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KITT

ÍNDICE

- Política nacional de atenção as urgências


- Aspectos comportamentais do urgentista
- Ética e Humanização
- Avaliação da Cena
- Cinemática do trauma
- Avaliação primária e secundária da vítima
- Materiais e Equipamentos utilizados na urgência
- Manejo de vias aéreas e ventilação
- Entubação difícil Vias aérea cirúrgica
- Ferimento/ Hemorragia / Bandagem / Choque
- Trauma músculo esquelético
- Remoção de vitimas de acidentes
- Imobilização e transporte
- Acidente com múltiplas vitimas e catástrofes
- Atendimento ao politraumatizado
- Traumatismo crânio encefálico
- Traumatismo raquimedular
- Trauma torácico, abdominal e pélvico
- Trauma pediátrico, gestante e idoso
- Avaliação da vítima inconsciente
- Reanimação Cárdio Pulmonar
- Infarto agudo do miocárdio
- Acidente vascular cerebral
- Emergência hipertensiva
- Emergência diabética
- Convulsão
- Afogamento
- Intoxicação exógena e picada de animais peçonhentos.
- Choque elétrico
- Queimaduras
Conceituação de urgência

Conceito formal

Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resolução CFM n.° 1.451, de


10/3/1995 (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 1995), temos:

Urgência: ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco poten- cial de
vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.

Emergência: constatação médica de condições de agravo à saúde que impli- quem


em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, trata- mento médico
imediato.

Conceito ampliado

Segundo Le Coutour, o conceito de urgência difere em função de quem a


percebe ou sente:

Para os usuários e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem
do curso da vida. É do imprevisto que tende a vir a urgência: “eu não posso esperar”.

Para o médico, a noção de urgência repousa não sobre a ruptura, mas sobre o tempo,
relacionado com o prognóstico vital em certo intervalo: “ele não pode esperar”.

Para as instituições, a urgência corresponde a uma perturbação de sua orga-


nização, é “o que não pode ser previsto”
.
No dicionário da língua portuguesa, lê-se que emergência é relativo a emer- gir, ou
seja, alguma coisa que não existia, ou que não era vista, e que passa a existir ou ser
manifesta, representando, dessa forma, qualquer queixa ou novo
sintoma que um paciente passe a apresentar. Assim, tanto um acidente quanto uma
virose respiratória, uma dor de dente ou uma hemorragia digestiva, podem ser
consideradas emergências.

Este entendimento da emergência difere do conceito americano, que tem


permanentemente influenciado nossas mentes e entende que uma situação de
“emergência” não pode esperar e tem de ser atendida com rapidez, como incor- porado
pelo próprio CFM.

Inversamente, de acordo com a nossa língua, urgência significa aquilo que não
pode esperar (tanto que o Aurélio apresenta a expressão jurídica “urgência
urgentíssima”).

Assim, devido ao grande número de julgamentos e dúvidas que esta ambivalência


de terminologia suscita no meio médico e no sistema de saúde, optamos por não mais
fazer este tipo de diferenciação. Passamos a utilizar apenas o termo “urgência”, para
todos os casos que necessitem de cuidados agudos, tratando
de definir o “grau de urgência”, a fim de classificá-las em níveis, tomando como marco
ético de avaliação o “imperativo da necessidade humana”.
Avaliação multifatorial do grau de urgência
O grau de urgência é diretamente proporcional à gravidade, à quantidade de recursos
necessários para atender o caso e à pressão social presente na cena do atendimento e
inversamente proporcional ao tempo necessário para iniciar o tratamento.

U= G* A* V*
T* U

• G ra u de urgê ncia
• G ravida de do cas o
• Tempo para iniciar o tra ta mento
• Atenção: recursos neces s á rios para o tra ta mento
• V alor s ocia l que envolve o cas o

Gravidade

É perfeitamente possível quantificar a gravidade do caso pelo telefone, por meio de


perguntas objetivas dirigidas diretamente ao paciente ou à pessoa que ligou solicitando
ajuda, utilizando uma semiologia que será definida e abordada nos protocolos
específicos. Mais fácil ainda é quantificar as urgências nas transferências inter-
hospitalares, quando o contato telefônico é feito diretamente entre médicos.

Tempo

Tratamos aqui de utilizar o conhecimento dos intervalos de tempo aceitáveis entre o


início dos sintomas e o início do tratamento. Quanto menor o tempo exigido, maior a
urgência. Nas transferências inter-hospitalares, com o atendimento inicial
já realizado, esta avaliação deve ser mais cuidadosa, para evitar precipitações.

Atenção

Quanto maior for a necessidade de recursos envolvidos no atendimento inicial e no


tratamento definitivo, maior será a urgência. Este subfator é o que mais influi na decisão
de transferir o paciente.

Valor Social

A pressão social que envolve o atendimento inicial pode muitas vezes justificar o
aumento do grau de urgência de um caso simples. Este fator não pode ser
negligenciado, pois muitas vezes uma comoção social no local do atendimento pode
dificultar a prestação de socorro. É de pouca influência, porém, nas transferências inter-
hospitalares.
Classificação das urgências em níveis

Com o objetivo de facilitar o estabelecimento de prioridades entre os diferentes casos


de urgência, podemos didaticamente classificá-las da seguinte forma:
Nível 1 : Emergência ou Urgência de prioridade absoluta

Casos em que haja risco imediato de vida e/ou a existência de risco de perda
funcional grave, imediato ou secundário.
Nível 2 : Urgência de prioridade moderada

Compreende os casos em que há necessidade de atendimento médico, não


necessariamente de imediato, mas dentro de poucas horas.
Nível 3 : Urgência de prioridade baixa

Casos em que há necessidade de uma avaliação médica, mas não há risco de vida
ou de perda de funções, podendo aguardar várias horas.
Nível 4 : Urgência de prioridade mínima

Compreendem as situações em que o médico regulador pode proceder a conselhos


por telefone, orientar sobre o uso de medicamentos, cuidados gerais e outros
encaminhamentos.

“Conceito de Potencialidade”: Qualquer caso inicialmente classificado em


um determinado nível pode mudar sua colocação inicial, em função do tempo de
evolução, tipo de transporte e outros fatores, sendo, portanto, necessário estimar
a gravidade potencial para cada caso.
A política nacional de atenção às urgências
Antecedentes históricos

As urgências vêm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, mas


que não lograram causar impacto significativo na sua atenção.

Em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 2.923, que determinou
investimentos nas áreas de Assistência Pré-hospitalar Móvel, Assistência Hospita- lar,
Centrais de Regulação de Urgências e Capacitação de Recursos Humanos.

Em abril de 1999, foi publicada a Portaria GM/MS n.º 479, que criou uma série
de pré-requisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados,
passaram a receber uma valorização no valor das internações realizadas dentro de uma
lista pré-determinada de procedimentos considerados de urgência.
Ainda neste período, foram destinados também recursos do Reforsus para equipa-
mentos, reforma e modernização gerencial de hospitais que atendessem às urgências.

Em abril de 2000, foi realizado o IV Congresso da Rede Brasileira de Coo-


peração em Emergências (RBCE), em Goiânia (Rede Brasileira de Cooperação em
Emergências, 2000), sob a denominação: “Bases para uma Política Nacional de
Atenção às Urgências”, com grande mobilização de técnicos da área de urgências
e participação formal do Ministério da Saúde que, a partir desse evento, desen- cadeou
a organização de duas vertentes de atividades relacionadas à atenção às urgências:

a) Alguns técnicos foram convidados a compor um grupo-tarefa para avalia- ção do


impacto da aplicação dos recursos acima mencionados, que produ- ziu um relatório que
foi remetido ao Reforsus no final de 2000;

b) A Secretaria de Assistência à Saúde (SAS) do Ministério da Saúde designou um


profissional para interlocução específica da área, que até então não contava com tal
representação.

A partir da definição dessa interlocução, iniciou-se um ciclo de seminários de


discussão e planejamento conjunto de redes regionalizadas de atenção às urgên- cias,
envolvendo gestores estaduais e municipais, em vários estados da federação
e, ainda neste período, que se estendeu de junho de 2000 até meados de 2002, foi feita
uma revisão da Portaria GM/MS n.º 824, de junho de 1999, republicada como Portaria
GM/MS n.º 814, em junho de 2001.

Foram também elaboradas diretrizes técnicas para as Unidades não Hospi- talares
de Atendimento às Urgências, Transporte Inter-hospitalar, grades de ca- pacitação para
todos os níveis de atenção às urgências e diretrizes gerais para o desenho de uma rede
regionalizada de atenção às urgências, que acabaram por compor o texto da Portaria
GM/MS n.º 2.048: Regulamento Técnico dos Sistemas Estaduais de Urgência e
Emergência, publicado em novembro de 2002.

A Portaria GM/MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002


A Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a) estabelece os princípios e
diretrizes dos sistemas estaduais de urgência e emergência, define normas, critérios de
funcionamento, classificação e cadastramento dos hospitais de urgência, determina a
criação das Coordenações do Sistema Estadual de Urgências e é com- posta de sete
capítulos em que estão contemplados os seguintes tópicos:

Capítulo I: Estruturação dos sistemas locorregionais de atenção às urgências, dentro


dos preceitos da Noas-SUS;

Capítulo II: Diretrizes da Regulação Médica das Urgências;

Capítulo III: Diretrizes e responsabilidades das várias unidades componentes do


atendimento pré-hospitalar fixo;

Capítulo IV: Diretrizes do Atendimento Pré-hospitalar Móvel;

Capítulo V: Diretrizes do componente hospitalar de atendimento às urgências;

Capítulo VI: Transferências e transporte inter-hospitalar;

Capítulo VII: Diretrizes dos Núcleos de Educação em Urgências com respectivas grades
de temas, conteúdos, habilidades e cargas horárias.

A Portaria GM/MS n.º 1.863, de 29 de setembro de 2003

No novo ciclo de governo inaugurado em 2003, a área das urgências é


considerada prioritária e é publicada na forma da Portaria GM/MS n.º 1.863 (BRASIL,
2003a) a “Política Nacional de Atenção às Urgências”, ocorrendo a incorporação
de novos elementos conceituais, além da revisão e retomada de outros já bastante
difundidos, que vinham sendo debatidos e formulados com a participação de técnicos de
todo o País, a saber:
• garantir a universalidade, eqüidade e a integralidade no atendimento às urgências
clínicas, cirúrgicas, gineco-obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e as relacionadas
às causas externas (traumatismos não-intencionais, violências e suicídios);
• consubstanciar as diretrizes de regionalização da atenção às urgências,
mediante a adequação criteriosa da distribuição dos recursos assistenciais,
conferindo concretude ao dimensionamento e implantação de sistemas es- taduais,
regionais e municipais e suas respectivas redes de atenção;
• desenvolver estratégias promocionais da qualidade de vida e saúde capa- zes de
prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa da saúde e recuperar a
saúde, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a eqüidadede indivíduos e
coletividades;

• fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos de atendimento às necessidades


coletivas em saúde, de caráter urgente e transitório, decorrentede situações de perigo
iminente, de calamidades públicas e de acidentes com múltiplas vítimas, a partir da
construção de mapas de risco regionais e locais e da adoção de protocolos de
prevenção, atenção e mitigação dos eventos;
• contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coleta, análise e
organização dos resultados das ações e serviços de urgência, permitindo que a
partir de seu desempenho seja possível uma visão dinâmica do estado de saúde
da população e do desempenho do Sistema Único de Saúde em seus três níveis
de gestão;

• integrar o complexo regulador do Sistema Único de Saúde, promover intercâmbio


com outros subsistemas de informações setoriais, implementando e
aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e democratização das
informações com a perspectiva de usá-las para alimentar estratégias
promocionais;

• qualificar a assistência e promover a capacitação continuada das equipes de


saúde do Sistema Único de Saúde na Atenção às Urgências, em acordo com os
princípios da integralidade e humanização.

• Define ainda que a Política Nacional de Atenção às Urgências, deve ser


implementada a partir dos seguintes componentes fundamentais:

• adoção de estratégias promocionais de qualidade de vida, buscando identificar os


determinantes e condicionantes das urgências por meio de ações transetoriais de
responsabilidade pública, sem excluir as responsabilidades de toda a sociedade;

• organização de redes locorregionais de atenção integral às urgências, enquanto


elos da cadeia de manutenção da vida, tecendo-as em seus diversos
componentes:

Componente Pré-Hospitalar Fixo: unidades básicas de saúde e unidades de saúde da


família, equipes de agentes comunitários de saúde, ambulatórios especializados,
serviços de diagnóstico e terapias, e unidades não-hospitalares de atendimento às
urgências, conforme Portaria GM/ MS n.º 2.048, de 5 de novembro de 2002 (BRASIL,
2002a).

Componente Pré-Hospitalar Móvel: Serviço de Atendimento Móvel de Urgências


(SAMU) e os serviços associados de salvamento e resgate, sob regulação médica de
urgências e com número único nacional para urgências médicas – 192;

Componente Hospitalar: portas hospitalares de atenção às urgências das unidades


hospitalares gerais de tipo I e II e das unidades hospitalares de referência tipo I, II e
III, bem como toda a gama de leitos de internação, passando pelos leitos gerais e
especializados de retaguarda, de longa permanência e os de terapia semi-intensiva e
intensiva, mesmo que esses leitos estejam situados em unidades hospitalares que atuem
sem porta aberta às urgências;

Componente Pós-Hospitalar: modalidades de Atenção Domiciliar, Hospitais Dia e


Projetos de Reabilitação Integral com componente de reabilitação de base comunitária;

• instalação e operação das Centrais de Regulação Médica das Urgências,


integradas ao Complexo Regulador da Atenção no SUS;

• Capacitação e educação continuada das equipes de saúde de todos os âmbitos da


atenção, a partir de um enfoque estratégico promocional, abarcando toda a
gestão e atenção pré-hospitalar fixa e móvel, hospitalar e pós-hospitalar,
envolvendo os profissionais de nível superior e os de nível técnico, em acordo
com as diretrizes do SUS e alicerçada nos pólos de educação permanente em
saúde, onde devem estar estruturados os Núcleos de Educação em Urgências,
normatizados pela Portaria GM/MS n.º 2.048/02 (BRASIL, 2002a), que são
propostos aos gestores como estratégia para implementar a capacitação dos
profissionais atuantes em todos os níveis de atenção às urgências, conforme se
lê abaixo:

• Os Núcleos de Educação em Urgências devem se organizar como espaços de


saber interinstitucional de formação, capacitação, habilitação e educação
continuada de recursos humanos para as urgências, coordenados pelo gestor
público e tendo como integrantes as secretarias municipais e estaduais e as
instituições de referência na área de urgência que formam e capacitam tanto o
pessoal da área de saúde como qualquer outro setor que presta socorro à
população, de caráter público ou privado e de abrangência municipal, regional ou
estadual.

• Orientação geral segundo os princípios de humanização da atenção.


ÉTICA E HUMANIZAÇÃO NO ATENDIMENTO
DE URGÊNCIA
DA OUSADIA DE MUDAR À LUTA DO FAZER
Atenção às Urgências no marco lógico da integralidade.

O sonho é ver as formas invisíveis


Da distância imprecisa, e, com sensíveis
Movimentos da esperança e da vontade,
Buscar na linha fria do horizonte

A árvore, a praia, a flor, a ave, a fonte --


Os beijos merecidos da Verdade.
(Fernando Pessoa – Horizonte)

Saúde é promoção de qualidade de vida. Há 15 anos dizemos que construímos a saúde


do povo brasileiro promovendo eqüidade, universalidade e integralidade, fortalecendo o
controle social sobre o maior plano de saúde deste continente, patrimônio do povo
brasileiro, que é o Sistema Único de Saúde. Saúde, como vemos, só é possível ser
produzida na inter - setorialidade dos saberes, estejam eles na ciência acadêmica,
estejam eles protegidos na história oral dos grupos populacionais, habitantes das cidades
e do campo.

Uma Política Nacional de Atenção às Urgências deve considerar necessariamente a


integralidade da atenção, que se traduza, por exemplo, na conclusão inequívoca de que
calçadas precisam ser tratadas, para serem evitadas quedas de idosos e crianças; que
nossas ruas, praças e esquinas recebam iluminação adequada, para que se evitem
violências e atropelamentos; que pessoas portadoras de hipertensão arterial, de diabetes
sejam identificadas precocemente e acompanhadas rotineiramente, para serem evitados
infartos, acidentes vasculares cerebrais e perda da acuidade visual.

A atenção às urgências deve desse modo fluir em todos os níveis do Sistema Único de
Saúde, organizando-se desde as equipes de saúde da família até os cuidados pós-
hospitalares na convalescença e recuperação. A integralidade da atenção é o
fundamento de nossa Política Nacional de Atenção Integral às Urgências, que em seu
primeiro momento se inicia com a implantação ou implementação dos Serviços de
Atendimento Móvel de Urgência, os SAMUs e suas Centrais de Regulação-192, nas
capitais brasileiras e cidades com mais de cem mil habitantes, em todo o território
nacional.

Mas, necessário destacar que estes serviços de saúde do atendimento pré-hospitalar


deverão desempenhar papel mais amplo, por apresentarem características de
funcionamento que possibilitam contribuir ativamente para com os Conselhos Tutelares
da Infância e da Adolescência, para com os órgãos responsáveis pela política da Saúde
do Trabalhador, das Mulheres, dos Negros, dos Idosos, para com o Sistema Nacional de
Transplantes ...

Se os serviços de urgência devem por atributo histórico acolher todas as dores


decorrentes de contratos sociais não cumpridos, ocultas na sombra e no silêncio da
sociedade - no trânsito, no trabalho, no lazer, na família e nos (des) caminhos da cidade -
ela se constitui em espaço privilegiado para observação do desempenho do SUS,
possuindo potencial concreto para ordenar a dinâmica nos diferentes níveis de
atendimento, e animada sob o imperativo das necessidades humanas.

Quando em 1949, Albert Camus, prêmio Nobel de Literatura, visitou o Brasil, ele
expressou seu horror às atitudes de indiferença ao sofrimento humano, ao testemunhar a
condição de abandono de uma vítima de atropelamento ... Diz-nos o notável romancista
francês ... “De novo, uma mulher estendida, sangrando, diante de um ônibus. E uma
multidão olha, em silêncio, sem prestar-lhe socorro. (...) Durante todo esse tempo,
deixaram esta infeliz em meio aos gemidos” 1. Mais de cinqüenta anos depois, este fato
infelizmente ainda é realidade em muitos lugares do Brasil.

Hoje é consenso no mundo todo que muito se pode fazer no atendimento às urgências
antes da porta dos hospitais para diminuir o sofrimento, aumentar as possibilidades de
sobrevivência, e reduzir seqüelas físicas e emocionais. Existem condições de oferecer
solidariedade no momento de crise, que é como toda urgência é sentida pelo cidadão,
seus familiares e amigos. Oferecer cuidados os mais apropriados e necessários em todas
e quaisquer circunstâncias. Estes cuidados, esta assistência terão como princípio a
equidade, garantida através dos protocolos de regulação médica das urgências,
construindo-se uma assistência sem preconceitos ou privilégios. Ou seja, não serão
ambulâncias regidas pelo clientelismo político, e o atendimento variável com a natureza
do pedido de socorro poderá se manifestar como um conselho ao demandante, assim
como poderá se manifestar no envio de uma ambulância, tripulada por médico ou por
equipe de enfermagem, a terem seus atos terapêuticos monitorados on line pelo médico
regulador, desde o local do evento até a porta hospitalar de referência.

O atendimento às urgências, não deve ser visto como espetáculo cinematográfico, mas
como um momento de cuidados, atenção, competência técnica, de respeito e
preservação dos direitos da pessoa.

Por essa razão os profissionais de saúde atuantes nos SAMUs terão suas
responsabilidades claramente determinadas em lei e receberão através dos Núcleos de
Educação em Urgência a formação e qualificação necessárias a prestação de um serviço
de qualidade ao cidadão.

Precisamos que nossas equipes advoguem o direito à saúde da população, precisamos


que nossas equipes e ambulâncias sejam respeitadas e contem com a solidariedade no
trânsito de motoristas e pedestres, para que o acionar das luzes seja reconhecido como
alerta, pedido de passagem, usando o menos possível sirenes, que aumentam a angústia
do paciente transportado; angústia extensiva a todos que acompanham em suas casas,
em seus locais de trabalho a trajetória muitas vezes difícil e ao mesmo tempo gritante de
um pedido de passagem.

Milton Santos, geógrafo da cidadania, do território do cidadão, afirmava que a “grande


cidade é um fixo enorme, cruzado por fluxos enormes (homens, produtos, mercadorias,
ordens, idéias...), diversos em volume, intensidade, ritmo, duração e sentido.” Para Milton
Santos dentro deste conceito “ os fixos públicos se instalam segundo princípios sociais, e
funcionam independentemente das exigências do lucro... As distâncias porventura
existentes são minimizadas por transporte escolares ou hospitalares gratuitos. Não se
trata de salário indireto, pois tudo isso é devido a todos os cidadãos, com ou sem
emprego. Trata-se da busca de uma equidade social e territorial.” 2

O alerta de Milton Santos adverte-nos que não podemos transformar doentes em fluxos,
mas levar até a periferia os fixos públicos onde estão as populações mais pobres é papel
dos governos federal, estadual e municipal... “Na grande cidade, a forma como o território
metropolitano é utilizado, pode ajudar a suprir uma grande parcela das angustias do
cotidiano e as raízes da violência e do medo”.

Que a instituição da Política Nacional de Atenção Integral às Urgências responda as


necessidades sociais de nossa população, que a implantação dos SAMU permita
oferecer a melhor resposta aos pedidos de auxílio, chegados as centrais de regulação
médica; que os SAMU, inspirados nos princípios de humanização do atendimento, sigam
assim salvando vidas, reduzindo o número e a gravidade das seqüelas físicas e
emocionais das pessoas doentes e de suas famílias.

1
Diário de Viagem a América do Sul – Albert Camus

2
Do livro “O País Distorcido, o Brasil, a globalização e a cidadania” Artigo: Fixos e Fluxos
– Cenário para a Cidade sem Medo – páginas 129 a 131- Ed. Publifolha - 2002.
BASES ÉTICAS

A abordagem da Ética neste Curso foi entendida como uma necessidade de


imprimir uma mudança paradigmática nos processos ditos de educação, mas que se
limitam a assumir uma postura repetitivamente repassadora de conteúdos que podem
produzir apenas profissionais bem treinados e tecnicamente hábeis para o exercício
da regulação médica.
Pretendemos que este processo de capacitação seja voltado para a
produzir uma sensibilização nestas pessoas envolvidas como processo de cuidar em
saúde, para que elas tenham o entendimento do paciente como ser humano, complexo e
não redutível à dimensão biológica e da saúde como um direito e um bem público a ser
mantido ou conquistado através de seus esforços, considerado não apenas como um
exercício profissional, mas um exercício de Ética e de Cidadania.
A estrutura do curso previu então um conjunto de conhecimentos, gerais,
específicos, de habilidades práticas e teóricas e neste módulo serão valorizados
os hábitos, as atitudes e os valores éticos que possibilitem ao profissional
uma atuação eficiente, consciente e ativa no âmbito do seu trabalho, que possa refletir na
sociedade e em sua auto-realização enquanto sujeito.

1. CONCEITOS GERAIS DE ÉTICA E MORAL

Falar em ética, inicialmente nos remete a uma idéia de comportamentos


dos homens, que historicamente foram criando formas de se viver que se
diferenciam no tempo e no espaço, construindo respostas diversificadas às suas
necessidades, reformulando as respostas e inventando novas necessidades.
Os costumes das pessoas, e os valores que atribuem às coisas a aos
outros homens, podem ser entendidos enquanto atribuições de significados na
maneira como o homem se relaciona com a natureza e com os outros homens, que
variam de acordo com a necessidade, desejos, condições e circunstâncias em que
se vive. É a cultura de cada grupo social que imprime como deve ser e o que se deve
fazer se traduz numa série de prescrições, valores, estabelecimento de regras, relações
hierárquicas que possibilitam uma vida em sociedade que a s sociedades criam para
orientar a conduta dos indivíduos. Este seria o campo de atuação da moral e da ética.
Ele diz respeito a uma realidade humana que é construída histórica e
socialmente a partir das relações coletivas dos seres humanos nas sociedades onde
nascem e vivem.
Quando existem conflitos na sociedade, as respostas a esses conflitos do
passam pela decisão pessoal, influenciadas pelas representações sociais, pela inserção
cultural e política dos indivíduos e são ditadas pela moral, palavra originada do
latim Mos, moris, que significa “maneira de se comportar regulada pelo uso”, que
pode ser conceituada então como “o conjunto de normas, princípios, preceitos,
costumes, valores, regras de conduta admitidas por um grupo de homens em
determinada época e que norteiam o comportamento dos indivíduos.“ A moral
portanto é normativa. O seu campo é a prática, é o modo de agir de um comportamento
do homem, que age bem ou mal, certo ou errado, na medida em que acata ou transgride
as regras do grupo, sendo que é a sua consciência que dirige suas atitudes.
Esses comportamentos são ditados por conhecimentos morais que são
adquiridos com a vivência dos indivíduos. O ser humano desde o nascimento é moldado
pelo meio que o cerca, através da fala, dos gestos e demais interações. Inicialmente a
partir da mãe, a seguir pela família, depois a escola, outras instituições, além da
religião, da ideologia política e da própria sociedade como um todo.
Na interação constante com todas estas instâncias é importante lembrar que
o homem é dotado do livre arbítrio de optar pelo certo ou errado segundo seu
julgamento, a partir de valores próprios inerentes a cada indivíduo. A necessidade de
problematizar estas respostas aos conflitos do cotidiano, é Campo específico da ética,
definida por ARANHA (1993) como “ parte da filosofia que se ocupa com a reflexão a
respeito das noções e princípios que fundamentam a vida moral” e esta reflexão pode
seguir as mais diversas direções, dependendo da concepção do homem que se
toma como ponto de partida. Podemos então entender a ética como uma espécie de
ciência, teoria ou reflexão teórica, que analisa, investiga e critica os fundamentos e
princípios que regem a conduta humana à luz de princípios morais. Ela está relacionada à
opção, ao desejo de realizar a vida, mantendo com os outros, relações justas e
aceitáveis. Via de regra está fundamentada nas idéias de bem e virtude, enquanto
valores perseguidos por todo ser humano e cujo alcance se traduz numa
existência plena e feliz.
Segundo Aurélio Buarque de Holanda, ética é definida como: “Estudo dos juízos
de apreciação referentes à conduta humana suscetível de qualificação do
ponto de vista do bem e do mal, seja relativamente à determinada sociedade, seja
de modo absoluto.
A Filosofia, segundo Abagnano, trata a Ética em geral como “a ciência da
conduta” e VASQUEZ (1995) amplia a definição afirmando que "a ética é a teoria ou
ciência do comportamento moral dos homens em sociedade.”
Habitualmente, no cotidiano, as pessoas não fazem distinção entre ética e moral,
usam equivocadamente como sinônimos duas palavras distintas embora a etimologia dos
termos seja semelhante. Segundo GODIM, Ética é uma palavra de origem grega, com
dois significados possíveis. O primeiro é a palavra grega éthos, com e curto, que pode ser
traduzida por costume. Serviu de base para a tradução latina MORAL. O segundo,
também se escreve éthos, porém com e longo, que significa propriedade do
caráter, “modo de ser”. É a que, de alguma forma, orienta a utilização atual que damos a
palavra Ética.
A ética, então como vimos, é definida como a teoria, o conhecimento ou a
ciência do comportamento moral, que busca explicar, compreender, justificar e
criticar a moral ou as morais de uma sociedade. A ética é filosófica e científica.
As reflexões desta ciência podem seguir as mais diversas direções,
dependendo da concepção do homem que se toma como ponto de partida,
existindo duas concepções fundamentais.
Uma primeira, como ciência do Fim a que a conduta dos homens se deve dirigir,
e dos Meios para atingir tal fim e deduzem tanto o fim quanto os meios da natureza do
homem. Fala a linguagem do ideal a que o homem está dirigido pela sua natureza, e, por
conseguinte da “natureza” ou “essência” ou “substância” do homem. É peculiar à esta
concepção a noção do bem como realidade perfeita ou
perfeição real.
Uma segunda, que considera como ciência do móvel da conduta humana e
procura determinar tal móvel com vistas a dirigir ou disciplinar a mesma conduta. Fala
sobre “motivos” ou das “causas” da conduta humana ou das “forças” que
determinam e pretendem ater-se ao conhecimento dos fatos).
A confusão entre ambos os pontos de vista heterogêneos foi possibilitada pelo
fato de ambas se apresentarem habitualmente na forma aparentemente idêntica de
uma definição do bem. Mas, a análise da noção de bem mostra logo a ambigüidade que
ela oculta; já que bem pode significar ou o que é ou o que é objeto de desejo, de
aspiração e estes dois significados correspondem exatamente às duas
concepções de Ética acima distintas.
De modo que quando se afirma “O bem é a felicidade”, a palavra “bem”, tem um
significado completamente diferente daquele que se encontra na afirmação “o bem é o
prazer”. A primeira asserção (no sentido em que é feita, por exemplo, por Aristóteles e
por São Tomás), significa: “A felicidade é o fim da conduta humana, dedutível da
natureza racional do homem”; ao passo que a segunda seção significa: “O prazer é
o móvel habitual e constante da conduta humana”.
Como o significado eo alcance das duas asserções são,portanto,completamente
diferentes, a distinção entre éticas do fim e éticas do móvel deve ser mantida
continuamente presente nas discussões sobre a ética. Tal distinção, corta em duas a
história da ética, e consente reconhecer como irrelevantes muitas das discussões de que
ela é tecida e que não tem outra base senão a confusão entre os dois significados
propostos.
Por diferentes que sejam as doutrinas nas suas articulações internas, a
sua impostação formal é idêntica. Elas procedem determinando a natureza necessária do
homem e deduzindo de tal natureza o fim a que deve ser dirigida a conduta.

2. EXISTÊNCIA ÉTICA, SENSO MORAL E CONSCIÊNCIA MORAL

“Nenhum homem é uma ilha”. Esta famosa frase do filósofo inglês Thomas
Morus ajuda-nos a compreender que a vida humana é convívio. Para o ser
humano viver é conviver. É justamente na convivência, na vida social e
comunitária, que o ser humano se descobre e se realiza enquanto um ser moral e ético.

É na relação com o outro que surgem os problemas e as indagações morais


sobre o que devemos ou não fazer, sobre como agir ou não agir em determinada
situação, como comportar-me perante o outro, qual a maneira mais correta de resolver
determinadas situações, o que fazer diante da corrupção, das injustiças sociais, de
milhares de famintos, o que temos ou não temos o direito de fazer por exemplo, diante
de entes queridos com doenças terminais que permanecem vivos apenas através de
máquinas.

Constantemente no nosso cotidiano encontramos situações que nos colocam


problemas morais. São problemas práticos e concretos da nossa vida em
sociedade, ou seja, problemas que dizem respeito às nossas decisões, escolhas, ações e
comportamentos - os quais exigem uma avaliação, um julgamento, um juízo de valor
entre o que socialmente é considerado bom ou mau, justo ou injusto, certo ou
errado, pela moral vigente. O problema é que não costumamos refletir e buscar os
“porquês” de nossas escolhas, dos comportamentos, dos valores. Agimos por força
do hábito, dos costumes e da tradição, tendendo à naturalizar a realidade social,
política, econômica e cultural. Com isto, perdemos nossa capacidade critica diante da
realidade. Em outras palavras, não costumamos fazer ética, pois não
fazemos a crítica, nem buscamos compreender e explicitar a nossa realidade moral.
As situações e conflitos vivenciados no cotidiano mobilizam
nossos sentimentos de admiração, vergonha, culpa, remorso, contentamento,
cólera, amor, dúvida, medo, etc. que são provocados por valores como justiça,
honradez, espírito de sacrifício, integridade, generosidade, solidariedade, etc. Nossas
dúvidas quanto à decisão a tomar e nossas ações cotidianas exprimem nosso senso
moral, e também põem à prova nossa consciência moral, uma consciência crítica,
formada pelo conjunto de exigências e prescrições que reconhecemos como
válidas para orientar nossas escolhas e discerne o valor moral de nossos atos. O
senso moral e a consciência moral exigem que decidamos o que fazer, que
justifiquemos para nós mesmos e para os outros as razões de nossas decisões e que
assumamos todas as conseqüências delas, porque somos responsáveis por nossas
opções e a decisões que conduzem a ações com conseqüências para nós e para os
outros.
Se o que caracteriza fundamentalmente o agir humano é a capacidade de
antecipação ideal do resultado a ser alcançado, concluímos que é isso que torna
o ato moral voluntário, ou seja, um ato de vontade que decide pela busca do fim
proposto.
A complexidade do ato moral etano fato que ele provoca efeitos não só
na pessoa que age, mas naqueles que a cercam e na própria sociedade como um todo.
Portanto para que um ato seja considerado moral ele deve ser livre, consciente,
intencional. Pressupõe ainda a solidariedade e reciprocidade com aqueles com os
quais nos comprometemos. E o compromisso não deve ser entendido como algo
superficial e exterior, mas como ato que deriva do ser total
do homem. Destas características decorre a responsabilidade, responsável é aquele
que responde por seus atos, isto é, o homem, consciente e livre assume a autoria de
seu ato reconhecendo-o como seu e respondendo pelas conseqüências
dele.

3. ATRIBUIÇÃO DE JUÍZOS

Como vimos, a ética, entendida como disciplina filosófica, relaciona-se


diretamente com o estabelecimento de juízos de valor, e com o estudo das
justificativas das ações humanas, procurando determinar, a respeito da conduta humana,
não "o que é", mas "o que deve ser". É portanto, de natureza normativa, tendo por objeto
um sistema de conceitos que constituem uma teoria do ideal a partir da qual emitimos
juízos acerca da positividade ou negatividade dos valores transmitidos. Estes juízos sobre os
valores são elementos importantes na tomada de decisões.Não podemos tomá-las
baseando-se apenas em fatos.
Se dissermos por exemplo, “Está chovendo”, estaremos enunciando um
acontecimento constatado por nós e o juízo proferido é um juízo de fato. Se,
porém falarmos, “A chuva é boa para as plantas”, ou “a chuva é bela”, estaremos
interpretando e avaliando o acontecimento. Nesse caso, proferimos um juízo de valor.

Juízos de fato são aqueles que dizem o que as coisas são, como são e por que
são. Em nossa vida cotidiana, mas também na metafísica e nas ciências, os juízos de
fato estão presentes.
Juízos de valor são avaliações sobre coisas, pessoas, situações, são
proferidos na moral, nas artes, na política, na religião. Juízos de valor avaliam
coisas, pessoas, ações, experiências, acontecimentos, sentimentos, estados de
espírito, intenções e decisões como bons ou maus, desejáveis ou indesejáveis.
Os juízos éticos de valor são também normativos, isto é, enunciam normas que
determinam o dever ser de nossos sentimentos, nossos atos, nossos
comportamentos. São juízos que enunciam obrigações e avaliam intenções e ações
segundo o critério do correto e do incorreto. Nos dizem o que são o bem, o mal, a
felicidade. Nos dizem também que sentimentos, intenções, atos e
comportamentos devemos ter ou fazer para alcançarmos o bem e a felicidade,
além de enunciarem ainda que atos, sentimentos, intenções e comportamentos são
condenáveis ou incorretos do ponto de vista moral.
A diferença entre estes tipos de juízo, nos remetem à origem da diferença
entre Natureza e Cultura. A primeira, como já vimos, é constituída por estruturas e
processos necessários, que existem em si e por si mesmos, independentemente de nós;
a chuva é um fenômeno cujas causas e efeitos necessários podemos constatar e
explicar. Por sua vez, a Cultura nasce de maneira como os seres humanos
interpretam-se a si mesmos e as suas relações com a Natureza, acrescentando-
lhes sentidos novos, intervindo nela, alterando-a através do trabalho e da
técnica, dando-lhe valores. Dizer que a chuva é boa para as plantações pressupõe
a relação cultural dos humanos com a Natureza, através da agricultura. Considerar a
chuva bela pressupõe uma relação valorativa dos humanos com a Natureza,
percebida como objeto de contemplação.
Freqüentemente, não notamos a origem cultural nos valores éticos, do senso
moral e da consciência moral, porque somos educados (cultivados) para eles e neles,
como se fossem naturais, existentes em si e por si mesmos. Para garantir a manutenção
dos padrões morais através dos tempos e sua continuidade de geração a geração,
as sociedades tendem a naturalizá-los. A naturalização da existência moral esconde,
portanto, o mais importante da ética; o fato de ela ser uma criação histórico-cultural.

4. O AGIR ÉTICO

Para que haja conduta ética é preciso que exista o agente consciente, isto é,
aquele que conhece a diferença entre bem e mal, certo e errado, permitido e
proibido, virtude e vício. A consciência moral, não só conhece tais diferenças, mas
também se reconhece como capaz de julgar o valor dos atos e das condutas
e de agir em conformidade com os valores morais, sendo por isso
responsável por suas ações e seus sentimentos, e pelas conseqüências do que faz e
sente. Consciência e responsabilidade são portanto condições indispensáveis da
vida ética.
A consciência moral manifesta-se, antes de tudo, na capacidade para deliberar
diante de alternativas possíveis, decidindo e escolhendo uma delas antes de alçar-
se na ação. Tem a capacidade para avaliar e pesar as motivações pessoais,
as exigências feitas pela situação, as conseqüências para si e para os outros, a
conformidade entre meios e fins (empregar meios imorais para alcançar fins morais
é impossível), a obrigação de respeitar o estabelecido ou de transgredi-lo (se o
estabelecido for imoral ou injusto).
A vontade é este poder deliberativo e decisório do agente moral. Para
que exerça tal poder sobre o agente moral a vontade deve ser livre, isto é, não pode estar
submetida à vontade de um outro nem pode estar submetida aos instintos e
às paixões, mas ao contrário, deve ter poder sobre eles e elas.
O campo ético, assim, constituído pelos valores e pelas obrigações que
formam o conteúdo das condutas morais, isto é, as virtudes,. Estas são realizadas pelo
sujeito moral, principal constituinte da existência ética que deve apresentar como
características:
• Ser consciente de si e dos outros, isto é, ser capaz de reflexão e de reconhecer a
existência dos outros como sujeitos éticos iguais a ele;
• Ser dotado de vontade, isto é, de capacidade para controlar e orientar desejos,
impulsos, tendências, sentimentos (para que estejam em conformidade com a
consciência) e de capacidade para deliberar e decidir entre várias alternativas
possíveis;
• Ser responsável, isto é, reconhecer-se como autor da ação, avaliar os efeitos e
conseqüências dela sobre si e sobre nos outros, assumi-la bem como às suas
conseqüências, respondendo por elas;
• Ser livre, isto é, ser capaz de oferecer-se como causa interna de seus sentimentos
atitudes e ações, por não estar submetido a poderes externos, que o forcem
e o constranjam a sentir, a querer, e a fazer alguma coisa. A liberdade não
é tanto o poder para escolher entre vários possíveis, mas o poder para
autodeterminar-se, dando a si mesmo as regras de conduta.

O campo ético é, portanto, constituído por dois pólos internamente


relacionados: o agente ou sujeito moral e os valores morais ou virtudes éticas. Do ponto
de vista do agente ou do sujeito moral, a ética faz uma exigência essencial, qual seja, a
diferença entre passividade e atividade. Passivo é aquele que se deixa governar
e arrastar pó seus impulsos, inclinações e paixões pelas circunstâncias, pela
boa ou má sorte, pela opinião alheia, pelo medo dos outros, pela vontade de um outro,
não exercendo sua própria consciência, vontade, liberdade e responsabilidade.
Ao contrário, é ativo ou virtuoso aquele que controla interiormente seus
impulsos, suas inclinações, e suas paixões, discute consigo mesmo e com os
outros os sentidos dos valores e dos fins estabelecidos, indaga se deve e como deve ser
respeitados ou transgredidos por outros valores e fins superiores aos existentes,
avalia sua capacidade para dar a si mesmo as regras de conduta, consulta sua
razão e sua vontade antes de agir, tem consideração pelos outros sem subordinar-se
nem se submeter cegamente a eles, responde pelo que faz, julga suas próprias intenções
e recusa a violência contra si e contra os outros.

5. PRINCÍPIOS DA BIOÉTICA

O grande objetivo da vida, para Aristóteles, seria a felicidade, e esta seria


possível graças à qualidade especificamente humana, que diferencia o homem dos
outros seres, sua capacidade de raciocínio, a qual lhe permitiria ultrapassar e
governar todas as outras formas de vida. Presumia o filósofo que a evolução dessa
faculdade traria realização pessoal e felicidade. Mas o filósofo não previu que essa
mesma peculiaridade faria o homem conquistar campos inimagináveis, que o
colocariam no limiar da sua própria natureza.
Talvez nunca se tenha pensado que esse domínio do homem pudesse
ameaçar a qualidade e a sobrevivência da vida em si mesma. Mas isso já
aconteceu. Toda comunidade científica está em alerta já que as descobertas da
biotecnologia se sobrepõem com uma rapidez inigualável. É preciso fazer com que
a ética consiga ao menos se aproximar desses avanços e trazer perspectivas melhores à
humanidade.
A grande questão que se impõe é: face aos avanços da engenharia
genética e da biotecnologia, qual o comportamento a ser adotado pelos
profissionais das diversas áreas ao enfrentarem os desafios decorrentes dessa
evolução? Talvez a resposta fosse mais simples se a própria sociedade já tivesse traçado
suas diretrizes para o assunto, mas também ela está perplexa.
Assim, a bioética nasceu e se desenvolveu a partir dos grandes avanços da
biologia molecular e da biotecnologia aplicada à medicina realizados nos últimos
anos; das denuncias dos abusos realizados pela experimentação biomédica em
seres humanos; do pluralismo moral reinante nos países de cultura ocidental; da
maior aproximação dos filósofos da moral aos problemas relacionados com
a vida humana, a sua qualidade, o seu início e o seu final; das declarações das
instituições religiosas sobre os mesmo temas; das intervenções dos poderes legislativos
e inclusive dos poderes executivos em questões que envolvem a proteção à vida
ou os direitos dos cidadãos sobre sua saúde, reprodução e morte;
do posicionamento de organismos e entidades internacionais.
A bioética portanto, trata de forma geral dos aspectos éticos relacionados com
o fenômeno vida nas suas múltiplas variedades; de modo particular ela estuda os
problemas éticos decorrentes das ciências biomédicas considerados de forma
interdisciplinar e intercultural. Analisa os problemas éticos dos pacientes, de
médicos e de todos os envolvidos na assistência médica e pesquisas científicas
relacionados com o início, a continuação e o fim da vida, como as técnicas de
reprodução humana assistida, a engenharia genética, os transplantes de órgãos, as
técnicas para alteração do sexo, prolongamento artificial da vida, os direitos dos
pacientes terminais, a morte encefálica, a eutanásia, dentre outros fenômenos.
Enfim, visa a analisar as implicações morais e sociais das técnicas resultantes dos
avanços nas ciências, nos quais o ser humano é simultaneamente ator e espectador.
A alteridade é um critério fundamental para toda reflexão e prática bioética e
refere-se ao respeito pelo outro, entendendo a pessoa como fundamento de
toda ação bioética, buscando o equilíbrio entre os diversos pontos de vista e o
convívio com as diferenças.
A relação da bioética com o Direito (Biodireito) surge da necessidade do
jurista obter instrumentos eficientes para propor soluções para os problemas que a
sociedade tecnológica cria, em especial no atual estágio de desenvolvimento, no qual a
biotecnologia desponta como a atividade empresarial que vem atraindo mais
investimentos.
É necessário promover a valorização da dignidade da pessoa humana, em
respeito à Constituição Federal, esta é a tarefa do jurista, sendo a bioética um
fundamental instrumento para que se atinja este objetivo e suas perspectivas
encaminham-se para uma presença cada vez maior nas decisões pertinentes aos
profissionais da saúde, aos seus usuários e às entidades públicas de poder e de governo.
Em 1979 os norte-americanos Tom L. Beauchamp e James F. Childress
publicam o livro “Principles of biomedical Ethics”, influenciados basicamente por William
Frankena que afirma que "o Princípio da Beneficência não nos diz como distribuir o bem
e o mal. Só nos manda promover o primeiro e evitar o segundo. Quando se manifestam
exigências conflitantes, o mais que ele pode fazer é aconselhar-nos a conseguir a
maior porção possível de bem relação ao mal, ou seja, não causar o mal , maximizar os
benefícios possíveis e minimizar os danos possíveis.”
Neste livro, os autores expõem uma teoria sobre a bioética, baseada em quatro
princípios: o da não maleficência , o da beneficência , do respeito à autonomia e
à justiça, cujos protagonistas são os médicos, os pacientes e a sociedade.
Segundo o Princípio de não maleficência, o profissional de saúde tem o
dever de, intencionalmente, não causar mal e/ou danos a seu paciente.Tem sua origem
em uma máxima hipocrática que preconiza” cria o hábito de duas coisas:socorrer
(ajudar) ou ,ao menos,não causar danos”.è importante porque, muitas vezes, o
risco de causar danos é inseparável de uma ação ou procedimento que está
moralmente indicado.
O Princípio da Beneficência é aquele baseado na obrigatoriedade do
profissional da saúde (médico) de promover, em primeiro lugar, o bem-estar do paciente,
tem a função de "fazer o bem", passar confiança e evitar danos, tratamentos
inúteis e desnecessários. É usar todos os conhecimentos e habilidades
profissionais a serviço do paciente, considerando na tomada de decisão, a
minimização dos riscos e a maximização dos benefícios do
procedimento a realizar.
Tem sido associado à excelência profissional desde os tempos da
medicina grega, estando expressa no juramento de Hipócrates” Usarei o tratamento
para ajudar os doentes, de acordo com minha habilidade e julgamento e nunca o
utilizarei para prejudicá-los. Significa fazer o que é melhor para o paciente, não só do
ponto de vista técnico-assistencial, mas também do ponto de vista ético.
Ele obriga o profissional da saúde ir além da não maleficência (não
causar danos adicionais) e exige que ele contribua para o bem estar dos
pacientes, promovendo ações tanto para prevenir o mal ou dano, no caso a incapacidade
ou a doença quanto para fazer o bem, entendido aqui como a saúde física, mental e
emocional. O Princípio requer ainda ações positivas, sendo preciso avaliar a
utilidade de cada ato, pensando nos benefícios, riscos e custos.
Pelo Princípio da Autonomia o ser humano (paciente) tem o direito de ser
responsável por seus atos, de exercer seu direito de escolha sobre o que ele julga ser
melhor para si mesmo, respeitando-se sua vontade, valores e crenças,
reconhecendo seu domínio pela própria vida e o respeito à sua intimidade.
Respeitar a autonomia significa aceitar o pluralismo ético-social, reconhecer que cada
pessoa possui pontos de vista e expectativas próprias sobre seu destino, baseada
em aspirações, crenças, costumes, O julgamento da competência ou incompetência
para decidir é questão bastante complexa e deve ser dirigido para cada ação em
particular. Na esfera legal, o adulto é competente até que a justiça restrinja sues
direitos, mas na esfera ética, mesmo que o indivíduo seja incompetente para
determinadas decisões, pode ser competente para outros.
Na prática assistencial é no respeito ao princípio da autonomia que se
baseiam a aliança terapêutica entre o profissional de saúde e seu paciente e o
consentimento para a realização de diagnósticos, procedimentos e terapêuticas em
geral. Este princípio ainda obriga o profissional de saúde a dar ao paciente a mais
completa informação possível, com o intuito de promover uma compreensão do
problema, como condição para que ele tome sua decisão.
Encontra-se também neste princípio, a essência do consentimento informado
verbal ou escrito, enquanto uma decisão voluntária de um sujeito autônomo,
consciente de seus riscos, benefícios e possíveis conseqüências, e que pode ser
particularmente limitado em determinadas circunstâncias como situações de
emergência, doenças de notificação compulsória, patologias neurológicas ou
psiquiatrias que limitem nível de consciência, entre outras.
O Princípio da Justiça, neste contexto é utilizado enquanto uma preocupação
com a equidade na distribuição de bens e recursos considerados comuns, numa tentativa
de igualar as oportunidades de acesso a estes bens. O conceito de justiça, do
ponto de vista filosófico, tem sido explicado através de diferentes termos, que
interpretam a justiça como um modo justo, apropriado ou eqüitativo de tratar as
pessoas em função de mérito, necessidade, esforço, contribuição social,etc.
Cada um destesargumentos podem utilizados isolada ou
articuladamente em diferentes teorias, dependendo das circunstâncias de cada caso
particular.

6. ÉTICA PROFISSIONAL

A Ética é ainda indispensável ao profissional, porque na ação humana "o


fazer" e "o agir" estão interligados. O fazer diz respeito à competência, à eficiência que
todo profissional deve possuir para exercer bem a sua profissão. O agir se refere à
conduta do profissional, ao conjunto de atitudes que deve assumir no desempenho
de sua profissão.
Muitos autores definem a Ética profissional como sendo um conjunto de
normas de conduta que deverão ser postas em prática no exercício de qualquer
profissão,como uma ação "reguladora" da Ética agindo no desempenho das
profissões, fazendo com que o profissional respeite seu semelhante quando no
exercício da sua profissão.
A Ética profissional então estudaria e regularia o relacionamento do
profissional com sua clientela, visando a dignidade humana e a construção do
bem-estar no contexto sócio-cultural onde exerce sua profissão.Ela atinge todas
as profissões e quando falamos de Ética profissional estamos nos
referindo ao caráter normativo e até jurídico que regulamenta determinada profissão a
partir de estatutos e códigos específicos.Assim temos a Ética médica, do advogado,
do biólogo, etc.
Acontece que, em geral, as profissões apresentam a Ética firmada em
questões muito relevantes que ultrapassam o campo profissional em si. Questões como
o aborto, pena de morte, sequestros, eutanásia, AIDS, por exemplo, são questões
morais que se apresentam como problemas éticos - porque pedem uma reflexão
profunda - e, um profissional, ao se debruçar sobre elas, não o faz apenas como
tal, mas como um pensador, um "filósofo da ciência", ou seja, da profissão que exerce.
Desta forma, a reflexão Ética entra na moralidade de qualquer atividade profissional
humana.
Sendo a Ética inerente à vida humana, sua importância é bastante
evidenciada na vida profissional, porque cada profissional tem responsabilidades
individuais e responsabilidades sociais, pois envolvem pessoas que dela se
beneficiam.

7. ASPECTOS COMPLEMENTARES:

Dentro do Hospital, na sala de Urgência, terminam existindo barreiras


quando se realiza o atendimento de um paciente “que não pode esperar”. A
família, os amigos e os observadores não participam, estão na sala de espera; as
circunstâncias que envolveram a ocorrência são relatadas rapidamente, se
contribuírem para o atendimento.
Entretanto, no atendimento pré-hospitalar, a equipe convive com todas as
visões. A do paciente, a da família, a dos amigos, a dos observadores. Não
existem barreiras, o atendimento é realizado na casa do paciente, na via pública, onde a
equipe que atende se envolve diretamente com todas as circunstâncias, com toda
intensidade. Estar preparado neste momento para, além do atendimento em si, levar
tranqüilidade, é um desafio ao qual o profissional é constantemente colocado a frente. A
ansiedade, o pânico e a revolta estarão presentes, e muitas vezes caberá a equipe
desencadear os rituais do luto.
Declarar uma urgência é se apossar do direito de realizar procedimentos que
muitas vezes seriam impossíveis sem autorização prévia do paciente ou de seu
responsável.
A sociedade delega este poder ao médico, que deve ser usado com todo critério,
respeitando os princípios éticos de nossa profissão e os morais e legais da sociedade em
que vivemos.
Esta discussão foi iniciada pela Comunidade Européia na década de 80,
gerando um documento denominado “Declaração de Lisboa”-(1989), que
apresentava as primeiras diretrizes para sistematizar os princípios éticos que
envolvem o atendimento às urgências.
Este documento compreende 4 princípios básicos, que devem nortear o médico
no processo de triagem e atendimento das urgências.
“Declaração de Lisboa”-(1989)

1.º AUTONOMIA E LIBERDADE:

O cidadão tem o direito ao respeito de sua autonomia. Os profissionais dos Serviços


Médicos de Urgência devem respeitar este direito do paciente, mesmo quando ele for
contra o recebimento de cuidados que possa necessitar. O médico deve fazer o
necessário para que as crenças, a confidência e o pudor sejam sempre respeitados.

2.º BENEFÍCIO DE TODOS:

Os profissionais dos Serviços de Urgência, na medida dos meios existentes, devem


realizar as melhores terapêuticas médicas e ajuda psicológica, a fim de melhorar a
qualidade de vida do paciente e daqueles que o cercam, e não apenas aumentar sua
sobrevida.

3.º O MENOR PREJUÍZO POSSÍVEL:

Diminuir e/ou evitar o risco da iatrogenia, que aumenta em todo procedimento realizado
em caráter de urgência, através de capacitação adequada dos profissionais.

4.º JUSTIÇA, IGUALDADE E SOLIDARIEDADE:

Para garantir a eqüidade na distribuição de recursos na área da saúde, os casos mais


urgentes serão atendidos prioritariamente, independente da ordem de chegada. Os
médicos reguladores devem estabelecer prioridades para o atendimento, segundo a
classificação da gravidade, ocupando-se primeiramente e com mais recursos daqueles
que tem necessidade maior e mais premente.
No Brasil, a discussão sobre regulação médica das urgências começou no início da
década de 90, com o estabelecimento de uma cooperação entre o Brasil e o SAMU da
França, e vem, desde então, estimulando a estruturação de alguns Serviços de
Atendimento Médico de Urgências (SAMU’s), principalmente em capitais e grandes
cidades do país.
AVALIAÇÃO DA CENA
ATENDIMENTO INICIAL

O objetivo do atendimento inicial à vítima de trauma é identificar rapidamente situações


que coloquem a vida em risco e que demandem atenção imediata pela equipe de
socorro. Deve ser rápido, organizado e eficiente de forma que permita decisões
quanto ao atendimento e ao transporte adequados, assegurando à vítima maiores
chances de sobrevida.
O atendimento inicial à vítima de trauma se divide em quatro etapas seqüenciais:

1) Controle de cena;

2) Abordagem primária;

3) Abordagem secundária;

4) Sinais vitais e escalas de coma e trauma.

Fig. 7.1 - Abordagem inicial de vítima em decú- bito dorsal. Socorrista aproxima-se da vítima pelo
lado para o qual a face da mesma está vol- ta, garantindo-lhe o controle cervical sem mobiliza-la da
posição inicial e, tocando-lhe o ombro do lado oposto, diz: “Eu sou o... (nome), do SAMU, e estou aqui
para te ajudar. O que aconteceu contigo?”

1. Controle de Cena

1.1. Segurança do Local

Antes de iniciar o atendimento propriamente dito, a equipe de socorro deve


garantir sua própria condição de segurança, a das vítimas e a dos demais presentes.
De nenhuma forma qualquer membro da equipe deve se expor a um risco com
chance de se transformar em vítima, o que levaria a deslocar ou dividir recursos de
salvamento disponíveis para aquela ocorrência.
1.2. Mecanismo de Trauma

Enquanto se aproxima da cena do acidente, o socorrista examina o


mecanismo de trauma (ver capítulo 4), observando e colhendo informações
pertinentes. Em uma colisão entre dois veículos, por exemplo, avaliar o tipo de colisão
(frontal, lateral, traseira), veículos

Fig. 7.2 - Abordagem inicial de vítima em decúbito ventral. Mesmo procedimento utilizado para
abordagem de vítima em decúbito dorsal.envolvidos, danos nos veículos, número de vítimas, posição
dos veículos e das vítimas, etc.

2. Abordagem Primária

Visa identificar e manejar situações de ameaça à vida, A abordagem inicial é


realizada sem mobilizar a vítima de sua posição inicial, salvo em situações especiais
que possam comprometer a segurança ou agravar o quadro da vítima, tais como:

Situações climáticas extremas: Geada, chuva, frio, calor, etc.;


Risco de explosão ou incêndio; Risco de choque elétrico;
Risco de desabamento

Fig. 7.3 - Enchimento capilar – técnica utilizada para avaliação da perfusão dos tecidos periféricos. É
realizada fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios, passando a coloração de rosada
para pálida. Retirando a pressão, a coloração rosada deve retomar num tempo inferior a dois segundos.
Se o tempo ultrapassar dois segundos é sinal de que a circulação periférica está comprometida
(oxigenação/perfusão inadequadas). Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada.
Obs.: Só se justifica mobilizar a vítima de sua posição inicial na abordagem primária
quando a situação de risco não possa ser afastada. Por exemplo: Havendo risco
de cho- que elétrico e sendo possível a interrupção da passagem de energia, não há
necessidade de mobilizar a vítima.
Na abordagem primária, havendo mais de uma vítima, o atendimento deve ser
priorizado conforme o risco, ou seja, primeiro as que apresentem risco de morte,
em seguida as que apresentem risco de perda de membros e, por último todas as
demais. Esta recomendação não se aplica no caso de acidente com múltiplas vítimas
(ver capítulo 28), onde os recursos para o atendimento são insuficientes em relação ao
número de vítimas e, por tanto, o objetivo é identificar as vítimas com maiores chances
de sobrevida.
A abordagem primária é realizada em duas fases:

1) Abordagem primária rápida;

2) Abordagem primária completa.

2.1. Abordagem Primária Rápida

É a avaliação sucinta da respiração, circulação e nível de consciência. Deve


ser completada em no máximo 30 segundos. Tem por finalidade a rápida
identificação de condições de risco de morte, o início precoce do suporte básico de vida
(SBV) e o desencadeamento de recursos de apoio, tais como médico no local e
aeronave para o transporte.

Na abordagem primária rápida devem ser seguidos os seguintes passos:

1) Aproximar-se da vítima pelo lado para o qual a face da mesma está volta,
garantindo-lhe o controle cervical.
2) Observar se a vítima está consciente e respirando. Tocando o ombro da vítima do
lado oposto ao da abordagem, apresente-se, acalme-a e pergunte o que aconteceu
com ela: “Eu sou o... (nome do socorrista), do SAMU, e estou aqui para te ajudar.
O que aconteceu contigo?”. Uma resposta adequada permite esclarecer que a vítima
está consciente, que as vias aéreas estão permeáveis e que respira. Caso não haja
resposta, examinar a respiração. Se ausente a respiração, iniciar as manobras de
controle de vias aéreas e a ventilação artificial.
3) Simultaneamente palpar pulso radial (em vítima inconsciente palpar direto o pulso
carotídeo) e definir se está presente, muito rápido ou lento. Se ausente, palpar pulso
de artéria carótida ou femoral (maior calibre) e, caso confirmado que a vítima está
sem pulso, iniciar manobras de reanimação cardio-pulmonar (ver capítulo 9).

Fig. 7.4 - Avaliação de vias aéreas. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da
vítima.
4) Verificar temperatura, umidade e coloração da pele e enchimento capilar. Palidez,
pele fria e úmida e tempo de enchimento capilar acima de dois segundos são
sinais de comprometimento da perfusão oxigenação dos tecidos (choque
hipovolêmico por hemorragia interna ou externa, por exemplo), que exigem
intervenção imediata.
5) Observar rapidamente da cabeça aos pés procurando por hemorragias ou grandes
deformidades.
6) Repassar as informações para a
Central de Emergência.

2.2. Abordagem Primária Completa

Fig. 7.5 - Avaliação da respiração – ver, ouvir e sentir.

Na abordagem primária completa segue-se uma seqüência fixa de passos estabelecida


cientificamente. Para facilitar a memorização, convencionou-se o “ABCD do trauma”
para designar essa seqüência fica de passos, utilizando-se as primeiras letras das
palavras (do inglês) que definem cada um dos passos:
1) Passo “A” (Airway) – Vias aéreas com controle cervical;

2) Passo “B” (Breathing) – Respiração (existente e qualidade);

3) Passo “C” (Circulation) – Circulação com controle de hemorragias;

4) Passo “D” (Disability) – Estado neurológico;

5) Passo “E” (Exposure) – Exposição da vítima (para abordagem secundária). Lembre-


se de somente passar para próximo passo após ter completado o passo
imediatamente anterior. Durante toda a abordagem da vítima o controle cervical deve
ser mantido. Suspeitar de lesão de coluna cervical em toda vítima de trauma.
2.2.1. Passo “A” – Vias Aéreas com Controle Cervical

Após o controle cervical e a identificação, pergunte à vítima o que aconteceu.


Uma pessoa só consegue falar se tiver ar nos pulmões e se ele passar pelas
cordas vocais. Portanto, se a vítima responder normalmente, é porque as vias
aéreas estão permeáveis (passo "A" resolvido) e respiração espontânea (passo "B"
resolvido). Seguir para o passo "C".

Fig. 7.6 - Avaliação do pulso – palpação do pulso carotídeo.

Se a vítima não responder normalmente, examinar as vias aéreas. Desobstruir vias


aéreas de sangue, vômito, corpos estranhos ou queda da língua, garantindo
imobilização da coluna cervical. Para a manutenção da abertura das vias aéreas
pode ser utilizada cânula orofaríngea ou nasofaríngea . Estando as vias aéreas
desobstruídas, passar para o exame da respiração (passo "B").

2.2.2. Passo “B” – Respiração

Checar se a respiração está presente e efetiva (ver, ouvir e sentir). Se a


respiração estiver ausente, iniciar respiração artificial (passo "B" resolvido
temporariamente). Estando presente a respiração, analisar sua qualidade: lenta ou
rápida, superficial ou profunda, de ritmo regular ou irregular, silenciosa ou ruidosa.
Se observar sinais de respiração difícil (rápida, profunda, ruidosa), reavaliar
vias aéreas (passo "A") e solicitar a presença do médico no local. A necessidade de
intervenção médica é muito provável. Se observar sinais que antecedam parada
respiratória (respiração superficial, lenta ou irregular), ficar atento para iniciar respiração
artificial.
Iniciar a administração de oxigênio a 12 litros por minuto, sob máscara de
contorno facial bem-ajustado. Garantir que os passos "A" e "B" não sejam
interrompidos antes de passar ao exame da circulação ("C").

2.2.3. Passo “C” – Circulação com Controle de Hemorragias

O objetivo principal do passo "C" é estimar as condições do sistema circulatório


e controlar grandes hemorragias. Para tanto devem ser avaliados: pulso; perfusão
periférica; coloração, temperatura e umidade da pele. Neste passo também devem ser
controladas as hemorragias que levem a risco de vida eminente.

2.2.3.1. Pulso

Em vítima consciente, verificar inicialmente o pulso radial; se este não for


percebi- do, tentar palpar o pulso carotídeo ou o femoral; em vítima inconsciente,
examinar o pulso carotídeo do lado em que você se encontre.
A avaliação do pulso dá uma estimativa da pressão arterial. Se o pulso radial
não estiver palpável, possivelmente a vítima apresenta um estado de choque
hipovolêmico descompensado, situação grave que demanda intervenção imediata.
Se o pulso femoral ou carotídeo estiver ausente, iniciar manobras de
reanimação cardiopulmonar. Estando presente o pulso, analisar sua qualidade: lento
ou rápido, forte ou fraco, regular ou irregular.

2.2.3.2. Perfusão Periférica


A perfusão periférica é avaliada através da técnica do enchimento capilar. É realizada
fazendo-se uma pressão na base da unha ou nos lábios, de modo que a coloração
passe de rosada para pálida. Retirando-se a pressão a coloração rosada deve retomar
num tempo inferior a dois segundos. Se o tempo ultrapassar dois segundos é sinal
de que a perfusão periférica está comprometida (oxigenação/per- fusão inadequadas).
Lembre-se que à noite e com frio essa avaliação é prejudicada.
2.2.3.3. Coloração,Temperatura e Umidade da Pele

Fig. 7.7 - Avaliação do nível de consciência – estímulo doloroso aplicado comprimindo-se a borda
do músculo trapézio.
Cianose e palidez são sinais de comprometimento da oxigenação/perfusão dos tecidos.
Pele fria e úmida indica choque hipovolêmico (hemorrágico).

2.2.3.4. Controle de Hemorragias

Se o socorrista verificar hemorragia externa, deve utilizar métodos de controle


(ver capítulo 10). Observando sinais que sugerem hemorragia interna, deve agilizar o
atendimento e transportar a vítima o mais brevemente possível ao hospital, seguindo
sempre as orientações da Central de Emergências.

2.2.4. Passo “D” – Estado Neurológico

Tomadas as medidas possíveis para garantir o “ABC”, importa conhecer o


estado neurológico da vítima (passo "D"), para melhor avaliar a gravidade e a
estabilidade do quadro.
O registro evolutivo do estado neurológico tem grande valor. A vítima que não
apresente alterações neurológicas num dado momento, mas passe a apresentá-las
progressivamente, seguramente está em situação mais grave que outra cujo exame
inicial tenha mostrado algumas alterações que permaneçam estáveis no tempo.
Na avaliação do estado neurológico o socorrista deve realizar a avaliação do
nível de consciência e o exame das pupilas.

Fig. 7.8 - Pupilas de tamanhos desiguais (ani- socóricas) – olho direito apresentando midríase e
esquerdo miose.

2.2.4.1. Avaliação do Nível de Consciência

Deve sempre ser avaliado o nível de consciência porque, se alterado, indica


maior necessidade de vigilância da vítima no que se refere às funções vitais,
principalmente à respiração. A análise do nível de consciência é feita pelo método
“AVDI”, de acordo com o nível de resposta que a vítima tem dá aos estímulos:

A – Vítima acordada com resposta adequada ao ambiente.


V – Vítima adormecida. Os olhos se abrem mediante estímulo verbal.

Fig. 7.9 - Avaliação das pupilas quanto à reação à luz.

D – Vítima com os olhos fechados que só se abrem mediante estímulo doloroso. O


estímulo doloroso deve ser aplicado sob a forma de compressão intensa na borda do
músculo trapézio, na região póstero-lateral do pescoço.

I – Vítima não reage a qualquer estímulo.

A alteração do nível de consciência pode ocorrer pelos seguintes motivos: Diminuição da


oxigenação cerebral (hipóxia ou hipoperfusão); Traumatismo cranioencefálico
(hipertensão intracraniana);

Intoxicação por álcool ou droga;

Problema clínico metabólico.


2.2.4.2. Exame das Pupilas

Em condições normais as pupilas reagem à luz, aumentando ou diminuindo seu


diâmetro conforme a intensidade da iluminação do ambiente. O aumento do
diâmetro, ou midríase, ocorre na presença de pouca luz, enquanto a diminuição, ou
miose, ocorre em presença de luz intensa.
Quanto à simetria, as pupilas são classificadas em isocóricas (pupilas normais ou
simétricas), que possuem diâmetros iguais, e anisocóricas (pupilas anormais ou
assimétricas), de diâmetros desiguais.
O socorrista deve avaliar as pupilas da vítima em relação ao tamanho, simetria e
reação à luz. Pupilas anisocóricas sugerem traumatismo ocular ou cranioencefálico.
Neste caso a midríase em uma das pupilas pode ser conseqüência da compressão do
nervo óculo-motor no nível do tronco encefálico, sugerindo um quadro de gravidade.

Fig. 7.10 - Exame segmentar da cabeça. Socorrista verifica se há hematoma retroauricular.

Pupilas normais se contraem quando submetidas à luz, diminuindo seu diâmetro. Se


a pupila permanece dilatada quando submeti- da à luz, encontra-se em midríase
paralítica, normalmente observada em pessoas inconscientes ou em óbito. Pupilas
contraídas (miose) em presença de pouca luz podem indicar intoxicação por drogas ou
doença do sistema nervoso central.
Se houver depressão do nível de cons- ciência e anisocoria, ficar alerta, pois existe o
risco de parada respiratória. Manter-se atento para o “ABC”.
3. Abordagem Secundária

Fig. 7.11 - Exame segmentar do pescoço.

Finalmente, no passo "E", expor a vítima, à procura de lesões. Entretanto, em nível pré-
hospitalar, as roupas da vítima só serão removidas para expor lesões sugeridas por
suas queixas ou reveladas pelo exame segmentar, respeitando seu pudor no
ambiente público. No hospital, ao contrário, é imperdoável deixar de despir
completamente a vítima antes de iniciar a abordagem secundária.
Só iniciar a abordagem secundária de- pois de completada a abordagem primária.
Examinar todos os segmentos do corpo, sempre na mesma ordem (exame segmentar):
crânio, face, pescoço, tórax, abdômen, quadril, membros inferiores, membros
superiores e dorso. Nesta fase, realizar:

Inspeção: cor da pele, sudorese,simetria, alinhamento, deformidade e ferimento;

Palpação: deformidade, crepitação, rigidez, flacidez, temperatura e sudorese;

Ausculta: tórax (campos pleuro- pulmonares e precordial) - procedimento exclusivo do


médico.
Durante todo o exame segmentar, manter-se atento a sinais de dor ou a modificações
das condições constatadas na abordagem primária da vítima. Exame segmentar:
1) Cabeça: palpar o crânio com os polegares fixos na região frontal, mantendo o
controle cervical. Palpar as órbitas. Simultaneamente, inspecionar cor e integridade
da pele da face, he- morragia e liqüorragia pelo nariz e ouvi- dos, hematoma
retroauricular (sugestivo de fratura de coluna cervical alta ou base de crânio), simetria
da face, hemorragia e laceração dos olhos e fotor-eatividade pupilar (não a valorize
em olho traumatizado). Retirar corpos estranhos (lentes de contato e próteses
dentárias móveis) eventualmente remanescentes.

2) Pescoço: inspecionar o alinha- mento da traquéia e a simetria do pescoço.


Palpar a cartilagem tireóide e a musculatura bilateral. Inspecionar as veias
jugulares: se ingurgitadas, principalmente com piora na inspiração, preocupar-se
com lesão intratorácica grave (derrame de sangue no pericárdio, impedindo os
movimentos normais do coração:
Fig. 7.12 - Exame segmentar do tórax.

Fig. 7.13 - Exame segmentar do abdômen.

Fig. 7.14 - Exame segmentar do quadril.

Fig. 7.15 - Palpação dos membros inferiores.


Fig. 7.16 - Avaliação do enchimento capilar dos membros inferiores.

Hemopericárdio com·(tamponamento cardíaco). Palpar as artérias carótidas


separadamente e a coluna cervical, verificando alinhamento, aumento de volume,
crepitação e rigidez muscular. Completado o exame, colocar o colar cervical.
3) Tórax: inspecionar a caixa torácica (face anterior), buscando simetria anatômica
e funcional, respiração paradoxal, áreas de palidez, eritema ou hematoma (sinais de
contusão) e ferimentos. Palpar as clavículas separadamente, buscando dor e
crepitação. Palpar os arcos costais e esterno em busca de rigidez muscular, flacidez e
crepitação. Examinar até a linha axilar posterior. Realizar ausculta pulmonar e
cardíaca(procedimento médico).

4) Abdômen: inspecionar sinais de contusão, distensão e mobilidade. Palpar


delicadamente, analisando sensibilidade e rigidez de parede (abdômen em tábua).
5) Quadril: afastar e aproximar as asas ilíacas em relação à linha média, analisando
mobilidade anormal e produção de dor. Palpar o púbis no sentido antero-posterior. A
região genital também deve ser avaliada, sugerindo haver lesão conforme as queixas
da vítima ou o mecanismo de trauma.

Fig. 7.17 - Teste de mobilidade passiva. Fig. 7.18 - Exame segmentar dos membros superiores.
Fig. 7.19 - Exame segmentar do dorso. Vítima sofre rolamento de 90º lateralmente. Ao retornar
a vítima já é depositada sobre a tábua de imobilização dorsal.

6) Membros inferiores: inspecionar e palpar da raiz das coxas até os pés. Observar
ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitação. Cortar a roupa onde
suspeitar de ferimento ou fratura. Retirar calçados e meias. Examinar a mobilidade
articular ativa e passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexão, extensão e
rotação de todas as articulações. Palpar pulsos em tornozelos e pés. Testar
sensibilidade, motricidade e enchimento capilar.

7) Membros superiores: inspecionar e palpar dos ombros às mãos. Observar


ferimento, alinhamento, deformidade, flacidez, rigidez e crepitação. Cortar a roupa onde
suspeitar de ferimento ou fratura. Palpar os pulsos radiais. Testar a mobilidade ativa e
passiva. Executar movimentos suaves e firmes de flexão, extensão e rotação de todas
as articulações. Testar a simetria da força muscular nas mãos. Verificar sensibilidade,
motricidade e enchimento capilar.
8) Dorso: realizar a manobra de rolamento a noventa graus para examinar o dorso.
Inspecionar alinhamento da coluna vertebral e simetria das duas metades do dorso.
Palpar a coluna vertebral em toda a extensão, à procura de edema, hematoma e
crepitação. Terminado o exame do dorso, rolar a vítima sobre a tábua de imobilização
dorsal.
Após completar o exame segmentar, fazer curativos, imobilizações e outros
procedimentos necessários.
Fazem também parte da abordagem secundária os seguintes procedimentos, que são
realizados por médicos no ambiente hospitalar: radiografias, sonda gástrica, toque re-
tal, cateterismo vesical e lavagem peritonial.
Durante a abordagem secundária, o socorrista deva reavaliar o ABCD quantas vezes
forem necessárias, principalmente em vítimas inconscientes.
Após a abordagem secundária, realizar a verificação de dados vitais e escalas de
coma e trauma.
CINEMÁTICA DO TRAUMA
CINEMÁTICA DO TRAUMA

1. Introdução

Trauma é uma lesão caracterizada por uma alteração estrutural ou fisiológica


resultante da ação de um agente externo que resulta na exposição a uma energia
(mecânica, térmica, elétrica), esta energia pode ter origens bio-físico-químicas.
As mortes ocasionadas por traumas ocupam entre a segunda ou terceira
posição geral na morbidade dos países, (perdendo apenas para as doenças
cardiovasculares e neoplasias). Porém entre os indivíduos das faixas etárias inferiores a
40 anos é a principal causa de morte.
Cada vítima de trauma aparenta ter suas próprias apresentações de lesões, mas na
verdade muitos pacientes possuem métodos similares de traumatismos. O conheci-
mento destes mecanismos de lesões permitirão ao médico e socorrista um rápido
diagnóstico ou pelo menos a suspeita das lesões através de métodos usuais.
No atendimento inicial do traumatizado devemos apreciar criteriosamente os
mecanismos que produziram os ferimentos. Entendendo os mecanismos de trauma e
mantendo um alto grau de suspeita, o socorrista ganha em aptidão para diagnosticar os
ferimentos ocultos e um precioso tempo na instituição do tratamento. Todo ferimento
potencial- mente presente deve ser investigado, tendo em vista o mecanismo de
trauma em questão.

“Saber onde procurar lesões e tão importante quanto saber o que fazer após
encon- tra-las”
Embora existam vários mecanismos de trauma os mais comuns relacionam-se com o
movimento, respondendo pela maioria das mortes por trauma.

Cinemática do Trauma é portanto o processo de análise e avaliação da cena


do acidente, com o escopo de se estabelecer um diagnóstico o mais precoce possível
das lesões resultantes da energia, força e movimentos envolvidos. Através da
cinemática do trauma o socorrista pode informar ao médico intervencionista e/ou
regulador dados de suma importância para o tratamento mais adequado a ser
dispensado na fase hospitalar, e também guiar seu próprio atendimento pré-hospitalar.
Esta ciência é baseada em princípios fundamentais da física:
- Primeira Lei de Newton -"Todo corpo permanece em seu estado de repouso ou de
movimento uniforme em linha reta, a menos que seja obrigado a mudar seu estado por
forças impressas a ele." - Princípio da Inércia. (Mesmo que um carro colida e pare,
as pessoas no seu interior continuam em movimento até colidirem com o painel,
direção, pararias etc.)
Mas, por que este repentino início ou parada de movimento resulta em trauma
ou lesões? Esta questão é respondida por um segundo princípio da Física:
“A energia pode ser transformada de uma forma em outra em um sistema
isolado, mas não pode ser criada ou destruída; a energia total do sistema sempre
permanece constante”. Considerando-se o movimento de um carro como uma
forma de energia (energia cinética), quando o carro colide, esta forma de energia é
transformada em outras (mecânica, térmica, elétrica, química).
Considerando que E = m. V² , sendo E = energia cinética (movimento)
2 m = massa (peso)
V = velocidade
Conclui-se que quanto maior a velocidade, maior a troca de energia resultando
as- sim em maiores danos aos organismos envolvidos.
Para que um objeto em movimento perca velocidade é necessário que sua energia de
movimento seja transmitida a outro objeto. Esta transferência de energia ocorre
quando, por exemplo um objeto em movimento colide contra o corpo humano ou
quando o corpo humano em movimento é lançado contra um objeto parado, os tecidos
do corpo humano são deslocados violentamente para longe do local do impacto
pela transmissão de energia, criando uma cavidade, este fenômeno chama-se
cavitação. A avaliação da extensão da lesão tecidual é mais difícil quando não
existe penetração cutânea do que quando há uma lesão aberta. Por exemplo, um
soco desferido no abdome pode deformar

Fig 4.1 – Fenômeno da cavitação gerando cavidade temporária e definitiva nos ferimentos por projétil de
arma de fogo
profundamente a parede abdominal sem deixar marcas visíveis externamente, mas
com lesão de órgãos abdominais internos. Por isso é obrigatório pesquisar a história do
evento traumático. Uma cavidade com deformação visível após um impacto é definida
como permanente. Já uma cavidade (ou deformidade) não visualizada quando o
socorrista ou médico examina a vítima é definida como temporária, na qual o tecido
retorna para a sua posição normal. A diferença entre as duas está relacionada a
elasticidade dos tecidos.
Analisando o mecanismo de trauma é possível ao socorrista estimar o tamanho
da cavidade no momento do impacto, assim como as demais lesões decorrentes do
mesmo.

2. Fases da Cinemática do Trauma

Na avaliação da cinemática do evento que possa causar traumatismos em um


indivíduo podemos dividir sua evolução em 3 fases: Pré-colisão, Colisão e Pós-
colisão.
(Consideremos a colisão não apenas como acidente automobilístico mas também
colisão de qualquer objeto, corpo ou forma de energia contra o corpo humano).

2.1. Pré-colisão: A história do incidente traumatizante começa com a pré-colisão


com dados como ingestão de álcool ou drogas, doenças preexistentes, condições
climáticas e ainda tamanho, peso, idade e sexo da vítima e/ou agressor.
2.2. Colisão: A segunda e talvez a mais importante fase na anamnese do trauma é a
“fase da colisão propriamente dita”, fase esta que começa quando um objeto colide com
outro e ocorre uma transmissão de energia entre eles. Os objetos podem estar em
movimento ou um deles estacionado, e qualquer um dos objetos ou ambos, podem ser
um corpo humano. Esta fase começa pelo início das trocas e transformações
energéticas entre os corpos e termina quando a ação energética se extingue ou deixa
de atuar sobre o organismo da vítima. São considerações importantes para o
atendimento:

A direção na qual a variação de energia ocorreu. Quantidade de energia transmitida.


Forma com que estas forças afetaram o paciente. (Exemplo: altura da queda,
calibre da arma, tamanho da lâmina).
2.3. Pós-colisão: As informações conseguidas nas fases anteriores são usadas
para melhor abordagem da vítima na fase pós-colisão, fase esta que inicia tão logo a
energia se extingua ou deixe de atuar sobre o organismo da vítima.

3. Trauma Contuso x Trauma


Penetrante

Está diretamente relacionado ao tamanho da superfície de contato do objeto contra


o corpo no momento do impacto.Se toda a energia do objeto está concentrada numa
pequena área de contato com a superfície do corpo, se espera que a pele se rompa e
o objeto penetre no corpo (trauma penetrante).

Fig 4.2 – Trauma contuso - Apenas cavidade temporária


Por outro lado, um objeto grande, a energia vai se espalhar por uma grande área da
superfície corporal e a pele pode não ser rompida (trauma contuso). Da mesma
forma podemos concluir que o trauma contuso cria uma cavidade temporária, já no
trauma penetrante a cavidade pode ser temporária ou definitiva. Por exemplo: um
projétil de arma de fogo, rompe e penetra na pele cavidade definitiva e no seu trajeto
pelo corpo pode provocar deslocamento de tecidos no sentido frontal e lateral —
cavidade temporária.
De acordo com o exposto, podemos deduzir que o efeito do conjunto de forças que
resulta em lesões corporais está diretamente relacionado ao conhecimento da
anatomia do corpo humano e das diversas formas de energia.

Considerando-se portanto, a relevância do movimento nos mecanismos de trauma,


é obrigatória a análise clínica da vítima focada nos aspectos relacionados a cinemática
dos corpos en- volvidos na cena do acidente.
Fig 4.3 – Trauma penetrante cavidade temporária e definitiva

O conhecimento da ocorrência de permuta de energia e de suas variáveis pela


equipe de resgate, tem grande importância prática. Isto pode ser evidenciado quando
se compara duas equipes que atendem um motorista que se chocou violentamente
contra o volante. A que conhece cinemática do trauma, mesmo não reconhecendo
lesões externas, saberá que ocorreu uma cavitação temporária e uma grande
desaceleração suspeitando de lesões de órgãos intratorácicos. Com isso, a conduta
será mais agressiva, minimizando a morbimortalidade dos pacientes. Já a que não tem
estes conhecimentos, não suspeitará de lesões de órgãos intratorácicos, retardando o
diagnóstico e conduta das mesmas, influenciando diretamente na sobrevida dos
pacientes.

4. Mecanismos de Lesão

4.1. Acidente Automobilístico – Colisão Frontal

4.1.1. Cabeça e Pescoço: Quando a cabeça colide contra o para brisa


geralmente ocorrem ferimentos corto-contusos em crânio e face,
com possíveis lesões nos olhos, o crânio pode ser ainda comprimido e fraturado
ocorrendo a penetração de fragmentos ósseos no cérebro. A coluna cervical sofre
uma violenta compressão podendo ser angulada além de seus limites anatômicos,
podendo sofrer luxações e/ou rupturas de vértebras com conseqüentes lesões aos
tecidos moles do pescoço e medula espinhal.

Fig 4.4 – Colisão frontal em crânio


4.1.2. Tórax e Abdômen: Durante uma colisão, o movimento do corpo é
suspenso, mas os órgãos da cavidade torácica e abdominal tendem a continuar o
movimento para frente, estando sujeitos a se romperem no ponto onde estão ligados à

Fig 4.5 – Ações em crânio e pescoço Fig 4.6 – Colisão frontal em tórax
parede torácica e abdominal, como no pedículo vascular de órgãos (aorta ascendente,
rins, baço, intestino delgado e grosso). Outra situação em conseqüência da
desaceleração é a laceração do fígado, geralmente pela compressão do abdômen
contra o volante. Com o aumento de pressão no abdômen, pode haver ruptura do
diafragma.

Fig 4.7 – Lesões produzidas pelo impacto de tórax em colisão frontal

4.1.3. Joelho:
Quando o ocupante do veículo continua o movimento para a frente e para
baixo depois que o carro para, o impacto do joelho contra o painel do veículo
resulta em sua fratura ou luxação, com lesão de vasos que, se não detectada, pode
levar até à amputação da perna.

Fig 4.8 – Ações em abdome e membros inferiores


A energia do impacto do joelho contra o painel, se transmitida, causa fratura de
fêmur e/ou fratura e luxação de quadril. Esse tipo de fratura costuma provocar forte
hemorragia, pondo em risco a vida da vítima.
4.2. Acidente Automobilístico – Colisão Traseira

Se o veículo parado ou que se desloca lentamente sofre colisão na parte


traseira, a energia do impacto provoca aceleração rápida e o lança à frente,
assim como tudo o que está em contato com ela. Se não houver apoio para a
cabeça, pode acontecer a hiperextensão do pescoço e o risco de lesão na medula
espinhal. Geralmente, após a aceleração rápida, o veículo é obrigado a parar
subitamente e seus ocupantes lançados para a frente, como no mecanismo
de colisão frontal. Como o veículo sofre dois tipos de impacto (frontal e
traseiro), o socorrista ficará atento a essa possibilidade e, na cena do acidente,
bus- cará as lesões relacionadas aos dois tipos de situação.

Fig 4.9 – Colisão traseira - risco de trauma cervical

4.3. Acidente Automobilístico – Colisão Lateral

O veículo sofre colisão na sua lateral, causando deslocamento no


sentido do impacto. Toda a lataria do veículo é lançada sobre o lado do
ocupante, que sofrerá lesões por duas maneiras:Pelo movimento do carro lesão
bem-discreta se o passageiro estiver com o cinto de segurança.
Pela projeção da porta para o interior, comprimindo o passageiro. Recebendo o
impacto no tórax, haveria fratura de costelas pelo lado da colisão, além de contusão
pulmonar, tórax instável, ruptura de fígado ou baço. A compressão do ombro contra a
clavícula causaria fratura desse osso.

Fig 4.10 – Colisão lateral


A força lateral aplicada pela porta do veículo sobre a cabeça do fêmur,
forçando-o medialmente, resultaria em sua fratura e em fratura da pelve.
A coluna cervical está sujeita a flexão lateral e rotação pelo impacto lateral, e a
combinação desses dois movimentos é responsável por lesões graves de coluna
cervical.
O socorrista também deve estar atento à possibilidade de colisão dos
ocupantes do veículo entre si, principalmente entre cabeças e ombros.
4.4. Acidente Automobilístico – Capotamento
Num capotamento, o carro sofre
uma série de impactos em diferentes ângulos, assim como os ocupantes do
veículo e seus órgãos internos. Assim, todos os tipos de
ferimentos mencionados anteriormente podem ser esperados, além da
probabilidade de trauma de coluna vertebral. Se as vítimas forem ejetadas
do veículo (por estarem sem cinto de segurança), a situação geralmente é grave.

4.5. Cinto de Segurança

Fig 4.10 – Capotamento

A maior parte das vítimas com as lesões descritas anteriormente não estava
utilizando o cinto de segurança. Vinte e sete por cento (27%) das mortes que ocorrem
nos acidentes de trânsito se devem ao fato de as vítimas serem ejetadas do veículo.
Estas têm seis vezes mais chances de morrer. Entre as vítimas que não vão a óbito,
grande parte sofre trauma de coluna e fica com seqüelas graves.
As estatísticas comprovam que o cinto de segurança realmente salva vidas,
considerando-se mais adequado aquele que cruza tórax e abdômen e atravessa a
pelve (cinto de 3 pontos).

Fig 4.11 – Uso do cinto de 3 pontos


Nos acidentes automobilísticos cujas vítimas utilizam o cinto de segurança, as
lesões geralmente são poucas e de menor gravidade. Quandoo cinto utilizado
apóia somente a pelve, a energia do impacto é absorvida pelos tecidos moles da
cavidade abdominal, em retroperitônio, predispondo a lesões de órgãos abdominais
internos.
Ainda assim, seguramente, as lesões são menos graves do que as de quem não usa
qualquer cinto de segurança.Para crianças até 10 anos de idade é obrigatória a
permanência no banco traseiro do veículo, e ainda existem cuidados especiais
conforme a tabela abaixo:
Tabela 4.1
Tabela de fixação de segurança em veículos para bebês e crianças
Peso & Idade Posição Equipamento
Bebê conforto

Voltada para a traseira do


veículo, com leve inclinação
Até 13 Kg ou 1 ano
das costas

– Bebê conforto
Cadeirinha de segurança

Voltada para frente na


De 13 a 18 Kg ou
posição vertical
até 4 anos de idade.

Cadeirinha de segurança
Assento de elevação

De 18 a 36 Kg ou
até 10 anos de idade se No banco traseiro com
altura inferior a cinto de 3 pontos
1,45 m

Obs: – Para garantir a segurança a cadeirinha deve estar corretamente instalada.


– O cinto de segurança do carro deve passar pelos locais indicados no equipamento, e não deve
mover mais que 2 cm para os lados após a fixação.
– Leia atentamente as instruções do equipamento e o manual do veículo.
– Só compre cadeirinha que tenha o selo de certificação do INMETRO
Fonte: DETRAN-PR
4.6. "Airbag"

Bastante útil na colisão frontal, o air bag absorve a energia lentamente,


aumentando a distância de parada do corpo na desaceleração rápida, o que amortece o
impacto do corpo contra o interior do veículo.
Não registra grande benefício na colisão lateral, na colisão traseira, no
capotamento e tampouco numa segunda colisão, visto que ele desinsufla rapidamente
após o impacto.

Fig 4.15 – Ação do Airbag Fig 4.16 – Cinto de três pontos e Airbag
O air bag deve associar-se ao uso do cinto de segurança.

4.7. Acidente Automobilístico – Acidente de Motocicleta

Os acidentes de motocicleta são responsáveis por grande número de mortes


todos os anos. O mecanismo de trauma é o mesmo da colisão de veículo e segue as
leis da Física.
O uso do capacete previne lesões de face e crânio.
Numa colisão frontal contra um objeto, a moto inclina-se para a frente e o
motociclista é jogado contra o guidom, esperando-se trauma de cabeça, tórax e
abdômen. Caso pés e pernas permaneçam fixos no pedal e a coxa colida contra o
guidom, pode ocorrer fratura bilateral de fêmur.
Na colisão lateral do motociclista, geralmente há compressão de membros
inferiores provocando fraturas de tíbia e fíbula.

Fig 4.17 – Acidentes com motocicletas.


Nos casos de colisão com ejeção do motociclista, o ponto de impacto determina a
lesão, irradiando-se a energia para o resto do corpo. Como nos automobilísticos,
geralmente as lesões são muito graves nesse tipo de acidente.
4.8. Acidente Automobilístico – Atropelamento

Na abordagem de vítima de atropelamento, é importante conhecer sua idade,


pois existem mecanismos distintos de trauma entre adultos e crianças. Quando o
adulto percebe estar prestes a ser atropelado, ele se vira de costas para o veículo, na
tentativa de se proteger; logo, as lesões se localizam nas regiões posterior e lateral do
corpo. Por outro lado, as crianças encaram o veículo atropelador de frente.
Existem três fases no atropelamento:
Impacto inicial nas pernas, às vezes atingindo coxa e quadril; Tronco lançado contra o
capô do veículo;
Vítima caída no asfalto – geralmente o primeiro impacto na cabeça, com
possibilidade de trauma de coluna cervical.
Concluímos que se espera grande número de lesões em vítima
de atropelamento, conforme análise de cada fase: fraturas de tíbia e fíbula, de
pelve e terço superior de fêmur, trauma de tórax, abdômen e coluna vertebral,
traumatismo craniano.
Na avaliação da cena do acidente, o socorrista deve determinar se, após o
atropelamento a vítima não foi atropelada uma segunda vez por veículo que
trafegava próximo.

Fig 4.18 – Atropelamento.

4.9. Quedas
Na criança, pelo fato de ser menor em altura, o fêmur ou pelve pode sofrer o
primeiro impacto e fraturar já na primeira fase. Seguem trauma de tórax,cabeça
e face. Lesões intratorácicas em crianças inicialmente seriam assintomáticas,
devendo o socorrista estar atento a essa possibilidade.

A queda se caracteriza por uma desaceleração vertical rápida.

No atendimento às vítimas de queda, o socorrista deve conhecer:


altura da queda;
tipo de superfície com que a vítima colidiu. Exemplos: gramado, concreto etc.;
parte do corpo que sofreu o primeiro impacto.
Como a velocidade na queda aumenta com a altura, grandes alturas
predispõem a lesões mais graves.

Como referência, considera-se grave a queda de altura três vezes maior que
a altura da vítima.

Chamamos de "síndrome de Don Juan" a queda de altura com aterrissagem


pelos pés. Conforme a altura, acontece fratura bilateral de calcâneos. Após os pés, as
pernas são as próximas partes a absorver a energia - fratura de tornozelos, ossos
longos e quadril. No terceiro momento, verificar fratura com compressão de coluna
torácica e lombar.
Se a vítima apóia as mãos na queda, espera-se fratura de punho.

Assim, cabe-nos determinar a parte do corpo que sofreu o primeiro impacto e,


conseqüentemente, deduzir as lesões relacionadas.
4.10. LESÕES POR EXPLOSÃO

Essas lesões, antes relacionadas somente aos períodos de guerra, estão


tornando-se cada vez mais comuns no mundo civilizado, visto acontecerem em
refinarias, lojas de fogos de artifício, estaleiros, indústrias, minas e também em
domicílios, pela explosão de botijões de gás.
A explosão tem três fases:
Causada pela onda de pressão proveniente da explosão, atinge
articularmente órgãos ocos ou contendo ar, como pulmões e aparelho
gastrointestinal. Podem ocorrer sangramento pulmonar, pneumotórax, perfuração de
órgãos do aparelho digestivo. A onda de pressão rompe a parede de pequenos
vasos sangüíneos e também lesa o sistema nervoso central. A vítima morre sem que
se observem lesões externas. O socorrista, sempre atento a essas possibilidades,
pesquisa sinais de queimadura nas áreas descobertas do corpo.
Em vítima atingida por estilhaços e outros materiais provenientes da explosão,
é possível encontrar lace rações, fraturas, queimaduras e perfurações.
Se a vítima é lançada contra um objeto, haverá lesões no ponto do impacto e a força
da explosão se transfere a órgãos do corpo. Elas são aparentes e muito similares
àquelas das vítimas ejetadas de veículos ou que sofrem queda de grandes alturas.
5. Traumas Penetrantes

5.1. Ferimentos Por Arma Branca

A gravidade dos ferimentos por arma branca depende das regiões anatômicas
atingidas, da extensão da lâmina e do ângulo de penetração, lembrando que o
ferimento no abdômen superior pode atingir o tórax, e ferimentos abaixo do quarto
espaço intercostal, podem penetrar o abdômen.
É fundamental, no atendimento pré- hospitalar de ferimentos por arma
branca, cuja lâmina ainda se encontre alojada no corpo, não remover o objeto e, sim,
imobiliário junto ao corpo e transportar rapidamente a vítima ao hospital.
A lâmina pode estar promovendo compressão das extremidades
vasculares, o que contém hemorragias, só devendo ser removida em
ambiente hospitalar.
Fig 4.19 – Lesão por arma branca.

5.2. Ferimentos Por Arma de Fogo

No atendimento a vítimas de acidentes por arma de fogo, o sococorrista tenta


informar-se sobre o tipo da arma, seu calibre e a distância de onde foi disparada.

Calibre - diâmetro interno do tambor, que corresponde ao calibre da munição


usada por aquela arma em particular.
Munição - usualmente projéteis construídos em liga de chumbo sólido
que apresentam ou não uma jaqueta parcial de aço ou cobre; formato
arredondado, chato, cônico ou pontiagudo; extremidade anterior do projétil macio ou
côncavo para favorecer expansão e fragmentação.

Fig 4.20 – Revolver calibre .38.

Armas de alta e de baixa velocidade - as que aceleram os projéteis a


velocidades mais baixas são menos letais, incluindo-se aqui todas as armas de
mão e alguns rifles. Ferimentos com essas armas são menos destrutivos que os
produzidos por projéteis que alcançam altas velocidades, embora também
causem ferimentos letais, dependendo da área de impacto.

Fig 4.21 – Rifles altamente letais que disparam projéteis em alta velocidade.
Fatores que contribuem para o dano tecidual.

Tamanho do projétil - quanto maior o projétil, maior a resistência oferecida


pelos tecidos e maior a lesão produzida por sua penetração.
Deformidade do projétil - projéteis de "extremidade anterior macia"
achatam-se na ocasião do impacto, resultando no comprometimento de superfície
maior.
Projétil com jaqueta - a jaqueta se expande e amplia a superfície do
projétil.
Giro - o giro do projétil amplia seu poder de destruição.

Desvio - o projétil pode oscilar vertical e horizontalmente ao redor do seu


eixo, ampliando a área de destruição.
Distância do tiro - quanto mais próximo o disparo, maior a lesão
produzida.
Densidade dos tecidos atingidos - o dano produzido é proporcional à
densidade do tecido.
Órgãos altamente densos, como ossos, músculos e fígado, sofrem mais
danos do que os menos densos, lembrando que, ao percorrer o corpo, a trajetória
da bala nem sempre será retilínea, sofrendo desvios e atingindo
órgãos insuspeitados, considerando os orifícios de entrada e saída.
Ferida de entrada; Geralmente óbvia, pode não ser identificada se a
vítima não for completamente despidae examinada.
Ferida de saída; Nem sempre existe (se o projétil não abandonar o corpo) e
pode ser múltipla para um único projétil, devido à
sua fragmentação ou à de ossos. Geralmente a ferida de saída é mais larga
que a de entrada e apresenta bordos lacerados.

Fig 4.22 – FAF em tórax com orifício de entrada anterior e orifício de saída posterior.
Feridas internas; Projéteis em baixa velocidade danificam principalmente os
tecidos com os quais entram em contato. A alta velocidade produz prejuízos a
distância, lesando tanto os tecidos com que o projétil faz contato, como
transferindo energia cinética aos tecidos em redor. Nesse caso, a lesão é
produzida por ondas de choque e pela formação de uma cavidade temporária ao
redor da bala, com diâmetro trinta a quarenta vezes maior que o dela própria,
criando imensa pressão nos tecidos.
Com relação ao atendimento de paciente com ferimento por arma de fogo,
transportá-Io rapidamente ao hospital, principalmente se o ferimento atingir
cabeça, tórax e abdômen. Mesmo pessoas atingidas enquanto usavam coletes à
prova de bala podem apresentar contusões orgânicas graves, sendo mais sérias a
miocardíaca e a pulmonar.
MATERIAIS E EQUIPAMENTOS DE URGÊNCIA
3.3. Equipamentos de Reanimação e Administração de Oxigênio
Cânula orofaríngea ou Cânula de Guedel – equipamento destinado a garantir a
permeabilidade das vias áreas em vítimas inconscientes devido a queda da língua
contra as estruturas do palato, promovendo a passagem de ar através da orofaringe.
Possui vários tamanhos

Reanimador ventilatório manual ou Ambu


– equipamento destinado a estabelecer ventilação artificial manual. Composto de
bolsa, valva ou válvula e máscara, garantindo assim eficiente insuflação de ar e maior
concentração de oxigênio para a vítima. Equipamento disponível nos tamanhos adulto
e infantil.

Fig 5.6 – Ambu Fig 5.7 – Oxigênio portátil

Equipamento de administração de oxigênio portátil – unidade portátil destinada a


dar suporte de oxigênio a vítima acidentada no local da ocorrência inicial, com
capacidade de 300 litros e fluxômetro a fim de dosar a administração de pelo menos
12 litros de oxigênio por minuto. Toda a ambulância possui uma segunda unidade
fixa com capacidade de armazenamento maior, possibilitando a continuação da
administração de oxigênio durante o deslocamento até o pronto socorro.

Equipamento para aspiração – destinado a aspiração de secreções da cavidade


oral, as quais obstruem a passagem de oxigênio sendo indispensável uma unidade
portátil e uma unidade fixa na ambulância.

Fig 5.8 – Aspirador


3.4. Equipamentos de Imobilização e Fixação de Curativos
Tala articulada de madeira e tala de papelão – são equipamentos indispensáveis
na imobilização de fraturas e luxações.

Bandagens triangulares e ataduras de crepom – destinam-se à fixação de talas e


curativos.
Cintos de fixação – cintos flexíveis e resistentes que destinam-se a prender a vítima
junto a tábua de imobilização.

Fig 5.9 – Talas e bandagens e cintos de fixação

Tração de fêmur – equipamento destinado à imobilização de membros inferiores,


com fraturas fechadas. Confeccionado em alumínio ou aço inox, possuindo
regulagem de comprimen- to com fixação através de tirantes e sistema de catraca.

Fig 5.10 – Tração de fêmur

Colete de imobilização dorsal (ked)- equipamento destinado a retirada de vítimas do


interior de veículos que estiverem sentadas, objetivando a imobili- zação da coluna
cervical, torácica e lombar superior. Sua fixação dá-se atra- vés de tirantes flexíveis fixos
e móveis.

Fig 5.11 – Colete de imobilização dorsal (ked)


Colar cervical – equipamento destinado a imobilização da coluna cervical quanto à
movimentos axiais, confeccionado em poli- etileno, dobrável e de vários tamanhos e
modelos.

Fig 5.12 – Colar cervical

Tabua de imobilização – equipamento destinado à imobilização da vítima deitada, de vários


modelos e tamanhos, possuindo aberturas para fixação de cintos e imobilizadores de cabeça.
Imobilizadores de cabeça – equipamento destinado à imobilização total da cabeça da vítima
acidentada. Confeccionado em espuma revestida de um material impermeável e lavável.

Fig 5.13 – Tabua de imobilização com cintos e imobilizador lateral de cabeça

3.5. Materiais Utilizados em Curativos

Gaze, ataduras de crepom, bandagem, fita adesiva – material indispensável na limpeza


superficial de ferimentos e con- tenção de hemorragias em vítimas.

3.6. Materiais de Uso Obstétrico

Material de assistência ao parto – material esterilizado, normalmente colocado em


pacotes hermeticamente fechados, contendo campos duplos e simples,clamps para laqueadura
umbilical, lençóis e tesoura.

3.7. Equipamentos para Verificação de Sinais Vitais


Esfigmomanômetro – equipamento destinado à aferição da pressão arterial.
Estetoscópio - aparelho destinado a ausculta cardíaca e pulmonar.

Oxímetro de pulso portátil - aparelho eletrônico destinado a medição da saturação


periférica de oxigênio.
Fig 5.17 – Oxímetro de pulso

Desfibriladores automáticos externos (DEA) – equipamento destinado a verificação de


arritmias ventriculares (taquicardia e fibrilação), que se confirmadas através da obediência aos
comandos emana- dos, resultará na aplicação de choques buscando a reversão do quadro
apresentado.
OBS: a Classificação do DEA, neste grupo deve-se ao mesmo atuar tam- bém como
monitor cardíaco, identifi- cando o padrão de atividade elétrica do coração, é um material de
uso de pessoal treinado, mas não necessari- amente de profissional de saúde, o que o
diferencia do cardioversor.

Fig 5.18 – DEA


3.8. Macas e Acessórios

Maca – equipamento destinado ao transporte de vítima, sendo confecci- onado em alumínio,


com mecanismo de travamento, possibilitando que a maca aumente ou diminua a altura.

Fig 5.19 – Maca retrátil

Cobertor e manta aluminizada – material destinado ao conforto térmico da vítima.

Fig 5.20 – Cobertor e manta térmica

3.9. Equipamentos de Uso Exclusivo do Médico

Pode estar disponível no próprio veículo de emergência ou em uma maleta médica que é
transportado pelo médico quando se dirige à cena. Inclui:

Laringoscópio - material de uso exclusivo do mé- dico, destinado a visualização da laringe a


fim de realizar o procedimento de colocação de cânulas de entubação endotraqueal.

Fig 5.21 – Laringoscópio


Cânulas de entubação endotraqueal – equipamento que garante a ventilação manual ou
mecânica, garantindo a permeabilidade das vias aéreas devido ao um balonete que sela a
traquéia.

Fig 5.22 – Cânulas de entubação

Monitor cardíaco – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas da


vítima, objetivando o acompanhamento da melhora ou não do quadro clínico do paciente.

Fig 5.23 – Monitor cardíaco

Medicamentos – são ‘drogas’ utilizadas no atendimento que aplicadas pelo médico buscam
estabilizar o quadro geral do paciente até a chegada ao pronto socorro

Fig 5.23 – Medicamentos


Cardioversor – equipamento destinado ao monitoramento das atividades cardíacas,
conjugado com a verificação de arritmias ventriculares(taquicardia e fibrilação), que se
confirmadas resultarão na aplicação de choque, a fim de restabelecer os batimentos
cardíacos do paciente. Este equipamento só é operado pelo médico de serviço.

Fig 5.24 – Cardio


FERIMENTOS, CURATIVOS E BANDAGENS
FERIMENTOS, CURATIVOS E BANDAGENS

1. Introdução

Ferimento é qualquer lesão ou perturbação produzida em qualquer tecido por um agente


externo, físico ou químico.
Os agentes capazes de produzir um ferimento podem ser físicos (mecânico, elétrico, irradiante
e térmico) e químicos (ácidos ou álcalis).
Os traumatismos causados por agentes químicos e por agentes físico-térmicos serão tratados
em outro capítulo.
Este capítulo se limita aos traumatismos produzidos por agentes físicos mecânicos.

Fechado Hematoma
Equimose
Classificação
dos ferimentos Feridas incisivas/cortantes
Feridas Contusas
Aberto Perfurocontusa
Feridas Perfurantes
Perfurocortantes
Feridas Penetrantes
Feridas Transfixantes
Escoriações ou Abrasões
Avulsão ou Amputação
Laceração

Os ferimentos podem variar conforme a profundidade, complexidade, contamina- ção e


natureza do agente agressor classificando-se conforme indicado abaixo:

Profundidade Superficial
Profundo

Classificação Complexidade Simples


Complicado

Contaminação Limpo
Contaminado

Natureza do Agentes Físicos


Agente Agressor Agentes Químicos
Tabela 11.1Classificação dos Ferimentos
Profundidade
Superficiais Profundos
Atingem estruturas profundas ou nobres,
Envolvem pele, tecido subcutâneo e mús- como nervos, tendões, vasos calibrosos,
culos ossos e vísceras

Complexidade
Simples Complicado
Há perda tecidual. Ex.: esmagamento, quei-
Sem perda tecidual, sem contaminação ou maduras, avulsão, deslocamento de tecidos
corpo estranho ou implantação de corpo estranho

Contaminação
Limpo Contaminado
Sem presença de resíduos ou sujidade. Ex.: Presença de sujidade, corpo estranho ou
ferida cirúrgica microorganismo patogênico

Natureza do Agente Agressor


Agentes físicos Agentes químicos
Queimaduras por agentes térmicos e quími-
Mecânico, elétrico, irradiante, térmico cos (cáusticos e álcalis)

2. Classificação Geral dos Ferimentos

2.1. Ferimentos Fechados

São os ferimentos onde não existe solução de continuidade da pele, a pele se mantém íntegra.
Podendo ser classificada em:
Contusão: lesão por objeto contundente que danifica o tecido subcutâneo subjacente, sem
romper a pele.
Hematoma: extravasamento de sangue no subcutâneo com formação de coleção
(aumento de volume), pela ruptura de veias e arteríolas, conseqüência de uma contusão.
Quando localizado no couro cabeludo, é o hematoma subgaleal.

Fig 11.1 – Hematoma


Equimose: extravasamento de sangue no subcutâneo sem formação de coleção,
conseqüência da ruptura de capilares.

2.2. Ferimentos Abertos

São os ferimentos que rompem a integridade da pele, expondo tecidos internos, geralmente
com sangramento. Também são denominados feridas.
As feridas são traumas de alta ou baixa energia, de- correntes d a superfície de contato do
agente vulnerante. Segundo este conceito, as feridas podem ser classificadas em:

Incisivas/cortantes: produzidas por agentes vulnerantes cortantes, afiados, capazes de


penetrar a pele (bisturi, faca, estilete etc), produzindo ferida linear com bordas regulares e pouco
traumatizadas.
Contusas: causadas por objetos com superfície romba (instrumento cortante não muito
afiado - pau, pedra, soco etc.), capazes de romper a integridade da pele, produzindo feridas
com bordas traumatizadas, além de contusão nos tecidos arredores. São as feridas
cortocontusas.
Perfurantes: o objeto que as produz a ferida é geralmente fino e pontiagudo, capaz de
perfurar a pele e os tecidos subjacentes, resultando em lesão cutânea puntiforme ou linear,
de bordas regulares ou não. As feridas perfurantes podem ser:
Perfurocontusas: ocorre quando o objeto causador da ferida é de superfície romba
(ferimento por arma de fogo);

Perfurocortantes:quando o agente vulnerante possui superfície de contato laminar ou


pontiagudo (ferimento causado por arma branca - faca, estilete, adaga).
Penetrante: quando o agente vulnerante atinge uma cavidade natural do organismo,
geralmente tórax ou abdômen. Apresenta formato externo variável, geralmente linear ou
puntiforme.

Fig 11.7 – Ferida transfixante Fig 11.8 – Ferida transfixante


Fig 11.3 – Ferida incisiva Fig 11.4 – Ferida contusa

Fig 11.5 – Feridas perfurantes Fig 11.6 – Ferida perfurocontusa

Transfixante: este tipo de lesão constitui uma variedade de ferida que pode serperfurante ou
penetrante; o objeto vulnerante é capaz de penetrar e atravessar os tecidos ou determinado
órgão em toda a sua espessura saindo na outra superfície. Pode-se utilizar como exemplo as
feridas causadas por projétil de arma de fogo, que são feridas perfurocontusas, podendo ser
penetrantes e/ou transfixantes. As ferida transfixantes possuem:

Orifício de Entrada: ferida circular ou oval, geralmente pequena, com bordas trituradas e com
orla de detritos deixada pelo projétil (pólvora, fragmentos de roupas).
Orifício de Saída: ferida geralmente maior, com bordas irregulares, voltadas para fora.
Escoriações ou abrasões: produzidas pelo atrito de uma superfície áspera e dura contra a
pele, sendo que somente esta é atingida. Freqüentemente contém partículas de corpo
estranho (cinza, graxa, terra).
Avulsão ou amputação: ocorre quando uma parte do corpo é cortada ou arrancada
(membros ou parte de membros, orelhas, nariz etc.).
Lacerações: quando o mecanismo de ação é uma pressão ou tração exercida sobre o tecido,
causando lesões irregulares. Os exemplos são inúmeros.

Fig 11.9 – Escoriação Fig 11.11 – Laceração


3. Cuidados para com as Vítimas de Ferimentos

Fig 11.10 – Avulsão

O atendimento pré-hospitalar dos ferimentos visa a três objetivos principais:

Proteger a ferida contra o trauma secundário; Conter sangramentos;

Proteger contra infecção.

Na fase pré-hospitalar deve-se evitar perder tempo em cuidados excessivos com os


ferimentos que não sangram ativamente e não atingem os planos profundos. Estes cuidados
retardam o transporte ao hospital, o que pode agravar o estado geral dos pacientes com lesões
internas associadas.
No atendimento à vítima com ferimentos deve-se seguir os seguintes passos e cuidados:
1) Controle do ABC é a prioridade como em qualquer outra vítima de trauma. Ferimentos com
sangramento importante exigem controle já no passo C.
2) Avaliação do ferimento, informando-se sobre a natureza e a força do agente causador,
de como ocorreu a lesão e do tempo transcorrido até o atendimento.
3) Inspeção da área lesada, que deve ser cuidadosa. Pode haver contaminação por presença
de corpo estranho e lesões associadas. O ferimento deve ser exposto e, para isto, pode ser
necessário cortar as roupas da vítima; evite movimentos desnecessários com a mesma.
4) Limpeza da superfície do ferimento para a remoção de corpos estranhos livres e detritos;
utilizar uma gaze estéril para remoção mecânica delicada e, algumas vezes, instilação de soro
fisiológico, sempre com cautela, sem provocar atrito. Não perder tempo na tentativa de limpeza
geral da lesão, isto será feito no hospital. Objetos impalados não devem ser removidos, mas sim
imobilizados para que permaneçam fixos durante o transporte.
5) Proteção da lesão com gaze estéril que deve ser fixada no local com bandagem
triangular ou, se não estiver disponível, utilizar atadura de crepe.

4. Cuidados nos Diversos Tipos de Ferimentos

Nas escoriações, é comum a presença de corpo estranho (areia, graxa, resíduos de asfalto
etc.), fazer a tentativa de remoção conforme descrito anteriormente; em seguida, cubra a área
escoriada com gaze estéril fixando-a no local com atadura ou bandagem triangular.
Nas feridas incisivas, aproximar e fixar suas bordas com um curativo compressivo, utilizando
atadura ou bandagem triangular.
Nas feridas lacerantes, controlar o sangramento utilizando os métodos de pressão direta e/ou
elevação do membro, proteger com uma gaze estéril firmemente pressionada. Lesões graves
podem exigir a imobilização da parte afetada.

Nas avulções e amputações, os cuidados de emergência requerem, além do controle de


sangramento, todo o esforço da equipe de socorro para presenvar a parte amputada. No caso
de retalhos de pele, recoloca-lo na posição normal delicadamente, após a limpeza da superfície;
em seguida, fazer o curativo. Partes do corpo amputadas devem ser colocadas em bolsa
plástica seca, estéril, selada e se possível resfriada (jamais congelar), que deve acompanhar o
paciente até o hospital.
Nas feridas perfurantes, por arma de fogo, devem ter os orifícios de entrada e saída do projétil
igualmente protegidos. Arma branca que permanece no corpo não deve ser removida e sim
fixada para que permaneça imobilizada durante o transporte, pois a retirada pode agravar o
sangramento.
Ferimentos em cabeça, tórax e abdome exigem atenção redobrada pela equipe de socorro
pelo risco de comprometer as funções vitais (nível de consciência, respiração e circulação).
Quando na cabeça, não pressionar a área atingida sob risco de lesão de cérebro por
extremidades ósseas fraturadas. Ferimentos penetrantes em tórax podem comprometer o
mecanismo da respiração pela entrada de ar na cavidade pleural; o curativo deve ser oclusivo
sendo que um dos lados do mesmo não é fixado (três pontas).
Nas eviscerações (saída de vísceras abdominais pelo ferimento) não tentar recolocar os órgãos
para dentro da cavidade abdominal; cobrir com plástico esterelizado próprio para este fim ou
compressas úmidas (embebicidas em soro fisiológico).
Conforme a análise do mecanismo que produziu a lesão, caracterítica do ferimento(profundo,
complicado), a região do corpo atingido (cabeça, pescoço, tórax e abdome) e o grau de
sangramento o médico deve ser acionado caso não esteja presente no local do acidente.

5. Resumo do Atendimento à Vítima de Ferimento

1) Controle do ABC e análise do mecanismo de lesão.

2) Expor o ferimento para inspeção.

3) Controle do sangramento.

4) Limpeza de superfície da lesão.

5) Proteção com gaze estéril.

6) Bandagem triangular ou atadura de crepe para fixar a gaze. Certifique-se da presença de


pulso distal após a colocação da bandagem porque pode estar muito apertada.

7) Mantenha a vítima imóvel, quando possível. Movimentos desnecessários podem precipitar ou


aumentar sangramentos.
8) Conforte a vítima, informando os procedimentos adotados, assim ela se tranqüiliza e
colabora com o atendimento.
9) Cuidados para choque hipovolêmico como: oxigênio, aquecimento e elevação de MMII nos
ferimentos graves com sangramentos importantes.
10) Não retardar o transporte desnecessariamente.

6. Curativos e Bandagens

Curativos são procedimentos que consistem na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em
uma ferida, com a finalidade de promover a hemostasia, cicatrização, bem como, prevenir
contaminação e infecção.
Geralmente nos serviços pré-hospitalares os curativos são realizados com aplicação
de gaze ou compressas cirúrgicas e fixadas com esparadrapo.
As bandagens são constituidas por peças de tecido em algodão crú, cortando em triângulo
medindo: 1,20m X
1,20m x 1,70m, sendo utilizadas para:

Fixar curativos, cobrindo as compressas;

Imobilizar e apoiar seguimentos traumatizados;

Promover hemostasia (conter sangramentos).

As bandagens mais freqüentemente usadas são as triangulares e as em rolo.


Qualquer que seja o tipo, conforto da vítima e a segurança do curativo dependem da sua
correta aplicação. Uma bandagem desalinhada e insegura, além de útil, pode ser nociva.

Fig 11.12 – Curativo

Fig 11.13 – Bandagem

A bandagem triangular pode ser dobrada para produzir uma espécie de gravata:
Traga a ponta da bandagem para o meio da base do triângulo e faça dobras sucessivas até
obter a largura desejada de acordo com a extensão da lesão a recobrir.
É importante salientar que a bandagem triangular não é estéril, portanto não deve ser utilizada
para ocluir ferimentos abertos. Antes de fixá-la deve ser aplicada gaze ou compressa
cirúrgica.
Um detalhe importante e que trás conforto à vítima refere-se à fixação da banda- gem. O
Socorrista deve sempre lembrar que a fixação (amarração) da bandagem não deve ser feita
sobre o ferimento.

7. Tipos de Bandagens

7.1. Bandagem para Cobrir Ferimentos em Crânio

7.1.1. Frontal

Fig 11.14 – Centralizá-la na testa. Fig 11.15 – Cruzá-la no occiptal. Fig 11.16 – Fixá-la na fronte

7.1.2. Bandagem Temporal ou Facial

Fig 11.17 – Centralizar Fig 11.18 – Cruzar Fig 11.19 – Fixar Fig 11.20 – Fixar
7.1.3. Bandagem Aberta (tipo cazuza)

Fig 11.21 – Centralizar. Fig 11.22 – Cruzar. Fig 11.23 – Ajustar. Fig 11.24 – Fixar.

7.1.4. Bandagem Aberta para Fixação em Vítima Deitada (baiana)

Fig 11.25 – Posicionar. Fig 11.26 – Ajustar. Fig 11.27 – Fixar.

7.2. Bandagem em Ombro

Fig 11.28 – Bandagem guia Fig 11.29 – Ajuste no ombro Fig 11.30 – Fixação.
7.3. Bandagem em Pescoço

Fig 11.31 – Fixar a guia. Fig 11.32 – Bandaguem. Fig 11.33 – Ajustar. Fig 11.34 – Fixar.

7.4. Bandagem em Tórax sem Guia

Fig 11.35 – Posicionar a bandagem no tórax. Fig 11.36 – Fixação no dorso.

7.5. Bandagem em Tórax com Guia

Fig 11.37 – Posicionar a guia e abandagem no tórax. Fig 11.38 – Fixação proximo ao pescoço e no dorso
7.6. Bandgem em Coxa e/ou Glúteo

Fig 11.39 – Posicionar a guia e abandagem. Fig 11.40 – Fixação a bandagem na coxa.

7.7. Bandagem em Articulações

Fig 11.41 – Centralizar a bandagem na articulação. Fig 11.42 – Ajustar e fixar a bandagem.

7.8. Bandagem em Mão

Fig 11.43 – Centralizar a bandagem na mão. Fig 11.44 – Ajustar e fixar a bandagem no punho.
7.9. Bandagem Aberta em Mão

Fig 11.45 – Posicionar. Fig 11.46 – Ajustar. Fig 11.47 – Ajustar pontas.

Fig 11.48 – Ajustar pressão. Fig 11.49 – Fixar.

7.10. Bandagens em Ossos Longos

Fig 11.50 – Centralizar bandagem. Fig 11.51 – Ajustar. Fig 11.52 – Fixar.

8. Bandagem em Rolo ou Atadura de Crepe

Usada com a mesma finalidade das bandagens tri- angulares, da mesma forma, exige
habilidades específicas para sua colocação eficaz.

8.1. Atadura Circular

Usada para pescoço, tórax e abdômen. As voltas da atadura são aplicadas de maneira a que se
sobreponham, não muito apertadas, de modo a não impedir a respiração.
8.2. Atadura Espiral

Utilizada em segmentos cilíndricos, como dedos, antebraço, braço, perna e coxa. Mais
indicada que a circu- lar nessas situações, porque apresenta maior aderência nessas regiões
anatômicas.

Fig 11.55 – Atadura em tórax. Fig 11.56 – Atadura em ante braço.

Fig 11.53 – Atadura circular.

Fig 11.54 – Atadura no pescoço.

8.3. Atadura Cruzada ou "em Oito":

Utilizada para a fixação de curativos nas articulações.


Fig 11.58 – Atadura na articulação do cotovelo. Fig 11.59 – Atadura na articulação do joelho.

9. Considerações no Utilização de Ataduras

As ataduras ou bandagens devem ter aspecto agradável, proporcionando conforto e bem


estar à vítima. Ao aplicar uma bandagem, observar o local e a ex- tensão da lesão e as
condições da circulação.
As bandagens não devem ser muito apertadas para não impedir o afluxo e refluxo do sangue,
pois isto pode provocar edema e/ou causar dores intensas. Entretanto, devem ficar firmes e
indeslocáveis, adaptando-se às formas corporais.
Na aplicação da bandagem, coloque o membro em posição funcional e evite contato entre duas
superfícies cutâneas, para que não haja 'aderências e fricções.
TRAUMA MÚSCULO ESQUELÉTICO
FRATURAS E LUXAÇÕES

1. Fraturas

Fratura é a lesão óssea de origem traumática, produzida por trauma direto ou indireto. O
conjunto de fragmentos ósseos produzidos pela fratura e os tecidos lesados em torno da
lesão é denomina do foco de fratura. O osso é o único tecido do nosso organismo que
cicatriza com o mesmo tecido anterior à lesão. O processo de cicatrização óssea denomina-
se consolidação.

O risco de surgir uma fratura óssea nas mulheres é maior devido a osteoporose, são
fraturas resultantes de quedas de baixo impacto, portanto não resultantes de acidentes
graves. A massa óssea, principalmente das mulheres, começa a diminuir de pois da
menopausa por influência dos hormônios.

Fig 12.1 – Exemplo de fratura.

Os homens também podem sofrer de osteoporose, depois dos 65 anos de idade,mas a


relação com os hormônios não é tão evidente. A qualidade de vida das pessoas idosas,
que sofrem fraturas, geralmente, piora muito, pois, a cicatrizarão é mais lenta e a
recuperação muscular é mais difícil.
Uma das fraturas mais grave no idoso é a do fêmur e para sua imobilização não está
indicado a utilização aparelho de tração de fêmur, assim como em fraturas expostas.
1.1. Classificação

1.1.1. Quanto ao traço de fratura

Incompleta: ocorre a lesão óssea, mas não rompe a continuidade óssea; tipo de
ocorrência comum em crianças.
Completa: os fragmentos ósseos perdema continuidade, ficando desviados ou não. O
manuseio destas fraturas deve ser cuidadoso e técnico, para evitar lesão nos tecidos
vizinhos
Fig 12.2 – Tipos de fratura

1.1.2. Quanto à exposição do foco de fratura

Fechada: o foco de fratura está protegido por partes moles e com pele íntegra.

Aberta ou exposta: o foco de fratura está em contato com o meio externo, com o
osso exteriorizado ou não. A pele, nestes casos, está sempre lesada. O grau de lesão
dessas partes moles permite classificar as fraturas expostas. A lesão da pele pode ocorrer
pelo trauma, pelos fragmentos ósseos e pelo manuseio intempestivo da vítima, tornando
uma fratura fechada em aberta.

Fig 12.3 – Fratura exposta

Devido à comunicação do foco de fratura com o meio externo, as fraturas expostas são
sempre contaminadas, variando apenas o grau de contaminação, podendo causar
osteomielite (infecção óssea), que retarda ou impe- de a consolidação óssea; em casos
extremos, causa a perda do membro lesado. Em casos mais graves, a infecção
dissemina-se pelo organismo (septicemia) e, em pacientes debilita- dos, leva a óbito. A
fratura exposta é uma situação de urgência se não for acompanhada de choque.
Fig 12.4 – Fratura fechada

1.1.3. Quanto à presença de lesões associadas

1.1.3.1. simples:

A fratura é uma lesão única, sem evidência de lesão associada.

1.1.3.2 complicada

Está acompanhada de lesões associadas. O trauma causador de fratura exposta é de alta


energia e velocidade, podendo ocorrer lesões associadas locais, como as musculares,
tendinosas, nervosas, vasculares, bem como lesões sistêmicas associadas (trauma
abdominal, torácico e craniano).

1.2. Sintomas e Sinais

1.2.1. Dor

Devido ao trauma localizado, sempre haverá dor no local da fratura, que varia muito de um
paciente para outro, sendo aliviada por manobras de tração, alinhamento e imobilização.

1.2.2. Aumento de volume

Devido ao trauma, ocorre uma lesão dos tecidos vizinhos à fratura, produzindo sangramento
local, detectado como um aumento de volume, produzindo, com o passar do tempo,
edema localizado. Em algumas fraturas, de fêmur e pélvis, por exemplo, o sangra- mento
pode causar choque hipovolêmico.

1.2.3. Deformidade

O segmento fraturado apresenta angulações, rotações e encurtamentos evidentes à


simples observação da vítima, comparando-se o membro lesado com o não afetado.
1.2.4. Impotência funcional

A fratura impede ou dificulta os movimentos, devido à dor e à alteração músculo


esquelética, no que diz respeito à anatomia.
1.2.5. Crepitação óssea

Sensação audível e palpável causada pelo atrito entre os fragmentos ósseos. Não deve ser
reproduzida intencionalmente, porque provoca dor e aumenta a lesão entre os tecidos
vizinhos à fratura.

1.3. Atendimento

1.3.1. Não movimente vítima com fraturas antes de imobilizá-Ia adequadamente

Se há risco real de incêndio, desabamento ou explosão, arraste-a por meio do maior eixo do
corpo. Se há necessidade de posicionar a vítima para instituir RCP, proceda de modo a
manter em alinhamento os segmentos fraturados.

1.3.2. Nas fraturas expostas

Controle o sangramento e proteja o ferimento, ocluindo-o com curativos estéreis e


bandagens.

1.3.3. Em fratura dos ossos longos

Execute manobras de alinhamento e tração antes de imobiliza-los. Examine a sensibilidade


e os pulsos periféricos antes e depois de tracionar e alinhar.

Reveja seu procedimento se esses parâmetros mostrarem sinais de piora.


Mantenha a tração e o alinhamento até que á tala de imobilização esteja posicionada e fixa.

Imobilize deformidades situadas próximas a articulações que não se corrijam com tração
suave na posição em que se encontram.

1.3.4. Quando imobilizar uma fratura

Inclua na tala a articulação proximal e distal à lesão.

1.3.5. As talas

Devem ser ajustadas e não apertadas, de maneira a não interromper a circulação local.
Forre toda a tala. Nos pontos de deformidade e nas saliências ósseas, coloque estofa-
mento extra.
1.3.6. Transporte da vítima

Fig 12.5 – Forração de talas

Fig 12.6 – Imobilização distal e proximal

De modo confortável e seguro; o principal objetivo do resgate é não agravar as lesões


preexistentes.
O atendimento correto evita o agrava- mento das lesões, reduz a dor e o sangramento.

2. Luxações
Deslocamento de superfícies articulares, modificando as relações naturais de uma
articulação.
Nas articulações existe uma congruência articular entre as superfícies ósseas em
contato. Estas são recobertas por cartilagem articular e mantidas por uma cápsula
articular reforçada por ligamentos. Os traumas indiretos, normalmente produzidos por
quedas com apoio nas extremidades, fazem com que essas superfícies articulares saiam de
sua posição, produzindo perda da congruência articular da função da articulação
correspondente. As luxações ocorrem mais comumente em articulações móveis (ombro,
quadril, dedos da mão).

Fig 12.7 – luxação.


2.1. Sinais e sintomas

2.1.1. Dor
Geralmente intensa devido à compressão de estruturas locais; pode levar ao choque
neurogênico.

2.1.2. Deformidade

Sinal evidente à simples inspeção da vítima; deve ser comparada com o lado oposto.

2.1.3. Impotência funcional

Devido à perda da congruência articular, existe perda completa da função articular,


e qualquer tentativa de mobilidade é extremamente dolorosa.

2.1.4. Palidez

Localizada, causada pela compressão do osso luxado sob a pele.

2.1.5. Edema

Tardio varia com o grau de deformidade e a articulação luxada.

2.1.6. Encurtamento ou alongamento

Podem ocorrer devido à deformidade da articulação luxada.

2.2. Cuidados de emergência

A manipulação das luxações cabe exclusivamente ao médico. Manobras inadequadas e


intempestivas podem agravar a lesão já existente e produzir dano adicional aos tecidos
vizinhos, inclusive fraturas.
No atendimento pré-hospitalar, a imobilização deve ser na posição de deformidade,
buscando oferecer o máximo de conforto à vítima. Ficar atento a sinais e sintomas de
choque, informando se ocorrerem.

2.2.1. Luxação Acrômio Clavicular

Causada por queda sobre ombro, sendo freqüentes principalmente em jovens desportistas.
O acrômio se desloca para baixo e a clavícula para cima, principalmente pela ação dos
músculos do trapézio e esternocledomastóideo.
2.2.2. Luxação de cotovelo

Fig 12.8 – Início da imobilização de cotovelo Fig 12.9 – Final da imobilização de cotovelo

Ocorre por trauma indireto causado por queda com apoio sobre a mão. A vítima tem dor
intensa, com deformidade visível no nível da articulação do cotovelo e impotência funcional.
Sempre examinar o vásculo nervoso para detectar qualquer lesão dessas estruturas.

2.2.3. Luxação do punho

Rara e normalmente associada ou confundida com fraturas do radiodistal; tanto a fratura


como a luxação são causadas por trauma com apoio sobre a mão. Imobilizar na posição
de deformidade e sempre examinar a sensibilidade e motricidade da mão.

2.2.4. Luxação dos dedos dos pés e das mãos

Causada na maioria das vezes durante a prática esportiva, manifesta-se por dor,
deformidade, encurtamento e impotência para fletir o de- do. O segmento deve ser
protegido, apoiado e imobilizado em posição de deformidade.

2.2.5. Luxação do quadril

Ocorre em traumas de alta energia e velocidade em pacientes que sofreram quedas ou


acidentes de trânsito, muitos casos associados a fraturas. A vítima tem dor intensa,
impotência funcional e grande deformidade de todo o membro inferior lesado. A
deformidade caracteriza-se por rotação e encurtamento de todo o segmento.

Fig 12.10 – Verificando pulso


Deve ser cuidadosamente rolada sobre uma tábua longa. Se necessário ergue-Ia apenas
o necessário para deslizar a tábua sob ela. Use almofadas e cobertores para acolchoar e
apoiar o membro lesado na posição de deformidade. Fixe a vítima à tábua com cintos e
bandagens. Não esqueça de examinar o vásculo nervoso do segmento lesado. Esteja
atento a sinais de choque neurogênico e, às vezes, a choque hipovolêmico.

2.2.6. Luxação de joelho


Causada por trauma indireto. A vítima apresenta grande deformidade, com dor inten- sa e
impotência funcional do segmento. Exa- minar o vásculo nervoso, pois existe grande
incidência de lesão arterial associada à luxação de joelho. Imobilizar a articulação na
posição de deformidade, usando tala que se es- tenda do quadril ao tornozelo e
acolchoando o joelho de forma a proteger a angulação local.

Fig 12.11 – Imobilização de tornozelo e verificação de sensibilidade,pulso e enchimento capilar


A imobilização de joelho é semelhante a de cotovelo.

2.2.7. Luxação de tornozelo


Causada por trauma indireto, apresenta deformidade característica, às vezes associada a
grande aumento de volume, também com dor intensa, impotência funcional, geralmente
associada à fratura. Imobilizar na posição de deformidade.

3. Imobilização de Membro Inferior com Aparelho de Tração Portátil- Vítimas com


Fratura de Fêmur
3.1. Procedimento deve ser realizado por dois Socorristas
Um examina o membro, ficando responsável pela tração e alinhamento manuais da fratura; o
outro se responsabiliza pelo preparo adequado do aparelho de tração.

3.2. Passo 1

O socorrista 1 prepara-se para realizar a tração e o alinhamento; o socorrista 2 usa o


membro inferior não-traumatizado como referência para estabelecer o comprimento da
tração.

Fig 12.12 – Passo 1


3.3. Passo 2

Alinhamento e tração do membro pelo socorrista 1. Preparo da tração com fixação dos
fechos de comprimento, abertura de todas as faixas e liberação da faixa de tração, pelo
socorrista 2.

3.4. Passo 3

O posicionamento do socorrista 2 fixando inicialmente a cinta próxima a raíz da coxa

3.5. Passo 4

Fig 12.13 – Passo 2,3 e 4

Fixação da tornozeleira com a cinta de velcro que substituirá a tração na instalação da tala.

3.6. Passo 5

O socorrista 1 somente soltará a tração após o socorrista 2 instalar e fixar a tração pela
catraca do equipamento.

3.7. Passo 6
Fixar as demais fitas da coxa ao tornozelo.

Fig 12.14 – Passo 5,6 e 7.

3.8. Passo 7

Terminar a instalação da tração com avaliação do pulso, sensibilidade e motricidade distal.

4. Fixação da Vitima com Tração de Fêmur na Tábua de Remoção

Quando a vítima foi imobilizada com equipamento de tração portátil de fêmur e necessita
ser colocada em tábua dorsal, o procedimento de rolamento deve ser feito pelo lado sem
lesão.
4.1. Passo 1

Os três socorrista posicionados em linha, fazem o rolamento de 90º para posiciona- mento
da tábua.

Fig 12.15 – Passo 1 e 2

4.2. Passo 2
Um socorrista ficará responsável exclusivamente do apoio da tração de fêmur,
acompanhando o giro dos demais.
4.3. Passo 3
Centralizar a vítima na tábua.
4.4. Passo 4

Fixar o suporte elevado da tração com faixa ou bandagem, para que no transporte, não haja
movimentação.

Fig 12.16 – Passo 3 e 4

4.5. Passo 5
Não apoiar os cintos de fixação por cima do membro afetado.

Fig 12.17 – Passo 5


IMOBILIZAÇÃO E REMOÇÃO
IMOBILIZAÇÃO E REMOÇÃO

1. Introdução

Toda vítima de trauma deve ser atendida com o máximo cuidado, a fim de não agravar
suas lesões e/ou ferimentos. Isto é particularmente mais importante nas vítimas com
suspeita de lesão na coluna vertebral ou traumatismo raquimedular.
Considerando que a vítima necessita ser removida e transportada do local do acidente
para um hospital, há grande probabilidade de manejo excessivo da coluna verte- bral, o
que pode por em risco a integridade da medula espinhal.
Desta forma, é preciso dar prioridade à abordagem da vítima, utilizando técnicas e táticas
de imobilização e remoção que minimizem ao máximo qualquer possibilidade de
agravamento de lesões.
Neste capítulo estão descritas as técnicas mais utilizadas no atendimento pré-hospitalar,
que, no entanto, algumas vezes não poderão ser utilizadas devido a situação da vítima no
local. Nestes casos o Socorrista terá forçosamente que adaptar as manobras, usar sua
capacidade de análise e inferir daí a melhor técnica e tática de abordagem para estabilizar
a vítima.

2. Regras Gerais

Para que as técnicas de imobilização e remoção sejam realizadas com êxito é necessário,
primeiramente, que se tenha conhecimento das regras abaixo descritas:
A melhor posição para imobilizar a coluna do paciente é a neutra, porém outras podem ser
escolhidas (decúbito ventral, lateral etc.), dependendo das lesões
da vítima;

Para realizar o alinhamento do paciente, é necessário utilizar ambas as mãos, com


gestos firmes, mas suaves, tentando evitar qualquer movimento brusco
e, especialmente, de "vai-e-vem";

Não tentar mover uma vítima cujo peso seja provavelmente maior do que aquele que
possa ser sustentado; neste caso, pedir auxílio a outros Socorristas ou mesmo a leigos,
estes devendo ser adequadamente instruídos;
Sempre deve haver um só responsável pela ação, de preferência o mais experiente, a quem
caberá a direção da manobra. Sua posição é junto à cabeça da vítima;
Se a vítima estiver consciente, informá-Ia dos procedimentos a serem executados, para
que ela possa colaborar e não causar empecilhos;
Se a manobra provocar aumento da dor, significa que algo está errado e o movimento
deve ser interrompido. Retornar suavemente no movimento e imobilizar nessa posição;
Se a vítima estiver inconsciente ou incapaz de se comunicar, realize a movimentação,
porém de maneira bastante cuidadosa, interrompendo-a caso haja alguma resistência ou
bloqueio no movimento. Como no caso anterior, retroceda um pouco no movimento e,
então, imobilize;
Ao mover uma vítima, mantenha uma posição segura e estável. Estando de pé, procure
atuar com as duas plantas dos pés apoiadas no solo e as pernas ligeiramente entreabertas;
ajoelhado, apóie um joelho e o pé da mesma perna no solo, com a perna entreaberta;
Só inicie a mobilização da vítima se todos os materiais necessários estiverem disponíveis
e à mão, bem como todo o pessoal posicionado e instruído. Combinar previamente e
descrever o movimento antes de realizá-lo
Fixar adequadamente a vítima à maca, tendo o cuidado de utilizar coxins em tamanho e
espessura adequados, sempre que necessário;
Se possível, o transporte de gestante politraumatizada deve ser feito em decúbito lateral
esquerdo, para isso inicialmente imobilize e alinhe a gestante na tábua em decúbito dorsal
e posteriormente lateralize a tábua;
O Socorrista deve conhecer profundamente todos os itens do seu arsenal de imobilização,
para saber escolher tipo, tamanho e uso necessários;
O Socorrista deve lembrar que equipamentos improvisados oferecem maiores riscos de
falhas;
Equipamentos normais costumam apresentar desgaste, por isto deve-se fi- car atento à
falhas e ter outros meios disponíveis para cumprir seu objetivo;
Os pacientes têm graus variados de lesões. Utilizar todo recurso necessário disponível, mas
sempre avaliando a gravidade real (lesões perceptíveis) ou as suspeitas (estudo do
mecanismo da lesão), para então quantificar o equipamento necessário;
No atendimento a vítima não se pode confundir rapidez com pressa, porque a primeira
traduz eficiência e segurança, enquanto a segunda, precipitação e risco.
A rapidez só é alcançável mediante treinamento e experiência, sendo sempre almejada,
sem jamais permitir qualquer risco desnecessário ao paciente;

Somente é admissível retardar o uso dos equipamentos de imobilização necessários


quando o paciente apresenta situação clínica altamente instável como parada
cardiopulmonar, por exemplo.

3. Imobilização com Colar Cervical

A imobilização com o colar cervical deve ser feita em todas as vítimas que sofreram algum
tipo de lesão e principalmente nas vítimas com suspeita de trauma raquimedular, pois
possibilita maior segurança para a mobilização da vítima do local do acidente ao hospital,
diminuindo também o risco de lesões secundárias.
A colocação do colar cervical pode ser feita com a vítima sentada, deitada ou em pé.
A seguir estão descritos os procedimentos que devem ser efetivados pelos Socorristas
para a colocação do colar cervical.

3.1. Colocação do Colar Cervical em Vítima Sentada

1) O Socorrista 1 deve aproxima-se por trás da vítima, posiciona os polegares no nível do


occipital e os indicadores e médios pressionando a mandíbula (fig.14.1);

2) Após posicionar as mãos o Socorrista 1 realizará os movimentos de alinhamento e


tração longitudinal leve, apoiando a região hipotênar das mãos junto à base do
pescoço. Este movimento deve conduzir a ca- beça da vítima até o alinhamento total,
tanto Antero posterior quanto lateral (fig. 14.2);
3) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical, (previa- mente selecionado, fig. 14.3 e fig.
14.4) por baixo da mandíbula da vítima. Na seqüência, apóia a extremidade inferior do
colar no esterno, garantindo seu alinha- mento junto à linha média da vítima;
4) O Socorrista 1, então, eleva os dedos indica- dor e médio, para possibilitar o
posicionamento da parte posterior do colar cervical;

Fig 14.1 – Imobilização inicial

Fig 14.2 – Alinhamento


5) O Socorrista 2 posiciona, então, a porção posterior do colar apoiando-a no occipital e
na parte su- perior do tronco(fig. 14.5);

Fig 14.3 – Medindo pescoço

6) O Socorrista 2 deve envolver totalmente o pescoço, evitando compressão da via aérea e


dos vasos sangüíneos, para isso pressionará levemente as porções laterais do colar a fim
de garantir o ajuste adequado (fig. 14.6);
7) Por fim, o Socorrista 2 deverá estender a tira de velcro e prende-la na outra face para
fixar o colar, tendo cuidado para não realizar uma tração excessiva da tira de velcro, visto
que pode desalinhar o colar.

Fig. 14.4 – Selecionando colar Fig. 14.5 – Posicionamento Fig. 14.6 – Fixação

3.2. Colocação do Colar Cervical em Vítima Deitada

1) O Socorrista 1 deve posiciona-se por trás da cabeça, fixando-a com as duas mãos.
Apoiar os polegares na mandíbula e os outros dedos ao longo do crânio, a partir do
occipital, para permitir o posicionamento do colar (fig. 14.7 e 14.8);

2) O Socorrista 2 deverá posicionar, inicialmente, a face posterior do colar por trás do


pescoço da vítima e, então, trazer a face anterior do colar para a frente do pescoço,
posicionando-o na linha média (fig. 14.9). Veri ficar se o colar está apoiando na mandíbula,
no occipital e no tronco;
3)Após isso o Socorrista 2 deve aplicar uma leve compressão lateral e fechar o colar com
a tira de velcro (fig. 14.10).

Fig.14.7 – Imobilização Fig. 14.8 – Posicionamento

Fig. 14.9 – Ajuste Fig. 14.10 – Fixação


3.3. Colocação do Colar Cervical nas Vítimas em Pé

O fato de uma vítima de acidente encontrar-se deambulando ou parada em pé não exclui a


possibilidade da existência de lesão cervical. Portanto, se houver indício de lesão cervical,
aplicar colar antes de posicionar a vítima em decúbito.

A seqüência é semelhante à da vítima sentada, porém o Socorrista 1 deve posicionar-se em


pé, atrás da vítima, aborda-la e realizar o alinhamento cervical, enquanto o Socorrista 2
seleciona o colar adequado (fig. 14.11).
Após isso o Socorrista 2 posiciona o colar por baixo da mandíbula e apoiado no es- terno da
vítima, passa a parte posterior do colar por trás do pescoço da vítima, aplica uma leve
compressão lateral e fecha o colar com a tira de velcro (fig. 14.12, 14.13 e 14.14).

Fig. 14.11 – Imobiliza Fig. 14.12 – Posiciona Fig. 14.13 – Ajusta Fig. 14.14 – Fixa

4. Colocação de Coxins

Tendo em vista que a coluna apresenta quatro curvaturas diferentes, ao posicionar


alguém sobre a tábua, que é totalmente plana, devemos respeitar as características
anatômicas da vítima em questão.

No adulto, mesmo imobilizado com o colar cervical adequado, a altura do tórax é


normalmente maior que a do crânio. Isso fará com que a cabeça provoque uma extensão
da coluna cervical, o que deve ser evitado. Nas vítimas idosas, haverá provavelmente uma
curvatura maior a ser compensada com o coxim.
Para corrigir esta extensão da coluna cervical no adulto pode-se usar um coxim de pano,
espuma ou qualquer outro material sob a região occipital do crânio, caso não esteja afixado
na tábua o imobilizador lateral de cabeça que já possui um coxim (fig.14.15).

Fig. 14.15 – Coxim em adulto


Na criança, a situação é invertida, pois a região occipital do crânio faz projeção posterior
significativamente maior do que o tronco, e o coxim então será posicionado sob o tronco,
desde o ombro até a pelve. A espessura do coxim dependerá da idade e das características
anatômicas da criança (fig. 14.16).

Fig. 14.16 – Coxim

5. Imobilização Dorsal em Tábua

A imobilização da vítima tem por fim evitar lesões secundárias na vítima traumatizada, bem
como, facilitar e dar segurança para a mobilização da vítima.
Para que seja feita a imobilização dorsal, ou seja, com a vítima deitada sobre a tábua, os
socorristas podem se utilizar de várias técnicas de rolamento e elevação, que a seguir
serão descritas.

5.1. Rolamento de 90° com Três Socorristas

Esta é a técnica mais utilizada durante os atendimentos pré-hospitalares. Para a sua


perfeita utilização deve-se primeiramente verificar qual lado da vítima apresenta lesões e
então realizar os procedimentos de rolamento para o lado contrário aos ferimentos, caso a
vítima apresente lesões em ambos os lados, ou fratura pélvica, evitar esse procedimento e
substituí-lo Feito isto deverão serem tomadas as seguintes providências:

1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e
consecutivamente realizar o controle cervical (fig. 14.17);
2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça
da vítima, procedendo então o alinhamento do pescoço (fig. 14.18 e 14.19);

3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e alinha os braços da vítima junto ao tronco,


podendo deixar o antebraço, contrário ao rolamento, sobre o tronco (fig14.20);

Fig. 14.17 – Imobiliza Fig. 14.18 – Posiciona Fig. 14.19 – Alinha Fig. 14.20 – Instala
4) O Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e
posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o
movimento de rolamento (fig 14.21);
5) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima, observando para
que a tábua fique no lado contrário ao rolamento (fig 14.22);
6) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua o Socorrista 2 deve
posicionar uma das mãos no ombro da vítima e a outra na pelve (crista ilíaca) e o Socorrista
3 deve posicionar uma das mãos na pelve (crista ilíaca) e com a outra segurar a bandagem
que foi amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14.23);
7) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o rolamento de 90º,
lateralizando a vítima;
8) Neste momento o Socorrista 3 deverá manter o alinhamento das pernas da vítima em
relação ao corpo;

Fig. 14.21 – Alinhamento


9) Os Socorristas 2 e 3 deverão puxar a tábua para perto da vítima, sendo que para
isso o Socorrista 2 utilizará a mão que está no ombro e o Socorrista 3 a mão que está na
pelve (fig 14.24);

10) Após a tábua estar posicionada os Socorristas 2 e 3 giram as mãos que utilizaram para
puxar a tábua e ao comando do Socorrista 1 posicionam a vítima sobre a tábua;
11) Caso a vítima não fique centralizada após o ro- lamento, é necessário desloca-la para
um dos lados; para isto o Socorrista 1 deverá, sem perder o controle da cabeça, pinçar os
ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços; o Socorrista 2
e 3 deverão transferir suas mãos para o lado contrário ao do deslocamento da vítima,
segurando respectiva- mente no ombro e pelve, e na pelve e bandagem;
12) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a centralização da
vítima, tomando cuidado para que o movimento seja feito em bloco, sem permitir
deslocamento lateral da coluna;
13) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o
Socorrista 1 deve- rá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os
antebraços; os Socorristas 2 e 3 deve- rão posicionarem-se com a vítima entre as pernas
segurando respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios) da vítima (fig 14.25);
14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os So- corristas realizarão o alinhamento da
vítima.
Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vítima, deve-se realizar a fixação da
vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador lateral de cabeça. Os
Socorristas deverão proceder da seguinte forma:
Fig. 14.23 – Rolamento

Fig. 14.24 – Aproxima tábua

Fig. 14.25 – Centraliza

Fig. 14.26 – Passa cintos

1) O Socorrista 1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os


antebraços;
2) O Socorrista 3 deverá erguer a tábua até o joelho sob o comando do Socorrista 1;
3) O Socorrista 2 deverá passar três cintos de fixação sob a tábua (fig 14.26);4) Após
passados os cintos o Socorrista 3
abaixará a tábua até o solo e o Socorrista 2 deve- rá fixar firmemente o primeiro cinto no
tórax (linha dos mamilos) e o segundo cinto na pelve (cristas ilíacas), posicionando as
fivelas dos cintos na lateral (fig 14.27). O terceiro cinto só será fixado após a fixação do
imobilizador lateral de cabeça;
5) Para a fixação do imobilizador lateral de cabeça o Socorrista 1 voltará para a
posição normal (controle da cabeção com as mãos e não com o antebraço) e o
Socorrista 2 posicionar os coxins (um de cada lado da cabeça) empurrando- os contra a
base do pescoço e posteriormente ajustando-os nas laterais da cabeça (fig 14.28);

Fig. 14.27 – Fixa 1° e 2° cinto

Fig. 14.28 – Coxins laterais

6) O Socorrista 2 passará a primeira faixa de fixação do imobilizador lateral de cabeça na


testa da vítima, pressionando a faixa contra os coxins, de forma a conseguir manter o
controle da cabeça com os dedos, feito isto o Socorrista 1 fixará a faixa cruzando-a para
baixo, momento em que reassume o controle da cabeça (fig 4.29);

7) O Socorrista 2 passará, então, a segunda faixa do imobilizador lateral de cabeça no


mento da vítima (sobre o colar cervical), pressionando a faixa contra os coxins, sendo
que o Socorrista 1 fixará a faixa cruzando-a para cima;

Fig. 14.29 – Fixa 1ª faixa Fig. 14.30 – Fixa 3º cinto Fig. 14.31 – Fixa braços

8) Terminada a fixação do imobilizador lateral de cabeça o Socorrista 2 fará a fixação


firme do terceiro cinto que deverá estar localizado no terço inferior da coxa
e com a fivela na lateral (fig.14.30);

9) Por fim deve-se amarar as mãos da vítima sobre o tórax para possibilitar maior
conforto à vítima e evitar agravamento de lesões (fig 14.31).
10) A fixação da vítima na tábua também pode ser feita predispondo os cintos de fixação
na tábua antes de iniciar as manobras de rolamento.
5.2. Rolamento de 90º com Dois Socorristas

Para a realização desta manobra, obrigatoriamente, os cintos de fixação deverão estar


predispostos na tábua, pois do contrário faltará um Socorrista para fazer a passagem e a
fixação dos cintos.
Na execução desta técnica de rolamento os Socorristas devem-se proceder da seguinte
forma:
1) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça
da vítima, procedendo então o alinhamento do pescoço;
2) O Socorrista 2 instala o colar cervical, alinha os braços da vítima junto ao tronco,
podendo deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco, alinhar
as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem
nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de rolamento;

3) O Socorrista 2 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima, observando para


que a tábua fi- que no lado contrário ao rolamento(fig 14.32);

4) O Socorrista 1 deverá deslocar-se para o lado


em que a vítima será rolada, colocando uma das mãos sob a coluna cervical e a outra no
ombro da vítima;
5) O Socorrista 2 posiciona uma das mãos na pelve da vítima e outra segura a bandagem
amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14.33);
6) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o rolamento de 90º,
lateralizando a vítima;
7) Neste momento o Socorrista 2 deverá manter o alinhamento das pernas da vítima em
relação ao corpo(fig 14.34);

8) O Socorrista 2 deverá puxar a tábua para perto da vítima com a mão que estava
posicionada na pelve sendo auxiliado pelo Socorrista 1 (fig 14.35);

Fig. 14.32 – Posiciona tábua

Fig. 14.33 – Pegada inicial


Fig. 14.34 – Rolamento
9) O Socorrista 1 verifica se a tábua esta devida- mente posicionada para receber a
vítima e então co- manda o rolamento da vítima sobre a tábua;
10) Caso a vítima fique descentralizada na tábua o Socorrista 1 mantém uma das mãos sob
a coluna cervical e a outra posiciona no ombro da vítima, no lado contrário ao do
deslocamento, o Socorrista 2 coloca uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna,
também no lado contrário ao do deslocamento da víti- ma (fig 14.36);
11) Sob o comando do Socorrista 1 a vítima é, en- tão, corretamente centralizada;
12) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o
Socorrista 1 deve- rá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os
antebraços; os Socorristas 2 deverá posicionar-se com a vítima en- tre as pernas segurando
a pelve da vítima;

Fig. 14.35 – Aproxima tábua

Fig. 14.36 – Centraliza

13) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o alinhamento da vítima;

14) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vítima, o Socorrista 2 deve


realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador,
seguindo a seqüência de fixação já descrita (tórax, pelve, cabeça e coxa).
5.3. Rolamento de 90º com Um Socorrista

Esta técnica de rolamento dificilmente será executada pelos Socorristas no


Atendimento Pré-hospitalar, pois nesta atividade sempre haverá mais de um Socorrista
dando suporte a vítima, no entanto é importante conhece-la pois em situações de
emergência onde o Socorrista se encontre só e fora de sua atividade profissional pode
ser útil, caso necessite lateralizar uma vítima que esteja com as vias aéreas
comprometidas ou regurgitando, por exemplo.
Neste caso o Socorrista deverá proceder da se- guinte forma:
1) Realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando consecutivamente
realizar o controle cervical (fig 14.37);

Fig. 14.37 – Abordagem

Fig. 14.38 – Cruza tornozelo

2) Realizar o alinhamento dos braços e pernas da vítima, cruzar o tornozelo contrário ao


rolamento por cima do outro (fig 14.38);
3) Posicionar uma das mãos sob a coluna cervical da vítima e a outra na pelve;

4) Efetuar o rolamento da vítima lateralizando-a, tomando cuidado para não mover


inadequadamente a coluna (fig 14.39, 14.40 e 14.41).

Fig. 14.39 – Troca mão cervical Fig. 14.40 – Segura pelve Fig. 14.41 – Rolamento
5.4. Rolamento de 180º com Três Socorristas

Esta técnica de rolamento deve ser utilizada pelos Socorristas quando a vítima se encontra
em decúbito ventral, devendo serem adotados as seguintes providências:
1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e
consecutivamente realizar o controle cervical;
2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça
da vítima, posicionando as mãos nas laterais da face da vítima para po- der, posteriormente,
realizar o rolamento (mão direita na face direita e mão esquerda na face esquerda);
3) O Socorrista 2 deverá alinhar os braços da vítima junto ao tronco e o Socorrista 3
deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e posterior- mente amarrar
uma bandagem nos tornozelos da víti- ma para facilitar o movimento de rolamento(fig
14.42);
4) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização no lado contrario ao que a vítima
está olhando, deixando-a a cerca de 10 cm da vítima(fig 14.43);
5) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua os Socorristas 2 e 3
posicionam-se com um dos joelhos apoiando sobre a tábua (os dois socorristas devem estar
com o mesmo joelho apoiado sobre
a tábua);

Fig. 14.42 – Alinha membros

Fig. 14.43 – Posiciona tábua

6) O Socorrista 2 posiciona uma das mãos no ombro e a outra na pelve (crista ilíaca) da
vítima, por sobre o braço;

7) O Socorrista 3 deve posicionar uma das mãos na pelve (crista ilíaca) e com a outra
segurar a bandagem que foi amarrada nos tornozelos da vítima (fig 14.44);8) Sob o
comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o rolamento de 90º, lateralizando a
vítima (fig 14.45);
9) Enquanto o Socorrista 3 mantém o alinhamento das pernas da vítima o Socorrista 1
realiza o alinha- mento da coluna cervical da vítima (fig 14.46);
10) Os Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se fora da tábua e então deverão girar as
mãos que estão respectivamente no ombro e na pelve da vítima para facilitar o rolamento
sobre a tábua;
11) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vítima sobre a tábua;
12) O Socorrista 2 procede a colocação do colar cervical na vítima;
13) Caso a vítima não fique centralizada após o ro- lamento, é necessário desloca-la para
um dos lados; para isto o Socorrista 1 deverá, sem perder o controle da cabeça, pinçar os
ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços; o Socorrista 2
e 3 deverão transferir suas mãos para o lado contrário ao do deslocamento da vítima,
segurando respectiva- mente no ombro e pelve (fig 14.47), e na pelve e bandagem;
14) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a centralização da
vítima, tomando cuidado para que o movi- mento seja feito em bloco, sem permitir
deslocamento lateral da coluna;

Fig. 14.44 – Pegada

Fig. 14.45 – Rolamento

Fig. 14.46 – Alinha cervical

Fig. 14.47 – Centraliza


15) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista
1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços; os
Socorristas 2 e 3 deverão posicionarem-se com a vítima entre as pernas segurando
respectivamente a pelve e as pernas (gastrocnemios)da vítima;

16) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão o alinha- mento da


vítima;

17) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vítima, o Socorrista 2 deve realizar a


fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador, seguindo a
seqüência de fixação já descrita (tórax, pelve, cabeça e coxa).

5.5. Rolamento de 180º com Dois Socorristas

Está técnica pode ser utilizada, porém trás menos segurança para a coluna da vítima.

Nesta técnica os Socorristas deverão observar a seguinte seqüência:

1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem da vítima e consecutivamente realizar o


controle cervical;
2) O Socorrista 2 deverá proceder o alinhamento dos braços e das pernas da vítima
fazendo uma leve tração e posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima,
para facilitar o movimento de rola- mento (fig 14.48);
3) O Socorrista 2 deverá posicionar a tábua de imobilização no lado contrario ao que a
vítima está olhando, deixando-a a cerca de 10 cm da vítima, to- mando o cuidado de deixar
os cintos de fixação previa- mente preparados na tábua (fig 14.49);
4) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua os Socorristas posicionam-
se com um dos joelhos apoiando sobre a tábua (os dois socorristas devem estar com o
mesmo joelho apoiado sobre a tábua) (fig 14.50);
5) O Socorrista 1 deverá passar um dos antebraços por baixo da axila da vítima e com a mão
segurar a mandíbula, com a outra mão deverá apoiar o occipital
e a coluna cervical da vítima;

6) O Socorrista 2 deverá segura a pelve e a bandagem localizada no tornozelo da vítima;


7) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o rolamento de 90º,
lateralizando a vítima(fig 14.51);
8) Enquanto o Socorrista 2 mantém o alinhamento das pernas da vítima o Socorrista 1
realiza o alinha- mento da coluna cervical da vítima;

Fig. 14.48 – Alinha membros


Fig. 14.49 – Posiciona tábua

Fig. 14.50 – Sobre a tábua

Fig. 14.51 – Rolamento 90°

9) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas rolam a vítima sobre a tábua (fig
14.52);

10) O Socorrista 2 procede a colocação do colar cervical na vítima;

11) Caso a vítima fique descentralizada na tábua o Socorrista 1 mantém uma das mãos sob a
coluna cervical e a outra posiciona no ombro da vítima, no lado contrário ao do
deslocamento, o Socorrista 2 coloca uma das mãos na pelve da vítima e a outra na perna,
também no lado contrário ao do deslocamento da vítima;
Fig. 14.52 – Termina 180°

12) Sob o comando do Socorrista 1 a vítima é, então, corretamente centralizada

13) Caso a vítima tenha que ser colocada mais para cima ou para baixo da tábua o Socorrista
1 deverá pinçar os ombros da vítima e manter o controle da cabeça com os antebraços; o
Socorrista 2 deverá posicionar-se com a vítima entre as pernas segurando a pelve da vítima;
14) Sob o comando do Socorrista 1 os dois Socorristas realizarão o alinhamento da vítima;

15) Terminado o rolamento, centralizada e alinhada a vítima, o Socorrista 2 deve realizar a


fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador, seguindo a
seqüência de fixação já descrita (tórax, pelve, cabeça e coxa).

5.6. Rolamento de 180º com Um Socorrista

Da mesma forma que no rolamento de 90º com um Socorrista está técnica rara- mente será
utilizada, no entanto em situações extremas pode ser necessário utiliza-la, mesmo sabendo
que esta técnica não trás estabilização suficiente para a coluna vertebral
da vítima, pode assim comprometer, também, a medula óssea. Nesta situação o Socorrista
deverá:
1) Realizar a abordagem da vítima e proceder
o controle cervical;

2) Proceder o alinhamento dos braços e pernas da vítima, cruzar o tornozelo contrário ao


rolamento por cima do outro (fig 14.53);

3) Passar um dos antebraços por baixo da axilada vítima e com a mão segurar a mandíbula,
com a outra mão deverá apoiar o occipital e a coluna cervical da vítima (fig 14.54);

Fig. 14.53 – Prepara membros Fig. 14.54 – Estabiliza cervical

4) Quando estiver devidamente posicionado puxar o tronco da vítima para si e realizar o


rola- mento de 180º, usando a força do braço e do ante- braço que passou sob a axila da
vítima, tomando cuidado para não movimentar a cabeça da vítima;

5) Após completar o rolamento o Socorrista irá passar o controle da cabeça que estava na
mandí- bula para a testa, fixando-a contra o solo, e alinhar
a coluna cervical da vítima.
6. Imobilização da Vítima em Pé

Quando a vítima traumatizada necessita de imobilização da coluna, embora se encontre em pé,


não é possível deitá-Ia ao solo sem apoio, pois haverá flexão da coluna, o que pode provocar
danos adicionais. Nesta situação, os Socorristas devem proceder da seguinte forma:
1) O Socorrista 1 deverá informar a vítima dos procedimentos que irá realizar e posteriormente
abordar a vítima por trás, fazendo o controle cervical;
2) O Socorrista 2 posiciona o colar cervical conforme descrito a cima;
3) O Socorrista 3 deve passar a tábua entre a vítima e o Socorrista 1 (fig 14.55);

4) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se lateralmente em relação à tábua, segurando com uma


das mãos em um dos vãos da tábua entre o braço e o corpo da vítima(o mais próximo
possível da axila) e com a outra mão pressiona o coto- velo da vítima contra o corpo;

Fig.14.55 Fig. 14.56

Fig. 14.57 Fig. 14.58

5) Os braços dos Socorristas 2 e 3 que estão segurando os vãos da tábua devem formar um
ângulo de 90º em relação ao corpo da vítima (fig 14.56);

6) Sob o comando do Socorrista 1 os Socorristas 2 e 3 abaixam a tábua até o solo, soltando


as mãos que estavam pressionando os cotovelos da vítima e posicionam as mesmas nos vãos
da tábua próximos à cabeça, para auxiliar na desce-la(fig 14.57 e 14.58);

7) O Socorrista 1 pinça os ombros da vítima mantendo o controle cervical para que o Socorrista
3 eleve a parte inferior da tábua;
8) O Socorrista 2 efetua a passagem dos cintos de fixação sob a tábua e então procede a
fixação dos mesmos e do imobilizador lateral de cabeça, conforme a seqüência acima
definida;

7. Elevação da Vítima para Imobilização

A fim de posicionar a vítima na tábua, quando o rolamento não pode ser executado
ou é contra indicado, pode-se utilizar a técnica de elevação, que pode ser efetuada com três
ou quatro Socorristas.

7.1. Elevação com Três Socorristas

Para esta técnica deverá se proceder da seguinte maneira:

1) O Socorrista 1 deverá realizar a abordagem pelo lado em que a vítima está olhando e
consecutivamente realizar o controle cervical;
2) O Socorrista 1 deverá apoiar uma das mão no chão e deslocar para o topo da cabeça
da vítima, procedendo então o alinhamento do pescoço;

3) O Socorrista 2 instala o colar cervical e alinha os braços da vítima junto ao tronco,


podendo deixar o antebraço contrário ao rolamento sobre o tronco;
4) O Socorrista 3 deverá alinhar as pernas da vítima fazendo uma leve tração e
posteriormente amarrar uma bandagem nos tornozelos da vítima para facilitar o movimento de
rolamento;
5) O Socorrista 3 posiciona a tábua de imobilização ao lado da vítima;
Fig. 14.59 Fig. 14.60

6) Após realizado o alinhamento da vítima e posicionada a tábua o Socorrista 1 deve (sem


perder o controle cervical) pinçar os ombros da vítima mantendo o controle cervical com os
antebraços, bem como, posicionar o joelho, contrário a tábua, ao lado da cabeça da vítima e
posicionar o pé, do outro membro inferior, logo após a tábua;

7) Os Socorristas 2 e 3 posicionam-se com as pernas aberta sobre a vítima e seguram


respectivamente a pelve e as pernas (fig 14.59);
8) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas realizarão a elevação e a transferência
da vítima para a tábua, tomando cuidado para manter a altura e o alinhamento da vítima;
9) Caso a vítima não fique centralizada ou alinhada na tábua os Socorristas, aproveitando a
posição favorável em que se encontram e ao comando do Socorrista 1, deverão fazer a devida
centralização ou alinhamento (fig 14.60);

10) Terminada a elevação, a centralizada e o alinhada a vítima, o Socorrista 2 deve realizar a


fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e imobilizador, seguindo a
seqüência de fixação já descrita.

7.2. Elevação com Quatro Socorristas

Esta técnica será utilizada quando a vítima estiver em decúbito dorsal. Então os socorristas
deverão agir da seguinte maneira:
1) O Socorrista 1 posicionará uma das mãos na região occipital do crânio da vítima e a outra
na parte posterior do tórax (terço inferior);

2) O Socorrista 2, no lado oposto ao Socorrista 1,posicionará uma das mãos sob o ombro da
vítima e a outra sob a pelve (fig 14.61);
3) O Socorrista 3, no mesmo lado do Socorrista 1, posicionará uma das mãos na pelve da
vítima e a outra na perna;
4) O Socorrista 4, no lado oposto ao Socorrista 1, posicionará uma das mãos na coxa da
vítima e a outra na perna (fig 14.62);
5) Sob o comando do Socorrista 1 todos os Socorristas deverão apoiar a cabeça no ombro
do colega que está a frente, para garantir estabilidade ao movi- mento de elevação e a
integridade física dos Socorristas (fig 14.63);
6) Feito isto o Socorrista 1 coordenará a elevação da vítima, para que uma quinta pessoa
(possivelmente um policial ou popular) passe a tábua de imobilização sob a vítima (neste
momento deve-se atentar para que o movimento da vítima seja
feito em bloco) ;

Fig. 14.61

Fig. 14.62 Fig. 14.63


7) O Socorrista 1 comandará a descida da vítima, alinhada e centralizada, sobre a tábua;
8) Terminada a elevação, a centralizada e o alinhada a vítima, os Socorristas 2
e 3 devem realizar a fixação da vítima na tábua com a utilização dos cintos de fixação e o
imobilizador lateral de cabeça, seguindo a seqüência de fixação já descrita.

8. Elevação da Tábua para Transporte


Uma vez que a vítima esteja fixa à tábua, é preciso levantá-la do solo para levá-la à ambulância
ou a outro local. Este procedimento pode ser feito com dois, três ou mais socorristas ou
colaboradores (policiais, populares, amigos da vítima, etc).
Sempre que possível, deve-se optar pela elevação da tábua em três ou mais socorristas ou
colaboradores, visto que muitos Socorristas mais antigos de função reclamam de dores lombares
após algum tempo de atividade.

8.1. Elevação da Tábua com Dois Socorristas


Procedimentos:

1) O Socorrista 1 deverá se posicionar na cabeceira da tábua e o Socorrista 2 na outra


extremidade, ambos com os dois pés totalmente no chão e dobrando os joelhos, objetivando
manter a coluna na posição mais vertical possível;2) Os dois Socorrista posicionam as mãos
nos vãos da tábua, próximos às extremidades (fig 14.64);

3) Sob o comando do Socorrista 1, eleva-se a tábua com a vítima até a altura dos joelhos,
apoiando com os cotovelos na coxa, cuidando para que a vítima esteja alinhada horizontalmente
(fig 14.65);
4) Por fim, sob o comando do Socorrista 1, os dois Socorristas levantam-se ao mesmo
tempo, deixando os braços esticados. A partir deste momento estão aptos a deslocar com a
vítima (fig 14.66).
8.2. Elevação da Tábua com Três Socorristas

Sempre que a vítima for muito pesada haverá a necessidade do auxílio de mais um
Socorrista ou colaborador. Neste caso:

Fig. 14.64 Fig. 14.65


Fig. 14.66
1) O Socorrista 1 deverá deslocar para um dos lados da tábua;
2) O Socorrista 2 deverá deslocar para o lado oposto da tábua, de frente para o Socorrista 1;

3) O Socorrista 3 permanecerá na extremidade inferior da tábua, junto aos pés da vítima;


4) Todos os Socorristas deverão posicionar os pés totalmente no chão e dobrar os joelhos,
objetivando manter a coluna na posição mais vertical possível;
5) Os três Socorristas posicionam as mãos nos vãos da tábua;

6) Sob o comando do Socorrista 1, eleva-se a tábua com a vítima até a altura

Fig. 14.67 Fig. 14.68 Fig. 14.69 Fig. 14.70

dos joelhos, apoiando com os cotovelos na coxa, cuidando para que a vítima esteja
alinhada horizontalmente (fig 14.67);

7) Por fim, sob o comando do Socorrista 1, todos os Socorristas levantam-se ao mesmo


tempo, deixan- do os braços esticados. A partir deste momento estão aptos a deslocar com a
vítima (fig 14.68, 14.69 e 14.70).

9. Remoção de Vítimas de Veículos

9.1. Remoção de Emergência

Esta remoção manual é realizada por um único Socorrista em casos de extremo risco como,
por exemplo: parada cardiopulmonar, risco de explosão, incêndio, etc.
Para esta remoção devem ser seguidos os seguintes passos:
1) O Socorrista deverá abrir a porta e faz o controle cervical, fixando o occipital (fig 14.71 e
14.72);
2) O Socorrista fixa a mandíbula com o antebraço passando sob a axila da vítima (fig 14.73);

Fig. 14.71

Fig. 14.72

Fig. 14.73
3) é feito o alinhamento manual do pescoço e do tronco;

Fig. 14.75 Fig. 14.76 Fig. 14.77

4) O Socorrista traz a vítima de encontro ao seu ombro fixando–a firmemente (fig 14.74);
5) Com a mão direita passando por baixo da outra axila da vítima e segurando o punho da
vítima faz o inicio da tração da vítima para fora do veiculo;

6) Ao atingir uma distancia segura, o Socorrista senta a vítima sobre o solo, mantendo o
alinhamento do dorso (fig 14.75);
7) O Socorrista desloca a mão que segura o punho da vítima para o occipital com objetivo de
apoiar a coluna cervical da vítima e deita-lo no solo (fig 14.76 e 14.77).

Fig. 14.78 Fig. 14.79

9.2. Remoção Rápida de Veículo com Utilização de Tábua


Para vítimas no interior do veículo que necessitem de remoção rápida, seguem-se os seguintes
passos:
1) O Socorrista 1 aborda fazendo o controle cervical (fig 14.78);

2) O Socorrista 2 assume a tração e alinhamento para colocação do colar cervical;


3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig14.79);

4) O Socorrista 3 posiciona a tábua no banco ao próximo a vítima;

Fig. 14.80 Fig. 14.81

5) O Socorrista 1 assume o controle cervical para que o Socorrista 2 mude-se para o banco
da frente ao lado da vítima, examinando as pernas e fixando-as com bandagem (fig 14.80);

Fig. 14.82 Fig. 14.83 Fig. 14.84 Fig. 14.85

6) O Socorrista 1 aplica chave de hi-tech elevando e rolando a vítima para a tábua na posição
a cavaleiro na tábua, enquanto o Socorrista 2 acompanha o giro mantendo o alinhamento
das pernas (fig 14.81 e 14.82);
7) O Socorrista 1 deita a vítima na tábua, saindo da posição cavaleiro e mantém o controle
cervical (fig14.83);
8) O Socorrista 2 fixa o cinto do tórax e enquanto o Socorrista 1 mantém com uma das mãos
o controle cervical, o Socorrista 3 o ajuda com a tábua a colocá- la no chão para a fixação dos
demais cintos (fig 14.84 e 14.85);

9) Os socorristas obedecem a seqüência dos cintos e elevam a vítima do chão.

9.3. Retirada de Veículo com Utilização do Colete de Imobilização Dorsal


1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical;
2) O Socorrista 2 assumiu a tração e alinhamento para colocação do colar cervical
3) O Socorrista 1 instala o colar cervical (fig14.86);

4) O Socorrista 1 prepara o colete, soltando os cintos das virilhas e cruzando devidamente o


colete no dorso da vítima;

Fig. 14.86

Fig. 14.87

Fig. 14.88

Fig. 14.89
5) O Socorrista 2 afasta levemente a vítima do banco para a passagem do colete, o qual ficou
com suas asas laterais próximas das axilas e devida- mente centralizadas no tórax da vítima
(fig 14.87);
6) O Socorrista 1 prende primeiro o tirante do
meio, em seguida o de baixo e por último o de cima, fixando firmemente os 2 de baixo e
deixando mais frouxo o de cima (fig 14.88);
7) O Socorrista 1 coloca o coxim atrás da cabeça, posicionando as asas superiores do colete
nos dois lados da face, fixando em seguida o tirante frontal e depois o inferior (fig 14.89 e
14.90);
8) O Socorrista 1 assume o controle da vítima para que o Socorrista 2 passe para o banco da
frente, para ajudar na fixação dos tirantes da virilha, sendo que o Socorrista 1 passa
primeiro o seu, entregando-o para o Socorrista 2 que após ajustá-lo devolve ao Socorrista 1
para fixar no engate fêmea do dorso, repetindo-se a operação na coxa contrária (fig14.91
e 14.92);

Fig. 14.90

Fig. 14.91

9) O Socorrista 2 examina e amarra as pernas;


10) O Socorrista 3 posiciona a tábua;

11) O Socorrista 1 assume a elevação pelas alças dorsais girando enquanto eleva, manobra
seguida pelo Socorrista 2 nas pernas;
12) O Socorrista 3 assume o controle da cabeça, enquanto os Socorristas 1 e 2 arrastam a
vítima até a posição correta na tábua (fig 14.93);

13) O Socorrista 2 solta os tirantes das virilhas, afrouxa-os e recoloca após esticar as pernas da
vítima, sendo então executada a fixação devida (fig 14.94).

9.4. Remoção de Vítima Deitada no Banco Dianteiro

1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical (fig 14.95);


2) O Socorrista 1 mantém a tração e alinhamento para colocação do colar cervical

3) O Socorrista 2 instala o colar cervical (fig 14.96);

4) O Socorrista 3 fixa as pernas com bandagem após examiná-las, segurando-as alinhadas,


enquanto o Socorrista 2 afasta suavemente a vítima do banco para a passagem da tábua;
5) O Socorrista 1 após coordenar a passagem da tábua, segura com a mão esquerda na face
e a direita na tábua;

Fig. 14.95 Fig. 14.96


6) O Socorrista 2 com a mão direita no pegador mais próximo e adiante da tá- bua e a mão
esquerda segura no pegador mais próximo da cintura da vítima e com esse braço ajuda a apoiá-
la na tábua para o giro (fig 14.97 e 14.98);
7) O Socorrista 1 em sua contagem coordena o giro e simultaneamente o avanço da
tábua sem perder o controle da cabeça (fig 14.99);

8) O Socorrista 2 posiciona-se na frente e a cavalo sobre a vítima para na nova contagem do


líder que não perde o controle da cabeça, para que seja liberado o tórax da vítima para a
fixação do primeiro cinto;

9) O Socorristas efetuam o segundo avanço para a fixação do segundo cinto, neste


momento deve ser utilizado o auxílio do Socorrista 3 para ajudar o Socorrista 1 a segurar a
tábua, sem perder o controle da cabeça (fig 14.100);
10) O Após o terceiro avanço, pode ser fixado o terceiro cinto e os Socorristas 1 e 3 que
estão na cabeça auxiliados pelo Socorrista 2 que acabou de sair do veículo colocam a tábua
no chão para findar as fixações (fig 14.101 e 14.102);
11) O Socorristas 1 e 3 instalam devidamente o apoiador lateral para a devida remoção.

9.5. Remoção de Vítima Deitada no Banco Traseiro

1) O Socorrista 1 abordou fazendo o controle cervical (fig 14.103);


2) O Socorrista 2 ao lado do Socorrista 1 para colocar o colar, enquanto o Socorrista 1
providencia o alinhamento da coluna cervical (fig 14.104);

3) O Socorrista 3 palpa, amarra as pernas e posiciona a tábua embaixo das pernas da vítima
(fig 14.105 e 14.106);
4) O Socorrista 1 posiciona-se na cabeça, com o Socorrista 2 segurando na crista ilíaca e o
Socorrista 3 segurando nos tornozelos;
5) O Após a contagem do Socorrista 1 a vítima é girada em parafuso para a tábua (fig 14.107);
6) O Socorrista 2 se reposiciona e na nova contagem, a vítima é novamente deslizada sobre
a tábua;
7) O Socorrista 2 fixa pelo menos um cinto e em seguida posiciona-se fora do veículo para
ajudar o Socorrista 3 na retirada da tábua, o Socorrista 1 ainda permanece no interior do veículo
(fig 14.108);
8) O Socorrista 3 fica na extremidade inferior da tábua, o Socorrista 2 posiciona-se na cintura
e o Socorrista 1 acompanha a retirada da tábua segurando a cabeça (fig 14.109);
9) A tábua é removida para o chão;

10) Os cintos são fixados da forma correta e é feita a elevação para transporte.

10. Tração Pelo Eixo

Somente nas situações de perigo iminente, a remoção deve ser realizada por uma só pessoa,
ou seja, quando não há tempo para aguardar a chegada de outro socorro. Naturalmente em
casos de extremo risco, como os de explosão, desabamento, incêndio, PCP, etc.

Se isso acontecer, aplique a técnica de tração pelo eixo, em que a vítima é arrastada para local
seguro, segurando-a pelas mãos, pelos pés ou abraçando seu tronco sem dobrar o pescoço ou
membros (fig 14.110 e 14.111).
11. Retirada de Capacete

Na abordagem de vítima envolvida em acidentes com motocicleta ou similares, ela pode estar
usando capacete. Para removê-lo sem mexer a coluna cervical, é necessário utilizar esta
técnica, que envolve a participação de pelo menos duas pessoas.

Deve-se proceder da seguinte maneira:

1) O Socorrista 1 segura firmemente o capacete, apoiando as mãos nas abas laterais do


capacete e tentando, ao mesmo tempo, posicionar os dedos indicador e médio junto à
mandíbula. Este cuidado serve para impedir a movimentação abrupta do capacete, caso a
faixa de fixação do capacete (jugular) esteja previamente solta (fig 14.112);
2) O Socorrista 2 solta a faixa jugular se ela es- tiver presa, e então apóia uma das mãos no
occipital e outra na mandíbula da vítima, ficando responsável por manter a
estabilização cervical (fig14.113);

3) O Socorrista 1 remove o capacete, lembrando o seguinte: tentar alargar manualmente as


laterais para liberar as orelhas. Apoiar posteriormente o capacete e tentar soltá-lo à
frente, para liberar o nariz. Retirar óculos se houver, antes do capacete;
4) Durante todo o movimento o Socorrista 2 mantém a estabilização cervical (fig 14.114);

5) Após a retirada do capacete, o Socorrista 1 posiciona lateralmente as mãos na cabeça da


vítima, a fim de liberar o Socorrista 2, assumindo a estabilização cervical. Neste momento é
possível adaptar o colar cervical em posição adequada (fig 14.115).
12. Conclusão

Estas manobras abrangem praticamente todas as situações de mobilização de vítimas com


suspeita ou confirmação de lesão raquimedular. Em alguns casos serão necessárias pequenas
adaptações, que com treinamento e experiência os socorristas estarão aptos a efetuar de
acordo com as condições que se apresentarem, porém, os princípios básicos de imobilizações
deverão ser mantidos.
ACIDENTES COM MÚLTIPLAS VITIMAS E CATÁSTROFES
CATÁSTROFES OU ACIDENTES COM MULTIPLAS VÍTIMAS

1. Introdução

Pela Organização Mundial de Saúde, catástrofe é um fenômeno ecológico súbito de


magnitude suficiente para necessitar de ajuda externa. No atendimento pré-hospitalar,
catástrofe é aquela situação em que as necessidades de atendimento, excedem os re-
cursos materiais e humanos imediatamente disponíveis, havendo necessidade de medi- das
extraordinárias e coordenadas para se manter a qualidade básica ou mínima de atendimento. É
um desequilíbrio entre os recursos disponíveis e os prescindíveis para o atendimento, de modo
que quanto maior for esse desequilíbrio, mais sérias serão as conseqüências às vítimas do
evento. Normalmente as catástrofes exigem ajuda externa.

Fig 28.1 Fig 28.2

Os acidentes com múltiplas vítimas são aqueles que apresentam desequilíbrio entre os
recursos disponíveis e as necessidades, e que, apesar disso, podem ser atendidos com
eficiência desde que se adote a doutrina operacional protocolada.
É fácil concluir que um acidente pode ser uma catástrofe ou um evento normal,
dependendo da capacidade de resposta dos órgãos atuantes.
As enchentes são as principais causas de catástrofes naturais no mundo. Os
afogamentos, hipotermia, os traumas diversos por escombros são as principais causas de
morte. Entre os sobreviventes a minoria necessita de atendimento médico de urgência e são
ferimentos leves. O grande problema são as doenças infecto-contagiosas, que necessitam de
cuidados de saúde pública. Nos casos de terremotos, o número de vítimas pode ser enorme,
com quebra de toda a estrutura da comunidade, a ajuda muitas vezes é demorada, há um
número grande de vítimas com lesões por esmagamento, presas em escombros que
necessitam de atendimento pré-hospitalar e hospitalar de urgência.

As catástrofes provocadas pelo homem são os acidentes com trens, explosões,


incêndios, acidentes com materiais tóxicos ou radioativos, guerras, entre outros.
No nosso país, onde temos como principais catástrofes naturais as enchentes,
normalmente não se faz necessário o atendimento pré-hospitalar devido aos danos serem
basicamente materiais, os serviços de atendimento pré-hospitalares atuam, na grande
maioria das vezes, em catástrofes provocadas pelo homem e acidentes com múltiplas vítimas.
Como parâmetro de magnitude, consideramos acidente com múltiplas vítimas
aqueles eventos súbitos com mais de 5 (cinco) vítimas graves.

2. Acidentes com Múltiplas Vítimas

O atendimento a acidentes com múltiplas vítimas é um desafio no qual os serviços de


atendimentos pré-hospitalares e os hospitais se deparam com freqüência. Diariamente temos em
nosso país acidentes dos mais variados tipos com número de vítimas superiores a cinco.
Diante dessas situações ocorre uma incapacidade dos serviços de lidarem com esse
problema, havendo, desta forma, necessidade de se estar preparado e treinado para atender
esses acidentes.
O conceito do melhor esforço, ou seja, o melhor atendimento para a vítima mais grave
deve dar lugar ao conceito de o melhor atendimento para o maior número possível de vítimas,
no momento que elas mais precisam e no menor tempo possível. Assim 3 princípios
básicos no atendimento dessas situações são fundamentais: triagem, tratamento e
transporte.
Para que estes três princípios básicos sejam plenamente atendidos é necessário que
haja comando, comunicação e controle, que são pontos capitais, indispensáveis para o
sucesso do atendimento.
É preciso que haja um comandante da área no local, junto a um Posto de Co-
mando, identificável por todos e que todos obedeçam a suas ordens e orientações; um
coordenador médico para chefiar as atividades médicas locais e um coordenador
operacional (Oficial de Socorro) para as atividades de salvamento, todos trabalhando
conjuntamente.
É necessário que haja comunicação entre as equipes de atendimento, bem como
comunicação com a central de operações. Tal comunicação não deve interferir na rede de
comunicações da unidade, para evitar congestionamento.
Congelar a área mediante o controle total do local do acidente é o primeiro objetivo do
comandante da área. Este objetivo visa limitar a extensão do acidente, organizar ações e
medidas efetivas de segurança proteção e atendimento pré-hospitalar a todas as vítimas
envolvidas, no menor tempo possível.
A função de comando tem por objetivo evitar três grandes transtornos: Ocorrência de novos
acidentes;
Tratamento e transporte inadequado das vítimas aos hospitais; Que o caos local seja transferido
ao hospital mais próximo.
Para exemplificar podemos citar um acidente com ônibus na BR-116, próximo à
Curitiba: 140 passageiros; 36 mortos no local e mais de 50 feridos. Um só hospital recebeu 40
vítimas de uma só vez, enquanto outros dois receberam 12 e 08 vítimas respectivamente.
3. Triagem

A doutrina do atendimento a acidentes com múltiplas vítimas (AMUV), diante do


desequilíbrio momentâneo dos recursos disponíveis em relação ao grande número de vítimas,
preconiza: empregar todos os esforços para o maior número de vítimas.
Assim sendo, no atendimento a múltiplas vítimas, triagem significa atendê-las,
classificando-as em graus de prioridades para que resulte no salvamento do maior número de
vítimas, empregando o critério do melhor atendimento para o maior número de vítimas.
A triagem consiste numa avaliação rápida das condições clinicas das vítimas para
estabelecer prioridades de tratamento médico. É uma tática que determina prioridades de ação
que, quando bem utilizada, determina sucesso na diminuição da mortalidade e morbidade das
vítimas de acidentes coletivos.
Cabe à primeira guarnição que chega no local do acidente, procurar congelar a área
e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando salvar o maior número de vítimas
de óbito iminente. A triagem é dinâmica e repetida, pois as vítimas podem evoluir para melhor
ou pior estado de saúde. A triagem consiste de ações simples e rápidas, gastando no máximo
de 60 a 90 segundos por vítima.
Com a chegada do médico do SIATE ao local, o profissional socorrista ou bombeiro
repassa todo o histórico do atendimento a ele, que assumirá a coordenação médica da situação,
dando continuidade à triagem e organização das demais ações de natureza médica no local do
sinistro, simultaneamente o Comandante da Área desenvolverá as atividades gerenciais e o
Coordenador Operacional desenvolverá as atividades de salvamento.
A tática de triagem deve ser utilizada quando os recursos de pessoal e de material forem
insuficientes frente a um acidente que envolve várias vítimas. Por exemplo, num acidente
com ônibus, com várias vítimas, onde os recursos imediatamente disponíveis são
insuficientes, a triagem é necessária. Diferentemente, num desabamento de prédio, onde há
varias vítimas presas nos escombros, o resgate é lento e cada vítima pode receber atendimento
médico pleno e ser transportada adequadamente ao hospital, não sendo necessário
procedimento urgente de triagem.
A tática de triagem adotada pelo SIATE, obedece a técnica denominado START (simples
triagem e rápido tratamento) por ser um método simples, que se baseia na avaliação da
respiração, circulação e nível de consciência, dividindo as vítimas em quatro prioridades e utiliza
cartões coloridos para definir cada uma das prioridades. A Prioridade de Atendimento às
Vítimas obedece a seguinte ordem:
3.1. Cartão Vermelho

Vítimas que apresentam risco imediato de vida; apresentam respiração somente após
manobras de abertura de vias aéreas ou a respiração está maior que 30 movimentos
respiratórios por minuto; necessitam de algum tratamento médico antes de um trans- porte
rápido ao hospital; necessitam ser transportadas rapidamente ao hospital para cirurgia.
3.2. Cartão Amarelo

Vítimas que não apresentam risco de vida imediato; necessitam de algum tipo de
tratamento no local enquanto aguardam transporte ao hospital.
3.3. Cartão Verde

Vítimas com capacidade para andar; não necessitam de tratamento médico ou


transporte imediato, possuem lesões sem risco de vida.
3.4. Prioridade Preto

Vítimas em óbito ou que não tenham chance de sobreviver; não respiram, mesmo após
manobras simples de abertura da via aérea.

4. Detalhamento das Áreas de Prioridade

Na área destinada às vítimas com Cartão Vermelho vão todos os pacientes com risco
de vida imediato e que terão uma evolução favorável se os cuidados médicos forem iniciados
imediatamente. Aqui também irão os pacientes que necessitam de um transporte rápido até o
hospital para serem estabilizados no centro cirúrgico.
São os pacientes com: Choque;

Amputações.

Lesões arteriais; Hemorragia Severa; Lesões por inalação; Queimaduras em face; Lesão de face
e olhos; Lesões intra-abdominais; Insuficiência Respiratória; Pneumotórax Hipertensivo
Lesões extensas de partes moles;

Queimaduras de 2º grau maior que 20% a 40%,ou de 3º grau maior que 10 a 30%;

Na área destinada às vítimas com Cartão Amarelo vão aquelas vítimas que necessitam
de algum atendimento médico no local e posterior transporte hospitalar, porém que não
possuem risco de vida imediato.
São os pacientes com: Fraturas;
TCE leve, moderado;

Queimaduras menores;

Traumatismos abdominais e torácicos;

Ferimentos com sangramento que necessitam suturas.

Na área destinada às vítimas com Cartão Verde vão as vítimas que apresentam
pequenas lesões, geralmente estão sentadas ou andando, sem risco de vida e que podem
ser avaliadas ambulatorialmente. São os pacientes que causam mais problemas na cena do
acidente, geralmente estão com dor e em estado de choque e tendem a ser pouco cooperativos.
Não entendem o fato de estarem agrupados numa certa área recebendo cuidados mínimos. É
extremamente importante um apoio psicológico para manter essas vítimas nessas áreas, pois
do contrário elas tendem a deixar o local, indo sobrecarregar o hospital mais próximo.
São os pacientes com: contusões; hematomas;
Escoriações;
Pequenos ferimentos.

Na área destinada às vítimas com Cartão Preto vão as vítimas em óbito. Naquelas
situações em que há um desequilíbrio entre os recursos médicos e o número de vítimas, todos
os pacientes com traumatismos severos, com poucas chances de sobrevida, também vão para
essa área de prioridade.
São os pacientes:

Em óbito;

Múltiplos traumas graves;

Queimaduras de 2 e 3 grau extensas.

5. Técnica START

Nesta técnica, como acima descrito, cabe à primeira guarnição que chega no local do acidente,
procurar congelar a área e iniciar a triagem preliminar, enquanto solicita apoio, visando
salvar o maior número de vítimas de óbito iminente. Assim os socorristas deverão realizara a
triagem observando a RESPIRAÇÃO, PERFUSÃO e NÍVEL DE CONSCIÊNCIA.
5.1. Respiração

Avaliar a freqüência respiratória e a qualidade da respiração das vítimas. Se a víti- ma


não respira, checar presença de corpos estranhos causando obstrução da via aérea. Remova
dentadura e dentes soltos. Alinhe a cabeça cuidando da coluna cervical. Se após esse
procedimento não iniciar esforços respiratórios, cartão PRETO. Se iniciar respiração, cartão
VERMELHO.
Se a vítima respira numa freqüência maior do que 30 movimentos respiratórios por
minuto, cartão VERMELHO.
Vítimas com menos de 30 movimentos respiratórios por minuto não são classificadas
nesse momento, deve-se avaliar a perfusão.
5.2. Perfusão

O enchimento capilar é o melhor método para se avaliar a perfusão. Pressione o leito


ungueal ou os lábios e solte. A cor deve retornar dentro de 2 segundos. Se demorar mais de 2
segundos, é um sinal de perfusão inadequada, cartão VERMELHO.
Se a cor retornar dentro de 2 segundos a vítima não é classificada até que se avalie o nível de
consciência.

5.3. Nível de Consciência

É utilizado para as vítimas que estejam com a respiração e perfusão adequadas. O


socorrista solicita comandos simples do tipo “Feche os olhos”; “Aperte minha mão”; “Ponha a
língua para fora”. Se a vítima não obedece a esses comandos, cartão VERMELHO.
Se a vítima obedece a esses comandos, cartão AMARELO.

O cartão VERDE é usado para os pacientes que estejam andando, ou que não se
enquadre em numa das situações acima.

5.4. O Coordenador Operacional

Define uma área segura de coleta das vítimas e as quatro áreas de prioridades,
próximas ao local do acidente, designando responsáveis para cada área.
Em cada uma das áreas de prioridades, equipes de médicos, enfermeiros e socorristas
atuam realizando os procedimentos necessários para estabilização e imobilização. Além
dessas tarefas, essas equipes fazem a identificação, com anotação de dados em cartão que
fica preso a cada uma das vítimas, preparando-as para o transporte. O encaminhamento das
vítimas a rede hospitalar deverá ser coordenado pelo médico local, que de acordo com as
necessidades da vítima e a orientação de um médico coordenador na Central de Operações,
em contato com a rede hospitalar, define o hospital mais adequado. Desta forma são funções
do Coordenador Médico:
Assumir a coordenação das atividades médicas;

Identificar-se como médico coordenar;

Gerenciar a triagem das vítimas;

Definir prioridades médicas;


Definir e estabelecer áreas de prioridade;

Organizar e distribuir recursos;

Comandar atividades médicas.

Deve haver um Bombeiro Militar responsável pela chegada e organização das


ambulâncias que devem ficar à distância do ponto de triagem e atendimento, de modo a
receber somente vítimas por ordem do Coordenador Médico. Este Bombeiro Militar controlará o
fluxo de entrada e saída dos veículos sem que haja congestionamento, garantindo que
nenhuma ambulância deixe o local sem a liberação da Coordenação Operacional,
promovendo a aproximação das ambulâncias somente quando forem solicitadas para realizar o
transporte, além de impedir que vítimas que estejam andando sejam atendidas no interior das
ambulâncias sem passar pela triagem.
Além dessas ações os Bombeiros Militares deverão realizar o isolamento, o provimento
de recursos materiais e o relacionamento com as demais autoridades e órgãos presentes no
local do acidente. Assim sendo, são funções do Coordenador Operacional:
Assumir a comando, coordenação e controle da cena do acidente;

Identificar-se como Coordenador Operacional;

Congelar a área;

Definir e estabelecer áreas de prioridade médica, em local seguro;

Dar prioridade e apoio às atividades médicas;

Coordenar isolamento , combate a incêndio, proteção às vítimas, transporte


e apoio logístico;

Organizar e distribuir o meios disponíveis para atenção às vítimas.


ESTRUTURA ORGANIZACIONAL PARA ATENDIMENTO
A CATÁSTROFES COM MÚLTIPLAS VÍTIMAS
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)

E TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM)


TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)

E TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM)

Traumatismo Cranioencefálico – TCE

TCE é o principal motivo de morte na população jovem, cujas causas mais freqüentes
compreendem acidentes automobilísticos e agressões interpessoais. Estima-se que ocorra um
TCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada doze minutos.
Aproximadamente 50% das mortes de causa traumática estão associadas a TCE e mais
de 60% de mortes por acidente automobilístico se devem ao TCE.

1. Avaliação de Trauma Cranioencefállco

Cinemática – é possível relacionar o mecanismo de trauma com determinados ti- pos


de TCE.
Esta informação ajuda no diagnóstico e na terapia corretos.

As informações sobre a cena do acidente e o mecanismo de trauma devem ser


passadas ao médico da sala de emergências.
1.1. Avaliação Inicial – muitos fatores influenciam na avaliação neurológica
inicial; por isso, a avaliação cardiopulmonar deve acompanhar o exame neurológico. O controle e
a manipulação das vias aéreas, respiração e circulação são prioritários.
O uso de álcool ou drogas que deprimam o sistema nervoso ou ainda fatores tó- xicos
podem influenciar na avaliação inicial do paciente.
1.2. Avaliação dos Sinais Vitais – o TCE pode alterar os dados vitais, sendo
muitas vezes difícil saber se essas alterações se devem ao TCE ou a outros fatores.
Nunca atribuir a hipotensão ao TCE, embora, eventualmente, laceração de es- calpo leve
ao choque hipovolêmico, principalmente em crianças. O sangramento intra- craniano não produz
choque.
Hipertensão, bradicardia e diminuição da freqüência respiratória (tríade
cushing) são uma resposta específica ao aumento agudo e potencialmente fatal à hi- pertensão
intracraniana, indicando necessidade de intervenção imediata.

1.3. AVDI e Avaliação Neurológica – o método mnemônico AVDI, conforme já


explicado no Capítulo 7, será realizado rapidamente na abordagem primária passo “D”
(nível de consciência), posteriormente mensurado na abordagem secundária com a
avaliação neurológica (função pupilar e alteração de força muscular nas extremidades)
determinam a presença ou severidade da lesão neurológica.

1.4. Avaliação da Reação Pupilar - Avaliada por sua simetria e resposta igual à luz. A
diferença de mais de 1 mm no diâmetro das pupilas já é considerada anormal; uma resposta
lenta ao estímulo luminoso pode indicar lesão intracraniana.
1.5. Avaliação de Força Muscular - pesquisa de diminuição de força muscular. A vítima
com paresia ou paralisia de uma das extremidades, isto é, com resposta motora não-simétrica,
indica lesão intracraniana.
O objetivo do exame neurológico é determinar a presença de lesão cerebral, sua
severidade e uma deterioração neurológica. Lembrando-se que para avaliações
da Escala de Coma de Glasgow com índice igual ou inferior a 9 deve-se solicitar a presença
de médico no local da ocorrência.
Independente da escala de coma de Glasgow, o paciente é considerado com
TCE grave se apresentar qualquer das situações seguintes: Assimetria de pupilas
Assimetria motora
Fratura de crânio com perda de liquor ou exposição do tecido cerebral

Fig 13.1 – Assimetria de pupilas (anisocoria)

Deterioração neurológica (queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou cefaléia intensa


ou aumento do diâmetro de uma pupila ou desenvolvimento de paresia assimétrica)
Fratura com afundamento craniano

2. Tipos Específicos de Trauma Craniano

Após avaliação inicial e reanimação, estabelecer o diagnóstico anatômico da lesão


cerebral, assegurar suplemento metabólico ao cérebro e prevenir lesão cerebral secundária
devida à hipóxia, isquemia e hipertemia.

As lesões cerebrais são divididas em: Fratura de crânio


Lesão cerebral difusa
Lesão focal
Ferimento de couro cabeludo
A severidade é diferente em cada grupo.

2.1. Fratura de Crânio

As fraturas são comuns, mas nem sempre associadas à lesão cerebral, apesar de muitas
lesões cerebrais graves ocorrerem sem fratura craniana. A identificação da fratura de crânio é
muito importante, pela possibilidade da presença ou do desenvolvi- mento de hemorragia
intracraniana, devendo esse paciente ficar sob observação.
Fratura linear sem afundamento - Não requer tratamento específico, somente
observação se houver suspeita de lesão cerebral. Atenção às fraturas que cruzem leito
vascular ou suturas cranianas, em virtude da possibilidade de hematoma epidural.

Afundamento craniano - Pode não ser uma emergência cirúrgica, dependendo da lesão
cerebral, mas devido ao risco de seqüelas graves e crises convulsivas
de difícil controle. Geralmente o tratamento é cirúrgico, com retirada e elevação do
fragmento ósseo.

Fig 13.2 – Fraturas de Cranio

Fratura de crânio aberta - Havendo comunicação direta entre o escalpe lacerado e a


substância cerebral, essa condição é diagnosticada por teci- do cerebral visível ou perda de
LCR (líquido cefaloraquidiano), exigindo trata- mento cirúrgico.
Fratura de base de crânio - O di agnóstico clínico se baseia na perda de LCR pelo ouvido
(otoliquorréia) ou pelo nariz(rinoliquorréia), equimose na região da mastóide (sinal de
Battle), sangue na membrana timpânica (hemotímpano) e equimose periorbitária (olhos de
guaxinim). Esse tipo de fratura muitas vezes não aparece na radiografia convencio- nal;
indiretamente, a suspeita surge devi- do à presença de ar intracraniano e opacificação do seio
esfenóide.

Fig 13.4 – Equimose periorbitária, Olhos de guaxinim Fig 13.3 – Equimose retroauricular, Sinal de Batle
O sinal de Battle e a equimose periorbitária são sinais tardios de fratura de base de crânio.

2.2. Lesão Cerebral Difusa

Geralmente produzida por rápidos movimentos da cabeça (aceleração e desaceleração),


leva à interrupção das funções cerebrais. É importante tentar distinguir lesão cerebral difusa da
lesão focal, pois esta, via de regra, necessita de cirurgia de emergência.
Concussão – Distúrbio que não se associa à lesão anatomopatológica; caracteriza-se
por perda rápida das funções neurológicas, com possível confusão ou amnésia temporária.
Geralmente a concussão causa perda temporária ou prolongada de consciência. O paciente
pode apresentar cefaléia, náusea e vômitos, mas sem sinais
de localização, devendo ficar em observação até cessar a sintomatologia.

Lesão Axonal Difusa – caracterizada por coma prolongado, é uma lesão de alta
velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral, com mortalidade de 33%
e, nos casos mais severos, de 50%, geralmente causada por aumento
da pressão intracraniana secundária ao edema cerebral, causado por mini hemorragias
(petequias) em substancia branca. O diagnóstico é realizado em pacientes em coma, com
posturas de descerebração ou decorticação.
2.3. Lesão Focal

As lesões focais consistem em contusões, hemorragias e hematomas, normal- mente


exigindo tratamento cirúrgico.

Fig 13.5 – Contusão cerebral causada por golpe e contragolpe (colisão traseira)
Contusão – Única ou múltipla, geralmente associada a uma concussão, caracteriza-se
por longo período de coma e confusão mental. A contusão pode ocorrer na área de impacto
ou em áreas remotas (contragolpe). Lobos frontais e temporais revelam-se os locais mais
comuns desse tipo de lesão.
Se a contusão for grande e apresentar edema perilesional, pode ocorrer com- pressão
de tronco cerebral devida à herniação causada pelo efeito massa da lesão. Somente nesta
situação é indicado o tratamento cirúrgico.
Hemorragia Intracraniana – Classifica-se em meníngea e cerebral. Devido à grande
variação de local, tamanho e rapidez de sangramento, o quadro clínico também é variável.
- Hemorragia meníngea, se subdivide conforme sua localização

Hematoma epidural agudo – O sangramento epidural ocorre geralmente por lesão de uma
artéria dural, principalmente da artéria meníngea média, e uma pequena porcentagem devido à
lesão de seios da dura. Sua evolução é rapidamente fatal e, em geral, essa lesão está
associada a fraturas lineares temporais ou parietais.

Subdural Epidural Intracerebral

Fig 13.5 – Hematomas


Ocasiona geralmente perda de consciência seguida de períodos de lucidez, de
depressão no nível de consciência e hemiparesia do lado oposto. Pode-se encontrar uma pupila
fixa e dilatada no mesmo lado da lesão ou, às vezes, alteração pupilar contralateral ao
hematoma.

O prognóstico é bom com intervenção imediata.

Hematoma subdural agudo – Muito mais comum que os hematomas epidurais,


ocorre geralmente por rotura de veias entre córtex e dura; a fratura de crânio está ou não
presente, e o prognóstico melhora quanto mais precoce a
intervenção cirúrgica.
A compressão cerebral lenta pela expansão do hematoma causará sinto- mas dentro de
poucas horas ou dias, como cefaléia, irritabilidade, vômitos, alteração do nível de consciência,
anisocoria e alterações sensitivas e motoras.

Hemorragia subaracnóide – Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritação meníngea,


e o paciente queixa-se de cefaléia e/ou fotofobia; tratamento clínico.
- Hemorragias e lacerações cerebrais

Hematomas intracerebrais – As hemorragias intraparenquimatosas podem ter qualquer


localização; o déficit neurológico depende da área afetada e do tamanho da hemorragia. As
hemorragias intraventricular e cerebral estão associadas a altas taxas de mortalidade.

Ferimentos penetrantes – Todo corpo intracraniano estranho só deve ser retirado em


centro cirúrgico. Fixá-Io se for o caso, para que ele não produza lesões secundárias no
transporte.

Ferimento por arma de fogo – Quanto maior o calibre e a velocidade do projétil, maior a
probalidade de lesões graves e até letais. Cobrir a entrada e saída do projétil com compressa
esterilizada até o tratamento neurocirúrgico ser providenciado.
2.4. Ferimento de Couro Cabeludo

Apesar da aparência dramática, o escalpe geralmente causa poucas complica- ções. A


localização e o tipo de lesão nos dão a noção de força e direção da energia transmitida.
Perda sangüínea – o sangramento por lesão de couro cabeludo pode ser ex- tenso e,
especialmente em crianças, levar ao choque hipovolêmico; em adultos, sem- pre procurar outra
causa para o choque.
Localizar a lesão e parar o sangramento por compressão; a grande maioria dos
sangramentos é controlada com aplicação de curativo compressivo.
Inspeção da lesão – avaliar a lesão para detectar fratura de crânio, presença de
material estranho abaixo da lesão de couro cabeludo e perda de líquor.

3. Avaliação de Emergência

No atendimento a vítimas de TCE, permanecem válidas todas as recomendações da


abordagem primária, com ênfase especial para a proteção da coluna cervical, pela
possibilidade de lesão cervical associada, e para a vigilância da respiração, que pode ficar
irregular e deficitária, pela compressão de centros vitais. Se houver parada respiratória, iniciar
imediatamente manobras de RCR.

Realizar avaliações neurológicas sucessivas, pois podem demonstrar tendência à


estabilidade do quadro ou ao agravamento (TCE em evolução).
É prioridade determinar o nível de consciência baseado na escala de coma de
Glasgow. Se estiver igual ou menor que 8, determinar imediatamente se as pupilas são si-
métricas ou não e se há déficit motor localizado.
Tabela 1. Escala de Coma de Glasgow
Parâmetros Escore
Melhor resposta verbal
Nenhuma 1
Sons incompreensíveis 2
Palavras inadequadas 3
Confusa 4
Orientada 5
Abertura dos olhos
Nenhuma 1
Resposta à dor 2
Resposta à fala 3
Espontânea 4
Melhor resposta motora
Nenhuma 1
Descerebração (extensão anormal dos membros) 2
Decorticação (flexão anormal dos membros superiores) 3
Retirada 4
Localiza o estímulo doloroso 5
Obedece ao comando verbal 6
TOTAL 15
A soma de pontos para um paciente completamente lúcido e orientado é 15. A soma para um paciente afásico,
imóvel e sem abertura dos olhos é 3.
Tabela 2. Escala de Coma de Glasgow Pediátrica
Medida Exemplos > 1 ano < 1ano Escore
Abertura dos olhos Espontaneamente Espontaneamente 4
Ao comando Ao grito 3
À dor À dor 2
Nenhuma resposta Nenhuma resposta 1
Melhor resposta verbal Orientada Apropriada 5
Desorientada Palavras inapropriadas 4
Palavras inapropriadas Choro 3
Sons incompreensíveis Gemidos 2
Nenhuma resposta Nenhuma resposta 1
Melhor resposta motora Obedece aos comandos 5
Localiza a dor Localiza a dor 4
Flexão à dor Flexão à dor 3
Extensão à dor Extensão à dor 2
Nenhuma resposta Nenhuma resposta 1
Escores Totais Normais < 6m 12
6-12m 12
1-2a 13
2-5a 14
> 5a 14
O exame neurológico deve incluir, ainda, avaliação dos nervos cranianos e exame de fundo de olho (para
verificar a presença de edema de papila presente no edema cerebral ou na hipertensão intracraniana). Os reflexos
pupilares e os movimentos oculares devem, também, ser avaliados.
1. Quanto à gravidade
1.1. Menor – ECG = 15
1.2. Leve – ECG 13-14
1.3. Moderado – ECG 9-12
1.4. Grave – ECG 3-8

LEMBRAR QUE O EXAME NEUROLÓGICO NORMAL INCLUI ESTADO MENTAL NORMAL e


não deve presumir que a alteração de consciência seja por intoxicação alcoólica.

Tabela 13.2
Tabela de riscos relativos em lesões intracranianas
Assintomático
Cefaléia e/ou tonturas
Pequeno risco Hematoma, laceração, contusão, abrasão de
couro cabeludo

Alteração de consciência
Cefaléia progressiva
Intoxicação alcoólica ou por outras drogas
Menor de 2 anos
Crise convulsiva
Vômitos
Amnésia
Moderado risco
Politraumatizado
Trauma de face
Sinais de fratura de base de crânio
Possível afundamento ou lesão penetrante em crânio
Suspeita de abuso em criança

Depressão do nível de consciência


Sinais focais
Risco acentuado Aprofundamento da depressão do nível de consciência
Lesão penetrante ou afundamento craniano

4. Tratamento de Emergência

As vítimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxigênio (a hipóxia agrava o edema
cerebral) e com a cabeça elevada em 30 graus, o que facilita o retorno venoso, atenuando o
edema. Havendo ferimento, enfaixe a cabeça, porém sem exercer pressão no curativo, pois
em caso de fratura de crânio, a compressão poderia lesar o cérebro com fragmentos ósseos,
agravando o quadro. À vítima desorientada e agitada, garanta-lhe proteção. Seja gentil, porém
firme.
5. Protocolo de Atendimento da Vítima com TCE

5.1. Avaliação Primária

ABC – Vias aéreas, respiração e circulação – Imobilização da coluna cervical;


Realização de exame neurológico rápido.

AVDI: Alerta, resposta verbal, resposta à dor, sem resposta

Avaliação pupilar: simetria e reação à luz

Avaliação senso-motora: Simetria motora e sensitiva das extre- midades


5.2. Avaliação Secundária

Inspeção

Lacerações

Saída de LCR pelo nariz ou ouvido

Palpação

Fraturas

Lacerações com fraturas

Inspeção das lacerações do couro cabeludo

Presença de tecido cerebral

Afundamento craniano Perda de substância Perda de líquor


Determinação da escala de coma de Glasgow

Resposta ocular Resposta verbal Resposta motora


Palpação da coluna cervical para descartar possibilidade de fraturas

Determinação de extensão das lesões

Reavaliação contínua, observando sinais de deterioração

Freqüência

Parâmetros usados
2. Indicações de Tratamento Intensivo

2.1. Pós-operados
2.2. Classificados como graves
2.3. Pacientes com distúrbio da consciência
2.4. Pacientes com sinais neurológicos localizatórios
2.4.1. Alterações pupilares
2.4.2. Decorticação
2.4.3. Descerebração
2.4.4. Deficit de força muscular
2.4.5. Reflexos de tronco cerebral (vestíbulo-ocular, córneo-palpebral, nauseso,
óculo-cefálico) alterados

3. Indicações para tratamento cirúrgico

3.1. Hematomas extra-durais


3.2. Hematomas subdurais
3.3. Hematomas intraparenquimatosos associados a contusão ou edema
3.4. Desvio da linha média maior que 5 mm
3.5. Hematomas intraparenquimatosos supratentoriais entre 30 e 50 cm3
3.6. Hematomas intraparenquimatosos infratentoriais maiores que 16 cm3
3.7. Lesões focais (hemorrágicas ou isquêmicas) com hipertensão intracraniana
refratária aos métodos conservadores

4. Indicações para monitorização da pressão intracraniana

4.1. ECG 3-8


4.2. Tomografia anormal
4.3. Comatosos por mais de 6 horas
4.4. Com dois ou mais dos fatores
4.4.1. Idade maior que 40 anos
4.4.2. pressão sistólica menor que 90 mmHg
4.4.3. decorticação ou descrebração
4.5. Lesões encefálicas sem indicação cirúrgica
4.6. Pós cirúrgico
4.7. Embolia gordurosa cerebral

5. Tratamento conservador

5.1. Medidas gerais

5.1.1. Suplemento nutricional precoce


5.1.2. Controle da temperatura corporal
5.1.3. Sedação
5.1.4. Manter glicemia entre VN e 150 mg%
5.1.5. Controlar elevações das pressões intra-abdominal e intra-torácica
5.1.6. Manter osmolalidade entre 300 -320 mmol/l
5.1.7. Profilaxia de hemorragia digestiva alta
5.1.8. Elevação da cabeceira em 30o
5.2. Ressuscitação inicial

5.2.1. Objetivos
5.2.1.1. Manter PAM maior que 90 mmHg
5.2.1.2. Manter pressão de perfusão cerebral maior que 70 mmHg
5.2.2. Expansão volêmica
5.2.2.1. Solução de NaCl 7.5% + dextran
5.2.3. Aminas simpaticomiméticas

5.3. Indicações de intubação e ventilação

5.3.1. Imediatamente
5.3.1.1. Coma
5.3.1.2. Perda dos reflexos protetores laríngeos
5.3.1.3. Insuficiência ventilatória
5.3.1.4. Hipoxemia
5.3.1.5. Hipercarbia
5.3.1.6. Hiperventilação espontânea
5.3.1.7. Arritmia respiratória
5.3.2. Posteriormente
5.3.2.1. Deterioração progressiva do nível de consciência
5.3.2.2. Fratura bilateral de mandíbula
5.3.2.3. Sangramento copioso na boca
5.3.2.4. Convulsões

5.4. Parâmetros de ventilação

5.4.1. Manter PaO2 entre 90-110 mmHg


5.4.2. Manter PaCO2 entre 33 e 37 mmHg
5.4.3. PEFP nunca maior que 10 cm H2O

5.5. Redução da pressão intracraniana

5.5.1. Drenagem de pequenos volumes de líquor até PIC £ 20mmHg

5.5.2. Manitol

5.5.2.1. Indicação
5.5.2.1.1. Elevação da pressão intracraniana (PIC ³ 20 mmHg) ou sinais de
herniação, em pacientes euvolêmicos ou deterioração neurológoca
de causa não-extracraniana
5.5.2.2. Dosagem
5.5.2.2.1. 0.25g/Kg em bolus a cada 4 horas.
5.5.2.3. Duração
5.5.3. Barbituratos
5.5.3.1. Indicação
5.5.3.1.1. Hipertensão intracraniana refratária aos métodos anteriores
5.5.3.2. Droga de escolha
5.5.3.2.1. Tiopental
5.5.3.3. Dosagem

5.5.3.3.1. Dose de ataque


5.5.3.3.1.1. 10 mg/Kg em 30 minutos seguidos de 3 doses horárias
de 5 mg/Kg (cada dose)

5.5.3.3.2. Manutenção

5.5.3.3.2.1. 1mg/Kg/hora
5.5.3.4. Duração - 48 horas

5.5.4. Hipotermia

5.5.4.1. Indicação
5.5.4.1.1. Pacientes com ECG entre 5 e 7
5.5.4.2. Manter temperatura corporal entre 32o e 33o por 24 horas.

5.5.5. Hiperventilação

5.5.5.1. Indicação
5.5.5.1.1. Hipertensão intracraniana refratária em pacientes que estejam
aguardando tomografia ou cirurgia
5.5.5.2. Duração
5.5.5.2.1. Mínimo possível. Máximo 24 horas.

6. Tratamento dos insultos secundários

6.1. Convulsões
6.1.1. profilaxia não indicada
6.1.2. preferir tratamento com carbamazepina

Exames Complementares

Radiografia de crânio nas incidências ântero-posterior e lateral. As fraturas da convexidade são


geralmente bem visíveis, mas as fraturas da base podem ser vistas em menos de 10% dos
casos.
A tomografia computadorizada de crânio pode demonstrar fraturas, hematomas intra e extra-
cerebrais, áreas de contusão, edema cerebral, hidrocefalia, e sinais de herniação cerebral.
A ressonância magnética permite verificar a presença de lesões de difícil visualização à
tomografia computadorizada, como hematomas subdurais, além de definir melhor a presença de
edema. Entretanto, é um exame prolongado, o que dificulta a sua realização de rotina em
pacientes com TCE.
A angiografia cerebral é indicada para avaliar lesões vasculares no pescoço ou na base do
crânio.
Traumatismo Raquimedular - TRM

O traumatismo da medula espinhal também é chamado de traumatismo raquimedular – TRM. A


maioria dessas lesões é causada por acidentes automobilísticos, quedas, acidentes
desportivos (principalmente mergulhos em águas rasas) e ferimentos por arma
de fogo.

Lesões ósseas vertebrais podem estar presentes sem que haja lesões de medula
espinhal; por isso, mobilizar a vítima quando há qualquer suspeita de lesão medular, man- tendo-
a assim até ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou luxa- ções.
“O socorrista e o médico devem estar conscientes de que manipulação, movi-
mentos e imobilização inadequados podem causar dano adicional ao traumatismo
de coluna vertebral e piorar o prognóstico da lesão”

Suspeitar sempre de traumatismo raquimedular nas seguintes situações:

TRM Cervical – Lesão supraclavicular – qualquer vítima de trauma que apresente lesões
acima das clavículas
TCE – Qualquer vítima de traumatismo cranioencefálico
TRM Cervical, Torácica e Lombar –Múltiplos traumas–vítima politraumatizada–Acidente
automobilístico
Localizações mais freqüentes de TRM:

cervical – Entre a quinta vértebra cervical (C5) e a primeira torácica (T1), geralmente
associado a TCE;
transição toracolombar – Entre a décima primeira ou décima segunda vértebra torácica
(T11) (T12) e primeira lombar (L 1).
Sinais e sintomas do TRM dependem do nível da lesão, com comprometimento
neurológico abaixo desse nível, geralmente com alterações motoras (paralisias ou apenas
diminuição de força muscular - paresia) e sensitivas (anestesia, diminuição da sensibilida-
de e parestesias - formigamento, amortecimento etc.).

São três os principais objetivos no tratamento de paciente com TRM:


Imobilização de coluna para prevenir lesões neurológicas adicionais. Nesta etapa, é
essencial o atendimento pré-hospitalar adequado às vítimas, incluindo avaliação clínica
e imobilização. As duas outras etapas estão relacionadas ao tratamento hospitalar definitivo.
Cirurgia para redução de fraturas com descompressão medular de raízes. Realinhamento de
coluna com fixação externa ou interna.
Para o diagnóstico de TRM, examinar a coluna vertebral cuidadosamente, com a vítima
em posição neutra; em hipótese alguma fletir qualquer segmento da coluna, verifi- cando
deformidades, dor, limitação de movimentos e queixa de amortecimento de extre- midades ou
impossibilidade de movimentação.
Na avaliação clínica de vítima com suspeita de TRM, realizar avaliação da estrutura óssea
e de lesões medulares.
1. Avaliação Vertebral

Examina toda a coluna vertebral à procura de: Dor localizada


Deformidades ósseas
Dor à palpação Edemas e equimoses Espasmo muscular
Posição da cabeça e dificuldade ou dor ao tentar colocá-Ia na posição neutra
Desvio de traquéia

2. Avaliação Medular

liando:Pesquisar alterações neurológicas, sempre comparando um lado com o outro, ava-

Déficit de força muscular, ou seja, diminuição de força ou paralisia uni ou bilateral abaixo da
lesão medular
Déficit de sensibilidade, ou seja, alteração sensitiva abaixo do nível da lesão
Diminuição ou ausência de reflexos tendinosos.
Disfunção autonômica em que o paciente perde a capacidade de controlar esfíncteres

3. Avaliação do TRM

3.1. Vítimas conscientes

Solicitar que a vítima movimente suas extremidades-e testar sua força muscular sempre
comparando um lado com o outro. Evitar movimento de membros fraturados.
Testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente e comparando um lado com o
outro. Para o teste pode-se usar objeto pontiagudo ou mesmo gaze, perguntando se a vítima
está sentindo o objeto; caso contrário, subir pelo corpo até o momento em que ela comece a
perceber o toque; dessa forma se localiza o nível da lesão.

3.2. Vítimas inconscientes

Suspeitar sempre de traumatismo de coluna cervical se a vítima estiver inconsciente


devido a TCE por acidente automobilístico, sendo essencial a imobilização cervical.
Principais sinais clínicos que sugerem TRM cervical em vítima inconsciente: Ausência de
reflexos
Respiração diafragmática

Flexão apenas de membros superiores

Resposta a estímulo doloroso somente acima da clavícula


Hipotensão com bradicardia, sem sinais de hopovolemia

Parada Cardiorespiratória – Lesões de coluna cervical alta (C1 a C4) podem levar à
parada respiratória devido à paralisia de musculatura respiratória – diafragma.
Cuidados importantes na avaliação de vítimas com TRM:
Hipoventilação – Lesões de coluna cervical de C5 a T1 podem levar à paralisia de
musculatura intercostal, causando dificuldade respiratória e hipoventilação.
Lesões Mascaradas – Lesões medulares costumam mascarar outras lesões, pois a
ausência de sensibilidade deixaria passar um abdômen agudo por inabilidade de sentir dor.
Luxações cervicais altas podem ocasionar desvio cervical com torcicolo,
NÃO SE DEVENDO TENTAR CORRIGIR A ROTAÇÃO.

4. Tratamento

O principal objetivo no atendimento à vítima com traumatismo raquimedular é prevenir


agravamento de lesões preexistentes, por manuseio inadequado, na imobilização de toda a
coluna vertebral.
IMOBILIZAÇÃO COM COLAR CERVICAL IMOBILIZADOR LATERAL DE CABEÇA COLETE
DORSAL (se necessário) IMOBILIZAÇÃO EM TÁBUA LONGA. ENCAMINHAMENTO AO
HOSPITAL DE REFERÊNCIA

O tratamento de pacientes com lesões raquimedulares constituem-se de cinco fases:

1. tratamento emergencial com atenção à circulação, respiração, patência de vias aéreas,


imobilização apropriada de coluna cervical e transferência para um centro apropriado;

2. tratamento de problemas médicos gerais (hipotensão, hipóxia, íleo paralítico);

3. alinhamento vertebral;

4. descompressão cirúrgica da medula espinhal;

5. reabilitação.

O tratamento pré-hospitalar é fundamental. O tratamento no local do acidente não pode


piorar nem diminuir a intensidade do quadro primário mas pode evitar danos secundários. Danos
secundários podem ocorrer devido a hipotensão, hipóxia, ausência de imobilização vertebral.

No centro de trauma é revisto o ABC, incluindo-se o D e E. O D constitui a análise da


deficiência do paciente, isto é, o estado neurológico e o termo E refere-se a exposição do
paciente, retira-se toda a roupa do paciente para uma análise completa do seu estado geral.
Sinais de choque exigem a inserção de uma via arterial e de um cateter de Swan-Ganz. Deve-se
observar o débito cardíaco e a pressão arterial média. Lesões medulares podem ocasionar perda
do sistema nervoso autônomo simpático com vasodilatação periférica, bradicardia e hipotensão.
A estes pacientes indica-se administração de fluidos intravenosos, alfa agonistas, e
ocasionalmente, sulfato de atropina para se evitar uma descarga parassimpática reflexa. Utilizar
cobertores devido ao estado de hipotermia que pode se estabelecer.

Na fase aguda, deve-se instituir cateterismo vesical intermitente, para impedir-se atonia
vesical permanente. A introdução de uma sonda nasogástrica vai controlar a distensão
abdominal, reduzindo o risco de distúrbio respiratório secundário.

Tratamento com metilprednisolona esta indicado em fase aguda, antes da aquisição de


imagens. A inibição da peroxidase lipídica melhora o estado neurológico do paciente.
Gangliosídeos (GM1) são indicados dentro de 72h da lesão e mantidos por 18-32 doses por 3-4
semanas. A metilprednisolona é administrada por injeção maciça de 30mg/Kg seguida de
5,4mg/Kg/h por 23 horas seguida a administração de gangliosídeos. Quando observa-se
compressão medular os benefícios da cirurgia são verificados se a abordagem for realizada
dentro de 1-2 horas pós-trauma medular.
TRAUMA DE TÓRAX

TRAUMA DE TÓRAX
1. Introdução

O traumatismo torácico nos dias atuais assume grande importância devido, em parte, à sua
incidência e, por outro lado, pelo aumento da gravidade e da mortalidade das lesões. Isto se
deve pelo aumento do número, poder energético e variedade dos mecanismos lesivos, como
por exemplo, a maior velocidade dos automóveis, a violência urbana, e dentro desta, o maior
poder lesivo dos armamentos, além de outros fatores. As lesões de tórax são divididas
naquelas que implicam em risco imediato à vida e que, portanto, de- vem ser pesquisadas no
exame primário e naquelas que implicam em risco potencial à vida e que, portanto, são
observadas durante o exame secundário.

Os métodos diagnósticos e terapêuticos devem ser precoces e constar do conheci- mento


de qualquer médico, seja ele clínico ou cirurgião, pois, na maioria das vezes, para salvar a vida
de um traumatizado torácico, não se necessita de grandes cirurgias, mas sim de um efetivo
controle das vias aéreas, manutenção da ventilação, da volemia e da circulação.

2. Classificação

2.1. Quanto ao Tipo de Lesão:


Aberto: São, grosso modo, os ferimentos. Os mais comuns são os causados por arma branca
(FAB) e os por arma de fogo (FAF).
Fechado: São as contusões. O tipo mais comum dessa categoria de trauma
é representado pelos acidentes automobilísticos.
2.2. Quanto ao Agente Causal
FAF FAB
Acidentes Automobilísticos
Outros
2.3. Quanto à Manifestação Clínica Pneumotórax (hipertensivo ou não) Hemotórax
Tamponamento Cardíaco
Contusão Pulmonar
Lesão de Grandes Vasos (aorta, artéria pulmonar, veias cavas)
Outros

2.4. Quanto ao órgão atingido

3. Mecanismos de lesão

Trauma direto – Neste mecanismo, a caixa torácica é golpeada por um objeto em


movimento ou ela vai de encontro a uma estrutura fixa. Nesse caso, a parede torácica ab- sorve
o impacto e o transmite à víscera. Além disso, nesse tipo de trauma é freqüente que o indivíduo,
ao perceber que o trauma irá ocorrer, involuntariamente, inspire e feche a glote, o que poderá
causar um pneumotórax no paciente. No trauma direto, geralmente, ocorrem lesões bem
delimitadas de costelas e mais raramente de esterno, coração e vasos, apresentando um bom
prognóstico.
Trauma por compressão – Muito comum em desmoronamentos, construção civil,
escavações, etc. Apresenta lesões mais difusas na caixa torácica, mal delimitadas e, se a
compressão for prolongada, pode causar asfixia traumática, apresentando cianose cérvico-
facial e hemorragia subconjuntival. Em crianças, este mecanismo é de primordial importância,
visto que a caixa torácica é mais flexível, podendo causar lesões extensas de vísceras
torácicas (Síndrome do esmagamento) com o mínimo de lesão aparente. Em determinadas
situações, a lesão do parênquima pulmonar é facilitada pelo próprio paciente, como já visto
anteriormente (O acidentado, na eminência do trauma, “prende a respiração”, fechando a
glote e contraindo os músculos torácicos, com o intuito de se proteger, mas aumenta
demasiadamente a pressão pulmonar. No momento do choque, a energia de compressão faz
com que aumente ainda mais essa pressão, provocando o rompimento do parênquima pulmonar
e até de brônquios).

Trauma por desaceleração (ou contusão) – Caracterizado por processo inflamatório


em pulmão e/ou coração no local do impacto, causando edema e presença de infiltrado
linfomonocitário o que caracterizará a contusão. Nesse tipo de trauma, o paciente terá dor
local, porém sem alterações no momento do trauma. Após cerca de 24h, no entanto, o
paciente apresentará atelectasia ou quadro semelhante à pneumonia. No coração ocorre,
geralmente, diminuição da fração de ejeção e alteração da função cardíaca (insuficiência
cardíaca, arritmias graves, etc.). Esse tipo de trauma é muito comum em acidentes
automobilísticos e quedas de grandes alturas. O choque frontal (horizontal) contra um obstáculo
rígido, como, por exemplo, o volante de um automóvel, causa à desaceleração rápida da caixa
torácica com a continuação do movimento dos órgãos intratorácicos, pela lei da inércia. Isto leva
a uma força de cisalhamento em pontos de fixação do órgão, causando ruptura da aorta logo
após a emergência da artéria subclávia esquerda e do liga- mento arterioso, que são seus
pontos de fixação. Na desaceleração brusca, o coração e a aorta descendente báscula para
frente rompendo a aorta no seu ponto fixo. Já em quedas de grandes alturas, quando o
indivíduo cai sentado ou em pé, podem ocorrer lesões da valva aórtica.

Traumas penetrantes – É o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode ser


causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaços
de explosões, projéteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam lesões mais
retilíneas e previsíveis, pela baixa energia cinética. Já as armas de fogo causam lesões mais
tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difícil tratamento.

4. Avaliação Inicial das Lesões Traumáticas Torácicas

O atendimento do paciente deve ser orientado inicialmente segundo os critérios de


prioridade, comuns aos vários tipos de traumas (ABCD do trauma, que tem por objetivo
manter a ventilação e perfusão adequados, evitando, assim, as deficiências respiratórias e
circulatórias, respectivamente, pelo mecanismo de parada cardíaca anóxica.).
Vias aéreas – Aqui se deve certificar a permeabilidade das vias aéreas (a sensação tátil e
ruidosa pelo nariz e boca do paciente nos orienta sobre ela e também sobre distúrbios na troca
gasosa). Também pode ser notado sinais de insuficiência respiratória, como tiragem de fúrcula,
batimento da asa do nariz, etc. A orofaringe sempre deve ser examinada à procura de obstrução
por corpos estranhos, particularmente em pacientes com alterações da consciência.

Respiração – Fazer uma rápida propedêutica do tórax, avaliando o padrão respiratório,


através da amplitude dos movimentos torácicos, presença de movimentos paradoxais
(afundamento torácico), simetria da expansibilidade, fraturas no gradeado costal, enfisema de
subcutâneo, etc.
Circulação – Para sua avaliação faz-se a monitorização da pressão arterial, do pulso
(qualidade, freqüência, regularidade, etc. Ex: os pacientes hipovolêmicos podem apresentar
ausência de pulsos radiais e pediosos), bem como de estase jugular e perfusão tecidual. Estes
parâmetros são muito úteis para uma avaliação geral do sistema cárdio-circulatório.

4.1. Fraturas

São as lesões mais comuns do tórax e assumem fundamental importância, pois a dor
causada por elas dificulta a respiração e levam ao acúmulo de secreção.

As etiologias mais comuns das fraturas são o trauma direto e a compressão do tórax.
Geralmente as lesões por trauma direto formam espículas que se direcionam para o interior do
tórax, logo com maior potencialidade de lesar a cavidade pleural. Nas lesões por
compressão, as espículas se direcionam para fora, diminuindo a potencialidade de
acometimento da cavidade pleural, porém, com maior chance de levar a um tórax instável
e lesões de órgãos internos.

As fraturas da caixa torácica dividem-se didaticamente em três tipos principais: fraturas


simples de costelas, afundamentos e fraturas de esterno.
4.1.1. Fraturas de costelas

É a mais comum das lesões ósseas da parede torácica, podendo ocorrer isoladamente
ou associada a pneumotórax ou hemotórax. Lembramos que as fraturas dos últimos arcos
costais podem se associar à lesão de fígado ou baço e a lesão dos primeiros arcos se
associam a traumas graves com possíveis lesões vasculares. Uma particularidade do trauma
pediátrico é que as crianças apresentam muito menos fraturas costais pela maior elasticidade
dos ossos, fazendo com que lesões internas por compressão possam ocorrer sem o
aparecimento de fraturas.

4.1.1.1. Diagnóstico

Dor e possível crepitação à palpação de ponto localizado (fraturado).

Obs. Nem sempre na radiografia simples conseguimos ver a fratura. Ela deve se ravaliada com
bastante atenção, procurando-se bem a fratura e, nos casos de dúvida, repetir a
radiografia em outras incidências. Lembramos que a porção anterior e cartilaginosa pode
apresentar lesão não visível na radiografia.

4.1.1.2. Conduta
Fig 16.1 – Radiografia de tórax mostrando solução de continuidade na costela

Na fratura simples, não complicada, indicamos a sedação eficaz da dor com analgésicos. Se
insuficiente, faz-se anestesia local no foco de fratura ou nos espaços intercostais adjacentes na
porção mais posterior do tórax.

Medidas como enfaixamento torácico devem ser evitadas, por serem pouco eficientes e
por restringirem a mobilização torácica, dificultando a fisioterapia e predispondo a infecções
pulmonares.

4.1.2. Afundamentos (fraturas múltiplas de costelas)

Estão associadas aos traumatismos mais graves do tórax e freqüentemente também de


outros órgãos.

Define-se como fraturas múltiplas à fratura de dois ou mais arcos costais em mais de um
local diferente, determinando perda da rigidez de parte ou de todo o envoltório ósseo torácico,
fazendo com que essa parte do tórax possa se movimentar de uma maneira diferente do restante
(movimento paradoxal do tórax).

Durante muitos anos julgou-se que o movimento paradoxal fosse a causa da insuficiência
respiratória desses doentes. Atualmente já foi provado que o grande problema não é o
movimento paradoxal e sim a contusão pulmonar conseqüente ao trauma torácico grave.

4.1.2.1. Diagnóstico

À inspeção,presença de movimento paradoxal do tórax, isto é, depressão da região


fraturada à inspiração e abaulamento à expiração.
À palpação nota-se crepitação nos arcos costais à respiração, com intensa dor.

Radiografia de tórax mostra os arcos fraturados (múltiplas soluções de continuidade),


podendo-se ver a sua mudança de posição, da área flácida, conforme a radiografia for
inspirada ou expirada.
Fig 16.2 – Deformação evidente de torax

4.1.2.2. Conduta

Fig 16.3 – Tomografia do tórax revelando a presença de intercorrências pleurais, laceração pulmonar e
pneumomediastino

O tratamento é feito pelo controle da dor e fisioterapia respiratória, sendo que nos casos
mais graves é indicada a entubação orotraqueal com ventilação mecânica assistida, além de
re- posição volêmica. É importante, então, frisar que a terapêutica inicial inclui a correção
da hipoventilação, a administração de oxigênio e a reposição volêmica e a terapia definitiva
consiste em reexpandir o pulmão, garantir a oxigenação mais completa possível, administrar
líquidos judiciosamente e fornecer analgesia para melhorar a ventilação. Deve-se lembrar
que está totalmente contra-indicada a imobilização da caixa torácica, pois esta, além de não
proporcionar melhor prognóstico, ainda diminui a amplitude respiratória e favorece o acúmulo de
secreções.

4.1.3. Fraturas do Esterno

São lesões raras, mas de alta mortalidade, devido à ocorrência de lesões associadas
(contusão cardíaca, ruptura traqueobrônquica, ferimentos musculares) que devem ser
pesquisadas concomitantemente.

Deve-se seguir a mesma orientação terapêutica do afundamento torácico, com a diferença


de que a indicação de fixação cirúrgica com fios de aço é mais freqüente devido ao movimento
paradoxal intenso e doloroso que pode ocorrer. A infiltração do foco de fratura esternal é
conduta auxiliar de grande valor para o controle da dor.

5. Alterações da Cavidade Pleural

5.1. Pneumotórax (PTX)

É a presença de ar na cavidade pleural, podendo levar à compressão do parênquima


pulmonar e insuficiência respiratória. Nas contusões, dois mecanismos podem ser responsáveis
pela lesão pulmonar com extravasamento de ar para a pleura, uma laceração do pulmão pela
compressão aguda do tórax, ou uma espícula óssea, de uma costela fraturada, perfurando o
pulmão. Se houver fístula de parênquima pulmonar com mecanismo valvulado o pneumotórax
pode se tornar hipertensivo com desvio do mediastino para o lado contralateral, com torção
das veias cavas e choque e se não for rapidamente tratado pode levar à morte.

5.1.1. Diagnóstico

Dispnéia(relacionada ao grau de compressão do parênquima pulmonar).


Abaulamento do hemitórax afetado (mais nítido em crianças).
Hipertimpanismo à percussão.

Ausência ou diminuição do murmúrio vesicular.

Nos casos de pneumotórax hipertensivo, aparecem sinais de choque com pressão venosa alta
(estase jugular).
Radiografia de tórax revela a linha de pleura visceral afastada do gradeado costal.
Julgamos importante lembrar que quando o paciente estiver com condição clínica desfavorável
(principalmente se com sinais de pneumotórax hipertensivo), deve-se instituir a terapêutica sem
os exames radiológicos, apenas com os dados do exame físico.
Pode-se seguir duas classificações para pneumotórax:

Aberto x Fechado; Simples x Hipertensivo.


5.1.2. Pneumotórax Aberto

É caracterizado pelo contato do espaço pleural com o meio ambiente (solução de


continuidade entre a cavidade e o meio externo), levando a uma equivalência entre as
pressões atmosférica e intratorácica, o que ocasionará, em última instância, o colapso
pulmonar, queda da hematose e uma hipóxia aguda. Esse tipo de pneumotórax geralmente
não é causado por ferimentos por arma de fogo ou arma branca, já que, nesses casos, os
músculos da parede torácica tamponam a lesão. Pode ser causado, no entanto, por, por
exemplo, acidentes viários, devido à "arrancamentos" de caixa torácica, o que é incomum.
Fig 16.4 – Pneumotorax aberto

Fig 16.5 – Curativo de 3 pontas

Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da lesão através de curativo


quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permeável ao
ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do feri- mento, e fixado com fita
adesiva (esparadrapo, etc) em três de seus lados. A fixação do curativo oclusivo em apenas
três lados produz um efeito de válvula; desse modo, na expiração, tem-se a saída de ar que é
impedido de retornar na inspiração, evitando, assim, formar um pneumotórax hipertensivo.

5.1.3. Pneumotórax Simples

O pneumotórax simples tem sua etiologia baseada, principalmente, no trauma penetrante e


na contusão torácica.

Seu diagnóstico é dado pela hipersonoridade à percussão e diminuição ou ausência de


murmúrio vesicular e complementado pelo Rx de tórax, onde há uma maior radiotransparência
do pulmão acometido, devido ao acúmulo de ar no local que era para ser ocupado pelo
parênquima pulmonar.
Fig 16.6 – Esquema de colocação de dreno em pneumotorax hipertensivo
O tratamento preconizado para ele (ATLS) é a drenagem pleural feita no quinto ou sexto
espaço intercostal (EIC), na linha axilar média (LAM), a fim de se evitar complicações como
lesão de diafragma, fígado ou outros órgãos. Em casos onde há borbulhamento persistente do
selo d'água é indicado uma aspiração contínua com -20 a -30 cm de água de pressão.

5.1.4. Pneumotórax Hipertensivo

O pneumotórax hipertensivo ocorre quando há um vazamento de ar para o espaço


pleural por um sistema de "válvula unidirecional" (geralmente por fratura do arco costal).
O sistema de válvula faz com que o ar entre para a cavidade torácica sem a possibilidade
de sair, colapsando completamente o pulmão do lado afetado. O mediastino e a traquéia são
deslocados para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão oposto.
Pode ocorrer óbito rápido do paciente devido à compressão do parênquima pulmonar
contralateral (e não pela compressão de veias cavas), que leva a hipóxia. Ocasionalmente,
lesões traumáticas da parede torácica podem causar PTX hipertensivo. Uma incidência
significante de PTX decorre dos procedimentos de inserção de cateteres em veia subclávia ou
jugular interna. É caracterizado por dispnéia intensa, taquicardia, hipotensão, desvio da traquéia,
ausência de murmúrio vesicular unilateral, distensão das veias do pescoço (estase jugular),
hipersonoridade, desvio do ictus e cianose como uma manifestação tardia. Pela semelhança dos
sintomas, o PTX hipertensivo pode, inicialmente, ser confundido com tamponamento cardíaco.

5.2. Hemotórax (HTX)

É a presença de sangue na cavidade pleural resultante de lesões do parênquima


pulmonar, de vasos da parede torácica ou de grandes vasos como aorta, artéria subclávia,
artéria pulmonar ou mesmo do coração. Apesar de na maioria dos doentes a presença do
hemotórax não significar uma lesão extremamente grave, todo doente traumatizado com
derrame pleural supostamente hemorrágico, deve ser encarado e acompanhado como um
doente potencialmente de risco, até o total esclarecimento da sua lesão e do volume do sangue
retido na cavidade pleural.
5.2.1. Diagnóstico

Choque hipovolêmico na dependência do volume retido ou da intensidade da lesão


Dispnéia decorrente da compressão do pulmão pela massa líquida nos casos
volumosos
Propedêutica de derrame pleural.

Radiografia de tórax revelando linha de derrame ou apenas velamento difuso do


hemitórax quando a radiografia é realizada com o doente deitado (o que normalmente acontece
no trauma).
A toracotomia está indicada quando houver saída imediata na drenagem pleural de mais
de 1.500 ml de sangue (ou de mais de 20ml/kg de peso) ou, se na evolução, o sangramento
horário for maior de 300ml por hora no período de duas horas consecutivas. A outra indicação
é nos casos em que, apesar da drenagem, mantém-se imagem radiológica de velamento com
possíveis coágulos no tórax.

Além disso, a infusão de cristalóide para repor o volume sanguíneo perdido, deve ser
feita simultaneamente à descompressão da cavidade torácica e assim que possível
administra-se o sangue autotransfundido ou outro tipo-específico. Alguns autores alertam que,
na presença de sangramento persistente, caracterizado por esses por drenagem ini- cial de
1.000 a 1.500 ml, seguido de sangramento contínuo de 200 a 300 ml/h, durante 4 horas
consecutivas e em casos de HTX coagulado (ambas complicações do HTX), deve-se fazer
toracotomia de urgência (lembrando sempre que esta deve ser feita por um cirurgião ou por um
outro médico devidamente treinado e qualificado).

Fig 16.7 – Esquema de colocação de dreno em tórax


5.3. Quilotórax

O quilotórax é o acúmulo de líquido linfático na cavidade pleural. Sua etiologia geralmente


é devido a um ferimento transfixante do tórax que acomete o ducto torácico. O di- agnóstico é
semelhante ao HTX, porém quando se drena um líquido vertente, de aspecto leitoso e rico em
células linfóides, é caracterizado o quilotórax. Seu tratamento é feito pela drenagem pleural ou
por toracocentese e, complementado por uma dieta rica em triglicéri- des, que aceleram a
cicatrização da lesão do ducto.

6. Traumatismo Cardíaco

Os traumatismos cardíacos podem ser divididos em duas condições básicas, que são o
tamponamento cardíaco e a contusão cardíaca.

6.1. Tamponamento Cardíaco

Presença de líquido na cavidade pericárdica, comprimindo as câmaras cardíacas,


promovendo restrição diastólica e colapso circulatório, nas contusões a sua origem pode ser a
ruptura cardíaca ou a lesão de vasos sangüíneos cardíacos ou pericárdicos.

6.1.1. Diagnóstico

Trauma sobre a região torácica anterior. Fácies pletórica.


Estase jugular e hipotensão arterial (choque com pressão venosa alta). Bulhas cardíacas
abafadas.
Pulso paradoxal de Kussmaul (diminuição da amplitude do pulso à inspiração
profunda). Eletrocardiograma com complexos de baixa voltagem.

Radiografia de tórax com aumento de área cardíaca (freqüentemente não é um grande


aumento).
O tamponamento cardíaco resulta, mais comumente, de ferimentos penetrantes,
principalmente aqueles que incidem na perigosa área de Ziedler. Sua fisiopatologia funciona
como a de um choque hipovolêmico, no qual ocorre restrição de enchimento das câmaras
cardíacas direitas, levando à restrição diastólica pela diminuição do retorno veno- so, que
diminui a pré-carga.O trauma contuso também pode causar um derrame pericárdico de sangue
proveniente do coração, dos grandes vasos, ou dos vasos pericárdicos. No caso dos
esmagamentos ou perfurações por pontas ósseas, o quadro é mais grave e esses pacientes
raramente chegam vivos ao hospital. Nessas situações ocorre um derrama- mento de sangue
no saco pericárdico e, como este é muito pouco distensível, faz com que ocorra uma
limitação da diástole ventricular, causando um grande déficit da "bomba" cardíaca, mesmo
quando a quantidade de sangue derramado for pequena.
A suspeita clínica é caracterizada pela tríade de Beck, que consiste na elevação da
pressão venosa central (PVC), diminuição da pressão arterial e abafamento das bulhas
cardíacas (este último item, no entanto, não está presente no TC agudo porque o pericárdio é
inelástico; no TC "crônico", ao contrário, o pericárdio vai se acomodando e chega a suportar até
dois litros de sangue). Pode ocorrer também estase jugular, pulso paradoxal, dispnéia,
taquicardia e cianose de extremidades, sendo que os dois primeiros sinais, em alguns casos,
podem estar ausentes ou serem confundidos com pneumotórax hipertensi- vo. A dissociação
eletromecânica, na ausência de hipovolemia e de pneumotórax hiper- tensivo, sugere TC. A
toracotomia exploradora somente está indicada em sangramento contínuo, ausência de
resposta após aspiração, recorrência após aspiração ou a presença de projétil de arma de fogo
no espaço pericárdico. O diagnóstico diferencial do tampo- namento cardíaco deve ser feito com
o pneumotórax hipertensivo, já citado anteriormente.

6.2. Contusão Cardíaca

Este tipo de lesão ocorre em traumatismos fechados, pelos quais se procede à compressão
do coração entre o esterno e a coluna. Em grandes afundamentos frontais do tórax deve-se
sempre suspeitar de contusão cardíaca. As queixas de desconforto referidas pelo paciente
geralmente são interpretadas como sendo devidas à contusão da parede torácica e a fraturas do
esterno e/ou de costelas.

7. Contusão Pulmonar (com ou sem tórax instável)

A contusão pulmonar é a lesão torácica potencialmente letal. A insuficiência respiratória


pode ser sutil e, inicialmente, passar despercebida e desenvolver-se depois de algum tempo.
O tratamento definitivo pode exigir alterações à medida que o tempo passa, com base na
cuidadosa monitorização e reavaliação do paciente.
Alguns pacientes em condições estáveis podem ser tratados seletivamente, sem
entubação endotraqueal ou ventilação mecânica. Os pacientes com hipóxia significante
devem ser intubados e ventilados já na primeira hora após a lesão ou até mesmo
traqueostomiza- dos, se necessário. Enfermidades associadas, tais como doença pulmonar
crônica e insuficiência renal, predispõem à necessidade de entubação precoce e de ventilação
mecânica.

A entubação e a ventilação mecânica devem ser consideradas sempre que o paciente não
conseguir manter uma oxigenação satisfatória ou apresentar uma das complicações
descritas acima.

8. Lesão de Grandes Vasos

Fig 16.8 – tórax (contusão pulmonar)

Ocorre em acidentes envolvendo altas velocidades ou quedas de grandes alturas,em que há


o mecanismo de desaceleração súbita. Aproximadamente 90% das vítimas de ruptura de aorta
morrem no local do acidente, apenas 10% chegam vivas ao hospital e, destas, 50% falecem
nas primeiras 2h após a admissão se a conduta correta não for tomada. A ruptura incide mais
na região do istmo aórtico, ou seja, logo após a emergência
da artéria subclávia esquerda e ocasiona enorme hemotórax. Os sobreviventes se mantém
vivos por um período, pois, há formação de grande hematoma periaórtico, tamponado
temporariamente pela pleura mediastinal e pulmão. O diagnóstico e a conduta cirúrgica
devem ser feitos rapidamente.

8.1. Diagnóstico

História do trauma (desaceleração súbita).

Sinais de grande hemotórax esquerdo e choque nos casos de ruptura para a cavidade pleural.
Nos doentes em que a lesão está tamponada, o exame físico não mostra alterações
significativas.
Radiografia de tórax de frente mostra alargamento mediastinal superior.

9. Laceração traqueobrônquica

A ruptura traqueobrônquica pode ser dividida em lesões de traquéia cervical e de


traquéia torácica ou brônquios principais.

9.1. Traquéia cervical

O mecanismo mais freqüente é o trauma direto com contusão traqueal e ruptura,


também a hiperextensão do pescoço nos impactos frontais pode lesar esta região.

9.1.1. Diagnóstico

Sinais externos de trauma cervical (escoriações e hematomas no pescoço). Carnagem ou voz


rouca.
Crepitação dos anéis traqueais à palpação cervical. Enfisema subcutâneo cervical.
Broncoscopia confirma o diagnóstico (se houver condições respiratórias).

9.1.2. Conduta

Emergência: restabelecer a perviabilidade das vias aéreas com entubação traqueal ou


traqueostomia, fazendo a cânula ultrapassar o local de ruptura.
Após a recuperação da ventilação: abordagem cirúrgica com sutura da lesão
ou dependendo do grau de destruição traqueal ressecção segmentar e
anastomose término-terminal.
9.2. Traquéia torácica ou brônquios principais

Pode resultar de compressão antero-posterior violenta do tórax ou de desaceleração súbita


como nos impactos frontais ou nas quedas de grandes alturas. O local mais comum
de lesão é na Carina ou no brônquio principal direito.

9.2.1. Diagnóstico

História do trauma com possível desaceleração súbita. Desconforto respiratório.


Escarro com sangue ou mais raramente hemoptise moderada.

Enfisema subcutâneo grande e logo disseminado.

Radiografia de tórax com presença de pneumomediastino, pneumotórax ou atelectasia


total do pulmão.
Grande perda de ar pelo dreno após a drenagem pleural sob selo d’água
(pode não haver, caso a lesão esteja bloqueada pela pleura).

Fig 16.9 – Enfisema subcutâneo em tórax disseminado para a face Fibrobroncoscopia que irá confirmar o
diagnóstico e mostrar o local da lesão.

9.2.2. Conduta

Emergência: Se houver insuficiência respiratória ou perda aérea intensa pelo dreno


pleural, realizar entubação seletiva contralateral.
Após a recuperação da ventilação - toracotomia rapidamente para sutura da lesão,
broncoplastia ou traqueoplastia.
As principais etiologias que levam a esse tipo de lesão são a desaceleração horizon-
tal (força tipo momento), O diagnóstico é dado, principalmente, pela história clínica, pelo tipo
de trauma, pelo borbulhamento contínuo do selo d'água, por um enfisema subcutâneo evidente e
por episódios de hemoptise no início do quadro clínico.

Se as bordas da lesão estiverem alinhadas e tamponadas, o tratamento se dá es-


pontaneamente, porém, caso isso não ocorra, haverá a necessidade de uma toracotomia
póstero-lateral direita.

A mais freqüente e grave complicação desta lesão é o PTX hipertensivo.

10. Lesão Esofágica

O esôfago torácico pode ser traumatizado por dois mecanismos: em primeiro lugar de uma
maneira interna, na maioria das vezes iatrogênica pela passagem de sondas enterais ou
instrumentos para dilatação ou cauterização de varizes e, em segundo lugar, menos
freqüente, mas não menos importante, nos ferimentos externos torácicos, principalmente por
arma de fogo e transfixante latero-laterais no tórax.

Na maior parte da vezes, ao contrário de outras lesões graves, a lesão do esôfago é “silenciosa”
na sua fase inicial demonstrando muito poucos sintomas, muitas vezes nenhum, quando a
lesão é exclusiva do esôfago. Assim, não devemos aguardar os sintomas para o diagnóstico do
ferimento do esôfago torácico, pois quando os sintomas, já tardios aparecem, manifestam-se
por mediastinite, possivelmente acompanhada de empiema pleural. Quadro infeccioso grave,
de difícil controle e solução.
Conforme a progressão da infecção, isto é, a fase evolutiva da doença, iremos decidir sobre o
tratamento definitivo: fechamento da fístula esofágica ou esofagectomia com reconstrução
futura.

10.1. Diagnóstico

O diagnóstico deve ser um tanto quanto rápido, pois as lesões esofágicas podem ser
devastadoras se não tratadas rapidamente.
Ferimento transfixante latero-lateral do mediastino.

Dor após manipulação no lúmen do esôfago (por sondas, cateteres, etc.).

Em todo ferimento transfixante do mediastino é obrigatório se descartar lesão de esôfago,


mesmo sem sintomas, devendo-se realizar: radiografia contrastada do esôfago,de preferência
com contraste não baritado e esofagoscopia para o diagnóstico precoce da lesão esofágica.
Na fase tardia(após 12 a 24 horas),quando não diagnosticado precocemente
inicia-se a seqüência sintomática da lesão do esôfago, com mediastinite representada
por dor e febre, progredindo o quadro para possível empiema pleural e septicemia.
10.2. Conduta

Na fase aguda deve ser abordado o esôfago por toracotomia e a lesão ser suturada,
mantendo-se o doente em jejum oral por, no mínimo sete dias (mantendo-se a
alimentação por sonda enteral).

Na fase tardia, com mediastinite, deve-se instituir a antibióticoterapia e realizar-se


uma toracotomia para desbridamento amplo da região lesada e drenagem, para em um
segundo tempo realizar-se o tratamento definitivo.
TRAUMA FACE
TRAUMA DE FACE

1. Introdução

O trauma facial pode ser considerado uma das agressões mais devastadoras
encontradas em centros de trauma devido às conseqüências emocionais e à possibilidade
de deformidade e também ao impacto econômico que tais traumas causam em um sistema de
saúde.

Fig 17.1 – Trauma de face

O diagnóstico e tratamento de lesões faciais obtiveram grande progresso nas últimas


décadas. Uma agressão localizada na face não envolve apenas tecido mole e ossos, mas
também, por extensão, pode acometer o cérebro, olhos, seios e dentição. Quando o trauma
ocorre por impacto de grande velocidade e energia cinética, lesões concomitantes, que
podem ser mais letais do que o trauma facial por si só.
Estudos revelaram que os dois principais mecanismos de trauma facial são violência
interpessoal e queda.Três décadas atrás, apontaram acidentes por veículos automotores como a
principal causa de fratura facial (65%). Estudos subseqüentes apoiaram esta informação, mas a
tendência dos estudos mais atuais é mostrar um aumento na incidência de violência
interpessoal e sugerem que esta seja a principal etiologia nos traumas de face. Leis rigorosas de
controle de velocidade, uso obrigatório de capacete, cinto de segurança e uso de air bag,
quando disponível, são fatores que contribuem para o decréscimo do número de fraturas faciais
decorrentes acidentes por veículos automotores.

1.1. Traumas dos 0 aos 19 anos

A principal causa de trauma facial é a queda. Nesta faixa etária: a locomoção e


equilíbrio são diretamente proporcionais à idade; a consciência da aparência da face e sua
importância social aumentam com a idade (durante uma queda, crianças maiores e adultos
consideram proteger a face); crianças com idade inferior aos 10 anos desconhecem o perigo e
conseqüências de seus atos. Estudos evidenciaram que quedas dos 0 aos
14 anos resultaram na maioria das vezes em fraturas isoladas, principalmente de dentes (45%)
e nasal (25%), na faixa etária dos 15 aos 19 anos, os padrões ficam semelhantes aos adultos,
com aproximadamente metade dos traumas resultando em algum tipo de fratura. Este padrão
tem sido atribuído ao consumo precoce de álcool e envolvimento em violência interpessoal.
1.2. Traumas dos 20 aos 39 anos
Nesta faixa etária a principal causa é a violência interpessoal (55,5%). Seguida de
quedas em razão do uso de álcool e drogas.
Traumas decorrentes violência doméstica (vítima sexo feminino), de acidente de carro,
motocicleta, esporte e ferimento de arma de fogo tem maior incidência nesta faixa etária. Isto
representa um problema sócio econômico pois se trata de uma população predominantemente
produtiva.
1.3. Traumas dos 40 anos ou mais

Esta é a faixa etária menos acometida pelo trauma geral e de face, mas sua
recuperação é mais demorada e eventuais complicações são mais freqüentes. Queda é o
principal mecanismo de trauma nesta faixa etária e geralmente resulta de múltiplas causas
patológicas (por exemplo, osteoporose). Os idosos acima de 70 anos são mais propensos a se
envolver em atropelamento.

1.4. Conclusão

O trauma facial é uma realidade presente no serviço de emergência de um grande centro


de referência de trauma, e acomete todas as idades. As causas são diretamente relacionadas
com idade e tipo do trauma.
A incidência de trauma facial pode ser reduzida nos adultos jovens por educação
escolar, com ênfase no uso moderado de álcool e orientação para lidar com situações
hostis, evitando-se a violência interpessoal. A otimização do design interno dos domicílios e uma
assistência constante de familiares ou responsável são válidos principalmente para os idosos,
cujo principal mecanismo de trauma é a queda. Uma maior utilização de cinto de segurança e
uso de air bags por motoristas e capacetes que cubram toda a face de motociclistas e
ciclistas são condutas de grande importância que devem ser sempre seguidas para se evitar
conseqüências graves dos acidentes de trânsito.
Além de serem dramáticos pela sua aparência, não podemos nos esquecer de que os traumas
que atingem a face também podem apresentar situações com risco de vida para as vítimas,
além de freqüentemente apresentarem outras lesões importantes associadas.
É comum a presença concomitante de obstrução das vias aéreas, de hemorragia
severa e de lesões intracranianas e da coluna cervical. Todas as vítimas de trauma severo de
face devem ser consideradas como tendo lesão de coluna cervical até realizarem exames
radiológicos que eliminem esta hipótese.

Saber o mecanismo de injúria é muito importante para a equipe que vai atender a
vítima. A anamnese deve focar dados que facilitem o diagnóstico e a ação das equipes de
emergência, como queixas visuais, parestesia ou anestesia facial e a capacidade para
morder.

2. Cuidados de Emergência
Realizar a abordagem primária (ABC) e a abordagem secundária, identificando e
intervindo nas situações com risco de vida para a vítima, liberando suas vias aéreas e fazendo
o controle das hemorragias.
Pacientes com fraturas mandibulares apresentam um alto risco de evoluir com obstrução
das vias aéreas,pois sem o suporte ósseo a língua tende a se deslocar ocluindo a passagem
do ar. Tendo sido liberadas as vias aéreas, a próxima prioridade passa a ser o controle da
hemorragia.

3. Traumatismo Ocular

Os traumas oculares acontecem no ambiente familiar, na atividade profissional e no


lazer.
No ambiente doméstico, são mais co- muns os traumas em crianças e provocados por
objetos pontiagudos (faca, tesoura, fle- cha, prego, etc.), substâncias químicas, brinquedos,
etc.

Na atividade profissional, traumas mais comuns em jovens e adultos ocorrem na indústria


química, na construção civil, na indústria de vidro, no trânsito, etc.

Fig 17.2 – Anatomia do olho

Estudos mostram que mais de 50% dos traumas oculares acontecem com pessoas
abaixo de 25 anos, e que, nas crianças, são mais freqüentes entre os meninos e, na maioria
das vezes, provocados por eles próprios.
Entre os agentes causadores, os objetos pontiagudos, as contusões e as substâncias
cáusticas são as causas mais comuns, em crianças.Nos adultos temos traumas perfurantes
bilaterais que ocorrem, principalmente,nos acidentes automobilísticos.
Em oftalmologia, é pequeno o número de emergências que necessita tratamento
imediato. Aquele que dá o primeiro socorro, entretanto, precisa conduzir o caso
adequadamente, minimizando os danos e agilizando para que o especialista encontre o
paciente em condições de prestar mais rápido seu atendimento.
ig 17.3 – Trauma de olho

Durante o exame, não fazer qualquer pressão sobre o globo ocular, lembrando-se de que até a
mais suave pressão pode causar perda de líquidos vitais ao olho traumatiza- do.
3.1. Diagnóstico

Exame externo – observar as condições da órbita, pálpebras e do globo ocular. Pai-par


o rebordo orbitário à procura de fraturas e verificar a presença de corpos estranhos e objetos
empala- dos, perfurações, hiperemia, perda de líquidos oculares etc.

Fig 17.4 – Trauma de olho

Acuidade visual – verificar a visão de cada olho, ocluindo o outro, sem apertá-lo; mesmo de
modo rudimentar, é um dado importante a investigar.
Mobilidade ocular – avaliar os movi- mentos oculares, à procura de paralisia dos músculos
locais. A visão dupla é uma queixa característica nesse caso.
Reação pupilar – a pesquisa dos reflexos foto motores das pupilas é importantíssima nos
traumatismos cranianos.
3.2. Atendimento de Emergência

Fig 17.5 – Trauma de face

Costumeiramente os traumatismos são divididos em:

Mecânicos: (perfurantes e não-perfurantes);

Não mecânicos: como as queimaduras térmicas, elétricas, químicas por, irradiação e


ultra-som. Das queimaduras, as mais freqüentes são as químicas, produzidas pelos ácidos e
pelas bases que provocam lesões de intensidade variável, inclusive podendo causar a necrose
ocular. Além dos problemas imediatos, são freqüentes seqüelas como: simbléfaro, úlcera de
córnea, cicatrizes e retrações com graves aspectos estéticos, glaucomas, cataratas, etc. O
melhor tratamento é a profilaxia, porém a lavagem imediata e abundante do globo ocular pode
minorar as conseqüências do trauma.

3.2.1. Trauma Ocular Perfurante

Os traumatismos mecânicos perfurantes podem acometer as regiões perioculares ou o globo


ocular, causando comprometimento de intensidade variável; devemos sempre, na presença de
perfuração, pensar na presença de um corpo estranho intra-ocular e exigir exames
complementares.

No caso de perfuração ocular, proteger o olho, evitando manipulação excessiva.


Havendo objeto penetrante no olho, não removê-la. Se o corpo estranho estiver protuberante,
usar bandagens para apoiá-la cuidadosamente.
Mantenha a vítima em decúbito dorsal, o que ajuda a manter as estruturas vitais do
olho lesado.

3.2.2. Traumas do Olho e dos Tecidos Vizinhos

Fig 17.6 – Trauma ocular perfurante


3.2.2.1. Laceração das pálpebras - as pálpebras sofrem lacerações nos traumas contusos ou
cortocontusos.

3.2.2.2. Olho roxo - traumas sobre o rebordo orbitário causam ruptura de vasos, com
equimoses no tecido subcutâneo, de coloração avermelhada, sem limites nítidos.
Colocar tampão metálico sobre o olho lesado e cobrir o olho são, visando a imobilizar o atingido.
3.2.3. Corpos Estranhos

3.2.3.1. Corpo estranho alojado no globo ocular

Corpos estranhos em córnea são facilmente observáveis, porém, às vezes, difíceis de serem
retirados. Não mobilizar o corpo estranho, com risco de agravar a lesão. Ocluir o olho com
tampão e transportar o paciente.

3.2.3.2. Corpo estranho sob pálpebra

Expor a superfície interna da pálpebra superior, puxando os cílios superiores entre o polegar e
o indicador e invertendo a pálpebra superior; dobrá-la contra a haste de cotonete, posicionada
com a outra mão; então remover cuidadosamente a partícula com a ponta de gaze estéril ou
cotonete úmido.

Fig 17.7 – Remoção de corpo estranho sobre pálpebra

3.2.4. Queimaduras Químicas

Os acidentes de trabalho revelam-se causas constantes de queimaduras oculares. Dependendo


do agente químico, a queimadura ocular leva até à cegueira. Por isso, é importante administrar
tratamento o mais rápido possível. Geralmente, as queimaduras com ácidos são instantâneas,
cuja extensão depende da potência do ácido e da duração do contato com os tecidos do
olho. As queimaduras por álcalis (bases fortes, como amônia, cal etc.) tendem a ser mais
profunda, penetrando nos tecidos dos olhos e levando à necrose da córnea e conjuntiva.
O tratamento consiste em iniciar a lavagem do olho imediatamente, de preferência ainda no
local onde se deu o acidente, com fino jato de água da torneira ou, se possível, água estéril. A
rapidez é de grande importância. Enxaguar os olhos durante pelo menos
15 a 30 minutos, prestando atenção especial à parte interna das pálpebras. Enxaguá-los
durante o transporte inclusive.

3.2.5. Queimaduras Térmicas


Os traumas térmicos (hipertermia ou hipotermia) elétricos, barométricos e ultra-sônicos podem
provocar perturbações agudas e variáveis.
Os traumas provocados por radiações, como o infravermelho, podem provocar
queimaduras graves com opacificações da córnea e do cristalino. O raio ultravioleta, comum
nos aparelhos de solda, leva a erosões corneanas extremamente dolorosas, porém sem
seqüelas graves.
Devido ao reflexo de piscar, as queimaduras térmicas do olho geralmente se limitam às
pálpebras. As leves são tratadas com o fechamento dos olhos e a colocação de curativo
frouxo sobre eles; as queimaduras graves provavelmente também atingirão face, corpo e as vias
respiratórias. Nesse caso, acionar o médico supervisar, pois essa vítima é candidata a
entubação de vias aéreas. Após prevenir ou tratar as complicações citadas, enxaguar os
olhos para remover qualquer material estranho incrustado. Curativos por tempo prolongado
aumentam a possibilidade de infecção e impedem a drenagem de se- creções.
Transportar a vítima ao hospital de referência.

4. Traumatismo do Ouvido

O ouvido externo consiste da orelha e um canal de aproximadamente 2 cm. A ore- lha


serve para proteger o ouvido médio e prevenir danos ao tímpano. A orelha também canaliza
as ondas que alcançam o ouvido para o canal e o tímpano no meio do ouvido. Somente
quando o som alcança o tímpano, na separação do ouvido externo e médio, a energia da
onda é convertida em vibrações na estrutura óssea do ouvido.
O ouvido médio é uma cavidade cheia de ar, consistindo na bigorna e 3 pequenos ossos
interconectados - o martelo, a bigorna e o estribo. O tímpano é uma membrana muito
durável e bem esticada que vibra quando a onda a alcança. Logo, o tímpano vibra com a
mesma freqüência da onda. Como ela está conectada ao martelo, os movimento
do tímpano coloca o martelo, a bigorna, e o estribo em movimento com a mesma freqüência da
onda. O estribo é conectado ao ouvido interno. Assim, as vibrações do estribo são transmitidas
ao fluido do ouvido médio e criam uma onda de compressão dentro do fluido.
O ouvido interno consiste de uma cóclea, canais semicirculares, e do nervo auditivo. A
cóclea e os canais semicirculares são cheios de um líquido. O líquido e as células nervosas
dos canais semicirculares não têm função na audição; eles simplesmente ser- vem como
acelerômetros para detectar movimentos acelera dos e na manutenção do equilíbrio do
corpo. Quando a freqüência da onda de com- pressão casa com a freqüência natural da
célula nervosa, a célula irá ressoar com uma grande amplitude de vibração. Esta vibração
ressonante induz a célula a liberar um impulso elétrico que passa ao longo do nervo auditivo
para o cérebro.
Fig 17.8 – Anatomia do ouvido

4.1. Trauma do Ouvido Médio e Osso Temporal

O ouvido médio e osso temporal são freqüentemente envolvidos em acidentes envolvendo


trauma da cabeça. Os acidentes mais freqüentes são aqueles envolvendo veículos motorizados;
entretanto, acidentes industriais e de esporte podem também causar lesões potenciais no osso
temporal e ouvido médio.

O tipo de injúria visto com trauma na cabeça pode ser classificado em duas categorias maiores:
trauma fechado do crânio e trauma penetrante do crânio.
4.1.1. Trauma Fechado de Cranio

Trauma fechado do crânio muito freqüentemente ocorre como resultado de um objeto sólido ou
semi-sólido arremessado contra a cabeça. A fratura mais comum do osso temporal que ocorre
em trauma fechado, é a fratura longitudinal do osso temporal.
4.1.1.1. Fraturas longitudinais

Fraturas longitudinais mais freqüentemente atravessam algum ponto através do ouvido médio e
comumente pode ocorrer desarticulação dos ossículos, criando uma perda auditiva condutiva.
Sangramento no ouvido médio apresenta sangramento do canal auditivo externo em fratura
longitudinal em oposição ao sangue contido atrás do tímpano como é freqüentemente visto em
fraturas transversas.

Otoliquorréia pode ocorrer em uma fratura longitudinal mas é menos comum que na fratura
transversa.

4.1.1.2. Fraturas transversas

Estas fraturas mais freqüentemente ocorrem por um trauma severo da porção occipital da calota;
entretanto, elas podem também ocorrer de um trauma frontal direto. A fratura transversa requer
um trauma muito mais intenso do crânio.
Otoliquorréia é comum nesta fratura e muito freqüente é detectada por fluído claro drenando da
trompa de Eustáquio para a nasofaringe.

4.1.2. Trauma Penetrante

Trauma penetrante do ouvido médio e osso temporal pode ser relativamente menor, tal como
uma laceração do conduto auditivo devido ao uso de cotonetes, ou severo, incluindo FAF do
ouvido e osso temporal. Se o tiro não causa morte instantânea, pode haver comprometimento
neurovascular significativo do osso temporal e base do crânio.
Lesões do ouvido externo (orelhas) geralmente apresentam-se como contusões, abrasões e
lace rações, causadas por raspões ou traumas diretos. As lesões do ouvido médio e interno
são freqüentemente causados por explosões ou fraturas da base do crânio. Costuma haver
saída de líquor pelo conduto, junto com sangue.
4.2. Atendimento de Emergência

As lacerações e abrasões do ouvido externo podem ser tratadas com curativos


compressivos de gaze estéril, destinados a controlar o sangramento e a prevenir infecção. Em
orelha seriamente mutilada, aplicar curativo espesso, sem compressão, entre a orelha e o
crânio e sobre a própria orelha, e transportar a vítima.

Fig 17.9 – Trauma de orelha


Havendo ferimentos no conduto auditivo externo, posicionar cuidadosamente uma bolinha de
algodão estéril sobre o ferimento e a orelha com gaze estéril, antes de transportar a vítima.
As lesões do ouvido interno causadas por explosões ou rajadas são em geral muito dolorosas e
sangram bastante. Não fazer qualquer tentativa de limpar o conduto auditivo, retirar coágulos ou
ocluir o conduto. Colocar o curativo bem-frouxo, apenas para absorver
os fluidos, mas não para controlá-los.

5. Traumatismo do Nariz

A parte superior do nariz é constituída por osso e a inferior por cartilagem. Em seu
interior, existe uma cavidade oca (cavidade nasal) dividida em duas passagens pelo septo nasal.
Os ossos da face contêm seios, os quais são cavidades ocas que se abrem na cavidade nasal.

Devido a sua posição proeminente, o nariz é particularmente vulnerável a traumatismos.


Além disso, distúrbios como infecções, epistaxes e pólipos afetam o nariz. Os seios podem
infectar-se e causar uma inflamação (sinusite).
Fig 17.10 – Anatomia do nariz

5.1. Fraturas do Nariz

Fig 17.11 – Trauma de nariz e lábio


Os ossos do nariz quebram (fraturam) mais freqüentemente que os demais ossos na face.
Quando isto ocorre, a membrana mucosa que reveste o nariz comumente é lacerada,
acarretando sangramento nasal. Como a membrana mucosa e outros tecidos moles inflamam
rapidamente, o diagnóstico da fratura pode ser difícil. Mais comumente, a ponte nasal é
deslocada para um lado e os ossos nasais o são para o outro lado.
5.2. Epistaxes

A epistaxes (sangramento nasal) tem diversas causas. Mais freqüentemente, o sangue


provém da área de Kiesselbach, localizada na parte anterior do septo nasal e que contém
muitos vasos sangüíneos.Habitualmente, a epistaxes pode ser controlada com a compressão
de ambos os lados do nariz. Quando esta técnica não consegue interromper o sangramento, o
médico busca a sua origem. A epistaxes pode ser interrompida temporariamente com a
aplicação de pressão no interior do nariz com um chumaço de algodão embebido com um
medicamento que provoca a constrição dos vasos (p.ex., fenilefrina) e um anestésico local
(p.ex., lidocaína). Quando o indivíduo apresenta um distúrbio que causa tendência ao
sangramento, a fonte do sangramento não é cauterizada porque ela pode voltar a sangrar.
A epistaxes é geralmente óbvia e varia de moderada a severa, dependendo do tipo e local da
lesão. Sintomas de fratura de ossos do nariz incluem epistaxes, dor, edema e, geralmente,
algum grau de deformidade, mobilidade de ossos nasais e equimoses de face.

5.3. Atendimento de Emergência

Nos cuidados com a epistaxes resultante de trauma, examinar cuidadosamente o líquido


eliminado para ter certeza de que não haja líquor (fluido cérebro-espinhal) mistura do ao sangue.

Caso haja líquor, suspeitar de fratura da base do crânio e colocar a vítima em decúbito lateral
para permitir a drenagem. Não fazer qualquer tentativa de parar o sangramento.

Não havendo líquor misturado ao sangue, tentar conter o sangramento.

A epistaxes geralmente cessa quando se forma um coágulo contra o ponto de sangramento.


Para ajudar na coagulação, fazer compressão sobre as narinas com o polegar e indicador por 4
ou 5 minutos. O frio também provoca vasoconstrição dos tecidos no local de sangramento. Por
isso, a aplicação de panos frios molhados no nariz, face e pescoço costuma ser efetiva.
Posicionar a vítima sentada, com a cabeça levemente fletida para trás. O tamponamento nasal
com gaze é procedimento médico.
Havendo fratura, realizar curativos para conter o sangramento e prevenir infecções e
encaminhar ou transportar a vítima ao hospital.

6. Traumatismo na Boca

6.1. Feridas "Cortocontusas" na Cavidade Bucal

Aspirar secreções e, se necessário, fazer com- pressão com gaze.


6.2. Fratura do Maxilar

A fratura do maxilar causa dor e, geralmente, altera a forma com que os dentes se
encaixam entre si. Freqüentemente, a boca não pode ser totalmente aberta ou ela apresenta
um desvio lateral durante a abertura ou o fechamento. A maioria das fraturas do maxilar se
produzem no maxilar inferior (mandíbula). As fraturas do maxilar superior podem causar visão
dupla (porque os músculos do olho inserem-se nas proximidades), dormência abaixo do olho
(devido a lesões nervosas) ou uma irregularidade no osso da bochecha (malar), que pode ser
sentida ao se passar o dedo sobre a bochecha.

Fig 17.12 – Trauma de boca

Qualquer traumatismo suficientemente forte para produzir uma fratura do maxilar


também pode produzir uma lesão da coluna cervical. Por essa razão, antes do trata-
mento de uma fratura de maxilar, freqüentemente são realizadas radiografias para se des- cartar
a possibilidade de uma lesão medular. Um golpe suficientemente forte para causar uma fratura
do maxilar também pode causar uma concussão cerebral ou um sangra- mento
intracraniano. No caso de suspeita de fratura do maxilar, a mandíbula deve ser mantida no
lugar, com os dentes cerrados e imóveis.

Fig 17.13 – Trauma de mandíbula


A mandíbula pode ser sustentada com a mão ou, de preferência, com uma faixa passada
várias vezes sob o queixo e sobre o ápice da cabeça. Quem realizar o enfaixamento, deve
realizá-lo com cuidado, evitando cortar a respiração do paciente. Os cuidados médicos devem
ser instituídos o mais breve possível, pois as fraturas podem causar hemorragia interna e
obstrução das vias aéreas.

6.3. Fraturas do Alvéolo Dentário com Avulsão (arrancamento do dente)

Recuperar o dente o mais rápido possível e limpá-lo com soro fisiológico; Limpar o alvéolo
dentário com soro fisiológico;
Recolocar o dente no alvéolo, na posição mais correta possível;

Levar o paciente ao hospital e explicitar a informação de dente reposicionado, a fim de ser feito
atendimento especializado com imobilização do dente;
6.4. Fratura do Alvéolo Dentário com Instrução (penetração) do Dente na
Arca da Óssea:

Limpeza, curativo e encaminhamento ou transparente para atendimento odontológico.

6.5. Fratura da coroa do dente:

Encaminhar com a coroa para atendimento odontológico


TRAUMA NA CRIANÇA, GESTANTE E IDOSO
Trauma na Criança

1. Introdução

Na maior parte do mundo, o trauma ocupa a primeira causa de morte na infância;


daí sua grande importância.

Consideramos criança traumatizada aquela na faixa etária compreendida entre O e 13 anos


completos. Várias características psicofisiológicas a diferenciam da população adulta.
Ter em mente que "criança não é um adulto pequeno", não devendo ser tratada como tal.
Psicologicamente, as crianças em geral temem pessoas estranhas e situações no- vas e
desconhecidas. No atendimento à criança consciente que sofreu algum tipo de trauma, o
profissional deve ser gentil, paciente e carinhoso, procurando transmitir-lhe confiança e
tranqüilidade.

Dessa forma, o socorrista pode estabelecer vínculo com a criança, que se torna
colaborativa, diminuindo a tensão e favorecendo o atendimento.
Imobilizações, curativos e tratamentos a serem ministrados, quando possível, de- vem ser
explicados previamente e feitos com o máximo cuidado, utilizando materiais de tamanho
adequado.
Pais ou conhecidos da criança devem permanecer junto, exceto quando, por desconforto
emocional, atrapalhem a condução do atendimento.

2. Diferenças entre Criança e Adulto

Temperatura corporal: a criança tem, proporcionalmente ao adulto, maior área de superfície


corporal; logo, maior probabilidade de troca de calor. Em função disso, revela maior tendência
à hipotermia, situação que lhe poderá agravar o estado geral.
Maior risco de lesões sistêmicas: por causa da menor massa corporal, a energia aplicada
pelo trauma é parcialmente absorvida mais intensamente pelo corpo, resultando em lesões de
múltiplos órgãos com mais freqüência.
Vías aéreas: no atendimento à criança traumatizada, as prioridades são as mesmas do
atendimento à vítima adulta. Portanto, manter em mente a seqüência ASC. Para a abertura
e manutenção de vias aéreas, a posição ideal é a extensão moderada do pescoço, mantendo a
coluna cervical alinhada, com uso de coxim posterior na região interescapular (2 a 3 cm),
deixando-a em "posição de cheirar". A hiperextensão ocasionará compressão das vias aéreas,
que são mais flexíveis na criança. Quanto menor a criança, menor deve ser a extensão.Na
utilização de cânula orofaringeana, introduzi-Ia já na posição correta, sem fazer a rotação.
Pode utilizar uma espátula como auxílio. É importante que a cânula seja de tamanho adequado
e usada apenas em crianças inconscientes. Para definir o tamanho, medir a distância da
comissura labial ao lóbulo da orelha.
Ventilação: a região axilar é ótima área de ausculta para verificar a ventilação pulmonar
na criança. Lembrar que a freqüência respiratória nela é maior que no adulto.
Tabela 18.1
Freqüência respiratória
Recém-nato 40 movimentos respiratórios por minuto
Pré-escolar 30 movimentos respiratórios por minuto
Adolescente 20 movimentos respiratórios por minuto

Ofertar oxigênio suplementar sob máscara - 10 a 12 litros/minuto

Usar ressuscitador infantil para prevenir barotrauma (os pulmões são pequenos, sensíveis e
sujeitos a lesões se insuflados demais). A quantidade de ar a ser insuflada é a suficiente para
demonstrar expansibilidade pulmonar bilateral.
Circulação: como a criança tem maior reserva fisiológica, poderá manifestar sinais de choque
mais tardiamente. Esteja atento a eles:
Pulso fraco e enchimento capilar lento

Taquicardia Palidez, cianose Hipotermia Hipoatividade Gemidos


Dificuldade respiratória.

A quantidade aproximada total de sangue na criança é 80 ml/kg; portanto, uma perda de 160
ml em criança de 10 kg representa perda de 20% da volemia.
Medir PA com manguito adequado, para evitar resultados alterados.

Esqueleto: em fase de crescimento, seu esqueleto não está totalmente calcificado, tendo,
portanto, maior elasticidade que o do adulto. São comuns as lesões de órgãos internos sem
fraturas associadas. Fraturas de costelas rara- mente acontecem na criança traumatizada,
porém a contusão pulmonar é freqüente.

3. Traumas específicos

3.1. Traumatismo Crânioencefálico (TCE)

Traumatismo cranioencefálico é freqüente em criança, dado que sua cabeça pesa mais que
o restante do corpo, sendo projetada como a "ponta de uma lança" em situações diversas.
Cuidar com hemorragia de vasos do couro cabeludo em crianças pequenas, que pode levar
à perda sangüínea importante e ao choque.
Crianças menores de 3 anos são mais sensíveis a TCE, apresentando, em função disso, pior
prognóstico.
Após TCE, manifestações de vômito na criança não indicam, necessariamente, hipertensão
intracraniana .
Convulsão pós-TCE também não sinaliza gravidade (exceto se for de repetição).
Nas crianças abaixo de 4 anos de idade, a escala de Glasgow dos adultos de- verá ser
substituída.
Tabela 18.2
Escala de Glasgow Modificada
Resposta Verbal Escala
Responde com palavras apropriadas; apresenta sorriso facial; fixa e
segue objetos 5 pontos
Chora, mas controla-se 4 pontos
Apresenta-se irritada; chora sem consolo 3 pontos
Apresenta-se agitada ou inquieta 2 pontos
Não apresenta resposta 1 ponto

Tratamento correto: ABCD.

3.2. Trauma Torácico

Sendo a parede torácica bastante flexível, as fraturas de costelas são raras, mas quando
presentes indicam trauma violento.
Lesões internas (pulmões, coração, grandes vasos) são freqüentes, mesmo na ausência de
fraturas.
Fazer a abordagem de forma semelhante à do adulto, munido de materiais em tamanho
adequado. '

3.3. Trauma Abdominal

As lesões contusas são mais comuns.

Pai par delicadamente o abdômen, acalmando a criança para conseguir boa avaliação.
Pode haver distensão abdominal (gástrica), com comprometimento da dinâmica respiratória.
Nesse caso, o médico deverá realizar sondagem nasogástrica.

3.4. Choque

Manifesta-se mais tardiamente na criança, pois sua reserva fisiológica é maior que a do adulto.
Má perfusão periférica, enchimento capilar maior que 25 e taquicardia são si- nais que devem
ser detectados precocemente. Na evolução, desenvolve palidez, hipotermia e cianose.
A hipotensão arterial só se manifesta após perda de pelo menos 30% do volume de sangue.
Consideramos hipotensão quando:

PA do Recém-nato ou pré- escolar está abaixo de70 mmhg;


PA da criança em idade escolar ou adolescente está abaixo de 80 mmhg; No atendimento de
criança em choque, os cuidados são os mesmos do adulto, com atenção especial para evitar
hipotermia.

Em resumo, o atendimento da criança traumatizada é feito pela seqüência ABC, com


adaptação de técnica e equipamentos.

Lembre-se:

Manifestações do choque são tardias e, se não tratadas precocemente,letais.

Lesões internas (órgãos ou vasos) ocorrem sem sinais externos evidentes.


Trauma na Gestante
1. Trauma na Gestante

1.1. Introdução

A gestação apresenta modificações fisiológicas e anatômicas, que podem interferir na avaliação


da paciente acidentada, necessitando os socorristas desse conhecimento para que realizem
avaliação e diagnóstico corretos.
As prioridades do tratamento da gestante traumatizada são as mesmas que a da não-
gestante. Entretanto, a ressuscitação e estabilização com algumas modificações são adaptadas
às características anatômicas e funcionais das pacientes grávidas.
Os socorristas devem lembrar que estão diante de duas vítimas, devendo dispensar o melhor
tratamento à mãe.

1.2. Alterações Anatômicas

Até a 12ª semana de gestação (3º mês), o útero encontra-se confinado na bacia, estrutura
óssea que protege o feto nesse período.
A partir da 13ª semana, o útero começa a ficar palpável no abdômen e, por volta de
20 (vinte) semanas (5Q mês), está ao nível da cicatriz umbilical.

À medida que a gestação vai chegando ao final, o útero vai ocupando praticamente todo o
abdômen, chegando ao nível dos arcos costais aí pela 36ª semana (9º mês).
O útero crescido fica mais evidente no abdômen e, conseqüentemente, ele e o feto, mais
expostos a traumas diretos e possíveis lesões.

1.3. Alterações Hemodinâmicas

Débito cardíaco – a partir da 10ª semana de gestação, há aumento do débito cardíaco


(quantidade de sangue bombeada pelo coração) de 1,0 a 1 ,5 litro por minuto.

Batimentos cardíacos – durante o 3º trimestre, há aumento de 15 a 20 batimentos por minuto.


Pressão arterial – no 2º trimestre da gestação, há diminuição de 5 a 15 mmHg, voltando
aos níveis normais no final da gravidez.
OBS.: A maioria das alterações é causada pela compressão do útero sobre a veia cava
inferior, deixando parte do sangue da gestante "represada" na porção inferior do abdômen e
membros inferiores.

1.4. Volume Sanguíneo

O volume de sangue aumenta de 40 a 50% do normal no último trimestre de gesta- ção. Em


função desse aumento, a gestante manifesta sinais de choque mais tardiamente, podendo,
porém, o feto estar recebendo pouco sangue ("choque fetal").
1.5. Aparelho Gastrointestinal

No final da gestação, a mulher apresenta um retardo de esvaziamento gástrico, considerada


sempre com "estômago cheio". Poderá ser necessário SNG (sonda nasogás- trica) precoce. As
vísceras abdominais no 3º trimestre da gestação ficam deslocadas e comprimidas, estando
"parcialmente" protegidas pelo útero, que toma praticamente toda a cavidade abdominal.

1.6. Aparelho Respiratório

Freqüência e dinâmica respiratórias não se alteram.

2 Diagnóstico e Conduta

2.1 Posição

Como no final da gestação o peso que o útero exerce sobre a veia cava inferior promove
redução de 30 a 40% do débito cardíaco, a grávida deverá ser transportada em decúbito lateral
esquerdo sempre que possível, a menos que tenha alguma contra-indicação, como, por
exemplo, suspeita de fratura de coluna ou bacia. Transportá-Ia, então, em decúbito dorsal, mas
empurrar manualmente o útero para o lado esquerdo.
Esse cuidado no transporte é um dos detalhes mais importantes no atendimento à gestante
traumatizada.
2.2. Avaliação e Tratamento
Sempre oferecer oxigênio suplementar com máscara a 12 litros/min. Cuidar com choque
fetal, elevando os membros inferiores maternos, se necessário.
A reposição de volume (soro e sangue) deve ser precoce.

2.3. Situação de Útero e Feto

Avaliar sempre a sensibilidade uterina (dor), a altura e o tônus (se está contraído ou não).
OBS.: Normalmente o útero não dói à palpação e está sem contração (relaxado). Verificar a
presença de movimentos fetais, que indicam feto vivo. A ausência pode significar
comprometimento da saúde do feto.
Identificar sangramento ou perda de líquido vaginal, que indicam descolamento da placenta
(sangue vivo) ou rotura de bolsa amniótica (líquido claro).
Nas roturas uterinas, temos verificado útero com deformidade ou até palpação de silhueta fetal
(feto solto na cavidade abdominal). Hemorragia e choque são freqüentes nesses casos,
sempre indicando grande trauma à gestante.
Descolamento prematuro de placenta - hemorragia via vaginal, com dor e contração uterina,
pode ser desencadeada pelo trauma.
OBS.: Em função da dilatação dos vasos pélvicos há maior chance de sangramento e
hemorragia retroperitonial.

ABCD é o tratamento indicado.


Trauma no Idoso
1.Trauma no Idoso
A avaliação pré-hospitalar do idoso traumatizado é baseada no mesmo método utilizado para os
demais traumatizados.
2 Mecanismo do Trauma

2.1. Quedas

De acordo com Brunner; Suddarth (2000) os acidentes estão em sétimo lugar como causa de
óbito entre as pessoas idosas. As quedas ameaçam a saúde e a qualidade de vida. As
conseqüências normais e patológicas do envelhecimento contribuem para a maior incidência de
quedas. As alterações visuais, como perda de percepção de profundidade, suscetibilidade a
maior intensidade da luz, perda de acuidade visual e dificuldades de acomodação à luz, os
déficits neurológicos incluindo a perda do equilíbrio, do sentido de posição e tempo maior de
reação aos problemas cardiovasculares decorrentes de hipóxia cerebral e hipotensão postural,
as alterações cognitivas e muscoloesqueléticas. Muitos medicamentos e álcool podem causar
tonteiras e falta de coordenação. Em relação às fra- turas, os fatores de risco mais importantes
são as quedas e a redução de massa óssea. A diminuição da massa óssea deve-se a três
causas: baixo pico de massa óssea na idade adulta, resultante de fatores genéticos, ingestão
insuficiente de cálcio e falta de exercícios.
As fraturas em ossos longos são responsáveis pela maior parte das lesões, como fraturas
no quadril, de- terminando as maiores taxas de morbimortalidade. A taxa de mortalidade por
fraturas de quadril alcança 20% no primeiro ano após o evento traumático e se eleva para 33%
no segundo ano após o trauma. A mortalidade é frequentemente secundária à embolia
pulmonar e aos efeitos de diminuição de mobilidade (PHTLS, 2004).

Fig 30.5 – Idosos Atletas

As circunstâncias que determinam maior mortalidade devido às quedas estão associadas à


idade avançada, permanecer muito tempo caídos, sexo feminino, além de ocorrência de quedas
anteriores.

As conseqüências dividem-se em:

Fraturas (as mais freqüentes são de rádio, úmero, pelve e as de quadril devido às complicações
que geram);
Contusões e feridas: são freqüentes, dores que produzem e podem desencadear uma situação
de imobilidade;
Lesões neurológicas: hematomas subdural, comoção e contusão cerebral;
Lesões associadas a longa permanência no chão: fator de mal prognóstico, devido a
complicações graves como a hipotermia;
Seqüelas de imobilização: perda de movimento – acamados.
2.2. Trauma por Veículos Automotores

As colisões envolvendo veículos automotores são as principais causas de morte na população


geriátrica entre os 65 e 74 anos. Em colisões automobilísticas a intoxicação por álcool é
raramente envolvida em comparação com pessoas mais jovens. Somente 6% dos idosos com
lesões fatais estão alcoolizados, comparados com 23% nas demais faixas etárias (PHTLS, 2004).
2.3. Agressão e Abuso Doméstico

O idoso é altamente vulnerável ao crime, estima-se que 2 a 4% dos idosos sofram maus tratos.
Das agressões denunciadas, as mais freqüentes são os maus tratos físicos, seguidos pelas
agressões verbais e pela negligência.
De acordo com PHTLS (2004) as agressões violentas são responsáveis por 10% das
admissões de idosos traumatizados. A necessidade de cuidado contínuo pode predispor uma
pessoa idosa ao abuso por parte do cuidador.
2.4. Queimaduras

As mortes por queimaduras decorrem nos idosos, mais frequentemente, de lesões de tamanho
e gravidade menores, comparadas com as de outras faixas etárias. A taxa de morte é sete vezes
maior do que em vítimas de queimaduras mais jovens.
A presença de doenças pré-existentes como as doenças cardiovasculares e diabetes, resulta
em pouca tolerância ao tratamento. Colapso vascular e infecção são as causas mais comuns
de morte por queimadura.
2.5. Lesão Cerebral Traumática

Em função da atrofia cerebral, uma hemorragia subdural pode existir com achados clínicos
mínimos. O trauma cranioencefálico associado ao choque hipovolêmico resulta em taxa de
mortalidade mais alta.

3. Tratamento

3.1. Vias Aéreas

A avaliação do idoso começa com o exame da via aérea. Alterações na atividade mental
podem estar associadas com obstrução da via aérea pela língua. A cavidade oral deve ser
examinada buscando-se corpos estranhos como dentaduras que foram deslocadas.
Geralmente as dentaduras devem ser mantidas no local para garantir uma melhor vedação ao
redor da boca com a máscara. Contudo, próteses dentárias parciais (pontes)
ou quebradas devem ser removidas, pois durante uma emergência podem ser deslocadas
e causar obstrução total ou parcial das vias aéreas.
A colocação de dispositivos para manter a via aérea desobstruída (cânulas), pode ser
complicada por sangramento significativo, se o paciente estiver tomando anticoagulantes,
como aspirina.
3.2. Respiração

Doentes idosos com freqüência respiratória abaixo de 10 rpm ou acima de 30 rpm terão volume
minuto (quantidade de ar trocado nos pulmões em um minuto. É calculado multiplicando-se o
volume de ar em cada respiração (volume corrente) pelo número de respirações por minuto
(freqüência respiratória)) inadequado, necessitando de ventilação com pressão positiva. Para a
maioria dos adultos, uma freqüência ventilatória entre 12 e 20 rpm é normal. Entretanto, num
idoso doente, a capacidade e função pulmonares reduzidos podem resultar em volume minuto
inadequado, mesmo com freqüência entre 12 e 20 rpm.

A população idosa tem alta prevalência de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Na
presença desta doença o estimulo ventilatório de alguns pacientes não depende do nível de
dióxido de carbono (CO2) no sangue, mas de níveis sanguíneos de oxigênio diminuídos. Nunca
se deve deixar de oferecer oxigênio a um doente que necessite dele. A saturação de oxigênio
no sangue (SaO2) deve ser mantida acima de 95%.
Os idosos apresentam enrijecimento aumentado da caixa torácica. Além disso, a redução de
força da musculatura da parede torácica e o enrijecimento da cartilagem a tornam menos
flexível. Estas e outras alterações são responsáveis por redução dos volumes pulmonares. O
paciente pode necessitar de suporte ventilatório, por meio de ventilação assistida com
máscara associada a balão dotado de válvula unidirecional.
3.3. Circulação

O tempo de enchimento capilar retardado é comum no doente idoso em razão da circulação


menos eficiente; portanto não é bom indicador de alterações circulatórias agudas nestes
pacientes. Algum grau de redução da sensibilidade distal, motricidade e da circulação das
extremidades é achado comum normal nos pacientes idosos.

A freqüência cardíaca não é bom indicador de trauma no idoso em função dos efeitos de
medicamentos e da inadequada resposta do coração às catecolaminas circulantes(epinefrina).
Informações quantitativas ou sinais clínicos não devem ser usados de forma isolada de outros
achados.

A hemorragia nos idosos é controlada de maneira um pouco diferente do que em outras


vítimas. Os idosos têm pouca reserva cardiovascular e os sinais vitais não são um bom
indicador de choque no idoso, pois normalmente a vítima hipertensa pode estar em choque
com pressão sistólica de 110 mmHg. O tratamento com medicamentos deve ser orientado pelo
grau de suspeita de grave sangramento, baseado no mecanismo de trauma e nas
manifestações que em geral se associam ao choque.
3.4. Avaliação Neurológica

O socorrista deve analisar todos os achados em conjunto e ter um alto nível de suspeita do
idoso. Grandes diferenças na atividade mental, memória e orientação podem existir no idoso.
Lesão cerebral traumática significante deve ser identificada, levando em conta o status normal
prévio do indivíduo. A menos que alguém no local do trauma possa descrever este estado,
deve-se presumir que a vítima tem danos neurológicos, hipóxia ou ambos.
O socorrista deve selecionar cuidadosamente as perguntas para determinar a orientação de
tempo e lugar do doente idoso. Caso a vítima não consiga realiza-lo, pode-se presumir que
tenha algum nível de desorientação. Embora normalmente as vítimas orientadas, podem não
ser capazes de identificar o local onde se encontra atualmente. Confusão ou incapacidade de
lembrar de fatos e de longa data pode ser um melhor indicador de quanto tempo atrás os
eventos aconteceram, em vez de quanto o indivíduo é esquecido.
As repetidas narrações de eventos de longa data, aparentando dar mais importância a fatos
passados que aos fatos recentes, apenas representam nostalgia prolongada pelos anos e
pelos fatos. Tais compensações sociais e psicológicas não devem ser consideradas sinais de
senilidade ou de capacidade mental diminuída.
3.5. Exposição & Ambiente

Os idosos são mais suscetíveis a mudanças ambientais. Têm capacidade reduzida de responder
a súbitas alterações, produzem menos calor, capacidade reduzida de livrar o corpo de calor
excessivo. Problemas de regulação térmica estão relacionados com desequilíbrio eletrolítico,
por exemplo: diabetes mellitus. Outros fatores incluem diminuição do metabolismo basal,
capacidade reduzida de arrepiar, arterioeclerose e efeitos de drogas e do álcool. A hipertermia
é influenciada por acidente vascular cerebral (AVC), diuréticos anti-histamínicos e drogas anti-
parkinsonianas. A hipotermia é influenciada pela diminuição do metabolismo, obesidade,
vasoconstrição periférica menos eficiente e nutrição deficiente.
A retirada das ferragens por tempo prolongado em dias de temperatura extrema pode
colocar o idoso em risco, devendo ser resolvida rapidamente.

3.6. Imobilização

A proteção da coluna cervical, especialmente em vítima politraumatizadas, é o padrão do


atendimento esperado. Nos idosos este padrão deve ser aplicado não somente em situações
de trauma, mas também durante problemas clínicos nos quais a manutenção de vias aéreas
pérvias é prioridade. A artrite degenerativa da coluna cervical pode ocasionar lesões
raquimedulares por mobilização do pescoço, mesmo que a vítima não tenha sofrido trauma de
coluna. Outra consideração na inadequada mobilização da coluna cervical é a possibilidade de
oclusão de artérias que irrigam o cérebro, que pode ocasionar inconsciência e até mesmo AVC.
Ao colocar o colar cervical em uma vítima idosa com cifose grave, o socorrista deve assegurar
que o colar não comprima as vias aéreas ou as artérias carótidas. Meios menos tradicionais
de imobilização, como uma toalha enrolada e coxins para a cabeça, podem ser cogitados, se
os colares cervicais padrão forem inapropriados.
Pode ser necessário acolchoamento sob a cabeça e entre os ombros ao imobilizar o idoso em
posição supina, devido à falta de tecido adiposo. O socorrista deve procurar pontos de pressão
onde o doente está apoiado na prancha e acolchoá-los adequadamente. Ao aplicar tirantes de
contenção para imobilização nestas vítimas é possível que não possam ser capazes de
estender completamente suas pernas, em vista da redução da amplitude de movimentos do
quadril e dos joelhos. Assim pode ser necessário acolchoa- mento sob as pernas, para maior
conforto e segurança do paciente durante o transporte.
3.7. Exame Secundário

Após o tratamento de condições urgentes que ameaçam a vida, na avaliação da doença


aguda é importante considerar os seguintes fatores:
O corpo pode não responder de maneira similar aos pacientes jovens. Achados típicos de
doença grave, como febre, dor ou sensibilidade, pode demorar mais para se desenvolver e
tornam a avaliação da vítima mais difícil e longa. Além disso, muitos medicamentos modificarão a
resposta corpórea. Com freqüência, o socorrista dependerá do histórico do paciente;
É necessário ter paciência adicional, em razão dos déficits auditivos e visuais da vítima;
A avaliação das vítimas idosas requer questionamento diferenciado. Durante a avaliação inicial
devem ser formuladas questões específicas com informações gerais, pois a vítima idosa tende a
responder “sim” a todas as questões;
- Pode ser necessário o envolvimento de uma terceira pessoa (cuidador, familiares, etc.);
Alterações de compreensão ou distúrbios neurológicos são problemas significativos para muitas
vítimas. Esses doentes não somente têm dificuldade de comunicação, mas também podem ser
incapazes de compreender ou ajudar na avaliação, podem estar inquietos e às vezes agressivos;

Firmeza, confiança, e questionamento claro e simples podem ser úteis. Um familiar ou amigo
pode ajudar;
Dê um aperto de mão no doente para avaliar a força da mão, turgor de pele e a temperatura
corpórea;
Fique atento para problemas comportamentais ou manifestações que não se ajustem à cena.
Observe a aparência. As vestes e apresentação da vítima estão adequadas ao local e como foi
encontrado? A facilidade de levantar ou sentar deve ser observada;
Atente para o estado nutricional do doente;
As vítimas idosas têm redução de peso dos músculos esqueléticos, alargamento e
enfraquecimento dos ossos, degeneração das articulações e osteoporose. Têm maior
probabilidade de fraturas com traumas leves e risco acentuadamente maior de fratura das
vértebras, do quadril, das costelas;
Degeneração de células do músculo cardíaco e menos células no sistema de condução
(marcapasso cardíaco). O idoso é propenso a arritmias, como resultado da perda de elasticidade
do coração e das principais artérias.
Ataque cardíaco e diminuições do volume e da freqüência cardíaca bem como da reserva
cardíaca, todos levam a morbidade e mortalidade do doente traumático idoso. Uma vítima idosa
com PA sistólica de 120 mmHg deve ser considerado como estando em choque hipovolêmico,
até provem o contrario;
A capacidade vital de um doente idoso está diminuída em 50%. A hipóxia no idoso tem mais
probabilidade de ser conseqüência de choque quando comparado com o que acontece em
vítimas mais jovens.
CHOQUE ELÉTRICO
LESÕES PRODUZIDAS POR ELETRICIDADE E RADIACÃO IONIZANTE

1. Conceitos Básicos

A eletricidade é uma forma de energia (corrente elétrica) que pode fluir entre dois
pontos, desde que entre eles exista uma diferença de potencial elétrico (voltagem ou tensão),
ou seja, desde que um deles esteja mais carregado de energia elétrica que o outro.
A corrente elétrica flui com maior facilidade através de materiais específicos (condutores),se
houver um caminho completo para que se processe o fluxo (circuito). Se este é interrompido
em qualquer ponto por um material não-condutor (isolante), o fluxo da eletricidade não se
processa. Por exemplo: o fluxo de eletricidade que alimenta um aparelho eletrodoméstico só se
processa quando o aparelho é ligado, com o que se completa o circuito.
Se entre os dois pontos considerados não existir um condutor adequado, a corrente elétrica
ainda assim poderá fluir, desde que a tensão ou voltagem entre os dois pontos seja muito
grande. Por exemplo: o raio é uma descarga elétrica que cruza o ar (embora esteseja um
isolante), quando se estabelece grande diferença de carga elétrica entre duas nuvens ou entre
uma nuvem e a terra.
São condutores a água, a maioria dos metais e os seres vivos. Nestes, a condutividade varia de
tecido para tecido, sendo tão maior quanto maior o teor de água tecidual. Em outras palavras,
é maior no sangue, nos músculos e nos nervos que nos ossos e na pele. Entretanto, a pele
úmida torna-se boa condutora.
São isolantes o ar seco, a madeira seca, os plásticos. A terra tem sempre carga elétrica nula
em relação a qualquer fonte de energia elétrica e, por isso, ela sempre funciona como um
enorme receptor de corrente elétrica. Qualquer fonte de eletricidade tende a se descarregar na
terra, desde que com esta se estabeleça um circuito. Exemplo: uma pessoa pode tocar um
cabo energizado, sem sofrer qualquer descarga elétrica, se estiver
de pé sobre uma superfície isolante. Se tocar o solo com o pé, estabelecerá com seu próprio
corpo um circuito entre a fonte de eletricidade e a terra e sofrerá a corrente elétrica através de
seu corpo.
A "afinidade" que a eletricidade tem pela terra explica o efeito protetor do aterra- mento de
fontes de eletricidade: o fluxo de energia tende a se estabelecer pelo aterra- mento,
poupando a pessoa de uma descarga às vezes fatal.
A terra molhada funciona como um condutor. Assim, quando várias pessoas estão trabalhando
com uma fonte de energia elétrica em região molhada pela chuva, um acidente envolvendo uma
delas pode transferir a corrente elétrica às demais.

Eletroplessão é o termo técnico apropriado para designar a morte ocorrida em conseqüência de


descarga elétrica acidental. A palavra eletrocução refere-se ao ato de matar alguém,
intencionalmente, por meio de choque elétrico, geralmente como penalidade judiciária.
Alta tensão e baixa tensão são expressões usadas para designar, respectivamente, voltagens
acima de 220 V (alta tensão) e igualou abaixo de 220 V (baixa tensão). Na produção da
corrente elétrica há dispositivos que geram correntes que sempre fluem num mesmo sentido
(corrente contínua) e outros que produzem correntes que alternam seu sentido (corrente
alternada).
Não existe fonte de eletricidade absolutamente inócua. Mesmo a baixa voltagem que
alimenta as residências pode provocar um acidente fatal numa pessoa cuja resistência à
eletricidade esteja diminuída, por exemplo, por estar com o corpo molhado.

2. Efeitos da Corrente Elétrica Sobre o Organismo

Os efeitos produzidos dependem de vários fatores:

2.1. Condutividade

Dos tecidos corporais. Exemplo: uma pessoa molhada está sujeita a um acidente mais grave
e até fatal, mesmo num acidente com baixa voltagem, porque a resistência de seu corpo diminui,
o que permite a uma corrente mais intensa circular por ela.

2.2. Intensidade da corrente

Diretamente proporcional à voltagem ou tensão (quanto maior a tensão, maior a corrente


que circula no circuito) e inversamente proporcional à resistência oferecida pelo circuito (quanto
maior a resistência, menor a corrente).

2.3. Circuito percorrido no corpo

Exemplo: no circuito de um a outro dedo da mesma mão, a lesão é limitada aos dedos
envolvidos, embora possa chegar à amputação. No circuito entre a mão esquerda e os pés, a
passagem da mesma corrente pelo coração pode determinar gravíssima fibrilação ventricular.

2.4. Duração da corrente

Quanto maior a duração, maior o efeito, ou seja, maior a lesão.

Natureza da corrente: a corrente alternada é mais danosa que uma contínua de mesma
intensidade, porque produz contrações musculares tetânicas que impedem a vítima de escapar
do circuito e provocam sudorese; esta diminui a resistência da pele e aumenta o fluxo da
corrente pelo corpo.

2.5. Efeitos da corrente elétrica sobre o organismo:

Queimaduras

Fibrilação ventricular (choque de baixa voltagem) Parada cardiopulmonar Fraturas

2.5.1. Queimaduras

2.5.1.1. Por arco voltaico

Podem ser observadas na superfície corporal exposta a um arco voltaico (quando um acidente
estabelece uma voltagem tão intensa que a corrente elétrica flui pelo próprio ar, aquecendo-o e
produzindo temperaturas de até dez mil graus centígrados). Ocorre carbonização da pele e
dos tecidos subjacentes.
2.5.1.2. Por chama

O aquecimento produzido pelo arco voltaico chega a incendiar as roupas da vítima.

2.5.1.3. Por carbonização direta

A corrente percorrendo os tecidos corporais promove seu aquecimento ao ponto de coagulação


e necrose. Observam-se áreas de queimadura nos pontos de entrada e saída
da corrente elétrica, que podem ser pouco impressionantes. Entretanto, ao longo de todo
o trajeto da corrente, encontram-se tecidos necrosados, especialmente músculos e vasos
sangüíneos. A necrose de vasos leva a fenômenos trombóticos nas áreas irrigadas pelos vasos
necrosados (necroses a distância do trajeto).

2.5.2. Fibrilação ventricular

Por lesão cardíaca direta.

2.5.3. Parada cardiopulmonar

Por lesão dos centros vitais do bulbo do tronco encefálico.

2.5.4. Fraturas

Produzidas por espasmos musculares severos, quedas e colisões da vítima arre- messada
contra anteparos rígidos.

3. Atendimento

Garantir a própria segurança e dos demais presentes na cena: não tocar na vítima antes de se
certificar de que o circuito já tenha sido interrompido. Desligar a chave geral nos ambientes
domiciliares e industriais. Chamar a companhia de energia elétrica nos acidentes em via
pública. Se as vítimas estiverem dentro de veículo em contato com um cabo energizado,
orientá-Ias para que lá permaneçam até a chegada dos técnicos da companhia de energia
elétrica. Se há risco real de incêndio, desabamento ou explosão, orientá-Ias para saltar do
veículo sem estabelecer contato simultâneo com a terra.
Abordagem primária: garantir via aérea com controle cervical, porque pode haver fratura de
coluna. Iniciar e manter a RCP se forem constatadas parada cardíaca ou fibrilação,ventricular
(os sinais são os mesmos: ausência de pulso arterial). Instituir duas vias venosas, porque a
vítima pode evoluir para choque hipovolêmico decorrente da perda rápida de líquidos para as
áreas de necrose tecidual e pelas superfícies queimadas.
Abordagem secundária: curativos estéreis nas queimaduras, imobilização dos membros
com fraturas suspeitas ou diagnosticadas.
Remoção para o hospital apropriado: este, conforme o caso, deverá dispor de Unidade de
Queimados e Unidade de Terapia Intensiva. A fibrilação ventricular tem que ser tratada com
desfibrilação, e a RCP prolongada, porque, embora a recuperação ocorra em 30 minutos na
maioria dos casos, há registros de recuperação bem mais tardia, justifican a manutenção da
RCP por pelo menos quatro horas. A reposição volêmica com plasma deverá ser iniciada
precocemente, como prevenção da insuficiência renal aguda, que tende a se estabelecer
secundariamente à lesão do próprio rim pela corrente elétrica, pela hipotensão e pela eliminação
urinária de substâncias produzidas pela destruição de músculos (mioglobinúria) e sangue
(hemoglobinúria). Os tecidos necrosados poderão demandar debridamento cirúrgico e as
infecções diagnosticadas serão alvo de antibioticoterapia.

4. Atendimento de Vítimas Expostas à Radiação Ionizante

A radiação ionizante é uma forma de energia existente na natureza e produzida pelo


homem com finalidades diversas, especialmente industrial e bélica, em artefatos cuja segurança,
uma vez comprometida, permite seu acúmulo em grande quantidade no ambiente. Dependendo
da dose de radiação a que fica exposto um ser vivo, lesões definitivas de seus tecidos podem
levá-Io à morte a curto ou médio prazo. Os tecidos do organismo mais sujeitos às alterações
produzidas a curto prazo pela radiação ionizante são a mucosa digestiva e a medula óssea
(produtora dos elementos do sangue). A longo prazo, a radiação eleva a incidência de neoplasia
(câncer).

A Radiação Ionizante Tem as Seguintes Medidas Principais:

4.1. Roentgen

Unidade de medida de acordo com a ionização produzida num volume padrão de ar pela fonte
radioativa em estudo

4.2. Rad (radiation absorbeb dose)

Unidade de medida da dose de radiação absorvida pelos tecidos (1 rad = 100 erg de
energia, que correlaciona a radiação absorvida em 1 g de tecido)

4.3. Rem (roentgen equivalent man)

Unidade de medida que correlaciona a radiação absorvida com um índice que tra- duz o efeito
biológico daquela forma especial de radiação
Gray (Gy) = 100 rad

Sievert (Sv ) = 100 rem

5. Tipos de Vítimas de Radiação Ionizante

5.1. Vítima Irradiada

Recebeu radiações ionizantes sem entrar em contato direto com a fonte de radia- ção. Sofre
seus efeitos, mas não emite radiações ionizantes nem contamina o ambiente
ou aqueles com quem entra em contato.
5.2. Vítima Contaminada

Entrou em contato direto com a fonte de radiação e carrega consigo material irradiante, seja na
superfície corporal (contaminação externa em cabelos, pele e unhas), seja na intimidade do
organismo (contaminação interna por ingestão ou inalação). Sofre os efeitos da irradiação,
irradia doses adicionais de radiação, que atingem o seu próprio or- ganismo e dos que a
cercam, contaminando o ambiente e os demais, comunicando-Ihes material radioativo
depositado na superfície cutânea ou eliminado por suor, saliva, fezes, urina e secreções.
A diferenciação entre um e outro tipo de vítima se faz pela história da exposição e pela
detecção de radiação ionizante feita com detector.
Atendimento

6.1. Vítima irradiada

Prestar o atendimento sem maiores precauções de proteção ambiental e pessoal, guardando


distância segura da fonte de radiação.

6.2. Vítima contaminada

Usar equipamento de proteção individual. Na falta deste, usar várias camadas de roupas,
esparadrapo fechando os punhos e tornozelos, luvas e sacos plásticos sobre os calçados.
Remover a vítima em caráter emergencial para longe da fonte de radiação (tra- ção pelo eixo).
Realizar abordagem primária. Agir com a maior rapidez e em sistema de rodízio com seus
colegas, para diminuir e fracionar ao máximo seu ponto de exposição. Tão logo seja possível,
cobrir a vítima com plástico. Se possível, cobrir a fonte de radia- ção com chumbo, tijolos ou
terra.
Se a vítima não apresentar risco imediato de vida, aguardar equipamento de prote- ção
especializada (manta, avental, luvas e botas forrados de chumbo e máscara com fil- tro).
Acondicionar em sacos de lixo e em recipientes metálicos todo o equipamento de proteção
individual e as próprias vestimentas, além de providenciar para que sejam exa- minados por
técnicos especializados. Submeter-se à descontaminação e descontaminar a ambulância sob
supervisão técnica.

7. Prognóstico

Depende da dose, do tempo de exposição, da superfície corporal irradiada, da idade da vítima,


de características biológicas individuais e outros fatores desconhecidos. Em linhas gerais:

Dose menor que 1 Gy : não produz mortalidade detectável.

Dose maior que 10 Gy: morte em 100% dos casos, mesmo sob condições terapêuticas
excelentes.
Dose maior que 2 e menor que 4 Gy: 50% das vítimas sobrevivem mesmo sem tratamento; a
maior parte sobrevive sob tratamento adequado.
Dose maior que 5 e menor que 10 Gy: alta mortalidade, mas muitos sobrevivem com terapia
suportiva e transplante de medula óssea.
Queimaduras
QUEIMADURAS E EMERGÊNCIAS PRODUZIDAS POR FRIO AMBIENTAL

1. Anatomia e Fisiologia da Pele

A pele não é simplesmente um tecido; vem a ser o maior órgão do corpo humano,
possuindo várias funções. Compõe-se de duas camadas: epiderme e derme. Abaixo da pele
situa-se o tecido subcutâneo. A pele reveste toda a superfície externa do organismo. Os orifícios
corporais (boca, narinas, ânus, uretra e vagina) são revestidos por membranas mucosas,
semelhantes à pele, que produzem uma secreção aquosa chamada muco.
As membranas mucosas também revestem internamente as vias aéreas e o tubo digestivo.

Fig. 21.1 - Camadas da pele e suas estruturas.

1.1. Epiderme

Camada mais externa, composta de várias camadas de células destituídas de vasos


sangüíneos. Sua espessura varia de acordo com a região do corpo, sendo mais espessa em
áreas sujeitas a pressão ou atrito, como a planta dos pés e palma das mãos. Impermeável à
água, funciona como uma barreira protetora contra o meio ambiente. Esta camada é
constantemente renovada pela descamação das células mais superficiais e ge- ração de novas
na sua camada mais profunda.

1.2. Derme

Camada mais interna, contém os vasos sangüíneos, os folículos pilosos, as glândulas


sudoríparas, as glândulas sebáceas e as terminações nervosas especializadas.
1.3. Tecido Subcutâneo

Camada situada logo abaixo da derme, uma combinação de tecido fibroso, elástico e gorduroso.
Sua espessura varia de acordo com a região do corpo e de indivíduo para indivíduo.

1.4. Principais Funções da Pele

Proteção contra elementos ambientais: funciona como barreira protetora contra


agentes físicos (calor, frio, radiações), químicos (água e várias outras subs- tâncias) e biológicos
(microorganismos).

Regulação da temperatura corporal pela vasodiltação ou vasoconstrição dos vasos da


derme. Em ambientes frios, os vasos se contraem para diminuir o fluxo sangüíneo cutâneo e,
conseqüentemente, a perda de calor, deixando a pele pálida e fria; em ambientes quentes, os
vasos se dilatam para aumentar o fluxo cutâneo e a perda de calor a pele se torna avermelhada
(corada) e quente. A sudorese auxilia a dissipação da temperatura corporal por meio da
evaporação.

Função sensitiva: as terminações nervosas especializadas da derme captam e transmitem ao


sistema nervoso central informações, como a temperatura ambiental, as sensações táteis e os
estímulos dolorosos.

2. Queimaduras

As queimaduras são lesões freqüentes e a quarta causa de morte por trauma. Mesmo
quando não levam a óbito, as queimaduras severas produzem grande sofrimento físico e
requerem tratamento que dura meses, até anos. Seqüelas físicas e psicológicas são comuns.
Pessoas de todas as faixas etárias estão sujeitas a queimaduras, mas as crianças são vítimas
freqüentes, muitas vezes por descuido dos pais ou responsáveis. O atendimento definitivo aos
grandes queimados deve ser feito preferencialmente em centros especializados.

2.1. Classificação das Queimaduras

As queimaduras se classificam de acordo com a causa, profundidade, extensão,


localização e gravidade.

2.1.1. Quanto às Causas

Térmicas: causadas por gases, líquidos ou sólidos quentes, revelam-se as queimaduras


mais comuns.
Químicas: causadas por ácidos ou álcalis, podem ser graves; necessitam de um correto
atendimento pré-hospitalar, pois o manejo inadequado pode agravar as lesões.

Por eletricidade: geralmente as lesões internas, no trajeto da corrente elétrica através do


organismo, são extensas, enquanto as lesões das áreas de entrada e saída da corrente elétrica
na superfície cutânea, pequenas. Essa particularidade pode levar a erros na avaliação da
queimadura, que costuma ser grave.

Por radiação: causadas por raios ultravioleta (UV), por raios-X ou por radiações
ionizantes. As lesões por raios UV são as bem-conhecidas queimaduras solares, geralmente
superficiais e de pouca gravidade. As queimaduras por radiações ionizantes, como os raios
gama, são lesões raras. Nesta situação, é importante saber que a segurança da equipe pode
estar em risco se houver exposição a substâncias radioativas presentes no ambiente ou na
vítima. Atender às ocorrências que envolvam substâncias radioativas sempre sob orientação
adequada e com a devida proteção; não hesitar em pedir informações e apoio à Central.

2.1.2. Quanto à Profundidade

As queimaduras, principalmente as térmicas, classificam-se de acordo com a


profundidade da lesão: de primeiro, segundo e terceiro graus. Essa classificação é importante
porque direciona desde o atendimento pré-hospitalar até o definitivo no centro de queimados.
Trata-se de conhecimento importante para a atividade do socorrista. A avaliação da
profundidade da lesão se faz apenas por estimativa; muitas vezes, a real profundidade da lesão
só se revela depois de alguns dias.
1) Primeiro grau (espessura superficial): queimaduras que atingem apenas a epiderme.
2) Segundo grau (espessura parcial): queimaduras que atingem a epiderme e a derme,
produzindo dor severa. A pele se apresenta avermelhada e com bolhas; as lesões que atingem a
derme mais profunda revelam-se úmidas. São as queimaduras que mais se beneficiam do
curativo efetuado corretamente.
3) Terceiro grau (espessura total): atingem toda a espessura da pele e chegam ao tecido
subcutâneo. As lesões são secas, de cor esbranquiçada, com aspecto de couro, ou então pretas,
de aspecto carbonizado. Geralmente não são dolorosas, porque destroem as terminações
nervosas; as áreas nos bordos das lesões de terceiro grau podem apresentar queimaduras
menos profundas, de segundo grau, portanto bastante dolorosas.

Fig. 21.2 - Queimadura de pri- meiro grau ou superficial atin- gindo a epiderme
Fig. 21.5 - Queimadura de segundo grau. Fig. 21.6 - Queimadura de segundo grau.

Fig. 21.7 - Segundo e terceiro graus. Fig. 21.8 - Queimadura de terceiro grau.

2.1.3. Quanto à Extensão

A extensão da queimadura, ou a porcentagem da área da superfície corporal queimada, é


um dado importante para determinar a gravidade da lesão e o tratamento a ser instituído, tanto
no local do acidente quanto no hospital. Utiliza-se para esse cálculo a "regra dos nove". O
resultado obtido é aproximado, mas suficiente para uso prático. No adulto, cada membro
superior corresponde a 9% da superfície corporal; as partes ventral e dorsal do tronco
correspondem a 18% cada; cada membro inferior a 18%, a cabeça a 9% e a área genital a 1
%. As crianças pequenas apresentam, proporcionalmente, cabeça maior que a dos adultos,
assim correspondendo a 18% da superfície corporal; cada membro inferior a 13,5%. Para avaliar
a extensão de queimaduras menores, utilizar como medida a mão da vítima, que corresponde a
aproximadamente 1 % da área da superfície corporal.
Fig. 21.9 - Porcentagem corporal conforme a “regra dos nove”, adulto e criança.

2.1.4. Quanto à Localização

Queimaduras variam de gravidade de acordo com a localização. Certas áreas, como


mãos, face, pés e genitais, são consideradas críticas. Queimaduras que envolvam
as vias aéreas são também bastante graves.

2.1.5. Quanto à Gravidade

Sete fatores são usados para determinar a gravidade da queimadura: Profundidade;


Extensão (pela regra dos nove);

Envolvimento de áreas críticas (mãos, pés, face e genitália); Idade da vítima (crianças e idosos
têm maior risco);
Presença de lesão pulmonar por inalação;

Presença de lesões associadas (outros traumatismos);

Doenças preexistentes (Diabetes mellitus, insuficiência renal etc.).

2.1.5.1. Queimaduras Críticas

Primeiro grau maiores que 75% da superfície corporal; Segundo grau maiores que 25% da
superfície corporal; Terceiro grau maiores que 10% da superfície corporal; Terceiro grau
envolvendo face, mãos, pés ou genitais;
Queimaduras associadas a fraturas ou outras lesões de partes moles • Queimaduras das vias
aéreas ou lesão respiratória por inalação;
Queimaduras elétricas;

Vítimas idosas ou com doenças graves preexistentes.

2.1.5.2. Queimaduras Moderadas

Primeiro grau de 50 a 75% da superfície corporal; Segundo grau de 15 a 25% da superfície


corporal; Terceiro grau de 2 a 10% da superfície corporal.
2.1.5.3. Queimaduras Leves

Primeiro grau menores que 50 da superfície corporal; Segundo grau menores que 15% da
superfície corporal; Terceiro grau com menos que 2% da superfície corporal.
2.2. Atendimento ao Queimado

O atendimento inicial de queimados segue a mesma seqüência do atendimento a vítima


de outras formas de trauma. Considerar o grande queimado como um politraumatizado, inclusive
porque, freqüentemente, existem outras lesões associadas.

2.2.1. Particularidades no Atendimento

A primeira preocupação da equipe é com a sua própria segurança, que se aplica a


qualquer situação, mas devendo ser reforçada ao atender vítimas de queimaduras em
ambientes hostis. Cuidar com as chamas, os gases tóxicos, a fumaça e o risco de explosões e
desabamentos.
O segundo passo no atendimento à vítima é a interrupção do processo de queima- dura,
na seguinte seqüência:
1) Extinguir as chamas sobre a vítima ou suas roupas;
2) Remover a vítima do ambiente hostil;
3) Remover roupas que não estejam aderidas a seu corpo;
4) Promover o resfriamento da lesão e de fragmentos de roupas ou substâncias, como
asfalto, aderidos ao corpo do queimado.
Após interromper o processo de queimadura, proceder ao atendimento segundo o
A-B-C-D-E.
2.2.1.1. Passo “A”

Queimaduras que envolvam vias aéreas são graves, podendo levar à obstrução das
vias aéreas superiores. Queimaduras por vapores aquecidos podem atingir vias aére-
as inferiores, enquanto as produzidas por calor seco normalmente atingem apenas as vias aéreas
superiores, porque o ar não é bom condutor de calor. A extensão e gravidade da queimadura
das vias aéreas podem ser subestimadas na avaliação inicial, porque a obs- trução das vias
aéreas não se manifesta no momento, mas se desenvolve gradualmente à medida que aumenta o
edema dos tecidos lesados. As vítimas podem necessitar de entu- bação endotraqueal antes
que uma obstrução severa a impeça. Por isso, é importante identificar os sinais de queimadura
das vias aéreas antes que se desenvolva a obstrução.
Sinais de alerta: Queimaduras faciais;
Queimadura das sobrancelhas e vibrissas nasais; Depósito de fuligem na orofaringe;
Faringe avermelhada e edemaciada; Escarro com resíduos carbonáceos;
História de confinamento em ambiente incendiário ou explosivo.

2.2.1.2. Passo “B”

Além da queimadura das vias aéreas, outras lesões potencialmente graves são as
causadas por inalação de fumaça e a intoxicação por monóxido de carbono. Suspeite sempre
que isso possa ter ocorrido se há história de confinamento em ambientes incen- diários,
explosivos ou se a vítima apresenta alteração do nível de consciência.
1) Inalação de fumaça e subprodutos da combustão:

Partículas inaladas com a fumaça e certos subprodutos resultantes da combustão


incompleta de combustíveis atingem as vias aéreas inferiores e os pulmões, podendo causar
lesão química dos brônquios e alvéolos pulmonares. Os sintomas dessas lesões muitas vezes
só aparecem algumas horas após a inalação, ao se desenvolver a inflama- ção dos brônquios
ou do pulmão. Lesões por inalação são responsáveis por significativa parcela das mortes por
queimaduras. O tratamento no ambiente pré-hospitalar consiste em afastar a vítima do local
enfumaçado e administrar oxigênio.
2) Intoxicação por monóxido de carbono:

O monóxido de carbono é um gás incolor, inodoro. Ele não causa lesão direta às vias
aéreas ou ao pulmão, mas possui afinidade com a hemoglobina 200 vezes maior que a do
oxigênio. Isso significa que ele se liga mais fácil e firmemente à hemoglobina que o oxigênio.
Quanto maior a quantidade de monóxido de carbono inalada, maior a quantidade de
hemoglobina ligada ao monóxido(carboxiemoglobina) e, portanto, menor a quantidade de
hemoglobina ligada ao oxigênio(oxiemoglobina). A diminuição da oxiemoglobina leva à hipóxia
tecidual que, severa, causa a morte.
Os sintomas variam de acordo com o grau da intoxicação, indo desde náuseas e
cefaléia intensa até confusão, inconsciência e, finalmente, óbito. A pele se apresenta em tom
vermelho cereja, sinal nem sempre presente. É importante saber que a oximetria de pulso nessa
situação pode levar a conclusões falsas. O oxímetro de pulso mede a porcentagem de
hemoglobina saturada, mas não diferencia a hemoglobina saturada com oxigênio da saturada
com monóxido de carbono; conseqüentemente, o resultado obtido deve ser encarado com
reservas. Assim, o indivíduo pode estar com uma intoxicação severa por monóxido de carbono,
inconsciente, e a leitura da saturação marcar 100% por causa da grande quantidade de
carboxiemoglobina.

O tratamento consiste na administração de oxigênio na maior concentração possível, de


preferência a 100%, em vítimas inconscientes, o que só se obtém com a entubação
endotraqueal.

2.2.1.3. Passo “C”

O grande queimado perde fluidos através das áreas queimadas, devido à formação de edema.
lsso pode levar a choque hipovolêmico (não-hemorrágico), que se desenvolve gradualmente. O
quadro de choque precoce, logo após a queimadura, normalmente se deve a outras lesões
associadas com hemorragia, levando à hipovolemia. Não esquecer o princípio de que o
queimado é um politraumatizado e, portanto, pode ter outras lesões além da queimadura,
considerando sempre o mecanismo do trauma.
Os queimados graves necessitam de reposição de fluidos intravenosos, feita de acordo
com o cálculo da extensão da queimadura. Um detalhe importante é retirar anéis,
pulseiras,relógios ou quaisquer outros objetos da região atingida, porque o desenvolvimento do
edema traz risco de estrangulamento do membro e conseqüente isquemia.

2.2.1.4. Passo “D”

Não se esquecer de que alterações da consciência podem ser devidas à hipóxia ou à intoxicação
por monóxido de carbono, além, é claro, de lesões associadas.

2.2.2. Cuidados com a Queimadura - Curativos

Somente realizar os curativos após completar a abordagem inicial da vítima pelo A-B-C-D-E.

Funções dos curativos nas queimaduras: Diminuir a dor;


Diminuir a contaminação; Evitar a perda de calor.
Freqüentemente a dor causada pelas queimaduras é severa e requer administração de
analgésicos endovenosos para seu alívio. Uma medida simples para o combate à dor,
entretanto, é um curativo corretamente realizado. Nas queimaduras de pequena extensão,
podem ser utilizados curativos úmidos, frios, com soro fisiológico, para alívio da dor. O uso do
soro fisiológico é recomendado para evitar a contaminação da ferida; na sua ausência, usar
água limpa. Nas queimaduras extensas, o uso de curativos úmidos, fri- os, pode levar a
hipotermia, porque a pele queimada perde a capacidade de auxiliar na regulação da
temperatura corporal, ficando a vítima suscetível à perda de calor; quando usados, não devem
cobrir mais que 10% da superfície corporal. Quando a extensão da queimadura for muito
grande, é preferível envolver ou cobrir a vítima com lençóis limpos, secos, em vez de tentar
aplicar grandes curativos. Quando houver hemorragia associada, usar curativos compressivos
habituais. Não remover roupas firmemente aderidas nem romper bolhas. Os curativos devem
ser espessos e firmes, mas não apertados.
3. Queimaduras Químicas

As queimaduras químicas ocorrem por contato da pele com substâncias cáusticas.


Normalmente, as queimaduras por álcalis são mais graves que as causadas por ácidos, porque
aqueles penetram mais profundamente nos tecidos.
O princípio básico do tratamento consiste em irrigar a área queimada para retirada de toda
substância cáustica, que continua a reagir enquanto permanecer em contato com os tecidos.
Iniciar a irrigação copiosa imediatamente, somente com água corrente ou soro fisiológico; não
usar substâncias neutralizantes. A simples utilização de compressas úmidas pode agravar a
lesão, porque a água em pequena quantidade reage com certas substâncias e produz calor, o
que aumenta a severidade da lesão. Retirar roupas e sapatos da vítima enquanto proceder à
irrigação, porque pode haver acúmulo de líquido com uma concentração de substância
cáustica suficiente para produzir queimaduras. Sempre que possível, evitar que o líquido da
irrigação escorra por áreas não-queimadas. Proteja-se também durante o procedimento.
As substâncias cáusticas na forma de pó, como soda cáustica, por exemplo, devem ser
retiradas por escovação. Só irrigar as queimaduras produzidas por pó se as lesões já estiverem
úmidas.

4. Emergências Produzidas pelo Frio Ambiental

4.1. Lesões Localizadas

Temperaturas próximas ou abaixo do ponto de congelamento podem produzir isquemia


tecidual, congelamento e, assim, lesões teciduais.
Áreas mais comumente afetadas: dedos, mãos, pés, face e orelhas.
A pele se apresenta acinzentada ou amarelada e fria; a vítima se queixa de dor ou
amortecimento local; as lesões mais profundas deixam a pele com aspecto de cera; dor e
amortecimento desaparecem, porque as terminações nervosas estarão lesadas. Lesões
superficiais podem ser tratadas por reaquecimento, colocando a região atingida em contato com
superfície corporal aquecida. Lesões profundas só devem ser reaquecidas em ambiente
hospitalar. Estas são raras em nosso meio.

4.2. Hipotermia

Hipotermia é o resfriamento generalizado do organismo, que ocorre pela exposição a


temperaturas baixas mas acima do ponto de congelamento. Ocorre rapidamente, sendo mais
comum seu desenvolvimento gradual. A transferência de calor corporal é 25 vezes mais rápida
em meio líquido que no ar; daí a hipotermia se desenvolver mais rapidamente em vítimas imersas
em ambiente líquido, como um rio de água fria, por exemplo. A severidade da hipotermia é
proporcional ao tempo de exposição ao frio. Crianças, principalmente recém-nascidas, e idosos
são mais propensos a apresentar hipotermia. Outras vítimas com facilidade de apresentar
hipotermia são as alcoolizadas, as desagasalhadas, as desnutridas, as queimadas e as com
alterações da consciência.

4.2.1. Avaliação

Para fazer o diagnóstico de hipotermia, sempre ter em mente essa possibilidade, mesmo
que as condições ambientais não sejam altamente propícias. Os sinais e sintomas se tornam mais
severos com a progressão da hipotermia. Não esquecer que os termômetros comuns de
mercúrio só marcam a temperatura até 35 graus centígrados e, portanto, abaixo dessa
temperatura não funcionam. Se o termômetro estiver marcando 35 graus, significa que a
temperatura pode estar abaixo desse valor.35 a 32 graus centígrados: vítima apresenta tremores
(calafrios), inicialmente discretos, depois violentos; isso ocorre porque os músculos tremem para
produzir calor e tentar elevar a temperatura corporal. A vítima queixa-se de frio e tenta
combatê-lo com movimentos corporais; pode apresentar respostas verbais e motoras lentas, falta
de coordenação motora e confusão mental quando a temperatura se aproxima dos 32 graus; a
pele fica pálida e fria.32 a 28 graus centígrados: cessam os tremores e diminui o nível de
consciência; a vítima deixa de "lutar" contra o frio. Há queda da pressão arterial. O pulso é lento,
e freqüentemente, irregular, devendo ser palpados os pulsos centrais, porque os periféricos
podem estar ausentes, devido à vasoconstrição periférica. Diminui a freqüência respiratória; as
pupilas se dilatam, podendo ficar midriáticas e fixas. 28 a 25 graus centígrados: queda ainda
maior dos dados vitais; pressão arterial bastante diminuída ou nem mensurável, freqüência
respiratória diminuída para até um ou dois movimentos por minuto. A vítima pode estar em
coma. Nessa fase, movimentações bruscas da vítima pela equipe de socorristas podem
desencadear fibrilação ventricular e morte. A vítima pode estar "aparentemente morta". Abaixo de
25 graus: geralmente sobrevêm a morte.

4.2.2. Tratamento

Segue o A-B-C-D-E. O princípio do tratamento consiste em prevenir perdas adicionais de calor,


manusear cuidadosamente a vítima e transportá-Ia sem demora ao hospital.
1) Manusear a vítima delicadamente devido ao risco de desencadear fibrilação ventricular;
2) Colocar a vítima em ambiente aquecido;
3) Retirar roupas molhadas e agasalhá-Ia com roupas secas ou cobertores;
4) Colocá-Ia em posição de choque se estiver hipotensa;
5) Infundir endovenosamente soluções aquecidas a 39 graus centígrados e evitar soluções frias;
• Não dar bebidas alcoólicas à vítima;
6) Em caso de parada cardiopulmonar, manter a RCP por tempo prolongado. A vítima
hipotérmica suporta tempos maiores em parada cardiorrespiratória, só de- vendo ser declarada
morta após reaquecida, principalmente a criança.
AFOGAMENTO
AFOGAMENTO

1. Definição

É grande a confusão da definição do termo afogamento na língua inglesa. O uso do termo “near-
drowning” traduzido como “quase-afogamento” é ainda hoje erradamente utili- zado e significam
afogados que não falecem até 24 h após o incidente e o termo “drow- ning” as vítimas que
falecem em até 24 h. Esta nomenclatura subestima o número total de óbitos por afogamento nos
países da língua Inglesa resultando em um grande erro no perfil epidemiológico. Vários autores
demonstraram sua preocupação quanto a esta definição imprecisa em uso, mostrando que ela
esta em desacordo com os parâmetros prognósticos internacionais definidos em “Utstein-style”.
Em Agosto de 2000, com a edição dos no- vos “Guidelines” da “American Heart Association”
aprovados pelo ILCOR , e com a reali- zação do Congresso Mundial de Afogamento em 2002
realizado na Holanda, o termo quase-afogamento caiu definitivamente em desuso. Apresentamos
abaixo a nova definição de afogamento.Esta informação ajuda no diagnóstico e na terapia
corretos.
Afogamento (Drowning): aspiração de líquido não corporal por submersão ou imersão.
Resgate: Pessoa resgatada da água sem sinais de aspiração líquida.
Já Cadáver: morte por afogamento sem chances de iniciar ressuscitação, comprovada por tempo
de submersão maior que 1 hora ou sinais evidentes de morte a mais de 1 hora : rigidez
cadavérica, livores, ou decomposição corporal.
2. Epidemiologia

A cada ano mais de 500.000 pessoas falecem em decorrência de afogamento em todo mundo.
No Brasil o afogamento representa a 2ª causa “mortis” na faixa etária de 5 a 14 anos.
Anualmente 7.500 brasileiros morrem, aproximadamente 600 vítimas não são encontradas, um
milhão e trezentos mil são salvos em nossas águas, e 260.000 são hospitalizados, vítimas de
afogamento. Estes dados catastróficos impulsionaram um grande avanço nesta área nos últimos
10 anos.
O afogamento é considerado como “Trauma” e contribui com uma parcela significativa na
mortalidade Brasileira hoje em dia.
O afogamento está em sua grande maioria relacionado ao lazer familiar e é geralmente
testemunhado por ela, ou menos freqüentemente se insere em seu contexto. Situações de
catástrofe familiar podem ser observadas quando famílias inteiras se afogam junos, por
desconhecimento, ou pela tentativa infrutífera de salvar uns aos outros.
Várias são as causas que levam ao acidente de submersão: o indivíduo que não sabe nadar e
subitamente se vê sem apoio e cai num buraco, o nadador que cansa ou tem cãibras, o
indivíduo cardiopata que tem infarto, o uso de álcool antes de entrar na água, o epilético que
tem crise convulsiva na água e o mergulho em água rasa.

3. História do Afogamento

Dentre as causas externas, o afogamento foi sem dúvida um dos primeiros a causar
preocupações e chamar a atenção da humanidade, tendo várias passagens bíblicas onde se
descrevem as primeiras tentativas de ressuscitação em afogados.
A ciência ortodoxa da época considerava que ao morrer o espírito tinha de ser julgado, e esta
“vontade de deus” não podia ser contrariada. A possibilidade de tentar uma ressuscitação era
considerada uma blasfêmia. Passamos ao século 18, onde a aceitação do conhecimento do
corpo humano tornou-se mais aceita, e com ela a necessidade de esenvolvimento de métodos
científicos que levassem ao conhecimento, em um período chamado “Iluminismo”.
Os quatro principais componentes da ressuscitação (respiração, compressão-circu- lação,
fenômeno elétrico e serviços de emergência) começaram a ser conhecidos e de- senvolvidos.
O homem tentava restaurar o calor e a vida ao corpo frio e inerte, aplicando objetos quentes
sobre o abdome ou chicoteando-o com urtiga ou outros instrumentos. Nos períodos
compreendidos entre, o século 18 e o século 20, diversos métodos manuais de reanimação
foram utilizados, alguns até como rituais. O índio norte-americano enchia a bexiga de um animal
com fumaça e depois passava a espreme-la no reto da vítima afogada. Os métodos de
ressuscitação na sua maioria visavam inflar ou desinflar os pulmões, manipulando o tórax e/ou o
abdome da vítima. A maioria, porém, sem conhecimento fisiológico adequado, raramente
resultava em sucesso.
Uma das primeiras citações científicas sobre a utilização da respiração boca-a- boca na
ressuscitação apareceu no ano de 1744. Um cirurgião Escocês, William Tossach, utilizou a
manobra para reanimar com sucesso uma vítima asfixiada por inalação por fu- mo.
O primeiro esforço organizado na luta contra a morte súbita foi realizado em Agosto de 1767, na
cidade de Amsterdã, com a criação da primeira sociedade de ressuscitação “Maatschappij tot
Redding van Drenkelingen” (Sociedade para Recuperar vítimas de afo- gamento - existente até
os dias de hoje).
Quatro anos depois de iniciado o trabalho da Sociedade em Amsterdã, 150 vítimas de
afogamento haviam sido salvas seguindo às recomendações (“guidelines”) da época:

Aquecer a vítima (recomendado até hoje)


Remover roupas molhadas (recomendado até hoje)
Drenar água dos pulmões posicionando-se a vítima com a cabeça mais baixa que os pés (parou-
se de recomendar em 1993).
Estimular a vítima com técnicas tais como instilação de fumaça de tabaco via retal ou oral (parou-
se de recomendar em 1890).
Utilizar o método de respiração boca-a-boca (recomendado até hoje) Sangrias (parou-se de
recomendar há mais de 60 anos).
Em 1817, um médico Inglês, professor de medicina, Marshall Hall (1790 a 1857) publica seu
livro, intitulado “Handbook of National Science of Medicine for Theologist”, no qual a compressão
cardíaca e a respiração boca-a-boca eram preconizadas como métodos de reanimação.
Pouco tempo depois, Henry Silvester sugeriu elevar os braços da vítima sobre sua cabeça, de
forma a expandir desta maneira a caixa torácica facilitando a entrada de ar aos pulmões, e em
seguida o socorrista colocava as mãos da vítima e as suas por sobre o peito do afogado de
forma a comprimir o tórax e exalar o ar.

Benjamin Howard, um médico de Nova York, criticou as manobras de Hall e Silvester e


descreveu seu próprio método, conhecido como método direto. Colocava-se a vítima sobre uma
elevação e enquanto um ajudante segurava a língua, o ressuscitador realizava pressão, iniciando
no abdome superior até o tórax em uma freqüência de 15 vezes por mi- nuto.
Em 1884, Braatz sustenta a recomendação da compressão cardíaca e respiração artificial como
método de tratamento da parada cardíaca.
Em 1890, a “Royal Lifesaving United Kingdom” (Sociedade de Salvamento aquático do Reino
Unido – existente até hoje e responsável pelo salvamento aquático na Inglaterra) formou um
comitê para avaliar as técnicas existentes. O presidente do comitê, Edward Schafer, considerou
todas as manobras ineficientes e criou uma nova manobra técnica chamada de “Prono-
pressão”.
Apesar de toda oposição que teve, a Cruz Vermelha Americana começou a ensina-la em 1910
(20 anos após). O método de Schafer tornou-se muito popular devido a sua simplicidade de
aplicação, requerendo apenas uma pessoa. Consistia em realizar a expiração ativa e a
inspiração passiva e ficou conhecido como método indireto de ventilação artificial.
No Brasil, com seu grande litoral em praias e com o turismo desenvolvido na Cidade do Rio de
Janeiro, o processo de desenvolvimento da ressuscitação acompanhou de forma semelhante o
que ocorreu em todo mundo.

Todos os métodos de ventilação indireta (Schafer, Holger-Nielsen, Marshall Hall, Howard,


Silvester, e outros) foram idealizados com dois propósitos principais: a ventilação artificial e a
retirada de água do pulmão nos casos de afogamento.
Estes métodos são extremamente cansativos para o socorrista e difíceis de serem mantidos
além de 5 minutos. Foram baseados na idéia de retirar água do pulmão do afo- gado, o que hoje
em dia se mostra desnecessário e até prejudicial. Foram idealizados an- tes da noção da
compressão cardíaca, sendo possível ainda sim sua realização conjuga- da, porém com grandes
dificuldades em casos de PCR.
A partir da metade do século 20, com a melhor compreensão da fisiologia aliada a pesquisa, os
métodos de ressuscitação foram aperfeiçoados. Diversas conferências sobre reanimação foram
realizadas, entre elas a pioneira de 1948, realizada pela “National Aca- demy of Science -
National Research Council” (NAS-NRC), promoveram a divulgação e o debate amplo entre
sociedades e autoridades médicas, na tentativa da padronização de condutas.
James Elam foi o primeiro investigador contemporâneo que demonstrou que o ar expirado
através do boca-a-boca era suficiente para manter uma adequada oxigenação.
O médico Dr Peter Safar dedicou sua vida a investigação da ressuscitação, realizou
experiências em voluntários anestesiados que lhe permitiram chegar em 1957 a três conclusões
principais sobre a respiração boca-a-boca:
Simplesmente inclinando a cabeça da vítima para trás se pode abrir as vias aéreas.
A respiração boca-a-boca fornece uma excelente respiração artificial. Qualquer pessoa pode
aplica-la facilmente e de forma efetiva.
A história do afogamento no Brasil se iniciou na Cidade do Rio de Janeiro, na época capital do
País, privilegiada por belezas naturais incomparáveis, com grande destaque as suas praias e
favorecidas por clima de natureza tropical funcionaram como a principal fonte de lazer e atração
turística, determinando um fluxo permanente e intenso de banhistas de todo o mundo durante o
ano inteiro. Entretanto, as belezas de seu litoral na maioria das vezes escondem que suas
praias, com ondas e correntezas fortes, podem tornar-se potencialmente perigosas com risco de
afogamentos. Estas características tornaram a ci- dade do Rio de Janeiro uma das regiões com
o maior índice desta forma de acidente no país. Sensível a esta realidade, em 1914, o Comodoro
Wilbert E. Longfellow fundou na ci- dade do Rio de Janeiro, então capital da República, o
Serviço de Salvamento da Cruz Vermelha Americana.
Nesta época, o objetivo era o de organizar e treinar Guarda-Vidas voluntários, que atuariam em
postos de salvamento, não apenas no Rio de Janeiro, mas por todo país, supervisionando praias
desguarnecidas. Sentindo a ineficiência de tal estratégia, adotou uma campanha a nível
nacional, cujo slogan foi: “Toda Pessoa deve saber nadar e todo nadador deve saber salvar
vidas”, na tentativa de despertar a população para o problema da segurança nas praias de todo o
Brasil.
O crescimento demográfico explosivo, a intensa emigração para a cidade do Rio de Janeiro e a
melhoria das condições de vida da população a partir dos anos cinqüenta, provocaram um
aumento do contato do homem com o mar, alertando as autoridades da época para a
necessidade da criação de um serviço de salvamento e resgate especializado em acidentes
aquáticos. Criou-se, então, em 1963, o Corpo Marítimo de Salvamento Salvamar, subordinado à
Secretaria de Segurança Pública, que iniciou suas atividades com um grupo pequeno de
amadores recrutado entre pessoas com afinidade e experiên- cia para este tipo de socorro na
praia.

4. Prevenção e Estatísticas em Afogamento

A prevenção tem se mostrado o grande fator de redução na mortalidade entre as causas


externas e principalmente nos casos de afogamentos. As campanhas de prevenção informam,
por exemplo, que 85% dos afogamentos nas praias ocorrem nas correntes de retorno – local de
aparente calmaria que funciona como o retorno da massa de água proveniente das ondas para
o mar aberto – indicando este local como perigoso para o banho.

5. Mecanismo da Lesão

Nos acidentes por submersão, independentemente da causa, o fator principal que leva o
indivíduo à morte é a hipóxia. Lembrar sempre que o indivíduo quase afogado pode ter outras
lesões associadas, como fraturas e ferimentos.

Inicialmente, a vítima em contato com a água prende voluntariamente a respiração e faz


movimentos de todo o corpo, tentando desesperadamente nadar ou agarrar-se a alguma coisa.
Nessa fase, pode haver aspiração de pequena quantidade de água que, em contato com a
laringe, por reflexo parassimpático, promove constrição das vias aéreas superiores e, em 10 a
15% dos casos, produz laringoespasmo tão severo, que impede a entrada de ar e água na
árvore respiratória, até que a vítima seja resgatada ou perca a consciência e morra.
Se não ocorrer o salvamento até essa fase, a vítima que prender a respiração atingirá seu limite
e fará movimentos respiratórios involuntários, aspirando grande quantidade de água. Essa
entrada de grande quantidade de água nos pulmões piora a constrição das vias aéreas e haverá
perda do surfactante (que mantém os alvéolos abertos) e alteração na permeabilidade dos
capilares pulmonares, com extravasamento de líquidos para os alvéolos e espaço intersticial
(edema pulmonar). Esses fatos levam à diminuição da capacidade de expansão pulmonar, além
de impedir a troca gasosa normal. Após essas fases iniciais, enquanto a quantidade de água
aspirada não seja muito grande, na fase de descompensação, os movimentos diafragmáticos
involuntários aumentam a aspiração de líquidos e os movimentos de deglutição, com vômitos na
seqüência. Ocorre inundação total dos pulmões com perda de consciência, apnéia e conseqüente
morte.
As complicações tardias dos indivíduos que sobrevivem ao episódio de submersão são aquelas
decorrentes da aspiração de água (edema pulmonar, infecções graves), que levam a vítima à
morte. Nos acidentes em água doce ou salgada, as alterações pulmona- res nos indivíduos que
sobrevivem são praticamente iguais, ou seja, a presença da água doce ou salgada nos pulmões
leva a alterações que causam a hipóxia.

Fig 20.1 – Mecanismo do Afogamento


Algumas alterações decorrem na água em temperatura normal, naqueles indivíduos que ficam
imersos com a cabeça para fora por longo período de tempo (acidentes com embarcações em
que as pessoas aguardam resgate na água, por exemplo). Pode haver hipotermia, com
vasoconstrição periférica, colapso circulatório e parada cardíaca.

6. Causas de Afogamento

6.1. Afogamento Primário – É o tipo mais comum, não apresentando em seu mecanismo
nenhum fator incidental ou patológico que possa ter desencadeado o acidente.
6.2. Afogamento Secundário – É a denominação utilizada para o afogamento causado por
patologia ou incidente associado que o precipita. Ocorre em 13% dos casos de afogamento,
como exemplo; Uso de Drogas (36.2%) (quase sempre por álcool), crise convulsiva
(18.1%), traumas (16.3%), doenças cardio-pulmonares (14.1%), mergulho livre ou autônomo
(3.7%), e outros (homicídio, suicídio, lipotimias, cãibras, hidrocussão) (11.6%). O uso do
álcool é considerado como o fator mais importante na causa de afogamento secundário

7. Tipos de Acidentes na Água e Fases do Afogamento

Os três diferentes tipos de acidentes na água e as fases do afogamento. A “Síndrome de


imersão”(Immersion syndrome) ou vulgarmente chamado de “choque térmico” é uma síncope
(provocada por uma arritmia do tipo bradi ou taquiarritmia) desencadeada pela súbita
exposição a água com uma temperatura 5° C abaixo da corporal. Pode ocorrer portanto em
temperaturas da água tão “quentes” quanto 31° C freqüentemente presente
no litoral tropical ou em piscinas. Quanto maior a diferença de temperatura, maior a possibilidade
de sua ocorrência. A síncope promove a perda da consciência e o afogamento secundário.
Nenhuma explicação tal como estímulo vagal levando a súbita assitolia, fibrilação ventricular por
grande descarga adrenérgica pelo frio ou exercício, ou outras razões menos prováveis foram
comprovadas cientificamente como causa ou como síndrome comprovada.
Estudos mostram que a ocorrência deste acidente pode ser reduzida se antes de entrarmos na
água, molharmos a face e a cabeça.

8. Fisiopatologia do Afogamento

Existem variações fisiopatológicas entre os afogamentos em água do mar e água doce. Apesar
de cada um ter especificamente suas características, as variações são de pequena monta do
ponto de vista terapêutico. As observações feitas por MODELL e cols., demonstraram que as
mais significativas alterações fisiopatológicas decorrem de hipoxemia e acidose metabólica.
O órgão alvo de maior comprometimento é o pulmão. A aspiração de água promove insuficiência
respiratória e conseqüente alteração na troca gasosa alvéolo-capilar, e distúrbios no equilíbrio
ácido-básico. As alterações fisiopatológicas que ocorrem dependem da composição e da
quantidade de líquido aspirado. O mecanismo de alteração na ventilação após aspiração de
água doce é diferente daquele em água do mar. Estudos demonstraram que os afogamentos
em água do mar não alteram a qualidade, somente comprometendo a quantidade do surfactante
pulmonar, diferentemente dos afogamentos em água doce onde ocorrem alterações qualitativas
e quantitativas produzindo maior grau de áreas atelectasiadas. A aspiração de ambos os tipos de
água promovem alveolite, edema pulmonar não cardiogênico, e aumento do shunt intrapulmonar
que levam à hipoxemia. Alguns autores descrevem uma maior gravidade na lesão pulmonar em
água doce outros estudos não apresentaram maior mortalidade do que os casos em água do
mar ficando a questão ainda em aberto. A reversibilidade total das lesões com a terapia
apropriada é o usual.
“Afogamento tipo seco provavelmente não existe” – Se a necrópsia não evidenciar água no
pulmão, a vítima provavelmente não estava viva quando entrou na água“.
Nem todas as pessoas que se afogam aspiram água em quantidade. Aproximadamente menos
de 2% dos óbitos parecem ocorrer por asfixia secundária a laringoespasmo,portanto sem
aspiração de líquido importante. O termo “afogado seco” muito utilizado no passado foi
recentemente extinto da nomenclatura, já que todos os afogados aspiram al- guma quantidade
de liquido.

9. Classificação de Afogamento

A classificação clínica de afogamento é baseada em estudo retrospectivo de 41.279 casos


de resgates na água, registrados por guarda-vidas no período de 1972 a 1991. Deste total,
2.304 casos (5.5%) foram encaminhados ao CRA. Os 38.975 casos restantes não
necessitaram de atendimento médico e foram liberados no local do acidente com o diagnóstico
apenas de resgate sem afogamento. Dentre o total de 2304 casos ava- liados, a classificação foi
baseada em 1831 casos que apresentaram uma mortalidade de
10.6% (195 casos). Considerando a avaliação destes parâmetros clínicos, e a demonstra- ção de
sua diferente mortalidade, apresentamos no algoritmo 1 um resumo prático de seu uso que esta
de acordo com o último consenso de Suporte Avançado de Vida (ACLS) da
“American Heart Association”(AHA) de 2000.

A classificação de afogamento leva em consideração o grau de insuficiência respi- ratória que


indiretamente esta relacionado a quantidade de líquido aspirado, determinando a gravidade do
caso. A parada respiratória no afogamento ocorre segundos até minutos antes da parada
cardíaca. O quadro clínico do afogamento é altamente dinâmico, com piora ou mais
freqüentemente com melhora clínica, seguindo-se um período de estabiliza- ção com uma fase
de recuperação mais lenta. A classificação do grau de afogamento deve ser feita no local do
acidente. Embora nem sempre possível, esta conduta demonstra a real gravidade e indica a
terapêutica apropriada e o prognóstico mais preciso. A presença de patologia pregressa ou
associada(afogamento secundário) representa um fator de complicação na hora de classificar o
grau de afogamento e deve ser bem avaliada.

A gasometria arterial não é considerada na classificação, embora seja um exame


complementar de extrema valia como veremos adiante. A hospitalização deve ser indicada em
todos os graus de afogamento de 2 a 6 (ver algoritmo 1 – ACLS em afogamento) . Como a
classificação é muito importante para profissionais que trabalham na cena do acidente como
Técnicos em Emergências Médicas (TEM), socorristas, guarda-vidas, guardiães de piscina ou
leigos que necessitem ou queiram aprender sobre primeiros socorros em afogamento
apresentamos o algoritmo 2 em linguagem mais simples para o Suporte Básico de Vida em
afogamento (BLS).
Para os casos grau 6 ressuscitados com êxito. Em todos os casos de afogamento em que o
lazer na água precede o quadro de afogamento em algum tempo ocorre Hipotermia.
10. Prognóstico

Devemos considerar que o afogamento grave - Grau 3 a 6 – tem potencial para provocar
lesão sistêmica multiorgânica. Com o advento dos novos avanços utilizados em terapia intensiva
não há como negar todavia que a importância do sistema nervoso central no prognóstico
predomina sobre os outros órgãos. Através da observação de diversos casos de afogamento,
concluímos que os pacientes grau 1, 2, 3, 4, e 5 quando sobrevivem, raramente apresentam
seqüelas, evoluindo para a cura em quase 95% dos casos . A determinação do prognóstico nos
casos de afogamento grau 6 é dependente principalmente da existência ou não de lesão
neurológica relacionada diretamente ao tempo e ao grau de hipóxia, embora diversos autores
tenham tentado estabelecer parâmetros radiológicos e respiratórios para sua avaliação inicial. As
crianças em grau 6, apresentam lesão neuroló- gica com maior freqüência por possuírem boa
condição cardiovascular prévia e maior facilidade no sucesso da RCP. Elas costumam evoluir
rapidamente para a cura ou permanecem em estado de coma prolongado, onde a mortalidade e
o índice de seqüelas são al- tos. Considerando todas as faixas etárias no pós-PCR (para os
casos de RCP realizada dentro do hospital) 30% evoluem para encefalopatia anóxica(estado
vegetativo persistente (PVS)), 36% morrem em alguns dias, e 34% tem alta sem seqüelas
neurológicas. A necessidade de RCP em pacientes à chegada no serviço de emergência, em que
não houve hipotermia resulta em morte ou em aumento do número de estados vegetativos
persistentes. O uso de medidas agressivas(coma barbitúrico, hipotermia provocada) na
proteção cerebral só parece aumentar esta estatística. Nenhum índice no local ou no hospital
em relação ao grau 6 em prever o prognóstico é absolutamente confiável em relação ao óbito ou
à sobrevida com ou sem seqüelas.
11. Salvamento

Lembrar sempre:
A segurança de quem faz o salvamento é o principal cuidado inicial.
Não tentar a ressuscitação dentro d'água, atrasando a retirada da vítima. Quando possível, as
vítimas vestindo coletes salva-vidas e com as vias aéreas livres devem ser retiradas da água em
posição horizontal.
Suspeitar de lesão da coluna cervical em vítimas inconscientes por afogamento em águas rasas;
proceder a imobilização adequada para a sua retirada.Tomar quatro tipos de providências nos
episódios de submersão:

11.1. Jogar algum objeto para a vítima se apoiar: bóia, colete salva-vidas, tábuas, cadeiras,
portas, mesas, trouxa de roupas, bola de futebol, prancha de surto Pneu ou estepe, mesmo com
aro, podem suportar até 3 pessoas.
11.2. Rebocar: providenciar um cabo para rebocá-Ia no objeto flutuante. O cabo deve dispor
de um laço para que a vítima se "vista", pois, às vezes, a correnteza a impede de segurar-se
ao cabo. Se ela está sendo levada por corrente marítima, é necessário um barco. Em rios,
cuja força da correnteza carregue a vítima, aguarde-a rio abaixo e tente resgatá-Ia com um
cabo estendido sobre o rio, de preferência
amarrado a um flutuante.

11.3. Remar: use um barco a motor ou remo, certificando-se de sua segurança. Para abordar
a vítima com o barco, você deve ultrapassá-Ia por alguns metros, girar o barco 180 graus,
apontar-lhe a proa. Aproxime-se lentamente, tentando interceptá-Ia sem provocar impacto que
resulte em traumatismos. O içamento deve ser feito pela popa, por ser o local mais rebaixado
da embarcação, tomando o cuidado de desligar o motor.
11.4. Nadar somente quando não forem possíveis os passos anteriores. É preciso ser bom
nadador e preparado para salvamento de vítimas em pânico. Lembre-se da segurança em
primeiro lugar. Se não for apto, marque o lugar do afogamento e procure socorro.

12. Atendimento

12.1. Vítima Fora da Água – A prioridade no atendimento deve concentrar-se na imediata


recuperação da hipóxia. A velocidade com que se consegue isso é o fator mais importante
para a boa recuperação da vítima.
12.2. Vítima na Água – Existem três formas de abordagem e remoção com imobilização
de vítima da água:
Remoção de vítima sem trauma, da piscina
Remoção de vítima com trauma em ambiente raso
Remoção de vítima com trauma em ambiente profundo
“Lembrar que as manobras de reanimação não devem atrasar a saída da víti- ma. Procure
retirá-Ia mantendo a coluna alinhada. A tábua pode ajudar, imobilizan-
do e servindo de suporte para início da reanimação.”

12.2.1. Manobra para vítima sem a suspeita de trauma.

1) Remova a vítima até a borda da piscina

2) Com o auxílio do segundo socorrista, apóie a vítima na borda da piscina – na contagem


1,2,3 gire a vítima para o lado em que o braço a frente estiver voltado.
3) Posicione a vítima na tábua para imobilização.
4) Realize abordagem primária, garantindo via aérea permeável e ventilação adequada. Se
possível, forneça oxigênio (02 a 100%). Não tente extrair água dos pulmões; só realizar a
manobra de Heimlich se houver suspeita de corpo estranho obstruindo vias aé- reas (neste
caso, a respiração boca-boca não expande os pulmões). Essa manobra, além de não retirar
água dos pulmões, pode provocar vômito e bronco-aspiração, agravando a hipó- xia.
5) Se a vitima estiver em parada cardiopulmonar, inicie de imediato manobras de RCP,
mantendo-as até que ela se recupere ou receba apoio médico, ou até chegar ao hospital mais
próximo. Os afogamentos em água fria têm maior chance de sobrevida, porque a hipotermia
protege as células cerebrais contra a hipóxia. Assim, as manobras de RCP só devem parar
quando a vítima es- tiver aquecida e não apresentar sinais de batimento cardíaco.
6) As vítimas de afogamento que não estejam em parada cardio- pulmonar devem ser
transportadas em decúbito lateral, para evitar o risco de vômito e conseqüente bronco
aspiração.
12.2.2. Vítima com trauma – águas rasas.

Fig 20.7 – Abordagem e rápido rolamento com proteção da cervical

12.2.3. Vítima com trauma – águas profundas.


Durante todo atendimento de emergência devemos nos preocupar com aquecimento da vítima
nos casos de hipotermia, (comum em casos de afogamento por imersão), e oxigênioterapia no
transporte até o hospital, sendo acompanhado pelo médico se possível.
Intoxicação e Envenenamento
INTOXICAÇÕES EXÓGENAS, ENVENENAMENTOS E

ACIDENTES COM ANIMAIS PEÇONENTOS

1. Intoxicações Exógenas

Venenos são substâncias químicas que podem causar dano ao organismo.

Os envenenamentos são, na sua maioria, acidentais, mas resultam também de tentativas de


suicídio e, mais raramente, de homicídio.
Não existem muitos antídotos (antagonistas específicos dos venenos) eficazes, sendo muito
importante identificar a substância responsável pelo envenenamento o mais breve possível.
Caso isso não seja possível no início, posteriormente devem ser feitas tentativas de obter
informações (e/ou amostras) da substância e das circunstâncias em que ocorreu o
envenenamento.
Um veneno pode penetrar no organismo por diversos meios ou vias de administração, a saber:
Ingerido - Ex.: medicamentos, substâncias químicas industriais, derivados de
petróleo,agrotóxicos,raticidas,formicidas,plantas,alimentos contaminados (toxinas).
Inalado - gases e poeiras tóxicas. Ex.: monóxido de carbono, amônia, agrotóxicos, cola à
base de tolueno (cola de sapateiro), acetona, benzina, éter, GLP (gás de cozinha), fluido de
isqueiro e outras substâncias voláteis, gases liberados durante a queima de diversos materiais
(plásticos, tintas, componentes eletrônicos) etc.
Absorvido - inseticidas, agrotóxicos e outras substâncias químicas que penetrem no
organismo pela pele ou mucosas.
Injetado - toxinas de diversas fontes, como aranhas, escorpiões, ou drogas injetadas com
seringa e agulha.

1.1. Abordagem e Primeiro Atendimento à Vítima de Envenenamento

Verifique inicialmente se o local é seguro, procure identificar a via de administração e o veneno


em questão. Aborde a vítima como de costume, identifique-se e faça o exame primário; esteja
preparado para intervir com manobras para liberação das vias aéreas e de RCP, caso
necessário. Proceda o exame secundário e remova a vítima do local. Há situações em que a
vítima deva ser removida imediatamente, para diminuir a exposição ao veneno e preservar a
segurança da equipe.
Se o veneno for ingerido e a vítima estiver consciente e alerta, dê-lhe dois ou três copos de
água para beber, com a finalidade de diluir o veneno. Se a ingestão ocorreu há menos de quatro
horas, induza o vômito. Cuidado: em alguns casos, isso não deve ser feito, como na ingestão
de derivados de petróleo (gasolina, querosene etc.), de corrosivos, como soda cáustica, e
quando a vítima está sonolenta ou comatosa.
Nos casos indicados, a êmese (vômito) pode ser obtida pela estimulação cuidadosa da
retrofaringe com o dedo ou cabo rombo de colher, após ingestão de um ou dois copos de água.
Existem medicamentos emetizantes, entre os quais o mais comum é o Xarope de Ipeca, eficaz
e praticamente atóxico, embora não deva ser utilizado em crianças menores de 2 anos, em
gestantes e cardiopatas.
Posologia para o Xarope de Ipeca:
Adultos - 30 ml;
Crianças de 2 a 12 anos – 15 ml.
Caso o vômito não ocorra em 30 minutos, repetir a dose; se em duas horas não acontecer,
realizar lavagem gástrica.
Comunique os dados à Central.

Administre oxigênio e transporte a vítima em decúbito lateral, para prevenir a aspiração no caso
de vômitos. Leve para o hospital qualquer objeto que possa conter amostra do veneno (frasco,
roupas, vômito).

Esteja certo de que a vítima que você está atendendo é a única intoxicada; no caso de crianças,
verificar se estava só ou brincava com outras, que também devem ser avalia- das.

1.2. Sinais e Sintomas mais Comuns


Queimaduras ou manchas ao redor da boca;
Odores característicos (respiração, roupa, ambiente); Respiração anormal ( rápida, lenta ou com
dificuldade); Sudorese, salivação e lacrimejamento;
Alterações pupilares ( midríase ou miose); Pulso (lento, rápido ou irregular);
Pele (pálida, "vermelha", ou cianótica); Alterações da consciência;
Convulsões; Choque;
Distensão abdominal;

Vômitos;
Cefaléia (dor de cabeça); Dor abdominal;
Queimação nos olhos e mucosas; Dificuldade para engolir.
Existe em Curitiba o CENTRO DE INFORMAÇÕES TOXICOlOGICAS - CIT -, que fornece
informações 24 horas/dia, pelo telefone 148.

2. Monóxido de Carbono (CO)

Gás incolor, sem cheiro e potencialmente perigoso. Liga-se fortemente à hemoglobina,(proteína


que transporta O2 no sangue para os tecidos), competindo com o oxigênio e provocando
HIPOXIA, podendo ocasionar lesão cerebral e morte.

O monóxido de carbono pode ser emitido por diversas fontes, como escapamento de veículos
(perigo em lugares fechados, como garagens), aquecedores a gás, fogões, aquecedores e
queima de praticamente qualquer substância em locais fechados.

2.1. Sintomas

Inicialmente, dor de cabeça, náusea, vômitos, coriza.

Posteriormente, distúrbios visuais, confusão mental, síncope (desmaio), tremores, coma,


disfunção cardiopulmonar e morte.

2.2. Tratamento
Medidas de suporte e oxigênio a 100%, iniciados mesmo que haja apenas suspeita de
intoxicação por CO.

3. Depressores do Sistema Nervoso Central


Álcool - o mais comum, freqüentemente associado a intoxicações por outras drogas.
Barbitúricos - Gardenal, Luminal, Nembutal, etc.
Sedativos - Dormonid, Rohipnol, Halcion, etc.
Tranqüilizantes menores - Valium e Diempax (diazepan), Librium, Lorax, Lexotan, etc.

3.1. Sinais e sintomas

A intoxicação por esse grupo de drogas revela sintomatologia semelhante. A vítima apresenta-se
sonolenta, confusa e desorientada, agressiva ou comatosa; pulso lento, pressão arterial
baixa, reflexos diminuídos ou ausentes, pele em geral pálida e seca e pupilas reagindo
lentamente à luz.
Durante o atendimento, fale com a vítima, procure mantê-Ia acordada, reavalie-a com
freqüência e esteja atento para a hipoventilação e os vômitos, pois ela, por ter os reflexos
diminuídos, está mais propensa a fazer broncoaspiração.

4. Estimulantes do Sistema Nervoso Central

Anfetaminas, cafeína e cocaína.

Anfetaminas são utilizadas como anorexígenos (para diminuição do apetite). As mais comuns
são: fenfluramina (MINIFAGE AP, MODEREX AP), femproporex (DESOBESIM, LlPOMAX AP),
Mazindol (ABSTEN PLUS, DASTEN AFINAN, FAGOLlPO, MODERA- MINA).

4.1. Sinais e sintomas

Distúrbios digestivos (náusea, dor abdominal e diarréia), sudorese, hipertermia, ru- bor facial e
taquipnéia. Seguem-se distúrbios cardiovasculares, como palpitações, taqui- cardia, hipertensão
arterial e arritmias.
As manifestações neurológicas compreendem cefaléia, tontura, nistagmo (movi- mentos
oculares anormais), midríase, tremores, rigidez muscular, hiper-reflexia, convul- sões e coma.

5. Acidente com Animais Peçonhentos

Animais peçonhentos são aqueles que possuem glândula de veneno que se comunicam com
dentes ocos, ferrões ou aguilhões, por onde o veneno passa ativamente. Ex.: serpen- tes,
aranhas, escorpiões e arraias.
Animais venenosos são aqueles que produzem veneno, mas não possuem um aparelho
inoculador (dentes, ferrões), provocando envenenamento por contato (lagartas), por compressão
(sapo) ou por ingestão (peixe-baiacu).
5.1. Ofídios (serpentes)

Para sabermos se uma serpente é peçonhenta, observam-se três características fundamentais:


presença de fosseta loreal; presença de guizo ou chocalho no final da cauda; presença de
anéis coloridos (vermelho, preto, branco ou marelo).

Fig 23.1 – Serpente peçonhenta.

A fosseta loreal é um órgão termossensorial situado entre o olho e a narina, que permite à
serpente detectar variações mínimas de temperatura no ambiente.
No Estado do Paraná existem três gêneros de importância toxicológica: Bothrops;
Crotalus; e Micrurus.

5.1.1. Gênero Bothrops

Jararaca, urutu, cruzeira, cotiara, jararacuçu etc.

Possuem fosseta loreal ou lacrimal e escamas na extremidade da cauda; de cor geralmente


parda, vivem em locais úmidos, atingindo na idade adulta o tamanho de 40 cm
a 2 m.

Agressivas são responsáveis por 70% dos acidentes ofídicos no estado.Seu veneno tem ação
proteolítica, coagulante e hemoragicas.
Pode haver manifestações locais (edema, eritema, dor) de instalação precoce e caráter evolutivo,
com aparecimento de equimose, bolhas, sangramento no local da picada e necrose. Nos
acidentes causados por filhotes, as manifestações locais podem estar ausentes.

Como manifestações sistêmicas (gerais) pode-se observar: náuseas, vômitos, sudorese,


hipotermia, hipotensão arterial, choque, hemorragias a distância (epistaxes, sangramento
gengival, digestivo, hematúria) e in-suficiência renal aguda.

Fig 23.2 – Jararaca.


Medidas gerais:
Lave o local da picada com água e sabão;

Não faça cortes, perfurações, torniquetes, nem coloque outros produtos sobre a lesão;
Mantenha o acidentado calmo e imóvel; Ofereça água ou chá à vítima;
Transporte a vítima levando, se possível, o animal agressor, mesmo morto, para facilitar o
diagnóstico e a escolha do soro mais adequado.
O único tratamento específico é a administração do soro, o que deve acontecer com a maior
brevidade, via endovenosa, em dose única.

5.1.2. Gênero Crotalus

Refere-se ao grupo das cascavéis.


Sua característica mais importante é a
presença de guizo ou chocalho na ponta da cauda. Possuem fosseta loreal, atingem na idade
adulta 1,6 m de comprimento, vivem em lugares secos, regiões pedregosas e pastos, não
sendo encontradas nas regiões litorâneas. Menos agressivas que as jararacas, não
responsáveis por 11 % dos acidentes ofídicos no Estado, que costumam ser de maior gravidade.

Fig 23.3 – Cascavel.

Seu veneno possui ação neurotóxica, miotóxica (lesão da musculatura esquelética)


e coagulante, causando manifestações muitas vezes pouco intensas: edema e parestesias
(formigamentos) discretas, pouca dor.

Manifestações sistêmicas: cefaléia, náusea, prostração, sonolência; DIPLOPIA (visão dupla),


visão turva, MIDRíASE, PTOSE PALPEBRAL ("queda da pálpebra"), dificuldade para deglutir,
MIALGIAS (dores musculares) e urina escura.

O tratamento consiste nas medidas gerais já citadas e na soroterapia específica precoce com
soro anticrotálico (SAC). Em caso de dúvidas quanto ao agente agressor, pode ser utilizado o
soro antibotrópico-crotálico (SABC).

5.1.3. Gênero Micrurus

Refere-se ao grupo das corais verdadeiras.

São serpentes peçonhentas que não possuem fosseta loreal (isto é uma exceção) nem um
aparelho inoculador de veneno tão eficiente quanto o de jararacas e cascavéis. O veneno é
inoculado através de dentes pequenos e fixos.

Padrão de cor: vermelho (ou alaranja- do), branco (ou amarelo) e preto.
Habitam preferencialmente buracos, tornando os acidentes raros, mas muito gra- ves, pela
característica de seu veneno de provocar parada respiratória.

O veneno deste gênero possui eleva da toxicidade neurotóxica e miotóxica. Os acidentes


com este gênero de ofídios geral- mente não causam manifestações locais sig- nificativas,
porém são graves as sistêmicas:

Fig 23.4 – Coral verdadeira.


vômitos, salivação, ptose palpebral, sonolência, perda de equilíbrio, fraqueza muscular,
midríase, paralisia fi ácida que pode evoluir, comprometendo a musculatura respiratória, com
apnéia e insuficiência respiratória aguda. Todos os casos devem ser considerados graves.
O tratamento, além das medidas gerais já citadas, inclui o soro antielapídeo via endovenosa.
6. Aranhas

6.1. Aranha Marrom (Loxosceles)

Pequena (4 cm), pouco agressiva, de hábitos noturnos; encontrada em pilhas de ti- jolos,
telhas e no interior das residências, atrás de móveis, cortinas e eventualmente nas roupas.
A picada ocorre em geral quando a aranha é comprimida contra o corpo (ao ves- tir-se ou ao
deitar-se), não produzindo dor imediata. A evolução é mais freqüente para a

Fig 23.5 – Aranha Marrom.


forma "cutânea", evoluindo para eritema (vermelhidão), edema duro e dor local (6 a12 h);
entre 24 h e 36 h aparece um ponto de necrose central (escuro) circundado por um halo
isquêmico (claro) – Lesão em álvo;; até 72 h, febre, mal-estar e ulceração local.
Na forma "cutâneo-visceral" (mais grave), além do quadro acima, entre 12h e 24h após a
picada, surgem febre, cefaléia, náuseas, vômitos, urina escura (cor de lavado de carne), anúria
e isuficiência renal aguda.
O tratamento consiste em anti-sepsia, curativo local, compressas frias; medidas de suporte e
soroterapia específica.

6.2. Aranha Armadeira (Phoneutria)

Muito agressiva, encontrada em bananeiras, folhagens, entre madeiras e pedras empilhadas


e no interior das residências. Tem coloração marrom escura com manchas claras e atingem
12 cm de diâmetro.

Nos acidentes com as armadeiras, predominam as manifestações locais. A dor é imediata e


em geral intensa, podendo irradiar para a raiz do membro acometido. Ocorrem edema, eritema,
parestesia e sudorese no local da picada, onde podem ser encontradas duas marcas em forma
de pontos. Especial- mente em crianças, registram-se sudorese, náuseas, vômitos, hipotensão e
choque.
Tratamento suportivo e sintomático; nos casos mais graves, está indicada a sorote- rapia
específica.

Fig 23.6 – Armadeira..

6.3. Tarântula (Scaptocosa Iycosa)

Causa acidentes leves sem necessi- dade de tratamento específico.


Aranha pouco agressiva, com hábitos diurnos, encontrada à beira de barrancos, em gramados
Uardins) e residências. Não faz teia.
Sintomas: geralmente sem sintomas; pode haver pequena dor local, com possibilidade de
evoluir para necrose.
Tratamento: analgésico.

Fig 23.7 – Tarântula.

Tratamento específico: nenhum.

6.4. Caranguejeira (Mygalomorphae)

Aranha grande, peluda, agressiva e de hábitos noturnos; encontrada em quintais, terrenos


baldios e residências.
Quando ameaçada ou manipulada, esfrega suas patas posteriores no abdômen e lança pêlos
com farpas em grande quantidade ao seu redor, provocando irritação da pele
e alergia. Não há tratamento específico.
Acidentes pouco freqüentes.

As aranhas atingem grandes dimensões e algumas são muito agressivas; possuem ferrões
grandes, responsáveis por ferroadas dolorosas.
Tratamento: anti-histamínico via oral, se necessário.
Tratamento específico: nenhum.

7. Escorpiões

Fig 23.8 – Caranguejeira.


Pouco agressivos, os escorpiões têm hábitos noturnos. Encontram-se em pilhas de madeira,
cercas, sob pedras e nas residências.

Existem diversas espécies, mas somente o gênero Tityus tem interesse médico. Os
escorpiões picam com a cauda, medem de 6 a 8 em, têm hábitos noturnos, escondendose
durante o dia sob cascas de árvores, pedras, troncos, dentro de residências etc. Fig. 9 -
Escorpião amarelo (Tityus serrulatus).

A vítima apresenta dor local de intensidade variável (pode chegar a insuportável), em


queimação ou agulhada e com irradiação; pode ocorrer sudorese e piloereção no local.

Fig 23.9 – Escorpião Amarelo.

Manifestações sistêmicas: lacrimejamento, sudorese, tremores, espasmos musculares,


priapismo, pulso lento e hipotensão. Podem ocorrer arritmias cardíacas, edema agudo de
pulmão e choque.
O tratamento inclui medidas gerais e soroterapia específica.

8. Insetos

As lagartas (Lonomia), também chamadas de taturanas, são larvas de mariposas, medem de 6


a 7 em e possuem o corpo revestido de espinhos urticantes que contêm poderosa toxina. Sua
cor é marrom-esverdeada ou marrom-amarelada, com listras longitudinais castanho-escuras.
Também conhecidas como lagartas de fogo e oruga, vivem durante o dia agrupa- das nos
troncos de árvores, onde causam acidentes pelo contato com seus espinhos.

A vítima pode apresentar dor local em queimação, seguida de vermelhidão e edema.

A seguir surgem, cefaléia, náuseas e vômitos, artralgias. Após 8 a 72 horas, podem surgir
manifestações hemorrágicas, como manchas pelo corpo, sangramentos gengivais, pelo nariz,
pela urina e por ferimentos recentes; os casos mais graves podem evoluir para insuficiência renal
e morte.
O soro específico ainda não está disponível.

Tratamento suportivo e sintomático; no local, aplique compressas frias de solução fisiológica.


Fig 23.10 – Taturana.
VIAS AÉREAS
VIAS AÉREAS

1. Aspectos Anatômicos e Funcionais

As vias aéreas têm como função principal conduzir o ar entre o meio ambiente e os
pulmões (alvéolos pulmonares), proporcionando a entrada de ar filtrado, aquecido e rico em
oxigênio, assim como a saída de ar rico
em dióxido de carbono do aparelho respiratório, participando assim do processo da respiração.
Dividem-se em vias aéreas superiores
e vias aéreas inferiores:

1.1. Vias Aéreas Superiores: Cavidade nasal (nariz); Cavidade oral (boca);
Faringe (Nasofaringe, orofaringe e laringofaringe ou hipofaringe. Destas três, a nasofaringe é
exclusivamente via aérea, a laringofaringe é exclusiva- mente via digestiva e a orofaringe é um
caminho comum ao ar e aos alimentos.);

Fig. 8.1 - Vias aéreas.

1.2. Vias Aéreas Inferiores:

Laringe. Traquéia;
Brônquios/bronquíolos;
Pulmões/alvéolos pulmonares.

O acesso às vias aéreas superiores é direto e sua visualização é quase completa, exceto
pela nasofaringe (região posterior à cavidade nasal e póstero-superior à úvula -
Fig. 8.2 - Vias aéreas superiores.
As vias aéreas superiores terminam e as inferiores têm início na laringe, com a epiglote,
estrutura que protege a abertura das vias aéreas inferiores, obstruindo-a durante o reflexo de
deglutição e abrindo-a para a passagem do ar. Seu acesso e visualização de- pendem de
procedimento médico denominado laringoscopia.

2. Obstrução de Vias Aéreas

O atendimento pré-hospitalar da vítima de trauma tem por objetivo, após rápida verificação do
mecanismo de trauma e das condições de segurança no local, prestar suporte básico e
avançado de vida, iniciando-se com a avaliação de vias aéreas (A). Esse processo denominado
avaliação primária ou “ABCD” prioriza a abordagem das vias aéreas que, se estiverem
comprometidas, de imediato afe- tam as funções vitais – respiração (B) e circulação (C).

Fig. 8.3 - Vias aéreas inferiores.


Um processo de pensamento organizado e condicionado referente aos passos da avaliação
primária, impedirá o socorrista de ter sua atenção voltada para alterações mais evidentes e
menos urgentes, como ferimentos e fraturas, despercebendo-se de alterações nas vias aéreas,
principalmente em se tratando de vítima inconsciente.
A avaliação e o controle das vias aéreas se fazem mediante condutas rápidas e simples, não
exigindo inicialmente qualquer equipamento, bastando a aplicação de técnicas manuais de
controle e desobstrução, sem a necessidade de aguardar equipamentos ou pessoal.

Entende-se por obstrução de vias aéreas toda situação que impeça total ou parcialmente o
trânsito do ar ambiente até os alvéolos pulmonares. A restauração e manutenção da
permeabilidade das vias aéreas nas vítimas de trauma são essenciais e devem ser feitas de
maneira rápida e prioritária.
A vítima de trauma pode ter as vias aéreas comprometidas direta ou indiretamente por
mecanismos distintos, sendo os principais os enumerados a seguir:

2.1. Inconsciência

A causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas em vítimas de trauma é a inconsciência,


provocando o relaxamento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da garganta) da
vítima em decúbito dorsal, impedindo a passagem de ar das vias aéreas superiores para as
inferiores. Geralmente é causada por trauma cranioencefálico, choque ou situações clínicas. A
inconsciência também favorece o refluxo do conteúdo gástrico seguido de broncoaspiração.

2.2. Trauma Direto Sobre Vias Aéreas

Trauma direto sobre as vias aéreas, causando sangramento em seu interior, compressão
externa por edema e/ou hematomas e fraturas da árvore laringotraqueobrônquica, e/ou
broncoaspiração de dentes fraturados.
2.3. Queimaduras em Vias Aéreas

Queimaduras em vias aéreas podem produzir inflamação e edema de glote e de vias aéreas
inferiores.
2.4. Corpo Estranho em Vias Aéreas

Fragmentos de próteses dentárias, alimentos, balas, chicletes e pequenos objetos podem


causar obstrução de vias aéreas em diferentes níveis.
3. Obstrução de Vias Aéreas por Corpo Estranho (OVACE)
3.1. Causas

3.1.1. Causas de OVACE em Adultos

Embora a perda de consciência seja a causa mais freqüente de obstrução de vias aéreas, a
obstrução por corpos estranhos pode ser causa de perda de consciência e parada
cardiopulmonar. A eventualidade de corpos estranhos obstruírem vias aéreas em pessoas
conscientes ocorre mais freqüentemente durante as refeições, sendo a carne a causa mais
comum. Outras causas de obstrução: próteses dentárias deslocadas, fragmentos dentários,
chicletes e balas.
A obstrução de vias aéreas pelo conteúdo regurgitado do estômago pode ocorrer durante a
parada cardiopulmonar ou nas manobras de reanimação cardiopulmonar. Pessoas com nível de
consciência alterado também correm risco de obstrução de vias aéreas pela aspiração de material
vomitado.

3.1.2. Causas de OVACE em Crianças

Em crianças a principal causas de obstrução de vias aéreas é a aspiração de leite regurgitado


ou de pequenos objetos. Outras causas freqüentes são alimentos (balas, chicletes, etc.) e
causas infecciosas (epiglotite). Neste último caso, a presença do médico ou o transporte imediato
para o hospital se fazem imperiosos.

Os lactentes (até 1 ano de idade) são as principais vítimas de morte por aspiração de corpo
estranho na faixa etária pediátrica.

3.2. Reconhecimento

O reconhecimento precoce da obstrução de vias aéreas é indispensável para o sucesso no


atendimento. O socorrista deve estar atento, pois a obstrução de vias aéreas e conseqüente
parada respiratória rapidamente evolui para parada cardiopulmonar.
A obstrução das vias aéreas pode ser parcial (leve) ou total (grave). Na parcial, a vítima pode
ser capaz de manter boa troca gasosa, caso em que poderá tossir fortemente, apesar dos
sibilos entre as tossidas. Enquanto permanecer uma troca gasosa satisfatória, encorajar a vítima
a persistir na tosse espontânea e nos esforços respiratórios, sem interferir nas tentativas para
expelir o corpo estranho.
A troca insuficiente de ar é indicada pela presença de tosse ineficaz e fraca, ruídos respiratórios
estridentes ou gementes, dificuldade respiratória acentuada e, possivelmente, cianose. Neste
ponto, iniciar o manejo da obstrução parcial como se houvesse obstrução total.
Em adultos, a obstrução por corpo estranho deve ser suspeitada em toda vítima que
subitamente pare de respirar, tornando-se
cianótica e inconsciente, sem razão aparente. Deve-se tomar cuidado na diferenciação de
OVACE e parada cardiorespiratíria .
Em crianças a OVACE deve ser suspeitada nos seguintes casos: dificuldade respira- tória de
início súbito acompanhada de tosse, respiração ruidosa, chiado e náusea. Se essa obstrução
se tornar completa, ocorre agrava- mento da dificuldade respiratória, cianose e perda de
consciência.

3.2.1. Reconhecimento de OVACE em Vítima Consciente

A obstrução total das vias aéreas é reconhecida quando a vítima está se alimentando ou
acabou de comer e, repentinamente, fica incapaz de falar ou tossir. Pode demonstrar sinais
de asfixia, agarrando o pescoço, apresentando cianose e esforço respiratório exagerado. O
movimento de ar pode estar ausente ou não ser detectável. A pronta ação é urgente,
preferencialmente enquanto a vítima ainda está consciente.
Fig. 8.4 - Vítima agarrando o pescoço. Sinal de asfixia por obstrução de vias aéreas.

Em pouco tempo o oxigênio disponível nos pulmões será utilizado e, como a obstrução de vias
aéreas impede a renovação de ar, ocorrerá a perda de consciência e, rapidamente, a morte.

3.2.2. Reconhecimento de OVACE em Vítima Inconsciente

Quando um adulto for encontrado inconsciente por causa desconhecida, suspeitar de parada
cardiopulmonar por infarto, acidente vascular ou hipóxia secundária à obstrução de via aérea.
Ele será avaliado pensando-se em parada cardiopulmonar, deixando para fazer o manejo de
desobstrução de vias aéreas apenas se o fato se evidenciar. Tratando-se de criança, devemos
suspeitar imediatamente de OVACE.

4. Desobstrução de Vias Aéreas

Os métodos de desobstrução de vias aéreas dividem-se em dois tipos, conforme a natureza da


obstrução: obstrução por líquido (rolamento de 90º e aspiração) ou obstrução por sólido (remoção
manual e manobras de desobstrução).

4.1. Obstrução por Líquido


4.1.1. Rolamento de 90º

Esta manobra consiste em lateralizar a vítima em monobloco, trazendo-a do decúbito


dorsal para o lateral, com o intuito de remover secreções e sangue das vias aéreas
superiores.Estando a vítima na cena do acidente,ainda sem intervenção do socorrista, ou seja,
sem qualquer imobilização (colar cervical e tábua), havendo a necessidade da manobra, esta
deverá ser realizada com controle cervical manual.
Estando a vítima já imobilizada em tábua, proceder a manobra mediante a lateralização da
própria tábua.
Fig. 8.5 - Rolamento de 90º com um socorrista. Manobra de emergência para remoção de líquidos de vias aéreas.

4.1.2. Aspiração

A aspiração de secreções e sangue pode ser realizada ainda na cena do acidente, mediante uso
de aspiradores portáteis, ou no interior da ambulância, pelo uso de aspiradores fixos. Os
aspiradores devem promover vácuo e fluxo adequado para sucção efetiva da faringe, através de
sondas de aspiração de vários diâmetros.

A unidade de sucção fixa instalada deve ter potência suficiente para um fluxo de 30 litros por
minuto na extremidade final do tubo de entrada e um vácuo acima de 300 mm de mercúrio
quando o tubo é fechado. Controlar a pressão de sucção em crianças e vítimas intubadas. Para
a sucção traqueal, utilizar um tubo em "V" ou ''T', com abertura lateral para controlar a
aspiração intermitente.
Quando aspirando a boca ou a faringe, mover o cateter de sucção de tal modo que atinja todas
as áreas acessíveis, evitando que se fixe na mucosa e perca sua eficácia.
A inserção pode ser continuada lentamente, com movimentos rotatórios do cateter, enquanto
houver material a ser aspirado. Cuidado ao utilizar cateteres duros, para evitar trauma da
laringe. Aplicar a sucção por períodos de no máximo 05 segundos de cada vez, alternando-a com
o suporte ventilatório.
4.2. Obstrução por Sólido

4.2.1. Remoção Manual

Durante a avaliação das vias aéreas, o socorrista pode visualizar corpos estranhos, passíveis
de remoção digital. Somente remo- ver o material que cause obstrução se for visível.É difícil o
uso dos dedos para remover corpos estranhos das vias aéreas. Em muitos casos é impossível
abrir a boca da vítima e inserir os dedos para esse propósito, a menos que a vítima esteja
inconsciente. Em alguns casos, especialmente envolvendo crianças e lactentes, um dedo
adulto pode aprofundar o corpo estranho, causando a obstrução completa.
Fig. 8.6 - Avaliação de vias aéreas. Socorrista verifica se há corpos estranhos na cavidade oral da vítima.

A técnica de remoção manual consiste em abrir a boca da vítima utilizando a manobra de tração
da mandíbula ou a de elevação do mento (abordadas à frente) e retirar o corpo estranho com o
indicador “em gancho”, deslocar e retirar o corpo estranho. Estando o corpo estranho mais
aprofundado, existe a alternativa de utilizar os dedos indicador e médio “em pinça”. Em recém-
nato e lactente, utilizar o dedo mínimo em virtude das dimensões reduzidas das vias aéreas.
Somente tentar a remoção se o corpo estranho estiver visível; se não, está contra-indicada a
procura do material com os dedos.

4.2.2. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Adultos

São manobras realizadas manualmente para desobstruir vias aéreas de sólidos que lhe
ficarem entalados.
Para vítimas inconscientes deve ser aplicada a manobra de ressuscitação cardio- pulmonar,
pois as compressões torácicas forçam a expelição do corpo estranho e mantém a circulação
sangüínea, aproveitando o oxigênio ainda presente no ar dos pulmões.
Para vítimas conscientes usa-se uma das seguintes técnicas:
4.2.2.1. Compressão Abdominal

Também chamada manobra de Heimli-ch, consiste numa série de quatro compressões


sobre a região superior do abdômen, entre o apêndice xifóide e a cicatriz umbilical. Vítima em pé
ou sentada:

1) Posicionar-se atrás da vítima, abraçando-a em torno do abdômen;

2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o abdômen, entre o
apêndice xifóide e a cicatriz umbilical no sentido superior (tórax), por quatro vezes;

3) Estando a vítima em pé, ampliar sua base de sustentação, afastando as pernas, e posicionar
uma entre as per- nas da vítima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.
Vítima deitada:

1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal;


2) Ajoelhar-se ao lado da vítima, ou a cavaleiro sobre ela no nível de suas coxas, com seus
joelhos tocando-lhe lateralmente o corpo;
3) Posicionar a palma da mão (região tenar) sobre o abdômen da vítima, entre o apêndice
xifóide e a cicatriz umbilical, mantendo as mãos sobre- postas;

Fig. 8.7 - Manobra de Heimlich para desobstrução de vias aéreas (obstrução por corpo sólido). Vítima consciente e
em pé.

Fig. 8.8 - Vítima torna-se inconsciente durante a manobra. Socorrista evita-lhe a queda.

4) Aplicar quatro compressões abdominais no sentido do tórax.


4.2.2.2. Compressão Torácica

A compressão torácica é utilizada quando a compressão abdominal é inviável ou contra-


indicada, como nos casos de obesidade com circunferência abdominal muito larga e gestação
próxima do termo. Consciente em uma série de quatro compressões torácicas sobre o terço
inferior do esterno, logo acima do apêndice xifóide.
Fig. 8.9 - Após a vítima ter ficado inconsciente durante a manobra de Heimlich, rapidamente o socorrista a
deposita sobre o solo para, caso não tenha ocorrido a desobstrução das vias aéreas, dar início ás compressões
torácicas.

Vítima em pé ou sentada:

1) Posicionar-se atrás da vítima, abraçando-a em torno do tórax;

2) Segurar o punho da sua outra mão e aplicar compressão contra o es- terno, acima do
apêndice xifóide, por quatro vezes;

3) Estando a vítima em pé, ampliar sua base de sustentação, afastando as pernas, e posicionar
uma entre as per- nas da vítima, para evitar-lhe a queda caso fique inconsciente.
Vítima deitada:

1) Posicionar a vítima em decúbito dorsal;


2) Ajoelhar-se ao lado da vítima;

3) Aplicar quatro compressões torácicas como na manobra de ressuscitação cardiopulmonar -


RCP;

Fig. 8.10 - O socorrista, após constatar que as vias aéreas continuam obstruídas, dá início às compressões
torácicas.
4.2.3. Manobras de Desobstrução de Vias Aéreas em Crianças

A remoção manual de material que provoque obstrução sem ser visualizado não é
recomendada.
Para crianças maiores de um ano, aplicar a manobra de Heimlich, de forma semelhante à do
adulto; nos lactentes, uma combinação de palmada nas costas (face da criança voltada para
baixo) e compressões torácicas (face voltada para cima), sempre apoiando a vítima no seu
antebraço; mantenha-o com a cabeça mais baixa que o tronco, próximo a seu corpo.

Técnica:

1) Utilizar a região hipotenar das mãos para aplicar até 05 palmadas no dorso do lactente
(entre as escápulas);
2) Virar o lactente segurando firmemente entre suas mãos e braços
(em bloco);
3) Aplicar 05 compressões torácicas, como na técnica de reanimação cardiopulmonar
(comprima o tórax com
02 dedos sobre o esterno, logo abaixo,da linha mamilar).

Os passos da manobra de Heimlich para crianças maiores e os da combinação de palmada


nas costas com compressões torácicas para lactentes devem ser repetidos até que o corpo
estranho seja expelido ou a vítima fique inconsciente. Neste caso, proceder as manobras de
abertura de vias aéreas, repetir os passos de desobstrução iniciar manobras de RCP.

5. Métodos de Controle de Vias Aéreas

Os métodos de controle de vias aéreas são de três tipos: manual , mecânico e cirúrgico, sendo
que o método mecânico se subdivide em básicos, avançados e alternativos.
A causa mais comum de obstrução de vias aéreas é a inconsciência de qualquer na- tureza e,
na grande maioria dos casos, os métodos manuais conseguem promover e manter a
permeabilidade das vias aéreas.
5.1. Métodos Manuais

Fig. 8.11 - Inspeção visual das vias aéreas (VA)


de lactente, a procura de corpos estranhos.
Fig. 8.12 - Desobstrução de VA de lactente – 05
palmadas no dorso, entre as escápulas.

Fig. 8.13 - Desobstrução de VA de lactente – 05


compressões torácicas.

5.1.1. Manobra de Tração de Mandíbula (Jaw-Thrust)

Essa técnica tem como vantagem o fato de não mobilizar a coluna cervical, visto que promove
a desobstrução das vias aéreas por projetar a mandíbula anteriormente, deslocando também
a língua.

Como desvantagem, é tecnicamente mais difícil de executar, se comparada à manobra de


inclinação da cabeça e elevação do mento, além de não permitir que o socorrista
(estando sozinho) continue a avaliação da vítima, visto que estará com as duas mãos
envolvidas na manutenção da manobra.
Executar da seguinte forma:

1) Apoiar a região tenar da mão sobre a região zigomática da vítima, bilateralmente,


estando posicionado na sua "cabeceira";
Fig. 8.14 - Manobra de tração de mandíbula.

2) Colocar a ponta dos dedos indicador e médio atrás do ângulo da mandíbula, bilateralmente,
exercendo força suficiente para deslocá-Ia anteriormente;

3) Apoiar os polegares na região mentoniana, imediatamente abaixo do lábio inferior, e


promover a abertura da boca.
5.1.2. Manobra de Inclinação da Cabeça e Elevação do Mento (Chin Lift)

Essa técnica tem como vantagens ser tecnicamente mais fácil de executar se comparada à
manobra de tração de mandíbula e o socorrista, mesmo sozinho, consegue manter a manobra
sem perder o controle cervical.

Executar da seguinte forma:

1) Manter o controle cervical com uma das mãos posicionada sobre a região frontal da vítima;
2) Posicionar o polegar da outra mão no queixo e o indicador na face inferior do corpo da
mandíbula;
3) Pinçar e tracionar anteriormente a mandíbula, promovendo movimento discreto de extensão
da cabeça, o suficiente para liberar as vias aéreas.

Fig. 8.15 - Obstrução de vias aéreas por relaxa- mento da língua que se projeta contra a orofaringe (fundo da
garganta).
Fig. 8.16 - Desobstrução de vias aéreas utilizando a manobra de inclinação da cabeça e elevação do mento.

Após a realização de qualquer das manobras manuais, o socorrista deve observar a cavidade
oral e, somente caso visualize qualquer corpo estranho este deve ser removi- do. Em caso de
corpos líquidos deve ser executado o rolamento de 90º ou a aspiração.
5.2. Métodos Mecânicos

5.2.1. Básicos

5.2.1.1. Cânula Orofaríngea

Também conhecida como cânula de Guedel, é um dispositivo destinado a manter pérvia a


via aérea superior em vítimas inconscientes. Introduzida em vítima consciente ou em estupor,
pode produzir vômito ou laringoespasmo. É necessário cuidado na colocação da cânula,
porque a inserção incorreta pode empurrar a língua para trás, na faringe, e produzir obstrução
de via aérea, manifestada por troca insuficiente de ar, indicada por tosse ineficaz e fraca, ruídos
respiratórios estridentes, dificuldade respiratória acentuada e até mesmo cianose (cor azulada
de pele, unhas e lábios).

Fig 8.17 – Cânulas orofaríngeas, também conhe- cidas como cânulas de Guedel.

A cânula orofaríngea está disponível em medidas para recém-natos, crianças e adultos. O


melhor modo de identificar o tamanho adequado da cânula é segurá-Ia ao lado da face da
vítima, com a extremidade inferior tocando o ângulo da mandíbula, logo abaixo do lóbulo da
orelha e estender a outra extremidade até a comissura labial.
Inserir a cânula com a concavidade para cima, dirigindo sua extremidade para o palato duro
("céu da boca"), logo atrás dos dentes incisivos superiores. Não permitir que a cânula toque o
palato, aplicando um movimento de rotação helicoidal de 180º (em parafuso) sobre ela mesma,
posicionando-a sobre a língua. Um abaixador de língua pode ser útil para impedir que a cânula
empurre a língua para trás durante sua inserção.

Fig 8.18 – Identificação do tamanho adequado da cânula orofaríngea.

Fig 8.19 – Manobra de tração de mandíbula.

Em crianças pequenas, a cânula de Guedel é inserida diretamente sobre a língua, com a


concavidade para baixo, sem a rotação de 180º. Dessa forma evitam-se traumatizar dentes e
palato.
5.2.1.2. Cânula Nasofaríngea
É um dispositivo confeccionado em látex, mais flexível e de menor diâmetro que a cânula
orofaríngea, em virtude de sua inserção através da cavidade nasal. Bem lubrifica- da, introduzi-
Ia numa das narinas (naquela que aparentemente não esteja obstruída) e, delicadamente,
introduzi-la até a orofaringe. A cânula nasofaríngea é preferível à orofarín- gea na vítima
consciente, por ser melhor tolerada e menos propensa a induzir vômitos. Durante a inserção,
encontrando obstáculo na progressão da cânula, interromper imedia- tamente o procedimento,
tentando a seguir introduzi-la através da outra narina.
Fig 8.20 – Cânulas nasofaríngeas. Fig 8.21 –Cânula nasofaríngea inserida.

5.2.2. Avançado

5.2.2.1. Intubação Endotraqueal

Procedimento médico que se define como via aérea definitiva, através da inserção de cânula
endotraqueal por via oral ou nasal. É o meio mais efetivo de proteção de vias aéreas contra
aspiração e permite uma ventila- ção pulmonar adequada.
Esse procedimento está indicado quando não se consegue manter via aérea permeável por
outros métodos ou se pretendem proteger as vias aéreas inferiores contra a aspiração de
sangue ou vômito.

Fig 8.22 –Intubação endotraqueal.

Dessa forma consegue-se manter uma melhor ventilação da vítima utilizando balão auto-inflável
(ambu) ou respirador para manter ventilação artificial enriquecida com oxigênio.
O socorrista deve conhecer o material necessário para a intubação traqueal, objetivando auxiliar
o médico nesse procedimento:
Cânulas endotraqueais (nos 2,5 a 9,0); Laringoscópio (cabo e lâminas de nos 0 a 4) Pinças de
Magill (adulto e infantil);
Guia;
Cadarço (para fixação da cânula); Seringa (para insuflar o ".cuff').

5.2.3. Alternativos

5.2.3.1. Obturador Esofágico

É um dispositivo composto de uma máscara facial que cobre boca e nariz, adaptada a um tubo
com balonete na extremidade oposta. O tubo é passado por via oral e se localizará no esôfago, o
qual será obliterado pela insuflação do balonete. A vitima será ventilada através da máscara que
deve estar bem adaptada à sua face.

5.2.3.2. Combitube

O Combitube é um tubo de duplo lúmem com 02 balonetes (proximal orofaríngeo e distal). Um


lúmem se assemelha ao obturador esofágico, com fundo cego e perfurações laterais na
altura da faringe. O outro lúmem apresenta a extremidade distal aberta similar ao um tubo
traqueal convencional. O Combitube é introduzido às cegas e permite adequada ventilação in-
dependentemente de sua posição ser esofágica ou traqueal.

5.2.3.3. Máscara Laríngea

Fig 8.23 – Visão lateral do combitube.

A Máscara Laríngea é um tubo semicurvo, que se inicia em um conector padrão e termina em


uma pequena máscara com um suporte periférico inflável, que forma uma vedação à volta da
entrada da laringe. Sua inserção é muito rápida e dispensa a laringoscopia.

5.3. Método Cirúrgico

5.3.1. Cricotireoidostomia

Procedimento médico que se define como via aérea definitiva cirúrgica, por meio de
inserção de agulha ou cânula traqueal através da membrana cricotireoidea (primeiro sulco
transversal abaixo do "pomo de Adão", na face anterior do pescoço).
Fig 8.24 – Máscara laríngea posicionada.

Esse procedimento está indicado quando não é factível a intubação traqueal, como, por exemplo,
nos casos de edema de glote, fratura de laringe, ferimentos faciais graves ou grande
hemorragia orofaríngea.

5.3.2. Traqueostomia

Procedimento médico através do qual se estabelece um orifício artificial na


traquéia, abaixo da laringe, indicado em emergências.
Trata-se de um procedimento simples. O pescoço do paciente é limpo e coberto e logo
são feitas incisões para expor os anéis cartilaginosos que formam a parede externa
da traquéia. Posteriormente são cortados dois desses anéis, resultando num orifício, através do
qual é inserida uma cânula.
REANIMAÇÃO CARDIO PULMONAR CEREBRAL
REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR

Introdução

A isquemia miocárdica secundária, à degeneração arteriosclerótica das artérias coronárias, é


das doenças a que mais leva a morte súbita1,2. Sua incidência varia conforme a
população avaliada; os diabéticos3 e os idosos4 são os mais acometidos, em razão dos
fatores de risco presentes, mas também pode estar presente em atletas5. A mortalidade
atribuída à insuficiência coronariana (Ico) é estimada em cerca de 7,9% até 24,3%6. A
incidência de morte súbita secundária à Ico de aproximadamente 48:100.000
é
habitantes para homens e 11:100.000 habitantes para mulheres7.
As campanhas de prevenção contra fatores de risco para degeneração
arteriosclerótica das artérias coronárias (tabagismo, hipercolesterolemia, hipertensão
arterial), assim como o advento de novas técnicas de tratamento, como angioplastia e terapia
trombolítica, têm diminuído a morbidade relacionada à Ico. Contudo, sua incidência
permanece alarmante em determinados centros7.
Outro tema diretamente relacionado à reanimação cardiopulmonar (RCP) é o trauma. O
trauma nos grandes centros apresenta uma elevada incidência devido aos grandes índices
de acidentes automobilísticos8 e lesões por arma de fogo9. Seu alvo principal é o adulto
jovem (68%)10, em sua plena capacidade produtiva.
O trauma fechado é o mais comum (76%), sendo os acidentes automobilísticos os
responsáveis em 67% das vezes10. Aproximadamente 31% dos pacientes morrem na cena
do acidente e 11% antes da admissão no centro hospitalar11. No trauma a hipovolemia, a
hipóxia e a hipotermia são fatores determinantes da parada cardíaca (PCR) e apresentam
um prognóstico muito reservado até o momento12.

Na atualidade, as causas de PCR acima relacionadas são endêmicas e exigem do médico


constante aperfeiçoamento no que se refere à RCP com o intuito de minimizar os
casos fatais de trauma e morte súbita. Portanto, o treinamento e a educação continuada
são obrigatórios ao bom atendimento da PCR.

Epidemiologia

Na população adulta, a morte súbita secundária a doenças cardíacas é bastante


freqüente28. A constância de PCR é variada conforme o estudo e incide em
aproximadamente 0,8 a 0,95/1000 habitantes por ano até 1,5/1000 habitantes por ano21-
27.. A sobrevida tardia destes pacientes é inconstante, varia entre 5,6%29,30, 6,7%31
até 16%32, e está diretamente relacionada com o tempo de chegada do socorro paramédico, a
presença ou não de testemunha no local do evento e do tipo de ritmo cardíaco em que
ocorreu a PCR. O ritmo cardíaco apresentado é de extrema importância na PCR. O
mais comum é o de fibrilação ventricular (FV) ou Taquicardia Ventricular sem pulso (TV sem
pulso), os quais têm os melhores prognósticos. Os pacientes que apresentam PCR a
sobrevida imediata é de aproximadamente 40%, desses apenas 6 a 16% têm alta
hospitalar23;33-35. A média de sobrevida de longo prazo dos estudos é de 5 a 10%23;33-
35.

A PCR em crianças apresenta uma freqüência menor (0,098/1000 habitantes por ano). Os
fatores que determinam uma melhor sobrevida neste grupo são semelhantes aos do
adulto. Por outro lado, o ritmo cardíaco e as causas que levaram à PCR são diferentes.
Nestes, a Assistolia secundária à hipoxemia são os mais comuns. A média de sobrevida
geral desde grupo é de aproximadamente 9,6%36.

O trauma em crianças deve ser considerado devido a sua elevada morbidade e mortalidade.
Em 34% dos casos ocorrem na faixa etária dos 12 aos 15 anos, sendo as quedas e os
acidentes de tráfego os maiores responsáveis (69%). As ruas (35,3%), a residência (18,7%) e
a escola (14%) são os locais mais comuns do trauma infantil37.
Em adultos, a PCR de origem não cardíaca é menos freqüente, correspondendo
a apenas 34,1% dos casos. Destes, o trauma é a causa mais comum seguido das
intoxicações exógenas e o afogamento, estes apresentam pior prognóstico em relação
às causas de origem cardíaca38.
Em anestesia a PCR vem diminuindo de modo expressivo na última década.

Estudos antigos indicavam uma incidência de 7:1000039, atualmente estes índices são
menores, secundário ao desenvolvimento de fármacos mais seguros, melhor
monitorização e a educação continuada na especialidade. A incidência de PCR durante
a anestesia é de 0,3:1000040 a 0,5:1000041 atos anestésicos, contudo deve-se advertir que
a anestesia só pôde ser responsabilizada diretamente em apenas um caso (0,1:100000).
Wu, em 1997, em estudo retrospectivo de 4 anos, observou incidência maior (0,046%-
48:104000). Nestes casos a anestesia pode ser responsabilizada
em apenas 3 pacientes (3:100000)42.
A hipóxia, secundária à dificuldade de intubação orotraqueal, é uma das causas mais
comuns de PCR durante anestesia, mas vem diminuindo. O ASA Close Claim evidencia
que as queixas de morte ou lesão cerebral irreversível secundárias à via aérea difícil
antes de 1980 era de aproximadamente 42% diminuindo para 32% em
199043. As reações anafiláticas constituem uma incessante preocupação entre os
anestesiologistas. As reações anafiláticas apresentam uma expressiva variedade de
manifestações, desde reações moderadas até a PCR. A incidência de reações
anafiláticas varia entre 1:4000 e 1:23000 atos anestésicos, apresentando uma
mortalidade de 3 a 9%44. Infelizmente, não existem testes capazes de identificar esta
fatalidade.
A perspectiva nos próximos anos é de diminuição ainda maior na incidência de PCR
relacionada à anestesia.
Conceito

O conceito de PCR varia conforme o autor. A conceituação de Milstein (1970) é considerada


adequada. O autor conceituou PCR como sendo a cessação súbita e inesperada da
atividade mecânica ventricular útil e suficiente em indivíduo sem moléstia incurável,
debilitante, irreversível e crônica 56. O conceito observava a diferenciação entre PCR e
morte, sinalizava que determinados pacientes (terminais) poderiam não ser reanimados do
not ressuscitate .
Considerações sobre a aplicação das manobras de RCP devem incluir a probabilidade
de sobrevida. Esse fato se relaciona com variáveis éticas, religiosas, culturais, econômicas
e médicas. É importante ressaltar que o Brasil não apresenta legislação sobre o tema.
O custo da RCP está associado ao índice de sobrevida com alta hospitalar;cresce
exponencialmente quanto menor for esse índice. Estima-se que para um índice de alta
hospitalar de 10% o custo seja de US$ 117.000. Já para um índice de apenas 1%, o custo
eleva-se para US$ 248.271. Finalmente, para um índice de 0,2% o custo atinge US$
544.52157.
A avaliação clínica baseada em experiência pessoal e parâmetros clínicos clássicos
falharam em acertar o prognóstico de sobrevida de uma PCR58.
É natural que a probabilidade de sobrevida do paciente esteja relacionada com as doenças
associadas que antecedem a PCR. Em 1989, George e colaboradores propuseram o índice
Pré Arrest Morbity (PAM) com o objetivo de avaliar o prognóstico dos pacientes que sofreram
uma PCR e foram submetidos às manobras de RCP em ambiente hospitalar. Atribuiu
valores a algumas variáveis (hipotensão, uremia, neoplasia, pneumonia, estilo de vida,
angina, infarto etc.). Quanto maior o índice é menor a probabilidade de sobrevivência. Os
pacientes com índice PAM igual a zero tiveram alta hospitalar com vida em 50,6% dos
casos. Por outro lado, os paciente com PAM maior ou igual a oito não sobreviveram (0%)59.
Outros índices foram propostos na literatura, pode-se citar o Prognosis After Resuscitation
(PAR) e o Modified Pré- Arrest Morbity (MPI)60. Entretanto, cabe ressaltar que estes índices
mostram-se pouco efetivos ao seu propósito.
Ebell, em 1997, confrontou os índices PAM, PAR e APACHE II e observou que nenhum
destes índices foi capaz de efetivamente discrinar os pacientes sobreviventes dos que não
sobreviveram após a RCP61.
Bowker, em 1999, comparou os índices relacionados acima e encontrou uma sensibilidade
de 20% para o PAM, 22% para o MPI e 29% para o PAR60.

Futuros trabalhos são necessários para desenvolver um algoritmo de decisão que discrimine
melhor os sobreviventes dos não sobreviventes à RCP.

Exetuando-se as situações em que o início da RCP não está indicado como: uma ordem
válida de do not attempt resuscitation (não regulamentada no Brasil), decaptação, rigidez
cadavérica, anencefalia ou quando a RCP coloca em risco o reanimador, deve-se ter a
competência e a consciência de se indicar a RCP. Enfatiza- se que, não se obtendo claro
conhecimento das condições do paciente é obrigatório se tentar reviver a vítima.
Causas

As causas de PCR são várias na dependência do grupo avaliado, isoladas ou em


associação, as principais são:
1 - Hipóxia tissular, secundária à insuficiência respiratória;

2 - Arritmias cardíacas letais, secundárias ou não à insuficiência coronariana;


3 Hipovolemia, freqüente no trauma de qualquer origem;

4 - Estímulo vagal excessivo, como ocorre durante a intubação traqueal;

5 - Distúrbio metabólico, como acontece na acidose e hipercalemia grave.

No ambiente extra-hospitalar e em adultos predominam as causas de origem cardíaca. Por


outro lado, em ambiente hospitalar destaca-se as causas como a hipoxemia e
hipovolemia20.

8. Diagnóstico

O diagnóstico preciso e precoce de PCR é determinante do prognóstico dos pacientes,


portanto deve ser de fácil instrução e de boa exatidão. A avaliação da presença, ou
ausência, de pulso carotídeo se mostrou sem acurácia para o diagnóstico de
PCR62;63.
Como regra geral o diagnóstico de PCR envolve seu reconhecimento através da ausência
de sinais de vida como: inconsciência da vítima, inexistência de movimentos e a
ausência de respiração62. Cabe observar que não existe evidência da superioridade da
acurácia da ausência dos sinais de vida relacionados (perfusão) frente à ausência de pulso
em uma grande artéria para o diagnóstico de PCR.
A presença de movimentos respiratórios agônicos (gasping) nos estágios iniciais da
PCR é um fator complicador de erro62. Outro fato importante que deve ser considerado é
que o método proposto de diagnóstico de PCR não se aplica aos pacientes sob
anestesia geral. A PCR em pacientes sob anestesia e com monitorização
cardiorrespiratória deve obedecer a outras variáveis como: ausência de pulso na oximetria,
diminuição ou ausência de dióxido de carbono exalado no capnógrafo, modificações
eletrocardiográficas sugestiva do evento, até mesmo ausência de pulso em uma grande
artéria (Fig. 8).
Figura 8 - Diagnóstico de PCR.
Tratamento

A RCP e cerebral consiste no tratamento da PCR. São manobras diagnósticas e terapêuticas


que objetivam manter a circulação e respiração artificial e restaurá-las ao normal o mais
breve possível, minimizando a lesão cerebral. Com o objetivo de manter um atendimento
rápido, seguro e eficaz à PCR, ele é realizado através de uma abordagem de fases e
algoritmos. Requer cuidadosa ponderação no que diz respeito quando iniciar uma
determinada manobra, assim como quando interrompê-la.
O algoritmo de tratamento inicial do paciente visa o reconhecimento da PCR e o primeiro
atendimento à vítima. Inicialmente deve-se avaliar o estado de consciência do paciente.
Imediatamente após a detecção da inconsciência chama-se por ajuda e realizam-se as
manobras de desobstrução das vias aéreas e a procura de sinais de ausência de perfusão
como: a inconsciência da vítima, inexistência de movimentos e a ausência de respiração62.
A ausência de respiração é determinada através da orientação de VER-SENTIR-OUVIR.
Movimentos inadequados de ventilação devido à desobstrução insuficiente das vias aéreas
ou gasping são fatores que devem ser descartados62. Na ausência de sinais de vida,
deve-se contatar o serviço de emergência (SAMU) com objetivo de se ter acesso
rápido ao desfibrilador e as manobras avançadas Enquanto se espera a chegada do
desfibrilador e suporte avançado, administra-se 2 a 5 ventlações de resgate. Após as
ventilações de resgate manobras de RCP têm início com 30 compressões torácicas para
2 ventilações (Fig.9)62.
Figura 9 - Algoritmo inicial da abordagem de uma vítima.
É importante salientar que na ocorrência de suspeita de PCR por asfixia o início das manobras
de RCP devem ser imediatas e por cerca de 2 minutos (5 ciclos de RCP) e só então se
necessita chamar o SAMU62.
Em uma primeira fase das manobras de RCP estão incluídas as seguintes etapas:
controle das vias aéreas, ventilação artificial, massagem cardíaca externa(MCE) e
desfibrilação externa automática62. Em uma segunda fase envolve a administração de
fármacos e fluidos, diagnóstico do tipo de PCR, terapêutica elétrica direcionada, estabilização
do paciente e manobras de RCP cerebral.
A primeira fase da RCP pode ser desenvolvida sem ou com equipamentos especiais,
RCP básica ou RCP avançada respectivamente. Portanto, pode ser desenvolvida com
ou sem a presença do médico, a segunda fase obriga a presença do médico, pois envolve
conhecimentos e treinamentos especiais.

Primeira fase

A B C D

Airway Breathing Circulation Defibrillation

Controle da via aérea

a. Sem equipamento especial

Nos indivíduos inconscientes existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço, em


decúbito dorsal. Este acontecimento possibilita a queda da base da língua sobre a faringe
obstruindo as vias aéreas. A queda da epiglote, indiretamente, também é um fator obstrutivo à
passagem do ar para a traquéia (Fig. 10)62.

Figura 10 - Na vítima inconsciente existe o relaxamento da musculatura anterior do pescoço, com obstrução das vias aéreas
superiores.
Entre as manobras destinadas a desobstruir as vias aéreas a manobra de Ruben é a mais segura e
efetiva. A manobra consiste em: hiperextensão da cabeça (head tilt) e elevação do mento (jaw thrust) (Fig.
11)62;64.
Figura 11 - Manobra de Ruben. Elevação do mento e hiperextensão do pescoço.

Na suspeita de fratura da coluna cervical a estabilização da coluna deve ser obtida manualmente
através de uma auxiliar, pois os colares cervicais dificultam de maneira importante às manobras de
desobstrução da via aérea. A desobstrução deve ser conseguida através da manobra do jaw thrust,
evita-se o head tilt62. É importante resaltar que no caso da desobstrução efetiva não for conseguida
somente com jaw thrust, o head tilt deve ser empregado mesmo na presença de acometimento
da coluna cervical. Nessa situação a desobstrução da via aérea em um paciente inconsciente
sobrepõe-se aos riscos de lesão medular. Uma alternativa é a elevação do mento (chin lift) associada
ou não ao jaw thrust62.
A manobra tripla de Safar consiste em elevar o ângulo da mandíbula, hiperextender a cabeça
e manter a boca entreaberta com os polegares (Fig. 12).

Figura 12 - Manobra tripla de Safar. Elevação do mento, hiperextensão do pescoço com a


boca discretamente aberta.

Nenhum estudo tem avaliado a eficiência da exploração digital das vias aéreas na procura de
material que esteja obstruindo a via aérea. A exploração digital está reservada quando
existe a presença de material sólido visível na orofaringe62.

b. Com equipamento especial

O controle das vias aéreas pode ser feito por um grande número de equipamentos
de eficácia variável, como: cânula de Guedel, máscara de RCP, intubador nasal,
obturador esofágico, tubo esôfago-traqueal (Combitube)(figura 13), máscara laríngea
etc62;65. Estes dispositivos quando adequadamente utilizados permitem ventilação
adequada e suplementação de oxigênio, se disponível. O reanimador necessita ser
treinado na utilização destes artefatos e estar alerta sobre os riscos das complicações.

Figura 13 - Dispositivo auxiliar de controle das vias aéreas e ventilação. Combitube.

Entretanto, apesar do número grande de dispositivos, a intubação traqueal (Fig.14) é o


controle definitivo das vias aéreas por permitir uma melhor ventilação, oxigenação e
prevenir a aspiração pulmonar do conteúdo gástrico62;65.O controle da via aérea deve ser
rápido e efetivo, pois condiciona a interrupção das manobras de RCP, o que deve ser evitado
incondicionalmente. Portanto, deve ser realizada pela pessoa mais experiente da equipe.
Figura 14 - A intubação traqueal é o controle definitivo das vias aéreas.

É necessário constatar o correto posicionamento do tubo traqueal através de avaliação


clínica como a observação da expansão torácica e ausculta pulmonar. Determinados
artefatos auxiliam nesta tarefa como o detector de CO2 e o detector esofágico. Esta
avaliação deve ser feita sempre que o dispositivo for inserido e após a mobilização do
paciente62;65.

Ventilação artificial

a. Sem equipamento especial


A respiração artificial básica é realizada através da ventilação boca-a-boca (Fig. 15), boca-
a-nariz ou mesmo boca-a-estoma.

Figura 15 - Técnicas de ventilação boca-a-boca


Na ventilação boca-a-boca o reanimador respira normalmente (não se deve inspirar
profundamente) e coapta sua boca com toda a boca da vítima. Segue-se a insuflação
pulmonar do paciente com o ar expirado. A insuflação pulmonar deve durar cerca de 1
segundo correspondendo aproximadamente a 500 ml a 700 mL. É impossível determinar
o volume administrado durante a ventilação boca-a-boca62;65.
É obrigatório observar a excursão da caixa torácica durante a insuflação

pulmonar uma vez que, se as vias aéreas não estiverem corretamente desobstruídas, poderá
advir distensão gástrica. A deflação do tórax deve ser igualmente observada, pois pode
ocorrer mecanismo valvular com o palato mole e a expiração passiva dos pulmões não
acontecer. A hiperinsuflação pulmonar é desnecessária e dificulta o retorno venoso o que
induz a diminuir a eficiência da MCE62;65.

Figura 16 - Técnica de ventilação. Visibilizar sempre a insuflação e desinsuflação pulmonar.

O ar exalado apresenta uma concentração entre 15 e 18% de oxigênio com 4% de dióxido de


carbono e é suficiente para o processo de RCP.

Quando a técnica de ventilação é corretamente empregada (em pulmões sadios)


mantém-se a oxigenação acima de 75 mmHg e o dióxido de carbono em cerca de 30 a 40
mmHg.
As técnicas de ventilação alternativa como a boca-a-nariz e boca-a-estoma diferem
somente do local e método de abordagem, a técnica ventilatória é a mesma da ventilação boca-
a-boca62;65.
Recentemente tem-se destacado a preocupação na transmissão de doenças durante o
socorro, como também durante os treinamentos.

Desde o início dos programas de treinamento nos Estados Unidos, na década de 60, cerca
de 70 milhões de pessoas tiveram contato direto com os modelos e nenhum surto ou
caso isolado de doença infecto-contagiosa pode ser relacionado a esses.
Apesar de raros os relatos, durante o socorro com a ventilação boca-a-boca, a

possibilidade de contaminação existe para alguns tipos de agentes como: neisseria, herpes,
tuberculose. O HIV e HBV não são infectantes pela saliva.
Os profissionais socorristas estão mais expostos à contaminação assim, o emprego de
barreiras ou dispositivos que evitem o contato direto com a vítima deve ser incentivado
nesse grupo.

b. Com equipamento especial

Vários dispositivos podem ser utilizados com o objetivo de auxiliar a ventilação.

A Pocket Mask é de fácil manuseio e transporte (Fig. 17). O AMBU (sistema balão-
válvula-máscara/tubo) (Fig. 18) é muito conhecido no meio médico, sua manipulação
adequada depende de intenso treinamento. É notório o número de dispositivos que podem
ser empregados para ventilação dos pacientes, desde fluxos elevados de oxigênio pela
narina coaptando-se a boca até os ventiladores artificiais. Seja qual for o sistema empregado,
ele deve administrar oxigênio na maior concentração possível e ser efetivo na eliminação do
dióxido de carbono62;65.

Figura 17 - Pocket mask.

Figura 18 - Sistema balão-válvula-máscara (AMBU®).


Massagem cardíaca externa
a. Sem equipamento especial

O local da compressão torácica durante a MCE no paciente adulto deve ser no centro do
tórax entre os mamilos. A correta localização é obtida determinando-se inicialmente o
rebordo costal, seguindo-se este medialmente localiza-se então o apêndice xifóide. Dois a
três dedos acima do apêndice xifóide é o local adequado para a depressão esternal (Fig. 19).
Aplica-se a parte saliente da mão (hipotenar) e a outra mão sobre esta. Os dedos do
reanimador não devem tocar o tórax (Fig. 20)62;66.

Figura 19 - Manobra de massagem cardíaca externa. Localização do sítio da compressão torácica.

Figura 20 - Manobra de massagem cardíaca externa. Posicionamento das mãos.

O reanimador deve ficar de preferência ajoelhado ao lado do paciente, discretamente afastado, com
os braços estendido e as mãos adequadamente posicionadas sobre o esterno, usando o seu peso na
compressão do tórax e o quadril como um fulcro (Fig. 21)62;66.
Figura 21 - Manobra de massagem cardíaca externa. Compressão de descompressão torácica.

No adulto o esterno é comprimido 3,5 a 5,0 cm o que exige, na maioria das vezes,
pressão equivalente a 30 a 40kg. Contudo, a compressão não deve ultrapassar 10 cm62;66.

A descompressão ( diástole ) torácica é feita sem a retirada das mãos do local correto, a
finalidade de não perder o posicionamento. A compressão torácica deve durar cerca de
40 a 50% do tempo de cada ciclo de MCE. A seqüência de
compressões/descompressões é executada na freqüência aproximadamente de 100 por
minuto62;66.
O sincronismo entre as compressões e ventilações é realizado na proporção de 30
compressões para 2 ventilações (30:2). A ventilação é administrada em 1 segundo (Fig. 22 e
23) gerando aproximadamente 10 a 12 ventilações por minuto62;66.

Antes do controle definitivo da via aérea através de algum artefato (tubo traqueal,
máscara laríngea ou combitube) é recomendado 5 ciclos completos RCP (cerca de 2
minutos)62;66. Após este controle a ventilação e a MCE deve ser feita simultaneamente,
portanto não havendo pausa para ventilação. Nesta circunstância a MCE devem ser de
aproximadamente 100 compressões por minuto e as ventilações de 8 a 10 incursões por
minuto62;66.
A troca das funções durante a RCP evita a fadiga dos reanimadores é recomendada a
cada 2 minutos.

É obrigatório ressaltar que os reanimadores devem ocupar os lados opostos com relação
ao paciente. Quando existir fadiga de um dos reanimadores a troca é feita imediatamente após
o término de um ciclo (ventilação)62;66.
Figura 22 - Manobra de ventilação: compressão com um reanimador.

Figura 23 - Manobra de ventilação:compressão com dois reanimadores.

A MCE mantém um débito ao redor de 30% do débito cardíaco normal quando realizada por
dois reanimadores experientes.
A efetividade da MCE traduz-se em pressão arterial sistólica igual ou superior a 50 mmHg,
mantendo, portanto, uma pressão de perfusão coronariana acima de 15 mmHg.

Vários são os métodos (clínicos e por aparelhos) que podem ser utilizados no intuito de
estimar a eficiência da MCE. Apesar das críticas inerentes ao método, a amplitude do
pulso carotídeo ou femoral é o método mais prático que pode ser utilizado. O tamanho
pupilar (miose - boa perfusão cerebral e midríase - má perfusão cerebral) pode ser enganoso
uma vez que, o uso de drogas adrenérgicas pode dilatar a pupila, entretanto a pupila que se
mantém em miose é indicativa de bom fluxo ao sistema nervoso central67. A monitorização
do CO2 expirado pelos pulmões é um ótimo método, apresenta correlação direta com o débito
cardíaco obtido através da MCE68-72. Recentemente a ecocardiografia transesofágico
também vem se tornando uma realidade nesta avaliação73.

Fisiologia da circulação durante a massagem cardíaca externa

Duas teorias tentam explicar o mecanismo gerador de fluxo durante a MCE. Inicialmente,
a teoria da bomba cardíaca acredita que o fluxo sangüíneo gerado durante a MCE é
conseqüência da compressão do coração entre o esterno e a coluna vertebral e, devido a este
fato, a válvula aórtica se abriria na sístole com o fechamento da válvula mitral. O
inverso ocorreria durante a descompressão. Alguns pesquisadores,
contudo, advogam que o aumento da pressão intratorácica é o determinante da
circulação durante a MCE. O aumento da pressão intratorácica se transmitiria a todas
estruturas intratorácicas (especialmente aos vasos) o que geraria o fluxo para a periferia do
organismo. As artérias, ao contrário das veias resistem ao colapso permitindo que o sangue
flua pela sua luz.
A MCE não está isenta de complicações, as mais comuns são74:

1 - Fratura de costelas;

2 Pneumotórax;

3 - Embolia gordurosa;

4 - Rotura hepática.

b. Com equipamento especial

c. Massagem cardíaca interna e similar

Alguns aparelhamentos foram, ao longo da história da RCP, idealizados para auxiliar na


MCE, entretanto o desempenho nunca foi satisfatório. Recentemente o cardiopump,
dispositivo que comprime e descomprime ativamente o tórax foi colocado para utilização. São
poucos ainda os estudos controlados sobre sua eficácia (Fig. 24).
Figura 24 Cardiopump

A massagem cardíaca interna (MCI) é uma alternativa quando existe a presença de


um médico equipado e experiente para sua realização75. A técnica da MCI envolve a
toracotomia anterior esquerda, abertura do pericárdio e abordagem do coração com a mão
direita. As compressões cardíacas são realizadas a um ritmo de 100 compressões por
minuto e ventilação simultânea de 8 a 10 movimentos respiratórios por minuto, pois
está subentendido que o paciente já está com a via aérea controlada. (Fig. 25)

Figura 25 Massagem cardíaca interna.

Algumas alternativas da MCI podem ser empregadas no suporte avançado, como a


Toracotomia minimamente invasiva76 e MC Trans-abdominal (Fig. 26)
Figura 26 MC trans-abdominal

A eficiência da MCI é superior à MCE mantendo uma melhor perfusão cerebral. Entretanto,
existem indicações específicas para esta ação, as principais são:
1 - Deformidade torácica importante que dificulta a MCE;

2 - Fibrilação ventricular refratária;

3 - Desfibrilação externa inefetiva;

4 - Quando o tórax já se encontra aberto.

Desfibrilação elétrica

Inicialmente deve-se destacar a indicação do soco precordial na FV e TV sem pulso. Esta


manobra deve ser considerada na PCR em pacientes monitorados na situação em que o
desfibrilador não está disponível imediatamente. O soco precordial é desferido a uma
distância de 15 a 20 cm diretamente sobre o esterno do paciente (Fig. 27), quando esta
ação é realizada muito precocemente podem reverter as arritmias relacionadas..
Figura 27 Soco precordial.

A desfibrilação elétrica do coração pode ser considerada, de uma forma muito simples, como
uma descarga elétrica não sincronizada com o ritmo cardíaco, aplicado no tórax do paciente.O
objetivo terapêutico reside em que, com a aplicação de impulso elétricomonofásico ou
bifásico, o miocárdio pode ser despolarizado como um todo e simultaneamente.
Desta forma, nestas novas condições com todas as fibras musculares na mesma
fase, o nodo sinoatrial obtém a capacidade de retomar a condução do ritmo cardíaco.
Existem diferenças da resposta miocárdica com relação ao tipo de onda de descarga
elétrica aplicada. Os desfibriladores mais antigos empregavam o modelo de descarga
monofásico. Estes modelos necessitam de maiores níveis de energia para uma
desfibrilação efetiva. Os desfibriladores modernos, incluindo o desfibrilador elétrico
automático (DEA), utilizam o modelo de descarga bifásica, os quais apresentam
uma superioridade na resposta do coração à descarga elétrica (85 a 94%)84. Estes
últimos utilizam menor nível de energia com uma resposta positiva mais

comum (Fig. 28)46;62;77;78.

Figura 28 Modelos de descarga elétrica empregado na desfibrilação.


Vários outros fatores têm influencia na efetividade da desfibrilação. A gravidade da hipóxia e
estado de acidose miocárdica são decisivos. Deve-se lembrar que o coração hipóxico e
em acidose responde de forma tênue à desfibrilação elétrica46;62;77.
A posição dos eletrodos também deve ser considerada. A eficiência da desfibrilação
é maior quando os eletrodos são distribuídos da seguinte forma: infraclavicular direita
e inframamária esquerda ou, como alternativa, a posição ântero- posterior
inframamária46;62;77 (Fig. 29).
Figura 29 Posicionamentos dos eletrodos de desfibrilação.

Outros pontos como a massa cardíaca (tamanho do coração), tamanho dos eletrodos (recomendado de 12
cm para adulto) e a impedância da pele à corrente elétrica (gel eletrolítico) são matérias
também consideradas complicadoras à eficiência da desfibrilação elétrica46;62;77.
É necessário advertir que apesar da recomendação de que as pás devem ser firmemente
pressionadas contra o tórax (pressão de 6 a 8 kg), os eletrodos auto- adesivos são
igualmente eficientes46;62;77.
A principal razão de se empregar uma desfibrilação elétrica o mais precoce possível é
que, a possibilidade de uma desfibrilação efetiva diminui com o tempo e tende a se
converter em Assistolia. O sucesso na reversão da FV diminui 7 a 10% a cada minuto que
passa após a PCR84. Os DEAs foram idealizados com este objetivo, pois podem ser
empregados com pouco treinamento em vários locais46;62;77.
Os aparelhos que se destinam ao DEA, uma vez colocados os eletrodos e disparada sua
ação, primeiramente reconhecem o ritmo. Caso o ritmo seja de FV ou TV sem pulso desfecha
a descarga elétrica. Os aparelhos mais modernos orientam os reanimadores solicitando para
se afastar no momento da desfibrilação através de gravação sonora (figura 30). Caso o
ritmo não apresente indicação de desfibrilação
(não desfibrilável) orienta para continuar as manobras de RCP46;62;77.
Figura 30 - Desfibrilador elétrico automático (DEM). Reconhecimento da arritmia, orientação e desfibrilação se forem
necessário.

O DEA vem sendo aplicado por profissionais treinados em aeroportos, aeronaves,


cassinos, estádios de futebol entre outros locais. O AED é fácil e seguro de ser aplicado
por pessoas treinadas e tem contribuído para a sobrevida significativamente.
O emprego do AED em hospitais parece promissor46;62;77.
O DEA pode ser utilizado em crianças de 1 a 8 anos ou mais velhas. Se o modelo for
compatível com vítimas pediátricas, ele disponibiliza o sistema atenuador da descarga
elétrica, que deve ser empregado para criança de 1 a 8 anos. Para crianças mais velhas
(maiores de 8 anos) o uso do sistema de atenuação não se faz necessário46;62;77.
Deve-se lembrar que em adultos nos quais sofreram PCR sem testemunha, portanto
estavam inconscientes quando foram encontrados, ou quando SAMU apresentou um
tempo de chegada ao local maior que 4 a 5 minutos é obrigatório realizar 5 ciclos de
RCP (aproximadamente 2 minutos) antes do emprego do AED. O objetivo é diminuir a hipóxia
e acidose do miocárdio e facilitar a desfibrilação46;62;77.
É importante advertir que após o desfecho da desfibrilação do AED, a avaliação do
pulso é feita somente após 5 ciclos de RCP (aproximadamente 2 minutos). O objetivo é
não descontinuar as manobras de RCP desnecessariamente e piorar o prognóstico46;62;77.
Os profissionais de RCP e médicos devem avaliar a presença, ou ausência de pulso no adulto
em uma grande artéria como a carótida ou femoral (figura 31) durante no máximo em 10
segundos46;62;77.
Figura 31 Avaliação de pulso na carótida.

Nas desfibrilações elétricas manuais, com desfibriladores monofásicos, a magnitude de


corrente elétrica liberada deve ser única e de 360 Joules. As doses seqüenciais e
incrementais não devem ser indicadas devido aos resultados modestos desta alternativa
frente ao tempo de ausência de manobras de RCP necessários para a sua
concretização46;62;77.

Nas desfibrilações elétricas manuais, com desfibriladores bifásicos, a grandeza da descarga


elétrica deve ser de 150 a 200 J e também única. Uma descarga de 200 J como padrão com
modelos de desfibriladores bifásicos é aceitável46;62;77. Deve-se minimizar o tempo de
cessação das manobras de RCP para qualquer tipo de ação durante a RCP, inclusive a
desfibrilação elétrica62;77 (figura 32).
Figura 32 Seqüência de ações para desfibrilação efetiva.

Nas fases seguintes existe o reconhecimento e terapêutica avançada, com a


obrigatoriedade da presença de um médico. Compreende manter de forma eficiente as
manobras da primeira fase e incluí: acesso vascular efetivo, diagnóstico
eletrocardiográfico do modo da PCR, fármacos de ação na PCR, fluídos expansores da
volemia e manobras de RCP cerebral objetivando melhores resultados.

Manter de forma eficiente a Primeira Fase

Controlar definitivamente a via aérea

Administrar oxigênio

Compressão forte e rápida 100 compressão por minuto

Assegurar completa reexpanção do tórax (diástole)

Diminuir ao máximo interrupções da massagem cardíaca externa Relação MCE e Ventilação

O Sem controle definitivo da via aérea 30:2 (10 a 12 respirações por minuto e 100 compressões por
minuto)

O Com controle definitivo da via aérea manter MCE e Ventilação contínua (8 a 10 respirações e 100
compressões por minuto)

Assegurar e confirmar controle definitivo da via aérea

Assegurar chegada do monitor/desfibrilador ou DEA

A B C D

Segunda fase

A D D B

Admistration line Diagnosis Drugs Brain resuscitation


14. Acesso venoso
A venóclise (IV) no membro superior é a mais indicada para se administrar os fármacos
necessários. Imediatamente após a injeção deve-se elevar o membro, cerca de 45o para
facilitar a chegada deste à circulação central79 (Fig. 33). A venóclise em membro inferior é
contra-indicada, uma vez que o tempo de circulação até o coração é muito prolongado. O
acesso venoso central deve ser obtido o mais precoce possível desde que não interfira
nas manobras de RCP. A via intracardíaca pode ser empregada desde que sob visão
direta; nunca deve ser usada às cegas80-82.

Figura 33 Acesso venoso em membro superior. Eleva-se o membro em 45º após a injeção.

A via intraóssea (IO) é efetiva para administração de fármacos quando o acesso IV não
foi possível. Os fármacos utilizados pela via IO e suas doses são iguais aos utilizados pela via
IV80-82.
A via traqueal (ET) é alternativa para determinados fármacos, entretanto a sua

eficácia é variada devido à má perfusão pulmonar durante as manobras de RCP. Este fato
leva a indicação das vias IV ou IO como preferenciais. A dose dos fármacos utilizados
pela via ET deve ser aproximadamente de 2 a 21/2 vezes maior que a empregado pela
via IV ou IO. Não existe evidencias de diferenças entre o emprego traqueal ou
endobrôquico. Os fármacos que podem ser usados por esta via são: Adrenalina,
Vasopressina, Lidocaína, Atropina e Naloxone80-82.
Deve-se minimizar o tempo de interrupção das manobras de RCP para qualquer tipo
de manobra durante a RCP, inclusive o acesso venoso, se possível deve ser alcançado sem a
suspensão da RCP80-82.
15. Diagnóstico eletrocardiográfico

O coração pode interromper sua função de três formas diferentes: em FV ou TV sem


pulso, em Assistolia e em Atividade Elétrica Sem Pulso (AESP). Na FV/TV sem pulso o
coração apresenta-se com atividade elétrica e mecânica, contudo ela é caótica e o coração
torna-se incapaz de realizar sua função. Na AESP o coração apresenta atividade elétrica,
mas sua atividade mecânica é insignificante, sendo incapaz de gerar pulso. Na
Assistolia o coração não apresenta sequer atividade elétrica ou mecânica80-82 O
diagnóstico eletrocardiográfico é fundamental para adequar o tratamento conforme os
algoritmos e estabelecer o prognóstico.

A confirmação do ritmo cardíaco se faz necessária em pelo menos duas derivações,


uma vez que, pode ocorrer a possibilidade das ondas de uma FV estarem perpendiculares à
derivação observada e, assim, simularem uma assistolia80-82.
Taquicardia Ventricular e Fibrilação Ventricular

Proporciona ao ECG uma característica forma serpiginosa, com QRS alargado e freqüência de
350 a 700 bpm. A TV apresenta-se com complexos de maior voltagem (Fig. 34) do que a FV
(Fig. 34)80-82

A fibrilação pode ser grosseira (Fig. 34) causada por circuitos de reentrada pouco
freqüentes ou fina (Fig. 35), que representa circuitos menores e mais numerosos80-
82.
A TV em torsades de points apresenta as mesmas características, mas com variação de
seu eixo80-82 (Fig. 36).

Figura 34 - Taquicardia ventricular e Fibrilação ventricular.


Figura 35 - Fibrilação ventricular fina.

Figura 36 - Taquicardia ventricular em torsades de point.

Assistolia

A assistolia é observada de modo mais freqüente na PCR hospitalar e no trauma.


Ocorre nos pacientes com doença cardíaca ou pulmonar grave, motivo pelo qual seu
prognóstico é ruim80-82.
No ECG se caracterizada pelo padrão isoelétrico (Fig. 37).

Figura 37 - Assistolia.

Atividade Elétrica Sem Pulso

A AESP é composta de um número heterogêneo de arritmias que inclui ritmos como:


idioventricular, escape ventricular e bradiassistolia83. Apresenta-se com prognóstico
ruim, semelhante à Assistolia. O tratamento deve ser direcionado ao fator etiológico se
passível de correção80-82.
A característica eletrocardiográfica mais freqüentemente observada é uma freqüência
baixa, sem complexos atriais e complexos ventriculares que lembram bloqueio de
ramo80-82 (Fig. 38).
Aproximadamente 2% das PCR hospitalares são em AESP.

Figura 38 - Atividade Elétrica Sem Pulso.

16. Fármacos empregados em reanimação cardiopulmonar

Os objetivos de se utilizarem fármacos durante a RCP são: aumentar a perfusão


coronariana, corrigir a hipoxemia, aumentar o inotropismo cardíaco, aumentar a
perfusão cerebral e corrigir os distúrbios ácido-base e eletrolítico. Para que estas metas sejam
alcançadas, o médico conta com um arsenal terapêutico que deve ser usado quando indicado.
Deve-se tornar mínimo o tempo de suspensão das manobras de RCP para qualquer tipo
de manobra durante a RCP, inclusive a administração de fármacos. Quando indicado, o
fármaco deve estar disponível e injetado o mais rápido possível, de preferência durante a
carga de desfibrilação ou quando se faz a avaliação do pulso.

Solução de expansão volêmica

O tipo de expansor da volemia a ser empregado ficará na dependência do estado clínico


do paciente. As soluções salinas balanceada são as mais indicadas. Entretanto, podem-se
utilizar colóides ou sangue para a reposição nos pacientes com hipovolemia quando
indicado80-82;84;85. Schierhout & Roberts, em 1998, em revisão sistemática sobre o
assunto encontraram uma mortalidade maior nos pacientes em que se empregou colóides
durante a RCP (4%)86.
As soluções glicosadas devem ser evitadas, uma vez que a capacidade de expanção
volêmica é ínfima e a hiperglicemia está associada à pior prognóstico neurológico dos
pacientes.

Oxigênio

O oxigênio é aplicado sempre em sua forma pura objetivando reduzir a hipoxemia em


todos os modos de PCR.
Vasopressores80-82;87 são administrados assim que estabelecida a via IV/IO, usualmente
após a segunda tentativa de desfibrilação. O objetivo é melhorar a pressão de perfusão
coronariana e assim diminuir a hipóxia miocárdica.
Adrenalina

A adrenalina é o fármaco mais importante no processo de RCP. Como o oxigênio, está


indicada em todos os modos de PCR na dose de 1mg a cada 3 a 5 minutos em bolus
de 10 a 20 mL. Após a injeção da adrenalina deve-se permitir um fluxo elevado da solução
utilizada na manutenção do acesso venoso, o objetivo é facilitar que o fármaco alcance o
mais rápido possível o coração. A adrenalina não deve ser administrada com soluções
alcalinas, pois é parcialmente degrada80-82;87.
A adrenalina quando empregada pela via traqueal a dose utilizada deve ser de 2 a 2,5 mg
diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica80-82.

Vasopressina

Lindner KH e cols, em 1996, verificaram a elevada concentração do hormônio vasopressina


nos pacientes que tinham sucesso na RCP frente aos que não chegaram à este intento Vários
pesquisadores reproduziram este achado, especialmente durante a fibrilação ventricular.

A vasopressina é um potente vasoconstrictor sistêmico com poucos efeitos colaterais,


melhorando a perfusão coronariana. Tem se mostrado um fármaco promissor no
tratamento de todos os tipos de PCR (FV/TV sem pulso, AESP e Assistolia). Uma dose
de vasopressina de 40 UI pode ser considerada no lugar da primeira ou segunda dose de
adrenalina80-82;87-98.
A dose de vasopressina quando empregada pela via ET é a mesma da via IV/IO, ou seja,
40 UI diluído em 10 mL de água destilada ou solução fisiológica80-82.

A alfa-metil-noradrenalina e a endotelina vêm sendo estudadas como alternativas80-


82.

Bicarbonato de sódio

O bicarbonato de sódio foi empregado de rotina na PCR durante vários anos. Considerava-se
que a correção da acidemia lática conduziria a um melhor prognóstico dos pacientes. Levy,
em 1998, ponderou a falta de estudo gold stardard (estudo multicêntrico, randomizado,
placebo controlado, duplamente cego e de elevada casuística) para uma melhor
abordagem desse problema em sua revisão sistemática. Entretanto, ressalta que a sobrevida
dos pacientes quando se utilizava bicarbonato durante a RCP foi indiferente ou menor nos
estudos analizados. Salienta ainda que, para a definição deste problema seria necessário
estudo gold standard de 4000 casos99. Este achado explica a falta de publicações
sobre o assunto que defina o problema.
Alternativas farmacológicas, além do bicarbonato, para correção da acidose tem sido
buscada sem sucesso100-103.
O uso rotineiro do bicarbonato de sódio na PCR, seja em qulquer tipo de ritmo cardíaco, não
está indicado80-82.
O emprego do bicarbonato de sódio pode ser considerado nas situações de
hiperpotassemia com risco de PCR, ou na PCR associada à hiperpotassemia. Outras
possíveis indicações são: PCR associada à overdose de antidepressivos tricíclicos, nas
PCR prolongadas, nas PCR associadas à cidose não lática (tipo B). Entretanto, o bicarbonato
de sódio deve ser evitado na acidose lática de origem hipóxica80-82.
O fato do bicarbonato de sódio reagir com o ácido lático, funcionando como

sistema tampão, leva à produção de dióxido de carbono e água. O débito cardíaco


durante a RCP é débil, insuficiente para a completa eliminação através dos pulmões do
dióxido de carbono produzido. Isto leva ao acúmulo deste gás nos tecidos e sistema
venoso. Por outro lado o sistema arterial apresenta uma alcalemia respiratória devido à
perfusão pulmonar limitada frente à ventilação mais efetiva (paradoxo veno- arterial). Como
se trata de um gás muito difusível, etse irá conduzir a uma acidose respiratória intracelular
importante, prejudicando o sucesso das manobras de RCP (acidose paradoxal do
bicarbonato)103.

Na ausência de uma análise gasométrica o bicarbonato de sódio, quando indicado, será


empregado na dose de 1 mEq/kg. Metade da dose deve ser empregada a cada 10 minutos.
Quando a gasometria arterial ou venosa está disponível pode-se empregar a seguinte
equação:

mEq = déficit de bases x peso x 0,3

Deve-se lembrar que para cada 1 mmHg de alteração aguda na PaCO2 ocorre um aumento
ou diminuição no pH na ordem de 0,008 U (relativas ao pH de 7,4 e PaCO2 de 40
mmHg)103.

Os principais efeitos adversos do bicarbonato de sódio são: alcalemia,


hiperosmolaridade plasmática (hipernatremia), deslocamento da curva de dissociação da oxi-
hemoglobina para a esquerda e falência cardíaca.

Atropina

A Atropina, fármaco parasimpaticolítico, tem ação importante nas situações de elevado tônus
parassimpático, como a bradicardia sintomática. Está indicada nas seguintes situações80-
82;104:
Tratamento da bradicardia sintomática não responsiva ao emprego de oxigenação e
ventilação;
Tratamento e prevenção de bradicardia mediada por estimulação vagal; Tratamento da
bradicardia secundária a bloqueio A-V nodal Deve ser empregada com cautela nos pacientes
com isquemia do miocárdio, uma vez que o aumento da freqüência cardíaca pode levar a
um maior consumo miocárdio.

A dose de Atropina nesta situação é de 0,5 mg IV/IO, pode ser repetida até 3

mg. A dose ET de Atropina é de 1 a 1,5 mg80-82.

A Atropina não é efetiva no tratamento da bradicardia secundária ao bloqueio


A-V infranodal. Nenhum estudo demonstrou que o emprego da Atropina durante a PCR
em Assistolia ou AESP esteve associado a algum benefício, seja em PCR intra ou extra-
hospitalar104;105.

Fármacos que atuam no controle da atividade elétrica cardíaca (Amiodarona, Lidocaína e


Magnésio) podem ser considerados na FV/TV sem pulso refratária à desfibrilação elétrica.

Amiodarona

A Amiodarona é classificada como pertencente ao grupo III na classificação de Vaugham-


Willians, apresenta atividade em vários sítios como: bloqueador do canal de sódio, bloqueador
do canal de potássio e 1 agonista. Os fármacos de classe III e o
prolongamento de QT por elas induzido estão associados com pró-arritmias,
particularmente com torsades de pointes106. Isto é mais comum na presença de fatores como
hipocalemia, bradicardia, determinados antiarrítmicas (sotalol e procainamida)107 agonistas do
adrenoreceptor 1, antibióticos (ciprofloxaxin e metronidazol)106 e alguns anti-histamínicos.
A Amiodarona é utilizada em uma variedade de taquiarritmias atriais e ventriculares,
assim como no controle da freqüência cardíaca nas taquiarritmias atriais nas quais existe
déficit da função ventricular.
A Amiodarona produz vasodilatação periférica e hipotensão, assim como possui leve
efeito depressor sobre a função inotrópica do coração. Sua meia vida é muito longa e é
completamente eliminada somente após 30 a 40 dias. Devido a efeito cumulativo deve ser
empregada com cautela na insuficiência renal.
Este fármaco deve ser considerado na FV/TV sem pulso refratária à desfibrilação
elétrica. A dose recomendada é de 300 mg IV/IO em push . Pode-se repetir 150 mg
IV/IO em push após 3 a 5 minutos da primeira dose. A dose de
manutenção é de 0,5 mg/min limitando-se a dose máxima diária de 2,2 g IV/IO80-82.

Lidocaína

A Lidocaína é um anestésico local, portanto atua sobre os canais de sódio (grupo I de


Vaugham-Willians). As principais indicações desse fármaco são: FV/TV sem pulso
refratário à desfibrilação elétrica; contrações ventriculares prematura; TV em pacientes com
estabilidade hemodinâmica.

A Lidocaína é empregada na PCR (FV/TV sem pulso refratária) na dose inicial de 1,0 a 1,5
mg/kg IV/IO em push . Pode-se empregar uma segunda dose de 0,5 a 0,75 mg/kg IV/IO em
push a cada 5 a 10 minutos, não ultrapassando a dose máxima de 3 mg/kg80-82.

A dose da Lidocaína, quando empregada por via ET, é de 2 a 4 mg diluído em 10 mL de água


destilada ou solução fisiológica.

Uma abordagem mais agressiva da FV/TV sem pulso refratária é a dose única de 1,5 mg/kg
IV/IO em push .
Na PCR não é indicada a técnica de manutenção em infusão deste fármaco durante as
manobras de RCP, pelo risco de depressão miocárdica pelo risco de intoxicação80-82.
Magnésio

Não existem dados suficentes para sua recomendação rotineira na PCR. É considerado
na PCR na presença de FV em torsades de pointes ou na hipomagnesemia.
Outras indicações são: FV refratária após o uso da Lidocaína, FV em torsades de point
com pulso e nas contrações ventriculares prematuras na toxicidade por digital80-82.
O sulfato de magnésio é utilizado na dose de 1 a 2 g IV/IO em push lento diluídos em
10 a 20 mL de dextrose a 5%. Queda da pressão arterial pode ocorrer e deve-se empregar
com cautela na insuficiência renal80-82.

Fibrinolíticos

Os fibrinolíticos podem ser considerados na PCR em adultos quando existe evidencia ou


suspeita que a PCR foi secundária a embolismo pulmonar. Não existem provas que o seu uso
eleva o sangramento na PCR não traumática.
Vários fibrinolíticos podem ser empregados nesta situação, mas da-se preferências
aos de rápido início de ação e eficiência como: alteplase e reteplase. A dose de alteplase
(rt-PA) é de 0,9 mg/Kg na qual 10% é administrado em bolus durante1 minuto e os 90%
restantes em 60 minutos.
Não existem dados que sustentem ou neguem o uso rotineiro dos fibrinolícos na PCR de
outras causas80-82;108.

Fármacos Vasoativos

Outros fármacos agonistas adrenérgicos de importância, além da adrenalina, são a


noradrenalina, dopamina e dobutamina80-82;108;109.

A noradrenalina80-82;108;109 estimula diretamente os receptores alfa-1 com ausência


de atividade nos receptores beta-2. Induz a intensa vasoconstricção arterial e venosa. Sua
pequena ação nos receptores beta-1 aumenta a força de contração miocárdica. Devido à
sua intensa ação vasoconstrictora pode induzir bradicardia reflexa, limitando a melhora
do débito cardíaco. Na atualidade está indicada nos estados de choque intenso, onde um
mínimo de pressão de perfusão coronariana é necessária. Promove a diminição do fluxo
sangúíneo de órgãos como fígado, rins, músculos, pele, intestino e cérebro. A dose usual
é de 8 a 12 mcg/min em infusão intravenosa.
A dopamina80-82;108;109 é um agente adrenérgico de ação direta e indireta, não seletivo.
Seu efeito varia consideravelmente com a dose empregada. Doses abaixo de 2 mcg/kg/min
tem efeito adrenérgico mínimo, mas com ação estimulante nos receptores
dopaminérgicos. Esses receptores levam à diurese com vasodilatação esplâncnica. Doses
moderadas (2 a 8 mcg/kg/min) tem ação beta-1 adrenérgica, aumentando a força de
contração miocárdica e elevando a freqüência cardíaca. Conseqüentemente, determina
aumento do débito cardíaco. Doses elevadas ( 8 a 29 mcg/kg/min) tipicamente aumentam
a resistência vascular periférica com ação semelhante à noradrenalina.
A dobutamina80-82;108;109 apresenta uma ação agonista sobre os receptores beta-1
com certa seletividade. Aumenta a força de contração miocárdica sem aumento expressivo da
freqüência cardíaca e com discreta redução da resistência vascular periférica. Estes
efeitos favoráveis fazem da dobutamina o fármaco de escolha nas situações onde existe
falência cardíaca com insuficiência coronariana, particularmente quando existe resistência
periférica e freqüência cardíaca elevadas. A dose usual é de 2 a 20 mcg/kg/min.

17. Cuidados pós-reanimação cardiopulmonar

Os cuidados após a RCP têm como princípio a estabilização cardiovascular, minimizar a


gravidade da lesão isquêmica e proteger o cérebro de lesões secundárias110.
O controle cardiovascular pode ser obtido com o emprego racional de fármacos vasoativos e
controle sobre a volemia110.

As manobras que minimizam o dano cerebral são várias e de resultados discutíveis,


contudo é válido relembrar que a melhor proteção ao sistema nervoso central é obtida
através de um diagnóstico precoce, manobras de RCP eficientes e uma desfibrilação
precoce110.
O exame neurológico nas primeiras horas após a RCP não se correlaciona com a evolução
neurológica. Contudo, o acompanhamento nas 24 a 72 horas após o incidente pode
orientar de forma precisa. Pacientes que apresentam ausência de reflexo corneano,
ausência de reflexo pupilar, ausência de reflexo ao estímulo doloroso nas primeiras 24
horas têm prognóstico ruim110.
A sustentação de uma boa pressão de perfusão cerebral, evitar períodos de hipoxemia e
hipercapnia tem grande importância, pois evita uma piora da lesão neuronal110.
A hipotermia é considerada o método mais efetivo de proteção cerebral quando ocorre o
episódio de isquemia global. Evidências têm demonstrado que pacientes que se mantêm
comatosos após a recuperação dos batimentos cardíacos se beneficiam de uma discreta
hipotermia (32 a 34OC)110.
A hipertermia, de qualquer origem, deve ser controlada através dos métodos de resfriamento
conhecidos. A hipertermia está relacionada a uma pior evolução neurológica110.
A hiperglicemia deve ser controlada de forma precisa, pois tem influência sobre a mortalidade
geral dos pacientes como também influencia negativamente os resultados da função
neurológica (Fig. 39).

Figura 39 Efeitos benéficos e maléficos sobre recuperação neurológica após um episódio isquêmico cerebral.
18. Algoritmos de tratamento

Algoritmo de tratamento da FV / TV sem pulso (Fig. 40)

Figura 40 - Algoritmo de conduta para FV / TV sem pulso adaptado.


Algoritmo de tratamento da Assistolia / AESP (Fig. 41)

Figura 41 - Algoritmo de conduta para Assistolia / AESP adaptado.


19.Suspensão das manobras de reanimação cardiopulmonar

Sob a ótica de ética médica, parar os esforços de RCP é semelhante ao de não iniciá-lo.
Portanto, as normas gerais são muito semelhantes. Portanto, o término dos esforços das
manobras não é claro e simples. O julgamento sobre a suspensão das manobras de RCP
inclui variáveis éticas, religiosas, culturais, econômicas e médicas111.
A norma geral é que a decisão deve ser de equipe levando em consideração a possibilidade
de recuperação da vítima. A manutenção da tentativa de RCP em um paciente sem
qualquer probabilidade de sobrevida é uma manobra fútil111.

20. Conclusão

Por ser um evento súbito e grave, a PCR é um dos acontecimentos mais


desorientadores que pode ocorrer em ambiente extra-hospitalar e hospitalar. Os leigos,
paramédicos e médicos devem se preparar para enfrentar este desafio, estarem
conscientes de todas as necessidades do tratamento deste infortúnio. O prognóstico do
paciente depende da rapidez e eficiência das manobras. O diagnóstico precoce é um fator
relevante. A efetividade das compressões torácicas e uma ventilação eficaz, mas sem
hiperventilação, é decisivo. O reanimador deve diminuir o tempo de interrupção destas
manobras o máximo possível, mantendo o fluxo sangüíneo pela massagem cardíaca
eficaz, push hard and push fast. Os algoritmos foram criados para uma orientação e devem
ser adaptados à realidade de cada caso. Vários fármacos recentes podem ser utilizados
em conjunto com os mais clássicos. As evidências atuais apontam que não há
grandes diferenças entre vasopressina e adrenalina. O que é capital é o emprego do
vasopressor para melhorar a pressão de perfusão coronariana, diminuindo a hipóxia e acidose
miocárdica. A hipotermia e o controle da glicemia vêm sendo apontados como medidas
eficazes de diminuir o dano neurológico pós-isquêmico.
EMERGÊNCIAS CLÍNICAS
EMERGÊNCIAS CLÍNICAS
BÃSICA

1. Introdução

Este capítulo expõe noções básicas sobre algumas situações clínicas que mais
freqüentemente podem ser encontradas na prática dos socorristas.

2. Doenças Cardiovasculares

As doenças cardiovasculares ocupam a primeira causa geral de mortalidade em nosso


meio. Mais de 250.000 brasileiros morrem por ano em decorrência principalmente do infarto
agudo do miocárdio (IAM). Cinqüenta por cento das vítimas morrem antes de chegar ao
hospital, nas primeiras duas horas após o início dos sintomas. Assim, a morte súbita por ataque
cardíaco (PCR – parada cardiorrespiratória) é a emergência clínica mais importante nos dias de
hoje.
Não raro, o socorrista se depara com vítima de trauma que desencadeou quadro de
insuficiência coronariana (angina ou IAM) durante o atendimento, ou atende caso de PCR de
causa clínica. É fundamental saber identificar sinais e sintomas que possa, sugerir uma situação
de emergência clínica e as medidas a serem tomadas.

2.1. Doença Coronariana

O coração tem seus próprios vasos sangüíneos para suprir a intimidade do músculo cardíaco de
O2 e nutrientes e remover CO2 e outros detritos. É o sistema coronariano (artérias e veias
coronárias). Denominamos o músculo cardíaco de miocárdio. Para que o miocárdio desempenhe
de forma eficiente sua função de bomba, é fundamental que o sangue oxigenado alcance a
intimidade do seu tecido.
Quando as artérias coronarianas estão prejudicadas na sua função de transportar sangue, o
suprimento de O2 para o miocárdio é reduzido; como conseqüência, sua função de bomba
estará comprometida.
Ao processo lento e gradual de oclusão dos vasos sangüíneos chamamos aterosclerose (causa
mais freqüente de angina). Na fase inicial da aterosclerose, ocorre deposição de gordura na
parede dos vasos, estreitando sua luz. Conforme o tempo passa, um depósito de cálcio vai
endurecendo a parede do vaso, e o fluxo de sangue no vaso fica reduzido. A irregularidade da
superfície provoca adesão de plaquetas circulantes formando um trombo. Este pode alcançar
tamanho tal que oclui completamente a luz do vaso, ou quebrar-se e transformar-se em
êmbolo (trombo circulante), que causa a obstrução do vaso mais à frente. Quando isso ocorre,
os tecidos que dependem desse fluxo de sangue, privados de oxigênio, acabam morrendo.
Quando esse processo ocorre nas artérias coronárias, chamamos de doença coronária, que se
resume no baixo suprimento de sangue ao miocárdio. Inclui a angina de peito e o infarto agudo
do miocárdio.
2.2. Angina de Peito

Situações de estresse emocional ou esforço físico fazem com que o coração trabalhe
mais, exigindo maior fluxo de sangue pelas artérias coronárias para suprir o músculo cardíaco.
Quando as artérias coronárias se estreitam pela aterosclerose, não são capazes de suprir o
aumento da demanda de sangue pelo músculo cardíaco. O miocárdio, privado de oxigênio, faz o
paciente sentir dor. É a angina pectoris ou dor no peito.

2.3. Sinais e Sintomas

Dor torácica retroesternal ou precordial (às vezes, desconforto), desencadeada por esforço
físico, estresse, refeição volumosa ou exposição a temperaturas muito frias.
A dor pode irradiar-se para membros superiores, ombros, mandíbula e porção superior do
abdome. Raramente ultrapassa dois a cinco minutos, desaparecendo com repouso e uso de
vasodilatador sublingual.

2.4. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar

Confortar e acalmar o paciente;

Mantê-lo em repouso, em posição confortável;

Informar-se sobre o uso do vasodilatador sublingual e se o tem; Passar os dados clínicos para o
médico e aguardar instruções;
Se houver necessidade de transporta-lo, faze-lo sem sirene, devagar e monitorando sinais vitais e
se possível monitorização cardíaca.

3. Infarto Agudo do Miocárdio

Condição em que ocorre necrose (morte) de parte do miocárdio como resultado da falta de
oxigênio. Isso acontece por estreitamento ou oclusão da artéria coronária que supre de sangue a
região. O infarto agudo do miocárdio (IAM) é a causa mais freqüente de morte súbita (50% das
mortes ocorrem nas primeiras horas); muitas dessas vítimas pode-riam ser salvas com medidas
prontas e relativamente fáceis (manobras de RCP). Daí a importância de identificar precocemente
o infarto agudo do miocárdio.
A causa principal do IAM é a aterosclerose das coronárias, que pode ser desencadeada por
esforço físico, situação de estresse, fadiga, mas também no repouso. A principal complicação do
IAM é a alteração do ritmo cardíaco. Drogas, como a cocaína, podem provocar IAM por espasmo
do vaso.
3.1. Sinais e Sintomas

Dor torácica de forte intensidade, prolongada (30 minutos a várias horas), que localiza atrás do
esterno e irradia-se para o membro superior, ombro, pescoço, mandíbula, etc. Geralmente o
repouso não alivia a dor;
Falta de ar;
Náusea, vômitos, sudorese fria;

Vítima ansiosa, inquieta, com sensação de morte iminente;

Alteração do ritmo cardíaco – bradicardia, taquicardia, assistolia, fibrilação ventricular;

Na evolução, a vítima perde a consciência e desenvolve choque cardiogênico.

3.2. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar

Assegurar vias aéreas;

Tranqüilizar a vítima – abordagem calma e segura (objetiva diminuir o trabalho do coração);


Mantê-la confortável, em repouso absoluto. Não permitir seu deslocamento; Administrar oxigênio;
Examinar sinais vitais com freqüência; Monitorização cardíaca;
Saturação de oxigênio (oxímetro de pulso); Conservar o calor corporal;
Se o médico não estiver presente, reporte ao médico coordenador a história com os dados vitais
da vítima e aguarde instruções;
Transporte imediatamente, de forma cuidadosa, calma, sem sirene, com o objetivo de não
aumentar sua ansiedade, para hospital equipado com serviço coronariano previamente avisado
da chegada da vítima;
Em vítima inconsciente por parada cardiopulmonar, iniciar manobras de RCP
e comunicar imediatamente o médico coordenador. Se desenvolver choque (hipotensão), aplicar
os cuidados de emergência para choque cardiogênico (ver capítulo específico).

Síndromes Coronariana Aguda

INTRODUÇÃO
A dor torácica é um dos problemas mais comuns na clínica médica , e uma das causas mais
prevalentes de internação. Ocorrem 3 a 6 milhões de atendimento por dor no peito em emergência
por ano nos EUA.
Cerca de 5 – 10 % dos pacientes do total de atendimentos na emergência são devido a dor
torácica. Destes 20 – 35% têm uma SCA (Síndrome Coronariana Aguda).

SOMENTE 10-15% DOS PCTES COM DOR NO PEITO -> IAM


2 A 5% DOS PCTES COM DOR TORÁCICA E IAM SÃO LIBERADOS
ERRONEAMENTE PARA CASA SEM DIAGNÓSTICO
ESTE GRUPO APRESENTA ELEVADA TAXA DE ÓBITO: 25%

CAUSAS DE DOR TORÁCICA:


A dor torácica pode ter origem em outros órgãos , não somente ser originária don coração, como :

1. INTRA-TORÁCICAS: Aorta, árvore brônquica, pleura, mediastino, esôfago, diafragma.


2. CERVICAL OU PAREDE TORÁCICA
3. SUBDIAFRAGMÁTICAS: estômago, duodeno, pâncreas, vesícula biliar.
UNIDADE DE DOR TORÁCICA 2

CARACTERÍSTICAS DA DOR TORÁCICA:


A FAVOR CONTRA
1. CARÁTER DA DOR
CONSTRIÇÃO DOR SURDA
COMPRESSÃO “FACADA”, AGUDA QUEIMAÇÃO
“PONTADAS”
“PESO” PIORA RESPIRAR
2. LOCALIZAÇÃO DA DOR
SUBSTERNAL R. INFRAMAMÁRIA ESQ
MEIO DO TÓRAX HEMITÓRAX ESQ. AMBOS BRAÇOS,
OMBROS PESCOÇO, FACE, DENTES
R. INTERESCAPULAR
3-FATORES DESENCADEANTES EXERCÍCIO APÓS O EXERCÍCIO EXCITAÇÃO ESTRESSE
FRIO, REFEIÇÕES

TABAGISMO
FATORES DE RISCO PARA IAM
DIABETES MELITUS
HIPERTENSÃO ARTERIAL
DISLIPIDEMIA
DOENÇA VASCULAR PERIFÉRICA
SEXO MASCULINO
IDADE > 45 anos homem e >55 anos mulher
HX FAMILIAR POSITIVA-pai, mãe ou irmãos ( HOMEM < 55a E MULHER < 65a)

AVALIAÇÃO IMEDIATA ( < 10 MINUTOS ) TRATAMENTO GERAL IMEDIATO

Anamnese e exame físico breves e direcionados *O2 a 4 l/min


(identificar candidatos à reperfusão) *AAS 160-325 mg
Dados vitais / Monitorização cardíaca contínua * Nitroglicerina SL ou spray
Saturação de oxigênio *Morfina IV (se dor após a NTG)
ECG 12 derivações
Acesso IV
Exames laboratoriais: marcadores cardíacos, eletrólitos
e coagulação
Rx de tórax
IDADE DE DOR TORÁCICA 1UNIDADE DE DOR TORÁCICA 3

SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA)


AS 3 formas principais são:
1. IAM COM SST ( IAM com supra de segmento ST )
2. IAM SSST ( IAM sem supra de segmento ST )
3. ANGINA INSTÁVEL
A abordagem do paciente com dor torácica deve ser sistematizada devendo o atendimento ser
realizado em menor tempo possível. obtendo suas características e ECG em menos de 10 minutos

CLASSIFICAÇÃO DA DOR TORÁCICA


Inicialmente deve- se avaliar cuidadosamente as características da dor torácica e diferenciar os 4
tipos de dor:

TIPO A - DOR DEFINITIVAMENTE ANGINOSA


A dor é muito sugestiva, definitivamente anginosa. Leva a quase certeza do diagnóstico ,
independente dos exames.

TIPO B – DOR PROVAVELMENTE ANGINOSA


Isquemia é a principal hipótese, exigindo porém exames complementares para confirmação do
diagnóstico.
TIPO C - DOR PROVAVELMENTE NÃO ANGINOSA
Isquemia não é a principal hipótese , porém exige exames para excluir o diagnóstico.
TIPO D - DOR DEFINITIVAMENTE NÃO ANGINOSA
Isquemia não faz parte do diagnóstico diferencial
.
INDICADORES CLÍNICOS DE DOENÇA VASCULAR TORÁCICA AGUDA : Pacientes com
DOR TORÁCICA e:
SÍNCOPE E/ OU DÉFICIT NEUROLÓGICO
CHOQUE
HEMOPTISE
TVP OU TEP PRÉVIA
IMOBILIZAÇÃO + DISPNÉIA
ALARGAMENTO DE MEDIASTINO
DIFERENÇA DE PULSOS

* CLASSIFICAR A DOR + ECG EM 10 MINUTOS


UNIDADE DE DOR TORÁCICA 4

AVALIAÇÃO DO ECG
O ECG deve ser realizado em até 10 minutos. Deve ser realizado as 12 derivações
convenionais e V3R , V4R, V7 e V8 se IAM inferior e suspeita de acometimento de ventrículo
direito e parede posterior.

1. SUPRADESNÍVEL DE ST
Nova ou presumivelmente nova elevação do ST no ponto J em duas ou mais derivações
contiguas 2mm nas derivações V1, V2 ou V3 e 1mm nas outras derivações.
Ponto J: junção do fim do QRS e início do segmento ST

2. BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO


Complexos QRS > 120ms com morfologia Qs ou rS em V1 e ausência de q em D1 , V5 ou V6.

3. INFRADESNÍVEL DO ST OU INVERSÃO DA ONDA T


Desvio negativo do ponto J > 0.5 mm em pelo menos 2 derivações contíguas. OU

Inversão da onda T >2mm simétrica em pelo menos 2 derivações contiguas.

4. NORMAL OU INESPECÍFICO
Alteração de repolarização, áreas eletricamente inativas, normal ou inespecífico.
Com a avaliação da dor torácica e do ECG podemos estratificar a probabilidade de Síndrome
Coronariana Aguda (SCA), utilizando o Algoritmo de Dor Torácica . Enquanto os pacientes
alocados na Rota 1 têm elevada probabilidade de IAM ( 75% ), os pacientes das Rotas 2 e 3 têm
probabilidade de SCA de 60% e 10% , respectivamente. A sistematização da abordagem de Dor
Torácica, através de protocolos, possui Grau de recomendação I, Nível de evidência B.
ALGORITMO DE DOR TORÁCICA
UNIDADE DE DOR TORÁCICA 5

MNM: marcadores de necrose miocárdica; ETE: ecocardio transesofágico

*O tempo é em relação a chegada do paciente. A última dosagem de MNM deve respeitar


9-12h do início da dor.
UNIDADE DE DOR TORÁCICA 6

Rota 1
DOR e ECG fortemente sugestivo de IAM

Serão admitidos na UCO ( Unidade Coronariana )

Serão tratados com: TROMBÓLISE , ou


ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA, ou TRATAMENTO CONSERVADOR

E serão encaminhados para Unidade Coronariana.


Ver manejo de IAM em Protocolo de Tratamento de IAM

Rota 2
INFRA DE ST OU ONDA T INVERTIDA
DOR TIPO “A” ou “B” COM ECG INESPECÍFICO OU NORMAL
BRE COM DOR NÃO IAM

PERMANECEM NO P.A. (na UDT - Unidade de Dor Torácica ) por 9- 12h. Avaliação 0 -3 -9H com
:
1. ECG 0 – 3 – 9 h
2. CK/ CKMB 0 – 3 – 9h
3. Troponina 0 – 9h
4. Ecocardiograma
Se exames normais deve ser realizado Teste Ergométrico ( 9-12h ). Se o teste for negativo, o
paciente poderá receber alta, se positivo deverá ser internado na UCO e ser manejado como
Angina Instável / IAM SSST( Ver protocolo de Angina Instável/ IAM SSST ).

Rota 3
DOR TIPO “C” e ECG NORMAL OU INESPECÍFICO

PERMANECEM NO P.A. ( na UDT - Unidade de Dor Torácica ) por 6h: Avaliação 0-3h com:
1. ECG ( 0 – 3 h )
2. CK/CKMB ( 0 – 3 h )
3. ECOCARDIO

Se exames normais deve ser realizado Teste Ergométrico ( 6h ). Se o teste for negativo, o
paciente poderá receber alta, se positivo deverá ser internado na UCO e ser manejado como
Angina Instável / IAM SSST( Ver protocolo de Angina Instável/ IAM SSST ).
UNIDADE DE DOR TORÁCICA 7

Rota 4

Suspeita de TEP (Tromboembolismo Pulmonar) ou DAA (Dissecção Aórtica Aguda)


Serão admitidos na UCO ( Unidade Coronariana )
Marcadores de necrose miocárdica e ECG como na Rota 2 + Rx tórax + Angiotomografia/
Ressonância de tórax ou Ecocardiotransesofágico

Rota 5

DOR TIPO “D” e ECG NORMAL OU INESPECÍFICO


ALTA IMEDIATA com recomendação para avaliação com TE posteriormente.

QUANDO TRANSFERIR P/ UNIDADE CORONARIANA?


Os pacientes deverão ser transferidos para Unidade Coronariana ( UCO ) se
apresentarem :
1. NECROSE MIOCÁRDICA, ou
2. ISQUEMIA MIOCÁRDICA
CASO NEGATIVO, serão liberados após Teste Ergométrico ( TE) :
 ROTA 2 : TE em 9-12h
 ROTA 3 : TE em 6h

1. MARCADORES DE NECROSE MIOCÁRDICA ( MNM)


Os marcadores de necrose miocárdica deve ser mensurados em todos os pacientes com
suspeita clínica de SCA, obtidos conforme Protocolo ( Classe I ).
CK-MB massa e/ou troponinas são os marcadores bioquímicos de escolha para o diagnóstico
de necrose miocárdica ( Classe I )

Critérios para análise de CK- MB atividade:


  CK-MB em duas dosagens sucessivas , ou o dobro do valor de referência:
 CRITÉRIOS DE IAM:
 ÍNDICE RELATIVO DE CK: 100 x CKMB
CK
ÍNDICE RELATIVO:
<4%: LESÃO MUSCULAR
4-25%: IAM
>25%: MACROENZIMAS

TROPONINAS I e T:
São atualmente os melhores marcadores de necrose miocárdica.
Além disso é um forte fator prognóstico independente.

UNIDADE DE DOR TORÁCICA 8

2. ISQUEMIA MIOCÁRDICA
Piora do desnível de ST ou T.
Surgimento de alteração de ST – T não pré – existente.
Ecocardiograma com alteração contrátil nova.
Refratariedade ao tratamento clínico.

CRITÉRIOS PARA REALIZAÇÃO DO TESTE ERGOMÉTRICO (TE ) EM SALA DE


EMERGÊNCIA:
Os pacientes deverão ser considerados de baixo risco, pela ausência de :
__Hipotensão arterial ( PAS <90 mmHg ),
__Presença de B3,
__Estertoração em bases,
__Dor torácica considerada como secundária à exacerbação de DAC prévia,
__ECG de repouso mostrando alt. De ST sugestivas de isquemia miocárdica em evolução.

Pré – requisitos para realização de TE na emergência:


1. Duas amostras de CK-MB ou Troponina em 8 a 12 horas
2. Ausência de modificação do ECG
3. Sem alterações do segmento ST que prejudiquem a análise do ECG no esforço. (ex: BRE ).
4. Ausência de sintomas após a 2ª coleta
5. Ausência de dor torácica sugestiva de isquemia no momento do início do TE.

Contra- indicações para TE na emergência:

__Alterações no segmento ST no ECG de repouso, novas ou em evolução.


__Marcadores de necrose miocárdica alterados
__Incapacidade de fazer esforço
__Piora ou persistência dos sintomas de dor torácica sugestivas de isquemia até a realização do
TE.
__ Perfil clínico indicativo de alta probabilidade de SCA, devendo ser indicado coronariografia.

As unidades de Dor Torácica foram criadas em 1982 e desde então vêm sendo
reconhecidas como um aprimoramento da assistência emergencial. Essas unidades visam
a : 1) prover acesso fácil e prioritário ao paciente com dor torácica, e 2)
fornecer uma estratégia diagnóstica e terapêutica organizada na sala de emergência.

UNIDADE DE DOR TORÁCICA 9

4. Dispinéia

O termo dispinéia significa respiração difícil. Não é uma doença primária, mas surge como
conseqüência de condições ambientais, trauma e doenças clínicas, como, por exemplo,
obstrução das vias aéreas por corpo estranho, doenças pulmonares (bronquite crônica e
enfisema), condições cardíacas, reações alérgicas, pneumotórax, asma brônquica, etc.
Em qualquer das situações em que algo impeça o fluxo de ar pelas vias aéreas, o paciente
aumenta a freqüência e a profundidade da respiração. A dificuldade em suprir de oxigênio a
circulação pulmonar desencadeia hipóxia. Logo, o paciente pode estar cianótico, forçando os
músculos de pescoço, tórax e abdome (em criança observa-se batimento da asa do nariz).
Conforme haja agravamento do quadro, o paciente desenvolve parada respiratória ou apnéia,
inconsciência e parada cardíaca.
4.1. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar

Quando não se trata de trauma, pode ser difícil para o socorrista identificar a causa exata do
problema. Informe-se junto ao paciente, à família e observe o ambiente ao redor. Medicamentos
utilizados são bons indícios para definir a causa. Repassar de imediato as informações ao
médico.
Mantenha a abertura das vias aéreas;

Administre oxigênio com autorização médica, obedecendo à concentração indicada (oxigênio


em alta concentração é prejudicial em doenças pulmonares crônicas);
Transporte o paciente em posição confortável (preferencialmente cabeceira elevada 45º) ao
hospital.

5. Síncope ou Desmaio

Caracteriza-se por qualquer tipo de perda de consciência de curta duração que não necessite
manobras específicas para a recuperação. O termo lipotimia tem sido utilizado para designar
episódio de perda incompleta de consciência. A causa fundamental da síncope é a diminuição da
atividade cerebral, podendo ser classificada em :
5.1. Síncope Vasogênica

Mais freqüente, acontece devido à queda súbita da PA, por causa emocional, dor súbita,
esforço físico, ambiente lotado, cena de sangue, calor excessivo, etc.
O episódio sincopal surge geralmente quando a vítima está em pé.

O paciente pode apresentar-se pálido, frio, com respiração suspirosa; após alguns minutos,
ocorre tontura, visão embaraçada e súbita perda de consciência.
5.2. Síncope Metabólica

Quando a causa é por alteração metabólica, como diabete ou hipoglicemia.

5.3. Síncope Neurogência

Agressão direta ao encéfalo, como em trauma, intoxicações exógenas, hipertensão intracraniana,


etc.
5.4. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar
Mantê-lo deitado, preferencialmente com a cabeça abaixo do corpo; se estiver deitado, elevar-
lhe os membros inferiores mais ou menos 20 cm; mantê-lo deitado por alguns minutos após
recuperar-se.
Se estiver em local mal ventilado ou ambientes lotados, providenciar a remoção para outro mais
apropriado.
Liberar vestimentas apertadas;

Não dar nada para o paciente comer ou beber.

Informar-se sobre a história da vítima (doenças, medicamentos utilizados, etc.), reporta-la ao


médico e aguardar instruções.

6. Coma

As alterações do nível de consciência variam de uma confusão mental até coma profundo. Na
prática, é útil classificar em subcategorias pacientes com alteração do nível de consciência de
acordo com o estágio em que ele se encontre, sendo importante registrar as respostas do
paciente aos vários estímulos realizados. As subcategorias de alteração do nível de consciência
são:
Confusão – incapacidade de manter uma linha de pensamento ou ação coerente com
desorientação no tempo e no espaço.
Sonolência – dificuldade de se manter em alerta.

Estupor – dificuldade de despertar, resposta incompleta aos estímulos dolorosos e verbais. Com
respostas motoras adequadas.

Coma superficial – respostas motoras desorganizadas aos estímulos dolorosos, não apresenta
resposta de despertar.
Coma profundo – completa falta de resposta a quaisquer estímulo.

As principais causas de alteração de consciência são divididas em : Primárias do cérebro rauma;

Doença cerebrovascular – AVC; Infecções (meningites, encefalites, etc.); Neoplasias;


Convulsões.

Sistêmicas ou secundárias

Metabólicas (hipoglicemia, cetoacidose diabética, distúrbio do cálcio,etc.);

Encefalopatias hipóxicas (insuficiência cardíaca congestiva, doença pulmonar obstrutiva, etc.);

Intoxicações (drogas, álcool, monóxido de carbono, etc.); Causas físicas (insolação, hipotermia);
Estados carenciais.

No atendimento a uma vítima inconsciente o socorrista deve proceder de forma or- denada e
sistemática monitorando os sinais vitais no sentido de impedir a progressão da lesão
neurológica.
Colher uma história rápida – doenças prévias, medicações, alcoolismo, uso de drogas, trauma,
etc.
Realizar exame físico com atenção especial aos seguintes aspectos: Sinais vitais: pele – sinais de
trauma, de picadas de agulha, insuficiência vascular

cabeça – sinais de trauma craniano, rigidez de nuca hálito – alcoólico, diabético, etc.

Exame neurológico – avaliar nível de consciência, pupilas, escala de coma de Glasgow.

6.1. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar

Manter vias aéreas pérvias – cânula de guedel;

Mantê-la confortável, em repouso absoluto; Conservar o calor corporal;


Se o médico não estiver presente, reporte ao médico coordenador a história
com os dados vitais da vítima e aguarde instruções;

Trasporte imediatamente, de forma cuidadosa, ao hospital previamente avi- sado da chegada da


vítima. Se não houver evidência de trauma, transportar a víti- ma em decúbito lateral.

7. Acidentes Vasculares Cerebrais (AVC)

AVC é uma desordem do sistema cardiovascular, causada por oclusão ou ruptura de um dos
vasos que suprem o cérebro de sangue. Embora ocorram predominantemente nas pessoas mais
idosas, freqüentemente surpreendem jovens, comprometendo sua capacidade laborativa.
7.1. Acidente Vascular Isquêmico

O vaso pode ser obstruído por trombo ou êmbolo, ou sua luz comprimida por tumor ou trauma.
Como resultado, a função de parte do cérebro que depende do sangue oxigenado será afetada.
A causa mais freqüente é a aterosclerose cerebral.
7.2. Acidente Vascular Hemorrágico

Ruptura da parede de um vaso sangüíneo provocando hemorragia cerebral. Parte do cérebro


ficará comprometida pela falta de oxigênio e poderá haver aumento da pres- são intracraniana.
Essa situação é de maior gravidade pelo risco de compressão de áreas cerebrais responsáveis
pelas funções vitais.
7.3. Sinais e Sintomas

Dependem do vaso lesado e da importância funcional da área cerebral envolvida. Podem surgir:
cefaléia, tontura, confusão mental;

perda de função ou paralisia de extremidades (geralmente de um lado do corpo);


paralisia facial (perda de expressão, geralmente de um lado da face, com defeito na fala);
anisocoria, pulso rápido, respiração difícil, convulsão, coma.

Os casos podem ser súbitos e fugazes (recuperação espontânea) ou mais graves, confirmando a
extensão do comprometimento cerebral.

7.4. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar

Assegurar abertura e manutenção de vias aéreas; Tranqüilizar o paciente e mantê-lo em repouso;


Monitorar sinais vitais;
Reavaliar nível de consciência e escala de Glasgow;

Não administrar nada via oral; Mantê-lo aquecido;


Administrar O2;

Aguardar orientações médicas; Transportar ao hospital.

8. Crise Convulsiva

A convulsão é uma desordem cerebral. Durante breve período de tempo, o cérebro deixa de
funcionar normalmente e passa a enviar estímulos desordenados ao resto do corpo, iniciando
as crises convulsivas, também conhecidas por ataques.
A convulsão é um sintoma comum em uma população em geral e em países em
desenvolvimento pode chegar a 50 casos a cada 1.000 habitantes.
Ela é mais comum na infância, quando é maior a vulnerabilidade a infecções do sistema
nervoso central (meningite), acidentes (traumatismos do crânio) e doenças como sarampo,
varicela e caxumba, cujas complicações podem causar crises epiléticas.
Traumatismo cranioencefálico, infecções, parasitoses (principalmente neurocisticercose), mal
formações e tumores cerebrais e abuso de drogas e álcool são as causas mais comuns de
convulsão em adultos.
Quando a vítima apresenta crises convulsivas repetidas ao longo de sua vida caracteriza-se
então uma doença denominada epilepsia, que não é contagiosa.
Às vezes, a pessoa com epilepsia perde a consciência, mas outras experimenta apenas
pequenos movimentos corporais ou sentimentos estranhos. Se as alterações epiléticas ficam
restritas a uma parte do cérebro, a crise chama-se parcial; se o cérebro inteiro está envolvido,
chama-se generalizada.

8.1. Manifestações Clínicas

Existem várias formas de manifestações clínicas das crises convulsivas e a mais importante no
aspecto de atendimento de emergência são as crises generalizadas tônico- clônicas.

A convulsão pode ou não ser precedida de algum sintoma que avisa que ela está se iniciando.
Logo a seguir, a crise se inicia com um grito que precede a perda súbita de consciência e
enrijecimento (fase tônica) do corpo seguido por movimentos tipo abalos (fase clônica) das
quatro extremidades, face e cabeça. Durante a crise a vítima pode apresentar queda e se
ferir, morder a língua ou ter perda de urina. A convulsão demora em média três a cinco minutos
e é seguida por um período de inconsciência. A consciên- cia é recuperada aos poucos e o
paciente pode apresentar dor de cabeça, vômitos e con- fusão mental.
Outro tipo comum de epilepsia é o “pequeno mal” ou “crise de ausência”, quando a pessoa fica
com o olhar fixo por alguns instantes, sem se lembrar depois daquele desliga- mento. Existem
vários outros tipos de crise mas sem importância no atendimento pré-hospitalar.
Se as crises duram muito tempo (crises prolongadas, ou crises seguidas sem recuperação de
consciência) com duração igual ou superior a 30 minutos, se caracterizam uma emergência
clínica podendo nesse caso haver risco de morte e a vítima deverá ser encaminhada ao
hospital pois poderá ocorrer dano ao cérebro; são as chamadas crises subentrantes ou estado
de mal epiléptico. Porém, a maioria das crises não provoca dano algum, pois são de curta
duração e autolimitadas.
8.2. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar

Manter-se calmo e procurar acalmar os demais;

Colocar algo macio sob a cabeça da vítima protegendo-a; Remover da área objetos que possam
causar-lhe ferimento;
Afrouxar gravata ou colarinho de camisa, deixando o pescoço livre de qual-
quer coisa que o incomode;

Girar-lhe a cabeça para o lado. Visando a que a saliva não dificulte sua respiração – desde que
não haja qualquer suspeita de trauma raquimedylar;
Não introduzir nada pela boca, não prender sua língua com colher ou outro objeto (não existe
perigo algum de o paciente engolir a própria língua);
Não tentar faze-lo voltar a si, lançando-lhe água ou obrigando-o a tomá-la;

Não o agarre na tentativa de mantê-lo quieto. Não se oponha aos seus movi- mentos apenas o
proteja de traumatismos.
Ficar ao seu lado até que a respiração volte ao normal ele se levante;

Se a pessoa for diabética, estiver grávida, machucar-se ou estiver doente durante o ataque,
transporte ao hospital.

8.3. Falsas Crises e Crises Provocadas por Modificações Fisiológias

Todas as pessoas podem apresentar crises que se assemelham às descritas anteriormente mas
que não têm nada a ver com convulsões.
O socorrista deve estar atento a essas pseudocrises que têm uma origem em alterações
emocionais e são desencadeadas por um desejo consciente ou inconsciente de mais atenção
e cuidados. Quando se analisa com cuidado o passado recente e remoto dessas pessoas
(incluindo crianças), freqüentemente existe história de abuso, negligência ou conflitos muito
intensos nas relações interpessoais. Muitas vezes, essas falsas crises são muito parecidas com
crises verdadeiramente epilépticas e é necessário o atendimento por um especialista para fazer
um diagnóstico certeiro.
9. Diabetes Mellitus

Todas as células do organismo necessitam de glicose (açúcar) para a produção de energia. A


circulação sangüínea distribui esse açúcar para as células, entretanto, para que possa entrar no
interior da célula é necessária a presença de insulina.
A insulina é um hormônio produzido pelo pâncreas cuja principal função é permitir a entrada de
glicose na célula. Caso este hormônio esteja ausente, a glicose se acumula na circulação e a
célula sem seu “combustível”, rapidamente sofre danos irreversíveis. As células do sistema
nervoso (neurônios) são muito sensíveis à falta de glicose e as primeiras a sofrer danos com sua
ausência.

9.1. Definição

Diabete é uma doença de evolução crônica em que o organismo é incapaz de utilizar a glicose
para produção de energia por diminuição ou ausência de insulina. Sem a in- sulina, a glicose não
entra na célula, se acumulando na circulação e, como conseqüência, ocorre um aumento do
volume urinário na tentativa de eliminar o excesso de açúcar da corrente sangüínea. Esta
reação é a principal responsável pelos sintomas principais do diabete, a saber: polidipsia (sede
intensa), poliúria (aumento do volume de urina) e fadiga facial com diminuição de capacidade de
trabalho.
Entre as complicações do diabete, a acidose, o coma diabético e a hipoglicemia- choque
insulínico constituem as mais graves, requerendo tratamento imediato e geral- mente
caracterizam o descontrole da doença em sua expressão máxima.
9.2. Acidose e Coma Diabético

Uma vês que a célula não pode utilizar a glicose para produção de energia, ela busca outra
fonte de energia – a gordura. Entretanto, esta não é tão eficiente quanto a glicose, além de
produzir resíduos ácidos. Essa situação de acidose orgânica, caso não corrigida de imediato, leva
ao coma diabético – situação grave que necessita de atendimento de emergência.

9.3. Sinais e Sintomas

Geralmente de evolução lenta (até dias), iniciando por polidipsia, poliúria, vômito, dor
abdominal, respiração rápida e profunda, pulso rápido e fraco, alteração da consciência iniciando
por confusão, estupor até coma.
9.4. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar

Obter informações da história clínica da vítima e repassar informações ao médico:


se é portador de diabete;

se usa insulina e se o faz corretamente;

condições alimentares;

uso de álcool;

infecção recente, etc.


Administrar oxigênio em altas concentrações.

No caso de vômitos, transportar a vítima em decúbito lateral esquerdo. Transporte imediato ao


hospital.
9.5. Hipoglicemia – Choque Insulínico

Ocorre quando o nível de glicose no sangue está muito baixo. Rapidamente o açúcar circulante
entra nas células e não existe glicose suficiente para manter o suprimento constante das células
cerebrais. Sobrevém a inconsciência em questão de minutos.
Entre as causas principais, o paciente diabético que usou a insulina em dose maior
do que a desejada ou que não se alimentou adequadamente ou aquele que praticou exercício
físico em excesso.
9.6. Sinais e Sintomas

São de início rápido (minutos), com tontura,cefaléia, confusão mental e evoluindo para
convulsão e coma,
9.7. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar

Obter informações da história clínica da vítima.

Vítimas conscientes – administrar açúcar (suco ou água com açúcar).

Vítimas com alteração da consciência ou inconscientes – não fornecer nada via oral.
Administrar oxigênio.

Decúbito lateral no caso de vômito.

Transporte imediato para o hospital.

10. Abdome Agudo

Doença de elevada incidência que, às vezes, acarreta problemas e dificuldades sérios com
relação ao diagnóstico e ao tratamento, pondo em risco a vida do doente. Isso ocorre porque as
causas são múltiplas, muitas até graves. Entre elas, apendicite, obstrução intestinal, hérnia
estrangulada, úlcera perfurada, gravidez ectópica, inflamação da membrana da cavidade
abdominal (peritonite). Pode ser acompanhada de náuseas, vômitos, diarréia, pulso rápido, febre,
distensão abdominal, rigidez à palpação do abdome, sinais de choque, etc.
10.1. Atendimento de Emergência no Pré-hospitalar

Colha informações sobre as características da dor (tipo, intensidade, localização, tempo de


início) e dos sintomas associados (febre, vômito, diarréia, etc.), re- passando ao médico;
Mantenha a abertura das vias aéreas e esteja alerta para vômitos; Administre oxigênio;
Se necessário, aplique medidas anti-choque;

Não administre nada via oral;

Transporte ao hospital conforme orientação médica.


CONVULSÃO
CONVULSÃO

Nomes alternativos:
convulsão de grande mal, convulsão generalizada, convulsão tônico-clônica

Definição:
Convulsão que compromete todo o corpo, geralmente caracterizada por rigidez muscular,
contrações musculares rítmicas e violentas e perda de consciência, causada por atividade elétrica
anormal nas células nervosas cerebrais.
Causas, incidência e fatores de risco:
As convulsões de grande mal (convulsões tônico-clônicas generalizadas) afetam
aproximadamente 2 em cada 10.000 pessoas e são do tipo de convulsão que a maioria das
pessoas associa ao termo "ataque epiléptico" (convulsão). Podem ocorrer em qualquer idade,
como episódio único ou como uma condição repetitiva e crônica (epilepsia). A maior parte das
convulsões que ocorrem como um episódio isolado é, em geral, do tipo grande mal.
A transmissão de informação de uma célula nervosa para outra célula nervosa ocorre por meio de
um processo eletroquímico. Este processo, sendo uma atividade elétrica, pode ser detectado por
um EEG. Atividades elétricas com padrões anormais são relacionadas a convulsões, como é o
caso das convulsões tônico-clônicas generalizadas, que são causadas por atividade elétrica
anormal em múltiplos focos no cérebro ou abrangendo quase toda a área cerebral. Havendo
condição suficiente, qualquer pessoa pode sofrer uma convulsão.
Algumas das causas mais comuns de convulsão:
• idiopática (sem causa identificável)
• geralmente com início entre os 5 e 20 anos de idade
• pode se apresentar em qualquer idade
• não há a presença de outras anormalidades neurológicas
• freqüentemente, há história familiar de epilepsia ou convulsões
• defeitos congênitos e lesões perinatais (próximo ao momento do parto)
as convulsões geralmente começam logo após o nascimento ou nos primeiros anos de vida
• anomalias metabólicas
• afetam qualquer idade
• complicações de diabetes melito
• desequilíbrios eletrolíticos
• insuficiência renal, uremia (acúmulo tóxico de resíduos)
• deficiências nutricionais
• fenilcetonúria (PKU), que raramente causa convulsões em bebês
• uso de ou intoxicação com álcool ou drogas
• abstinência de álcool
• abstinência de drogas
• lesão cerebral
• afeta pessoas de qualquer idade, com maior incidência entre adultos jovens
• maior probabilidade se as membranas cerebrais apresentam lesões
• as convulsões geralmente começam no prazo de 2 anos após a lesão
• convulsões que ocorrem dentro de 2 semanas após a lesão não indicam necessariamente
que as convulsões crônicas (epilepsia) irão se desenvolver
• tumores e lesões que ocupam espaço (como hematomas)
• ocorrem em qualquer idade, mais comumente após os 30 anos de idade
• no início, as convulsões parciais (focais) são mais comuns
• evoluem para convulsões tônico-clônicas generalizadas
• distúrbios que afetam os vasos sangüíneos (derrame cerebral, ataque isquêmico transitório,
etc.)
• é a causa mais comum de convulsões após os 60 anos de idade
• distúrbios degenerativos (demência senil, como Alzheimer ou síndromes cerebrais
orgânicas similares)
• afetam principalmente pessoas idosas
• infecções
• podem ocorrer em qualquer idade
• podem ser uma causa reversível de convulsões
• infecções cerebrais (meningite, encefalite)
• abscesso cerebral
• infecções agudas graves em qualquer parte do corpo
• infecções crônicas (como neurossífilis)
• complicações da AIDS ou outros distúrbios imunológicos
Pode haver alterações no estado mental (estado de alerta, consciência) e/ou sintomas
neurológicos focais (sintomas localizados de alterações na função cerebral) associados às
convulsões.
Sintomas:
Antes da convulsão:
• aura (sinal sensorial de advertência) que precede a convulsão, em algumas pessoas
o alucinações visuais, gustativas, olfatórias, sensoriais e outras
o tontura
o geralmente ocorre, na mesma pessoa, um tipo similar de aura em convulsões
posteriores
• Convulsão:
• perda de consciência ou desmaio que dura geralmente de 30 segundos a 5 minutos
• postura tônica (contração muscular generalizada e rigidez) que comumente dura de 15 a 20
segundos
• movimento clônico (contração muscular rítmica e violenta e relaxamento) que geralmente
dura 1 a 2 minutos
• mordidas na língua e nas bochechas, dentes e/ou maxilar cerrados
• incontinência (perda de controle) urinária e/ou fecal
• dificuldade respiratória
o parada respiratória ou dificuldade respiratória durante a convulsão
o cianose
Obs.: Quase todas as pessoas sofrem perda de consciência e a maioria sofre atividade muscular
tanto tônica quanto clônica.
Depois da convulsão:
• geralmente a pessoa volta a respirar normalmente após a convulsão
• a pessoa desperta, mas fica sonolenta por 1 hora ou mais
• perda da memória (amnésia) parcial (amnésia em relação aos fatos acontecidos próximo ao
ataque convulsivo)
• dor de cabeça
• sonolência
• confusão temporária e leve
Sinais e exames:

O diagnóstico de uma convulsão do tipo grande mal é baseado nos sintomas apresentados. O
exame neuromuscular pode ou não revelar déficits neurológicos (redução das funções cerebrais)
quando a pessoa não estiver efetivamente apresentando convulsões.
O EEG pode revelar alterações características e, em alguns casos, pode mostrar o foco
(localização da causa).

Para determinar a causa podem ser feitos vários exames de sangue (os quais dependem da
causa suspeita):
• hemograma completo
• análise bioquímica do sangue, glicose sangüínea
• testes da função hepática
• testes da função renal (BUN, creatinina, etc.)
• exames para doenças infecciosas (dependendo da causa suspeita)
Para se determinar as causas desta doença pode-se indicar os seguintes procedimentos:
tomografia computadorizada da cabeça ou ressonância magnética ou punção lombar (punção
espinal).
Há distúrbios que podem causar sintomas semelhantes às convulsões, como o ataque isquêmico
transitório, os ataques de raiva ou de pânico.

Tratamento:

Se ocorrer uma convulsão, providencie os primeiros socorros de emergência apropriados à


condição.

PRIMEIROS SOCORROS DE EMERGÊNCIA em caso de convulsão tônico-clônica:


Procure proteger a pessoa de lesões. Não tente introduzir, à força, objetos duros (como colher,
abaixador de língua, etc) entre os dentes. Isso pode causar mais danos do que preveni-los! Retire
móveis e objetos que possam causar lesões em conseqüência de eventual queda durante a
convulsão. Não tente controlar e nem segurar a pessoa em convulsão.
Evite que a pessoa faça aspiração (introdução de líquido nos pulmões) de vômitos ou muco. Vire a
pessoa para um lado, se ela apresentar vômitos. Após a convulsão, coloque a pessoa para dormir,
deitada de lado.
Se a pessoa em convulsão ficar cianótica ou parar de respirar, tente posicionar a cabeça, de modo
a evitar que a língua obstrua as vias respiratórias. Em geral, a respiração volta ao normal depois
de a convulsão haver terminado. Raramente há necessidade de se realizar uma RCP ou
respiração boca-a-boca, após a convulsão; tais manobras não devem ser aplicadas durante o
ataque. As convulsões repetidas ou prolongadas (estado epiléptico) podem causar ao organismo
falta de oxigênio grave, e são consideradas situações de emergência, que requerem assistência
médica imediata!
TRATAMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA (ESTADO EPILÉPTICO):
Podem ser necessárias medidas para proteger as vias respiratórias, inclusive a utilização de tubos
para manter as vias respiratórias desobstruídas. A respiração dever ser assistida, quando for
necessário.
Pode-se administrar tiamina e/ou glicose intravenosas.
Medicamentos como o diazepam (Valium), lorazepam ou anticonvulsivantes, como a fenitoína e o
fenobarbital, podem controlar convulsões generalizadas prolongadas e repetitivas, devendo ser
injetados na veia. Pode-se indicar outro tratamento médico, que inclui o uso de anestesia geral
com bloqueador neuromuscular (medicamentos para paralisar o músculo).
Depois que o estado epiléptico estiver controlado, inicia-se o tratamento com anticonvulsivantes
orais e realizam-se exames para determinar a causa da condição.

DEPOIS DA CONVULSÃO:

Trate as lesões causadas por golpes ou quedas.


Informe ao médico os detalhes importantes da convulsão, como: data, hora, tempo de duração da
convulsão, partes do corpo afetadas, tipos de movimentos ou outros sintomas, possíveis causas,
comportamento após a convulsão e outros detalhes observados.
O tratamento das causas, caso tenham sido identificadas, pode evitar as convulsões. Para tanto,
pode-se indicar tratamento médico dos distúrbios, remoção cirúrgica dos tumores ou lesões
cerebrais e outros. Convulsões isoladas, com um fator desencadeante que pode ser prevenido
(como febre e reações tóxicas) são tratadas por meio da remoção ou tratamento do fator
precipitante (desencadeante).
Uma convulsão isolada, sem fator precipitante evidente (o exame e o EEG mostram resultados
normais e não se encontram anormalidades em outros exames), pode não requerer tratamento.
Os anticonvulsivantes (medicamentos contra as convulsões) orais podem ser usados para
prevenir ou reduzir o número de futuras convulsões do tipo grande mal. A resposta é individual e
os medicamentos e a dosagem podem necessitar de ajustes periódicos. Pode-se indicar
medicamentos anticonvulsivantes, como a fenitoína, a carbamazepina, o fenobarbital ou o ácido
valpróico.
O tratamento requer acompanhamento dos medicamentos indicados, fazendo uma revisão pelo
menos uma vez ao ano. Os medicamentos podem ser administrados indefinidamente,
aconselhando-se o monitoramento do nível plasmático dos mesmos.
Gestação: a falta de sono, deixar de tomar todas as doses indicadas de medicamentos, o uso de
drogas, medicamentos ou álcool ou a presença de doenças, podem produzir convulsões em
pessoas com distúrbio convulsivo anteriormente bem controlado.
É aconselhável o uso de cartões de identificação médica com informações sobre o distúrbio
convulsivo, indicando que, em caso de ataque, a pessoa necessita de atendimento médico de
emergência.

Expectativas (prognóstico):

As convulsões podem se apresentar como um episódio isolado, repetir-se com muita freqüência
(convulsões recorrentes múltiplas), ou com intervalos variados (episódicas, paroxísticas). As
convulsões recorrentes, com pequenas causas ou causas não observáveis, estão mais
comumente relacionadas a distúrbios convulsivos (epilepsia), sendo uma condição crônica que
dura toda a vida.
As convulsões que ocorrem isoladamente ou que se apresentam em um grupo intimamente
associado são, em geral, decorrentes de condição aguda, como no caso de uma lesão cerebral.
Podem ocorrer como um episódio isolado ou evoluir para um distúrbio convulsivo crônico. A
ocorrência de convulsões até duas semanas após uma lesão cerebral não significa
necessariamente que haverá o desenvolvimento de um distúrbio convulsivo crônico.
Um período sem convulsões pode indicar a possibilidade de reduzir ou eliminar os medicamentos.
Entretanto, a medicação só deve ser alterada sob a supervisão de um médico.
A ocorrência de morte ou lesão cerebral permanente é rara. Porém, pode ocorrer uma lesão grave
caso a convulsão aconteça quando a pessoa estiver dirigindo veículo ou operando equipamentos
perigosos, razão pela qual essas atividades são freqüentemente restringidas.
Quando as convulsões são pouco freqüentes é possível que não limitem muito o estilo de vida do
paciente. O trabalho, as atividades escolares e recreativas não precisam necessariamente sofrer
restrições.

Complicações:

• convulsões recorrentes (distúrbio convulsivo)


• convulsões prolongadas, convulsões que ocorrem seguidamente (estado epiléptico)
• lesões decorrentes de quedas, golpes ou de mordidas em si próprio
• lesões decorrentes de convulsão ocorrida ao dirigir veículo e/ou operar equipamento
• aspiração de líquido para os pulmões, pneumonia
• lesão cerebral permanente (derrame cerebral ou outra lesão)
• efeitos colaterais de medicamentos (com ou sem sintomas observáveis)

Solicitação de assistência médica:


Solicite assistência médica ou procure um pronto-socorro se for a primeira vez que a pessoa
estiver apresentando convulsão ou se for um novo tipo de convulsão.
Solicite assistência médica se novos sintomas aparecerem, inclusive possíveis efeitos colaterais
de medicamentos, como alterações no estado mental (sonolência, inquietação, confusão, sedação
e outros), náusea e vômitos, erupção cutânea, perda de cabelo, tremores ou movimentos
anormais ou problemas de coordenação.
Solicite imediatamente assistência médica, procure um pronto-socorro ou ligue para o número de
emergência local (como o 190) se ocorrer alguma dessas situações de emergência: convulsões
repetidas (não importa o tempo de intervalo), convulsões que durem mais do que 2 ou 3 minutos,
convulsões que se repetem em poucos minutos ou convulsões que se repetem sem que a pessoa
tenha recobrado a consciência entre elas (estado epiléptico).

Prevenção:
De modo geral, não existe método de prevenção conhecido para as convulsões.
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL - AVC
AVC - Acidente Vascular Cerebral
1 - INTRODUÇÃO:

Conhecido popularmente como "derrame cerebral", o Acidente Vascular Cerebral (designado pela
sigla AVC pelos médicos) é a terceira causa de morte em vários países do mundo e a principal
causa de incapacitação física e mental.

O termo "derrame" pode ser confundido com outras doenças. Segundo o dicionário de português
Aurélio, significa acúmulo de líquidos em cavidades naturais. Assim, temos o derrame pleural,
pericárdico ou articular. Ora, não existe cavidade natural no cérebro; então, neste caso, não

deveríamos utilizar esta expressão.

Figura 1: Crânio aberto, mostrando o osso, a dura-máter e a aracnóide.Fonte. Netter FH. coleção
Ciba de Ilustrações Médicas,arcelona, Salvat, 1987B

O objetivo deste manual é informar aos pacientes e seus familiares sobre esta terrível doença,
quanto ao modo como ocorre, "fatores de risco" (são aqueles que facilitam ou que estariam
relacionados com a sua ocorrência), quando desconfiar, exames complementares, o tratamento e
a reabilitação (fisiatria e fisioterapia). Antes, porém, é preciso entender um pouco sobre a estrutura
cerebral e seu funcionamento.

Não vamos, também, expor todos os detalhes, para que a leitura não se torne complexa e
cansativa; além disso, seria quase impossível Na maioria das vezes, utilizaremos termos mais
simples, não técnicos. justamente para facilitar a compreensão do leigo.

Esperamos que o leitor fique apto a debater com o médico várias questões, bem como esclarecer
dúvidas, com o objetivo de otimizar ao máximo o tratamento e a recuperação do paciente.

2 - COMO É O CÉREBRO E SEU FUNCIONAMENTO?


O cérebro é envolto por umas peles" bem finas, que lhe dão proteção chamadas meninges. A
mais extensa é a dura-mater, depois vem a aracnóide e a pia-mater. Todas estão dentro de uma
caixa óssea" que é o crânio (Figura 1).
Para compreendermos melhor, vamos "dividir" o cérebro ao meio, na direção do nariz para a nuca,
e teremos a metade direita e esquerda. Cada metade, por sua vez, apresenta regiões com
determinadas funções conhecidas (figuras 2 e 3). Assim, existem aquelas responsáveis pelos
movimentos de partes do nosso corpo (motricidade), pelas sensações, pela coordenação dos
movimentos, pela expressão verbal (fala) e compreensão da mesma.
Figura 2: Cérebro visto de cima; note que apresenta naturalmente duas metades (direita e
esquerda). Fonte: Coleção Ciba de Ilustrações Médicas, Barcelona, Salvat, 1987

Em geral, as funções motoras e sensitivas são "cruzadas" , ou seja, a metade direita do cérebro
comanda a metade esquerda do corpo e vice-versa. Em outra palavras, se houver uma lesão na
metade direita do cérebro, na área correspondente ao movimento da mão, por exemplo, teremos
uma diminuição da força da mão esquerda. Existem regiões que apresentam muitas funções
diferentes, como o "tronco cerebral". Nele, por exemplo, está o centro que comanda a nossa
respiração, além de passar todos os comandos que vêm do cérebro.

Nosso cérebro, como todo o resto do organismo, necessita de oxigênio e "alimento" para trabalhar
normalmente. Estas substâncias chegam a ele através do sangue, que circula dentro dos vasos
sangüíneos (artérias e veias)1.
1
Artérias são os vasos que levam sangue do coração para todo o organismo, enquanto que as
veias fazem o contrário.

Figura 3a: Corte de uma metade do cérebro, mostrando algumas áreas e suas respectivas
representações corporais. Note que a face e a mão possuem grande território em relação ao
restante do corpo. Mais abaixo os nervos" caminham em direção ao tronco cerebral e, dai, para as
respectivas partes do corpo.Fonte: Netter FH: coleção Ciba de Ilustrações Médicas, Barcelona,

Salvat,1987

Figura 3b: Diagrama da metade esquerda do cérebro, com a área de movimento (vermelho) e as
áreas sensitivas (azul).Fonte: Cunningham: Manual de Anatomia Prática ,São Paulo. Atheneu.
1976

As principais artérias que unem o coração ao cérebro são (figura 4):

• Carótidas: Uma de cada lado do pescoço, enviando o sangue para a respectiva "metade"
do cérebro, mas na parte da frente.
• Cerebrais médias: Uma de cada lado, dentro do cérebro(nascem das carótidas).
• Vertebrais: Uma de cada lado do pescoço (por "dentro" dos ossos da coluna vertebral.
Enviando sangue para a parte de trás do cérebro.

Estas artérias, por sua vez, apresentam suas respectivas ramificações. Para que o sangue
fornecido ao cérebro seja adequado é preciso:

• Um bom funcionamento do coração, dos rins, dos pulmões etc;

que a pressão seja adequada;


Figura 4: Principais artérias responsáveis pelo fornecimento de sangue ao cérebro. Qbserva-se a
área de trombose.Fonte: Netter FH: Coleção Ciba de Ilustrações Médicas. Barcelona, Salvat.
1987.

• livre passagem do sangue através dos vasos;


• que os constituintes do sangue esteja adequados (glóbulos vermelhos, glicose, oxigênio,
colesterol etc.).

Assim, quaisquer alterações para mais ou para menos podem afetar a circulação cerebral e
determinar um AVC.
Observação:
O sangue pode ser dividido em duas partes: uma líquida, formada basicamente por água e outra
que são os constituintes (figura 5):
- proteínas, glicose (açúcar), glóbulos vermelhos (responsáveis pelo transporte de oxigênio e gás
carbônico), glóbulos brancos (responsáveis pela defesa do organismo), plaquetas (responsáveis
pela coagulação do sangue), etc.
3 - COMO PODERÍAMOS DEFINIR AVC?
O AVC pode ser compreendido como uma dificuldade, em maior ou menor grau, de fornecimento
de sangue e seus constituintes a uma determinada área do
cérebro, determinando o sofrimento ou morte desta (neste caso, chamado infarto) e,
consequentemente, perda ou diminuição das respectivas funções. Existem basicamente dois tipos
de AVC:
a) Isquêmico: quando não há passagem de sangue para determinada área, por uma obstrução no
vaso ou redução no fluxo sangüíneo do corpo.
b) Hemorrágico: quando o vaso sangüíneo se rompe, extravasando sangue.

Figura 5: Desenho mostrando uma artéria e alguns dos constituintes ao sangue.Fonte: Modificado
de Netter FH: Coleção Ciba de Ilustrações Médicas. Barcelona, Salvat, 1987
a) O Acidente Vascular Cerebral lsguêmico pode ocorrer nas seguintes situações:
· Trombose arterial: é a formação de um coágulo de sangue (como se o sangue "endurecesse",
parecendo uma gelatina) dentro do vaso (figura 6), geralmente sobre uma placa de gordura
(aterosclerose), levando a uma obstrução total ou parcial. Os locais mais freqüentes são as
artérias carótidas e cerebrais. Assim, se houver obstrução total da carótida direita, por exemplo, "a
parte da frente da metade direita do cérebro" estará comprometida, determinando problemas
(paralisia, perda de sensibilidade etc.) na metade esquerda do corpo.
· Embolia cerebral: surge quando um coágulo (formado num coração doente por arritmia,
problema de válvula, etc.) ou uma placa de gordura (ateroma), que se desprende ou se quebra
geralmente da artéria carótida, correm através de uma artéria até encontrar um ponto mais
estreito, não conseguindo passar e obstruindo a passagem do sangue (figura 7).
Esquema demostrando o processo de trombose e embolia. Fonte:Netter FH: coleção Ciba de
Ilustrações Médicas, Barcelona, Salvat. 1987.

• A isquemia pode ser definitiva ou temporária. Neste caso, o sangue volta a passar após um
período de minutos a horas e, enquanto isso não ocorre, o paciente apresenta as
alterações que serão citadas no capítulo Arterites: inflamação da artéria, levando à
obstrução da luz, ocasionada por vírus, alteração na imunidade (sistema de defesa do
organismo) etc.
• Vasoespasmo: é uma reação descontrolada do vaso (artéria) que diminui muito o seu
calibre a ponto de não permitir a passagem adequada de sangue. Isto pode ocorrer diante
de uma aumento exagerado da pressão arterial (crise hipertensiva), complicação de uma
enxaqueca (raro), ou de uma hemorragia bubaracnóidea.
• mais raro ainda seria uma compressão do lado de fora do vaso, por um tumor, uma
vértebra fraturada ou um tiro na região do pescoço.
• Redução do fluxo sangüíneo: uma parada cardíaca ou um sangramento intenso em
qualquer parte do corpo podem levar a um sofrimento de determinada região do cérebro,
causando isquemia.

5. Este fenômeno é conhecido popularmente como "ameaça de derrame" (ou Ataque Isquêmico
Transitório, nos termos médicos) e o paciente não apresenta seqüelas. Isto é multo importante,
pois é um sinal de que pode ocorrer uma isquemia permanente a qualquer momento, se nada for
feito para evitá-las, ficando seqüelas para o paciente
.b) No Acidente Vascular Hemorrágico pode ocorrer extravasamento de sangue para dentro do
cérebro (hemorragia intracerebral - figura 8) ou para o lado de fora, entre o cérebro e a aracnóide
(já citada no capitulo 2), ocasionando a hemorragia subacnóidea. Ambos podem ocorrer por crise
hipertensiva, ou por uma alteração sangüínea em que ocorra muita dificuldade de realizar a
coagulação normal (hemofilia, diminuição de plaquetas, algumas doenças reumáticas. etc.). Uma
má-formação congênita de um vaso como um aneurisma2 cerebral, por exemplo, também pode
levar à hemorragia subaracnóidea. Já a hemorragia intracerebral também pode ser causada por
doenças como Angiopatia amilóide (mais comum em pessoas idosas).

Figura 8:Hemorragia intracerebral. Observe como as estruturas dentro do cérebro estâo


desviadas.Fonte: Netter FH: Coleção Ciba de Ilustrações Módicas. Barcelona, Salvat, 1987.
Tanto na isquemia quanto na hemorragia intracerebral, vão ocorrer mortes de células3, ocorrendo
o infarto, Ao redor deste, como "reação" do organismo, ocorre uma área de edema, ou seja, como
se fosse uma "infiltração" de água e outros constituintes provenientes do sangue (proteínas,
Quando ocorre uma hemorragia, o sangue extravasado vai ocupar um lugar do cérebro,
empurrando-o e comprimindo as suas estruturas. Lembremos porém que tudo isto está ocorrendo
dentro do crânio, uma caixa óssea" dura. Como ocorre um aumento do volume intracraniano, a
pressão intracraniana aumenta. Isto leva a uma dificuldade para que chegue sangue ao restante
do cérebro, ainda normal! piorando a lesão. Como conseqüência disto, o paciente pode ficar
sonolento, confuso ou em coma.
2
Aneurisma: dilatação localizada de uma artéria. cuja parede se torna mais fina neste ponto.
podendo romper-se (Veja uma imagem).
3
Célula., menor unidade de matéria viva que constitui os seres vivos.
sais, etc.), ocasionando um "inchaço", aumentando ainda mais a pressão intracraniana. Esta
região, chamada zona de penumbra, é muito importante, pois as células aí existentes estão vivas
e não funcionantes de forma adequada. Nela é possível ocorrer recuperação total através de
cuidados médicos urgentes, evitando maiores seqüelas ao paciente.
Recentemente, têm surgido muitos estudos sobre os chamados Radicais livres. De maneira
simples, seriam "substâncias" tóxicas produzidas pelo próprio organismo, em várias situações de
agressão, dentre elas o AVC. São multo prejudiciais às células, podendo lesioná-las
definitivamente.
Enfim, devemos compreender que muita coisa acontece ao mesmo tempo quando este quadro
ocorre, multas delas ainda desconhecidas, Existem alterações do cálcio, de neurotransmissores
(substâncias que transmitem informações dentro do cérebro), etc; todas devendo ser combatidas
ao mesmo tempo.
4- FATORES DE RISCO PARA O AVC:
Como já vimos, fator de risco é aquele que pode facilitar a ocorrência do AVC. É imprescindível a
sua caracterização e devida correção, pois quase toda a prevenção do AVC é baseada no
combate aos fatores de risco. Os principais são:
a. Pressão Arterial: é o principal fator de risco para AVC. Na população, o valor médio é de "12 por
8"; porém, cada pessoa tem o um valor de pressão, que deve ser determinado pelo seu médico.
Para estabelecê-lo, são necessárias algumas medidas para que se determine o valor médio.
Quando este valor estiver acima do normal daquela pessoa, temos a hipertensão arterial. Tanto a
pressão elevada quanto a baixa são prejudiciais, A melhor solução é a prevenção! Devemos
entender que qualquer um de nós pode se tornar hipertenso. "Não é porque mediu uma vez,
estava boa e nunca mais tem que se preocupar"! Além disso, existem murtas pessoas que tomam
corretamente a medicação determinada porém uma só caixa! A pressão está boa e, então,
cessam a medicação. Ora, a pressão está boa justamente porque está seguindo o tratamento!
Geralmente, é preciso cuidar-se sempre, para que ela não suba inesperadamente. A hipertensão
arterial acelera o processo de aterosclerose, além de poder levar a uma ruptura de um vaso
sangüíneo ou a uma isquemia (Determine sua Pressão Arterial).
b. Doença Cardíaca: qualquer doença cardíaca, em especial as que produzem arritmias, podem
determinar um AVC. "Se o coração não bater direito"; vai ocorrer uma dificuldade para o sangue
alcançara cérebro, além dos outros órgãos, podendo levara uma isquemia. As principais situações
em qúe isto pode ocorrer são: arritmias, infarto do miocárdio, doença de Chagas, problemas nas
válvulas etc. (Determine seu Risco Cardíaco).
c. Colesterol: o colesterol é uma substância existente em todo o nosso corpo, presente nas
gorduras animais; ele é produzido principalmente no fígado e adquirido através da dieta rica em
gorduras. Seus níveis alterados, especialmente a elevação da fração LDL (mau colesterol,
presente nas gorduras saturadas, ou seja, aquelas de origem animal, como carnes, gema de ovo
etc.) ou a redução da fração HDL (bom colesterol) estão relacionados à formação das placas de
aterosclerose.
d. Fumo: sempre devemos evitá-lo; é prejudicial à saúde em todos os aspectos, principalmente
naquelas pessoas que já têm outros fatores de risco aqui cita dos. Acelera o processo de
aterosclerose, torna o sangue mais grosso (concentrado) ao longo dos anos (aumentando a
quantidade de glóbulos vermelhos) e aumenta o risco de hipertensão arterial
(Determine sua dependência ao fumo).
e.Uso excessivo de bebidas alcoólicas: quando isso ocorre por murta tempo, os niveis de
colesterol se elevam; além disso, a pessoa tem maior propensão à hipertensão arterial.
f. Diabetes Mellitus: é uma doença em que o nível de açúcar (glicose) no sangue está elevado. A
medida da glicose no sangue é o exame de glicemia. Se um portador desta doença tiver sua
glicemia controlada, tem AVC menos grave do que aquele que não o controla.
g. Idade: quanto mais idosa uma pessoa, maior a sua probabilidade de ter um AVC. Isso não
impede que uma pessoa jovem possa ter.
h. Sexo: até os 51 anos de idade os homens ter maior propensão do que as mulheres; depois
desta idade, o risco praticamente se iguala.
i. Raça: é mais freqüente na raça negra.
j. História de doença vascular anterior: pessoas que já tiveram AVC, "ameaça de derrame", infarto
do miocárdio (coração) ou doença vascular de membros (Trombose etc.), tem maior probabilidade
de ter um AVC.
k. Obesidade: aumenta o risco de diabetes, de hipertensão arterial e de aterosclerose; assim,
indiretamente, aumenta o risco de AVC.
l. Sangue muito concentrado: isso ocorre, por exemplo, quando a pessoa fica desidratada
gravemente ou existe um aumento dos glóbulos vermelhos. Este último ocorre em pessoas que
apresentam doenças pulmonares crônicas (quer dizer, por muitos anos), ou que vivem em
grandes altitudes. Em ambos os casos, o organismo precisa compensar a falta de oxigênio,
aumentando a produção dos glóbulos vermelhos, para não deixar "escapar" qualquer oxigênio que
chega aos pulmões.
m. Anticoncepcionais hormonais: os mais utilizados são as pilulos mas o médico deve avaliar e
orientar cada caso. Atualmente se acredita que as pílulas com baixo teor hormonal, em mulheres
que não fumam e não tenham outros fatores de risco, não aumentam a probabilidade de
aparecimento de AVC.
n.Sedentarismo: a falta de atividades físicas leva à obesidade, predispondo ao diabetes, à
hipertensão e o aumento do colesterol.(Determine seu Nível de Aptidão Física).
"Para entendermos como se combinam todos estes fatores, imaginem um cano (Tubo) por onde
passa a água. Agora, vamos acrescentando lama a esta água e a velocidade da mesma começará
a diminuir. A lama corresponderia aos constituintes do sangue. Finalmente, vamos colocar uns
obstáculos de "cimento colante" dentro deste tubo (correspondendo as placas de aterosclerose);
Logo, vamos notar que a lama vai começar a aderir a este cimento, aumentando ainda mais as
dificuldades para a água passar".
5- QUANDO DESCONFIAR QUE UMA PESSOA ESTÁ APRESENTANDO UM AVC?
O AVC manifesta-se de modo diferente em cada paciente, pois depende da área do cérebro
atingida, do tamanho da mesma, do tipo (Isquêmico ou Hemorrágico), do estado geral do
paciente, etc.
De maneira geral, a principal característica é a rapidez com que aparece as alterações; em
questão de segundos a horas (de maneira abrupta ou rapidamente progressiva). Podemos chamar
a atenção para aquelas mais comuns:
Fraqueza ou adormecimento de um membro ou de um lado do corpo, com dificuldade para se
movimentar;

a. Alteração da linguagem, passando a falar "enrolado" ou sem conseguir se expressar, ou


ainda sem conseguir entender o que lhe é dito;
b. perda de visão de um olho, ou parte do campo visual de ambos os olhos;
c. dor de cabeça súbita, semelhante a uma "paulada, sem causa aparente, seguida de
vômitos, sonolência ou coma; perda de memória, confusão mental e dificuldades para
executar tarefas habituais (de início rápido).

Estas alterações não são exclusivas do AVC. Apenas servem de alerta de que algo está
acontecendo, devendo procurar auxílio médico imediatamente.
Devemos chamar a atenção para aqueles pacientes mais idosos, acamados por quaisquer
motivos, inclusive por um "derrame" prévio. Neste caso, eles têm vários fatores de risco e é muito
comum passarem desapercebidas estas alterações. É importante prestarmos atenção na
capacidade habitual de movimentos de seus membros, como eles costumam falar, na quantidade
e horário normal de sono. Se houver piora (por exemplo, "antes erguia a mão até a cabeça, agora
o faz pouco ou nem movimenta"), levar ao médico e, de preferência, prestar estas informações a
ele.
6- EXAMES COMPLEMENTARES
Exames complementares são aqueles solicitados pelo médico com a finalidade de confirmar ou
afastar o diagnóstico de uma doença que está suspeitando descobrir a causa, verificar a
gravidade e a evolução e certificar-se do local da lesão.
Assim, para que o médico possa determinar os exames necessários, é preciso sua prévia
avaliação, baseada nas informações dos acompanhantes e, quando possível, do próprio paciente,
bem como o exame clínico e neurológico do mesmo.
As informações mais importantes, em geral, são: o que o paciente sente, desde quando , a
maneira que começou a adoecer (rápida, progressiva etc...), como o paciente passou do início até
a admissão ao hospital, medicamentos, doenças prévias e atuais etc..
Os exames mais comuns são:

a. exames laboratoriais de sangue, urina, líquido cefalorraquiano (líquor)


b. avaliação cardíaca e pulmonar, eletrocardiograma, ecocardiograma, radiografia do tórax;
c. exames de imagem do crânio (cérebro), tomografia computadorizada, ressonância nuclear
magnética, angiografia cerebral;
d. outros exames: ultrassonografia das artérias carótidas e vertebrais, etc.

7- TRATAMENTO
Devemos lembrar que o AVC é uma urgência, tanto quanto o infarto do coração. Em outras
palavras, diante de uma suspeita, levar o paciente imediatamente ao Pronto Socorro.
Evite medicar sem orientação médica, por melhor que seja a sua intenção. Como exemplo, muitas
vezes a pressão arterial está elevada e, na ansiedade de querer baixá-la, corre-se o risco de
exagerar. Neste caso, a pressão baixa dificultará a chegada do sangue ao cérebro, complicando o
quadro.
No hospital, o médico responsável deverá se preocupar, entre vários parâmetros, com uma
respiração e hidratação adequada, com uma dieta adequada (seja via oral ou através do sangue),
cuidados para evitar feridas (escaras) devido a persistência do paciente numa mesma posição,
controle da pressão e da temperatura (evitando complicações infecciosas, principalmente
pulmonares), prevenção de trombose nas veias das pernas, etc.. Além de tudo, existe o
tratamento específico: correção dos distúrbios da coagulação sangüínea, prevenção do vaso
espasmo (1á explicado), evitar aumento da zona de penumbra (devido ao edema) combater os
radicais livres, etc...
Devemos entender que "cada caso é um caso". Alguns podem necessitar de tratamento cirúrgico,
como drenagem de um hematoma (coágulo) ou para a correção de uma má formação, por
exemplo um aneurisma2.
Hoje sabemos que outras áreas do cérebro, não afetadas por uma lesão, podem assumir
determinadas funções realizadas por aquelas que "morreram"; e, ainda, podem ocorrer
regenerações de algumas pequenas partes. A este conjunto de fenômenos chamamos de
neuroplasticidade. Existem pesquisas de medicamentos para potencializar este fenômeno.
O tratamento. em todos os seus aspectos, deve ser precoce, com o que se obtém melhores
resultados.
Após a alta hospitalar, o tratamento continua. O médico responsável dará a receita dos
medicamentos a serem tomados, assim como todas as orientações necessárias.
Uma das medidas a serem tomadas pelos familiares é procurar algum serviço de assistência
social onde o paciente trabalho do hospital onde foi atendido ou de serviço público para
providenciar o recebimento do seguro saúde, aposentadoria ou equivalente.
Tem início. então o tratamento ambulatorial, com o neurologista e toda uma equipe de
especialistas em diferentes áreas, que serão requisitados de acordo com cada caso; fisiatria e
fisioterapia, fonoaudiologia. psicólogo, terapia ocupacional, entre outros. Em geral, o médico
responsável dará estas orientações, além de coordenar a equipe.
A família deve ficar atenta à eventuais complicações que possam surgir sendo os sintomas mais
freqüentes;

a. dor no peito ou respiração mais curta;


b. sangramento, principalmente se estiver tomando remédios para "afinar" o sangue
(anticoagulantes);
c. dor de estômago, indigestão ou soluços frequentes, especialmente se estiver tomando
ácido acetil salicílico (AAS, Aspirina etc.);
d. convulsões ou perda de consciência;
e. dor para urinar;
f. febre;
g. alteração do comportamento, depressão ou agressividade;
h. piora da força;
i. "prisão de ventre" (obstipação intestinal) prolongada.

8 - A REABILITAÇÃO DO PACIENTE
A reabilitação é o conjunto de procedimentos que visam restabelecer, quando possível, uma
função perdida pelo paciente temporária ou permanentemente, realizada por uma equipe
multidisciplinar, coordenada preferencialmente pelo médico fisiatra:
Com relação ao paciente acometido pelo AVC, os objetivos de reabilitação são:
a - Prevenir complicações; as mais comuns são as deformidades. Com a paralisação dos
músculos e a instalação de uma rigidez (chamada de espasticidade) nas partes do corpo afetadas,
ocorre a perda da mobilidade das articulações, que passam a adotar posições erradas, ficando
deformadas e impedindo o paciente de realizar certos movimentos, como estender os joelhos e
cotovelos, andar, flexionar os braços, etc. Outras complicações comuns são as síndromes álgicas
(dores difusas pelo corpo), o ombro doloroso, doenças pulmonares (broncopneumonia), a
trombose venosa profunda, as escaras (feridas formadas pela pressão contínua em um
determinado ponto), entre outras. Todas estas complicações podem ser evitadas através da
movimentação com exercícios corretos, com uso de órteses (aparelhos para manter os ombros
posicionados corretamente), procedimentos visando diminuir a espasticidade e uso de
medicamentos para dor, prescritos pelo médico.

b - Recuperar ao máximo as funções cerebrais comprometidas pelo AVC, que podem ser
temporárias ou permanentes. Isto pode ser feito através do atendimento precoce ao paciente,
tanto do ponto de vista clínico quanto reabilitacional, através da realização de exercícios, treino de
atividades e uso de equipamentos especiais que ajudem a preservar os movimentos e a saúde
das articulações.

c - Devolver o paciente ao convívio social, tanto na família quanto no trabalho, reintegrando-o com
a melhor qualidade de vida possível.

De um modo geral, alguns princípios de reabilitação podem ser iniciados no primeiro ou segundo
dia do AVC, como posicionamentos adequados e movimentos passivos, visando prevenir
complicações secundárias, com o paciente ainda hospitalizado.

Ao sair do hospital, o paciente deve continuar seu tratamento de reabilitação, a nível ambulatorial,
com o fisiatra, num centro especializado, se necessário, ou em casa, seguindo as orientações
dadas pela equipe. E é neste momento que entra o papel fundamental da família, fornecendo a
infra-estrutura necessária para o amplo restabelecimento do paciente, da seguinte forma:

a. Dando corretamente as medicações prescritas (lembre-se que o paciente com AVC pode ter
alterações de memória e se esquecer dos remédios e horários).

b. Promovendo o comparecimento às consultas e terapias.

c. Fornecendo um ambiente de tranqüilidade e compreensão, para que o paciente não se deixe


levar pela depressão e/ou agressividade, fato comum nestes casos.

d. Motivando o paciente:

• evitando que durma o dia todo;


• colocando roupas confortáveis durante o dia (agasalhos esportivos, abrigos. etc.);
• tornando as roupas fáceis de serem colocadas e retiradas (uso de velcro, botões de
pressão, elásticos, entre outros);
• utilizando o pijama somente à noite;
• colocando-o sentado na cama ou no sofá (de preferência), sempre que possível;
• levando-o a passeios dentro e fora de casa com o auxílio de cadeira de rodas ou
caminhando com a ajuda de aparelhos (órteses) ou bengalas;
• dando pequenas tarefas possíveis de serem realizadas (sob a orientação do terapeuta
ocupacional);
• tentando estimular a retomada das atividades profissionais ou de alguma atividade que ele
possa exercer;
• adaptando o interior da casa, com corrimões, rampas e pouca mobila, para facilitar a
locomoção do paciente (procurar não descaracterizar o ambiente onde ele vivia; alterar a
disposição dos móveis pode confundir e desorientar os pacientes mais idosos);
• a utilizar o banheiro para suas necessidades e tomar o banho

e. Dando uma dieta adequada:

• com pouco sal (para evitar o edema nas partes paralisadas);


• com pouca gordura;
• leve (para facilitar a digestão);
• rica em fibras e líquidos, para evitar uma complicação mais comum, o ressecamento
intestinal (cabe ao médico indicar ou não o uso de laxantes).
f. Auxiliando a realização de atividades e exercícios orientados para casa (esses exercícios são
inicialmente passivos, ou seja, o paciente não os realiza voluntariamente; depois passam a ser
ativos, onde solicita-se para que ele realize determinados movimentos),

g. Posicionando corretamente os braços ou pernas afetados.

De um modo geral, alguns princípios de reabilitação podem ser iniciados no primeiro ou segundo
dia do A V C, como posicionamentos adequados e movimentos passivos, visando prevenir
complicações secundárias, com o paciente ainda hospitalizado. Ao sair do hospital, o paciente
deve continuar seu tratamento de reabilitação, a nível ambulatorial num centro especializado, se
necessário, ou em casa, seguindo as orientações dadas pela equipe. Neste momento é que entra
o papel fundamental da família, fornecendo a infra-estrutura necessária para o amplo
restabelecimento do paciente.
(Este texto foi extraído e modificado do informativo de mesmo título – autores: Drs. Ibsen T.
Damiani e Edson I. Yokoo, revisor Dr. Rubens J. Gagliardi – Editado por TRB PHARMA – em
1995, nossos agradecimentos àquela industria farmacêutica e autores).
Fonte: Hospital Tacchini
CRISE ASMÁTICA
ASMA
Sinônimos:
Asma brônquica, bronquite asmática.
O que é?
A asma brônquica é uma doença pulmonar freqüente e que está aumentando em todo o mundo.
Esta doença se caracteriza pela inflamação crônica das vias aéreas, o que determina o seu
estreitamento, causando dificuldade respiratória.
Este estreitamento é reversível e pode ocorrer em decorrência da exposição a diferentes fatores
desencadeantes ("gatilhos"). Esta obstrução à passagem de ar pode ser revertida
espontaneamente ou com uso de medicações.
As vias aéreas são tubos que dão passagem ao ar. Elas iniciam no nariz, continuam como
nasofaringe e laringe (cordas vocais) e, no pescoço, tornam-se um tubo largo e único chamado
traquéia.
Já no tórax, a traquéia divide-se em dois tubos (brônquios), direito e esquerdo, levando o ar para
os respectivos pulmões.
Dentro dos pulmões, os brônquios vão se ramificando e tornam-se cada vez menores, espalhando
o ar.
Como se desenvolve?
As pessoas asmáticas reagem demais e facilmente ao contato com qualquer "gatilho" (estímulo).
Dentre estes, os mais comuns são:
alterações climáticas,

o contato com a poeira doméstica,

mofo,

pólen,

cheiros fortes,

pêlos de animais,

gripes ou resfriados,

fumaça,

ingestão de alguns alimentos ou

medicamentos.
A mucosa brônquica, que é o revestimento interno das vias aéreas, está constantemente
inflamada por causa da hiper-reatividade brônquica (sensibilidade aumentada dos brônquios).
Nas crises de asma, esta hiper-reatividade brônquica aumenta ainda mais e determina o
estreitamento das vias aéreas. Este fenômeno leva à tosse, chiado no peito e falta de ar.
Os mecanismos que causam a asma são complexos e variam entre a população. Nem toda a
pessoa com alergia tem asma e nem todos os casos de asma podem ser explicados pela resposta
alérgica do organismo a determinados estímulos.
De qualquer forma, cerca de um terço de todos os asmáticos possui um familiar (pais, avós,
irmãos ou filhos) com asma ou com outra doença alérgica.
Alguns asmáticos têm como "gatilho" o exercício. Ao se exercitarem, entram numa crise asmática
com tosse, chiado no peito (sibilância) ou encurtamento da respiração.
Alguns vírus e bactérias causadoras de infecções respiratórias também podem estar implicadas
em alguns casos de asma que se iniciam na vida adulta.
A asma brônquica pode iniciar em qualquer etapa da vida.
Na maioria das vezes, inicia na infância e poderá ou não durar por toda a vida.
O que se sente?
Caracteristicamente, nesta doença os sintomas aparecem de forma cíclica, com períodos de piora.
Dentre os sinais e sintomas principais, estão:
tosse - que pode ou não estar acompanhada de alguma expectoração (catarro). Na maioria
das vezes, não tem expectoração ou, se tem, é tipo "clara de ovo";

falta de ar

chiado no peito (sibilância)

dor ou "aperto" no peito


Os sintomas podem aparecer a qualquer momento do dia, mas tendem a predominar pela manhã
ou à noite.
A asma é a principal causa de tosse crônica em crianças e está entre as principais causas de
tosse crônica em adultos.
Como o médico faz o diagnóstico?
O diagnóstico é feito baseado nos sinais e sintomas que surgem de maneira repetida e que são
referidos pelo paciente.
No exame físico, o médico poderá constatar a sibilância nos pulmões, principalmente nas
exacerbações da doença. Contudo, nem toda sibilância é devido à asma, podendo também ser
causada por outras doenças. Todavia, nos indivíduos que estão fora de crise, o exame físico
poderá ser completamente normal.
Existem exames complementares que podem auxiliar o médico. Dentre eles, estão:

a radiografia do tórax,

exames de sangue e de pele (para constatar se o paciente é alérgico) e a

espirometria - identifica e quantifica a obstrução ao fluxo de ar.


O asmático também poderá ter em casa um aparelho que mede o pico de fluxo de ar, importante
para monitorar o curso da doença. Nas exacerbações da asma, o pico de fluxo se reduz.
Como se trata?
Para se tratar a asma, a pessoa deve ter certos cuidado com o ambiente, principalmente na sua
casa e no trabalho. Junto, deverá usar medicações e manter consultas médicas regulares.
Duas classes de medicamentos têm sido utilizadas para tratar a asma:
Broncodilatadores

Todo asmático deverá utilizar um broncodilatador. É um medicamento, como o próprio nome


diz, que dilata os brônquios (vias aéreas) quando o asmático está com falta de ar, chiado no
peito ou crise de tosse. Existem broncodilatadores chamados beta2-agonistas - uns
apresentam efeito curto e outros efeito prolongado (que dura até 12h). Os de efeito curto
costumam ser utilizados conforme a necessidade. Se a pessoa está bem, sem sintomas, não
precisará utilizá-los. Já aqueles de efeito prolongado costumam ser utilizados continuamente,
a cada 12 horas, e são indicados para casos específicos de asma. Além dos beta2-agonistas,
outros broncodilatadores, como teofilinas e anticolinérgicos, podem ser usados.

Antiinflamatórios

Os corticóides inalatórios são, atualmente, a melhor conduta para combater a inflamação,


sendo utilizados em quase todos os asmáticos. Só não são usados pelos pacientes com asma
leve intermitente (que têm sintomas esporádicos). Tais medicamentos são utilizados com o
intuito de prevenir as exacerbações da doença ou, pelo menos, minimizá-las e aumentar o
tempo livre da doença entre uma crise e outra. Os antiinflamatórios devem ser utilizados de
maneira contínua (todos os dias), já que combatem a inflamação crônica da mucosa
brônquica, que é o substrato para os acontecimentos subseqüentes.
Existem outras possibilidades de tratamento, como o cromoglicato de sódio (bastante utilizado
em crianças pequenas), o nedocromil, o cetotifeno e os anti-leucotrienos. Este último é
relativamente novo e pode ser usado em casos específicos de asma ou associado aos
corticóides.
Tanto os broncodilatadores quanto os antiinflamatórios podem ser usados de várias formas:
por nebulização,

nebulímetro ("spray" ou "bombinha"),

inaladores de pó seco (através de turbohaler, rotahaler, diskhaler ou cápsulas para inalação) –


são diferentes (e práticos) dispositivos para inalação,

comprimido,

xarope
Os médicos dão preferência ao uso das medicações por nebulização, nebulímetro ou inaladores
de pó seco por serem mais eficazes e causarem menos efeitos indesejáveis.
Como se previne?
Como prevenção de crises de asma, o asmático poderá usar os corticosteróides, os beta2-
agonistas de longa duração e os antileucotrienos, além de ter um bom controle ambiental,
evitando exposição aos "gatilhos" da crise asmática.
Não há como prevenir a existência da doença, mas sim as suas exacerbações e seus sintomas
diários.
DIABETES
1 PREVENÇÃO E MANEJO DAS COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETES TIPO 2

O controle glicêmico estável – satisfatório – pressupõe variações ao longo do dia na faixa de 80 a


160 mg/dL. Pequenos desvios podem ocorrer para mais ou para menos, sendo facilmente
controlados com ajustes de dieta, atividade física, ou medicações. Em algumas situações, no
entanto, esses desvios são mais acentuados, caracterizando a descompensação hiperglicêmica
aguda e a hipoglicemia, respectivamente. As duas situações requerem ação efetiva do paciente –
família ou amigos – e do serviço de saúde. O automonitoramento do controle glicêmico e a
disponibilidade de um serviço de pronto atendimento – telefônico ou no serviço – são
fundamentais para auxiliar o paciente a impedir que pequenos desvios evoluam para
complicações mais graves.

1.1 Descompensação Hiperglicêmica Aguda

11.1.1 Prevenção da Cetose e Cetoacidose

A cetoacidose é uma complicação potencialmente letal, com índices de mortalidade entre 5 e


15%. Estima-se que 50% dos casos possam ser evitados com medidas simples e atenção. Os
principais fatores precipitantes são: infecção, omissão da aplicação de insulina, abuso alimentar,
uso de medicações hiperglicemiantes e outras intercorrências 30 graves – como AVC, infarto ou
trauma. Indivíduos em mau controle – hiperglicêmicos ou instáveis – são particularmente
vulneráveis a essa complicação.
A cetoacidose ocorre particularmente em pacientes com diabetes tipo 1, sendo algumas vezes a
primeira manifestação da doença. O diabetes tipo 2, que mantém uma reserva pancreática de
insulina, raramente desenvolve essa complicação, mas isso pode ocorrer em intercorrências
como infarto, AVC ou infecção grave, em que há elevada produção de hormônios contra-
reguladores.

O quadro clínico consiste em polidipsia, poliúria, enurese, hálito cetônico, fadiga, visão
turva, náuseas e dor abdominal, além de vômitos, desidratação, hiperventilação e alterações
do estado mental. Esse quadro pode se agravar, levando a complicações como choque,
distúrbio hidro-eletrolítico, insuficiência renal, pneumonia de aspiração, síndrome de angústia
respiratória do adulto e edema cerebral em crianças.

A cetose, que antecede a cetoacidose, pode ser manejada em casa, desde que o paciente esteja
habituado com o automonitoramento da glicemia. Já a cetoacidose em evolução – com presença
dos sintomas acima – requer tratamento imediato no local de atendimento usual ou em serviço de
emergência.

Embora a maioria dos pacientes com diabetes tipo 1 será acompanhada por especialista, a
unidade poderá prestar pronto atendimento de intercorrências, evitando descompensações
agudas. Dentre as causas de descompensação destacam-se: infecções como tuberculose,
infecção urinária, pé diabético, abcesso dentário, mais freqüentes nos pacientes em mau
controle glicêmico, assim como em condições higiênicas desfavoráveis. O Quadro 8 lista
pontos fundamentais para um programa preventivo de cetoacidose.

Quadro 8. Condições mínimas para um programa de prevenção da cetoacidose.


Garantir a disponibilidade de insulina para todos que dela
Incluir ino programa educativo aspectos preventivos das
li materiais
Garantir õ dpara automonitoramento da glicemia (e da
t úi
Planejar di b t ti 1)
serviços de pronto-atendimento da
Vigiar casos recidivantes, de controle insatisfatório, ou com
difi ld d i i d di

Como não é possível assegurar um controle metabólico estável do diabetes tipo 1 em todos os
pacientes, a prevenção da cetoacidose deve ser complementada com sua detecção e
tratamento precoces, evitando sua evolução e necessidade de hospitalização. Para tanto,
pacientes, familiares e equipe de saúde devem integrar esforços, como sumarizado nos de
Quadros 9 a 11.
Quadro 9. Detecção precoce da cetoacidose diabética.
31
Os pacientes com diabetes tipo 1 e sua família devem estar alertas para os efeitos de doenças agudas – mesmo uma gripe
– sobre o diabetes.
Os pacientes com diabetes e sua família devem conhecer os sintomas da descompensação da doença, distinguindo aqueles
sinais indicativos de gravidade para a procura de serviço de emergência.
• Quadro inicial: polidipsia, poliúria, enurese, visão turva, fadiga, náuseas.
• Sinais de gravidade: desidratação, perda acentuada de peso, hiperventilação, vômitos, dor abdominal, alteração do
estado mental.
Os indivíduos com diabetes e sua família devem ser instruídos sobre como proceder em caso de intercorrências (ver Quadro 12).
O serviço de saúde que maneja o diabetes deve desenvolver um sistema de pronto-atendimento (telefônico ou no local),
com rotinas definidas para as intercorrências (ver Quadro 12).

Quadro 10. Instruções para o paciente como diabetes tipo 1 “Como Proceder Quando Estiver
Doente” (gripe, resfriado, diarréia, “ressaca de festa”).

Tirar a temperatura axilar. Se febre, tomar 1 copo de água ou chá a


Revisar temperatura de 4 em 4 horas.
Não parar insulina nem alimentação. Se enjoado, ingerir alimentos
líquidos caseiros de sua preferência (caldo de galinha, mingau de
Medir glicemia (e cetonúria no diabetes tipo 1) de 4 em 4 horas.
Se as duas últimas glicemias forem > 250 mg/dL, ou os dois últimos
testes de cetonúria forem positivos, procurar seu médico ou
Se, além dessas alterações, você vomitar, apresentar dificuldade
respiratória ou sonolência excessiva, procurar logo o serviço de

Quadro 11. Avaliação e tratamento da descompensação aguda do diabetes tipo 1 (pronto-


atendimento pela equipe de saúde).

Avaliação Diagnóstica
• História: causa da descompensação (mudança no esquema de insulina, doenças e medicações
intercorrentes, abuso alimentar).
• Exame físico: pressão arterial, freqüência cardíaca e respiratória, temperatura axilar, avaliação
do estado mental, hálito cetônico, boca, garganta e ouvidos, ausculta respiratória, exame
abdominal, gânglios linfáticos, pele, exame neurológico.
• Exames complementares: glicemia capilar, cetonúria; se sintomas de infecção urinária: exame
comum de urina.
Conduta
• Hidratação oral e tratamento da doença intercorrente.
• Pacientes com glicemia > 250 mg/dL, cetonúria e hálito cetônico, desidratação ou vômitos:
encaminhar para serviço de emergência prontamente.
• Pacientes com glicemia > 250 mg/dL e cetonúria, mas sem os agravantes acima: administrar
20% da dose de insulina
diária sob a forma de insulina regular e revisar em 4 horas. Repetir a dose se glicemia > 250
mg/dL. Se não melhorar no próximo teste ou mostrar agravantes, encaminhar prontamente ao
serviço de emergência.
• Pacientes com glicemia > 250 mg/dL, sem cetonúria, mas com manifestações clínicas,
administrar 10% da dose total de insulina e observar de 4 em 4 horas até estabilização. Havendo
piora do quadro, encaminhar para serviço de emergência

11.1.2 Prevenção da Síndrome Hiperosmolar Não-Cetótica

A síndrome hiperosmolar é um estado de hiperglicemia grave (> 600 a 800 mg/ dL), desidratação
e alteração do estado mental – na ausência de cetose. Ocorre apenas no diabetes tipo 2, porque
um mínimo de ação insulínica preservada nesse tipo de diabetes pode prevenir a cetogênese. A
mortalidade é muito elevada devido à idade e à gravidade dos fatores precipitantes.

A prevenção da descompensação aguda que leva à síndrome hiperosmolar é semelhante àquela


apresentada em relação à cetoacidose diabética. No entanto, é importante dar-se conta de que
casos assintomáticos de diabetes tipo 2 não diagnosticados podem, frente às intercorrências
acima, evoluir para a síndrome hiperosmolar. Suspeitar de diabetes, em tais casos, pode evitar a
morte do paciente.

Os indivíduos de maior risco são os idosos (> 60 anos), cronicamente doentes, debilitados ou
institucionalizados, com mecanismos de sede ou acesso à água prejudicados. Fatores
precipitantes são doenças agudas (acidente vascular cerebral, infarto do miocárdio ou infecções,
particularmente pneumonia), uso de glicocorticóides ou diuréticos, cirurgia, ou elevadas doses de
glicose (nutrição enteral ou parenteral ou, ainda, diálise peritoneal).

11.2 Hipoglicemia

Hipoglicemia é a diminuição dos níveis glicêmicos – com ou sem sintomas – para valores abaixo
de 60 a 70 mg/dL. Geralmente essa queda leva a sintomas neuroglicopênicos (fome, tontura,
fraqueza, dor de cabeça, confusão, coma, convulsão) e a manifestações de liberação do sistema
simpático (sudorese, taquicardia, apreensão, tremor).

Pode ocorrer em pacientes que utilizam sulfoniluréias, repaglinida, nateglinida ou insulina. Com a
busca crescente do controle metabólico estrito, a ocorrência de hipoglicemia vem
aumentando. Os indivíduos que variam muito seu padrão de dieta e exercício físico, que têm longa
duração do diabetes, ou que apresentam neuropatia diabética grave têm um maior risco de
hipoglicemia, além daqueles que apresentaram uma ou mais hipoglicemias graves recentemente.
As situações de risco são: atraso ou omissão de refeições, exercício vigoroso, consumo excessivo
de álcool e erro na administração de insulina ou de hipoglicemiante oral.

A grande maioria das hipoglicemias é leve e facilmente tratável pelo próprio paciente. A
hipoglicemia pode ser grave quando o paciente ignora ou trata inadequadamente suas
manifestações precoces, quando não reconhece ou não apresenta essas manifestações, ou
quando a secreção de hormônios contra-reguladores é deficiente – o que pode ocorrer com a
evolução da doença. Todo esforço deve ser feito para prevenir tais hipoglicemias graves ou tratá-
las prontamente.

Controle dos Fatores de Risco


Deve-se:

• Educar o paciente sobre como balancear dieta, exercício e agente hipoglicemiante oral ou
insulina.

• Evitar consumo de álcool em doses maiores do que o permitido na dieta (> 2 doses de
álcool/dia); ver especificações para cada bebida na seção 9.1 – Alimentação).

• Pacientes que não enxergam bem devem receber orientação especial para evitar erros de
dose de insulina.

• Pacientes suscetíveis devem ter suas metas de controle revisadas (os que não
reconhecem sintomatologia precoce, não atendem aos princípios básicos do tratamento ou têm
padrões de vida incompatíveis com as normas preventivas).

• Muitas vezes, mesmo quando em busca de controle estrito, pode ser necessário
revisar as metas de controle para a glicemia de jejum e para a glicemia ao deitar, tolerando
níveis de até 140 a 150 mg/dL. Outro aspecto importante na prevenção da hipoglicemia
noturna é prescrever um lanche antes de dormir que contenha carboidratos, proteínas e
gorduras, por exemplo, um copo de leite (300 mL).

Detecção Precoce

O objetivo é sustar o desenvolvimento da hipoglicemia leve para evitar seu agravamento. Para
tanto é necessário:

• Identificar os sinais precoces como sudorese, cefaléia, palpitação, tremores ou uma


sensação desagradável de apreensão.

• Quando isso não ocorre, a cooperação da família, amigos, colegas e professores é


fundamental; eles podem alertar para um sinal de hipoglicemia quando esta ainda não foi
conscientizada pelo paciente (agir estranhamente, sudorese).

• O tratamento deve ser imediato, mas com pequena dose (10 a 20g) de carboidrato simples,
repetindo-a em 15 minutos, se necessário (Quadro 12). Em geral, 10 g de carboidrato simples
estão presentes em: 2 colheres de chá de açúcar, 100 ml de refrigerante ou suco de fruta, 2 balas.

Dois erros comuns são retardar o tratamento para poder terminar uma determinada tarefa
em andamento – o que pode levar a uma hipoglicemia grave ou exagerar na dose inicial de açúcar
– o que pode ser sucedido por uma descompensação hiperglicêmica.
Quadro 12. Instruções para tratamento da hipoglicemia.

Paciente Ingerir 10 a 20g de carboidrato de absorção rápida; repetir em 10 a 15 minutos


se necessário.
Amigo ou Se o paciente não conseguir engolir, não forçar: injetar glucagon 1mg SC ou IM
familiar (crianças <3 anos, dar ½ dose).
Se não for disponível, colocar açúcar ou mel embaixo da língua ou entre a
gengiva e a bochecha e levar o paciente imediatamente a um serviço de saúde.
Serviço de Se sinais de hipoglicemia grave, administrar glucagon SC ou IM ou 20 mL de
saúde glicose a 50% e manter veia com glicose a 10% até recuperar plenamente a
consciência ou glicemia >60 mg/dL; manter então esquema oral, observando o
paciente enquanto perdurar o pico da insulina; pacientes que recebem
sulfoniluréias (especialmente clorpropamida e glibenclamida) devem ser
observados por 48 a 72h para detectar possível recorrência.

Os quesitos mínimos para um programa educativo sobre a prevenção de complicações


hipoglicêmicas estão listados no Quadro 13.

Quadro 13. Conteúdo de programa educativo sobre hipoglicemia.

Pacientes tratados com sulfoniluréias ou insulina devem ser instruídos


sobre a sintomatologia da hipoglicemia e a necessidade de detecção
e tratamento precoce para evitar complicação. Devem carregar
Pacientes que recebem insulina, se possível também os que recebem
sulfoniluréias, devem ser treinados no automonitoramento
Pacientes com risco para hipoglicemia devem ser instruídos a usar
um bracelete e/ou portar uma carteira informando que têm diabetes.
Pacientes com alto risco para hipoglicemia devem ter glucagon
disponível em casa e planejar com a família e/ou amigos um esquema
Desmaio
Desmaio

Nomes alternativos:
Tontura, episódio sincopal, síncope.
Definição:
O desmaio é a perda temporária de consciência como resultado de uma diminuição transitória de
fluxo de sangue para o cérebro. A tontura é uma sensação vaga de vertigem ou de que a pessoa
vai desmaiar.
Considerações gerais:
O desmaio (síncope) pode ser a causa de qualquer condição que reduza o fluxo de sangue para o
cérebro. A causa do desmaio deve ser avaliada por um médico.

O desmaio, ou síncope, é caracterizado por uma palidez repentina, perda de consciência e,


ocasionalmente, por leves contrações espasmódicas ou movimentos convulsivos. Para os pais,
ver seu filho desmaiar pode ser uma experiência aterrorizante.

Um simples desmaio (desmaio vasovagal) raramente é precedido de dor, pressão, constrição do


peito ou falta de ar. Pode ser precedido de fraqueza, vertigem, tontura e a sensação de que os
ruídos em volta se desvanecem.

O desmaio patológico ou síncope também pode estar associado a condições cardíacas, mas
comumente à freqüência cardíaca anormal (arritmia).
Causas comuns:
A tontura pode estar associada a uma doença leve como a gripe ou o resfriado comum e pode vir
acompanhada de ansiedade. A tontura sem outros sintomas normalmente não é grave.

Os desmaios verdadeiros podem ser causados por qualquer condição que restrinja o fluxo de
sangue para a cérebro. Podem ser uma condição posicional, psicológica (uma resposta
automática do corpo ao estímulo) ou a ação de algum medicamento ou atividade. As causas mais
comuns incluem:
• estar em posição ereta rígida
• levantar-se rapidamente de uma posição de pronação (de bruços)
• pressão no pescoço (colarinho apertado)
• ritmo ou freqüência cardíaca anormal
• baixa pressão arterial (hipotensão)
• dor, lesão ou medo
• consumo de álcool ou drogas, como ansiolíticos, anti-histamínicos, anti-hipertensivos, vaso-
dilatadores, descongestionantes e depressores do sistema nervoso central
• tosse intensa ou esforço durante o movimento intestinal ou qualquer outra manobra de
Valsalva (exalação forçada com a boca e o nariz fechados)
• hiperventilação
Obs.: pode haver outras causas para este problema. Esta lista não menciona todas elas e sua
apresentação não está em ordem de probabilidade. As causas destes sintomas podem incluir,
indiferentemente, doenças e medicamentos. Além disso, essas causas podem variar com base na
idade e sexo da pessoa afetada, assim como nos aspectos específicos do sintoma como:
características, evolução, fatores agravantes, fatores atenuantes e queixas associadas. Utilize a
opção Análise de Sintomas para explorar as explicações possíveis para a ocorrência deste
distúrbio, seja isolado ou combinado com outros problemas.

Cuidados em casa:

Siga as recomendações de seu médico.

Os indivíduos susceptíveis devem evitar situações conhecidas que causam desmaios. Evite
mudanças repentinas na postura. A pessoa que sente tontura quando se levanta deve realizar
atividade muscular vigorosa antes de se levantar, ou deve se levantar devagar.

O tratamento imediato do desmaio inclui:


• manter a pessoa afetada deitada ou sentada para frente, com a cabeça abaixo dos joelhos.
• Refrescar o ambiente ou levar a pessoa para um local mais fresco, se o problema for o
calor (isto pode ajudar muito as pessoas que tem antecedentes de problemas cardíacos como
causa do desmaio)

Solicite assistência médica se:

• houve um perda completa de consciência, especialmente se ocorrer depois de uma


traumatismo craniano ou se não houver nenhuma causa prontamente identificável (tal como um
indivíduo susceptível que desmaie durante a coleta de sangue)
• o desmaio for acompanhado pela sensação de que a sala está girando (vertigem) ou
quaisquer outros sintomas
• o desmaio ocorrer em uma pessoa susceptível com alguma freqüência.
• esta for a primeira vez que a pessoa desmaia
• se suspeitar que álcool ou algum medicamento sejam a causa
• a tontura durar mais que três semanas
• .
O que esperar no consultório médico
:
Será obtida a história clínica e realizado um exame físico.

A documentação detalhada da história clínica poderá incluir as seguintes perguntas:


• características
o os desmaios ocorrem na posição vertical?
o os desmaios ocorrem com a mudança de posição do corpo?
• evolução
o quando ocorreu o desmaio?
o essa é a primeira vez que a pessoa desmaia?
o esse episódio foi isolado ou ocorreu mais de uma vez?
o quanto tempo durou o último episódio?
• fatores agravantes
o houve causa aparente para o desmaio?
o caso tenha havido, qual foi?
o ocorreu depois da prática de exercício físico?
o ocorreu depois de tossir?
• outros
o a pessoa perdeu a consciência ou desmaiou de verdade?
o houve outros sintomas presente antes ou depois da pessoa desmaiar?
Um exame detalhado do coração, dos pulmões e sistema nervoso será realizado. A pressão
sangüínea deve ser medida em diversas posições.

Os exames que podem ser realizados para o diagnóstico incluem:


• ECG
• monitor Holter
• raio X do tórax
• ecocardiograma
Caso se determine que o desmaio é simples, normalmente nenhum tratamento é recomendado,
exceto pelos que estão descritos na seção de cuidados em casa. Desmaios em crianças
normalmente tendem a diminuir com o passar dos anos.

Após a consulta:
O diagnóstico poderá ser incluído em seu registro médico pessoal.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
SIATE (Sistema Integrado de Atendimento ao Trauma em Emergências)
http://www.pmpr.pr.gov.br/pmpr/modules/conteudo/conteudo.php?conteudo=1063

Merritt Tratado de Neurologia – 10ª Edição – Editora Guanabara Koogan – 2002. Lesões
Medulares - Capítulo 64 - Página 362-368

Fontini I. Urgências Neurológicas in: A Neurologia que Todo Médico Deve Saber. Páginas
363-384. Editora Atheneu – 2ª Edição, 2002.