengan agen cidera kadang muncul 20 - 30 detik kemudian
biologis ; hilang
perdarahan intra- Fitriana O : Obat paracetamol 1000 mg/8 jam rute
kranial IV sudah diberikan

61
 A : Nyeri akut belum teratasi
P : Kelola pemberian Paracetamol : 1 gr/8
jam rute IV, Kateso 1 ampul/12 jam rute
IV

Fitriana
Gangguan perfusi 08.00 WIB Mengukur tanda – tanda vital S: Pasien mengatakan badannya masih
Memposisikan kepala dengan
jaringan serebral terasa lemas
ditinggikan 30 derajat

62
 Kelola pemberian terapi ;
- Terapi O2 4 L/menit
- Perdipin 10 mg dalam 50 ml
NaCl 0,9 % = 5 mg/ jam rute
algoritma
Fitriana
Defisit self care 08.20 WIB Memandikan pasien dengan
air hangat dan dettol
63
O : TD : 161/102 mmHg, Suhu : 35,5 0C,
Nadi : 88 x/menit, Respirasi : 20
x/menit,
Posisi semi fowler dengan posisi
kepala pasien 300,
Terapi O2 4 L/menit dan perdipin 25 ml/
jam rute algoritma
A : Gangguan perfusi jaringan serebral
belum teratasi
P : Monitoring tanda – tanda vital tiap 2
jam, posisikan semi fowler dengan
posisi kepala 300, Terapi O2 4 L/menit
dan perdipin 25 ml/ jam rute algoritma
Fitriana
 08.30 WIB Melakukan oral hygiene S : Pasien mengatakan lebih nyaman
setelah dimandikan dan mulutnya
dibersihkan
Fitriana O : Pasien tampak bersih, kulit pasien

tampak lembab, gigi pasien tampak

bersih, mukosa bibir tampak lembab
A : Defisit self care mandi teratasi
P : Lanjutkan untuk memandikan pasien
dan oral hygiene sehari sekali yaitu
setiap pagi

Fitriana

Resiko jatuh 08.35 WIB Memasang pengaman tempat S : -

berhubungan tidur O : Pasien dalam kondidi aman,
dengan penurunan pengaman tempat tidur kanan dan kiri
kekuatan sudah dipasang
ekstremitas Fitriana A : Resiko jatuh teratasi
P : Kaji kekuatan otot pasien dan pasang
pengaman tempat tidur

64
 Fitriana
Gangguan menelan 08.45 WIB Mengkaji ulang kemampuan S : Pasien mengatakan sudah bisa
berhubungan menelan pasien menelan
dengan gangguan O : Ngt sudah dilepas, saat dikaji
saraf kranial kemampuan menelan dengan air putih,
08.50 WIB Melepas NGT pasien mampu menelan 5 sendok air
08.55 WIB Menyuapi pasien putih dn dilanjutkan dengan minum 1
gelas (250 ml) air putih dengan
menggunakan sedotan
Fitriana Pasien juga habis 1 porsi diet BBS
(bubur sum-sum)
A : Gangguan menelan berhubungan
dengan gangguan saraf kranial teratasi
P : Kolaborasikan dengan ahli gizi dalam
pemberian diet lunak yang tepat bagi
pasien

Fitriana

65
Hambatan mobilitas 09.10 WIB Melatih ROM pasif pada S : Pasien mengatakan tangan dan kaki
fisik berhubungan ekstremitas kanan dengan kanannya sudah bisa diangkat ke atas
dengan penurunan gerakan pada siku – siku, lutut, walaupun masih lemas
kekuatan otot pergelangan tangan dan kaki, O : Kekuatan otot meningkat, tangan kanan
dan jari – jari bisa diajak berjabat tangan tetapi belum
09.20 WIB Mengkaji ulang kekuatan otot mampu menggenggam, untuk kaki kanan
bisa diangkat ke atas. Sedangkan untuk
tangan kiri mampu menggenggam tangan
Fitriana pemeriksa dengan kuat dan kaki bisa
melawan tahanan kuat dari tangan
pemeriksa
5 3

5 3
A : Hambatan mobilitas fisik belum teratasi
P : Latih ROM pasif pada ekstremitas
kanan dan ROM aktif pada ekstremitas
kir

Fitriana

66
67
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Selama tiga hari berturut – turut dalam pemberian Asuhan Keperawatan,
kami mendapatkan pengalaman nyata dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
pada pasien dengan gangguan sistem persyarafan. Hal ini tidak terlepas dari
bantuan pembimbing lapangan maupun pembimbing pendidikan, perawat
bangsal dan peran aktif dari keluarga pasien. Pengalaman tersebut meliputi
pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, perencanaan asuhan
keperawatan, pelaksanaan tindakan keperawatan dan evaluasi.
Dalam pengkajian, data yang dikumpulkan meliputi identitas klien, keluarga
pasien dan riwayat kesehatan pasien dan keluarga klien, keluhan utama, pola
kebiasaan klien, aspek mental, intelektual, sosial dan spiritual, hubungan
interpersonal, mekanisme koping, pemeriksaan fisik, data penunjang dan
program terapi yang sedang dijalani.
Diagnosa keperawatan dibuat berdasarkan respon yang muncul dari
pasien. Dalam kasus ini hanya ditemukan enam diagnosa keperawatan, yaitu :
1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perdarahan
intra-kranial
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis ; perdarahan intra-
kranial
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler
4. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan saraf kranial
5. Defisit perawatan diri ; mandi berhubungan dengan kelemahan
6. Resiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan ekstremitas
Pada tahap penyusunan rencana keperawatan sebagian besar dibuat
berdasarkan secara garis besar. Dalam menentukan intervensi, penulis
mencantumkan tindakan observasi, nursing treatment, edukasi dan kolaborasi.
Pelaksanaan tindakan keperawatan merupakan penjabaran dari rencana
keperawatan yang telah disusun. Dalam pelaksanaan tindakan keperawatan

68
 disesuaikan dengan kegiatan rutin ruangan dan sudah diusahakan seoptimal
mungkin serta melibatkan keluarga pasien.
Evaluasi ada dua macam yaitu evaluasi proses dan evaluasi hasil, dari ke-
enam masalah di atas yang sudah terpecahkan adalah kasus gangguan
menelan defisit perawatan diri ; mandi dan resiko jatuh. Sedangkan untuk
masalah gangguan perfusi jaringan serebral, nyeri akut dan hambatan mobilitas
fisik masih harus diberikan intervensi lanjutan.

B. Saran
Setelah kami melakukan asuhan keperawatan pada pasien dengan
gangguan sistem persyarafan, maka hami berharap :
1. Bagi institusi pendidikan
Pengaturan waktu konsultasi ke pembimbing pendidikan sudah
bagus, karena selain bertemu 2 kali juga dapat dilakukan dengan via e-
mail, sehingga kami dapat memperoleh masukan yang lebih banyak.
Teknik konsultasi seperti ini perlu diterapkan bagi semua dosen
pembimbing pendidikan.
2. Bagi RSUP Dr. Sardjito
Agar mempertahankan dan meningkatkan fungsi kolaboratif dengan
dokter tenaga kesehatan lain demi mutu pemberian asuhan
keperawatan.
Keterlibatan keluarga dalam pengelolaan pasien hendaklah selalu
dipertahankan dan dengan kemampuan komunikasi teraupetik yang
dimiliki perawat akan membantu optimalisasi kesembuhan pasien.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth.2002.Keperawatan Medikal Bedah.Jakarta: EGC

Carwin, J, E .2001. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC

69
Corwin, Elizabeh.J.2009 Buku Saku Diagnosa Keperawatan Edisi 9 Alih bahasa
Tim Penerbit PSIK UNPAD.Jakarta: EGC

Doengoes, M.E..2000. Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk

Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta: EGC

Gleadle, Jonathan.2005.Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik.Jakarta: EMS.

Mansjoer, Arif .2000.Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius.

Muttaqin, A. 2008. Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem

Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika

Price, S.A., dan Wilson, L.M, 1995, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses
Penyakit.Jakarta : EGC.

Tucker, Susan Martin.2002.Standar Perawatan Pasien. Jakarta: EGC.

70