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I. DATOS GENERALES
NOMBRE………………………………………………………………………LUGAR y F.N…………………………………………………………
EDAD………SEXO…………ESTADO CIVIL………GRADO DE INSTRUCCIÓN…………………………………………………………
OCUPACIÓN…………………………………………………………………………….........PROCEDENCIA…………………………………
INFORMANTE………………………………………………………FECHA DE EVALUACIÓN…………………………………………………
TELEFONO……………………………………DNI…………………………DIRECCIÓN…………………………………………………………
……………………………………..………………
FIRMA
CUESTIONARIO DE SÍNTOMAS (SRQ)
Nombre del usuario……………………………………………………………………………………….….Edad……………………………………………………
DNI…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
INSTRUCCIONES
Las siguientes preguntas están relacionadas con ciertos dolores de cabeza y problemas que lo pudieron haber
molestado en los últimos 30 días. Si cree que la respuesta es afirmativa marque la respuesta SI con un aspa, y si la
respuesta es negativa marque NO con una aspa.
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