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Sífilis 
 
 
A  sífilis  é  uma  doença  sistêmica causada pelo  Treponema pallidum.  Ela tem sido 
dividida  em  estágios  baseados  em  achados  clínicos,  ajudando  a  guiar  o  tratamento  e  o 
acompanhamento.  Pessoas  que  tem  sífilis  podem  procurar  tratamento  para  sinais  ou 
sintomas  da  infecção  primária  por  sífilis  (i.e.,  úlceras  ou  cancro  no  local  da  infecção), 
sífilis  secundária  (i.e.,  manifestações  que  incluem,  mas  não  são  limitadas  a,   rash 
cutâneo,  lesões  mucocutâneas  e  linfadenopatias),  ou  sífilis  terciária  (i.e.,  lesões 
cardíacas,  gomatosas,  tabes  dorsalis  e  paresia  generalizada).  Infecções  latentes  (i.e., 
aquelas  sem  manifestações  clínicas)  são detectadas através do teste sorológico. A sífilis 
latente  adquirida  dentro  do  prazo  de  um  ano  é  referida  como  sífilis  latente  precoce;  os 
outros  casos  de  sífilis  latente  são  denominados  de  sífilis  latente  tardia  ou  sífilis  de 
duração  desconhecida.  O   T.  pallidum   pode  infectar o sistema nervoso central e causar a 
neurosífilis,  que  pode  ocorrer  em  qualquer  estágio  da  sífilis.  Manifestações  clínicas 
neurológicas  precoces  (i.e.,  disfunção  de  nervo  craniano,  meningite,  AVE’s,  alteração 
aguda  do  estado  mental  e  anomalias  auditivas  ou  olfatórias)  são  frequentemente 
presentes  nos  primeiros  meses  ou  anos  da  infecção.  As  manifestações  neurológicas 
tardias  (i.e.,  tabes  dorsalis  e  paresia  generalizada)  ocorrem  de  10  a  30  anos  após  a 
infecção.   

 Considerações   Para   O  Diagnóstico  

Exames  e  testes  de  campo  escuro  para  a  detecção  do   T.  pallidum   diretamente 
do tecido ou do exsudato da lesão são os métodos definitivos para o diagnóstico precoce 
da  sífilis.  Embora  testes  que  não  detectam  o   T.  pallidum   estejam  disponíveis  no 
comércio,  alguns  laboratórios  fornecem  testes  desenvolvidos localmente e validados por 
PCR  para  a  detecção  do  DNA do  T. pallidum.  O diagnóstico presuntivo da sífilis requere 
o  uso  de  dois  testes:  um  teste  não  treponêmico  (i.e.,  Teste  de  Busca  Para  Doenças 
Venéreas  [VDRL]  ou  Reagente  Plasmático  Rápido  [RPR])  e um teste treponêmico (i.e., 
os  testes  de  Anticorpo  Fluorescente  Treponêmico  Absorvido  [FTA­ABS],  o  ensaio  de 
Aglutinação  de  Partículas  Passiva  do   T.  pallidum   [TP­PA],  vários  imunoensaios 
enzimáticos  [EIAs],  imunoensaios  de  quimioluminescência,  imunoblots,  ou  ensaios 
treponêmicos  rápidos).  Embora  muitos  teste  baseados  no  treponema  estejam 
disponíveis  comercialmente,  apenas  alguns  são  aprovados  para  o  uso  nos  Estados 
Unidos.  O  uso  de  apenas  um  tipo  de  teste  sorológico é insuficiente para o diagnóstico e 
pode  resultar em um falso negativo em pessoas testadas durante a sífilis primária e falso 
positivo   em   pessoas   sem   sífilis.   

2.   ANA   LUIZA   (pag   35) 

  Os  resultados  dos  testes  não  treponémico  falso­positivos  podem  ser  associados 
com  várias  condições  médicas  e  fatores  não  relacionados  à  sífilis,  incluindo  outras 
infecções  (por  exemplo,  HIV),  condições  auto­imunes,  imunizações,  gravidez,  uso  de 
drogas  injetáveis,  e  idade  mais  avançada  (395,396).  Portanto,  as  pessoas  com  um 
reactivo  teste  não  treponémico  devem  sempre  receber  um  teste  treponemal  para 
confirmar   o  diagnóstico   de   sífilis. 
Os  títulos  de  anticorpos  de  teste não treponémico podem se correlacionar com a 
atividade  da  doença  e  são  usados   para  seguir  a  resposta  ao  tratamento.  Os  resultados 
devem  ser  relatados  quantitativamente.  Uma  mudança  de  quatro  vezes  no  título, 
equivalente  a  uma  mudança  de  duas  diluições  (por  exemplo,  de  1:16  a  1:  4  ou  1:  8  a 
1:32),  é  considerada  necessária  para  demonstrar  uma  diferença  clinicamente 
significativa  entre  dois  resultados  de  testes  não  treponémico  obtidos  nos  ensaios 
utilizando  o  mesmo  teste  sorológico.Em  sequência,  testes  sorológicos  em  pacientes 
individuais,  devem  ser  realizado  usando  o  mesmo  método  de teste (VDRL ou RPR), de 
preferência  pelo  mesmo  laboratório.  O  VDRL  e  RPR  são  ensaios  igualmente  válidos, 
mas  os  resultados  quantitativos  a  partir  dos  dois  testes  não  podem  ser  comparados 
diretamente  porque  os  títulos  de  RPR  frequentemente  são  ligeiramente  superiores  aos 
títulos   de   VDRL. 
Os  títulos  de  teste  não  treponémicos  normalmente  declinam  após  tratamento  e 
podem  tornar­se  não  reativos  com  o  tempo;  Contudo,  em  algumas  pessoas,  anticorpos 
não  treponémicos  podem  persistir  durante  um  longo  período  de  tempo,  uma  resposta 
referida  como  o  "reação  serofast". A maioria dos pacientes que têm testes treponêmicos 
reativos  terão  testes  reativos  para  o  resto  de  sua  vida,  independentemente  do 
tratamento  ou  a  atividade  da  doença.  No  entanto,  15%  ­25%  dos  pacientes  tratados 
durante  o  estágio  primário  revertem para serem sorologicamente não reativos depois de 
2­3  anos  (397).  Os  títulos  de  anticorpos  treponémicos  não  prevem  a  resposta  ao 
tratamento   e,   portanto,   não   deve   ser   utilizado   para   este   fim. 
Alguns  laboratórios  clínicos  estão  fazendo  triagem  das  amostras  usando  testes 
treponêmicos,  tipicamente  por  EIA ou quimiluminescência imunoensaios (398,399). Este 
algoritmo  de  rastreio  inverso  para  testes  de  sífilis  pode  identificar  pessoas  previamente 
tratadas  por  sífilis,  aqueles  com  sífilis  não  tratada  ou  incompletamente  tratada,  e 
pessoas  com  resultados  falso­positivos  que  podem  ocorrer  com  um  baixa probabilidade 
de  infecção.  Pessoas  com  um  teste  de  rastreio  treponema  positivo  devem  ter  um  teste 
não  treponémico  padrão  com  título  realizado  reflexivamente  pelo  laboratório  para 
orientar  paciente  em  suas  decisões.  Se  o  teste  não  treponémico  é  negativo,  o 
laboratório  deve  realizar  um  teste  treponemal  diferente (De preferência um baseado em 
diferentes  antígenos  do  que  o original) para confirmar os resultados do ensaio inicial. Se 
um  segundo  teste  treponemal  é  positivo,  as  pessoas  com  uma  história  anterior  de 
tratamento  não  precisarão  mais  nenhuma  conclusão  do  que  a  história  sexual  que  deve 
sugerir  probabilidade  de  re­exposição.  Neste  caso,  uma  repetição  do  teste  não 
treponémico  em  2­4  semanas  é  recomendada  para  avaliar  a  presença  de  infecção 
precoce. 
Para  aqueles  que  não  têm  um  histórico  de  tratamento  para  sífilis,  deve  ser 
oferecido  tratamento.  A  menos  que  história  ou  resultados  de  um  exame  físico  sugiram 
uma  recente  infecção,  as  pessoas  anteriormente  não  tratadas  devem  ser  tratadas  para 
sífilis  latente  tardia.  Se  o segundo teste treponema é negativo e o risco epidemiológico e 
probabilidade  clínica  para  sífilis  são  baixos,  uma  avaliação  mais  aprofundada  ou 
tratamento  não  é  indicado.  Dois  estudos  demonstram  que  altos  valores quantitativos de 
índice  de  treponemal  EIA  /  testes  CIA  se  correlacionam  com  TPPA  positividade;  No 
entanto,  a  gama  de  valores  de  densidade  óptica  varia  entre  os diferentes imunoensaios 
treponémicos  e  o  significado  clínico  destes  resultados  necessita  de  mais  investigação 
(400.401). 
Para  a  maioria  das  pessoas  com  infecção  pelo  HIV,  testes  sorológicos  são 
precisos  e  confiável  para  o  diagnóstico  de  sífilis  e  o  acompanhamento  da  resposta  do 
paciente  ao  tratamento.  No  entanto,  os  resultados  dos  testes  sorológicos  não 
treponémicos  atípicos  (isto  é,  anormalmente  elevados,  anormalmente  baixo,  ou  de 
"títulos  flutuantes"(fluctuating  titers))  podem  ocorrer  independentemente  do  status  de 
infecção  pelo  HIV.  Quando  os  testes  sorológicos  não  correspondem  com  os  achados 
clínicos  sugestivos  de  sífilis  precoce,  o  tratamento  presuntivo  é  recomendado  para 
pessoas  com  fatores de risco para sífilis e o uso de outros testes (por exemplo, biópsia e 
PCR)   devem   ser   considerado. 
Testes  adicionais  são  necessários  para  pessoas  com  sinais  clínicos  de 
neurossífilis  (por  exemplo,  disfunção  do  nervo  craniano,  anomalias  auditivas  ou 
oftálmicas,  meningite,  acidente  vascular  cerebral,  estado  mental  alteradoaguda  ou 
cronicamente  e  perda  do  sentido  de  vibração).  O  teste  de  laboratório  é  útil  no  apoio  ao 
diagnóstico  de  neurosyphilis;  No  entanto,  nenhum  teste  sozinho  pode  ser  utilizado  para 
diagnosticar  neurosyphilis  em  todas  as  instâncias.  O  diagnóstico  de  neurossífilis 
depende  de  uma  combinação  de  testes  de  fluido  cerebrospinal(CSF)  (Contagem  de 
células  ou  proteínas  e  um  reactivo  de  CSF­VRDL)  na  presença  dos resultados reativos 
dos  testes  sorológicos  e sinais e sintomas neurológicos. Alterações laboratoriais no CSF 
são  comuns  em  pessoas  com  sífilis  precoce  e  são  de  significado  desconhecido  na 
ausência   de   sinais   ou   sintomas   neurológicos   (402). 
O  CSF­VDRL  é  altamente  específico,  mas  insensível.  Numa  pessoa  com  sinais 
ou  sintomas  neurológicos,  um  CSF­VDRL  reativo(na  ausência  de  contaminação  por 
sangue)  é  considerado  diagnóstico  de  neurossífilis.  Quando  CSF­VDRL  é  negativo, 
apesar  da  presença  de  sinais  clínicos  de  neurossífilis,  o  resultado  reativo  para  o  teste 
sorológico  e  contagem  de  células/ou  proteína  CSF  anormal  ,  neurossífilis  deve  ser 
considerada.  Neste  caso,  avaliações  adicionais  utilizando  o  teste  FTA­ABS  na  CSF 
podem  ser  necessárias.  O  teste  FTA­ABS  CSF  é  menos  específico  para  a  neurosífilis 
que  o  CSF­VDRL,  mas  é  altamente  sensível.  Neurossífilis  é  altamente  improvável  com 
um  teste  FTA­ABS  CSF  negativo,  especialmente  entre  pessoas  com  sinais  e  sintomas 
neurológicos   inespecíficos   (403). 
Entre  as  pessoas  com  infecção  pelo  HIV,  a  contagem  de  leucócitos  CSF  geralmente  é 
elevada  (>  5  glóbulo  branco  [WBC]  /  mm3).  Utilizando  um  corte  mais  elevado  (>  20 
WBC   /  mm3)   pode   melhorar   a  especificidade   do   diagnóstico   neurossífilis   (404). 
   

             3.     LETÍCIA   (pág.   36) 

   Penicilina  G,  administrada  por  via  parenteral,  é  a  droga  preferencial  para tratar 


pacientes  em  qualquer  estágio  da  sífilis.  A preparação utilizada, dosagem, e duração do 
tratamento  dependem  do  estágio  da  doença  e  das manifestações clínicas apresentadas 
pelo  paciente  em  questão.  O  tratamento  para  sífilis latente tardia e sífilis terciária requer 
uma  terapia  de  longa  duração,  pois,  teoricamente,  os  microrganismos  podem  estar  se 
dividindo mais devagar (a validade dessa teoria não foi confirmada). Pacientes com sífilis 
tardia  de  duração  indeterminada  requerem  um  tratamento  de  maior  duração  para 
certificar  que  aqueles  que  não  adquirir  am  sífilis  no  ano anterior sejam tratados 
adequadamente.  
  A  seleção  de  uma  preparação  de  penicilina  apropriada  é  importante,  pois  o T. pallidum 
pode  residir  em  locais  incomuns  os  quais  são  pobremente  alcançados  por  algumas 
formas  de  penicilina.  Combinações  de  penicilina  benzatina,  penicilina  procaína  e 
preparações  de  penicilina  oral  não  são  consideradas  apropriadas  para  o  tratamento  da 
sífilis.  Relatórios  têm  indicado  os  praticantes  têm  prescrito  inadvertidamente  a 
combinação  de  penicilina  benzatina­procaína  (Bicillin  C­R)  ao  invés  do  já  consagrado 
produto  de  penicilina  benzatina  (Bicillin  L­A  )  largamente  utilizado  nos  Estados  Unidos. 
Praticantes,  farmacêuticos  e  agentes  de  compra  devem  estar  cientes  no  tocante  à 
similaridade  dos  nomes  desses  dois  produtos  a  fim  de  evitar  que  seja  administrada  a 
combinação   inapropriada   de   agentes   terapêuticos   no   tratamento   da   sífilis.  
A  efetividade  da  penicilina  para  o  tratamento  da  sífilis  foi  bem  estabelecida  por meio da 
experiência  clínica  antes  mesmo  de  haver  o  reconhecimento  do  valor  dos  ensaios 
clínicos  controlados  randomizados.  Portanto,  quase  todas  as  recomendações  para  o 
tratamento  da  sífilis  não  são  baseados  apenas  em  ensaios  clínicos  e  estudos 
observacionais,   mas   também   em   muitas   décadas   de   experiência   clínica.  
 
Considerações   especiais  
 

Gravidez  
Penicilina  G  parenteral  é  a única terapia com eficácia documentada para sífilis durante a 
gravidez.  Mulheres  grávidas  portadoras  de  sífilis  em  qualquer  estágio  que  reportaram 
alergia  à  penicilina  devem ser dessensibilizadas e tratadas com penicilina. (Veja "Manejo 
de   pessoas   que   possuem   histórico   de   alergia   à  penicilina). 
 
Reação   Jarisch­Herxheimer 
Essa  reação  é  uma  reação  febril  aguda  frequentemente  acompanhada  por  dor  de 
cabeça,  mialgia,  febre  e  outros  sintomas  que  podem  ocorrer  após até 24 horas desde o 
início  de  qualquer  terapia  contra  sífilis.  Os  pacientes  devem  ser  informados  sobre  essa 
possível  reação  adversa  e  como  lidar  com  ela  caso  ocorra.  A  reação  de 
Jarisch­Herxheimer  ocorre  frequentemente  entre  pessoas  que  têm  sífilis  precoce, 
provavelmente  porque  a  carga  bacteriana  é  maior  durante  esse  estágio.  Antipiréticos 
podem  ser  utilizados  para  lidar  com  os  sintomas,  mas  eles  não  são  comprovadamente 
efetivos  para  prevenir  a  reação  em  questão.  A  reação  de  Jarisch­  Herxheimer  pode 
induzir  um  trabalho  de  parto  precoce  ou  causar  estresse  fetal  em  mulheres  grávidas, 
mas   isso   não   deve   prevenir   ou   atrasar   a  terapia.   (Veja   Sífilis   durante   a  gravidez)  
 
Gestão   dos   parceiros   sexuais  
 
Estipula­se  que  a  transmissão  sexual  do  T.  pallidum  ocorre  apenas  quando  lesões 
mucocutâneas  da  sífilis  estão  presentes.  Tais  manifestações  são  incomuns  após  o 
primeiro  ano  de  infecção.  Pessoas  expostas  sexualmente  a  alguém  que  tenha  sífilis 
primária,  secundária  ou  latente  precoce  devem  ser  avaliadas  clinicamente  e 
sorologicamente   e  tratadas   de   acordo   com   as   recomendações   a  seguir:  
 
✅  Pessoas  as  quais  tiveram  contato  sexual  com  alguém  que  tenha  recebido  o 
diagnóstico  de  sífilis  primária,  secundária  ou  precoce  latente  a  90  dias  antes  do 
diagnóstico  devem  ser  tratadas  preventivamente  para  sífilis  precoce,  mesmo  que  os 
resultados   do   teste   sorológico   sejam   negativos.  
 
✅Pessoas  que  tenham  tido  contato  sexual  com  alguém  que  recebeu  o  diagnóstico  de 
sífilis  primária,  secundaria  ou  precoce  latente  a  mais  de  90  dias  antes  do  dia  do 
diagnóstico  devem  ser  tratadas  preventivamente  para  sífilis  precoce  caso  os  resultados 
do  teste  sorológico  não  estejam  imediatamente  disponíveis  e  a  oportunidade  de  "follow 
up"  (acompanhamento  clínico)  seja  incerta.  Se  os  testes  sorológicos  derem  negativos, 
nenhum  tratamento  é  necessário.  Se  os  teste  sorológicos derem positivos, o tratamento 
deve   ser   baseado   na   evolução   clínica   e  sorológica   e  no   estágio   da   sífilis.  
 
✅  Em  algumas  áreas  ou  populações  nas  quais  existem  altas  taxas  de  sífilis,  os 
departamentos  de  saúde  recomendam  a  notificação  e  o  tratamento  preventivo  dos 
parceiros  sexuais  das  pessoas  com  sífilis  latente  tardia  as  quais  têm  altas  taxas  de 
não­treponema  nos  testes  sorológicos. (i.e., >1:32), porque essas altas taxas podem ser 
um  indicativo  de  sífilis  precoce.  Os  parceiros  em  questão  devem  ser  tratados  como  se 
tivessem   sífilis   precoce.  
 
✅  Parceiros  sexuais  de  longa  duração  de  pessoas  que  têm  sífilis  latente  devem  ser 
avaliados  clinicamente  e  sorologicamente  para  sífilis  e  tratadas  com  base  nos  achados 
de   sua   avaliacao   clinica.  

 
✅  Os  parceiros  sexuais  atuais  de  pessoas  com  sífilis  são  considerados  de  risco  para 
infecção  e  devem  ser  confidencialmente  notificados  pela  exposição  e  necessidade  de 
uma   avaliação:   parceiros   que   mantém   contato   sexual   com: 

1. 3  meses  a  mais  do  que  a  duração  dos  sintomas  para  aquelas  pessoas  que 
receberam   o  diagnóstico   de   sífilis   primária; 
2. 6  meses  a  mais  do  que  a  duração  dos  sintomas  para  aqueles  com  sífilis 
secundária; 
3. 1   ano   para   pessoas   com   sífilis   latente   precoce.  

4.VITU(Pag   37) 

 
Sífilis   primária   e  secundária 
Tratamento 
 
Penicilina  G  parenteral foi usada eficazmente  para alcançar a resolução clínica (isto é, a 
cura  de  lesões  e  de  prevenção  da  transmissão  sexual)  e  para  prevenir  sequelas.  No 
entanto,   nenhum   ensaio   comparativo   foi   realizado   para   orientar   a  seleção 
de   um   esquemas   de   penicilina   ótimo.   Substancialmente   menos   dados   são 
disponível   para   esquemas   não   penicilina. 
 
Esquemas   recomendados   para   adultos* 
Penicilina   benzatina   G  2,4   milhões   de   unidades   IM   em   dose   única 
*   Recomendações   para   o  tratamento   da   sífilis   em   pessoas   com   infecção   pelo   HIV   e 
mulheres  grávidas  são  discutidos  neste  relatório  (ver  sífilis  entre  as  pessoas  com 
infecção   por   HIV   e  sífilis   durante   a  gravidez). 
 
Os  dados disponíveis demonstram que o uso de doses adicionais de penicilina benzatina 
G,  amoxicilina,  ou  outros  antibióticos  não  aumentam  a  eficácia  quando  utilizados  para 
tratar   sífilis   primária   e  secundária,   independentemente   do   status   HIV   (406.407) 
 
 
Esquema   recomendado   para   lactentes   e  crianças 
  Penicilina  benzatina  G  50,000  unidades  /  kg  IM,  até  à  dose  adulta  de  2,4  milhões  de 
unidades   de   uma   dose   única  
 
Lactentes  e  crianças  de  ≥1  mês  que  recebem  um  diagnóstico  de  sífilis  devem  ter 
registros  médicos  do  nascimento  e  da  mãe  revistos  para  avaliar  se  eles  têm  sífilis 
congênita  ou  adquirida  (ver  sífilis  congênita).  Lactentes  e  crianças  com  idade  ≥1  mês 
com  sífilis  primária  e  secundária  devem  ser  acompanhados  por  um  especialista  em 
doenças  infecciosas  pediátrica  e  avaliadas  por  abuso  sexual  (por  exemplo,  através  de 
consultas  com  o  serviços  de  proteção  da  criança  )  (ver  a  agressão  sexual  ou  abuso  de 
crianças). 
 
 
Outras   considerações   de   conduta 
Todas  as  pessoas  que  têm  sífilis  primária  e  secundária  devem  ser  testadas  para  HIV. 
Em  áreas  geográficas  nas  quais  a  prevalência  do  HIV  é  alta,  as  pessoas  que têm sífilis 
primária  ou  secundária  devem  ser  retestados  para  HIV  aguda  em  3  meses,  se  o 
primeiro   resultado   do   teste   de   HIV   foi   negativo. 
As  pessoas  que  têm  sífilis  e  sintomas  ou  sinais  sugestivos  doença  neurológica  (por 
exemplo,  disfunção  do  nervo  craniano,  meningite,  acidente  vascular  cerebral  e  perda 
auditiva)  ou  doença  oftálmica  (por  exemplo,  uveíte,irite,  neuroretinite  e  neurite  óptica) 
devem  ter  uma  avaliação  que  inclui  a  análise  do  CSF,  exame  oftalmológico  slit­lamp 
ocular,   e  exame   otológico. 
O  tratamento  deve  ser  orientado  pelos  resultados  destas  avaliações.  Invasão  de  CSF 
por  T.  pallidum  acompanhado  por  alterações  laboratoriais  de  CSF  é  comum  entre  os 
adultos   que   tem   sífilis   primária   ou   secundária   (402). 
 
Na   ausência   de   achados   neurológicos   clínicos,   nenhuma   evidência   apoia   variação 
do  esquema  de  tratamento  recomendado  para  sífilis  primária  e  secundária.  Neurosífilis 
sintomática  desenvolve  em  apenas  um  número  limitado  de  pessoas  após  o  tratamento 
com  penicilina  recomendados  para  primário  e  secundário  sífilis.  Portanto,  a  menos  que 
os  sinais  ou  sintomas  neurológicos  ou  oftálmicos  estejam  presentes,  a  análise  de rotina 
do   LCR(CSF)não   é  recomendada   para   pessoas   que   têm   sífilis   primária   ou   secundária. 
 
Acompanhamento 
  A avaliação clínica e sorológica deve ser realizada aos 6 e 12 meses após o tratamento; 
avaliação  mais  frequente  pode  ser  prudente  se o follow­up é incerto ou se a infecção de 
repetição  é  uma  preocupação.  A  resposta  sorológica  (isto  é, título) deve ser comparada 
com  o  título  no  momento  do  tratamento.  No  entanto, a avaliação da resposta serológica 
para  tratamento pode ser difícil, e critérios definitivos para a cura ou a falha não tem sido 
bem  estabelecidos.  Além  disso,  os  títulos  de  teste  não  treponémicos  podem  declinar 
mais  lentamente  para  pessoas  previamente tratadas para a sífilis (408,409). As pessoas 
que  têm  sinais  ou  sintomas que persistem ou se repetem e aqueles com pelo menos um 
aumento  de quatro vezes no título de teste não treponémico persistente por> 2 semanas 
provavelmente  experimentaram  falha  de  tratamento  ou  foram  re­infectados.  Estas 
pessoas  devem  ser  recuadas  e  reavaliadas  para  a  infecção  pelo  HIV.  Porque  falha  do 
tratamento  normalmente  não  podem  ser  distinguidas  de  forma  confiável  a  partir  de 
re­infecção  com  T.  pallidum,  uma  análise  do  CSF  também  deve  ser  executada;  o 
tratamento   deve   ser   orientado   por   resultados   de   achados   do   CSF. 
A  falhas  dos  títulos  de  teste  não  treponémicos  com  decline  de  quatro  vezes  dentro  de 
6­12  meses  após  a  terapia  para  a  sífilis  primária  ou  secundária  pode  ser  um  indicativo 
de  falha  no  tratamento.  No  entanto,  dados  de  ensaios  clínicos  têm  demonstrado  que 
15%  ­20%  das  pessoas  com  sífilis  primária  e  secundária  tratados  com  a  terapia 
recomendada  não  irão  atingir  o  declínio  de  quatro  vezes  no  título  não  treponémico 
usado  para  definir  a  resposta  em  1  ano  após  o  tratamento  (406.409).  A  resposta 
sorológica  ao  tratamento  parece  estar  associada  a  vários  fatores,  incluindo  a  fase  sífilis 
da  pessoa  (fases  mais  precoces  são  mais  propensas  a  cair  quatro  vezes  e  tornar­se 
negativo)  e  títulos  iniciais  de  anticorpos  não  treponémicos  (títulos  mais  baixos  são 
menos  propensos  a  cair  de  quatro  vezes  do  que  títulos  mais  altos)  (  409).  O  manejo 
optimizado  de  pessoas  que  têm  menos  do  que  uma  diminuição  de  quatro  vezes  nos 
títulos  após o tratamento da sífilis não é claro. No mínimo, estas pessoas devem receber 
acompanhamento  clínico  e  sorológico  adicional  e  ser  avaliadas  quanto  à  infecção  pelo 
HIV.  Se  o  acompanhamento  adicional  não  pode  ser  assegurado,  retratamento  é 
recomendado.  Uma vez que a falha do tratamento pode ser o resultado de uma infecção 
não  reconhecida  SNC,  exame  do  CSF  pode  ser  considerado  em  tais  situações.  Para 
retratamento,  injecções  semanais  de  penicilina  benzatina  2,4  milhões  de  unidades  IM 
para   3  semanas   é  recomendado,   a  menos 
 
5.   Yasmin   (pag   38) 
que  o  exame  LCR  indique  neurosífilis  (Ver  Neurosífilis).  Títulos  sorológicos  podem  não 
diminuir,  apesar  de  um  exame  de  LCR  negativo  e  um  curso  repetido  da  terapia  (410). 
Nessas  circunstâncias,  embora  a  necessidade  de  terapia  adicional  ou  repetição  de 
exame   de   LCR   não   seja   clara,   geralmente   não   é  recomendado. 
 
Conduta   de   Parceiros   Sexuais 
Ver   Sífilis,   Conduta   de   Parceiros   Sexuais 
 
Considerações   Especiais 
Alergia   a  Penicilina 
Dados  que  apoiem  tratamentos  alternativos  ao  uso  de  penicilina  para  sífilis  primária  e 
secundária  são  limitados.  No  entanto,  várias  terapias  podem  ser  eficazes  em  pessoas 
não­grávidas  alérgicas  a  penicilina,  que  têm  sífilis  primária  ou  secundária.  Regimes  de 
doxiciclina  100mg  por  via  oral  duas  vezes  por  dia  durante  14  dias  (411,  412)  e 
tetraciclina  (500mg  4  vezes  por  dia  durante  14  dias)  têm  sido  usados por muito anos. É 
provável  que  haja  mais  efeitos  positivos  com  doxiciclina  que  com  tetraciclina,  porque 
tetraciclina  pode  causar  efeitos  secundários  gastrointestinais  e  requer  dosagens  mais 
frequentes.  Embora  os  estudos  clínicos  sejam  limitados,  juntamente  com  evidências 
biológicas  e  farmacológicas,  sugerem  que  ceftriaxona  (1­2g  por  dia,  seja  IM  ou  IV  por 
10­14  dias)  é  efetivo  no  tratamento  de  sífilis  primária  e  secundária,  a  dose  e  a  duração 
da  terapêutica  ótima  da  ceftriaxona  ainda  não  foram  definidos  (413).  Azitromicina como 
dose  oral  única  de  2g  tem  sido  efetiva  no  tratamento  de  sífilis primária e secundária em 
algumas  populações  (414­416).  No  entanto,  mutações  cromossomais  do  T.  pallidum 
associado  à  azitromicina  e  outra  resistência aos macrolídeos e falhas no tratamento tem 
sido  documentado  em  múltiplas  áreas  geográficas  nos  Estados  Unidos  (417­419). 
Conformemente,  azitromicina  não  deve  ser  usado  como  um  tratamento  de  primeira 
escolha  para  sífilis  e  deve  ser  usado  com  cautela  somente  quando  o  tratamento  com 
penicilina  ou  doxiciclina  não  for  factível.  A  azitromicina  não  deve  ser  usado  em  HSH, 
pessoas  com  HIV  ou  mulheres  grávidas.  Um  cuidadoso  acompanhamento  clínico  e 
sorológico   de   pessoas   que   recebem   todas   as   terapias   alternativas   é  essencial. 
mPessoas  com  alergia  à  penicilina  cuja  conformidade  com  a  terapia  ou 
acompanhamento  não  podem  ser  assegurados  devem  ser  dessensibilizadas  e  tratadas 
com  penicilina  benzatina.  Testes  dermatológicos  para  alergia  à  penicilina  podem  ser 
úteis  em  algumas  circunstâncias  nas  quais  os  reagentes  e  a  perícia  estão  disponíveis 
para  realização  adequada do teste (veja Manejo de pessoas que têm histórico de alergia 
à   penicilina). 
 
Gravidez 
Mulheres  grávidas  com  sífilis  primária  ou  secundária  que  são  alérgicas  à  penicilina 
devem  ser  dessensibilizadas  e  tratadas  com  penicilina.  Para  mais  informações,  veja 
Manejo   de   pessoas   que   têm   histórico   de   alergia   à  penicilina   e  sífilis   durante   a  gravidez. 
 
Infecção   por   HIV 
Pessoas  com infecção por HIV que têm sífilis primária ou secundária devem ser tratadas 
com  aqueles  sem  infecção  por  HIV.  Para  mais  informações  sobre  o  tratamento  e 
manejo,   veja   Sífilis   em   pessoas   com   infecção   por   HIV . 
 
Sífilis   Latente 
Sífilis  latente  é  definida  como  a  sífilis  caracterizada  por  sororreatividade  sem  outros 
sinais  de  sífilis  primária,  secundária  ou  terciária.  Pessoas  com  sífilis  latente  e  aqueles 
que  adquiriram  sífilis  durante  o  ano  anterior  são  classificadas  como  tendo  uma  sífilis 
latente  recente,  um  subtipo  de  sífilis  latente.  Pessoas  podem  receber  diagnóstico  de 
sífilis  latente  recente  se,  durante  o  ano  anterior  ao  diagnóstico,  eles  tiveram  1)  uma 
soroconversão  documentada  ou  um  aumento sustentado (>2 semanas) de quatro vezes 
ou  mais  em  títulos  de  testes  não­treponêmicos;  2)  sintomas  inequívocos  de  sífilis 
primária  ou  secundária;  3)  um  parceiro  sexual  documentado  como  tendo sífilis primária, 
secundária  ou  sífilis  latente  recente.  Ademais,  para  pessoas  com  testes 
não­treponêmicos  e  treponêmicos  reativos,  cuja  única  exposição  ocorreu  nos  12 meses 
anteriores,  pode  ser  assumida  sífilis  latente  recente.  Na  ausência  dessas  condições, 
uma  pessoa  assintomática  deve  ser  considerada  como  tendo  sífilis  latente.  Títulos 
sorológicos  não  treponêmicos  geralmente  são  mais  elevados  no  início  do  curso  da 
infecção  por  sífilis.  No  entanto,  sífilis  latente  recente  não  pode  ser  diagnosticada  de 
forma  confiável  apenas  com  base  em  títulos  não  treponêmicos.  Todas  as  pessoas  com 
sífilis  latente  devem  ter  um  exame  cuidadoso  de  todas  as  superfícies  mucosas 
acessíveis  (ex.:  cavidade  oral,  área perianal, períneo e vagina nas mulheres, debaixo do 
prepúcio   em   homens   não   circuncidados)   para   avaliar   lesões   de   mucosa . 
 
Tratamento 
Devido  a  sífilis  latente  não  ser  transmitida  sexualmente,  o  objetivo  do  tratamento  de 
pessoas  nesse  estágio  da  doença  é  prevenir  complicações  e  transmissão  de  uma 
mulher  grávida  para  o  seu  feto.  Embora  a  experiência  clínica  suporta  a  eficácia  da 
penicilina  no  alcance  desse  objetivo,  evidência  limitada  está  disponível  para  guiar  a 
escolha de regimes ou duração específica. Os dados disponíveis demonstram que doses 
adicionais  de  penicilina  G  benzatina,  amoxicilina,  ou  outros  antibióticos  na  sífilis  latente 
recente   não   aumentam   a  eficácia,   independentemente   da   infecção   por   HIV . 
 
6.   Carlos   (PÁG.   39) 

(Há  uma  pequena  tabela  no  canto  esquerdo  abordando  sobre  conduta  para  adultos  e 
crianças   em   sífilis   latente   em   resumo). 

Lactentes  e  crianças  de  ≥1  mês  diagnosticados  com  sifilis  latente  devem  ser 
acompanhados  por  uma  infectogista pediatra especialista e receber um exame de LCR . 
Além  disso,  os  registros médicos maternos e do bebê devem ser revistos para avaliar se 
esses  lactentes  e  crianças  têm  sífilis  congênita  ou  adquirida.  Para  aqueles  com  sífilis 
congênita,  o  tratamento  deve  ser  realizado  como  descrito  na  secção  sífilis  congénita 
neste  documento.  Aqueles  com  sífilis  latente  adquirida  devem  ser  avaliados  por  abuso 
sexual  (por  exemplo,  através  de  consultas  com  os  serviços  de  proteção  à  criança)  veja 
assalto  ou  abuso  sexual  de  Crianças).  Estes  regimes  são  para  crianças não alérgicas a 
penicilina   que   adquiriram   a  sífilis   e  que   têm   os   resultados   dos   exames   CSF   normais. 
  
  
          Outras   considerações   da   conduta 
 

Todas  as  pessoas  que  têm  sífilis  latente  devem  ser  testadas  para  a  infecção  pelo  HIV. 
Pessoas  que  recebem  um  diagnóstico  de  sífilis  latente  e  apresentam  sinais  e  sintomas 
neurológicos  (por  exemplo,  cognitivos,  disfunção,  déficits  sensoriais  ou  motores, 
sintomas  oftalmológicos  ou  auditivos,  paralisia  de  nervos  cranianos,  e  os  sintomas  ou 
sinais  de  meningite  ou  acidente  vascular  cerebral)  devem  ser  avaliados  para 
neurosyphilis  (Veja  Neurosífilis).  Se  uma  pessoa  perde  uma  dose  de  penicilina  em  um 
curso  de  semana  terapia  para  sífilis  latente,  o  curso  de  ação  apropriado  não  é  clara.  A 
experiência  clínica  sugere  que  um  intervalo  de  10­14  dias  entre  as  doses  de  penicilina 
benzatina  para  sífilis  latente  pode  ser  aceitável  antes  de  reiniciar  a  seqüência  de 
injecções  (isto  é,  se  a  dose  1  é  administrado no dia 0, a dose administrada 2  é entre os 
dias  10  e  14).  Considerações  farmacológicas  sugerem  que  um  intervalo  de  7­9  dias 
entre as doses, se viável, pode ser mais optimizada (420­422). As doses esquecidas não 
são  aceitáveis  para  as  mulheres  grávidas  que  recebem  tratamento  para  a  sífilis  latente 
(423).  Mulheres  grávidas  que  esqueceram  uma  dose  durante  a  terapia  vao  ter  que 
começar   toda   a  terapia   novamente. 

 
             Acompanhamento 
 

Testes  sorológicos  não  treponémicos  quantitativos  devem  ser  repetidos  em  6,  12  e  24 
meses.  Um  exame  de  líquido cefalorraquidiano deve ser realizado se 1) um contínuo ( > 
2  semanas  )  aumento  de  quatro  vezes  ou  mais  no  título  é  observada,  2  )  um  título 
elevado  inicialmente  (  ≥1  :  32  )  falhar  a  diminuir,  pelo  menos,  quatro  vezes  dentro  de 
12­24  meses  de  terapia,  ou  3  )  sinais  ou  sintomas  atribuíveis  à  sífilis  desenvolverem. 
Dentro  dessas  circunstâncias,  os  pacientes  com  anormalidades  do  LCR  devem  ser 
tratados  para  a  neurosífilis.  Se  o  exame  do  LCR é negativo, novo tratamento para sífilis 
latente  deve  ser  administrado.  Os  títulos  sorológicos  podem  falhar  a diminuir, apesar de 
um  exame  de  LCR  negativo  e  um  curso  repetido  da  terapia,  especialmente  se  o  inicial 
título  não  treponemal  é  baixo  (<1:  8);  Nestas  circunstâncias,  a  necessidade  de  terapia 
adicional  ou  exames  CSF  repetidos  não  é  clara,  mas  geralmente  não  é  recomendado. 
Sorologia e monitorização clínica devem ser oferecidas juntamente com uma reavaliação 
para   a  infecção   por   VIH . 

       Gestão   de   Parceiros   Sexuais 

Veja   Sífilis,   Gestão   de   Parceiros   Sexuais. 

       Considerações   Especiais 

  Alergia   à  penicilina 

  

A  eficácia  de  alternativas  à  penicilina  no  tratamento  de  sífilis  latente  não  tem  sido  bem 
documentada.  Pacientes  não  grávidas  e  alérgicas  à  penicilina  que  foram  bem  definidas 
no  início  da  sífilis  latente  devem  responder  aos  antibióticos  recomendados  como 
alternativas  à  penicilina  para  o tratamento de sífilis primária e secundária (ver Primária e 
sífilis  secundária,  Tratamento).  As  únicas  alternativas  aceitáveis   para  o  tratamento  da 
sífilis  latente  são  doxiciclina  (100  mg  por  via  oral  duas  vezes  por  dia)  ou  a  tetraciclina 
(500  mg  quatro  vezes  ao  dia  por  via  oral),  cada  um  durante  28  dias.  A  eficácia  destes 
regimes  alternativos  em  pessoas  com  VIH  infecção  não  tem  sido  bem  estudada.  Estes 
tratamentos  devem  ser  usados  apenas  em  conjunto  com  sorologia  e  acompanhamento 
clínico,  especialmente  em  pessoas  com  infecção  pelo  HIV.  Baseado  na  plausibilidade 
biológica  e  propriedades  farmacológicas,  ceftriaxona  pode  ser  eficaz  para  o  tratamento 
de  sífilis  latente.  No  entanto,  a  dose  e  duração  da  terapêutica  ótima  ceftriaxona  não 
foram  definidos;  decisões  de  tratamento  devem  ser  discutidas  em  consulta  com  um 
especialista.  Pacientes  com  alergia  a  penicilina  cujo  sucesso  com  a  terapia  ou  o 
acompanhamento  que  não  pode  ser  assegurado,  devem  ser  dessensibilizados  e 
tratados  com  benzatina  penicilina.  O  teste  cutâneo  para  alergia à penicilina pode ser útil 
em  algumas  circunstâncias  em  que  os  reagentes  e  especialização  são  disponíveis  para 
realizar   o  teste   de   forma   ade quada  (ver  Conduta  para  pessoas  que  têm  uma  história 
de   alergia   à  penicilina). 

  
  
 

7.   FRED   (pág.   40) 

Gestação 

Mulheres  grávidas  que  são  alérgicas a penicilina devem ser dessensibilizadas e tratadas 


com  penicilina.  Para  mais  informações,  veja  Gestão  de  Pessoas  que  Têm  História  de 
Alergia   a  Penicilina   durante   a  gestação. 

Infecção   por   HIV 

Pessoas  com  infecção  por  HIV  com sífilis latente devem ser tratadas como pessoas não 


infectadas  pelo  HIV.  Para  mais  informações  sobre  o  tratamento  e  a  gestão  do  sífilis 
latente,   veja   Sífilis   em   Pessoas   com   Infecção   por   HIV 

Sífilis   Terciária 

Sífilis  terciária.refere­se  a  goma  (?  “gummas”)  e  sífilis  cardiovascular,  mas  não 


neurossífilis.  Diretrizes  para  todas  as  formas  de  neurossífilis  são  discutidas  em  outro 
lugar  nestas  recomendações  (ver  Neurossífilis).  Pessoas  que  não  são  alérgicas  a 
penicilina  e  não  possuem  evidência  de  neurossífilis  devem  ser  tratadas  com  o  regime 
abaixo. 

** REGIME   RECOMENDADO** 

** Sífilis   terciária   com   exame   do   LCR   norma l** 

** Penicilina  G  Benzatina   total  de  7.2  milhões  de  unidades,  administrada  como  3  doses 
de   2.4   millhões   de   unidade   IM   (?)   cada   uma   com   intervalo   de   1  semana** 

Outras   considerações   sobre   a  gestão 

Todas  as  pessoas  que  têm  sífilis  terciária  devem  ser  testadas  para  infecção  por  HIV  e 
devem  receber  um  exame  do  LCR  antes  da  terapia  ser  iniciada.  Pessoas  com 
anormalidades  do  LCR  devem  ser  tratadas  com  um  regime  para  neurossífilis.  Alguns 
fornecedores  tratam  todas  as  pessoas  que  têm  sífilis  cardiovascular  com  um  regime 
para  neurossífilis.  Estas  pessoas  devem  ser  geridas  em  consulta  com  um  especialista 
em  doenças  infecciosas.  Informação  limitada  está  disponível  sobre  a  resposta  clínica  e 
acompanhamento   de   pessoas   que   têm   sífilis   terciária. 

 Gestão   dos   parceiros   sexuais 

Ver   Sífilis,   Gestão   dos   Parceiros   Sexuais. 

 Considerações   Especiais 

 Alergia   a  Penicilina 

Os  fornecedores  devem  perguntar  aos  pacientes  sobre alergias a penicilina conhecidas. 


Qualquer  pessoa  alérgica  à  penicilina  deve  ser tratada em consulta com um especialista 
em   doenças   infecciosas. 

 Gestação 
Mulheres  grávidas  que  são  alérgicas a penicilina devem ser dessensibilizadas e tratadas 
com  penicilina.  Para  mais  informações,  veja  Gestão  de  Pessoas  que  Têm  História  de 
Alergia   a  Penicilina   durante   a  gestação. 

 Infecção   por   HIV 

Pessoas  com  infecção  por HIV que têm sífilis terciária devem ser tratadas como descrito 


para  pessoas  sem  infecção  pelo  HIV.  Para  mais  informações  sobre  a  gestão  da  sífilis 
terciária  em  pessoas  com  infecção  pelo  HIV,  ver  Sífilis  em  Pessoas  com  Infecção  pelo 
HIV. 

Neurossífilis 

Tratamento 

Envolvimento do SNC pode ocorrer em qualquer fase da sífilis, e alterações laboratoriais 
do  LCR  são  comuns  em  pessoas  com  sífilis  primária,  mesmo  na  ausência  de  achados 
neurológicos  clínicos.  Não  existe  evidência  para  apoiar  a  variação  do  tratamento 
recomendado  para  a  sífilis  em  qualquer  estágio  para  pessoas  sem  achados  clínicos 
neurológicos,  com  exceção  da  sífilis  terciária.  Se  for  observado  evidência  clínica  de 
envolvimento  neurológico  (e.g.,  disfunção  cognitiva,  motora  ou  deficiências  sensoriais, 
sintomas  oftálmicos  ou  auditivos,  paralisia  de  nervos  cranianos,  e  sintomas  ou sinais de 
meningite   ou   acidente   vascular   cerebral),   um   exame   do   LCR   deve   ser   realizada. 

Uveíte  sifilítica  ou  outras  manifestações  oculares  (por  exemplo,  neurorretinite  e  neurite 
óptica)  podme  ser  associadas  com  neurossífilis.  Um  exame  do  LCR  deve  ser  realizado 
em  todos  os  casos  de  sífilis  oculares,  mesmo  na  ausência  de  achados  clínicos 
neurológicos.  Sífilis  ocular  deve  ser  geridos em colaboração com um oftalmologista e de 
acordo  com  o  tratamento  e  outras  recomendações  para  neurossífilis,  mesmo  se  um 
exame  do  LCR  está normal. Em casos de sífilis ocular e  resultados anormais dos testes 
do  LCR,  exames  regulares  do  LCR  devem  ser  realizados  para  avaliar  a  resposta  ao 
tratamento. 

** REGIME   RECOMENDADO** 

**Neurossífilis   e  sífilis   ocular** 

**Penicilina  G  cristalina  aquosa   18­24  milhões  de  unidades  por  dia,  administrada  como 
3­4   milhões   de   unidades   IV   a  cada   4  horas   ou   infusão   contínua,   por   10­14   dias** 

Se  a  conformidade  com  a  terapia  pode  ser  assegurada, o seguinte esquema alternativo 


pode   ser   considerado. 

** REGIME   ALTERNATIVO** 

**Penicilina   G  Procaína   2.4   milhões   de   unidades   IM   uma   vez   ao   dia** 

** Probenecid   500mg   oral   4  vezes/dia,   ambos   por   10­14   dias** 

As durações dos regimes recomendados e alternativos para neurossífilis são mais curtos 
do   que   a  duração   do   regime   (...) 

8.   GÉSSIKA   (pag.   41) 
 

(...)  usado  para  sífilis  latente.  Portanto,  penicilina  benzatina, 2.4 milhões de unidades IM 


uma  vez  por  semana  por  3  semanas  pode  ser  considerada,  após  conclusão  desse 
regime   de   tratamento   para   neurosífilis,   uma   duração   total   comparável   de   terapia. 

Outras   considerações   de   manejo 

Seguem   outras   considerações   de   manejo   de   pessoas   com   neurosífilis: 

● Todas   as   pessoas   que   têm   neurosífilis   devem   ser   testadas   para   HIV. 
● Ainda  que  alguns  esteróides  sistêmicos  sejam  usados  frequentemente  como 
terapia  adjunta  para  sífilis  otológica,  não  há  evidência  de  que  essas  drogas 
sejam   benéficas. 
  

Acompanhamento 

Se  CSF  pleocitose  estava  presente  inicialmente,  um  exame  para  CSF  deverá  ser 
repetido  a  cada  6  meses  até  que  a  contagem  de  células  esteja  normal.  O 
acompanhamento  dos  exames  de  CSF  também  pode  ser  usado para avaliar mudanças 
no  CSF­VDRL  ou  proteína  CSF  após  a  terapia;  entretanto,  mudanças  nesses  dois 
parâmetros  ocorrem  mais  lentamente  do  que  na  contagem  de  células  e  anormalidades 
persistentes  podem  ser  menos  importantes  (424, 425). A contagem de leucócitos é uma 
medida  sensível da efetividade da terapia. Se a contagem de células não diminuir depois 
de  2  anos,  deve  ser  considerado  um  re­tratamento.  Dados  limitados  sugerem  que  em 
pessoas  imunocompetentes  e  pessoas  infectadas  pelo  HIV  que  estejam  em  terapia 
antiretroviral  altamente  ativas,  a  normalização,  no  soro,  do  título  RPR,  prevê  a 
normalização   dos   parâmetros   CSF   seguintes   ao   tratamento   da   neurosífilis   (425). 

  

Manejo   dos   parceiros   sexuais 

Ver   Sífilis,   manejo   de   parceiros   sexuais. 

CONSIDERAÇÕES   ESPECIAIS 

Alergia   à  Penicilina 

Dados  limitados  sugerem  que  a  Ceftriaxona  2g  diária  por  via  IM  ou  IV  por  10­14  dias 
pode  ser  usada  como  tratamento  alternativo  para  pessoas  com  neurosífilis  (426,  427). 
Sensibilidade  cruzada  entre  Ceftriaxona  e  Penicilina  podem  ocorrer,  mas  o  risco  de 
reação  cruzada  entre  a  penicilina  e  as  cefalosporinas  de  terceira  geração  são 
desprezíveis  (428­431)  (Ver:  Manejo  de  Pessoas  com  História  de  Alergia  à  Penicilina). 
Se  houver  preocupação  no  que  se  refere  à  segurança  no  uso  de  Ceftriaxona  em 
paciente  com  neurosífilis,  deve­se  fazer  um  teste  de  pele  (se  disponível) para confirmar 
a  alergia  à  penicilina  e,  se  necessário,  é  recomendada  a  dessensibilização  à  penicilina 
em  consulta  com  um  especialista.  Outros  esquemas  não  foram  adequadamente 
avaliados   para   o  tratamento   da   neurosífilis. 
  

Gravidez 

Mulheres  grávidas  que  sejam  alérgicas  à  penicilina  devem  ser  dessensibilizadas  e 


tratadas   com   penicilina.   Para   mais   informações,   ver   Sífilis   Durante   a  Gestação. 

  

Infecção   pelo   HIV 

Pessoas  infectadas  pelo  HIV  que  tenham  neurosífilis  devem  ser  tratados  como  foi 
descrito  para  pessoas  sem  infecção  por  HIV.  Para  mais  informações,  ver:  Sífilis  em 
Pessoas   Infectadas   por   HIV. 

  

PESSOAS   INFECTADAS   POR   HIV 

  

Considerações   diagnósticas 

A  interpretação  dos  testes  sorológicos  para  presença  ou  ausência  de  treponema  é  a 
mesma  que  para  os  pacientes  não  infectados  por  HIV.  Embora  seja  raro,  respostas 
sorológicas  não  usuais  têm  sido  observadas  entre  pessoas  com  HIV  que  têm  sífilis; 
Contudo,  a  maioria  desses  casos  reportados  envolvem  títulos  sorológicos 
pós­tratamento  que  estavam  mais  altos  do  que  o  esperado  ("serofast"  alto)  ou 
oscilantes,  testes  sorológicos  com  resultado  falso­negativo  e  demora  no  aparecimento 
de   reatividade   sorológica   também   foram   reportados   (432). 

Quando  os achados clínicos sugerem sífilis mas os testes sorológicos não são reagentes 
ou  a  interpretação  deles  é  obscura,  testes  alternativos  (e.g.,  biópsia  de  uma  lesão, 
exame  de  campo  escuro  e  PCR  de  material  de  lesão)  podem  ser  úteis  para  o 
diagnóstico.  A  neurosífilis  deve  ser  considerada  em  um  diagnóstico  diferencial  de sinais 
e   sintomas   neurológicos   em   pessoas   infectadas   pelo   HIV. 

  

Tratamento 

Pessoas  infectadas  pelo  HIV  que  tenham  sífilis  inicial  (detectada  no  início)  possuem 
risco  alto  de  desenvolver  complicações  neurológicas  (433)  e  podem  ter  taxas  mais 
elevadas  de  insucesso  do  tratamento  sorológico  com  os  regimes  recomendados.  A 
magnitude  destes  riscos  não  é  definida  com  precisão,  mas  provavelmente  são 
pequenas.  Embora  os  dados  comparativos  de  longo  termo ( >1 ano) sejam deficientes, 
nenhum  regime  de  tratamento  para  sífilis  é  comprovadamente  mais  efetivo  na 
prevenção  de  neurosífilis  em  pessoas  infectadas  pelo  HIV  do  que  os  regimes 
recomendados para pessoas não infectadas (406). Um acompanhamento cuidadoso pós 
terapia  é  essencial.  O  Uso  de  terapia  antiretroviral  definidos  nos  guidelines  podem 
melhorar   a  resposta   clínica   em   pessoas   com   sífilis   infectadas   pelo   HIV   (425,   434,   435). 

  

Sífilis   Primária   e  Secundária   entre   pessoas   infectadas   pelo   HIV 
Regime   recomendado: 

Penicilina   G  Benzatina,   2.4   milhões   de   unidades   IM   em   dose   única. 

9.   JANINE   (Pg.   42) 

Sífilis   primária   e  secundária   entre   pessoas   com   infecção   por   HIV 
 
Os  dados  disponíveis  demonstram  que  doses  adicionais  de  penicilina  G  benzatina, 
amoxicilina,  ou  outros  antibióticos  na  sífilis  primária  e  secundária  não  resultam  num 
aumento   da   eficácia   (406,407). 
 
 
Outras   considerações   de   manejo 
 
A  maioria  das  pessoas  com  infecção  por  HIV  responde  apropriadamente  ao  regime  de 
tratamento  com  penicilina  benzatina  recomendado  para  sífilis  primária  e  secundária. 
Anormalidades  no  LCR  ­  Liquido  cefalorraquidiano  ­  (por  exemplo,  pleocitose 
mononuclear  e  níveis  elevados  de  proteínas)  são  comuns  em  pessoas  com  infecção 
pelo  HIV,  mesmo  naqueles  sem  sífilis.  O  significado  clínico  e  prognóstico  de  tais 
alterações  laboratoriais  do  LCR  em  pessoas  com  sífilis  primária  e  secundária  que  não 
têm  sintomas  neurológicos  é  desconhecido.  Certos  estudos  demonstraram  que  entre 
pessoas  com  infecção  pelo  HIV  e  sífilis,  anormalidades  do  LCR  estão  associados  com 
uma  contagem  de  CD4  de  ≤350  células/ml  e/ou  uma  titulação  de  RPR  ≥1:  32 
(404436437);  no  entanto,  o  exame  de  LCR  não  foi  associado  com  melhores  resultados 
clínicos  na  ausência  de  sinais  e  sintomas  neurológicos.  Todas  as  pessoas com infecção 
por   HIV   e  sífilis   deve   ter   um   exame   neurológico   cuidadoso   (425.434.435). 
 
 
Acompanhamento   (Follow­up) 
 
Pessoas  com  infecção  por  HIV  e  sífilis  primária  ou  secundária  devem  ser  avaliadas 
clinicamente e sorologicamente para falha do tratamento em 3, 6, 9, 12 e 24 meses após 
a  terapia;  aqueles  que  preenchem  os  critérios  para  falha  do  tratamento  (ou  seja,  sinais 
ou  sintomas  que  persistem  ou  se  repetem  ou  pessoas que têm um aumento sustentado 
[>  2  semanas]  de  quatro  vezes  ou  mais  no  título)  devem  ser  geridas  da  mesma  forma 
que  os  pacientes  HIV­negativos  (ou  seja,  um  exame  de  LCR  e  retratamento,  guiado 
pelos  achados  do  LCR).  Além  disso,  o  exame  do  LCR  e  retratamento  podem  ser 
considerados  para  pessoas  cujos  títulos  de  teste  não  treponêmico  não  diminuem  em 
quatro  vezes  dentro  de  12­24  meses  de  terapia.  Se  o  exame  de  LCR  é  normal,  o 
tratamento  com  penicilina  benzatina  2,4  milhões  de  unidades,  administrada  IM  em 
intervalos  semanais  durante  3  semanas  é  recomendado.  Os  títulos  sorológicos  podem 
não  diminuir  apesar  de  um  exame  de  LCR  negativo  e  um  curso repetido da terapêutica 
(410). Nestas circunstâncias, a necessidade de terapia adicional ou de exames repetidos 
de  LCR  não  é  clara,  mas  geralmente  não  é  recomendado.  Monitoramento  sorológico  e 
clínico   deve   ser   fornecido. 
 
 
Manejo   dos   parceiros   sexuais 
Ver   Sífilis,   Manejo   dos   Parceiros   Sexuais.  
 
 
Considerações   Especiais 
 
Alergia   a  penicilina 
 
Pessoas  infectadas  pelo  HIV  que  são  alérgicas  a  penicilina  e  têm  sífilis  primária  ou 
secundária  devem  ser  geridas  de  acordo  com  as  recomendações  para  pessoas 
HIV­negativos  alérgicos  a  penicilina. Pessoas com alergia a penicilina cuja conformidade 
com  a  terapia  ou  follow­up  não  pode  ser  assegurada  devem  ser  dessensibilizados  e 
tratados  com  penicilina  (ver  Manejo  de  Pessoas  que  Têm  Histórico  de  Alergia  a 
Penicilina).  O  uso  de  alternativas  à  penicilina  não  foi  bem  estudado  em  pessoas  com 
infecção  pelo  HIV;  azitromicina  não  é  recomendado  em  pessoas  com infecção pelo HIV 
e  sífilis  primária  e  secundária.  As  terapias  alternativas  devem  ser  usados   apenas  em 
conjunto   com   acompanhamento   próximo   sorológico   e  clínico. 
 
 
Sífilis   latente   entre   pessoas   com   infecção   por   HIV 
 
­   Regime   Recomendado   para   Sífilis   latente   precoce 
Penicilina   G  benzatina,   2,4   milhões   de   unidades   IM   em   uma   única   dose  
­   Regime   recomendado   para   Sífilis   latente   tardia 
Penicilina  G  benzatina,  em  doses  semanais  de  2,4  milhões  de  unidades  por  3 
semanas 
 
 
Outras   considerações   de   manejo 
 
Todas  as  pessoas  com  infecção  por  HIV  e  sífilis  devem  ser  submetidas  a  um  exame 
neurológico  cuidadoso;  aqueles  com  sintomas  ou  sinais  neurológicos  devem  ser 
submetidos  a  exame  de  LCR  imediato.  Na  ausência  de  sintomas  neurológicos,  exame 
de  LCR  não  tem  sido  associado  com  os  resultados  clínicos  melhorados  e,  por 
conseguinte,   não   é  recomendado.  
 
 
Acompanhamento 
 
Os  pacientes  devem  ser  avaliados  clinicamente  e  sorologicamente  em  6,  12,  18  e  24 
meses após a terapia. Se, em qualquer altura, os sintomas clínicos se desenvolverem ou 
um  aumento  sustentado  (>  2  semanas)  de  quatro  vezes  ou  mais  nos  títulos  de  não 
treponêmicos  ocorrer,  um  exame  de  LCR  deve  ser  realizado  e  o  tratamento 
administrado  em  conformidade.  Se  o  título  não  treponêmico  não  diminui  quatro  vezes 
após  24  meses,  o  exame  de  LCR  pode  ser  considerado  e  tratamento  administrado  em 
conformidade,  embora  os  títulos  iniciais  baixos  (<1:  8)  podem  não  diminuir.  Mesmo 
depois  de  retratamento,  os  títulos  sorológicos  podem  falhar  a  declinar.  Nestas 
circunstâncias,  a  necessidade  de  exame  repetido  de  LCR   ou  terapia  adicional  é  clara, 
mas  geralmente  não  é  recomendado.  Monitoramento  sorológico  e  clínico  deve  ser 
fornecido. 
 
10.   Aricia   (pg   43)  
 
Considerações   especiais   
 
­   Alergia   a  Penicilina  
A  eficácia  de  uma  alternativa  fora  do  regime  de  Penicilina  para  pessoas  com  infecção 
por  HIV  não  foi  bem  estudada,  e  essas  terapias  devem  ser  utilizadas  somente  se  em 
conjunto  com  acompanhamento  sorologico  e  clínico  "de  perto". Pacientes com Alergia a 
Penicilina  cuja  aderência  a  terapia  ou  acompanhamento  não  pode  ser  assegurado, 
devem  ser  dessensibilizados  e  tratados  com  Penicilina  (veja  "Manejo  de  pessoas  que 
tem   histórico   de   Alergia   a  Penicilina")  
 
NEUROSIFILIS   EM   PESSOAS   COM   INFECÇÃO   POR   HIV  
Todas  as  pessoas  com  HIV  e  sífilis  devem  receber  um  cuidadoso  exame  neurológico. 
Pessoas  com  HIV  e  Neurosifilis  devem  ser  tratadas  de  acordo  com  as  recomendações 
para   pessoas   com   Neurosifilis   não   infectadas   pelo   vírus   HIV   (veja   Neurosifilis)  
 
Acompanhamento  
Pessoas  com  infecções  por  HIV  e  Neurosifilis  tem  manejo  da  doença  igual  as 
recomendações  para  pessoas  sem  infecção  por  HIV  e  com  Neurosifilis  (veja 
Neurosifilis)  .  Pesquisas  limitadas  sugerem  que  mudanças  nos  parâmetros  do  CSF 
(exame  do  fluido  cerebral  )podem  ocorrer  mais  lentamente  em  pessoas  infectadas  pelo 
HIV,   especialmente   aquelas   com   imunossupressao   mais   avançada.  
 
Considerações   especiais  
 
­   Alergia   a  Penicilina  
Pessoas  com  infecção  por  HIV  que  são  alérgicos  a  Penicilina  e tem Neurosifilis devem 
ter  manejo  de  acordo  com  a  recomendação  para  pacientes  sem  HIV  e  com  Neurosifilis 
alérgicos  a  Penicilina  (veja  Neurosifilis).  Alguns  pequenos  estudos  observacionais 
realizados  em  paciência  HIV  e  com  Neurosifilis  sugerem  que  ceftriaxone  1­2g  IV ao dia 
por  10­14  dias  pode  ser  uma  alternativa  eficiente.  A  possibilidade  de  sensibilidade 
cruzada  entre  ceftriaxone  e  Penicilina  existe,  mas  o  risco  de  reatividade  cruzada  entre 
cefalosporinas  de  3  geração  é  desprezível.  Se  houver  preocupação  a  respeito  da 
segurança  da  ceftriaxone  para  uma  pessoa  com  HIV  e  Neurosifilis, "teste de pele" deve 
ser  realizado  (  se  disponivel)  para  confirmar  a  Alergia  a  Penicilina  e,  se  necessário,  a 
dessensibilização  para  penicilina  em  consulta  com  um  especialista.  Outros  regimentos 
não   foram   adequadamente   avaliados   para   o  tratamento   da   Neurosifilis.  
  
SÍFILIS   DURANTE   A  GRAVIDEZ  
Todas  as  mulheres  devem  ser  "escaneadas  sorologicamente"  para  a  sífilis  logo  no 
começo  da  gravidez.  Muitos  estados  requerem  o  escaneamento  no  primeiro  pré­natal 
para  todas  as mulheres. Em populações nas quais o comprovante de pré­natal (?) não é 
opcional,  o  teste PRP de escaneamento e tratamento (caso positovo) deve ser realizado 
no  momento  em  que  a gravidez é confirmada. O escaneamento por "teste anticorpo não 
t0reponema"  antes  do  parto  é  típico,  mas  o  "teste  anticorpo  treponemial"  está  sendo 
utilizado  em  algumas  ocasiões.  Mulheres  grávidas  com  teste  treponema  reativo  devem 
fazer  ainda  um  "teste quantitativo não treponema", porque os dados são essenciais para 
monitorar  a  resposta  ao  tratamento.  Para  comunidades  e  populações  nas  quais  a 
prevalência  da  sífilis é alta e para mulheres com alto risco de infecção, o teste sorologico 
deve  ser  realizado  duas  vezes  durante  o  terceiro  trimestre:  o  primeiro  entre  28­32 
semanas  de  gestação  e  o  segundo no parto. Toda mulher que tiver morte do feto depois 
de  20  semanas  de  gravidez  deve  ser  investigada  para  sífilis.  Nenhuma  mãe  ou 
recém­nascido  deve  sair  do  hospital  sem  o  status  da  sorologia  materna  documentado 
pelo  menos  uma  vez  durante  a  gravidez,  e  se  a  mãe  for  de  alto  risco,  documentada no 
momento   do   parto.  
 
Considerações   Diagnósticas  
"Mulheres  soropositivas"  devem  ser  consideradas  infectadas,  a  não  ser  que  uma 
adequada  história  de  tratamento  esteja  documentada  claramente  nos  arquivos  médicos 
e  os  "titulos"  sequenciais  da  "sorologia  anticorpo"  tenha  declinado  apropriadamente 
para  o  estágio  da  sífilis.  Geralmente,  o  risco  para  infecção  antes  do  parto  ou  sífilis 
congênita  ao  parto  é  relacionado  ao  estágio  da  sífilis  durante  a  gravidez,  com  o  maior 
risco  para  os  estágios  primário  e  secundário.  "Valores  não  treponemiais  maternos, 
especialmente  de  maio  ter  que  1:8,  pode  ser  um  marcador  de  infecção  nova  data 
bacteremia.Entretanto,  o  risco  para  infecção  fetal  continua  significante em grávidas com 
sífilis  tardia late e "baixos valores". Grávidas com “titulos de anticorpos" estáveis e baixos 
que  já  receberam  tratamento  anterior  para  sífilis  pode  não  precisar  de  tratamento 
adicional,  entretanto,  crescente  ou  persistente  "tituulos  de  anticorpos"  podem  indicar 
reinfecção   ou   falha   no   tratamento,   e  o  tratamento   deve   ser   considerado.  
Se  um  teste  treponemial  é  utilizado  para  escaneamento  pré­natal,  todos  os  EIC/CIA 
positivos  devem  ser  "referencia"  (?)  para  teste  não  treponema  quantitativos  (RPR  ou 
VDRI  ).  Se  o  teste  não treponema for negativo, o resultado é considerado discrepante e 
um  segundo  teste  treponemial  deve  ser  realizado  (preferencialmente  TP­PA), 
preferencialmente  no  mesmo  espécime.  Se  o  segundo  testemunhas  treponemial  der 
positivo,   sífilis   atual   ou   antiga 
 
 
11.   Tati   (pág   44) 
(…)  se o segundo teste treponêmico for positivo, a infecção atual ou passada por 
sífilis  pode  ser  confirmada.  Para  mulheres  com  uma  história  de  sífilis  adequadamente 
tratada, e que não estejam em nenhum risco atual, não é necessário nenhum tratamento 
adicional.  Mulheres  sem  história  de  tratamentos  anteriores  precisam  ser  diagnosticadas 
quanto  ao  estágio  da  sífilis  e  ser  tratadas  de  acordo  com  o  regime  de  penicilina 
recomendado.  Se  o  segundo  teste  treponêmico  for  negativo,  a  positividade  no  EIA/CIA 
provavelmente  representa  um  teste com resultado falso­positivo em mulheres com baixo 
risco,  sem  história  de  tratamento  anterior  para  sífilis.  Se  a  mulher  tiver  baixo  risco  para 
sífilis,  não  tiver sinais e sintomas de sífilis primária, tem parceiro sem evidencias clínica e 
sorológica  de  sífilis,  e  provavelmente  fará  o  seguimento,  a  repetição  do teste sorológico 
dentro  de  4 semanas pode ser considerado determinante tanto se a EIA/CIA se mantem 
positiva  ou se o RPR/VDRL ou o TP­PA passam a ser positivos. Se tanto o RPR quanto 
o  TP­PA  continuam  negativos,  nenhum  tratamento  adicional  é  necessário.  Se  o 
seguimento  não  é  possível,  mulheres  sem  história  de  tratamento  de  sífilis  devem  ser 
tratadas   de   acordo   com   o  estágio   da   sífilis. 
  
Tratamento 
Penicilina  G  é  o  único  antimicrobiano  conhecido  que  é  eficaz  para  prevenir  a 
transmissão  de  sífilis  mãe­feto,  além  de  tratar  a  infecção  fetal.  Não  há  evidencias 
suficientes   para   determinar   um   regime   ótimo   de   uso   de   penicilina   nesse   caso. 
● Regime  recomendado:  gestantes  devem  ser  tratadas com o regime de penicilina 
apropriado   para   seu   estágio   de   infecção. 
  
Outras   considerações   no   manejo   da   sífilis   em   gestantes 
● Algumas  evidências  sugerem  que  terapias  adicionais  são  benéficas  para 
gestantes.  Para  mulheres  com  sífilis  primária,  secundária  ou  sífilis  precoce 
latente,  uma  segunda  dose  de  penicilina  benzatina  de  2.4  milhões  de  unidades 
IM   pode   ser   administrada   1  semana   após   a  dose   inicial. 
● Quando  a  sífilis  é  diagnosticada  durante  a  segunda  metade  da  gravidez,  o 
manejo  deve  incluir  uma  avaliação  ultrassonográfica  fetal  para  sífilis  congênita. 
No  entanto,  essa  avaliação  não  deverá  retardar  a  terapia.  Sinais 
ultrassonográficos  de  sífilis  fetal  ou  placentária  (i.e.  hepatomegalia,  ascite, 
hidropsia,  anemia  fetal,  ou  placenta  espessada)  indicam  um  maior  risco  de 
insucesso  no  tratamento  fetal;  casos  acompanhados  por  esses sinais devem ser 
manejados  junto  com  especialistas  em  obstetrícia.  Não há evidencias suficientes 
para   recomendar   um   regime   especifico   nesses   casos. 
● Mulheres  tratadas  com  sífilis  durante  a  segunda  metade  da  gravidez  estão  em 
risco  para  parto  de  natimorto  e/ou  sofrimento  fetal  se  o  tratamento  precipitar  a 
reação  de  Jarisch­Herxheimer.  Essas  mulheres  devem  ser  aconselhadas  a 
procurar  atenção  obstétrica  se  elas  perceberem  febre, contrações ou diminuição 
do  movimento  fetal.  O parto de natimorto é uma complicação rara do tratamento, 
mas  a  preocupação  com  essa  complicação  não  deve  ser  a  causa  de  adiamento 
do  tratamento  necessário.  Não  há  dados  sugestivos  de  que  corticoesteroides 
alteram   o  risco   de   complicações   atrelado   ao   tratamento   na   gravidez. 
● Não  é  aceitável  que  mulheres  em  tratamento  para  sífilis  tardia  latente  percam/ 
não  tomem  todas  as  doses.  Gestantes  que  perdem  uma  única  dose  devem 
repetir   a  terapia   completa,   com   todas   as   doses. 
●   Todas   as   mulheres   que   tem   sífilis   devem   ser   testadas   para   infecção   por   HIV. 
  
Seguimento/   acompanhamento   (follow   up) 
Pré­natal  e  tratamento  para  sífilis  coordenados  são  de  vital  importância.  Títulos 
sorológicos  devem  ser  repetidos,  no  mínimo,  entre  as  28­32 semanas de gestação e no 
parto. Títulos sorológicos podem ser checados mensalmente em mulheres com alto risco 
de  reinfecção  ou  em  áreas  geográficas  nas  quais  há  alta  prevalência  de  sífilis.  Os 
prestadores  do  serviço  de  saúde  devem  assegurar  que  a  resposta  clínica  e  de 
anticorpos  são  apropriadas  para  o  estágio  da  doença  do  paciente,  ainda  que  muitas 
mulheres  venham  a  parir  antes  que  a  sua  resposta  sorológica  ao  tratamento  possa  ser 
avaliada  definitivamente.  Cuidado  materno  inadequado  é  provável  se  o  parto  ocorrer 
dentro  dos  30  dias  de  terapia,  se  os  sinais  clínicos  de  infecção  estiverem  presentes  no 
parto,  ou  se  o  título  dos anticorpos maternos na hora do parto estiverem quadruplicados 
em   relação   ao   título   pré­tratamento. 
  
Manejo   dos   parceiros   sexuais 
Ver   sífilis,   manejo   dos   parceiros   sexuais. 
  
Considerações   especiais 
Alergia   à  penicilina 
Não  há  alternativas à penicilina comprovadamente eficazes para o tratamento de 
sífilis  na  gravidez.  Gestantes  que  têm  história  de  alergia  à  penicilina  devem  ser 
dessensibilizadas  e  tratadas  com  penicilina.  Teste  cutâneo  ou  dose  oral  de  teste  (no 
artigo  diz  literalmente  dose  oral  de  desafio)  podem  ajudar  na  identificação  de  mulheres 
com  risco  de  reação  alérgica  aguda  (veja  manejo  de  pessoas  com  história  de  alergia  à 
penicilina). 
A  tetraciclina  e  a  doxiciclina  estão  contraindicadas  no  segundo  e  no  terceiro 
semestre  de  gravidez.  A  eritromicina  e  a  azitromicina  não  deve,  ser  utilizadas,  porque 
elas  não  são  confiáveis  nem  para tratar a infecção materna e nem para tratar a infecção 
fetal.  Não  há  dados  suficientes  para  recomendar  ceftriaxona  para  o  tratamento  da 
infecção   materna   e  prevenção   da   sífilis   congênita. 
  
Infecção   por   HIV 
Inflamação  placentária  de  infecção  congênita  pode  aumentar  o  risco  de 
transmissão  perinatal  de  HIV.  Todas  as  mulheres  infectadas  por  HIV  devem  ser 
avaliadas  para  sífilis  e  devem receber um regime adequado de penicilina de acordo com 
o  estágio  da  infecção.  Os  dados  são  insuficientes  para  recomendar qualquer alternativa 
de  tratamentos  para  mulheres  grávidas  com  infecção  por HIV (Veja “ Sífilis em Pessoas 
com   Infecção   por   HIV”). 
 
PDF   (PG   45) 
 
Sífilis   congênita 
  
  A  prevenção  e  detecção  efetiva  de  sífilis  congênita  dependem da 
identificação  de  sífilis  em  mulheres  grávidas  e,  portanto,  da  triagem sorológica de rotina 
da  mulher  grávida  durante  a  primeira  visita  prenatal.  Um  teste  adicional  na  28ª semana 
de  gestação  e  também  no  momento  do  parto  é  necessário  para  mulheres  que  fazem 
parte  de  um  grupo  de  risco  ou  que  vivem  em  comunidades com prevalência elevada de 
Sífilis  infecciosa.  Além disso, como parte do cuidado de mulheres grávidas que possuem 
sífilis  e  para  avaliar  o  risco  de  reinfecção,  informações  sobre  comportamentos  de  risco 
praticados  e  sobre  o  tratamento  dos  parceiros  sexuais  devem  ser  obtidas. A triagem de 
rotina  de  soro  ou  de  sangue  do  cordão  umbilical  dos  recém­nascidos  não  é 
recomendada,  pois  os  diagnósticos  nessa  época  não  previnem  a  sífilis  congênita 
sintomática  em  alguns  recém­nascidos.  Nenhuma  mãe  ou  recém­nascido  devem deixar 
o  hospital  caso  o  estado  sorológico  da  mãe  não  tenho  sido  documentado  pelo  menos 
uma  vez  durante  a  gravidez  e,  de  preferência  de  novo  durante  o  nascimento  se  em 
risco. 
 
Avaliação   e  Tratamento   de   Neonatais   (Crianças   com   menos   de   30   dias) 
  O  diagnóstico  de  sífilis  congênita  pode  ser  difícil,  pois  os  anticorpos  IgG  não 
treponêmicos  e  treponêmicos  podem  ser  transferidos  pela  placenta  para  o  feto, 
complicando  a interpretação dos testes sorológicos para sífilis em neonatais. Além disso, 
a   decisão   de   tratamento   deve,   frequentemente   ser   feite   com   bease   em: 
  
1)        Identificação   de   sífilis   na   mãe 
2)   Adequação   do   tratamento   materno 
3)   Presença   evidencia   clínica,   laboratorial   ou   radiográfica   de   sífilis   em   neonatais 
4)   E  comparação  dos  títulos  sorológicos  não­treponêmicos  materno  (durante  o  parto)  e 
neonatal   utilizando   o  mesmo   teste,   de   preferência   conduzido   pelo   mesmo   laboratório. 
  
Qualquer  neonatal  em  risco  de  sífilis  congênita  deve receber avaliação completa 
e   teste   para   infecção   por   HIV. 
Todos  os  neonatais  nascidos  de  mães  que  possuem  testes  treponêmicos  e 
não­treponêmicos  reativos  devem  ser  avaliados  com  um  teste  sorológico  quantitativo 
não­treponêmico  (RPR  ou  VDRL)  feito  em  soro  de  neonatal,  porque  o  sangue  do 
cordão  umbilical  pode  render  um  resultado  de  falso  negativo.  Conduzir  um  teste 
treponêmico  (i.e,  TP­PA,  FTA­ABS,  EIA  or CIA) em soro de neonatal não recomendado 
porque  é  difícil  de  interpretar.  Nenhum  teste  de  imunoglobulina  (IgM)  disponível  no 
mercado   pode   ser   recomendado. 
Todos  os  neonatais  nascidos  de  mulheres  que  possuem  teste  sorológico  reativo 
para  sífilis  devem  ser  examinados  completamente  em  busca  de  evidencias  de  sífilis 
congênita   (Ex: 
hidropisia  fetal  não  imune  ,  icterícia,  hepatoesplenomegalia  ,  rinite,  erupção 
cutânea  e  pseudoparalisia  de  uma  extremidade).  Exame  patológico  da  placenta  ou  do 
cordão  umbilical  usando  coloração  específica  (Ex:  prata)  ou  um  teste  de  PCR  de   T. 
pallidum   usando  um  teste  CLIA­validado  deve  ser  considerado  ;  Reagentes  DFA­TP 
não  estão  disponíveis.  O  exame  microscópico  “Darkfield”  (não  consegui  traduzir 
exatamente)  ou  o  PCR  de  lesões  suspeitas  ou  fluidos  corporais  (Por  exemplo, erupção 
cutânea  bolhosa  e  descarga  nasal)  também  devem  ser  feitos.  Além desses testes, para 
natimortos,  o  exame  esquelético  demonstrando  lesões  ósseas  típicas  pode  ajudar  no 
diagnóstico   de   sífilis   congênita   . 
Os  cenários  seguintes  descrevem  a  avaliação  da  sífilis  congênita  e  o tratamento 
de  neonatais  nascidos  de  mulheres  que  possuem  testes  sorológicos  reativos  para  sífilis 
durante  a  gravidez.  História  maternal  de  infecção  com   T.  pallidum   e  o  tratamento  para 
sífilis  devem  ser  considerados  para  a  avaliação  e  tratamento  do  neonatal  com  sífilis 
congênita  em  vários  cenários,  exceto  quando  a  sífilis  congênita  é  provada ou altamente 
provável   (Veja   o  cenário   1). 
  
 
 
Cenário   1:   Sífilis   comprovada   ou   de   alta   probabilidade 
Qualquer   neonatal   com: 
1)   Alguma  anormalidade  ao  exame  físico  que  é  consistente  com  sífilis 
congênita   ou; 
2)   Título sorológico quantitativo não­treponêmico que é quatro vezes maior que 
o   título   da   mãe   ou;   º 
3)        Teste   “darkfield”   ou   PCR   das   lesões   e/ou   fluidos   corporais   positivos 
  
Avaliação   recomendada: 
­   Análise   CSF   para   VDRL,   hemograma   e  proteína 
­   Hemograma   completo   (CBC)   e  diferencial   e  contagem   de   plaquetas 
­  Outros  testes  são  clinicamente  indicados  (Por  exemplo:  radiografias  de  ossos 
longos,  radiografia  de  tórax,  testes  de  função  hepática,  neuroimagem,  exames 
oftalmológicos   e  de   resposta   auditiva   do   tronco   cerebral 
  
  
º  A  ausência  de  um  título  quatro  ou  mais  vezes  maior  para  um  neonatal  não 
exclui   sífilis   congênita. 
**  Os  resultados  do  teste  CSF  obtidos  durante  o  período  neonatal  podem  ser 
difíceis  de  interpretar;  os  valores  normais  diferem  de  acordo  com  a  ideda  gestacional  e 
são  maiores  em  crianças  prematuras.  Valores  tão  altos  quanto  25  células  brancas  do 
sangue  (WBCs)/mm³  e/ou proteína de 150 mg/dL podem ocorrer em neonatais normais; 
valores menores (isto é, 5 WBCs/mm³ e proteína de 40 mg/DL) podem ser consideradas 
os  limites  superiores  do  normal.  Outras  causas  de  valores  elevados  devem  ser 
considerados   quando   a  criança   está   sendo   avaliada   por   sífilis   congênita. 
  
 
 
 
13.   MARCELLA   (pg   46) 
 
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ 
Solução  de  penicilina  G  cristalina:  100.000  ­  150.000  unidades/kg/dia, 
administrada  à  50.000  unidades/kg/dose  IV  a  cada 12 horas durante os primeiros 7 dias 
de   vida   e  a  cada   8  horas   após   esse   período   por   um   total   de   10   dias 
 
OU 
 
Penicilina  G  procaína:  uma  dose  diária  de  50.000  unidades/Kg/dose  IM  por  10 
dias 
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ 
 
Se  mais  de  um  dia  de  terapia  for  esquecido,  todo  o  processo  deve  ser 
recomeçado.  Dados  acerca  do  uso de outros agentes antimicrobianos (como ampicilina) 
são   insuficientes. 
Quando  possível,  um  ciclo  completo  de 10 dias de penicilina é preferível, mesmo 
se  ampicilina  for inicialmente administrada para possível sepse. O uso de outros agentes 
que  não  a  penicilina  requer  intenso  acompanhamento  sorológico  para  atingir  a 
adequação   terapeutica. 
 
Cenáio   2:   possível   sífilis   congênita 
 
Qualquer  neontato  que  tiver  exame  físico  normal  e  sorologia  para 
"não­treponema"  igual  ou  menor  que  quatro  vezes  a  sorologia  materna  e  um  dos 
seguintes 
 
1­  mãe  não  tratada,  inadequadamente  tratada,  ou  sem  registro  de  ter  recebido 
tratamento; 
 
OU 
 
2­  mãe  foi  tratada  com  eritromicina  ou  outro  tratamento  que  não  os 
recomendados   nos   guidelines 
 
OU 
 
3­  mãe  que  recebeu  o  tratamento  recomendado  menos  que  quatro  semanas 
antes   do   parto 
 
>>   Avaliação   recomendada 
­  análise  de  líquido  cérebro­espinhal  para  VDRL  (pesquisa  laboratirial  de 
doenças   venereas),   contagem   de   células   e  proteínas 
­   CBC,   diferenciação   (?)   e  contagem   de   plaquetas  
­   radiografia   de   ossos   longos 
 
A  avaliação  completa  não  é  necessária  se  dez  dias  de  terapia  parenteral  é 
administrada,  apesar  dessas  avaliações  serem  úteis.  Por  enquanto,  punção  lombar  de 
líquido  cérebro­espinal  é  capaz  de  identificar  anormalidades  que  encarajariam  intenso 
acompanhamento.  Outros  testes  (como  hematócrito,  contagem  de  plaquetas  e 
radiografias  ósseas)  podem  ser  realizados  para  dar  posterior  suporte  diagnóstico  de 
sífilis   congênita.  
 
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ 
 
Solução  de  penicilina  G  cristalina:  100.000  ­  150.000  unidades/kg/dia, 
administrada  à  50.000  unidades/kg/dose  IV  a  cada 12 horas durante os primeiros 7 dias 
de   vida   e  a  cada   8  horas   após   esse   período   por   um   total   de   10   dias 
 
OU 
 
Penicilina  G  procaína:  uma  dose  diária  de  50.000  unidades/Kg/dose  IM  por  10 
dias 
 
OU 
 
Penicilina   G  benzatina:   50000   undiades/kg/dose   IM   em   dose   única 
 
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ 
 
Antes  de  usar  o  regime  de  dose  única  de  penicilina  G  benzatina,  a  avaliação 
completa  (ex:  avaliação  do  líquido  cérebro­espinhal,  radiografia  de  ossos  longos  e 
hematócrito  com  plaquetas)  deve  ser  normal,  e  o  acompanhamento  deve  ser  certeiro. 
Se  qualquer  parte  da  avaliação  infantil  for  anormal  ou  não  realizada,  se  a  análise  do 
líquido  cérebro­espinal  é  ininterpretável  por  causa  de  contaminação  com  sangue,  ou se 
o  acompanhamento  é  incerto,  a  administração  contínua  de  penicilina  G  por  10  dias  se 
faz  necessária.  Se  o  teste  "não­treponema"  do  neonato  é  não­reativo  e  se  for 
comprovado  que  é  baixo  o  risco  materno  de  sífilis  não tratada, o tratamento do neonato 
com  uma  dose  única  IM  de  penicilina  benzatina  G  50.000  unidades/kg  para  possível 
sífilis   incubada   pode   ser   considerado   sem   qualquer   avaliação. 
 
Neonatos  nascidos  de  mães  com  sífilis  recente  não  tratada,  no  momento  do 
parto,  encontram­se  em  risco  elevado  de  contrair  sífilis  congênita,  e  o  uso  contínuo  de 
penicilina  G  por  dez  dias  deve  ser  considerado  até  mesmo  se  a  avaliação  completa  é 
normal   e  o  acompanhamento   é  certo. 
 
Cenário   3:   sífilis   congênita   menos   comum 
 
Qualquer  neonato  que  tem  exame  físico  normal  e  uma  sorologia 
"não­treponema"  quantitativamente  igual  a  ou  menor  que  quatro  vezes  a  sorologia 
materna   e  ambos   os   critérios   seguintes   são   verdadeiros: 
 
1.  mãe  foi  tratada  durante  gravidez, tratamento era apropriado para o estágio da 
infecção,   e  o  tratamento   foi   administrado   >4   semana   antes   do   tratamento   e 
2.   mãe   não   tem   qualquer   evidência   de   reinfecção   ou   recorrência. 
 
Avaliação   recomendada: 
 
­   nenhuma   avaliação   é  recomendada 
 
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ 
Tratamento   recomendado 
 
Penicilina   benzatina   G:   50.000   unidades/kg/dose   IM   em   dose   única* 
*outra  alternativa  envolve  o  não  tratamento  da  criança,  mas  opta  por  fornecer 
acompnhamento  sorológico  intenso  a  cada  2­3  meses  por  6  meses  para  crianças  cuja 
sorologia  "não­treponema"  materna  diminuiu  quatro  vezes  depois  de  terapia  apropriada 
para   sífilis   recente   ou   permaneceu   estável   para   baixa   titulação,   sífilis   latente  
 
 
14.   Roberto   ­  página   47 
 
Cenário  4:  Algum  neonato  que  tem  um  exame  físico  normal  e  sorologia 
não­treponêmica  igual  ou  menor  que  4  vezes  o  título  materno  e  ambos  dos  seguintes 
são   verdades: 
1. o   tratamento   da   mãe   foi   adequado   antes   da   gravidez   e  
2. A  sorologia  não­treponêmica  da  mãe  permanceu  baixa  e  estável  (isto  é, 
serofast)  antes  e  durante  a  gravidez  e  no  parto  (VDRL  <  1:2;  RPR  < 
1:4). 
 
Avaliação   adequado 
Nenhuma   avaliação   é  recomendada. 
 
Regime   recomendado 
Nenhum  tratamento  é  necessário,  mas  neonatos  testes  não­treponêmicos  reativos 
devem  ser  seguidos  sorologicamente  para  assegurar  que  o  teste  não­treponemico 
retorne  ao  negativo  (veja  seguimento).  Penicilina  benzatina G 50.000 unidades/kg como 
uma  única  injeção  IM  pode  ser  considerada,  particularmente,  se  o  seguimento é incerto 
e   o  neonato   tem   um   teste   não­treponêmico   reativo.  
 
Seguimento 
Todos  os  neonatos  com  testes  não­treponêmicos  reativos  devem  receber  cuidadoso 
seguimento  com  exames  e  testes  sorológicos  (isto é, teste não­treponêmico) a cada 2­3 
meses  até  que  o  teste  se  torne  não­reativo.  No  neonato  que  não  foi  tratado  por  causa 
que  sífilis  congênita  foi  considerada  provável  ou  improvável,  títulos  de  anticorpo 
não­treponêmico  devem  diminuir  até  os  3  meses  (idade)  e  ser  não­reativos  até  os  6 
meses  (idade0,  indicando  que  resultado  reativo  do  teste  foi  causado  por  transferência 
passiva  de  anticorpo  materno  IgG.  Aos  6  meses,  se  o  teste  não­treponêmico  for 
não­reativo,  nenhuma  outra  avaliação  ou  tratamento  é  necessário;  se  o  teste 
não­treponêmico  for  ainda  reativo,  o  neonato  foi  provavelmente  infectado  e  deve  ser 
tratado.  Neonatos  tratados  que  exibem  testes  não­treponêmicos  persistentes  por  6­12 
meses  devem  ser  re­avaliados  através  de  exame  CSF  (fluido  cerebroespinal)  e 
manejado ouvindo a opinião de um especialista. Re­tratamento com 10 dias de penicilina 
G  pode  ser  indicado.  Neonatos  com  teste  não­treponêmico  negativo  no  nascimento  e 
cujas  mães  eram seroreativas no parto devem ser retestados aos 3 meses para prevenir 
incubação  serologicamente  negativa  de  sífilis  congênita  no  momento  do  nascimento. 
Testes  treponêmicos  nao  devem  ser  usados  para  avaliar  a  resposta  ao  tratamento 
porque  os  resultados  são  qualitativos  e  transferência  materna  de anticorpo treponêmico 
IgG   pode   persisitir   por   no   máximo   15   meses.  
Neonatos  cuja  avaliação  incial  do  fluido  cerebroespinal  são  anormais  devem  repetir  a 
punção  lombar  aproximadamente  a  cada  6 meses até que os resultados sejam normais. 
Um  VDRL  do  fluido  cerebroespinal  (CSF)  reativo  ou  índice  de  CSF  anormal  que 
persiste  e  não  pode  ser  atribuído  com  outra  comorbidade  requer  re­tratamento  para 
possivel   neurosífilis   e  devem   ser   manejados   ouvindo   a  opinião   de   um   especialista. 
 
Considerações 
 
  Alergia   a  penicilina 
 
Neonatos  e  crianças  que  necessitem  de  tratamento  para  sífilis  congênita  mas  que  não 
tenham  uma  história  de  alergia  a  penicilina  ou  que  desenvolveram  uma  reação alérgica 
presumida  secundária  ao  uso  de  penicilina  devem  ser  dessensibilizados  e,  então, 
tratados  com  penicilina.  Teste  de  pele  permanece  indisponível para neonatos e crianças 
porque  o  procedimento  não  foi  padronizado  para  esse  grupo  etário.  Dados  são 
insuficientes  para  que  o  uso  de  outro  antimicrobiano  (por  exemplo,  ceftriaxona)  seja 
considerado  para  sífilis  congênita  em  neonatos  e  crianças.  Se  um  agente  que  não  seja 
penicilina  G  for  usado,  é  necessário  um  acompanhamento  clínico  próximo,  com 
seguimento   sorológico   e  de   CSF   em   acompanhamento   com   um   especialista. 
 
Falta   de   penicilina 
 
Durante  períodos  em  que  a  disponibilidade  de  penicilina  G  cristalina  aquosa  está 
comprometida,   o  seguinte   é  recomendado: 
1. Para  neonatos  com  evidência  clínca  de  sífilis  congênita  (cenário  1),  cheque 
fontes  locais  para  penicilina  G  cristalina  aquosa  (sódica  ou  potássica).  Se 
penicilina  G  IV  for  limitada,  substitua  parte  ou  todas  as  doses  diárias  por 
penicilina  procaina  G  (50.000  unidades/kg/dose  IM  por  dia  em  uma  única  dose 
diária   por   10   dias) 
Se  penicilina  G  procaina  ou  aquosa  não  estiver  disponível,  a  ceftriaxona  (em  dose 
apropriada  para  o  peso  de  nascimento)  pode  ser  considerada com seguimento clínico e 
sorológico  cuidadoso  e  com  acompanhamento  com  especialista,  já  que  as  evidencias 
são  insuficientes  para  apoiar  o  uso  de  ceftriaxona  no  tratamento  de  sifilis  congênita.  O 
manejo  pode  incluir  a  repetição  do  exame  CSF  na  idade  de  6  meses se o exame inicial 
for   anormal.   Ceftriaxona   deve   ser   usada   com   cautela   em   neonatos   com   icterícia.  
2.   Para   neonatos   sem   nenhuma   evidência   clínica   de   sífilis   congênita,   use: 
a. penicilina  procaina  G,  50.000  unidades  /  kg/dose  IM  por  dia  em  dose  única 
durante   10   dias.  
b. penicilina   benzatina   g,   50.000   unidade/kg   IM   em   dose   única. 
Se  alguma  parte  da  avaliação  para  sífilis  congênita  for  anormal  ou  não  for  realizada, 
exame de CSF não for interpretável, a penicilina procaina G é recomendada. Dose única 
de   ceftriaxona   é  uma   terapia   inadequada.  
 
 
15.   Ariane   pg.   48 
3.  Para  bebês  prematuros  os  quais  não  apresentam  nenhuma  evidência  clínica  de 
sífilis  congênita  (cenário  2  e  cenário  3)  e,  provavelmente,  não  tolerariam  injeções 
intramusculares  devido  à  redução  de  sua  massa  muscular,  a  administração  de 
ceftriaxona  intravenosa  deve  ser  considerada,  juntamente  com  um  acompanhamento 
sorológico  e  cuidados  clínicos  de  um  especialista.  A  dose  da  ceftriaxona  deve  ser 
ajustada   de   acordo   com   o  peso   de   nascimento   do   bebê. 
 
Infecção   pelo   HIV   
Evidências  são  insuficientes  para  determinar  se  recém­nascidos,  que  apresentam  sífilis 
e  HIV  ou  os  quais  tem  mae  com  HIV,  necessitam de uma terapia  ou abordagem clínica 
diferente  da  que  é  recomendada  para  todos  os  recém­nascidos.  Todos  os 
recém­nascidos  com  sífilis  congênita  e  HIV  deveriam  ser  conduzidos  de  forma  similar 
aos   recém­nascidos   com   sífilis   congênita   que   não   são   infectados   pelo   HIV. 
 
Avaliação  e  tratamento  de  lactentes  e  crianças  com  sífilis  congênita 
Lactentes  ou  crianças  com  idade  maior  ou  igual  a  um  mês,  as  quais  apresentarem 
sorologia  reativa  para  sífilis,  devem  ser  examinadas  cuidadosamente.  Nestes  casos, 
deve­se  analisar  a  sorologia  materna  e  revisar  prontuários  da  mãe,  a  fim  de  avaliar  se 
esses  indivíduos  apresentam  sífilis  congênita  ou  adquirida  (veja  Sífilis  Primaria, 
Secundária  e  Latente,  Agressão  Sexual  e  Abuso  de  Crianças).  Qualquer  bebê  ou 
criança  com  risco  para  sífilis  congênita,  deve  receber  uma  avaliação  completa  e  ser 
testado   para   HIV.   
  
Avaliação   recomendada 
·           Análise   de   CSF   para   VDRL,   contagem   proteica   e  celular 
·           CBC,   diferenciação   e  contagem   plaquetária 
·   Outros testes clínicos indicados (radiografia de ossos longos e de tórax, testes de função 
hepática,  ultrassom  abdominal,  exame  oftalmológico,  exames  de  imagem  neuronal,  e 
ABR­Auditory   Brainstem   Response) 
  
Esquema  recomendado:  penicilina  G  cristalina  200,000–300,000  unidades/kg/dia  IV, 
administrada   50,000   unidades/kg   a  cada   4–6   horas   por   10   dias. 
  
Caso  o  lactente  ou  a  criança  não  apresentem  manifestações clínicas de sífilis congênita 
e  a  sua  avaliação  (incluindo  exame  CSF)  estiver  normal,  deve­se  considerar  tratar com 
até  três  doses  semanais  de  penicilina  G  benzatina,  50,000  U/kg  IM.  A  dose  única  de 
penicilina  benzatina  G  50,000  unidades/kg  IM  até  a  dose  adulta  de  2,4  milhões  de 
unidades  (em  uma  dose  única  também)  pode  ser  considerada  após  10  dias  de 
tratamento  com  penicilina  cristalina  intravenosa,  a  fim  de  proporcionar  comparabilidade 
na  duração  do  tratamento  naqueles  que  não  apresenta  manifestações  clínicas  e  CSF 
normal.  Todos  os  tratamentos  acima  também  se  adequariam  para  crianças  que 
apresentam   outra   infecção   por   Treponema. 
  
Acompanhamento 
O  acompanhamento,  através  de  exames  e  testes  sorológicos,  de   lactentes  e  crianças 
tratadas  para sífilis congênita após o período neonatal (30 dias de vida), deveria ser feito 
a  cada  3  meses  até  o  teste  apresentar  uma  não  reatividade  ou  que seus titulos tenham 
reduzido  por  volta  de  quatro  vezes.  A  resposta  sorológica  após  a  terapia  deve ser mais 
lenta  em  lactentes  e  crianças  do  que  em  recém­nascidos.  Se  esses  titulos aumentarem 
por  mais  de  duas  semanas  ou  não  diminuir  quatro  vezes  (em  relação  ao  valor  inicial) 
após  12­18  meses,  a  criança  deve  ser  avaliada  (através  do  exame  CSF),  tratada 
durante   10   dias   com   penicilina   G  parenteral   e  acompanhada   por   um   especialista. 
Testes  treponemicos  não  deveriam  ser  usados  para  avaliar  respostas  ao  tratamento, 
porque  os  resultados  são  qualitativos  e  persistem  após  o  tratamento;  além  disso,  há 
transferência  passiva  de  IgG  anticorpo  treponemal  da  mãe  e  deve  persistir  por,  ao 
menos,   15   meses   após   o  nascimento. 
Lactentes  ou  crianças  que  apresentam  avaliações  iniciais  de  CSF  anormais,  deveriam 
se  submeter  a  uma  nova  punção  lombar  a  cada  6  meses,  aproximadamente,  até  os 
resultados  apresentarem­se  normais.  Após  2  anos  de  acompanhamento,  um teste CSF 
VDRL  reativo  ou  CSF  anormal  indicam  persistência  e  não podem ser atribuídos a outra 
doença  em  curso.  Nessa  situação,  é  necessário  um  novo  tratamento  devido  a 
possibilidade   de   neurosífilis   e  deveria   ser   acompanhado   por   especialista. 
 
Considerações   especiais 
Alergia   a  penicilina 
Lactentes  ou  crianças  que  necessitam  de  tratamento  para  sífilis  congênita,  mas 
apresentam  histórico  de  alergia  a  penicilina  ou  desenvolveram  reações  alérgicas 
secundárias  ao  uso  de  penicilina,  deveriam  ser  dessensibilizadas  e  tratadas  com 
penicilina  (veja  Conduta  de  Pessoas  com  Histórico  de  Alergia  a  Penicilina).  Testes 
cutâneos  continuam  inviáveis  para  essa  faixa  etária,  pois  o  procedimento  não  tem  sido 
padronizado  para  esse  grupo.  Não  há  informações  suficientes  em  relação  ao  uso  de 
outro  antimicrobiano  (e.g.,  ceftriaxone)  para  sífilis  congênita  em  crianças  e  lactentes. 
Caso  o  antimicrobiano  usado  não  seja  a  penicilina  G,  é  essencial  um  cuidadoso 
acompanhamento   clinico,   sorológico   e  CSF. 
 
 
14.   MÔNICA   (pg   49   parte   1) 
 
Escassez   de   penicilina 
 
Em  situações  em  que  a  disponibilidade  de  penicilina  G  está  comprometida,  as 
opções  de  tratamento  são  semelhantes  aos  opções  para  o  recém­nascido:  (ver 
avaliação   e  tratamento   de   lactentes   durante   o  primeiro   mês   de   vida). 
1.   Para  lactentes  e  crianças  com  evidência  clínica  de  sífilis  congênita, a penicilina 
G  procaína  (50.000  U/kg/IM  até  à  dose  de  adulto  de  2,4  milhões  de  unidades 
numa  dose  única  diária  durante  10  dias)  é  recomendada.  Uma  dose  única  de 
penicilina  G  benzatina  50.000  unidades/kg  até  a  dose  de  adulto de 2,4 milhões 
de  unidades  dose  única  pode  ser  considerada  após  o  curso  de  10  dias  de 
penicilina  procaína.   Se  a  procaína  ou  benzatina  não  estiverem  disponíveis,  a 
ceftriaxona  (em  doses  adequadas  para  idade  e  peso)  podem ser consideradas 
com  cuidado  clínico  e  acompanhamento  sorológico.  Lactentes  e  crianças  que 
recebem  ceftriaxona  devem  ser  acompanhados  por  um  especialista,  já  que  a 
evidência  é  insuficiente  para  apoiar  o  uso  de  ceftriaxona  para  o  tratamento  da 
sífilis  congênita  em  recém­nascidos  ou  crianças.  Para  as  crianças  com idade ≥ 
30  dias,  faz­se  o  uso  75  mg/kg  IV / IM  de  ceftriaxona  por  dia  numa  única  diária 
durante  10­14  dias  (pode  ser  necessário  ajustar  a  dose  com  base  no  peso 
atual).  Para  as  crianças,  a  dose  deve  ser  de  100  mg/kg  de  ceftriaxona  por  dia 
em   uma   única   dose   diária. 
2.   Para   lactentes   e  crianças   sem   qualquer   evidência   clínica   de   infecção   use: 
  a.  Penicilina G procaína, 50.000 U/kg/ IM dose única diária durante 10 dias 
ou 
                  b.       Penicilina   G  benzatina,   50.000   U/kg/IM   dose   única. 
Se  qualquer  resultado  da  avaliação  para  a  sífilis  congênita  não  for  realizado  ou 
sugerir  anormalidade,  se  caso  o  exame  de  LCR  seja  interpretável, ou caso os próximos 
passos   forem   incertos,   a  penicilina   G  procaína   é  recomendada. 
 
Infecção   pelo   HIV 
 
As  evidências  são  insuficientes  para  determinar  se  as  crianças  que  têm  sífilis 
congênita  e  HIV ou crianças cujo as mães estão infectadas pelo HIV necessitam de uma 
terapia  diferente  ou  do  mesmo  tratamento  clínico  do  que  é  recomendado  para todas as 
crianças.  Isso  quer  dizer  que  todos  os  lactentes  e  crianças  com  sífilis  congênita  e 
infecção   pelo   HIV   devem   ser   tratados   como   crianças   sem   infecção   pelo   HIV. 
 
Gestão   de   pessoas   que   tenham   um   História   de 
alergia   à  penicilina 
 
Não  foram  comprovadas  alternativas  à  penicilina  disponíveis  para tratamento de 
neurossífilis,  sífilis  congênita,  ou  sífilis  em  gestantes.  A  penicilina  também  é 
recomendada,  sempre  que  possível,  para  as  pessoas  com  infecção  pelo  HIV.  A 
prevalência  de  alergia  à  penicilina  nos  Estados  Unidos  é  de  cerca  de  8%  ­10% 
(451­453)  e  pode  ser  mais  elevada  em  pessoas  hospitalizadas  (454).  0s  relatos  de 
prevalência  de  alergia  à  penicilina  nos  países  em  desenvolvimento  são  desconhecidos; 
no  entanto,  dados  limitados  sugerem  que  a  alergia  a  penicilina  é  frequentemente 
relatada  em  alguns  países  em  desenvolvimento  (455,456).  Dentre  as  pessoas  que 
informaram alergia à penicilina, 10% ­15% tiveram o teste cutâneo sugestivo de alergia à 
penicilina  positivo;  estas  pessoas  tem  em  risco  de  possuírem  uma  imunoglobulina  E 
(IgE)  mediadora  de  resposta  alérgica  que  responda  a  penicilina  provocando  urticária, 
angioedema, ou anafilaxia (isto é, obstrução das vias aéreas superiores, broncoespasmo 
e  hipotensão)  (428­430,457,458).  Readministração  de  penicilina  em  pacientes  com 
histórico  de  reações  de  hipersensibilidade  mediada  por  IgE  podem  causar  reações 
severas  imediatas.  Em  virtude  de  as  reações  à  penicilina  poderem  ser  fatais,  todo  o 
esforço  deve  ser  feito  para  evitar  administrar  penicilina  para  pessoas  alérgicas  à 
penicilina,  a  menos  que  sejam  submetidos  à  indução  de  tolerância  à  droga  (também 
referido  como  dessensibilização)  para  eliminar  temporariamente  a  hipersensibilidade 
mediada  por  IgE.  Porém,  muitas  pessoas  com  um  histórico  de  alergia  à  penicilinas 
relatado  provavelmente  tiveram  outros  tipos  de  reações  adversa  à  medicamentos  ou 
perderam  a  sensibilidade  à  penicilina  com  o  tempo  e  pode  ser  tratado,  com  segurança, 
com   esta   classe   medicamentosa. 
O  teste  de  sensibilidade  dermatológico  com  os  determinantes  maior  e  menor 
para  as  penicilinas  pode  identificar  com  confiabilidade  pessoas  com  alto  risco  de 
desenvolver  reações  de  hipersensibilidade  mediada  por  IgE  à  essa  classe  (458,  459). 
Embora  os  reagentes­teste  possam  ser  facilmente  produzidos,  somente  o determinante 
maior  (benzilpeniciloil  poli­L­lisina  [Pre­pen])  e  penicilina  G  são  disponíveis 
comercialmente.  Esses  dois  testes  identificam  cerca  de  90­99  porcento  dos  pacientes 
alérgicos.  Porém,  em  virtude  de  o  teste  dermatológico  sem  os  determinantes  menores 
deixar  de  identificar  1­10  porcento  das  pessoas  alérgicas  à  penicilina  e  por  causa  das 
reações  fatais  que  podem  ocorrer  entre  os  indivíduos  determinante  menor  positivos,  a 
cautela  deve ser instaurada quando o teste de sensibilidade dermatológico completo não 
está  disponível  (Caixa  2)  (457­460).  Fabricantes  estão  trabalhando  em  uma  mistura  de 
determinantes  menores,  mas  até  esta  publicação,  tal  produto  não  está  legalmente 
especificado  pelo  FDA  para  uso  em  território  americano.  O  teste  dermatológico  para 
penicilina  tem  sido  utilizado  em  uma  variedade  de  configurações  para  atestar  a 
segurança   do   uso   do   antibiótico   em   questâo.  
  
 
16.   ROBERTO   (pag.   49) 
 
 
17.   FRANKLIN   (pág.   50   e  51)  

BOX  2.  Reagentes  de  teste  cutâneo  para  a  identificação  de  pessoas  com 
risco   para   reações   adversas   à  penicilina.  

Determinante   principal 

­ [Ver   artigo   original] 

Precursores   de   determinantes   secundários* 

­ [Ver   artigo   original]  

Controle   positivo 

­ Histamina   comercial   para   o  teste   do   arranhão; 

Controle   negativo  

­ Diluente   (geralmente   soro   fisiológico)   ou   diluente   alérgeno. 

*  Penicilina  envelhecida  não  é  uma  fonte  adequada  de  determinantes 


secundários.  A  Penicilina  G  deve  ser  preparada  na  hora  ou  vir  de  uma  fonte  fresca 
congelada.  

RECOMENDAÇÕES  
Indivíduos  com  histórico  de  reações  não  mediadas  por  IgE  severas  (e.g., 
Síndrome  de  Stevens­Johnson,  Necrólise  epidérmica tóxica, Nefrite intersticial e anemia 
hemolítica)  não  são  candidatos  para  o  teste  cutâneo  e  devem  evitar  a  penicilina 
indefinitivamente.  Se  a  bateria  completa  dos  reagentes  para  o  teste  cutâneo  estiver 
disponível,  incluindo  tanto  os  determinantes  principais  como  os secundários (veja “Teste 
Cutâneo  Para  Alergia  À  Penicilina”),  os  indivíduos  que alegam um histórico de reação à 
penicilina  e  que  cujo  resultado  do  teste  cutâneo  seja  negativo  pode  receber  a  terapia 
convencional  de  penicilina.  Indivíduos  com  resultado  positivo  ao  teste  devem  ser 
dessensibilizados   antes   do   início   do   tratamento. 

Se  a  bateria  de  reagentes  não  for  completa,  o  teste  deve  ser  conduzido 
utilizando­se  os  determinantes  principais  (Pre­Pen)  e penicilina G. Aquelas pessoas que 
testam  positivo devem ser dessensibilizadas. Para as pessoas que testam negativo, uma 
dosagem  observada  da  penicilina  de  escolha  é recomendada. Ainda, para pessoas com 
histórico  de  reações  severas  à  penicilina  mediadas  por  IgE  que  testaram  negativo,  a 
penicilina  de  escolha  deve ser dada em doses graduais. Se o determinante principal não 
estiver  disponível  para  o  teste  cutâneo,  todas  as  pessoas  com  um  histórico  que  sugere 
reações  à  penicilina  mediadas  por  IgE (e.g., anafilaxia, angioedema, broncoespasmo ou 
urticária)  devem  ser  dessensibilizadas no ambiente hospitalar. Em pessoas com reações 
que  não  pareçam  ser mediadas por IgE, uma dosagem gradual monitorada de penicilina 
ao   paciente   deve   ser   considerada.   

 Teste   Cutâneo   Para   Alergia   À  Penicilina  

 Pessoas  com  alto  risco  para  anafilaxia,  incluindo  aquelas  que  (1)  tem  um 
histórico  de  anafilaxia  relacionada  à  penicilina  ou  outras  reações  mediadas  por  IgE, 
asma,  ou  outras  doenças  que  tornariam  a  anafilaxia  mais  perigosa  ou  (2)  estão  sendo 
tratadas  com  bloqueadores  beta­adrenérgicos  devem  ser  testadas  com  soluções  100 
vezes  diluídas  dos  reagentes  do  teste  cutâneo antes de serem testadas com o reagente 
em  concentração  normal.  Nessas  situações,  o  teste  deve  ser  feito  em  um  local 
monitorado  no  qual  o  tratamento  para  uma  reação  anafilática  esteja  disponível.  Se 
possível,  anti­histamínicos  (ver  artigo  original  para  a  lista  dos  anti­histamínicos)  não 
devem   ter   sido   administrados   nos   últimos   cinco   dias.   

 Procedimentos  

 Dilua  os  antígenos  100  vezes  em  soro  fisiológico  para  o  teste  primário  (se  o 
paciente  teve  uma  reação  à  penicilina  mediada  por  IgE)  ou  10  vez  (se  o  paciente  teve 
outro  tipo  de  reação  imediata  e  generalizada  à  penicilina  no  último  ano).  A  Pre­Pen  é 
fornecida  com  força  total  em  uma  única  ampola.  A  Penicilina  G  é  diluída  à  10000 IU\ml 
em  soro  fisiológico  e  conservada  em  frascos  estereis  que  se  mantem  estáveis  por,  no 
mínimo,   seis   meses   se   congelados.   

 Testes   Epicutâneos   (De   Picada) 

 Duas  gotas  do  reagente  são  colocadas  na  superfície  anterior  do  antebraço.  A 
epiderme  abaixo  é perfurada com uma agulha, sem derramamento de sangue. Um teste 
epicutâneo  é  positivo  se  o  diâmetro  médio  da  pápula  depois  de 15 minutos for  ≥4 maior 
do  que  os  controles  negativos.  Os  controles  de  histamina  devem  ser  positivos  para 
reforçar  que  os  resultados não são falsos negativos. Isso por causa do efeito das drogas 
anti­histamínicas.  
 Teste   Intradérmico   

 Se  os  testes  epicutâneos  forem  negativos,  injeções  intradérmicas  duplicadas  de 
controle  negativo  e  soluções  antigênicas  são  feitas  na  superfície  anterior  do  antebraço 
usando  uma  agulha  ou  uma  seringa.  A  margem  das  pápulas  induzidas  pelas  injeções 
devem  ser  marcadas  com uma caneta esferográfica. Um teste intradérmico é positivo se 
o  diâmetro  médio  da  pápula,  quinze  minutos  após  a  injeção,  for  dois  milímetros  maior 
que  o  diâmetro  inicial e também dois milímetros maior que os controles de histamina. Se 
não,  os  testes  são  negativos.  Se  as  duplicatas  são  discordantes,  um  segundo  teste  de 
duplicatas   pode   ser   usado   para   resolver   a  ambiguidade.  

 Dessensibilização  

 Pessoas  que  testam  positivo  no  o  teste  cutâneo  para  um  dos  determinantes  de 
penicilina  podem  ser  dessensibilizadas  (Tabela  1).  Esse  é  um  procedimento  simples  e 
relativamente  seguro  que  pode  ser  feito  de  forma  oral  ou  intravenosa.  Diferentes 
protocolos  podem  ser  levados  em  consideração  dependendo  dos  sintomas do paciente, 
da  droga  de  escolha  e  da  via  de  administração.  Embora  as  duas  abordagens  não 
tenham  sido  comparadas,  a  dessensibilização  oral  é  considerada  mais  fácil  e  mais 
segura  de  se  fazer.  A  dessensibilização  deve  ser  feita  no  ambiente  hospitalar  devido  a 
ocorrência  de  reações  alérgicas  mediadas  por  IgE;  o  procedimento  é  completado 
aproximadamente  de  4  a  12  horas  após  a  primeira  dose  da  penicilina.  Após  a 
dessensibilização,  a  penicilina  deve  ser  mantida  continuamente  durante  o  curso  da 
terapia.  Uma  vez  completado  o  tratamento,  se  a  penicilina  por  requisitada  no  futuro,  o 
procedimento   de   dessensibilização   dever   ser   repetido.   

  abela  1.  Protocolo  de  dessensibilização  oral  para  pessoas  com  teste 
T
cutâneo   positivo.    (Ver   tabela   no   artigo   original)