UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

LABORATORIO CLÍNICO E HISTOPATOLÓGICO

PROPUESTA DEL PROYECTO: “ESTUDIOS ANALÍTICOS DE MUESTRAS BIOLÓGICAS EN ESTUDIANTES DE

UNIDADES EDUCATIVAS PARA LA DETERMINACIÓN DE VALORES DE REFERENCIA COMO SOPORTE AL
DIAGNÓSTICO CLÍNICO, EN CANTONES DE LA PROVINCIA DE CHIMBORAZO, ECUADOR”

ENCUESTA Código N°:

Sr. Usuario: Le invitamos a contestar de manera completa y con el máximo de objetividad posible la presente
encuesta. La información recogida en este documento es estrictamente confidencial así como también es de
uso exclusivo para fines académicos que será utilizado como base de datos para la propuesta del proyecto de
investigación: “Estudios analíticos de muestras biológicas en estudiantes de Unidades Educativas para la
determinación de los valores de referencia como soporte al diagnóstico clínico en Cantones de la Provincia de
Chimborazo, Ecuador”. Agradecemos su participación.

1.Nombre: 2. Sexo: F___ M____ 3. Edad: 4. N° Teléfono:

5. Colegio: 6. Tipo de institución (sostenimiento): 7. Zona INEC:
Fiscal ___Particular___ Fiscomisional ___ Urbano ___ Rural____
8. Nº Hermanos: 9. Tipo de sangre: 10. Tipo de vivienda:
O-___O+___A-____A+____B-___B+____AB-___AB+____ Casa___ Departamento ____
Casa de campo ___ otro:____
1. ¿Practicas algún 13. Desayuna en: 19. Horas de sueño 26. ¿Vives con papá
deporte?: Casa ___ Colegio ___ nocturno:____ y mamá?:
Si ___ No:___ Si ___
20. Horas TV/día____
14. ¿Usas el Bar del No ___ ¿Con
Indique : colegio? 21. Horas telf./día____ quién?__________
Fútbol__ Siempre____ 22. Horas video juego/día ___
Básquet___ A veces____ 27. ¿Cuántos viven
Natación___ Nunca ____ 23. Horas estudio/día___ en casa?:________
Voleibol___
Gimnasio___ 15. Colación o refrigerio 24. Generalmente, ¿Cómo te 28. ¿Mamá trabaja?
Caminatas___ (Media mañana): vas al colegio?: ____
Bicicleta___ Si ___ No___ Caminando ____ ¿Tiempo
Patinaje___ que tardas caminando?____ 29. ¿Papá trabaja?
Otro_______ 16. Almuerza: Transporte___ Privado___ ____
Casa___ Público___
Horas/semana:___ Fuera de casa___ Te lleva un familiar y/o 30. ¿Lavas las
Sólo___ Acompañado___ amigo____ manos antes de
12. Más o menos, ¿Cuánto comer?:
es el ingreso mensual en tu 17.Colación (Media tarde): 25. El agua que consumes es: Siempre ____
casa? Sí __ No__ (puedes marcar varias A veces ____
$375USD:___ opciones) Nunca ____
$375USD-$750USD___ 18. Merienda (Cena): Embotellada___
$750USD-$1125USD___ Casa___ Filtrada___ 31. ¿Lavas las
$1125USD-$1500USD___ Fuera de casa____ Hervida___ manos después de ir
$1500USD-$1870USD___ Sólo__ Llave____ al baño?:
$1870USD-$2250USD___ Acompañado:_____ Purificada____ Siempre ___
Más de $2250USD___ Otro:______________ A veces ___
Nunca ____
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32. Antecedentes. Indica si has sido diagnosticado tú, o algún familiar con las siguientes enfermedades

Enfermedad Tú Padre Madre Hermanos

Anemia
Hipertensión arterial
Diabetes
Accidente cerebro vascular (ACV)
Niveles altos de colesterol
Niveles altos de triglicéridos
Enfermedad Tiroidea
Obesidad
Desnutrición
Reflujo gastroesofágico
Gastritis
Estreñimiento
Diarrea
Náuseas y/o vómitos
Pólipos en colon y/o recto
Úlcera gástrica o duodenal
Enfermedad respiratoria crónica
Cáncer
Alteración psiquiátrica
Parasitosis
Otro:___ Indique:______________

33. Frecuencia de consumo de alimentos. Indicar solo una opción por alimento

Frecuencia
Veces/día Veces/semana Veces/mes
Alimentos
Nunca Más Más Más
1-2 3-4 1-3 3-6 1-3 3-6
de 4 de 6 de 6
Carne blanca
Carne roja
Pollo
Huevos
Fideos
Embutidos (jamón,
Chorizo, mortadela)
Pescado
Mariscos
Arroz
Legumbres
Leche
Quesos
Verduras
Azúcar
Dulces, golosinas
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LABORATORIO CLÍNICO E HISTOPATOLÓGICO

Frecuencia
Veces/día Veces/semana Veces/mes
Alimentos
Nunca Más Más Más
1-2 3-4 1-3 3-6 1-3 3-6
de 4 de 6 de 6
Bebidas gaseosas
Bebidas alcohólicas
Aceite
Mantequilla
Frutos secos
Pizza
Hamburguesa
Salchi papa
Salchi carne
Cevichochos
Fritada
Hot dog
Helados
Cereales
Pan blanco
Pan integral
Frutas
Granos
Harinas refinadas
Sal
Yogurt
Mermeladas
Sopas
Otro:__________
Muchas Gracias por su colaboración.
Para ser llenado por el personal de salud

34. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

Circunferencia de cintura
Circunferencia de cadera
Circunferencia de cráneo
Circunferencia muslo
Circunferencia brazo
Talla
Peso
Largo mano
35. MEDIDAS CARDIOVASCULARES
Tensión arterial sistólica
Tensión arterial diastólica
Frecuencia cardíaca (en reposo)
Encuestador(a):
Nombres y Apellidos: Fecha: Firma: