PROFILAXIS DE LA

ENFERMEDAD
TROMBOEMBÓLICA
DURANTE EL EMBARAZO

Ana Glez-Spínola San Gil

Actualización Mayo 2018
 Enfermedad tromboembólica
Trombosis venosa profunda (TVP)
Tromboembolismo pulmonar (TEP)

– Importante causa de morbi-mortalidad materna

– Incidencia 0.5-3/1000 embarazos

– Frecuencia:
• TVP
• TEP – puerperio

– Embolismo – 15% muerte materna (WHO) en países desarrollados.

– CDC (2006-2010): TEP 9.3% muertes/gestación EEUU
Embarazo – ETE: Triada Virchow

– Estado hipercoagulabilidad
• Aumento fact coagulación (II, V, VII, VIII, IX, X, XII, fibrinógeno)
• Disminuye acción de inhibidores ( prot S, resist protC act)
• Disminuye fibrinolisis ( inhibidor del plasminógeno, agregación plaquetaria)

– Aumento éstasis venoso en MMII

• Acción mecánica útero grávido-retorno venoso
• Progesterona: Musc vasc – distensibilidad, tono venoso

– Activación endotelial – lesión vascular

 Factores de riesgo ETE
Cambios fisiológicos y factores de riesgo (preexistentes o de novo)
 Tromboprofilaxis

– Estrategias de prevención
• Efectivos ?
• Dispares ?
• Evidencia ?

– Críticos – NPMS

– Incidir: Obesidad, EM avanzada, fact médicos/obst asociados

– UK:
• 1.94 muertes/100.000 (2003-2005)
• 0.79/100.000 (2006-2008)
• 1.01/100.000 (2011-2013)
 Objetivo: Reducir el riesgo ETE

– Evaluación riesgo trombótico

– Pregestacional
– Precoz
– Re-evaluación
» Ingreso / patología intercurrente
» Intraparto
» Postparto

Riesgo recurrencia ETE 7-12% durante gestación

Tto heparina disminuye riesgo recurrencia a 1-1.5%
 Indicaciones profilaxis ETE

– Universal ?
INDIVIDUALIZAR

– Anteparto / post-parto
Estudios retrospectivos y opinión
de expertos.
•Hª ETE (única/múltiple) Nivel de evidencia bajo.

•Trombofilias hereditarias • Riesgo de enfermedad tromboembólica

evaluado de forma individualizada.

• Riesgo-beneficio anticoagulación, tipo de

fármaco, pauta de administración y dosis
 Indicaciones profilaxis ETE

Paciente con antecedente de ETE - SIN trombofilia

– ETE RECURRENTE
• Tratamiento dosis profilácticas altas o terapéuticas (ajustadas a peso)
• Desde Dx embarazo hasta 6-8 sem postparto

– UNICO EPISODIO DE ETE PREVIO:

• Con factor desencadenante temporal (fractura, viaje) no presente: Tto
profiláctico postparto 6-8 sem. Si fact riesgo fue IQx mayor sin otros fact
riesgo: considerar profilaxis HBPM desde sem 28

• Asoc ACHOs, embarazo o puerperio: tto profiláctico desde dx embarazo hasta

6-8 sem puerperio

• Sin fact desencadenante o trombosis de localización inusual ( RR elevado-

5%): tto profilactico desde dx embarazo hasta 6-8 sem postparto
 Indicaciones profilaxis ETE

Paciente con antecedente de ETE - CON trombofilia hereditaria

– Profilaxis desde dx embarazo hasta 6-8 sem postparto

– Trombofilia de alto riesgo (Déficit antitrombina, mutación gen

protrombina, fact V Leiden – homocigotos-, déficits combinados)
• Tratamiento dosis terapéuticas o ajustadas a peso
• Desde Dx embarazo hasta 6-8 sem postparto
 Indicaciones profilaxis ETE

Paciente sin antecedente de ETE - CON trombofilia hereditaria

– Trombofilia de alto riesgo (Déficit antitrombina, mutación gen

protrombina, fact V Leiden – homocigotos-, déficits combinados).
Déficit prot S, Déficit prot C
• Dosis profiláctica
• Desde Dx embarazo hasta 6-8 sem postparto

– Otras trombofilias: AR heterocigotas

• Postparto, dosis profilácticas, 6-8 sem
• SÓLO profilaxis anteparto si asocia FR
– 3 ó más fact riesgo: profilaxis desde inicio
– 2 fact: profilaxis desde sem 28
 Indicaciones profilaxis ETE

Paciente con Sd Antifosfolípido

– SAF con antecedente de ETE

• Profilaxis con altas dosis de HBPM
• Desde Dx embarazo hasta 6-8 sem postparto (o hasta volver a anticoagulación
oral tras parto)

– Presencia AAF
• Paciente de riesgo de ETE
• Si la paciente tiene otro fact de riesgo tromboprofilaxis postnatal x 10 días,
dos fact riesgo profilaxis desde sem 28 y con tres fact riesgo profilaxis desde
inicio de gestación
 Indicación profilaxis
ANTEPARTO

Green-top Guideline No. 37a

April 2015
Paciente sin antecedente de ETE - ni trombofilia

¿Método óptimo?????

– Deambulación precoz

– Dispositivos mecánicos

– Agentes farmacológicos

Beneficios / Riesgos
- Ingresos hospitalarios - Riesgo ETE:
• x18 en ingreso
• x6 los 28d post al alta

- Riesgo ETE – cesárea:

• 6 primeras sem postCs 246/100.000
• Cs electiva / PV x2
• Cs urgente-emergente / Cs electiva x2

- TEP - Cesárea

- Deambulación precoz
 Recomendación tromboprofilaxis NPMS

– Hospitalización anteparto, >72h

– sin riesgo (no parto inminente o sangrado): HBPM profiláctica, HNF (2v/d)
– riesgo (parto inminente, sangrado): profilaxis mecánica, HNF (5000U/12h)

– P. vaginal:
• Antec ETE y/o trombofilia: Dispositivos mecánicos en parto + Heparina
• Alto riesgo ETE (según RCOG): HBPM vs HNF
• IMC igual o sup a 40
• 2 ó más fact riesgo

– Cesárea
• Universal: mecanismos compresión mecánica
• Profilaxis farmacológica si fact riesgo (RCOG)
 Profilaxis cesárea

– Profilaxis mecánica a TODAS las cesáreas programadas.

– Post-cesárea durante ingreso:

• Cesárea emergente, urgente o en el curso de trabajo de parto PROFILAXIS HBPM
(durante ingreso)
• Cesárea programada - sin factores de riesgo: DEAMBULACION PRECOZ
• Cesárea programada – con 1 ó más factores de riesgo: PROFILAXIS HBPM (durante
ingreso)

– Post-cesárea al alta: Medias de compresión mecánica 2 semanas tras alta

• Riesgo intermedio: profilaxis farmacológica 10 días
IMC>40, Cs trabajo de parto, comorbilidad, reingreso o ingreso >3 días
. Alto riesgo: profilaxis /farmacológica 6 semanas
 Indicación profilaxis
POSTPARTO

Green-top Guideline No. 37a

April 2015
Green-top Guideline
No. 37a -April 2015
 Fármacos utilizados en profilaxis – tratamiento de ETE

– Selección de fármaco: HBPM / HNF

– Dosis: profiláctica – intermedia – terapéutica

– HNF
• Hemorragia (2%)
• Osteoporosis: 2-3% fract vertebral, DMO 30%
• Trombocitopenia (control analítico:7-10d tras inicio tto – previo tecnica neuroaxial si tto >4d)

– HBPM
• Antifactor Xa (0.5-1.2)
 Fármacos utilizados en profilaxis – tratamiento de ETE

– Anticoagulantes orales antivitK (Sintrom®)

• Embriopatía esquelética (sem 6-12)
• Atrofia óptica, microcefalia, RCIU (2º trimestre)
• Hemorragia:
• Fetal
• Materna postparto
• PUERPERIO: INR 2-3 Cambio HBPM/Sintrom ®

– AAS
• Profilaxis ETE ????
– No gestantes
– Gestantes riesgo ETE art/ven (SAF)
 Anticoagulación intraparto. Manejo

– Ante inicio trabajo parto/sangrado – suspender adm HBPM. Valoración

– Con dosis terapéuticas de heparina en gestación (trombosis reciente,
prótesis mecánica) paso a HNF iv (<VM, sulfato protamina)
– Inicio de parto y Sintrom ®: CESAREA (riesgo hemorragia fetal).
Suspender 4-6 sem antes
– Dosis terapéuticas HBMP
• Inducción de parto:
• Día previo: paso a dosis profiláctica. Mantener durante parto
• Cesárea electiva:
• Día previo: paso a dosis profiláctica.
• Día cesárea: suspender
• Reiniciar dosis terapéuticas a 12-24h cesárea
• DRENAJE SUBCUTANEO
 Anticoagulación intraparto. Manejo

Trabajo parto

– HBMP
• Dosis terapéuticas: No antest regional si no transc > 24h
• Dosis profilácticas: No antest regional si no transc > 12h
• Reinicio HBPM:
• Tras 6h desde retirada de catéter
• No retirar catéter hasta 10-12h tras última adm HBPM

– HNF
• Técnica neuroaxial: esperar 4-6h desde última adm.
 Anestesia neuroaxial
manejo anteparto-postparto

Anteparto o intraparto:
HNF a dosis profilácticas (<10.000U/dia): no existe contraindicación para parto
vaginal y realización bloqueo neuroaxial
HNF dosis terapéuticas: esperar 6hrs desde la ultima adm de heparina antes del
bloqueo neuroaxial o realizar control con PTT

HBPM dosis profilácticas: Esperar 12h desde la última administración de heparina para
el bloqueo
HBPM dosis terapéuticas: esperar 24h desde la ultima administración de heparina

Postparto:
HNF dosis profilácticas (< ó igual 10.000 UI/dia): no hay restricción sobre la
administración tras retirada de catéter epidural o aguja espinal
HNF dosis terapéuticas: esperar al menos 1 hr después de la retirada del catéter
epidural o aguja espinal

HBPM dosis profilácticas: esperar al menos 4 horas después de la retirada del catéter
epidural o aguja espinal
HBPM dosis terapéuticas: evitar reintroducir heparina a dosis terapéuticas con catéter
in situ; esperar al menos 24h desde la retirada del catéter epidural o aguja espinal para
reintroducir
 Bibliografía
American College of obstetrician and gynecologist. Women´s health care physicians.

Practice Bulletin. Number 123, September 2011

Anticoagulation and in vitro fertilization and ovarian stimulation. Shannon M. Bates.

Hematology 2014
VTE, Thrombophilia, Antithrombotic Therapy, and Pregnancy. Antithrombotic Therapy
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Thromboembolism in pregnancy: recurrence risks, prevention and management.
Andra H. James. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2008, 20:550–556
Enfermedad tromboembólica venosa en la gestación. ProSEGO. Medicina perinatal
2013
Low-molecular-weight heparins for thromboprophylaxis and treatment of venous
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National Partnership for Maternal Safety: Consensus Bundle on Venous
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2012
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2013, Issue 7. Art. No.: CD006780.
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Venous Thromboembolism and Antithrombotic Therapy in Pregnancy. J Obstet
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Antithrombotic Therapy for VTE Disease CHEST Guideline and Expert Panel Report.
CHEST 2016; 149(2):315-352