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Sífilis
A sífilis é uma doença sistêmica causada pelo Treponema pallidum. Ela tem sido
dividida em estágios baseados em achados clínicos, ajudando a guiar o tratamento e o
acompanhamento. Pessoas que tem sífilis podem procurar tratamento para sinais ou
sintomas da infecção primária por sífilis (i.e., úlceras ou cancro no local da infecção),
sífilis secundária (i.e., manifestações que incluem, mas não são limitadas a, rash
cutâneo, lesões mucocutâneas e linfadenopatias), ou sífilis terciária (i.e., lesões
cardíacas, gomatosas, tabes dorsalis e paresia generalizada). Infecções latentes (i.e.,
aquelas sem manifestações clínicas) são detectadas através do teste sorológico. A sífilis
latente adquirida dentro do prazo de um ano é referida como sífilis latente precoce; os
outros casos de sífilis latente são denominados de sífilis latente tardia ou sífilis de
duração desconhecida. O T. pallidum pode infectar o sistema nervoso central e causar a
neurosífilis, que pode ocorrer em qualquer estágio da sífilis. Manifestações clínicas
neurológicas precoces (i.e., disfunção de nervo craniano, meningite, AVE’s, alteração
aguda do estado mental e anomalias auditivas ou olfatórias) são frequentemente
presentes nos primeiros meses ou anos da infecção. As manifestações neurológicas
tardias (i.e., tabes dorsalis e paresia generalizada) ocorrem de 10 a 30 anos após a
infecção.
Considerações Para O Diagnóstico
Exames e testes de campo escuro para a detecção do T. pallidum diretamente
do tecido ou do exsudato da lesão são os métodos definitivos para o diagnóstico precoce
da sífilis. Embora testes que não detectam o T. pallidum estejam disponíveis no
comércio, alguns laboratórios fornecem testes desenvolvidos localmente e validados por
PCR para a detecção do DNA do T. pallidum. O diagnóstico presuntivo da sífilis requere
o uso de dois testes: um teste não treponêmico (i.e., Teste de Busca Para Doenças
Venéreas [VDRL] ou Reagente Plasmático Rápido [RPR]) e um teste treponêmico (i.e.,
os testes de Anticorpo Fluorescente Treponêmico Absorvido [FTAABS], o ensaio de
Aglutinação de Partículas Passiva do T. pallidum [TPPA], vários imunoensaios
enzimáticos [EIAs], imunoensaios de quimioluminescência, imunoblots, ou ensaios
treponêmicos rápidos). Embora muitos teste baseados no treponema estejam
disponíveis comercialmente, apenas alguns são aprovados para o uso nos Estados
Unidos. O uso de apenas um tipo de teste sorológico é insuficiente para o diagnóstico e
pode resultar em um falso negativo em pessoas testadas durante a sífilis primária e falso
positivo em pessoas sem sífilis.
2. ANA LUIZA (pag 35)
Os resultados dos testes não treponémico falsopositivos podem ser associados
com várias condições médicas e fatores não relacionados à sífilis, incluindo outras
infecções (por exemplo, HIV), condições autoimunes, imunizações, gravidez, uso de
drogas injetáveis, e idade mais avançada (395,396). Portanto, as pessoas com um
reactivo teste não treponémico devem sempre receber um teste treponemal para
confirmar o diagnóstico de sífilis.
Os títulos de anticorpos de teste não treponémico podem se correlacionar com a
atividade da doença e são usados para seguir a resposta ao tratamento. Os resultados
devem ser relatados quantitativamente. Uma mudança de quatro vezes no título,
equivalente a uma mudança de duas diluições (por exemplo, de 1:16 a 1: 4 ou 1: 8 a
1:32), é considerada necessária para demonstrar uma diferença clinicamente
significativa entre dois resultados de testes não treponémico obtidos nos ensaios
utilizando o mesmo teste sorológico.Em sequência, testes sorológicos em pacientes
individuais, devem ser realizado usando o mesmo método de teste (VDRL ou RPR), de
preferência pelo mesmo laboratório. O VDRL e RPR são ensaios igualmente válidos,
mas os resultados quantitativos a partir dos dois testes não podem ser comparados
diretamente porque os títulos de RPR frequentemente são ligeiramente superiores aos
títulos de VDRL.
Os títulos de teste não treponémicos normalmente declinam após tratamento e
podem tornarse não reativos com o tempo; Contudo, em algumas pessoas, anticorpos
não treponémicos podem persistir durante um longo período de tempo, uma resposta
referida como o "reação serofast". A maioria dos pacientes que têm testes treponêmicos
reativos terão testes reativos para o resto de sua vida, independentemente do
tratamento ou a atividade da doença. No entanto, 15% 25% dos pacientes tratados
durante o estágio primário revertem para serem sorologicamente não reativos depois de
23 anos (397). Os títulos de anticorpos treponémicos não prevem a resposta ao
tratamento e, portanto, não deve ser utilizado para este fim.
Alguns laboratórios clínicos estão fazendo triagem das amostras usando testes
treponêmicos, tipicamente por EIA ou quimiluminescência imunoensaios (398,399). Este
algoritmo de rastreio inverso para testes de sífilis pode identificar pessoas previamente
tratadas por sífilis, aqueles com sífilis não tratada ou incompletamente tratada, e
pessoas com resultados falsopositivos que podem ocorrer com um baixa probabilidade
de infecção. Pessoas com um teste de rastreio treponema positivo devem ter um teste
não treponémico padrão com título realizado reflexivamente pelo laboratório para
orientar paciente em suas decisões. Se o teste não treponémico é negativo, o
laboratório deve realizar um teste treponemal diferente (De preferência um baseado em
diferentes antígenos do que o original) para confirmar os resultados do ensaio inicial. Se
um segundo teste treponemal é positivo, as pessoas com uma história anterior de
tratamento não precisarão mais nenhuma conclusão do que a história sexual que deve
sugerir probabilidade de reexposição. Neste caso, uma repetição do teste não
treponémico em 24 semanas é recomendada para avaliar a presença de infecção
precoce.
Para aqueles que não têm um histórico de tratamento para sífilis, deve ser
oferecido tratamento. A menos que história ou resultados de um exame físico sugiram
uma recente infecção, as pessoas anteriormente não tratadas devem ser tratadas para
sífilis latente tardia. Se o segundo teste treponema é negativo e o risco epidemiológico e
probabilidade clínica para sífilis são baixos, uma avaliação mais aprofundada ou
tratamento não é indicado. Dois estudos demonstram que altos valores quantitativos de
índice de treponemal EIA / testes CIA se correlacionam com TPPA positividade; No
entanto, a gama de valores de densidade óptica varia entre os diferentes imunoensaios
treponémicos e o significado clínico destes resultados necessita de mais investigação
(400.401).
Para a maioria das pessoas com infecção pelo HIV, testes sorológicos são
precisos e confiável para o diagnóstico de sífilis e o acompanhamento da resposta do
paciente ao tratamento. No entanto, os resultados dos testes sorológicos não
treponémicos atípicos (isto é, anormalmente elevados, anormalmente baixo, ou de
"títulos flutuantes"(fluctuating titers)) podem ocorrer independentemente do status de
infecção pelo HIV. Quando os testes sorológicos não correspondem com os achados
clínicos sugestivos de sífilis precoce, o tratamento presuntivo é recomendado para
pessoas com fatores de risco para sífilis e o uso de outros testes (por exemplo, biópsia e
PCR) devem ser considerado.
Testes adicionais são necessários para pessoas com sinais clínicos de
neurossífilis (por exemplo, disfunção do nervo craniano, anomalias auditivas ou
oftálmicas, meningite, acidente vascular cerebral, estado mental alteradoaguda ou
cronicamente e perda do sentido de vibração). O teste de laboratório é útil no apoio ao
diagnóstico de neurosyphilis; No entanto, nenhum teste sozinho pode ser utilizado para
diagnosticar neurosyphilis em todas as instâncias. O diagnóstico de neurossífilis
depende de uma combinação de testes de fluido cerebrospinal(CSF) (Contagem de
células ou proteínas e um reactivo de CSFVRDL) na presença dos resultados reativos
dos testes sorológicos e sinais e sintomas neurológicos. Alterações laboratoriais no CSF
são comuns em pessoas com sífilis precoce e são de significado desconhecido na
ausência de sinais ou sintomas neurológicos (402).
O CSFVDRL é altamente específico, mas insensível. Numa pessoa com sinais
ou sintomas neurológicos, um CSFVDRL reativo(na ausência de contaminação por
sangue) é considerado diagnóstico de neurossífilis. Quando CSFVDRL é negativo,
apesar da presença de sinais clínicos de neurossífilis, o resultado reativo para o teste
sorológico e contagem de células/ou proteína CSF anormal , neurossífilis deve ser
considerada. Neste caso, avaliações adicionais utilizando o teste FTAABS na CSF
podem ser necessárias. O teste FTAABS CSF é menos específico para a neurosífilis
que o CSFVDRL, mas é altamente sensível. Neurossífilis é altamente improvável com
um teste FTAABS CSF negativo, especialmente entre pessoas com sinais e sintomas
neurológicos inespecíficos (403).
Entre as pessoas com infecção pelo HIV, a contagem de leucócitos CSF geralmente é
elevada (> 5 glóbulo branco [WBC] / mm3). Utilizando um corte mais elevado (> 20
WBC / mm3) pode melhorar a especificidade do diagnóstico neurossífilis (404).
3. LETÍCIA (pág. 36)
Gravidez
Penicilina G parenteral é a única terapia com eficácia documentada para sífilis durante a
gravidez. Mulheres grávidas portadoras de sífilis em qualquer estágio que reportaram
alergia à penicilina devem ser dessensibilizadas e tratadas com penicilina. (Veja "Manejo
de pessoas que possuem histórico de alergia à penicilina).
Reação JarischHerxheimer
Essa reação é uma reação febril aguda frequentemente acompanhada por dor de
cabeça, mialgia, febre e outros sintomas que podem ocorrer após até 24 horas desde o
início de qualquer terapia contra sífilis. Os pacientes devem ser informados sobre essa
possível reação adversa e como lidar com ela caso ocorra. A reação de
JarischHerxheimer ocorre frequentemente entre pessoas que têm sífilis precoce,
provavelmente porque a carga bacteriana é maior durante esse estágio. Antipiréticos
podem ser utilizados para lidar com os sintomas, mas eles não são comprovadamente
efetivos para prevenir a reação em questão. A reação de Jarisch Herxheimer pode
induzir um trabalho de parto precoce ou causar estresse fetal em mulheres grávidas,
mas isso não deve prevenir ou atrasar a terapia. (Veja Sífilis durante a gravidez)
Gestão dos parceiros sexuais
Estipulase que a transmissão sexual do T. pallidum ocorre apenas quando lesões
mucocutâneas da sífilis estão presentes. Tais manifestações são incomuns após o
primeiro ano de infecção. Pessoas expostas sexualmente a alguém que tenha sífilis
primária, secundária ou latente precoce devem ser avaliadas clinicamente e
sorologicamente e tratadas de acordo com as recomendações a seguir:
✅ Pessoas as quais tiveram contato sexual com alguém que tenha recebido o
diagnóstico de sífilis primária, secundária ou precoce latente a 90 dias antes do
diagnóstico devem ser tratadas preventivamente para sífilis precoce, mesmo que os
resultados do teste sorológico sejam negativos.
✅Pessoas que tenham tido contato sexual com alguém que recebeu o diagnóstico de
sífilis primária, secundaria ou precoce latente a mais de 90 dias antes do dia do
diagnóstico devem ser tratadas preventivamente para sífilis precoce caso os resultados
do teste sorológico não estejam imediatamente disponíveis e a oportunidade de "follow
up" (acompanhamento clínico) seja incerta. Se os testes sorológicos derem negativos,
nenhum tratamento é necessário. Se os teste sorológicos derem positivos, o tratamento
deve ser baseado na evolução clínica e sorológica e no estágio da sífilis.
✅ Em algumas áreas ou populações nas quais existem altas taxas de sífilis, os
departamentos de saúde recomendam a notificação e o tratamento preventivo dos
parceiros sexuais das pessoas com sífilis latente tardia as quais têm altas taxas de
nãotreponema nos testes sorológicos. (i.e., >1:32), porque essas altas taxas podem ser
um indicativo de sífilis precoce. Os parceiros em questão devem ser tratados como se
tivessem sífilis precoce.
✅ Parceiros sexuais de longa duração de pessoas que têm sífilis latente devem ser
avaliados clinicamente e sorologicamente para sífilis e tratadas com base nos achados
de sua avaliacao clinica.
✅ Os parceiros sexuais atuais de pessoas com sífilis são considerados de risco para
infecção e devem ser confidencialmente notificados pela exposição e necessidade de
uma avaliação: parceiros que mantém contato sexual com:
1. 3 meses a mais do que a duração dos sintomas para aquelas pessoas que
receberam o diagnóstico de sífilis primária;
2. 6 meses a mais do que a duração dos sintomas para aqueles com sífilis
secundária;
3. 1 ano para pessoas com sífilis latente precoce.
4.VITU(Pag 37)
Sífilis primária e secundária
Tratamento
Penicilina G parenteral foi usada eficazmente para alcançar a resolução clínica (isto é, a
cura de lesões e de prevenção da transmissão sexual) e para prevenir sequelas. No
entanto, nenhum ensaio comparativo foi realizado para orientar a seleção
de um esquemas de penicilina ótimo. Substancialmente menos dados são
disponível para esquemas não penicilina.
Esquemas recomendados para adultos*
Penicilina benzatina G 2,4 milhões de unidades IM em dose única
* Recomendações para o tratamento da sífilis em pessoas com infecção pelo HIV e
mulheres grávidas são discutidos neste relatório (ver sífilis entre as pessoas com
infecção por HIV e sífilis durante a gravidez).
Os dados disponíveis demonstram que o uso de doses adicionais de penicilina benzatina
G, amoxicilina, ou outros antibióticos não aumentam a eficácia quando utilizados para
tratar sífilis primária e secundária, independentemente do status HIV (406.407)
Esquema recomendado para lactentes e crianças
Penicilina benzatina G 50,000 unidades / kg IM, até à dose adulta de 2,4 milhões de
unidades de uma dose única
Lactentes e crianças de ≥1 mês que recebem um diagnóstico de sífilis devem ter
registros médicos do nascimento e da mãe revistos para avaliar se eles têm sífilis
congênita ou adquirida (ver sífilis congênita). Lactentes e crianças com idade ≥1 mês
com sífilis primária e secundária devem ser acompanhados por um especialista em
doenças infecciosas pediátrica e avaliadas por abuso sexual (por exemplo, através de
consultas com o serviços de proteção da criança ) (ver a agressão sexual ou abuso de
crianças).
Outras considerações de conduta
Todas as pessoas que têm sífilis primária e secundária devem ser testadas para HIV.
Em áreas geográficas nas quais a prevalência do HIV é alta, as pessoas que têm sífilis
primária ou secundária devem ser retestados para HIV aguda em 3 meses, se o
primeiro resultado do teste de HIV foi negativo.
As pessoas que têm sífilis e sintomas ou sinais sugestivos doença neurológica (por
exemplo, disfunção do nervo craniano, meningite, acidente vascular cerebral e perda
auditiva) ou doença oftálmica (por exemplo, uveíte,irite, neuroretinite e neurite óptica)
devem ter uma avaliação que inclui a análise do CSF, exame oftalmológico slitlamp
ocular, e exame otológico.
O tratamento deve ser orientado pelos resultados destas avaliações. Invasão de CSF
por T. pallidum acompanhado por alterações laboratoriais de CSF é comum entre os
adultos que tem sífilis primária ou secundária (402).
Na ausência de achados neurológicos clínicos, nenhuma evidência apoia variação
do esquema de tratamento recomendado para sífilis primária e secundária. Neurosífilis
sintomática desenvolve em apenas um número limitado de pessoas após o tratamento
com penicilina recomendados para primário e secundário sífilis. Portanto, a menos que
os sinais ou sintomas neurológicos ou oftálmicos estejam presentes, a análise de rotina
do LCR(CSF)não é recomendada para pessoas que têm sífilis primária ou secundária.
Acompanhamento
A avaliação clínica e sorológica deve ser realizada aos 6 e 12 meses após o tratamento;
avaliação mais frequente pode ser prudente se o followup é incerto ou se a infecção de
repetição é uma preocupação. A resposta sorológica (isto é, título) deve ser comparada
com o título no momento do tratamento. No entanto, a avaliação da resposta serológica
para tratamento pode ser difícil, e critérios definitivos para a cura ou a falha não tem sido
bem estabelecidos. Além disso, os títulos de teste não treponémicos podem declinar
mais lentamente para pessoas previamente tratadas para a sífilis (408,409). As pessoas
que têm sinais ou sintomas que persistem ou se repetem e aqueles com pelo menos um
aumento de quatro vezes no título de teste não treponémico persistente por> 2 semanas
provavelmente experimentaram falha de tratamento ou foram reinfectados. Estas
pessoas devem ser recuadas e reavaliadas para a infecção pelo HIV. Porque falha do
tratamento normalmente não podem ser distinguidas de forma confiável a partir de
reinfecção com T. pallidum, uma análise do CSF também deve ser executada; o
tratamento deve ser orientado por resultados de achados do CSF.
A falhas dos títulos de teste não treponémicos com decline de quatro vezes dentro de
612 meses após a terapia para a sífilis primária ou secundária pode ser um indicativo
de falha no tratamento. No entanto, dados de ensaios clínicos têm demonstrado que
15% 20% das pessoas com sífilis primária e secundária tratados com a terapia
recomendada não irão atingir o declínio de quatro vezes no título não treponémico
usado para definir a resposta em 1 ano após o tratamento (406.409). A resposta
sorológica ao tratamento parece estar associada a vários fatores, incluindo a fase sífilis
da pessoa (fases mais precoces são mais propensas a cair quatro vezes e tornarse
negativo) e títulos iniciais de anticorpos não treponémicos (títulos mais baixos são
menos propensos a cair de quatro vezes do que títulos mais altos) ( 409). O manejo
optimizado de pessoas que têm menos do que uma diminuição de quatro vezes nos
títulos após o tratamento da sífilis não é claro. No mínimo, estas pessoas devem receber
acompanhamento clínico e sorológico adicional e ser avaliadas quanto à infecção pelo
HIV. Se o acompanhamento adicional não pode ser assegurado, retratamento é
recomendado. Uma vez que a falha do tratamento pode ser o resultado de uma infecção
não reconhecida SNC, exame do CSF pode ser considerado em tais situações. Para
retratamento, injecções semanais de penicilina benzatina 2,4 milhões de unidades IM
para 3 semanas é recomendado, a menos
5. Yasmin (pag 38)
que o exame LCR indique neurosífilis (Ver Neurosífilis). Títulos sorológicos podem não
diminuir, apesar de um exame de LCR negativo e um curso repetido da terapia (410).
Nessas circunstâncias, embora a necessidade de terapia adicional ou repetição de
exame de LCR não seja clara, geralmente não é recomendado.
Conduta de Parceiros Sexuais
Ver Sífilis, Conduta de Parceiros Sexuais
Considerações Especiais
Alergia a Penicilina
Dados que apoiem tratamentos alternativos ao uso de penicilina para sífilis primária e
secundária são limitados. No entanto, várias terapias podem ser eficazes em pessoas
nãográvidas alérgicas a penicilina, que têm sífilis primária ou secundária. Regimes de
doxiciclina 100mg por via oral duas vezes por dia durante 14 dias (411, 412) e
tetraciclina (500mg 4 vezes por dia durante 14 dias) têm sido usados por muito anos. É
provável que haja mais efeitos positivos com doxiciclina que com tetraciclina, porque
tetraciclina pode causar efeitos secundários gastrointestinais e requer dosagens mais
frequentes. Embora os estudos clínicos sejam limitados, juntamente com evidências
biológicas e farmacológicas, sugerem que ceftriaxona (12g por dia, seja IM ou IV por
1014 dias) é efetivo no tratamento de sífilis primária e secundária, a dose e a duração
da terapêutica ótima da ceftriaxona ainda não foram definidos (413). Azitromicina como
dose oral única de 2g tem sido efetiva no tratamento de sífilis primária e secundária em
algumas populações (414416). No entanto, mutações cromossomais do T. pallidum
associado à azitromicina e outra resistência aos macrolídeos e falhas no tratamento tem
sido documentado em múltiplas áreas geográficas nos Estados Unidos (417419).
Conformemente, azitromicina não deve ser usado como um tratamento de primeira
escolha para sífilis e deve ser usado com cautela somente quando o tratamento com
penicilina ou doxiciclina não for factível. A azitromicina não deve ser usado em HSH,
pessoas com HIV ou mulheres grávidas. Um cuidadoso acompanhamento clínico e
sorológico de pessoas que recebem todas as terapias alternativas é essencial.
mPessoas com alergia à penicilina cuja conformidade com a terapia ou
acompanhamento não podem ser assegurados devem ser dessensibilizadas e tratadas
com penicilina benzatina. Testes dermatológicos para alergia à penicilina podem ser
úteis em algumas circunstâncias nas quais os reagentes e a perícia estão disponíveis
para realização adequada do teste (veja Manejo de pessoas que têm histórico de alergia
à penicilina).
Gravidez
Mulheres grávidas com sífilis primária ou secundária que são alérgicas à penicilina
devem ser dessensibilizadas e tratadas com penicilina. Para mais informações, veja
Manejo de pessoas que têm histórico de alergia à penicilina e sífilis durante a gravidez.
Infecção por HIV
Pessoas com infecção por HIV que têm sífilis primária ou secundária devem ser tratadas
com aqueles sem infecção por HIV. Para mais informações sobre o tratamento e
manejo, veja Sífilis em pessoas com infecção por HIV .
Sífilis Latente
Sífilis latente é definida como a sífilis caracterizada por sororreatividade sem outros
sinais de sífilis primária, secundária ou terciária. Pessoas com sífilis latente e aqueles
que adquiriram sífilis durante o ano anterior são classificadas como tendo uma sífilis
latente recente, um subtipo de sífilis latente. Pessoas podem receber diagnóstico de
sífilis latente recente se, durante o ano anterior ao diagnóstico, eles tiveram 1) uma
soroconversão documentada ou um aumento sustentado (>2 semanas) de quatro vezes
ou mais em títulos de testes nãotreponêmicos; 2) sintomas inequívocos de sífilis
primária ou secundária; 3) um parceiro sexual documentado como tendo sífilis primária,
secundária ou sífilis latente recente. Ademais, para pessoas com testes
nãotreponêmicos e treponêmicos reativos, cuja única exposição ocorreu nos 12 meses
anteriores, pode ser assumida sífilis latente recente. Na ausência dessas condições,
uma pessoa assintomática deve ser considerada como tendo sífilis latente. Títulos
sorológicos não treponêmicos geralmente são mais elevados no início do curso da
infecção por sífilis. No entanto, sífilis latente recente não pode ser diagnosticada de
forma confiável apenas com base em títulos não treponêmicos. Todas as pessoas com
sífilis latente devem ter um exame cuidadoso de todas as superfícies mucosas
acessíveis (ex.: cavidade oral, área perianal, períneo e vagina nas mulheres, debaixo do
prepúcio em homens não circuncidados) para avaliar lesões de mucosa .
Tratamento
Devido a sífilis latente não ser transmitida sexualmente, o objetivo do tratamento de
pessoas nesse estágio da doença é prevenir complicações e transmissão de uma
mulher grávida para o seu feto. Embora a experiência clínica suporta a eficácia da
penicilina no alcance desse objetivo, evidência limitada está disponível para guiar a
escolha de regimes ou duração específica. Os dados disponíveis demonstram que doses
adicionais de penicilina G benzatina, amoxicilina, ou outros antibióticos na sífilis latente
recente não aumentam a eficácia, independentemente da infecção por HIV .
6. Carlos (PÁG. 39)
(Há uma pequena tabela no canto esquerdo abordando sobre conduta para adultos e
crianças em sífilis latente em resumo).
Lactentes e crianças de ≥1 mês diagnosticados com sifilis latente devem ser
acompanhados por uma infectogista pediatra especialista e receber um exame de LCR .
Além disso, os registros médicos maternos e do bebê devem ser revistos para avaliar se
esses lactentes e crianças têm sífilis congênita ou adquirida. Para aqueles com sífilis
congênita, o tratamento deve ser realizado como descrito na secção sífilis congénita
neste documento. Aqueles com sífilis latente adquirida devem ser avaliados por abuso
sexual (por exemplo, através de consultas com os serviços de proteção à criança) veja
assalto ou abuso sexual de Crianças). Estes regimes são para crianças não alérgicas a
penicilina que adquiriram a sífilis e que têm os resultados dos exames CSF normais.
Outras considerações da conduta
Todas as pessoas que têm sífilis latente devem ser testadas para a infecção pelo HIV.
Pessoas que recebem um diagnóstico de sífilis latente e apresentam sinais e sintomas
neurológicos (por exemplo, cognitivos, disfunção, déficits sensoriais ou motores,
sintomas oftalmológicos ou auditivos, paralisia de nervos cranianos, e os sintomas ou
sinais de meningite ou acidente vascular cerebral) devem ser avaliados para
neurosyphilis (Veja Neurosífilis). Se uma pessoa perde uma dose de penicilina em um
curso de semana terapia para sífilis latente, o curso de ação apropriado não é clara. A
experiência clínica sugere que um intervalo de 1014 dias entre as doses de penicilina
benzatina para sífilis latente pode ser aceitável antes de reiniciar a seqüência de
injecções (isto é, se a dose 1 é administrado no dia 0, a dose administrada 2 é entre os
dias 10 e 14). Considerações farmacológicas sugerem que um intervalo de 79 dias
entre as doses, se viável, pode ser mais optimizada (420422). As doses esquecidas não
são aceitáveis para as mulheres grávidas que recebem tratamento para a sífilis latente
(423). Mulheres grávidas que esqueceram uma dose durante a terapia vao ter que
começar toda a terapia novamente.
Acompanhamento
Testes sorológicos não treponémicos quantitativos devem ser repetidos em 6, 12 e 24
meses. Um exame de líquido cefalorraquidiano deve ser realizado se 1) um contínuo ( >
2 semanas ) aumento de quatro vezes ou mais no título é observada, 2 ) um título
elevado inicialmente ( ≥1 : 32 ) falhar a diminuir, pelo menos, quatro vezes dentro de
1224 meses de terapia, ou 3 ) sinais ou sintomas atribuíveis à sífilis desenvolverem.
Dentro dessas circunstâncias, os pacientes com anormalidades do LCR devem ser
tratados para a neurosífilis. Se o exame do LCR é negativo, novo tratamento para sífilis
latente deve ser administrado. Os títulos sorológicos podem falhar a diminuir, apesar de
um exame de LCR negativo e um curso repetido da terapia, especialmente se o inicial
título não treponemal é baixo (<1: 8); Nestas circunstâncias, a necessidade de terapia
adicional ou exames CSF repetidos não é clara, mas geralmente não é recomendado.
Sorologia e monitorização clínica devem ser oferecidas juntamente com uma reavaliação
para a infecção por VIH .
Gestão de Parceiros Sexuais
Veja Sífilis, Gestão de Parceiros Sexuais.
Considerações Especiais
Alergia à penicilina
A eficácia de alternativas à penicilina no tratamento de sífilis latente não tem sido bem
documentada. Pacientes não grávidas e alérgicas à penicilina que foram bem definidas
no início da sífilis latente devem responder aos antibióticos recomendados como
alternativas à penicilina para o tratamento de sífilis primária e secundária (ver Primária e
sífilis secundária, Tratamento). As únicas alternativas aceitáveis para o tratamento da
sífilis latente são doxiciclina (100 mg por via oral duas vezes por dia) ou a tetraciclina
(500 mg quatro vezes ao dia por via oral), cada um durante 28 dias. A eficácia destes
regimes alternativos em pessoas com VIH infecção não tem sido bem estudada. Estes
tratamentos devem ser usados apenas em conjunto com sorologia e acompanhamento
clínico, especialmente em pessoas com infecção pelo HIV. Baseado na plausibilidade
biológica e propriedades farmacológicas, ceftriaxona pode ser eficaz para o tratamento
de sífilis latente. No entanto, a dose e duração da terapêutica ótima ceftriaxona não
foram definidos; decisões de tratamento devem ser discutidas em consulta com um
especialista. Pacientes com alergia a penicilina cujo sucesso com a terapia ou o
acompanhamento que não pode ser assegurado, devem ser dessensibilizados e
tratados com benzatina penicilina. O teste cutâneo para alergia à penicilina pode ser útil
em algumas circunstâncias em que os reagentes e especialização são disponíveis para
realizar o teste de forma ade quada (ver Conduta para pessoas que têm uma história
de alergia à penicilina).
7. FRED (pág. 40)
Gestação
Infecção por HIV
Sífilis Terciária
** REGIME RECOMENDADO**
** Sífilis terciária com exame do LCR norma l**
** Penicilina G Benzatina total de 7.2 milhões de unidades, administrada como 3 doses
de 2.4 millhões de unidade IM (?) cada uma com intervalo de 1 semana**
Outras considerações sobre a gestão
Todas as pessoas que têm sífilis terciária devem ser testadas para infecção por HIV e
devem receber um exame do LCR antes da terapia ser iniciada. Pessoas com
anormalidades do LCR devem ser tratadas com um regime para neurossífilis. Alguns
fornecedores tratam todas as pessoas que têm sífilis cardiovascular com um regime
para neurossífilis. Estas pessoas devem ser geridas em consulta com um especialista
em doenças infecciosas. Informação limitada está disponível sobre a resposta clínica e
acompanhamento de pessoas que têm sífilis terciária.
Gestão dos parceiros sexuais
Ver Sífilis, Gestão dos Parceiros Sexuais.
Considerações Especiais
Alergia a Penicilina
Gestação
Mulheres grávidas que são alérgicas a penicilina devem ser dessensibilizadas e tratadas
com penicilina. Para mais informações, veja Gestão de Pessoas que Têm História de
Alergia a Penicilina durante a gestação.
Infecção por HIV
Neurossífilis
Tratamento
Envolvimento do SNC pode ocorrer em qualquer fase da sífilis, e alterações laboratoriais
do LCR são comuns em pessoas com sífilis primária, mesmo na ausência de achados
neurológicos clínicos. Não existe evidência para apoiar a variação do tratamento
recomendado para a sífilis em qualquer estágio para pessoas sem achados clínicos
neurológicos, com exceção da sífilis terciária. Se for observado evidência clínica de
envolvimento neurológico (e.g., disfunção cognitiva, motora ou deficiências sensoriais,
sintomas oftálmicos ou auditivos, paralisia de nervos cranianos, e sintomas ou sinais de
meningite ou acidente vascular cerebral), um exame do LCR deve ser realizada.
Uveíte sifilítica ou outras manifestações oculares (por exemplo, neurorretinite e neurite
óptica) podme ser associadas com neurossífilis. Um exame do LCR deve ser realizado
em todos os casos de sífilis oculares, mesmo na ausência de achados clínicos
neurológicos. Sífilis ocular deve ser geridos em colaboração com um oftalmologista e de
acordo com o tratamento e outras recomendações para neurossífilis, mesmo se um
exame do LCR está normal. Em casos de sífilis ocular e resultados anormais dos testes
do LCR, exames regulares do LCR devem ser realizados para avaliar a resposta ao
tratamento.
** REGIME RECOMENDADO**
**Neurossífilis e sífilis ocular**
**Penicilina G cristalina aquosa 1824 milhões de unidades por dia, administrada como
34 milhões de unidades IV a cada 4 horas ou infusão contínua, por 1014 dias**
** REGIME ALTERNATIVO**
**Penicilina G Procaína 2.4 milhões de unidades IM uma vez ao dia**
+
** Probenecid 500mg oral 4 vezes/dia, ambos por 1014 dias**
As durações dos regimes recomendados e alternativos para neurossífilis são mais curtos
do que a duração do regime (...)
8. GÉSSIKA (pag. 41)
Outras considerações de manejo
Seguem outras considerações de manejo de pessoas com neurosífilis:
● Todas as pessoas que têm neurosífilis devem ser testadas para HIV.
● Ainda que alguns esteróides sistêmicos sejam usados frequentemente como
terapia adjunta para sífilis otológica, não há evidência de que essas drogas
sejam benéficas.
Acompanhamento
Se CSF pleocitose estava presente inicialmente, um exame para CSF deverá ser
repetido a cada 6 meses até que a contagem de células esteja normal. O
acompanhamento dos exames de CSF também pode ser usado para avaliar mudanças
no CSFVDRL ou proteína CSF após a terapia; entretanto, mudanças nesses dois
parâmetros ocorrem mais lentamente do que na contagem de células e anormalidades
persistentes podem ser menos importantes (424, 425). A contagem de leucócitos é uma
medida sensível da efetividade da terapia. Se a contagem de células não diminuir depois
de 2 anos, deve ser considerado um retratamento. Dados limitados sugerem que em
pessoas imunocompetentes e pessoas infectadas pelo HIV que estejam em terapia
antiretroviral altamente ativas, a normalização, no soro, do título RPR, prevê a
normalização dos parâmetros CSF seguintes ao tratamento da neurosífilis (425).
Manejo dos parceiros sexuais
Ver Sífilis, manejo de parceiros sexuais.
CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
Alergia à Penicilina
Dados limitados sugerem que a Ceftriaxona 2g diária por via IM ou IV por 1014 dias
pode ser usada como tratamento alternativo para pessoas com neurosífilis (426, 427).
Sensibilidade cruzada entre Ceftriaxona e Penicilina podem ocorrer, mas o risco de
reação cruzada entre a penicilina e as cefalosporinas de terceira geração são
desprezíveis (428431) (Ver: Manejo de Pessoas com História de Alergia à Penicilina).
Se houver preocupação no que se refere à segurança no uso de Ceftriaxona em
paciente com neurosífilis, devese fazer um teste de pele (se disponível) para confirmar
a alergia à penicilina e, se necessário, é recomendada a dessensibilização à penicilina
em consulta com um especialista. Outros esquemas não foram adequadamente
avaliados para o tratamento da neurosífilis.
Gravidez
Infecção pelo HIV
Pessoas infectadas pelo HIV que tenham neurosífilis devem ser tratados como foi
descrito para pessoas sem infecção por HIV. Para mais informações, ver: Sífilis em
Pessoas Infectadas por HIV.
PESSOAS INFECTADAS POR HIV
Considerações diagnósticas
A interpretação dos testes sorológicos para presença ou ausência de treponema é a
mesma que para os pacientes não infectados por HIV. Embora seja raro, respostas
sorológicas não usuais têm sido observadas entre pessoas com HIV que têm sífilis;
Contudo, a maioria desses casos reportados envolvem títulos sorológicos
póstratamento que estavam mais altos do que o esperado ("serofast" alto) ou
oscilantes, testes sorológicos com resultado falsonegativo e demora no aparecimento
de reatividade sorológica também foram reportados (432).
Quando os achados clínicos sugerem sífilis mas os testes sorológicos não são reagentes
ou a interpretação deles é obscura, testes alternativos (e.g., biópsia de uma lesão,
exame de campo escuro e PCR de material de lesão) podem ser úteis para o
diagnóstico. A neurosífilis deve ser considerada em um diagnóstico diferencial de sinais
e sintomas neurológicos em pessoas infectadas pelo HIV.
Tratamento
Pessoas infectadas pelo HIV que tenham sífilis inicial (detectada no início) possuem
risco alto de desenvolver complicações neurológicas (433) e podem ter taxas mais
elevadas de insucesso do tratamento sorológico com os regimes recomendados. A
magnitude destes riscos não é definida com precisão, mas provavelmente são
pequenas. Embora os dados comparativos de longo termo ( >1 ano) sejam deficientes,
nenhum regime de tratamento para sífilis é comprovadamente mais efetivo na
prevenção de neurosífilis em pessoas infectadas pelo HIV do que os regimes
recomendados para pessoas não infectadas (406). Um acompanhamento cuidadoso pós
terapia é essencial. O Uso de terapia antiretroviral definidos nos guidelines podem
melhorar a resposta clínica em pessoas com sífilis infectadas pelo HIV (425, 434, 435).
Sífilis Primária e Secundária entre pessoas infectadas pelo HIV
Regime recomendado:
Penicilina G Benzatina, 2.4 milhões de unidades IM em dose única.
9. JANINE (Pg. 42)
Sífilis primária e secundária entre pessoas com infecção por HIV
Os dados disponíveis demonstram que doses adicionais de penicilina G benzatina,
amoxicilina, ou outros antibióticos na sífilis primária e secundária não resultam num
aumento da eficácia (406,407).
Outras considerações de manejo
A maioria das pessoas com infecção por HIV responde apropriadamente ao regime de
tratamento com penicilina benzatina recomendado para sífilis primária e secundária.
Anormalidades no LCR Liquido cefalorraquidiano (por exemplo, pleocitose
mononuclear e níveis elevados de proteínas) são comuns em pessoas com infecção
pelo HIV, mesmo naqueles sem sífilis. O significado clínico e prognóstico de tais
alterações laboratoriais do LCR em pessoas com sífilis primária e secundária que não
têm sintomas neurológicos é desconhecido. Certos estudos demonstraram que entre
pessoas com infecção pelo HIV e sífilis, anormalidades do LCR estão associados com
uma contagem de CD4 de ≤350 células/ml e/ou uma titulação de RPR ≥1: 32
(404436437); no entanto, o exame de LCR não foi associado com melhores resultados
clínicos na ausência de sinais e sintomas neurológicos. Todas as pessoas com infecção
por HIV e sífilis deve ter um exame neurológico cuidadoso (425.434.435).
Acompanhamento (Followup)
Pessoas com infecção por HIV e sífilis primária ou secundária devem ser avaliadas
clinicamente e sorologicamente para falha do tratamento em 3, 6, 9, 12 e 24 meses após
a terapia; aqueles que preenchem os critérios para falha do tratamento (ou seja, sinais
ou sintomas que persistem ou se repetem ou pessoas que têm um aumento sustentado
[> 2 semanas] de quatro vezes ou mais no título) devem ser geridas da mesma forma
que os pacientes HIVnegativos (ou seja, um exame de LCR e retratamento, guiado
pelos achados do LCR). Além disso, o exame do LCR e retratamento podem ser
considerados para pessoas cujos títulos de teste não treponêmico não diminuem em
quatro vezes dentro de 1224 meses de terapia. Se o exame de LCR é normal, o
tratamento com penicilina benzatina 2,4 milhões de unidades, administrada IM em
intervalos semanais durante 3 semanas é recomendado. Os títulos sorológicos podem
não diminuir apesar de um exame de LCR negativo e um curso repetido da terapêutica
(410). Nestas circunstâncias, a necessidade de terapia adicional ou de exames repetidos
de LCR não é clara, mas geralmente não é recomendado. Monitoramento sorológico e
clínico deve ser fornecido.
Manejo dos parceiros sexuais
Ver Sífilis, Manejo dos Parceiros Sexuais.
Considerações Especiais
Alergia a penicilina
Pessoas infectadas pelo HIV que são alérgicas a penicilina e têm sífilis primária ou
secundária devem ser geridas de acordo com as recomendações para pessoas
HIVnegativos alérgicos a penicilina. Pessoas com alergia a penicilina cuja conformidade
com a terapia ou followup não pode ser assegurada devem ser dessensibilizados e
tratados com penicilina (ver Manejo de Pessoas que Têm Histórico de Alergia a
Penicilina). O uso de alternativas à penicilina não foi bem estudado em pessoas com
infecção pelo HIV; azitromicina não é recomendado em pessoas com infecção pelo HIV
e sífilis primária e secundária. As terapias alternativas devem ser usados apenas em
conjunto com acompanhamento próximo sorológico e clínico.
Sífilis latente entre pessoas com infecção por HIV
Regime Recomendado para Sífilis latente precoce
Penicilina G benzatina, 2,4 milhões de unidades IM em uma única dose
Regime recomendado para Sífilis latente tardia
Penicilina G benzatina, em doses semanais de 2,4 milhões de unidades por 3
semanas
Outras considerações de manejo
Todas as pessoas com infecção por HIV e sífilis devem ser submetidas a um exame
neurológico cuidadoso; aqueles com sintomas ou sinais neurológicos devem ser
submetidos a exame de LCR imediato. Na ausência de sintomas neurológicos, exame
de LCR não tem sido associado com os resultados clínicos melhorados e, por
conseguinte, não é recomendado.
Acompanhamento
Os pacientes devem ser avaliados clinicamente e sorologicamente em 6, 12, 18 e 24
meses após a terapia. Se, em qualquer altura, os sintomas clínicos se desenvolverem ou
um aumento sustentado (> 2 semanas) de quatro vezes ou mais nos títulos de não
treponêmicos ocorrer, um exame de LCR deve ser realizado e o tratamento
administrado em conformidade. Se o título não treponêmico não diminui quatro vezes
após 24 meses, o exame de LCR pode ser considerado e tratamento administrado em
conformidade, embora os títulos iniciais baixos (<1: 8) podem não diminuir. Mesmo
depois de retratamento, os títulos sorológicos podem falhar a declinar. Nestas
circunstâncias, a necessidade de exame repetido de LCR ou terapia adicional é clara,
mas geralmente não é recomendado. Monitoramento sorológico e clínico deve ser
fornecido.
10. Aricia (pg 43)
Considerações especiais
Alergia a Penicilina
A eficácia de uma alternativa fora do regime de Penicilina para pessoas com infecção
por HIV não foi bem estudada, e essas terapias devem ser utilizadas somente se em
conjunto com acompanhamento sorologico e clínico "de perto". Pacientes com Alergia a
Penicilina cuja aderência a terapia ou acompanhamento não pode ser assegurado,
devem ser dessensibilizados e tratados com Penicilina (veja "Manejo de pessoas que
tem histórico de Alergia a Penicilina")
NEUROSIFILIS EM PESSOAS COM INFECÇÃO POR HIV
Todas as pessoas com HIV e sífilis devem receber um cuidadoso exame neurológico.
Pessoas com HIV e Neurosifilis devem ser tratadas de acordo com as recomendações
para pessoas com Neurosifilis não infectadas pelo vírus HIV (veja Neurosifilis)
Acompanhamento
Pessoas com infecções por HIV e Neurosifilis tem manejo da doença igual as
recomendações para pessoas sem infecção por HIV e com Neurosifilis (veja
Neurosifilis) . Pesquisas limitadas sugerem que mudanças nos parâmetros do CSF
(exame do fluido cerebral )podem ocorrer mais lentamente em pessoas infectadas pelo
HIV, especialmente aquelas com imunossupressao mais avançada.
Considerações especiais
Alergia a Penicilina
Pessoas com infecção por HIV que são alérgicos a Penicilina e tem Neurosifilis devem
ter manejo de acordo com a recomendação para pacientes sem HIV e com Neurosifilis
alérgicos a Penicilina (veja Neurosifilis). Alguns pequenos estudos observacionais
realizados em paciência HIV e com Neurosifilis sugerem que ceftriaxone 12g IV ao dia
por 1014 dias pode ser uma alternativa eficiente. A possibilidade de sensibilidade
cruzada entre ceftriaxone e Penicilina existe, mas o risco de reatividade cruzada entre
cefalosporinas de 3 geração é desprezível. Se houver preocupação a respeito da
segurança da ceftriaxone para uma pessoa com HIV e Neurosifilis, "teste de pele" deve
ser realizado ( se disponivel) para confirmar a Alergia a Penicilina e, se necessário, a
dessensibilização para penicilina em consulta com um especialista. Outros regimentos
não foram adequadamente avaliados para o tratamento da Neurosifilis.
SÍFILIS DURANTE A GRAVIDEZ
Todas as mulheres devem ser "escaneadas sorologicamente" para a sífilis logo no
começo da gravidez. Muitos estados requerem o escaneamento no primeiro prénatal
para todas as mulheres. Em populações nas quais o comprovante de prénatal (?) não é
opcional, o teste PRP de escaneamento e tratamento (caso positovo) deve ser realizado
no momento em que a gravidez é confirmada. O escaneamento por "teste anticorpo não
t0reponema" antes do parto é típico, mas o "teste anticorpo treponemial" está sendo
utilizado em algumas ocasiões. Mulheres grávidas com teste treponema reativo devem
fazer ainda um "teste quantitativo não treponema", porque os dados são essenciais para
monitorar a resposta ao tratamento. Para comunidades e populações nas quais a
prevalência da sífilis é alta e para mulheres com alto risco de infecção, o teste sorologico
deve ser realizado duas vezes durante o terceiro trimestre: o primeiro entre 2832
semanas de gestação e o segundo no parto. Toda mulher que tiver morte do feto depois
de 20 semanas de gravidez deve ser investigada para sífilis. Nenhuma mãe ou
recémnascido deve sair do hospital sem o status da sorologia materna documentado
pelo menos uma vez durante a gravidez, e se a mãe for de alto risco, documentada no
momento do parto.
Considerações Diagnósticas
"Mulheres soropositivas" devem ser consideradas infectadas, a não ser que uma
adequada história de tratamento esteja documentada claramente nos arquivos médicos
e os "titulos" sequenciais da "sorologia anticorpo" tenha declinado apropriadamente
para o estágio da sífilis. Geralmente, o risco para infecção antes do parto ou sífilis
congênita ao parto é relacionado ao estágio da sífilis durante a gravidez, com o maior
risco para os estágios primário e secundário. "Valores não treponemiais maternos,
especialmente de maio ter que 1:8, pode ser um marcador de infecção nova data
bacteremia.Entretanto, o risco para infecção fetal continua significante em grávidas com
sífilis tardia late e "baixos valores". Grávidas com “titulos de anticorpos" estáveis e baixos
que já receberam tratamento anterior para sífilis pode não precisar de tratamento
adicional, entretanto, crescente ou persistente "tituulos de anticorpos" podem indicar
reinfecção ou falha no tratamento, e o tratamento deve ser considerado.
Se um teste treponemial é utilizado para escaneamento prénatal, todos os EIC/CIA
positivos devem ser "referencia" (?) para teste não treponema quantitativos (RPR ou
VDRI ). Se o teste não treponema for negativo, o resultado é considerado discrepante e
um segundo teste treponemial deve ser realizado (preferencialmente TPPA),
preferencialmente no mesmo espécime. Se o segundo testemunhas treponemial der
positivo, sífilis atual ou antiga
11. Tati (pág 44)
(…) se o segundo teste treponêmico for positivo, a infecção atual ou passada por
sífilis pode ser confirmada. Para mulheres com uma história de sífilis adequadamente
tratada, e que não estejam em nenhum risco atual, não é necessário nenhum tratamento
adicional. Mulheres sem história de tratamentos anteriores precisam ser diagnosticadas
quanto ao estágio da sífilis e ser tratadas de acordo com o regime de penicilina
recomendado. Se o segundo teste treponêmico for negativo, a positividade no EIA/CIA
provavelmente representa um teste com resultado falsopositivo em mulheres com baixo
risco, sem história de tratamento anterior para sífilis. Se a mulher tiver baixo risco para
sífilis, não tiver sinais e sintomas de sífilis primária, tem parceiro sem evidencias clínica e
sorológica de sífilis, e provavelmente fará o seguimento, a repetição do teste sorológico
dentro de 4 semanas pode ser considerado determinante tanto se a EIA/CIA se mantem
positiva ou se o RPR/VDRL ou o TPPA passam a ser positivos. Se tanto o RPR quanto
o TPPA continuam negativos, nenhum tratamento adicional é necessário. Se o
seguimento não é possível, mulheres sem história de tratamento de sífilis devem ser
tratadas de acordo com o estágio da sífilis.
Tratamento
Penicilina G é o único antimicrobiano conhecido que é eficaz para prevenir a
transmissão de sífilis mãefeto, além de tratar a infecção fetal. Não há evidencias
suficientes para determinar um regime ótimo de uso de penicilina nesse caso.
● Regime recomendado: gestantes devem ser tratadas com o regime de penicilina
apropriado para seu estágio de infecção.
Outras considerações no manejo da sífilis em gestantes
● Algumas evidências sugerem que terapias adicionais são benéficas para
gestantes. Para mulheres com sífilis primária, secundária ou sífilis precoce
latente, uma segunda dose de penicilina benzatina de 2.4 milhões de unidades
IM pode ser administrada 1 semana após a dose inicial.
● Quando a sífilis é diagnosticada durante a segunda metade da gravidez, o
manejo deve incluir uma avaliação ultrassonográfica fetal para sífilis congênita.
No entanto, essa avaliação não deverá retardar a terapia. Sinais
ultrassonográficos de sífilis fetal ou placentária (i.e. hepatomegalia, ascite,
hidropsia, anemia fetal, ou placenta espessada) indicam um maior risco de
insucesso no tratamento fetal; casos acompanhados por esses sinais devem ser
manejados junto com especialistas em obstetrícia. Não há evidencias suficientes
para recomendar um regime especifico nesses casos.
● Mulheres tratadas com sífilis durante a segunda metade da gravidez estão em
risco para parto de natimorto e/ou sofrimento fetal se o tratamento precipitar a
reação de JarischHerxheimer. Essas mulheres devem ser aconselhadas a
procurar atenção obstétrica se elas perceberem febre, contrações ou diminuição
do movimento fetal. O parto de natimorto é uma complicação rara do tratamento,
mas a preocupação com essa complicação não deve ser a causa de adiamento
do tratamento necessário. Não há dados sugestivos de que corticoesteroides
alteram o risco de complicações atrelado ao tratamento na gravidez.
● Não é aceitável que mulheres em tratamento para sífilis tardia latente percam/
não tomem todas as doses. Gestantes que perdem uma única dose devem
repetir a terapia completa, com todas as doses.
● Todas as mulheres que tem sífilis devem ser testadas para infecção por HIV.
Seguimento/ acompanhamento (follow up)
Prénatal e tratamento para sífilis coordenados são de vital importância. Títulos
sorológicos devem ser repetidos, no mínimo, entre as 2832 semanas de gestação e no
parto. Títulos sorológicos podem ser checados mensalmente em mulheres com alto risco
de reinfecção ou em áreas geográficas nas quais há alta prevalência de sífilis. Os
prestadores do serviço de saúde devem assegurar que a resposta clínica e de
anticorpos são apropriadas para o estágio da doença do paciente, ainda que muitas
mulheres venham a parir antes que a sua resposta sorológica ao tratamento possa ser
avaliada definitivamente. Cuidado materno inadequado é provável se o parto ocorrer
dentro dos 30 dias de terapia, se os sinais clínicos de infecção estiverem presentes no
parto, ou se o título dos anticorpos maternos na hora do parto estiverem quadruplicados
em relação ao título prétratamento.
Manejo dos parceiros sexuais
Ver sífilis, manejo dos parceiros sexuais.
Considerações especiais
Alergia à penicilina
Não há alternativas à penicilina comprovadamente eficazes para o tratamento de
sífilis na gravidez. Gestantes que têm história de alergia à penicilina devem ser
dessensibilizadas e tratadas com penicilina. Teste cutâneo ou dose oral de teste (no
artigo diz literalmente dose oral de desafio) podem ajudar na identificação de mulheres
com risco de reação alérgica aguda (veja manejo de pessoas com história de alergia à
penicilina).
A tetraciclina e a doxiciclina estão contraindicadas no segundo e no terceiro
semestre de gravidez. A eritromicina e a azitromicina não deve, ser utilizadas, porque
elas não são confiáveis nem para tratar a infecção materna e nem para tratar a infecção
fetal. Não há dados suficientes para recomendar ceftriaxona para o tratamento da
infecção materna e prevenção da sífilis congênita.
Infecção por HIV
Inflamação placentária de infecção congênita pode aumentar o risco de
transmissão perinatal de HIV. Todas as mulheres infectadas por HIV devem ser
avaliadas para sífilis e devem receber um regime adequado de penicilina de acordo com
o estágio da infecção. Os dados são insuficientes para recomendar qualquer alternativa
de tratamentos para mulheres grávidas com infecção por HIV (Veja “ Sífilis em Pessoas
com Infecção por HIV”).
PDF (PG 45)
Sífilis congênita
A prevenção e detecção efetiva de sífilis congênita dependem da
identificação de sífilis em mulheres grávidas e, portanto, da triagem sorológica de rotina
da mulher grávida durante a primeira visita prenatal. Um teste adicional na 28ª semana
de gestação e também no momento do parto é necessário para mulheres que fazem
parte de um grupo de risco ou que vivem em comunidades com prevalência elevada de
Sífilis infecciosa. Além disso, como parte do cuidado de mulheres grávidas que possuem
sífilis e para avaliar o risco de reinfecção, informações sobre comportamentos de risco
praticados e sobre o tratamento dos parceiros sexuais devem ser obtidas. A triagem de
rotina de soro ou de sangue do cordão umbilical dos recémnascidos não é
recomendada, pois os diagnósticos nessa época não previnem a sífilis congênita
sintomática em alguns recémnascidos. Nenhuma mãe ou recémnascido devem deixar
o hospital caso o estado sorológico da mãe não tenho sido documentado pelo menos
uma vez durante a gravidez e, de preferência de novo durante o nascimento se em
risco.
Avaliação e Tratamento de Neonatais (Crianças com menos de 30 dias)
O diagnóstico de sífilis congênita pode ser difícil, pois os anticorpos IgG não
treponêmicos e treponêmicos podem ser transferidos pela placenta para o feto,
complicando a interpretação dos testes sorológicos para sífilis em neonatais. Além disso,
a decisão de tratamento deve, frequentemente ser feite com bease em:
1) Identificação de sífilis na mãe
2) Adequação do tratamento materno
3) Presença evidencia clínica, laboratorial ou radiográfica de sífilis em neonatais
4) E comparação dos títulos sorológicos nãotreponêmicos materno (durante o parto) e
neonatal utilizando o mesmo teste, de preferência conduzido pelo mesmo laboratório.
Qualquer neonatal em risco de sífilis congênita deve receber avaliação completa
e teste para infecção por HIV.
Todos os neonatais nascidos de mães que possuem testes treponêmicos e
nãotreponêmicos reativos devem ser avaliados com um teste sorológico quantitativo
nãotreponêmico (RPR ou VDRL) feito em soro de neonatal, porque o sangue do
cordão umbilical pode render um resultado de falso negativo. Conduzir um teste
treponêmico (i.e, TPPA, FTAABS, EIA or CIA) em soro de neonatal não recomendado
porque é difícil de interpretar. Nenhum teste de imunoglobulina (IgM) disponível no
mercado pode ser recomendado.
Todos os neonatais nascidos de mulheres que possuem teste sorológico reativo
para sífilis devem ser examinados completamente em busca de evidencias de sífilis
congênita (Ex:
hidropisia fetal não imune , icterícia, hepatoesplenomegalia , rinite, erupção
cutânea e pseudoparalisia de uma extremidade). Exame patológico da placenta ou do
cordão umbilical usando coloração específica (Ex: prata) ou um teste de PCR de T.
pallidum usando um teste CLIAvalidado deve ser considerado ; Reagentes DFATP
não estão disponíveis. O exame microscópico “Darkfield” (não consegui traduzir
exatamente) ou o PCR de lesões suspeitas ou fluidos corporais (Por exemplo, erupção
cutânea bolhosa e descarga nasal) também devem ser feitos. Além desses testes, para
natimortos, o exame esquelético demonstrando lesões ósseas típicas pode ajudar no
diagnóstico de sífilis congênita .
Os cenários seguintes descrevem a avaliação da sífilis congênita e o tratamento
de neonatais nascidos de mulheres que possuem testes sorológicos reativos para sífilis
durante a gravidez. História maternal de infecção com T. pallidum e o tratamento para
sífilis devem ser considerados para a avaliação e tratamento do neonatal com sífilis
congênita em vários cenários, exceto quando a sífilis congênita é provada ou altamente
provável (Veja o cenário 1).
Cenário 1: Sífilis comprovada ou de alta probabilidade
Qualquer neonatal com:
1) Alguma anormalidade ao exame físico que é consistente com sífilis
congênita ou;
2) Título sorológico quantitativo nãotreponêmico que é quatro vezes maior que
o título da mãe ou; º
3) Teste “darkfield” ou PCR das lesões e/ou fluidos corporais positivos
Avaliação recomendada:
Análise CSF para VDRL, hemograma e proteína
Hemograma completo (CBC) e diferencial e contagem de plaquetas
Outros testes são clinicamente indicados (Por exemplo: radiografias de ossos
longos, radiografia de tórax, testes de função hepática, neuroimagem, exames
oftalmológicos e de resposta auditiva do tronco cerebral
º A ausência de um título quatro ou mais vezes maior para um neonatal não
exclui sífilis congênita.
** Os resultados do teste CSF obtidos durante o período neonatal podem ser
difíceis de interpretar; os valores normais diferem de acordo com a ideda gestacional e
são maiores em crianças prematuras. Valores tão altos quanto 25 células brancas do
sangue (WBCs)/mm³ e/ou proteína de 150 mg/dL podem ocorrer em neonatais normais;
valores menores (isto é, 5 WBCs/mm³ e proteína de 40 mg/DL) podem ser consideradas
os limites superiores do normal. Outras causas de valores elevados devem ser
considerados quando a criança está sendo avaliada por sífilis congênita.
13. MARCELLA (pg 46)
Solução de penicilina G cristalina: 100.000 150.000 unidades/kg/dia,
administrada à 50.000 unidades/kg/dose IV a cada 12 horas durante os primeiros 7 dias
de vida e a cada 8 horas após esse período por um total de 10 dias
OU
Penicilina G procaína: uma dose diária de 50.000 unidades/Kg/dose IM por 10
dias
Se mais de um dia de terapia for esquecido, todo o processo deve ser
recomeçado. Dados acerca do uso de outros agentes antimicrobianos (como ampicilina)
são insuficientes.
Quando possível, um ciclo completo de 10 dias de penicilina é preferível, mesmo
se ampicilina for inicialmente administrada para possível sepse. O uso de outros agentes
que não a penicilina requer intenso acompanhamento sorológico para atingir a
adequação terapeutica.
Cenáio 2: possível sífilis congênita
Qualquer neontato que tiver exame físico normal e sorologia para
"nãotreponema" igual ou menor que quatro vezes a sorologia materna e um dos
seguintes
1 mãe não tratada, inadequadamente tratada, ou sem registro de ter recebido
tratamento;
OU
2 mãe foi tratada com eritromicina ou outro tratamento que não os
recomendados nos guidelines
OU
3 mãe que recebeu o tratamento recomendado menos que quatro semanas
antes do parto
>> Avaliação recomendada
análise de líquido cérebroespinhal para VDRL (pesquisa laboratirial de
doenças venereas), contagem de células e proteínas
CBC, diferenciação (?) e contagem de plaquetas
radiografia de ossos longos
A avaliação completa não é necessária se dez dias de terapia parenteral é
administrada, apesar dessas avaliações serem úteis. Por enquanto, punção lombar de
líquido cérebroespinal é capaz de identificar anormalidades que encarajariam intenso
acompanhamento. Outros testes (como hematócrito, contagem de plaquetas e
radiografias ósseas) podem ser realizados para dar posterior suporte diagnóstico de
sífilis congênita.
Solução de penicilina G cristalina: 100.000 150.000 unidades/kg/dia,
administrada à 50.000 unidades/kg/dose IV a cada 12 horas durante os primeiros 7 dias
de vida e a cada 8 horas após esse período por um total de 10 dias
OU
Penicilina G procaína: uma dose diária de 50.000 unidades/Kg/dose IM por 10
dias
OU
Penicilina G benzatina: 50000 undiades/kg/dose IM em dose única
Antes de usar o regime de dose única de penicilina G benzatina, a avaliação
completa (ex: avaliação do líquido cérebroespinhal, radiografia de ossos longos e
hematócrito com plaquetas) deve ser normal, e o acompanhamento deve ser certeiro.
Se qualquer parte da avaliação infantil for anormal ou não realizada, se a análise do
líquido cérebroespinal é ininterpretável por causa de contaminação com sangue, ou se
o acompanhamento é incerto, a administração contínua de penicilina G por 10 dias se
faz necessária. Se o teste "nãotreponema" do neonato é nãoreativo e se for
comprovado que é baixo o risco materno de sífilis não tratada, o tratamento do neonato
com uma dose única IM de penicilina benzatina G 50.000 unidades/kg para possível
sífilis incubada pode ser considerado sem qualquer avaliação.
Neonatos nascidos de mães com sífilis recente não tratada, no momento do
parto, encontramse em risco elevado de contrair sífilis congênita, e o uso contínuo de
penicilina G por dez dias deve ser considerado até mesmo se a avaliação completa é
normal e o acompanhamento é certo.
Cenário 3: sífilis congênita menos comum
Qualquer neonato que tem exame físico normal e uma sorologia
"nãotreponema" quantitativamente igual a ou menor que quatro vezes a sorologia
materna e ambos os critérios seguintes são verdadeiros:
1. mãe foi tratada durante gravidez, tratamento era apropriado para o estágio da
infecção, e o tratamento foi administrado >4 semana antes do tratamento e
2. mãe não tem qualquer evidência de reinfecção ou recorrência.
Avaliação recomendada:
nenhuma avaliação é recomendada
Tratamento recomendado
Penicilina benzatina G: 50.000 unidades/kg/dose IM em dose única*
*outra alternativa envolve o não tratamento da criança, mas opta por fornecer
acompnhamento sorológico intenso a cada 23 meses por 6 meses para crianças cuja
sorologia "nãotreponema" materna diminuiu quatro vezes depois de terapia apropriada
para sífilis recente ou permaneceu estável para baixa titulação, sífilis latente
14. Roberto página 47
Cenário 4: Algum neonato que tem um exame físico normal e sorologia
nãotreponêmica igual ou menor que 4 vezes o título materno e ambos dos seguintes
são verdades:
1. o tratamento da mãe foi adequado antes da gravidez e
2. A sorologia nãotreponêmica da mãe permanceu baixa e estável (isto é,
serofast) antes e durante a gravidez e no parto (VDRL < 1:2; RPR <
1:4).
Avaliação adequado
Nenhuma avaliação é recomendada.
Regime recomendado
Nenhum tratamento é necessário, mas neonatos testes nãotreponêmicos reativos
devem ser seguidos sorologicamente para assegurar que o teste nãotreponemico
retorne ao negativo (veja seguimento). Penicilina benzatina G 50.000 unidades/kg como
uma única injeção IM pode ser considerada, particularmente, se o seguimento é incerto
e o neonato tem um teste nãotreponêmico reativo.
Seguimento
Todos os neonatos com testes nãotreponêmicos reativos devem receber cuidadoso
seguimento com exames e testes sorológicos (isto é, teste nãotreponêmico) a cada 23
meses até que o teste se torne nãoreativo. No neonato que não foi tratado por causa
que sífilis congênita foi considerada provável ou improvável, títulos de anticorpo
nãotreponêmico devem diminuir até os 3 meses (idade) e ser nãoreativos até os 6
meses (idade0, indicando que resultado reativo do teste foi causado por transferência
passiva de anticorpo materno IgG. Aos 6 meses, se o teste nãotreponêmico for
nãoreativo, nenhuma outra avaliação ou tratamento é necessário; se o teste
nãotreponêmico for ainda reativo, o neonato foi provavelmente infectado e deve ser
tratado. Neonatos tratados que exibem testes nãotreponêmicos persistentes por 612
meses devem ser reavaliados através de exame CSF (fluido cerebroespinal) e
manejado ouvindo a opinião de um especialista. Retratamento com 10 dias de penicilina
G pode ser indicado. Neonatos com teste nãotreponêmico negativo no nascimento e
cujas mães eram seroreativas no parto devem ser retestados aos 3 meses para prevenir
incubação serologicamente negativa de sífilis congênita no momento do nascimento.
Testes treponêmicos nao devem ser usados para avaliar a resposta ao tratamento
porque os resultados são qualitativos e transferência materna de anticorpo treponêmico
IgG pode persisitir por no máximo 15 meses.
Neonatos cuja avaliação incial do fluido cerebroespinal são anormais devem repetir a
punção lombar aproximadamente a cada 6 meses até que os resultados sejam normais.
Um VDRL do fluido cerebroespinal (CSF) reativo ou índice de CSF anormal que
persiste e não pode ser atribuído com outra comorbidade requer retratamento para
possivel neurosífilis e devem ser manejados ouvindo a opinião de um especialista.
Considerações
Alergia a penicilina
Neonatos e crianças que necessitem de tratamento para sífilis congênita mas que não
tenham uma história de alergia a penicilina ou que desenvolveram uma reação alérgica
presumida secundária ao uso de penicilina devem ser dessensibilizados e, então,
tratados com penicilina. Teste de pele permanece indisponível para neonatos e crianças
porque o procedimento não foi padronizado para esse grupo etário. Dados são
insuficientes para que o uso de outro antimicrobiano (por exemplo, ceftriaxona) seja
considerado para sífilis congênita em neonatos e crianças. Se um agente que não seja
penicilina G for usado, é necessário um acompanhamento clínico próximo, com
seguimento sorológico e de CSF em acompanhamento com um especialista.
Falta de penicilina
Durante períodos em que a disponibilidade de penicilina G cristalina aquosa está
comprometida, o seguinte é recomendado:
1. Para neonatos com evidência clínca de sífilis congênita (cenário 1), cheque
fontes locais para penicilina G cristalina aquosa (sódica ou potássica). Se
penicilina G IV for limitada, substitua parte ou todas as doses diárias por
penicilina procaina G (50.000 unidades/kg/dose IM por dia em uma única dose
diária por 10 dias)
Se penicilina G procaina ou aquosa não estiver disponível, a ceftriaxona (em dose
apropriada para o peso de nascimento) pode ser considerada com seguimento clínico e
sorológico cuidadoso e com acompanhamento com especialista, já que as evidencias
são insuficientes para apoiar o uso de ceftriaxona no tratamento de sifilis congênita. O
manejo pode incluir a repetição do exame CSF na idade de 6 meses se o exame inicial
for anormal. Ceftriaxona deve ser usada com cautela em neonatos com icterícia.
2. Para neonatos sem nenhuma evidência clínica de sífilis congênita, use:
a. penicilina procaina G, 50.000 unidades / kg/dose IM por dia em dose única
durante 10 dias.
b. penicilina benzatina g, 50.000 unidade/kg IM em dose única.
Se alguma parte da avaliação para sífilis congênita for anormal ou não for realizada,
exame de CSF não for interpretável, a penicilina procaina G é recomendada. Dose única
de ceftriaxona é uma terapia inadequada.
15. Ariane pg. 48
3. Para bebês prematuros os quais não apresentam nenhuma evidência clínica de
sífilis congênita (cenário 2 e cenário 3) e, provavelmente, não tolerariam injeções
intramusculares devido à redução de sua massa muscular, a administração de
ceftriaxona intravenosa deve ser considerada, juntamente com um acompanhamento
sorológico e cuidados clínicos de um especialista. A dose da ceftriaxona deve ser
ajustada de acordo com o peso de nascimento do bebê.
Infecção pelo HIV
Evidências são insuficientes para determinar se recémnascidos, que apresentam sífilis
e HIV ou os quais tem mae com HIV, necessitam de uma terapia ou abordagem clínica
diferente da que é recomendada para todos os recémnascidos. Todos os
recémnascidos com sífilis congênita e HIV deveriam ser conduzidos de forma similar
aos recémnascidos com sífilis congênita que não são infectados pelo HIV.
Avaliação e tratamento de lactentes e crianças com sífilis congênita
Lactentes ou crianças com idade maior ou igual a um mês, as quais apresentarem
sorologia reativa para sífilis, devem ser examinadas cuidadosamente. Nestes casos,
devese analisar a sorologia materna e revisar prontuários da mãe, a fim de avaliar se
esses indivíduos apresentam sífilis congênita ou adquirida (veja Sífilis Primaria,
Secundária e Latente, Agressão Sexual e Abuso de Crianças). Qualquer bebê ou
criança com risco para sífilis congênita, deve receber uma avaliação completa e ser
testado para HIV.
Avaliação recomendada
· Análise de CSF para VDRL, contagem proteica e celular
· CBC, diferenciação e contagem plaquetária
· Outros testes clínicos indicados (radiografia de ossos longos e de tórax, testes de função
hepática, ultrassom abdominal, exame oftalmológico, exames de imagem neuronal, e
ABRAuditory Brainstem Response)
Esquema recomendado: penicilina G cristalina 200,000–300,000 unidades/kg/dia IV,
administrada 50,000 unidades/kg a cada 4–6 horas por 10 dias.
Caso o lactente ou a criança não apresentem manifestações clínicas de sífilis congênita
e a sua avaliação (incluindo exame CSF) estiver normal, devese considerar tratar com
até três doses semanais de penicilina G benzatina, 50,000 U/kg IM. A dose única de
penicilina benzatina G 50,000 unidades/kg IM até a dose adulta de 2,4 milhões de
unidades (em uma dose única também) pode ser considerada após 10 dias de
tratamento com penicilina cristalina intravenosa, a fim de proporcionar comparabilidade
na duração do tratamento naqueles que não apresenta manifestações clínicas e CSF
normal. Todos os tratamentos acima também se adequariam para crianças que
apresentam outra infecção por Treponema.
Acompanhamento
O acompanhamento, através de exames e testes sorológicos, de lactentes e crianças
tratadas para sífilis congênita após o período neonatal (30 dias de vida), deveria ser feito
a cada 3 meses até o teste apresentar uma não reatividade ou que seus titulos tenham
reduzido por volta de quatro vezes. A resposta sorológica após a terapia deve ser mais
lenta em lactentes e crianças do que em recémnascidos. Se esses titulos aumentarem
por mais de duas semanas ou não diminuir quatro vezes (em relação ao valor inicial)
após 1218 meses, a criança deve ser avaliada (através do exame CSF), tratada
durante 10 dias com penicilina G parenteral e acompanhada por um especialista.
Testes treponemicos não deveriam ser usados para avaliar respostas ao tratamento,
porque os resultados são qualitativos e persistem após o tratamento; além disso, há
transferência passiva de IgG anticorpo treponemal da mãe e deve persistir por, ao
menos, 15 meses após o nascimento.
Lactentes ou crianças que apresentam avaliações iniciais de CSF anormais, deveriam
se submeter a uma nova punção lombar a cada 6 meses, aproximadamente, até os
resultados apresentaremse normais. Após 2 anos de acompanhamento, um teste CSF
VDRL reativo ou CSF anormal indicam persistência e não podem ser atribuídos a outra
doença em curso. Nessa situação, é necessário um novo tratamento devido a
possibilidade de neurosífilis e deveria ser acompanhado por especialista.
Considerações especiais
Alergia a penicilina
Lactentes ou crianças que necessitam de tratamento para sífilis congênita, mas
apresentam histórico de alergia a penicilina ou desenvolveram reações alérgicas
secundárias ao uso de penicilina, deveriam ser dessensibilizadas e tratadas com
penicilina (veja Conduta de Pessoas com Histórico de Alergia a Penicilina). Testes
cutâneos continuam inviáveis para essa faixa etária, pois o procedimento não tem sido
padronizado para esse grupo. Não há informações suficientes em relação ao uso de
outro antimicrobiano (e.g., ceftriaxone) para sífilis congênita em crianças e lactentes.
Caso o antimicrobiano usado não seja a penicilina G, é essencial um cuidadoso
acompanhamento clinico, sorológico e CSF.
14. MÔNICA (pg 49 parte 1)
Escassez de penicilina
Em situações em que a disponibilidade de penicilina G está comprometida, as
opções de tratamento são semelhantes aos opções para o recémnascido: (ver
avaliação e tratamento de lactentes durante o primeiro mês de vida).
1. Para lactentes e crianças com evidência clínica de sífilis congênita, a penicilina
G procaína (50.000 U/kg/IM até à dose de adulto de 2,4 milhões de unidades
numa dose única diária durante 10 dias) é recomendada. Uma dose única de
penicilina G benzatina 50.000 unidades/kg até a dose de adulto de 2,4 milhões
de unidades dose única pode ser considerada após o curso de 10 dias de
penicilina procaína. Se a procaína ou benzatina não estiverem disponíveis, a
ceftriaxona (em doses adequadas para idade e peso) podem ser consideradas
com cuidado clínico e acompanhamento sorológico. Lactentes e crianças que
recebem ceftriaxona devem ser acompanhados por um especialista, já que a
evidência é insuficiente para apoiar o uso de ceftriaxona para o tratamento da
sífilis congênita em recémnascidos ou crianças. Para as crianças com idade ≥
30 dias, fazse o uso 75 mg/kg IV / IM de ceftriaxona por dia numa única diária
durante 1014 dias (pode ser necessário ajustar a dose com base no peso
atual). Para as crianças, a dose deve ser de 100 mg/kg de ceftriaxona por dia
em uma única dose diária.
2. Para lactentes e crianças sem qualquer evidência clínica de infecção use:
a. Penicilina G procaína, 50.000 U/kg/ IM dose única diária durante 10 dias
ou
b. Penicilina G benzatina, 50.000 U/kg/IM dose única.
Se qualquer resultado da avaliação para a sífilis congênita não for realizado ou
sugerir anormalidade, se caso o exame de LCR seja interpretável, ou caso os próximos
passos forem incertos, a penicilina G procaína é recomendada.
Infecção pelo HIV
As evidências são insuficientes para determinar se as crianças que têm sífilis
congênita e HIV ou crianças cujo as mães estão infectadas pelo HIV necessitam de uma
terapia diferente ou do mesmo tratamento clínico do que é recomendado para todas as
crianças. Isso quer dizer que todos os lactentes e crianças com sífilis congênita e
infecção pelo HIV devem ser tratados como crianças sem infecção pelo HIV.
Gestão de pessoas que tenham um História de
alergia à penicilina
Não foram comprovadas alternativas à penicilina disponíveis para tratamento de
neurossífilis, sífilis congênita, ou sífilis em gestantes. A penicilina também é
recomendada, sempre que possível, para as pessoas com infecção pelo HIV. A
prevalência de alergia à penicilina nos Estados Unidos é de cerca de 8% 10%
(451453) e pode ser mais elevada em pessoas hospitalizadas (454). 0s relatos de
prevalência de alergia à penicilina nos países em desenvolvimento são desconhecidos;
no entanto, dados limitados sugerem que a alergia a penicilina é frequentemente
relatada em alguns países em desenvolvimento (455,456). Dentre as pessoas que
informaram alergia à penicilina, 10% 15% tiveram o teste cutâneo sugestivo de alergia à
penicilina positivo; estas pessoas tem em risco de possuírem uma imunoglobulina E
(IgE) mediadora de resposta alérgica que responda a penicilina provocando urticária,
angioedema, ou anafilaxia (isto é, obstrução das vias aéreas superiores, broncoespasmo
e hipotensão) (428430,457,458). Readministração de penicilina em pacientes com
histórico de reações de hipersensibilidade mediada por IgE podem causar reações
severas imediatas. Em virtude de as reações à penicilina poderem ser fatais, todo o
esforço deve ser feito para evitar administrar penicilina para pessoas alérgicas à
penicilina, a menos que sejam submetidos à indução de tolerância à droga (também
referido como dessensibilização) para eliminar temporariamente a hipersensibilidade
mediada por IgE. Porém, muitas pessoas com um histórico de alergia à penicilinas
relatado provavelmente tiveram outros tipos de reações adversa à medicamentos ou
perderam a sensibilidade à penicilina com o tempo e pode ser tratado, com segurança,
com esta classe medicamentosa.
O teste de sensibilidade dermatológico com os determinantes maior e menor
para as penicilinas pode identificar com confiabilidade pessoas com alto risco de
desenvolver reações de hipersensibilidade mediada por IgE à essa classe (458, 459).
Embora os reagentesteste possam ser facilmente produzidos, somente o determinante
maior (benzilpeniciloil poliLlisina [Prepen]) e penicilina G são disponíveis
comercialmente. Esses dois testes identificam cerca de 9099 porcento dos pacientes
alérgicos. Porém, em virtude de o teste dermatológico sem os determinantes menores
deixar de identificar 110 porcento das pessoas alérgicas à penicilina e por causa das
reações fatais que podem ocorrer entre os indivíduos determinante menor positivos, a
cautela deve ser instaurada quando o teste de sensibilidade dermatológico completo não
está disponível (Caixa 2) (457460). Fabricantes estão trabalhando em uma mistura de
determinantes menores, mas até esta publicação, tal produto não está legalmente
especificado pelo FDA para uso em território americano. O teste dermatológico para
penicilina tem sido utilizado em uma variedade de configurações para atestar a
segurança do uso do antibiótico em questâo.
16. ROBERTO (pag. 49)
17. FRANKLIN (pág. 50 e 51)
BOX 2. Reagentes de teste cutâneo para a identificação de pessoas com
risco para reações adversas à penicilina.
Determinante principal
[Ver artigo original]
Precursores de determinantes secundários*
[Ver artigo original]
Controle positivo
Histamina comercial para o teste do arranhão;
Controle negativo
Diluente (geralmente soro fisiológico) ou diluente alérgeno.
RECOMENDAÇÕES
Indivíduos com histórico de reações não mediadas por IgE severas (e.g.,
Síndrome de StevensJohnson, Necrólise epidérmica tóxica, Nefrite intersticial e anemia
hemolítica) não são candidatos para o teste cutâneo e devem evitar a penicilina
indefinitivamente. Se a bateria completa dos reagentes para o teste cutâneo estiver
disponível, incluindo tanto os determinantes principais como os secundários (veja “Teste
Cutâneo Para Alergia À Penicilina”), os indivíduos que alegam um histórico de reação à
penicilina e que cujo resultado do teste cutâneo seja negativo pode receber a terapia
convencional de penicilina. Indivíduos com resultado positivo ao teste devem ser
dessensibilizados antes do início do tratamento.
Se a bateria de reagentes não for completa, o teste deve ser conduzido
utilizandose os determinantes principais (PrePen) e penicilina G. Aquelas pessoas que
testam positivo devem ser dessensibilizadas. Para as pessoas que testam negativo, uma
dosagem observada da penicilina de escolha é recomendada. Ainda, para pessoas com
histórico de reações severas à penicilina mediadas por IgE que testaram negativo, a
penicilina de escolha deve ser dada em doses graduais. Se o determinante principal não
estiver disponível para o teste cutâneo, todas as pessoas com um histórico que sugere
reações à penicilina mediadas por IgE (e.g., anafilaxia, angioedema, broncoespasmo ou
urticária) devem ser dessensibilizadas no ambiente hospitalar. Em pessoas com reações
que não pareçam ser mediadas por IgE, uma dosagem gradual monitorada de penicilina
ao paciente deve ser considerada.
Teste Cutâneo Para Alergia À Penicilina
Pessoas com alto risco para anafilaxia, incluindo aquelas que (1) tem um
histórico de anafilaxia relacionada à penicilina ou outras reações mediadas por IgE,
asma, ou outras doenças que tornariam a anafilaxia mais perigosa ou (2) estão sendo
tratadas com bloqueadores betaadrenérgicos devem ser testadas com soluções 100
vezes diluídas dos reagentes do teste cutâneo antes de serem testadas com o reagente
em concentração normal. Nessas situações, o teste deve ser feito em um local
monitorado no qual o tratamento para uma reação anafilática esteja disponível. Se
possível, antihistamínicos (ver artigo original para a lista dos antihistamínicos) não
devem ter sido administrados nos últimos cinco dias.
Procedimentos
Dilua os antígenos 100 vezes em soro fisiológico para o teste primário (se o
paciente teve uma reação à penicilina mediada por IgE) ou 10 vez (se o paciente teve
outro tipo de reação imediata e generalizada à penicilina no último ano). A PrePen é
fornecida com força total em uma única ampola. A Penicilina G é diluída à 10000 IU\ml
em soro fisiológico e conservada em frascos estereis que se mantem estáveis por, no
mínimo, seis meses se congelados.
Testes Epicutâneos (De Picada)
Duas gotas do reagente são colocadas na superfície anterior do antebraço. A
epiderme abaixo é perfurada com uma agulha, sem derramamento de sangue. Um teste
epicutâneo é positivo se o diâmetro médio da pápula depois de 15 minutos for ≥4 maior
do que os controles negativos. Os controles de histamina devem ser positivos para
reforçar que os resultados não são falsos negativos. Isso por causa do efeito das drogas
antihistamínicas.
Teste Intradérmico
Se os testes epicutâneos forem negativos, injeções intradérmicas duplicadas de
controle negativo e soluções antigênicas são feitas na superfície anterior do antebraço
usando uma agulha ou uma seringa. A margem das pápulas induzidas pelas injeções
devem ser marcadas com uma caneta esferográfica. Um teste intradérmico é positivo se
o diâmetro médio da pápula, quinze minutos após a injeção, for dois milímetros maior
que o diâmetro inicial e também dois milímetros maior que os controles de histamina. Se
não, os testes são negativos. Se as duplicatas são discordantes, um segundo teste de
duplicatas pode ser usado para resolver a ambiguidade.
Dessensibilização
Pessoas que testam positivo no o teste cutâneo para um dos determinantes de
penicilina podem ser dessensibilizadas (Tabela 1). Esse é um procedimento simples e
relativamente seguro que pode ser feito de forma oral ou intravenosa. Diferentes
protocolos podem ser levados em consideração dependendo dos sintomas do paciente,
da droga de escolha e da via de administração. Embora as duas abordagens não
tenham sido comparadas, a dessensibilização oral é considerada mais fácil e mais
segura de se fazer. A dessensibilização deve ser feita no ambiente hospitalar devido a
ocorrência de reações alérgicas mediadas por IgE; o procedimento é completado
aproximadamente de 4 a 12 horas após a primeira dose da penicilina. Após a
dessensibilização, a penicilina deve ser mantida continuamente durante o curso da
terapia. Uma vez completado o tratamento, se a penicilina por requisitada no futuro, o
procedimento de dessensibilização dever ser repetido.
abela 1. Protocolo de dessensibilização oral para pessoas com teste
T
cutâneo positivo. (Ver tabela no artigo original)