Exames laboratoriais Campanhas

Dr. Stéfano Gonçalves Jorge

INTRODUÇÃO

Há um grande número de exames laboratoriais disponíveis comercialmente que têm

utilidade na avaliação do paciente com suspeita de doença hepática ou na Publicidade
investigação da sua causa. Os exames podem ser classificados de modo didático em:

• Testes para avaliação de lesão hepatocelular (destruição de hepatócitos);

• Testes para avaliação do fluxo biliar e lesão de vias biliares;
• Testes para avaliação da função de síntese do fígado;
• Testes para avaliação de complicações e estágio da cirrose;
• Testes para investigação da etiologia (causa) da doença hepática (abordados
em outros textos).

O termo "função hepática" geralmente é utilizado erroneamente na prática clínica

para descrever um conjunto de exames laboratoriais que não investigam apenas a
função do fígado, mas também a presença de lesão hepatocelular e de vias biliares.
Costuma incluir AST, ALT, fosfatase alcalina, GGT, albumina, bilirrubinas total e
frações e atividade da protrombina.

1. Testes para avaliação de lesão hepatocelular

1.1 Aminotransferases

1.1.1 Aspartato aminotransferase (AST)

• também pode ser chamada de transaminase glutâmico oxaloacética (TGO)

• é uma enzima que catalisa a reação: aspartato + alfa-queroglutarato =
oxaloacetato + glutamato
• é encontrada em altas concentrações no citoplasma e nas mitocôndrias do
 fígado, músculos esquelético e cardíaco, rins, pâncreas e eritrócitos (glóbulos
vermelhos do sangue); quando qualquer um desses tecidos é danificado, a AST
é liberada no sangue
• como não há um método laboratorial para saber qual a origem da AST
encontrada no sangue, o diagnóstico da causa do seu aumento deve levar em
consideração a possibilidade de lesão em qualquer um dos órgãos onde é
encontrada
• valores normais: até 31 U/L (mulheres) e 37 U/L (homens)*

1.1.2 Alanina aminotransferase (ALT)

• também pode ser chamada de transaminase glutâmico pirúvica (TGP)

• é uma enzima que catalisa a reação: aspartato + alfa-queroglutarato = piruvato
+ glutamato
• é encontrada em altas concentrações apenas no citoplasma do fígado, o que
torna o seu aumento mais específico de lesão hepática; no entanto, pode estar
aumentada em conjunto com a AST em miopatias (doenças musculares)
severas
• valores normais: até 31 U/L (mulheres) e 41 U/L (homens)*
 Microscopia eletrônica de hepatócito. As mitocôndrias (M) são organelas responsáveis principalmente
pela produção de energia nas células. O citoplasma é o espaço da célula entre o núcleo (essa estrutura
circular que ocupa grande parte da figura) e a membrana celular, que reveste a célula. É preenchido por
uma matéria semi-fluida denominada hialoplasma aonde estão suspensas as organelas da célula.

1.1.3 Relação AST/ALT

• além das características individuais, a relação entre o aumento das enzimas tem
valor diagnóstico
• tanto a AST quanto a ALT costumam subir e descer mais ou menos na mesma
proporção em doenças hepáticas
• elevações pequenas de ambas, ou apenas de ALT em pequena proporção, são
encontradas na hepatite crônica (especialmente hepatite C e esteato-hepatite
não alcoólica)
• como na hepatite alcoólica há maior lesão mitocondrial, proporcionalmente, do
que nas outras hepatopatias, observa-se tipicamente elevação mais acentuada
(o dobro ou mais) de AST (que é encontrada nas mitocôndrias) do que de ALT,
ambas geralmente abaixo de 300 U/L
 • elevações de ambas acima de 1.000 U/L são observadas em hepatites agudas
virais ou por drogas

Causas de aumento de aminotransferases no sangue

Doenças hepatobiliares
Doenças do miocárdio
Doença pancreática
Doença muscular
Álcool
Ligação a imunoglobulina (rara)
Doença não-hepatobiliar com envolvimento hepático obesidade / diabetes
hemocromatose
deficiência de alfa-1-antitripsina
infecção pelo HIV
hipertireoidismo
doença celíaca

1.2 Desidrogenase lática (DHL)

• é observado em lesões hepatocelulares de modo geral

• pode ser útil na diferenciação entre hepatite aguda viral e lesão causada por
isquemia ou paracetamol; sugere-se que, em elevações de aminotransferases
acima de 5 vezes o limite superior, uma relação ALT/DHL maior que 1,5 sugere
hepatite viral
• valores normais: 24-480 U/L*

2. Testes para avaliação do fluxo biliar e lesão de vias biliares

2.1 Fosfatase alcalina

• trata-se não de uma enzima, mas de uma família de enzimas, presente em

praticamente todos os tecidos; no fígado, é encontrado principalmente nos
microvilos dos canalículos biliares e na superfície sinusoidal dos hepatócitos
 Estrutura da fosfatase alcalina (nesse caso, de leucócitos)

• o aumento da fosfatase alcalina hepática é mais evidente na obstrução biliar,

aonde o acúmulo de sais biliares a solubilizam e a obstrução promove a sua
regurgitação entre as células hepáticas até o sangue
• em casos de elevação da fosfatase alcalina aonde não observa-se sinais
clínicos ou laboratoriais de doença hepatobiliar, é possível a diferenciação entre
as principais isoenzimas (hepática, óssea e intestinal) para localizar a fonte da
alteração.
• valores normais variam de acordo com a idade: 1 dia de idade: até 250 U/L; 2 -
5 dias: até 231 U/L; 6 dias - 6 meses: até 449 U/L; 7 meses - 1 ano: até 462 U/L;
2 - 3 anos: até 281 U/L; 4 - 6 anos: até 269 U/L; 7 - 12 anos: até 300 U/L; 13 -
17 anos: até 187 U/L (mulheres) e 390 U/L (homens); adultos: 35 a 104 U/L
(mulheres) e 40 a 129 U/L (homens)*

Causas de aumento "isolado" de fosfatase alcalina

Metástases hepáticas ou doença infiltrativa
Aumento da isoenzima Cirrose biliar primária
hepática Colelitíase
Aumento discreto com a idade
Fisiológica (infância, puberdade, pós-menopausa)
Aumento da isoenzima óssea
Doença osteoblástica (Paget, osteomalacia, metástases)
 Doença hepática (cirrose)
Diabetes mellitus
Aumento da isoenzima Insuficiência renal crônica
intestinal Doença intestinal ( linfoma, doença cadeia a )
Fisiológica ( discreta ) – aumento com ingesta de gorduras
Secretores de sangue grupo O e B
Gestação normal
Isoenzima placentária Doença maligna (discreto)
Cirrose infantil indiana
Ligada a imunoglobulinas (doença autoimune, doença inflamatória
intestinal)
Formas variantes ou não
Derivada de tumores ( ovariano, testicular, hepatocarcinoma )
usuais
Fígado-símile mais osso (hiperfosfatasemia benigna transitória -
aumento severo)
Geneticamente determinado Qualquer das isoenzimas

2.2 Gama glutamiltransferase (GGT)

• é uma enzima encontrada em grande quantidade no fígado, rins, pâncreas,

intestino e próstata, mas também está presente em vários outros tecidos
• apesar de elevações muito grandes estarem associadas principalmente a
câncer primário ou secundário do fígado e a obstrução biliar, alterações
menores são poucos específicas de doenças do fígado; por outro lado, é um
marcador muito sensível de doença hepática, pois está alterado em 90% dos
portadores de doença hepatobiliar
• observa-se que cerca de 15% das pessoas tem a GGT acima dos valores
considerados normais sem a presença de qualquer doença, mesmo com valores
acima de 100 U/L
• elevações da GGT também podem estar associadas, sem nenhum significado
patológico, ao uso de álcool e algumas medicações
• valores normais: 8 a 41 U/L (mulheres) e 12 a 73 U/L (homens)*

Causas de aumento plasmático de gama glutamiltransferase

Doença hepatobiliar
Doença pancreática
Álcool
Drogas ( especialmente indutores enzimáticos, como barbitúricos)
Doenças não hepatobiliares com envolvimento hepático (aumento leve) Anorexia nervosa
Distrofia miotônica
 Síndrome de Guillain-Barré
Hipertireoidismo
Síndrome metabólica
Após infarto do miocárdio
Porfiria cutânea tarda
Doença neurológica (aumento leve)
Doença maligna / radioterapia

2.3 Bilirrubinas

• A bilirrubina, principal componente dos pigmentos biliares, é o produto final da

destruição da porção "heme" da hemoglobina e outras hemoproteínas. A
primeira bilirrubina a ser produzida nesse processo é a bilirrubina indireta
(também chamada de bilirrubina não conjugada). Essa bilirrubina sofre o
processo de conjugação e passa a ser bilirrubina direta (ou conjugada);

Metabolismo da bilirrubina: (1) destruição do heme e formação da bilirrubina; (2) transporte da bilirrubina
pelo plasma, ligada à albumina; (3) captação da bilirrubina do plasma pelo hepatócito; (4) conversão no
hepatócito da bilirrubina não conjugada em conjugada; (5) transporte da bilirrubina conjugada pela
membrana biliar.
 • os termos "direta" e "indireta" referem-se ao método criado para diferenciá-las
por van den Bergh e Muller em 1916, mas que persistem até hoje (gerando
confusão desnecessária);
• o aumento da bilirrubina indireta, portanto, é causado pelo aumento da
degradação do heme ou deficiência da conjugação no fígado;

Causas de hiperbilirrubinemia
Não-conjugada (pré-microssomal)
Produção excessiva de bilirrubina (hemólise)
Hematopoese inefetiva
Distúrbios hemolíticos
Metabolismo anormal de bilirrubina (congênito)
Imaturidade dos sistemas enzimáticos
Icterícia fisiológica do recém nascido
Icterícia da prematuridade
Defeitos herdados
Síndrome de Gilbert
Síndrome de Crigler-Najjar
Efeito de drogas
Conjugada e não conjugada (pós-microssomal)
Distúrbio hepatocelular
Doença hepatocítica primária (cirrose, hepatite, neoplasia, drogas)
Colestase intra-hepática (drogas, colestase)
Icterícia pós-operatória benigna
Hiperbilirrubinemia conjugada congênita
Síndrome de Dubin-Johnson
Síndrome de Rotor
Obstrução mecânica dos ductos biliares (icterícia obstrutiva)
Extra-hepática (cálculos, neoplasia, estenose, atresia)
Intra-hepática (colangiopatia obstrutiva infantil, colangite esclerosante, CBP)
• o aumento da bilirrubina direta é causado principalmente por deficiência na
eliminação da bilirrubina pela bile;
• o aumento de ambas pode ser causado por obstrução do fluxo de bile (mas com
predomínio do aumento da bilirrubina direta) ou por lesão mais intensa dos
hepatócitos (onde há deficiência na conjugação e também refluxo da bilirrubina
conjugada para o sangue);

Causas de aumento da bilirrubina conforme a bilirrubina predominantemente

aumentada
Bilirrubina não-conjugada (indireta) Bilirrubina conjugada (direta)
Aumento da Hemólise Eritropatias Doença do Doença hepatocelular (ex:
produção de fígado hepatites)
 Hiperesplenismo,
Doença colestática (ex: CBP)
autoimune
Eritropoese ineficaz (ex: S. de Dubin-
bilirrubina
talassemias) Johnson
Síndrome de
Destruição de hematomas
Distúrbio do Rotor
metabolismo Colestase
Hiperbilirrubinemia neonatal
benigna
Colestase da
Redução da Jejum
gravidez
conjugação
Síndrome de Gilbert Doença do trato biliar (ex: tumor)
Doenças extra-
hepáticas Doença pancreática (ex:
Síndromes de Crigler-Najjar
carcinoma)
• assim, a dosagem das bilirrubinas é um exame que pode avaliar ao mesmo
tempo lesão hepatocelular, fluxo biliar e função de síntese do fígado;
• valores normais em adultos: total : 0,20 a 1,00 mg/dL; direta : 0,00 a 0,20 mg/dL;
indireta: 0,20 a 0,80 mg/dL*
• valores normais da bilirrubina total em recém-nascido prematuro: 1 dia: 1,00 a
8,00 mg/dL; 2 dias: 6,00 a 12,00 mg/dL; 3 - 5 dias: 10,00 a 14,00 mg/dL*
• valores normais da bilirrubina total em recém-nascido a termo: 1 dia: 2,00 a 6,00
mg/dL; 2 dias: 6,00 a 10,00 mg/dL; 3 - 5 dias: 4,00 a 8,00 mg/dL*

3. Testes para avaliação da função de síntese do fígado

3.1 Fatores da coagulação e atividade de protrombina

• o fígado tem papel central na hemostasia - sintetiza a maioria dos fatores e

inibidores da coagulação, além de algumas proteínas do sistema fibrinolítico e
elimina enzimas ativas dos sintemas de coagulação e fibrinólise; assim,
doenças hepáticas severas costumam cursar com alterações na coagulação;
• a falta de fatores da coagulação podem ocorrer por perda da função dos
hepatócitos, mas também por falta de "matéria prima" para a sua síntese - a
síntese da maioria dos fatores de coagulação é dependente da vitamina K, que
não é produzida no nosso organismo e precisa ser absorvida da dieta;
• como a absorção da vitamina K é dependente da presença de sais biliares e a
cirrose diminui a sua produção (especialmente nas doenças colestáticas, como
 a cirrose biliar primária e a colangite esclerosante primária), espera-se no
cirrótico algum grau de deficiência dessa vitamina, que pode ser suplementada
por via parenteral (injeção);

Cascata da coagulação. Note que a atividade da protrombina (ao centro) depende da presença de
fatores da coagulação.

• na insuficiência hepática e/ou na deficiência de vitamina K, o primeiro fator a

diminuir é o VII, seguido do II, X e IX;
• a síntese do fator V é independente da vitamina K; portanto, uma deficiência dos
fatores II, VIII, IX e X sem deficiência do fator V (se essas deficiências se
mantiverem após suplementação da vitamina K);
• na prática clínica, a determinação da atividade da protrombina (ou tempo de
protrombina) é um método simples, barato e facilmente realizável para avaliar o
conjunto dos fatores de coagulação e, portanto, da função de síntese do fígado;
• os valores normais de tempo de protrombina estão entre 11,1 e 13,2 segundos
e são comparados em relação a plasma controle, analisando-se o tempo de
 atraso em relação ao controle ou através do RNI (international normalized ratio)
que normalmente está entre 0,9 e 1,1*

3.2 Albumina

• a albumina é a principal proteína circulante no organismo humano e é

responsável entre outras coisas, pelo transporte de substâncias (entre elas
medicamentos) pelo sangue e pela maior parte da pressão coloidosmótica do
plasma;
• o fígado é o único órgão responsável pela produção da albumina; reduções na
quantidade da albumina no sangue (hipoalbuminemia), no entanto, podem não
ser causadas por doenças do fígado, mas também por falta de "matéria prima"
para a sua síntese (como nas desnutrições protéicas) ou aumento na sua
destruição (estados catabólicos intensos) ou perda (intestinal ou renal);

Causas de hipoalbuminemia sérica

Diminuição de síntese
Desnutrição
Malabsorção
Doença hepática
Doença maligna
Aumento da perda
Proteinúria (síndrome nefrótica)
Enteropatia perdedora de proteínas – DII
Queimaduras
Doença exsudativa da pele
Aumento do catabolismo
Estados hipercatabólicos (traumatismos, pós-cirurgico)
Erro da distribuição intra/extravascular (aumento da permeabilidade vascular)
Estados inflamatórios (reação de fase aguda)
Hiperidratação
Variação genética
Analbuminemia
Síntese interrompida
Condições inflamatórias agudas e crônicas
• como a meia-vida da albumina é relativamente alta (cerca de 20 dias), a
redução da síntese pelo fígado pode demorar vários dias para se manifestar
laboratorialmente (pela dosagem da albumina no sangue) ou clinicamente
(especialmente pela formação de edema e ascite);
 • na cirrose, excluindo-se outras causas, a hipoalbuminemia reflete
principalmente a redução a síntese pelo fígado com alguma influência da
desnutrição, que pode ser decorrente também da doença hepática; assim, a
dosagem da albumina sérica tem importância dupla na avaliação do estágio da
cirrose, participando do cálculo das classificações de Child-Pugh e do MELD.
• valores normais: 3,5 a 5,2 g/dL*

4. Testes para avaliação de complicações e estágio da cirrose

4.1 Classificação de Child-Pugh

• a classificação de Child-Pugh é uma tentativa de agrupar em uma única

classificação alguns dos fatores que seriam mais significativos no paciente com
cirrose para prever o risco de submeter esses pacientes a um tratamento
cirúrgico;

Classificação de Child-Pugh1
Encefalopatia hepática2 ausente 1-2 3-4
Ascite ausente leve moderada/severa
Albumina > 3,5 2,8-3,5 < 2,8
Bilirrubina total3 < 2,0 2,0-3,0 > 3,0
4
Tempo de protrombina 1-4 4-6 >6
Pontos: 1 2 3
A: 5-6 pontos B: 7-9 pontos C: 10-15 pontos

Notas: 1soma-se os pontos para cada um dos cinco itens; 2classificação de West Haven; 3na cirrose biliar
primária, utilizar os seguintes valores de bilirrubina total: 1-4 (1 ponto), 4-10 (2 pontos) e > 10 (3 pontos);
4
segundos após o controle - é possível também utilizar o valor de RNI: < 1,7 (1 ponto), 1,7-2,3 (2 pontos)
e > 2,3 (3 pontos)

• a classificação, no entanto, tem sido utilizada por décadas na prática

hepatológica como um modo de classificar, ainda que de modo grosseiro, o
paciente cirrótico em três estágios (A, B e C), com grau progressivo de
complicações da cirrose;
• mesmo assim, a classificação de Child-Pugh é incapaz de prever o prognóstico
 (expectativa de vida), com um mínimo de precisão, quando avaliada
individualmente; a tendência atual é a de utilizar a classificação de MELD/PELD
e abandonar a de Child-Pugh.

4.2 Alfa-fetoproteína

• é uma proteína que pode estar aumentada em 70-90% dos pacientes com
carcinoma hepatocelular; apesar de ter valor limitado (também está aumentada
na hepatite crônica em atividade), a associação da dosagem de alfa-
fetoproteína e exame de imagem (preferencialmente ultrassonografia) é
recomendada a cada 6 meses (ou a cada 3 meses em indivíduos de maior
risco) em pacientes cirróticos para o diagnóstico precoce de câncer.

4.3 Plaquetas

• a redução na quantidade de plaquetas no sangue (plaquetopenia) é comum em

portadores de doenças hepáticas crônicas por cinco mecanismos principais:
aumento do sequestro e destruição pelo baço aumentado (hiperesplenismo),
redução na produção pela medula óssea, deficiência de ácido fólico, destruição
por mecanismos imunológicos e por coagulação intravascular disseminada;
• a plaquetopenia ainda é de importância no paciente portador crônico de hepatite
C com indicação de tratamento com interferon, pois durante o tratamento
costuma haver exacerbação dos mecanismos imunológicos envolvidos na
destruição das plaquetas, podendo levar a plaquetopenia severa e a
hemorragias;
• como a quantidade de plaquetas reflete e é grosseiramente proporcional ao
grau de hipertensão portal (que leva à esplenomegalia e ao sequestro de certo
modo proporcional ao aumento do baço), que por sua vez também é
proporcional ao grau de fibrose hepática, a dosagem de plaquetas têm sido
utilizada como método indireto de avaliação do grau de fibrose hepática e como
preditor do risco de surgimento de varizes gastroesofágicas.
4.4 FibroTest®

• é um método não invasivo, criado por Imbert-Bismuth e colegas onde, através

de um algoritmo matemático com base em cinco variáveis (bilirrubina total,
GGT, haptoglobina, alfa-2-macroglobulina e apoliproteina A1), com resultado
entre 0 e 1, procura-se estimar o grau de fibrose hepática;
• o método é muito preciso para o diagnóstico de ausência (com resultado < 0,1)
ou presença (>0,6) de fibrose significativa, mas é pouco útil na avaliação de
estágios intermediários;
• tem sido estudado como opção à biópsia hepática pré e pós tratamento em
pacientes com hepatites virais (especialmente hepatite C) e na avaliação de
portadores de esteato-hepatite não alcoólica.

4.5 MELD/PELD

• o Modelo para Doença Hepática Terminal (Model for End-Stage Liver Disease) é
uma escala numérica criada para avaliação da gravidade da doença heática, em
uma escala de 6 a 40, utilizando um algoritmo matemático baseado em três
variáveis: bilirrubina total, RNI e creatinina (que mede a função do rim);
• o PELD (Pediatric End-Stage Liver Disease) é uma escala semelhante, criada
para crianças com menos de 1 ano de idade, baseada em cinco variáveis:
bilirrubina total, RNI, albumina, se há distúrbio de crescimento e se a criança
tem mais ou menos que 1 ano de idade;

Algoritmo de cálculo MELD/PELD

MELD = 0,957 x Log e (creatinina mg/dl)
+ 0,378 x Log e (bilirrubina mg/dl)
+ 1,120 x Log e (INR)
+ 0,643
x 10 e arredondar para valor inteiro
- Caso os valores de laboratório sejam menores
que 1, arredondar para 1,0.
- A creatinina poderá ter valor máximo de 4,0,
caso seja maior que 4,0 considerar 4,0.
Caso a resposta seja sim para a questão da
diálise (realiza diálise mais de duas vezes por
PELD = 0,480 x Log e (bilirrubina mg/dl)
+ 1,857 x Log e (INR)
- 0,687 x Log e (albumina mg/dl)
+ 0,436 se o paciente tiver até 24 meses de vida
+ 0,667 se o paciente tiver déficit de
crescimento menor 2
x 10
- Caso os valores de laboratório sejam
menores que 1, arredondar para 1,0.
- Cálculo do valor do déficit de crescimento
baseado no gênero, peso e altura.
 semana?), o valor da creatinina automaticamente
se torna 4,0.
• o MELD e o PELD, pelo seu perfil de reprodutibilidade e disponibilidade, ganhou
mais importância no Brasil em 29 de março de 2006, quando o Ministério da
Saúde publicou a Portaria 1.160, modificando o funcionamento da ordem da
lista de transplante de fígado de cronológica para gravidade, baseada neste
critério;
• os cálculos do MELD e do PELD podem ser feitos online aqui.

BIBLIOGRAFIA

• Questions and answers for patients and families about MELD and PELD. Unos.org
• Fox RK, Wright TL, Viral Hepatitis in Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology
• Rosalki, SB e McIntyre, N em Bircher, J, Benhamou, JP et al. Oxford Textbook of Clinical
Hepatology, Oxford Medical Publications,1999.
• Denninger, MH em Bircher, J, Benhamou, JP et al. Oxford Textbook of Clinical Hepatology,
Oxford Medical Publications,1999
• Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL, Pietroni MC, Williams R. Transection of the oesophagus
for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973; 60: 646-9.
• Thomopoulos KC; Labropoulou-Karatza C; Mimidis KP; Katsakoulis EC; Iconomou G;
Nikolopoulou VN Non-invasive predictors of the presence of large oesophageal varices in
patients with cirrhosis.Dig Liver Dis. 2003; 35(7):473-8
• Bressler B; Pinto R; El-Ashry D; Heathcote EJ Which patients with primary biliary cirrhosis or
primary sclerosing cholangitis should undergo endoscopic screening for oesophageal varices
detection? Gut. 2005; 54(3):407-10
• Laurent Castera, MD; Jean-Michel Pawlotsky, MD Noninvasive Diagnosis of Liver Fibrosis in
Patients With Chronic Hepatitis C Medscape General Medicine
• Imbert-Bismut F, Ratziu V, Pieroni L, Charlotte F, Benhamou Y, Poynard T. Biochemical markers
of liver fibrosis in patients with hepatitis C virus infection: a prospective study. Lancet. 2001; 357:
1069-1075.

OBSERVAÇÕES

* Os intervalos considerados como referência nesse artigo são os utilizados pelo Laboratório Fleury
apenas para fins didáticos. Esse intervalo pode variar de acordo com o método e aparelhagem
utilizados, portanto é mais confiável se basear nas referências do laboratório onde o exame foi
realizado. Não há nenhuma relação comercial entre o Hepcentro e o Laboratório Fleury.

Artigo criado em: 17/12/06

Última atualização: 21/12/06