PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA

UPTD PUSKESMAS PENDANG DENGAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JARAGA SESAMEH
TENTANG PENGIRIMAN SAMPAH / LIMBAH PADAT MEDIS

Pada hari ini Senin tanggal Sembilan bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. Andung, A.Md.Kep, Kepala UPTD Puskesmas Pendang yang berkedudukan di Jl.
Pembangunan No.33 Rt.12 Kelurahan Pendang Kecamatan Dusun Utara, Kabupaten Barito
Selatan, dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai
“ PIHAK PERTAMA “
2. dr. H.Yardi Nazar, M.Kes, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh yang
berkedudukan dan berkantor di Jalan Jl. Patianom No. 06 Buntok Kabupaten Barito Selatan,
dalam hal ini bertindak selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh dalam
jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK KEDUA “
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “ PARA PIHAK
“ dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK “
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya
disebut “ Perjanjian “) dengan ketentuan ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam
perjanjian ini.

PASAL I
DASAR PELAKSANAAN PEKERJAAN

1.1 Landasan Hukum

Pengelolaan limbah medis dengan menggunakan incinerator milik RSUD Jaraga Sasameh
Buntok Kabupaten Barito Selatan :
A. Undang undang
1. Undang-undang RI No. 18 tahun 2008 tentang pengelolaan sampah;
2. Undang-undang RI No.32 tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan
Lingkungan Hidup;
3. Undang-undang RI No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

B. Peraturan Pemerintah
1. Peraturan Pemerintah RI No.85 tahun 1999 tentang Perubahan atas PP No.18 tahun
1999 tentang Pengelolaan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun;
2. Peraturan Pemerintah RI No. 74 tahun 2001 tentang Pengelolaan Bahan Berbahaya
dan Beracun.

C. Keputusan Menteri
1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.1428/MENKES/SK/XII/2006
tentang Pedoman Penyelenggaraan Kesehatan Lingkungan Puskesmas

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
2.1 Maksud dari perjanjian kerjasama ini bermaksud untuk melakukan pengelolaan limbah
padat medis Puskesmas yang belum memiliki incenerator agar dapat dikelola Rumah Sakit
Umum Daerah Jaraga Sasameh yang sudah memiliki incenerator.

2.2 Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah agar Limbah padat medis yang dihasilkan UPTD
Puskesmas Pendang tidak mencemari lingkungan sekitarnya.

PASAL 3
TUGAS, HAK DAN KEWAJIBAN

3.1 PIHAK PERTAMA bertanggung jawab mengantarkan sampah medis yang dihasilkan dari
PIHAK PERTAMA ke RSUD Jaraga Sasameh Buntok untuk dibakar di mesin incenerator
milik RSUD Jaraga Sasameh Buntok
3.2 Sampah medis yang diantar telah dipacking oleh PIHAK PERTAMA kedalam kantong
plastik berwarna kuning dan berada dalam kondisi kering atau tidak mengandung air agar
tidak mempengaruhi proses pembakaran, yang selanjutnya diserahkan kepada PIHAK
KEDUA
3.3 PIHAK PERTAMA wajib mengantar sampah medis paling lambat dua bulan sekali
3.4 Sampah medis yang akan dibakar dapat dilaksanakan oleh PIHAK KEDUA apabila PIHAK
PERTAMA telah melakukan pembayaran retribusi pembakaran sampah medis sesuai dengan
tarif yang telah ditetapkan.

PASAL 4
PEMBIAYAAN DAN KEWAJIBAN LAINNYA

4.1 Biaya pembakaran sampah Medis dan pengolahan lanjutan residu incenerator ditanggung
oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan tarif yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA.
4.2 Pembayaran pembakaran sampah medis dibayarkan melalui bendaharawan penerima
Rumah Sakit Umum Daerah Jaraga Sasameh dan PIHAK PERTAMA menerima kuitansi
pembayaran sebagai bukti serah terima pengelolaan limbah medis
4.3 Apabila ada perubahan biaya, maka PIHAK PERTAMA bersedia untuk membayar sesuai
dengan perubahan biaya yang telah ditetapkan sesuai dengan tarif yang ditetapkan oleh
PIHAK KEDUA

PASAL 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

Jangka waktu Perjanjian Kerjasama Pemanfaatan Incenerator RSUD Jaraga Sasameh untuk
Pengelolaan Limbah Medis ini berlaku selama 1 (satu) tahun, mulai 9 Januari 2017 dan berakhir
pada tanggal 9 Januari 2018.

PASAL 6
SANKSI-SANKSI

PIHAK PERTAMA wajib mengantarkan sampah medis ke PIHAK KEDUA sesuai jumlah /
berat sampah yang dikirim. Apabila PIHAK Pertama diketahui setelah Perjanjian kerjasama ini

disepakati tidak pernah menyerahkan sampah medis ke PIHAK KEDUA selama 3 kali berturut
—urut dan atau tidak disertai dengan adanya keterangan atau bukti tertulis maka PIHAK
KEDUA berhak membatalkan perjanjian kerjasama yang telah disepakati dan resiko/ masalah
yang ditimbulkan tidak merupakan tanggung jawab dari PIHAK KEDUA
 PASAL 7
BERAKHIRNYA PERJANJIAN

Perjanjian ini berakhir dengan :

7.1 Berakhirnya jangka waktu perjanjian sebagaimana dimaksud pasal 5 perjanjian ini
7.2 Pembatalan oleh PIHAK KEDUA sebagaimana dimaksud pada pasal 6 perjanjian ini

PASAL 8
ADDENDUM

Apabila ada hal-hal belum cukup diatur dalam perjanjian ini dapat diatur tersendiri dalam bentuk
addendum atau amandemen, dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 9
PENUTUP

Demikian Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditanda tangani bersama pada hari dan tanggal
tersebut diatas dalam rangkap 2 (Dua) bermaterai Rp 6.000,- yang masing-masing rangkap
mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Buntok, 9 Januari 2017

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
RSUD Jaraga Sasameh Buntok UPTD Puskesmas Pendang
Direktur Kepala

dr. H. YARDI NAZAR, M.Kes ANDUNG, A.Md.Kep

Pembina Tk.I (IVb) Penata Tk.1 (IIId)
NIP.19640912 200003 1 006 NIP.19660517 198802 1 005